Modifizierte kranio-medial gestielte Mammareduktionsplastik

Eine retrospektive Analyse des Erlangener Patientenkollektivs

Aus dem Zeitraum 2005 bis 2012

Aus der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik

der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. med. Raymund E. Horch

Der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur

Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von

Tarek Maktabi, aus Bamberg

Als Dissertation genehmigt

von der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Tag der mündlichen Prüfung:

Vorsitzender des Promotionsorgans:

16.09.2015

Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler

Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. h. c. R. E. Horch

Gutachterin: PD Dr. med. M. Bani

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung 1

1.1 Hintergrund und Ziele 1

1.2 Methode 1

1.3 Ergebnisse 1

1.4 Schlussfolgerung 2

2 Abstract 3

2.1 Background 3

2.2 Methods 3

2.3 Results 3

2.4 Conclusion 4

3 Einleitung 5

3.1 Allgemeiner Aufbau der Brust 5

3.2 Blutversorgung 6

3.3 Innervation der Brust 7

3.4 Das Gangsystem der Brust 7

3.5 Makromastie 8

3.6 Ptosis mammae 9

3.7 Beschwerden bei Makromastie 10

3.8 Geschichtlicher Überblick über die Mammareduktionsplastik 11

3.9 Vertikale Technik 12

3.9.1 Vertikale Technik nach Hall-Findlay 12

3.10 Inverte T-Technik 14

4 Material und Methodik 15

4.1 Patientengut 15

4.2 Anzeichnung der „Erlanger Technik“ 16

4.3 Operatives Vorgehen bei der „Erlanger Technik“ 18

4.4 Datenerhebung 21

4.4.1 Präoperative Parameter 22

4.4.2 Intraoperative Parameter 23

4.4.3 Postoperative Parameter 24

4.4.4 Telefonbefragung 25

5 Ergebnisse 27

5.1 Body-Mass-Index 27

5.2 Operationsdauer 27

5.3 Resektionsgewicht 28

5.4 Kaudaler dermoglandulärer Lappen 29

5.5 Drainagen Anzahl, Dauer und gefördertes Volumen 30

5.6 Entwicklung der Hämoglobin-Konzentration 30

5.7 Antibiotika-Therapie 31

5.8 Stationäre Aufenthaltsdauer 32

5.9 Komplikationen 32

5.10 Risikofaktoren und deren Einfluss 35

5.11 ASA-Klassifikation 37

5.12 Brustform 37

5.12.1 Mamillen-Areola-Komplex 37

5.12.2 Steglänge 38

5.12.3 Jugulum-Mamillen-Abstand 38

5.13 Subjektive Ästhetik der Brust 38

5.14 Optische Begutachtung der Brust 40

5.15 Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes 44

5.16 Resultierende Narben 45

5.17 Ptosis mammae 45

5.18 Eingriffe nach der Brustverkleinerung 46

5.19 Stillfähigkeit 47

5.20 Sensibilität der Brust 47

5.21 Karzinome bei der Mammareduktionsplastik 47

5.22 Besserung der Beschwerden 48

5.23 Subjektive Evaluation der Operation 48

6 Diskussion 50

Literaturverzeichnis 67

Abkürzungsverzeichnis 80

Danksagung 81

1

1 Zusammenfassung

1.1 Hintergrund und Ziele

An das Ergebnis einer Mammareduktionsplastik werden sehr hohe Ansprüche gestellt.

Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, wurden zahlreiche unterschiedliche

Techniken entwickelt. Letztlich gibt es keine Ideallösung die für jede Brustform

verwendet werden kann. In der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, des

Universitätsklinikums Erlangen wird eine spezielle Technik der

Mammareduktionsplastik verwendet. Diese ist eine Modifikation der Technik nach

Robbins mit superiorem dermoglandulärem Stiel [178]. Die Besonderheit liegt in einem

kaudal desepithelialisierten dermoglandulären Lappen zur Projektionsunterstützung,

sowie als zusätzliche Sicherheit bei möglichen Wundheilungsstörungen im kritischen

umgekehrten T-förmigen kaudalen Narbenabschnitt. In dieser Arbeit werden die

Qualität der Ergebnisse, die Ästhetik der resultierenden Brustform und die

Komplikationen im eigenen Patientenkollektiv dargestellt.

1.2 Methode

Es wurden retrospektiv Daten von 151 Patientinnen erhoben, die im Zeitraum vom

01.01.2005 bis 01.05.2012 mit der „Erlangener Technik" operiert wurden. Bei 76

Patientinnen erfolgte die Mammareduktionsplastik aufgrund einer Makromastie ohne

weitere Brusterkrankung. Der Fokus dieser Arbeit liegt auf diesem Patientenkollektiv.

Die Daten wurden aus den Patientenakten, Patientenkurven und Fotodokumenten

entnommen. Ergänzend wurde eine Telefonbefragung der Patientinnen durchgeführt.

Somit können der Zustand vor dem Eingriff, der postoperative Verlauf und das Ergebnis

evaluiert werden.

1.3 Ergebnisse und Beobachtungen

Die Operationsdauer betrug im Durchschnitt 192 Minuten. Die Resektatmenge betrug

im Durchschnitt 1286 Gramm, das Maximum lag bei 3160 Gramm. Der Jugulum-

Mamillen-Abstand, die Steglänge und der Mamillen-Areola-Durchmesser wurden

2

verkleinert und das Brustvolumen reduziert. Bei 27,1% der Patientinnen traten Minor -

oder Minimal- Komplikationen auf, die konservativ therapiert werden konnten. Bereits

erhöhter postoperativer Analgetikabedarf ohne weitere therapeutische Konsequenz

wurde dieser Gruppe zugeordnet. Bei 8,4% der Patientinnen kam es zu Major-

Komplikationen, die eine invasive Versorgung notwendig machten. Lediglich bei einer

Patientin gab es eine partielle Mamillennekrose. Die hohe Patientenzufriedenheit ist auf

die Besserung oder Behebung der Beschwerden bei 94,1%, die Erhaltung der

Sensibilität bei 92,2% und die Ästhetik der resultierenden Brustform zurückzuführen.

39,2% benoteten die Form ihrer Brust als sehr gut und 47,1% als gut. 94,1% der

Patientinnen würden die Operation erneut durchführen lassen.

1.4 Schlussfolgerungen

Der kranio-medile Stiel des Mamillen-Areola-Komplexes stellte eine gute und

zuverlässige Durchblutung sicher. Durch Verwendung eines kaudalen

desepithelialisierten dermoglandulären Lappen werden verschiedene positive Aspekte

erzielt. Das Belassen von zusätzlichem Gewebe im kaudalen Pol sorgt für eine schöne

Form und Projektion der Brust. Der desepithelialisierte Lappen bietet genau an der für

Wundheilungsstörung prädestinierten Stelle zusätzliche Sicherheit und ermöglicht, im

Falle einer auftretenden Komplikation in diesem Bereich, ein nichtinvasives Vorgehen.

3

2 Abstract

2.1 Background

There are multiple different methods of performing a mammareduction plasty. As the

result of the operation necessitates a high procedural quality and due to the large pool of

variant approaches an ideal technique is difficult to find. In order to face this issue the

Department of plastic and hand surgery of the University Hospital of Erlangen has

developed with a modified technique. Based on a superior dermoglandular pedicle a

caudally de-epithelialized, dermoglandular flap is used [178]. In the following study the

complication rate, the quality of results as well as the aesthetics of the breast using the

modified method have been reviewed.

2.2 Methods

Between 01.01.2005 and 01.05.2012 151 patients were enrolled in this study

retrospectively. The group of interest was the 76 patients who were operated on solely

due to a macromasty. As far as possible a holistic evaluation of the preoperative and

postoperative state of the patient was performed using health and medical records,

photographic data and telephone interviewing.

2.3 Results

The average duration of the operation was 192 minutes. On average there were 1286 g

resected, maximally 3160 g. The suprasternal notch to nipple distance and the nipple

areola complex was reduced and the breast volume was minimized. Complications were

classified as major – complications addressed surgically - or minor – complications

treated conservatively. Major complications occurred in 8.4 %, minor or minimal ones

in 27.1 %%, which included every deviation from the common standard e.g. higher pain

killer consumption than expected. In the whole study there was only one patient with a

partial nipple necrosis. Preoperative ailment was improved in 94.1 % and breast

sensibility was preserved in 92.2%. 39.2 % of patients graded the postoperative shape of

4

the breast as very good, 47.1 % as good. 94.1 % of the collective would undergo the

procedure again.

2.4 Conclusion

The superior-medial pedicle of the nipple areola complex guarantees a good blood

supply. The caudally de-epithelialized, dermoglandular flap contributes to a variety of

positive aspects of the modified surgical approach. Leaving the caudal base accounts for

an aesthetic shape and projection of the breast. Furthermore this flap adds safety to the

place where wound healing disorders most likely occur and provides the opportunity of

non-invasive treatment.

5

3 Einleitung

Die Mammareduktionsplastik steht an fünfter Stelle der häufigsten Eingriffe des

Plastischen Chirurgen [1]. Es existieren vielfältige Operationstechniken und

Modifikationen, da neben dem ästhetischen Ergebnis sowohl die Erhaltung der

Durchblutung der Restdrüse, als auch der Haut und vor allem des Mamillen-Areola-

Komplexes (MAK), von höchster Bedeutung sind. Erschwerend kommt hinzu, die

Sensibilität und die Stillfähigkeit, besonders vor Abschluss der Familienplanung, zu

erhalten [101, 160, 168].

Um ein optimales Ergebnis gewährleisten zu können, ist die Kenntnis der anatomischen

Strukturen der Brust Grundvoraussetzung.

3.1 Allgemeiner Aufbau der Brust

Die weibliche Brust erstreckt sich horizontal annäherungsweise zwischen der zweiten

bis sechsten Rippe und vertikal zwischen Linea parasternalis und Linea axillaris. Dorsal

wird die Brust durch die Faszie des Musculus pectoralis major begrenzt. Durch eine der

Faszie aufliegende Bindegewebsschicht bleibt die Brust gegenüber dem Muskel

verschiebbar. Für die Stabilität der Brust sorgen in der Faszie verankerte kollagenerge

Faserbündel, die Ligamenta suspensoria mammaria, auch als Coopersche Ligamente

bezeichnet [65, 113, 156]. Zu dem Brust formenden Gewebe gehören die Brustdrüse,

Corpus mammae, und ein mit Fett eingelagerter Bindegewebskörper [65, 113]. Das

Verhältnis der Zusammensetzung unterliegt vielen Einflussfaktoren.

Eine Körpergewichtszunahme führt auch zu einer vermehrten Einlagerung von Fett in

der Brust, durchschnittlich etwa 20 g je Brust bei Zunahme eines Kilogramms [205].

Hormone haben einen wichtigen Einfluss auf die Zusammensetzung der Brust.

Prämenstruell wird verstärkt Wasser eingelagert, was zu einer Vergrößerung um bis zu

20% führen kann. In der Schwangerschaft nimmt das Drüsenparenchym zu und in der

Laktationsperiode verringert sich das Fett und Bindegewebe [65, 113, 205].

Auch der Alterungsprozess hat einen Einfluss. Neben der Elastizitätsabnahme der

Cooperschen Ligamente nimmt auch das Drüsenparenchym ab. Dies beginnt zwischen

dem 35. und 45. Lebensjahr und wird als Involution bezeichnet [69].

6

3.2 Blutversorgung

Um ein zufriedenstellendes und langanhaltendes positives Ergebnis bei der

Mammareduktionsplastik zu erhalten, ist eine gute Durchblutung der Restdrüse, als

auch der Haut und der Mamille essenziell. Dies zu gewährleisten, ist besonders bei

großen Resektionen als auch bei erheblicher Ptosis schwierig. Es wird noch erschwert,

wenn die Veränderungen nicht das Ergebnis von zurückliegenden Schwangerschaften

oder postmenopausalen Ereignissen sind [139].

Vaskulär wird die Brust aus verschiedenen Stromgebieten, welche individuell und auch

seitendifferent unterschiedlich stark ausgeprägt sind, versorgt [65].

Die tiefen Gefäße sind vornehmlich für die Versorgung der Brustdrüse verantwortlich.

Hierzu zählen Äste der Arteria thoracica lateralis, auch Mammaria externa genannt, aus

der Arteria axillaris, sowie Perforatoren drei bis sechs der Arteria mammaria interna,

auch als Arteria thoracica interna bezeichnet, ein Ast der Arteria subclavia. Auch die

Interkostalarterien drei bis sechs sind hierbei zu nennen. Die Arteriae intercostales

posteriores entspringen der Arteria mammaria interna und die Arteriae intercostales

anteriores der Arteria thoracica mammaria inferior.

Für die Durchblutung der Haut und des Subkutangewebes ist vorrangig das arterielle

Netz der Subdermis verantwortlich. In Untersuchungen von Gonzalez Zaldivar und del

Vecchy wurde herausgestellt, dass bei der arteriellen Versorgung des Warzen-Vorhof-

Komplexes die tiefen Gefäße eine wichtige Rolle einnehmen [80]. Ein Ast der Ateria

thoracica interna zieht meistens vom zweiten und dritten Interkostalraum quer über die

Brust zum Warzen-Vorhof-Komplex. Dieser sorgt unter anderem für die

Blutversorgung bei einem superior gestielten Warzen-Vorhof-Komplex [46, 91, 168].

Die tiefen und oberflächlichen Gefäße sind nicht als getrennte Einheiten zu betrachten,

da zahlreiche Anastomosen existieren. Um eine gute Durchblutung gewährleisten zu

können, sollte diese anatomische Einheit bei operativen Eingriffen möglichst nicht

getrennt werden [45, 80, 113, 114, 149, 156, 168, 186, 213, 221].

7

3.3 Innervation der Brust

Die Brust wird über Äste der lateralen Interkostalnerven drei bis fünf (Rami mammarii

lat), der medialen Interkostalnerven zwei bis fünf (Rami mammarii med), sowie durch

herabziehende Äste des Plexus cervicalis superficialis innerviert. Die lateralen

Interkostalnerven entspringen der Brust in der Medioklavikular-Linie. Ihr weiterer

Verlauf ist mittig, entlang der Faszie des Musculus pectoralis major [187]. Die

Innervation der Mamille ist besonders dicht und erfolgt zum großen Teil über die

lateralen Hautnerven der Interkostalnerven vier und fünf [65, 91].

Neben der sensiblen Innervation spielt auch die sympathische und motorische

Versorgung der Brust eine wichtige Rolle. Als wichtigster Aspekt ist die Laktation zu

nennen. Die hierfür verantwortlichen autonomen Fasern entspringen den oben

genannten Interkostalnerven [45, 48, 49, 59, 62, 101].

3.4 Das Gangsystem der Brust

In der Pubertät kommt es zu einem Volumenwachstum der Brustdrüse und zur

Ausbildung von Ductus und Acini, hervorgerufen durch eine gesteigerte Östrogen- und

Progesteronproduktion [113].

Circa 65% des Drüsengewebes befindet sich in einem Radius von drei Zentimetern um

die Mamille [171] .Der Drüsenkörper ist komplex aufgebaut, er gliedert sich in bis zu

20 Lappen (Lobi), welche sich wieder in 30 - 80 Läppchen (Lobuli) aufteilen. In diesen

teilt sich das Milchgangsystem in jeweils circa 30 terminale Ductuli oder Acini auf.

Die Milchgänge (Ductus lactiferi) verbinden die Lappen mit der Mamille. Entgegen

früherer Meinungen verlaufen diese nicht immer symmetrisch oder radiär. Im Nippel

befinden sich zwischen 4 und 18 Milchgänge. Dort verbreitern sich diese, entweder vor

oder nach Vereinigung, zum Sinus lactiferi [45, 85, 113, 171].

Um das Stillen nach einer Schwangerschaft sicher gewährleisten zu können, wird eine

Mammareduktion oft erst nach Abschluss der Familienplanung empfohlen. Aufgrund

des hohen Leidensdrucks ist dies jedoch nicht immer umsetzbar. [54] Die Patientinnen

sollten in jedem Fall ausführlich über die mögliche Veränderung des operativen

Ergebnisses und Einschränkungen der Stillfähigkeit aufgeklärt werden.

8

Die Muttermilch hat nicht nur Einfluss auf eine positive Entwicklung des Kindes,

sondern stärkt auch dessen Immunsystem [71, 106, 206, 223]. Auch der psychologische

Effekt für die Mutter ist nicht zu unterschätzen [112].

3.5 Makromastie

Die Größe und Form einer Brust kann durch viele Messwerte wiedergegeben werden.

Die wichtigsten Größen sind der Jugulum-Mamillen-Abstand (JMA), die Strecke

zwischen Mamille und Sternummittellinie, der Mamillendurchmesser und die Strecke

zwischen dem kaudalsten Punkt der Mamille zur submammären Falte (SMF).

Die pathologische Vergrößerung einer Brust wird als Makromastie bezeichnet [120,

205]. Eine exakte Grenze zwischen einer normalen Brustgröße und Makromastie zu

definieren, ist schwierig, da es eine große Variabilität der Normwerte, welche stets in

Relation zu der körperlichen Konstitution, Größe und dem Wunsch der Patientin

betrachtet werden müssen, gibt. Je nach Kulturkreis und Mode bedingten Einflüssen

ändern sich die Idealvorstellungen. So ist in Südamerika das Idealmaß für den Jugulum-

Mamillen-Abstand kleiner als dies in Schweden der Fall ist [120].

Bässler setzte die Grenze zur Makromastie bei 600g pro Brust und unterteilte die

Makromastie nach ihrer Entstehungsart. Die infantile Makromastie, welche mit der

Thelarche oder innerhalb ein bis zwei Jahre nach dieser beginnt, [87] stellt eine

virginelle Mammahypertrophie dar. Die Proliferation des Drüsenkörpers findet ohne

Bildung von Knoten oder Zysten statt. Histologisch ist diese Form mit der

Gynäkomastie vergleichbar [10]. Zwischen der achten und zwanzigsten

Schwangerschaftswoche kann es auf Grund hoher Östrogen- und Progesteronwerte zur

Ausbildung der Graviditätsmakromastie kommen [163]. Diese Makromastieform bildet

sich in aller Regel nach der Schwangerschaft zurück. Die lipomatöse Form oder

Makromastie des mittleren Alters, bedingt durch eine vermehrte Fetteinlagerung, tritt

zwischen dem 40. und 55. Lebensjahr auf [9].

Nach Beller erfolgt die Einteilung der Brustgröße anhand ihres Volumens. Werte

zwischen 250 – 300 cm³ betrachtet er als ideal. Ein Volumen größer 600 cm³ wird als

mittelstarke Hypertrophie und größer 800 cm³ als ausgeprägte Hypertrophie definiert

[13].

9

Dagegen steht die subjektive Wahrnehmung der Patientin für Strömbeck im

Vordergrund. Für ihn liegt eine Makromastie und damit eine Operationsindikation vor,

wenn sich die Frau durch die Größe ihrer Brust gestört fühlt und hierdurch ihre

Lebensqualität gemindert ist [205].

3.6 Ptosis mammae

Neben der Größe kann eine Brust auch durch das Maß ihrer Senkung beschrieben

werden. Den Zustand einer hängenden Brust bezeichnet man als Ptosis mammae. Eine

Ptosis kann unterschiedlicher Genese sein. Neben dem Alterungsprozess und einer

großen Brust, sind auch Volumenschwankungen zu nennen. Volumenveränderungen

können unter anderem durch Schwangerschaften und Gewichtsschwankungen

hervorgerufen werden [113, 120]. Nach Kunert lassen sich die unterschiedlichen

Gründe der Entstehung anhand der resultierenden Form und Mamillenlage erkennen.

Mithilfe der Regnault Klassifikation kann der Grad einer Ptosis beurteilt werden. (siehe

Abbildung 1) So wird definiert, dass bei einer normalen Brust der Nippel-Areola-

Komplex (NAK) oberhalb der Submammär-Falte liegt. Ist die Projektion der Mamille

auf oder bis maximal 1 cm unterhalb der Umschlagsfalte spricht man von einer leichten

Ptosis, Grad 1. Bei Grad 2, einer moderaten Ptosis liegt der NAK 1 bis 3 cm unterhalb

der Umschlagslinie. Bildet die Mamille den untersten Punkt der Brust so handelt es sich

um eine schwere Ptosis, Grad 3. Von einer Pseudoptosis spricht man, wenn der

Drüsenkörper unterhalb der Umschlagslinie hängt, der NAK sich jedoch oberhalb der

Submammär-Falte befindet [113, 154, 172].

10

Abbildung 1: Klassifikation der Ptosis der Brust nach Regnault

[Kaufmann M, Jatoi I., Petit J.Y. Atlas der Brustchirurgie.Springer.

Heidelberg. 2008 S.115]

3.7 Beschwerden bei Makromastie

Eine große Brust führt zu einer Ptosis mammae, was primär ein ästhetisches Problem

darstellt. Durch eine Makromastie treten weitere Beschwerden auf.

Durch das große Gewicht der Brüste kommt es zu Fehlhaltungen, bis hin zu

degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule, [13, 14, 130] Muskelverspannungen,

unter anderem der Musculi rhomboidei und des Musculus trapezius, [39, 95] und zu

Schmerzen in Nacken, Schulter und der Brust selbst [25, 28, 68, 95, 116]. Der erhöhte

Muskeltonus und Myogelosen der Halsmuskulatur und Nackenmuskulatur können zu

chronischen Kopfschmerzen und Migräne führen [29, 58, 190]. Die Masse der Brust

kann die Lungenfunktion einschränken und die Erholsamkeit des Schlafes

beeinträchtigen [200]. Die Träger des Büstenhalters können zu schmerzhaften

Einschnürungen führen, bis hin zu Parästhesien des Nervus ulnaris durch Druck auf den

Plexus brachialis [95]. Des Weiteren treten in der Umschlagfalte gehäuft Intertrigo und

trophische Hautstörungen auf [13, 25, 28, 95, 116, 163]. Neben den genannten

physischen Problemen kommt es auch zu psychischen Folgeerscheinungen. Fast ein

Drittel der Frauen mit Makromastie leiden an Depressionen und Beklemmungen [14,

89]. Viele Frauen weisen aufgrund ihrer großen Brust ein geringes Selbstwertgefühl auf

und 80% der Betroffenen geben an, mit sexuellen Schwierigkeiten zu kämpfen [89, 103,

144, 184, 194, 202, 211] .

11

Die Disproportionalität des Oberkörpers versuchen Betroffene durch Regulierung ihres

Körpergewichts anzupassen, entweder durch Zunahme, um die Brust zu kaschieren oder

durch Gewichtsverlust, mit der Hoffnung die Brust so zu verkleinern. Dieses

Essverhalten kann zu Essstörungen führen [119, 212].

3.8 Geschichtlicher Überblick über die Mammareduktionsplastik

Die Geschichte der chirurgischen Eingriffe an der Brust lässt sich sehr lange

zurückverfolgen. Bewusst wird hier die Brustamputation zur Behandlung eines Tumors

nicht berücksichtigt. Diese wurde bereits im alten Ägypten 3000 bis 2500 vor Chr.

durchgeführt. Bei diesen Eingriffen steht die Therapie des Tumors im Vordergrund und

nicht die Größe der Brust und die daraus resultierenden Beschwerden [101, 113].

Sowohl Lettermann und Schurtert [129] , als auch Gurunluoglu und Gurunuoglu [88]

schreiben, dass sich eine der ersten Techniken der Brustamputation, sowie der

chirurgischen Therapie der Gynäkomastie, auf Paulus Aegineta zurückführen lassen [2].

Etwas später veröffentlichte Albucasis eine medizinische Enzyklopädie, mit dem

Namen „Al-tasrif“. In seinem Werk wird eine Mammareduktionsplastik einer

hypertrophen Brust beschrieben [151]. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es sich

hierbei lediglich um die bereits veröffentlichte Technik von Paulus Aegineta zur

Therapie der Gynäkomastie handelt [101].

Der Anfang der heutigen Mammareduktionsplastik lässt sich auf Dieffenbach

zurückführen. So publizierte er als erster in seinem Lehrbuch „Die operative Chirurgie“

eine Brustverkleinerung, in der er die unteren zwei Drittel der Brust, zusammen mit

einem Segment der Brustdrüse, entfernt [56].

Das Lehrbuch „Die operative Chirurgie“ wurde 1848, ein Jahr nach Dieffenbachs Tod,

veröffentlicht. Dies kann als Beginn der fünf Perioden der Mammareduktionsplastik

nach Psillakis et al. betrachtet werden. Die erste Periode reicht bis 1900, die zweite von

1900 bis 1930. Sie wird auch als „Periode der Pioniere“ bezeichnet. Die „Trend

Periode“ reicht von 1931-1960 und wird von der vierten „Periode der Sicherheit“

zwischen 1961 und1979 abgelöst. Im Jahre 1980 beginnt die letzte Periode, die

„Periode der Verfeinerung“, welche bis heute reicht [170].

An Hand der Zeitspannen und der Tatsache, dass Techniken in verschiedene Perioden

eingeteilt werden, kann man die Fülle von veröffentlichten Techniken erkennen.

12

Es gibt grundsätzliche Ansprüche, die an jede Technik gestellt werden. Zum einen ist

dies ein gutes Verhältnis von reseziertem Drüsengewebe zu resezierter Haut und ein

schönes kosmetisches Ergebnis, das mit diesem Verhältnis in enger Verbindung steht

[22, 95]. Zum anderem ist es die Sicherstellung der Durchblutung und der Innervation

der erhaltenen Brustdrüse und des MAK. Dies gelingt unter Verwendung eines

desepithelialisierten Stieles. Der Begriff der Desepithelialisierung wurde 1985 durch

Schwarzmann geprägt [191]. Er beschreibt das Abtragen der Epidermis und einiger

Schichten der Dermis. Trotz seiner anatomischen Inkorrektheit findet er nach wie vor

im klinischen Alltag Anwendung.

3.9 Vertikale Technik

Hierunter werden verschiedene Methoden, aufgrund ihrer vertikalen resultierenden

Narbe zusammengefasst. Die vertikale Technik gewinnt aufgrund ihres schnellen

Vorgehens und der geringen Narbenbildung in den letzten Jahrzehnten immer mehr an

Beliebtheit [95, 101]. Sie kann mit einem superioren, inferioren, medialen oder lateralen

Stiel kombiniert werden [156]. Im Rahmen einer Brustverkleinerung mit geringer

Narbenbildung ist die vertikale Technik die am häufigsten verwendete [133].

Die Ursprünge dieser Technik sind auf Lotsch zurückzuführen [135]. Er war der erste,

der bei einem Drüsen gestieltem MAK, eine periareoläre Inzison mit einer vertikalen

Inzision verwendete [101].

Als Begründer der heute verwendeten Technik kann Claude Lassus betrachtet werden

[123-125]. Weitere verfeinernde Modifikationen und Weiterentwicklungen gab es unter

anderem durch Madeleine Lejour [126, 127] und Elizabeth J. Hall-Findlay [90-92].

3.9.1 Vertikale Technik nach Hall-Findlay

Um eine Mammareduktion gut planen und durchführen zu können, ist eine sorgfältige

präoperative Anzeichnung von großer Bedeutung. Ein wichtiger Orientierungspunkt ist

die neue Position des MAK. Dieser liegt auf Höhe der Projektion der SMF oder etwas

darunter, da die Mamille mit der Zeit durch das Aussacken des Gewebes wieder relativ

etwas nach oben „wandern“ kann.

13

Begonnen wird die Anzeichnung wie nach Wise [218]. Die Areola Aussparung wird

wie eine Kuppel angezeichnet. Bei einem späteren Durchmesser des MAK von 5 cm,

sollte die Länge der Kuppel 16 bis 18 cm betragen. Als nächstes werden zwei nach

vertikal verlaufende Linien hinzugefügt. Anstelle des lateralen bzw. medialen Verlaufes

der Linien, wie dies bei Wise beschrieben ist, werden die Linien dann aber vertikal

verlängert. Zwischen zwei bis sechs Zentimeter vor der SMF werden die Linien, wie ein

U, miteinander verbunden. Bei einer kleinen Brustverkleinerung von circa 200 bis 400 g

genügt der Abstand von etwa zwei Zentimetern. Bei Brustverkleinerungen von mehr als

800 g sollten mindestens sechs Zentimeter eingehalten werden.

Bei dieser Technik wird die Versorgung des MAK durch einen medialen dermo-

glandulären Stiel gesichert. Die bevorzugte Lage des Stieles liegt zur Hälfte in der

Areola Aussparung und zur anderen Hälfte im vertikalen Flügel. Bei einer Länge von

sechs Zentimetern sollte eine Basis von acht Zentimetern gewählt werden. Der Stiel

wird desepithelialisiert und in seiner kompletten Dicke präpariert. Jedoch wird nicht so

tief mobilisiert, dass die Faszie des Musculus pectoralis major freiliegt.

Die Resektion erfolgt gemäß der Anzeichnung, mit Aussparung der Markierung des zu

belassenden Stieles, in einem Stück. Die Resektion wird bis zur SMF fortgesetzt, wobei

ein bis zwei Zentimeter Drüsengewebe an der Haut erhalten bleiben.

Ist die Resektion abgeschlossen, wird die angezeichnete Areolaaussparung an ihrem

untersten Punkt zusammengenäht. Der Stiel wird um 90° nach oben gedreht und so

positioniert, dass der MAK in der Aussparung zu liegen kommt. Der laterale Flügel

kann nun mit dem medialen adaptiert werden, mit dem Resultat einer vertikalen Narbe

[90-92].

14

Abbildung 2: Anzeichnung Technik nach Hall-Findley

[Hall-Findlay EJ. (2002) Vertical breast reduction with a medially-based pedicle.

Aesthetic surgery journal / the American Society for Aesthetic Plastic surgery.

22(2):185-194]

3.10 Inverte T-Technik

Wie auch schon bei der vertikalen Technik werden hier Techniken nach ihrer

resultierenden Narbenform zusammengefasst. Als Narbe resultiert die Form eines

umgedrehten Ts oder Ankers [95, 101]. Diese Technik kann mit einem superioren,

inferioren oder zentralen Stiel kombiniert werden [156].

Aufgrund des breiten Einsatzspektrums bei nahezu allen Formen der Makromastie und

Gigantomastie, in Bezug auf Volumen, Ptose und Brustform, ist diese Technik seit 40

Jahren die am häufigsten verwendete Mammareduktionsplastik [48, 73, 95, 182, 218,

219]. Des Weiteren ist dies eine sehr sichere und einfache Methode und somit sehr gut

reproduzierbar [156, 178, 192, 210].

1921 war Lexer einer der ersten, der eine MAK Transposition mit einer Ankernarbe

operierte [132].

Einer der wichtigsten Vertreter dieser Technik ist Lawrence B. Robbins. Er publizierte

zwei verschiedene Techniken mit einer inverten T-Narbe, eine mit einem inferiorem

Stiel und die andere mit einem superioren dermoglandulären Stiel [178, 179]. Die in

dieser Arbeit beschriebene „Erlanger Technik“ stellt eine Modifikation der Technik von

Robbins mit superiorem Stiel und zusätzlichen kaudalen Lappen dar.

15

4 Material und Methodik

4.1 Patientengut

Im Zeitraum vom 1.1.2005 bis 2.5.2012 wurden in der Klinik Plastische Chirurgie und

Handchirurgie des Universitätsklinikums Erlangen 370 Brüste in 245 Eingriffen

verkleinert. Es gab 120 einseitige Brustverkleinerungen und 125 Eingriffe mit

beidseitigen Verkleinerungen. Das Vorkommen von einseitigen und zweiseitigen

Verkleinerungen lässt sich mit den unterschiedlichen Indikationsstellungen zur

Mammareduktionsplastik erklären.

Bei einer Verkleinerung von nur einer Seite liegt zum Beispiel eine Größendifferenz

zwischen den Brüsten vor oder es erfolgt eine Symmetrieangleichung im Rahmen einer

Brustrekonstruktion. Bei unseren Patientinnen resultiert der Größenunterschied in den

meisten Fällen aus einer operativen Rekonstruktion der Brust nach Ablatio mammae.

Somit handelt es sich um eine angleichende Mammareduktionsplastik der Gegenseite.

Bei 113 Patientinnen der 125 beidseitigen Eingriffe wurde eine

Mammareduktionplastik, auf Grund von Makromastie, Ptose und der daraus

resultierenden Beschwerden durchgeführt. Bei den restlichen Fällen handelte es sich um

Gynäkomastie, angeborene Anomalien und Komplikationsbehebung vorangegangener

Brust-Augmentationen.

Bei 151 Eingriffen (61,6%) wurde die „Erlanger Technik“ verwendet. 39 Operationen

erfolgten mit der Technik nach Lejour [126, 127]. Die restlichen Eingriffe wurden mit

unterschiedlichen Techniken operiert. Exemplarisch sind Techniken nach Benelli [15],

Pitanguy [164-167] und Ribeiro [175, 176] zu nennen.

16

Brüste Anzahl Patientinnen Technik

227 151 „Erlangen“

61 39 Lejour

82 55 Andere

370 245 Gesamt

Abbildung 3: Auflistung der Operationszahlen mit dazugehöriger Technik

In die Studie wurden alle 151 mit „Erlanger Technik“ operierten Patientinnen

eingeschlossen. Die 75 einseitigen Eingriffe waren mit 37 auf der linken und 38 auf der

rechten Seite gleichmäßig verteilt. Bei den restlichen 76 Operationen erfolgte eine

beidseitige Verkleinerung. Der Fokus dieser Arbeit wurde auf diese 76 Patientinnen

gelegt.

Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 43,23 Jahren, die jüngste Patientin war

dabei 16 Jahre, die älteste Patientin 70 Jahre alt.

Bei den 76 beidseitigen Eingriffen betrug das Alter der jüngsten Patientin 16 Jahre und

das Alter der ältesten 69 Jahre. Der Altersdurchschnitt war mit 34,55 Jahren 8,68 Jahre

niedriger als im Gesamtkollektiv.

4.2 Anzeichnung der „Erlanger Technik“

Das korrekte und präzise Anzeichnen vor dem operativen Eingriff ist von höchster

Bedeutung. Während der Operation dient dies als Landkarte und Orientierungshilfe. Das

Anzeichnen erfolgt immer im Stehen oder aufrechtem Sitzen, da hier die Brust natürlich

fällt und so ihre Maße genau eingezeichnet werden können.

Zu Beginn muss das Jugulum markiert werden. Von diesem Punkt wird vertikal nach

kaudal eine gerade Linie eingezeichnet, welche die Mittellinie des oberen Rumpfes

darstellt.

Die Brust wird nach oben angehoben und die Brustumschlagsfalte eingezeichnet.

17

Als Hilfslinie kann eine Gerade, mittig der Clavicula beginnend, durch den Mamillen-

Areola-Komplex eingezeichnet werden.

Zur Bestimmung der neuen Lage des MAK, greift man mit einem Finger in die Mitte

der Brustumschlagsfalte und zeigt mit dem Finger vom Patienten weg. Die Projektion

des Fingers kann an der Vorderseite der Brust gesehen, beziehungsweise gespürt

werden. Wenn die angesprochene Hilfslinie eingezeichnet wurde, sollte die Projektion

des Fingers sich auf dieser befinden. Wurde diese nicht eingezeichnet, ist auf eine

mittige Lage der Projektion besonders zu achten. Die Stelle der Projektion oder bis

einem Zentimeter kaudal von diesem Punkt wird markiert. Diese Markierung wird der

höchste Punkt der neuen Lage des MAK. Bei Anzeichnung dieses Punktes sollte stets

bewusst sein, dass ein zu tief positionierter MAK im späteren Verlauf relativ einfach

korrigiert werden kann, ein zu hoch angesetzter jedoch nicht ohne größeren Aufwand.

Dieser Punkt wird mit dem Jugulum verbunden. Die Länge dieser Strecke entspricht

dem resultierenden Jugulum-Mamillen-Abstand (JMA). Es wird eine Länge zwischen

19 und 21 cm angestrebt. Ein weiterer Anhaltspunkt zur Überprüfung der korrekten

Lage stellt die Lokalisation der Mamille auf Höhe der halben Oberarmlänge dar.

In einem Abstand von 10 bis 11 cm, dies variiert je nach Rumpfform der Patientin, wird

eine Linie parallel zu der Mittellinie des Rumpfes gezogen. Dies markiert die Mitte der

neuen Brustbasis.

Die post-operative Steglänge und der Mamillen-Areola-Durchmesser müssen festgelegt

werden. Als ideal werden eine Steglänge von 6 bis 7 cm und ein Mamillen-Areola-

Durchmesser von 3,6 bis 4,4 cm angesehen. Diese Werte hängen jedoch auch von der

Konstitution und den Bedürfnissen der Patientin ab. Wichtig ist, diese genau zu

bestimmen, da deren Werte die Länge der nächsten Markierung festlegen.

Die Brust wird nach medial gedreht. In dieser Position, wird eine Gerade, vom Punkt

des späteren MAK ausgehend, in Richtung der Mitte der späteren Brustbasis gezogen.

Die Länge dieser Markierung berechnet sich aus der Addition der festgelegten

Steglänge, MAK und eines Sicherheitszuschlags von 1 cm. Exemplarisch ergibt sich so

bei einer Steglänge von 6 cm und einem Mamillen-Areola-Durchmesser von 4 cm, eine

Länge von insgesamt 11 cm. Dementsprechend geht man bei einer Drehung nach lateral

vor.

So ergeben sich zwei, in dem höchsten Punkt der späteren Mamillenposition

zusammenlaufende, auf Grund der Konvexität der Brust, leicht gebogene Linien. Die

18

Größe des Winkels zwischen diesen Linien bestimmt das Ausmaß der Resektion. Je

kleiner dieser ist, desto weniger Gewebe bzw. Haut wird später reseziert.

Am lateralen Ende wird die Markierung nach lateral und am medialem Ende nach

medial verlängert, bis die Brustumschlagsfalte erreicht wird. Der Schnittpunkt muss so

gewählt werden, dass er bei aufrechter Position unter der Brust verschwindet. Um eine

gute Adaptation zu ermöglichen und seitlichem Volumenüberschuss („dog ears“)

vorzubeugen, sollten sich die Linien nicht in einem zu spitzen Winkel treffen. Dies kann

durch eine leichte Krümmung der Linien vor dem Schnittpunkt erreicht werden.

Die mediale Verlängerung soll der lateralen in ihrer Länge entsprechen. Es ist darauf zu

achten, dass der mediale und laterale Anteil zusammen in etwa der Länge der

abgesteckten Brustumschlagsfalte entsprechen, denn die mediale und laterale Flanke

werden zusammen die neue Brustumschlagsfalte bilden.

Abbildung 4: Anzeichnung „Erlanger Technik“ Teil A

4.3 Operatives Vorgehen bei der „Erlanger Technik“

Die Lagerung der narkotisierten Patientin erfolgt druckstellenfrei, mit ausgelagerten

Armen in Rückenlage. Das sterile Waschen und Abdecken erfolgt auf übliche Art und

Weise.

19

Anschließend wird die Neo-Areolagrösse mit Hilfe eines Mamillenringes, welcher

etwas größer als der zuvor festgelegte MAK Durchmesser ist, markiert. Bei einem

späteren Durchmesser von 4,0 cm, wird hier ein 4,4 cm Durchmesser gewählt.

Hierdurch sind ein spannungsfreies Einbringen und eine gute Durchblutung

gewährleistet. Um die Areolaumschneidefigur erfolgt eine oberflächliche Inzision, unter

Schonung des subdermalen Gefäßplexus.

Der zu desepithelialisierende Stiel befindet sich in dem annäherungsweise dreieckigen

Gebilde der angezeichneten Skizze, mit Ausnahme des späteren Mamillen-Areola-

Komplexes. Dieses Gebiet wird mit isotoner Kochsalzlösung unterspritzt und

desepithelialisiert. Die Desepithelialisierung kann mit einem Skalpell erfolgen.

Im nächsten Schritt wird der kaudale desepithelialisierte dermoglanduläre Lappen

eingezeichnet. Die Basis des Lappens liegt in der Brustumschlagsfalte und hat die Form

einer Kuppel. Die eingezeichnete Mitte der späteren Brustumschlagfalte dient zur

Bestimmung der Mitte der Basis des Lappens. So wird bei einer Länge von 8 cm, von

der Mitte ausgehend 4 cm nach links und 4 cm nach rechts eingezeichnet. Das Basis-

Höhen-Verhältnis wird etwa 1:1 gewählt, wobei die Basis tendenziell etwas größer im

Vergleich zur Höhe gewählt werden sollte. Ideal ist, bei einer Basis-Breite von 8 cm,

eine Höhe von 6 cm zu wählen. Der Lappen wird oberflächlich, unter Schonung des

subdermalen Gefäßplexus, umschnitten, mit isotoner Kochsalzlösung unterspritzt und

desepithelialisiert. Auch hier kann die Desepithelialisierung mit einem Skalpell

erfolgen.

Ist der Lappen fertig präpariert, wird der Zugang zur Mobilisation der Brust geschaffen.

Hierzu erfolgt eine Inzision an der kranialen, medialen und lateralen Seite des kaudalen

Lappens. Diese wird in die Tiefe fortgesetzt, bis die Faszie des Musculus pectoralis

major grob durchscheint, jedoch nicht gänzlich frei liegt. In dieser Tiefe wird die

Brustdrüse nach kranial, bis auf Höhe der neuen Mamillen-Areola-Lage, die in etwa im

Bereich der dritten Rippe liegt, unterminiert. Die Mobilisationsbreite verschmälert sich

je kranialer man gelangt. Nun kann die Resektion, gemäß der eingezeichneten

Hautresektionsfigur, vollzogen werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass retromamillär

genügend Drüsengewebe erhalten bleibt, um die Durchblutung des Mamillen-Areola-

Komplexes zu sichern. Eine gute Durchblutung ist bei einer verbleibenden Drüsendicke

von 1-2 cm gewährleistet. Das resezierte Präparat wird zur histo-pathologischen

Begutachtung eingeschickt.

20

Bei Bluttrockenheit erfolgt die Spülung des Operationssitus und die Einlage zweier,

axillar ausgeleiteter, 14er Redon-Drainagen.

Durch Inzision des kranio-lateralen Rands des Stiels, wird der desepithelialisierte Stiel

mobilisiert. Ist die Beweglichkeit des Lappens nicht ausreichend gegeben, kann ein

Entlastungsschnitt (back-cut) am kranio-medialem Rand des Lappens erfolgen. Jedoch

sollte die Länge des back-cuts nicht zu groß gewählt werden, da die erhöhte

Beweglichkeit eine verringerte Durchblutung des MAK zur Folge hat.

Abbildung 5: Intraoperativ Bild nach Desepithelialisierung und Umschneidung Teil B

Nach erneuter Kontrolle auf Bluttrockenheit, wird der Haut-Weichteil-Mantel unter

Verwendung eines Hautklammer-Gerätes vorübergehend adaptiert. Der laterale Flügel

wird mit dem medialen Flügel verbunden, während der Stiel mit der Mamille verborgen

bleibt. Die kaudalen Flügel werden in der Brustumschlagsfalte befestigt. Die Form und

das Resektionsgleichgewicht von Drüse und Haut kann kontrolliert werden. Ist im

Verhältnis zur Drüse zu viel Haut reseziert worden, ist eine sehr große Spannung

vorhanden. Ist das Verhältnis anders herum, hängt die Brust. Bei einer beidseitigen

Mammareduktionsplastik sollte besonders auf die Symmetrie der Form und Größe der

Brüste geachtet werden. Gegebenenfalls muss eine Nachresektion durchgeführt werden.

Ist das Resektionsergebnis zufriedenstellend, kann die endgültige Lage des Mamillen-

Areola-Komplexes eingezeichnet werden. Dies geschieht unter Zuhilfenahme eines

21

Mamillenrings, der die Größe des festgelegten MAK besitzt. Die Positionierung des

Mamillenrings erfolgt mittig am kranialsten Punkt der Stegnaht. Die

Desepithelialisierung erfolgt auf gleiche Weise wie zuvor. Unter Schonung des

subdermalen Gefäßplexus wird der markierte Bereich oberflächlich um schnitten. Die

Haut wird mit isotoner Kochsalzlösung unterspritzt und desepithelialisiert. Bei der

Desepithelialisierung sollte der kraniale und kaudale Pol etwas abgeflacht werden, um

unter Berücksichtigung des Zuges der vertikalen Narbe, eine runde Mamillenform zu

erhalten.

Die Mamille wird luxiert und mit circa acht Stichen subkutan eingenäht. Ist die

Durchblutung der Mamille kontrolliert, kann der Operationssitus endgültig verschlossen

werden.

Abbildung 6: Operatives Ergebnis der Mammareduktion Teil C

4.4 Datenerhebung

Die 151 mit „Erlanger Technik“ durchgeführten Eingriffe, wurden untersucht.

Retrospektiv wurden prä-, intra- und postoperative Daten aus Patientenakten,

Patientenkurven, Operationsberichten, Ambulanzakten, Arztbriefen und

Fotodokumentationen gesammelt. Die Fotoauswertung erfolgte durch einen Facharzt für

22

Plastische Chirurgie der eigenen Klinik sowie durch den Autor dieser Arbeit. Bei 137

der 151 Patientinnen gab es mindestens eine Nachuntersuchung. Im Durchschnitt gab es

4,8 Arzt-Patienten-Kontakte in einem durchschnittlichen Zeitraum von 67,4 Wochen.

Bei den 76 beidseits operierten Patientinnen gab es in 64 Fällen mindestens eine

Nachuntersuchung. Durchschnittlich gab es in einem Zeitraum von 50,2 Wochen 3,8

Nachuntersuchungen. Der maximale Follow-up-Zeitraum beträgt 207 Wochen.

Zusätzlich wurden durch eine Telefonbefragung die persönlichen Eindrücke der

Patientinnen dokumentiert. Von den 151 Patientinnen konnten 112 (74,1 %) telefonisch

befragt werden. Jede der erreichten Patientinnen erklärte sich bereit, an der Befragung

teilzunehmen. Bei den aus der Telefonbefragung ermittelten Daten bilden diese 112

Patientinnen die Referenzgruppe. Die Telefonbefragung wurde im Mittel 125 Wochen

nach der Mammareduktionsplastik durchgeführt.

Von den 76 beidseits operierten Patientinnen konnte bei 51 (67,1%) eine telefonische

Befragung durchgeführt werden. Durchschnittlich lag die Operation hier 110 Wochen

zurück.

Gründe für das Nichterreichen der verbleibenden Patientinnen waren ungültige

Telefonnummern, Auslandsaufenthalte oder das Versterben der Patientin.

Alle gewonnenen Daten wurden in das Programm Microsoft Excel eingegeben,

Tabellen erstellt und ausgewertet.

4.4.1 Präoperative Parameter

Als präoperative Parameter wurde die Maße der Brust, wie Jugulo-Mamillen-Abstand,

Mamillen-Areola-Durchmesser, Steglänge und Grad der Ptose nach Regnault [172]

erfasst und die Brust optisch begutachtet. Auf Grund nicht vollständiger Dokumentation

konnten der Brustumfang und die Körbchengröße nicht als Parameter mit in diese

Arbeit aufgenommen werden.

Auch das Alter zum Operationszeitpunkt, die Körpergröße, das Gewicht und der daraus

zu errechnende Body-Mass-Index (BMI) wurden dokumentiert. Bei der Berechnung des

BMI wird das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in Metern zum

Quadrat geteilt. Anhand dieses Wertes konnten Patientinnen in normalgewichtig, mit

einem BMI von 18,5 bis 24,99 kg/m², in untergewichtig, alle darunter liegende Werte,

23

und übergewichtig, bei Werten von 25,00 bis 29,99 kg/m², eingeteilt werden. Ab einem

Wert von größer gleich 30 kg/m² wird von Dickleibigkeit gesprochen [214-216].

Die von den Kollegen der Klinik für Anästhesiologie vorgenommene Einteilung der

Patientinnen gemäß der American Society of Anesthesiologists - Classification (ASA-

Klassifikation) wurde übernommen. Bei der ASA-Klassifikation werden Patienten

gemäß ihrem Gesundheitszustand in fünf verschiedene Gruppen unterteilt. Zur Gruppe

eins zählen alle gesunden Patienten, zur Gruppe zwei Patienten mit Vorerkrankungen,

jedoch ohne Einschränkung des täglichen Lebens. In Gruppe drei führt die

Vorerkrankung zu Einschränkungen des Alltags und in Gruppe vier besteht eine

ständige lebensbedrohliche Situation. Patienten der fünften Gruppe überleben

voraussichtlich die nächsten 24 Stunden nicht [5, 185].

Die Hämoglobin-Konzentration wurde bestimmt, ebenso wie Risikofaktoren. Als

Risikofaktoren wurden festgelegt: Rauchen, regelmäßiger Alkoholkonsum, Diabetes

mellitus, Hypertonie und ein erhöhtes Thromboserisiko. Ab einem täglichen

Tabakkonsum wurde eine Patientin als Raucherin eingestuft. Der Alkoholkonsum der

Patientinnen wurde in drei Kategorien in der Akte vermerkt: kein Alkohol,

gelegentlicher Alkoholkonsum oder regelmäßiger Alkoholkonsum. Lediglich die

Zugehörigkeit zu der letzten Gruppe wurde als Risikofaktor eingestuft. Bei Diabetes

mellitus wurde nochmals unterschieden, ob es sich um Typ1 oder Typ 2 handelt. Jeder

dauerhaft zu hohe Blutdruck wurde als Hypertonie eingestuft.

Ein erhöhtes Thromboserisiko wurde bei Patientinnen mit thrombembolischen

Ereignissen in der Vergangenheit oder bei Patientinnen mit Krampfadern dokumentiert.

4.4.2 Intraoperative Parameter

Intraoperativ wurde die Länge der Basis und Höhe des kaudalen desepithelialisierten

dermoglandulären Lappen dokumentiert und wie vor dem Eingriff wurden der Jugulo-

Mamillen-Abstand, der Mamillen-Areola-Durchmesser und die Steglänge festgehalten.

Allerdings erfolgte nun die Messung im Liegen. Dazu wurden das Resektionsgewicht,

die Anzahl der eingebrachten Drainagen und die Operationsdauer bestimmt.

24

4.4.3 Postoperative Parameter

Hier werden alle Parameter erfasst, die sich durch den Eingriff verändert haben oder mit

dem Eingriff in Zusammenhang stehen.

Zur optischen Begutachtung gehören die Beurteilung der Narbe, die Form und Lage der

Mamillen und die Symmetrie und Größenverhältnisse der Brust. Besonders bei

beidseitigen Eingriffen wurde auf die Symmetrie der Brüste und auf die symmetrische

Lage der Mamillen geachtet. Des Weiteren wurden nachträglich an der Brust

durchgeführte Operationen dokumentiert.

Auch postoperativ erfolgte die Unterteilung der Ptose der Brust nach Regnault in

verschiedene Grade [172]. Um eine Aussage über die tatsächlich resultierende Ptose der

Brust treffen zu können, muss eine gewisse Zeit nach der Operation vergehen. In dieser

Arbeit wurde ein Zeitraum ab 12 Monaten als geeignet betrachtet. Patientinnen mit

keiner Ptosis mammae wurde der Wert 0 zugeteilt, den restlichen Patientinnen der Wert

des jeweiligen Grad der Ptose.

Im postoperativen Verlauf wurden die Länge des Krankenhausaufenthalts, der

Hämoglobinwert, die Verweildauer der eingebrachten Drainagen und das geförderte

Volumen, sowie die Antibiotika-Therapie dokumentiert. Die eingesetzten Antibiotika

wurden nach ihren Wirkstoffgruppen klassifiziert. Das histologische Ergebnis des

eingeschickten Resektats wurde notiert.

Die aufgetretenen Komplikationen und deren Therapie wurden festgehalten und nach

dem Vorbild der „Classification of Surgical Complications“ [57] und nach Art der

Therapie gruppiert, wobei jede kleine Abweichung von der Norm im postoperativem

Verlauf, einschließlich die Analgetikagabe ohne weitere therapeutische Konsequenz als

Komplikation gewertet wird. Die Unterteilung der Gruppen kann der nachfolgenden

Abbildung entnommen werden.

25

Komplikations-

grad Erklärung

1 Jegliche Abweichungen der Norm im postoperativen Verlauf,

ohne eine therapeutische Konsequenz.

Somit werden mit Ausnahme von Analgetika, Antipyretika,

Elektrolyten und eventueller Wundpflege im Patientenbett,

keine zusätzliche medikamentöse oder chirurgische Therapie

benötigt.

2 Jegliche Komplikation, welche mit pharmakologischer Therapie,

einschließlich Bluttransfusion behandelt werden kann.

Somit ist kein chirurgisches Vorgehen nötig.

3 Jegliche Komplikation, die ein chirurgisches Vorgehen benötigt.

3a Chirurgisches Vorgehen unter Lokalanästhesie.

3b Chirurgisches Vorgehen unter Vollnarkose.

4 Lebensbedrohliche Komplikation, mit intensivmedizinischer

Versorgung.

5 Tod der Patientin.

Abbildung 7: Klassifikation der Komplikationen gemäß ihres Grades

4.4.4 Telefonbefragung

Den 112 telefonisch erreichten Patientinnen wurden Fragen bezüglich verschiedener

Merkmale gestellt.

Die Ästhetik der Brust sollte durch Notenvergabe von eins bis fünf evaluiert werden.

Bei nur einseitig operierten Patientinnen, sollte lediglich die verkleinerte Brust beurteilt

werden. Die Vergabe der Note folgte dem Schulnotenprinzip: 1 entspricht sehr gut, 2

gut, 3 befriedigend, 4 ausreichenden und 5 mangelhaft. Unter Verwendung dieses

Prinzips wurde die Ästhetik vor dem Eingriff und zum Zeitpunkt des Telefonats erfasst.

Wurde die Ästhetik mit ausreichend oder schlechter bewertet, wurde der genau Grund

erörtert. Bei allen Patientinnen wurde nochmals explizit auf die resultierende Narbe, als

möglichen Störfaktor, eingegangen.

Postoperative Eingriffe an der verkleinerten Brust wurden erfragt, um auch externe

Eingriffe, welche nicht in den Akten hinterlegt sind, zu erfassen.

26

Von Interesse war ebenfalls, ob die Patientinnen rückblickend den Eingriff erneut

durchführen lassen würden. In diese Entscheidung sollten alle Erfahrungen, die mit der

durchgeführten Mammareduktionsplastik gesammelt wurden, einfließen.

Die Entwicklung der vorbestehenden Beschwerden nach dem operativen Eingriff wurde

evaluiert. Ein weiterer Teil der Befragung konzentrierte sich auf die Sensibilität der

Brust. Die Sensibilität sollte zum aktuellen Zeitpunkt beurteilt und im Verhältnis zur

Empfindung vor dem Eingriff gesetzt werden.

Ein weiterer Aspekt der Befragung war die Stillfähigkeit nach einer Brustverkleinerung

nach „Erlanger Technik“. Die Patientinnen wurden nach einer Schwangerschaft nach

der Brustverkleinerung, ihrem Stillverhalten und dem Erfolg des möglichen

Stillversuches befragt.

27

5 Ergebnisse

Der Fokus dieser Arbeit liegt auf den 76 beidseitigen Eingriffen nach „Erlanger

Technik“. Die Ergebnisse dieses Kollektivs werden vorgestellt. Ergänzend wird

stellenweise auf die Ergebnisse des Gesamtkollektivs, den 151

Mammareduktionsplastiken nach „Erlanger Technik“, verwiesen. Die Ergebnisse der

beidseitigen Techniken werden teilweise in Beziehung zu den Ergebnissen der

einseitigen Eingriffe gesetzt.

5.1 Body-Mass-Index

Mit Hilfe des BMI lässt sich das Verhältnis vom Körpergewicht zur Körpergröße

einschätzen. Im Durchschnitt waren die Patientinnen 165,1cm groß und wogen 74,6 kg.

Der niedrigste Body-Mass-Index betrug 19,8 kg/m² und der maximale 43,7 kg/m². Im

Durchschnitt ergab sich ein Wert von 27,4 kg/m². Es gab keine Patientin mit

Untergewicht. 69,7 % der Patientinnen waren übergewichtig oder sogar dickleibig.

Bei den einseitig operierten war der durchschnittliche BMI 27,2 kg/m². Auch hier war

keine Patientin untergewichtig und 68,9 % der Patientinnen hatten einen BMI größer

gleich 25 kg/m².

5.2 Operationsdauer

Die Operationsdauer betrug im Durchschnitt 192 Minuten. Es gab eine große

Spannbreite der Operationsdauer. Die kürzeste dauerte 89 Minuten und die längste 418

Minuten. Bei dem fast siebenstündigen Eingriff erfolgten parallel weitere Eingriffe.

Insgesamt wurden bei fünf Patientinnen während der Operation parallel zur

Mammareduktionplastik weitere operative Eingriffe durchgeführt.

Bei den einseitigen Verkleinerungen betrug die Dauer durchschnittlich 153,4 Minuten.

28

5.3 Resektionsgewicht

Wird die Mammareduktion der linken und rechten Seite als eine Einheit betrachtet,

wurde im Durchschnitt 1286 g reseziert. Das Resektionsgewicht betrug 240 g und das

höchste 3160 g.

Abbildung 8: Verteilung des Resektionsgewichtes-Gesamtgewicht

Untersucht man die linke und rechte Seite getrennt, kann ein Resektionsgewicht pro

Seite bestimmt werden. Der Mittelwert des Resektionsgewichts der linken Seite betrug

635,4 g und das der rechten Seite 650,7 g. Somit wurde im Durchschnitt 639,3 g pro

Brust reseziert.

Wird der BMI und das Resektionsgewicht zusammen betrachtet, fällt eine gewisse

Korrelation auf. Mit steigendem BMI nimmt auch das durchschnittlich resezierte

Gewebe zu. So war die Patientin mit dem maximalen Resektionsgewicht ebenfalls

dickleibig.

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

300 600 900 1200 1500 1800 2100 2400 2700 3000 3300

Häufigkeit

Gramm

29

Abbildung 9: Durchschnittliches Resektionsgewicht je Ernährungszustand

Bei den einseitigen Eingriffen wurde deutlich weniger Gewebe entfernt. Auf der linken

Seite betrug das Resektionsgewicht im Durchschnitt 314,3 g und auf der rechten Seite

244,7 g. Auch das maximal entfernte Gewicht pro Seite unterscheidet sich gravierend.

Wurde bei der beidseitigen Mammareduktionsplastik maximal 1590 g aus einer Brust

entfernt, waren dies bei der einseitigen Mammareduktion 650 g.

5.4 Kaudaler dermoglandulärer Lappen

Eine der Besonderheiten der „Erlanger Technik“ stellt, wie bereits beschrieben, der

kaudale dermoglanduläre Lappen dar. Als beschreibende Charakteristika des Lappens

wurde die Länge der Basis und der Höhe bestimmt.

Die Basisbreite schwankte zwischen 4,5 und 12 cm. Im Durchschnitt betrug die Länge

8,19 cm. In 57,7 % betrug die Strecke der Lappen-Basis zwischen 7 und 9 cm.

Die Höhe des kaudalen Lappens wurde kleiner oder maximal genauso lang wie die

Basis gewählt. Hier war der kleinste Wert 4 cm und der größte 11 cm. Im Durchschnitt

ergab sich eine Höhe von 6,28 cm. 72,5 % der Lappenhöhen hatten einen Wert

zwischen 5 und 7 cm.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Normalgewichtig (18,5-24,99 kg/m²)

Übergewichtig (25,0-29,99kg/m²)

Dickleibig (>30kg/m²)

Gramm

30

5.5 Drainagen: Anzahl, Dauer und gefördertes Volumen

In der Regel wurden zwei Drainagen pro Seite, mit axillärer Ausleitung, eingebracht,

lediglich in 4,6 % wurde nur eine Drainage eingelegt. Im Durchschnitt wurden die

Drainagen 3,89 Tage belassen. Bei 11 Patientinnen konnten die Drainagen bereits am

zweiten postoperativen Tag gezogen werden. Eine Patientin wurde mit liegenden

Drainagen entlassen, welche von einem niedergelassenen Kollegen gezogen wurden. Im

Mittel förderten die Drainagen 198,9 ml Flüssigkeit pro Seite. Die Spannbreite des

geförderten Volumens ist sehr groß und liegt zwischen 5 ml und 515 ml pro Seite.

5.6 Entwicklung der Hämoglobin-Konzentration bei der Mamma-

reduktionsplastik

Bei der operativen Vorbereitung wurde venöses Vollblut entnommen. Hieraus wurde

unter anderem die Hämoglobin-Konzentration bestimmt. Der niedrigste Wert lag bei

10,8 g/dl und der höchste bei 16,5 g/dl. Im Durchschnitt betrug die Hämoglobin-

Konzentration präoperativ 13,6 g/dl.

Die Hämoglobin-Konzentration nach der Operation wurde entweder noch am

Operationstag oder im Verlauf des stationären Aufenthalts bestimmt. Die Werte

schwankten zwischen 7 g/dl und 14,2 g/dl. Der Mittelwert betrug 10,9 g/dl.

Durch den operativen Eingriff und den damit verbundenen Blutverlust wurde die

Hämoglobin-Konzentration um mindestens 0,3 g/dl erniedrigt. Im Durchschnitt senkte

sich die Konzentration um 2,67 g/dl. Die maximale Verringerung erfolgte von 12,9 g/dl,

um den Wert 5,9 g/dl, auf 7,0 g/dl. Nur in diesem Fall war eine Substitution mittels

Erythrozyten-Konzentraten erforderlich.

31

Abbildung 10: Verteilung der Hb-Konzentration vor und nach der Mammareduktionsplastik

Die Entwicklung der Hämoglobin-Konzentration wurde in Zusammenhang mit der

Operationsdauer gesetzt. Es zeigte sich, dass bei durchschnittlich länger dauernden

Operationen die Hämoglobin-Konzentration weniger gesenkt wurde.

Differenz Hb-

Konzentration in g/dl Durchschnittliche Operationsdauer

0-2 197,35 Minuten

2-4 194,8 Minuten

4-6 187,66 Minuten

Abbildung 11: Entwicklung Hb-Konzentration in Bezug zu Operationsdauer

5.7 Antibiotika-Therapie

Allen Patientinnen wurde prophylaktisch sowohl intraoperativ, als auch postoperativ für

einige Tage Antibiotika verabreicht. In 89,3 % erfolgte die Antibiotika-Therapie mit

einem Cephalosporin. Bei den restlichen Patientinnen wurde eine Penicillin-Allergie

angegeben. In diesen Fällen erfolgte die Antibiotika-Therapie mit Ciprofloxacin oder

Clindamycin.

0

5

10

15

20

25

30

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Auftreten

Hb Konzentration g/dl

Hb prä Op

Hb post Op

32

Bei vier Patientinnen wurde eine Antibiotika-Kombination gegeben. Zwei der vier

Patientinnen hatten eine Wundinfektion und eine Patientin hatte einen Abszess. Bei

einer Patientin wurde eine Therapie mit einem Cephalosporin begonnen. Aufgrund einer

Unverträglichkeit wurde im Verlauf auf Ciprofloxacin gewechselt.

Abbildung 12: Aufteilung der unterschiedlichen Antibiotika-Therapien

5.8 Stationäre Aufenthaltsdauer

Der stationäre Aufenthalt betrug zwischen zwei und sechzehn Tagen. Die Patientin mit

sechzehntägigem stationärem Aufenthalt litt unter einer Nachblutung. Es waren

Transfusionen von Erythrozyten-Konzentraten notwendig. Im Durchschnitt blieben die

Patientinnen 5,9 Tage stationär im Universitätsklinikum Erlangen.

5.9 Komplikationen

Komplikationen wurden gemäß ihrer therapeutischen Versorgung in Minor- und Major-

Komplikationen unterteilt. Zu der Gruppe der Major-Komplikationen wurde jegliche

Abweichung der Norm gezählt, die ein invasives Vorgehen erforderte. War keine oder

nur eine konservative Therapie notwendig, wurde sie der Minor-Gruppe zugeordnet.

89%

3% 3%

5%

Cephalosporin Ciprofloxacin

Clindamycin Kombination mehrerer Antibiotika

33

Insgesamt traten bei 27,1 % der Patientinnen irgendeine Form einer Minor-

Komplikation und bei 8,4 % eine Major-Komplikation auf.

Zusätzlich wurde eine exakte Auflistung der Komplikationen nach „Classification of

Surgical Complications“ verwendet [57].

Postoperativ waren kleinere lokale Infekte, Fadengranulome, 2 Fettgewebsnekrosen,

eine Mamillennekrose, ein Serom, Abszesse und Nachblutungen aufgetreten.

Wundheilungsstörungen und Infekte sind innerhalb der Ereignisse mit 67,6 % die am

häufigsten aufgetretenen Komplikationen. Diese beiden Komplikationen traten bei vier

Patientinnen auch gemeinsam auf. Lediglich eine der Wundheilungsstörungen benötigte

eine sekundäre Naht. Eine weitere Wundheilungsstörung war mit einem Abszess,

welcher mit einer Vakuumtherapie versorgt wurde, assoziiert. Insgesamt gab es sechs

Patientinnen mit mehr als einer Komplikation.

Komplikations-

grad Anzahl Bezeichnung

1 17 14 Wundheilungstörungen

2 Fettgewebsnekrosen

1 Mamillennekrose

2 9 8 Infekte

1 Serom

3a 3 2 Fadengranulome

1 Sekundärnaht bei Wundheilungsstörung

3b 5 3 Blutungen

2 Abszesse

Abbildung 13: Auflistung aufgetretener Komplikationen

Mit einer Ausnahme zeigte sich alle Wunddehiszenzen entlang der vertikalen Stegnaht

oder im Trippelpunkt. Lediglich einmal war die horizonale Narbe betroffen. Bei sieben

Patientinnen zeigte sich eine Wundheilungsstörung im Trippelpunkt. Bei fünf

Patientinnen zeigten sich beidseitig Wundheilungsstörungen.

34

50 % Prozent der aufgetretenen Komplikationen benötigten keine weitere Therapie und

heilten aus. Bei acht Komplikationen war ein invasives Vorgehen notwendig. Zu den

invasiven Eingriffen wurden fünf Revisionsoperationen zur Blutstillung oder

Abszessausräumung, eine Sekundärnaht, sowie zwei Beseitigungen eines

Fadengranuloms gerechnet.

Auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts hatten die Komplikationen keinen

signifikant nachweisbaren Einfluss.

Es zeigte sich, dass es mit größeren BMI zu einem prozentual häufigeren Auftreten von

Komplikationen kam. Auch das Auftreten von mehreren Komplikationen bei einer

Patientin stieg mit zunehmendem BMI. So hatten lediglich 4,34 % der

Normalgewichtigen mehrere Komplikationen, bei den Übergewichtigen waren es

5,8 % und bei den dickleibigen Patientinnen 15,78 %.

Abbildung 14: Prozentuales Auftreten von Komplikationen je nach Ernährungszustand

Bei Patientinnen mit Komplikationen war das durchschnittliche Resektionsgewicht mit

1449,2 Gramm größer als bei den sonst beidseitig operierten. So kam es bei der

Patientin mit dem maximalen Resektionsgewicht von 3160 g ebenfalls zu einer

Komplikation.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Normalgewichtig (18,5-24,99 kg/m²)

Übergewichtig (25,0-29,99kg/m²)

Dickleibig (>30kg/m²)

Prozent

Patientinnen mit mehr als einer Komplikation

Patientinnen mit einer Komplikation

35

Von den 75 einseitig operierten Patientinnen hatten lediglich 12 % eine

Wundheilungsstörung. Für alle 151 Eingriffe ergibt sich somit eine Komplikationsrate

von 23,8 %.

5.10 Risikofaktoren und deren Einfluss

Erhobene Parameter, die allgemein als Risikofaktoren eingestuft werden, sind Rauchen,

regelmäßiger Alkoholkonsum, Diabetes, ein erhöhtes Thromboserisiko und Hypertonie.

27 Patientinnen hatten Risikofaktoren, davon 22 Patientinnen einen Risikofaktor und

fünf Patientinnen zwei Risikofaktoren.

Risikofaktor Anzahl Rauchen

9

Regelmäßiger Alkoholkonsum

1

Diabetes mellitus

1

Erhöhtes Thromboserisiko

5

Hypertonie

6

Mehrere Risikofaktoren

5 Abbildung 15: Auflistung Risikofaktoren und deren Verteilung

Der Einfluss der Risikofaktoren soll anhand der 27 Risikopatientinnen mit beidseitiger

Brustverkleinerung gezeigt werden.

Bei 11 (40 %) der 27 risikobehafteten Patientinnen wich der post-operative Verlauf von

der Norm ab. Bei zwei Patientinnen traten zwei und bei einer Patientin drei

Komplikationen auf. Somit sind 15 aller 34 Komplikationen bei Patientinnen mit einem

erhöhten Risiko aufgetreten. 75 % der Major-Komplikationen traten in dem

Patientenkollektiv mit Risikofaktoren auf.

36

Abbildung 16: Häufigkeit von Komplikationen mit und ohne Risikofaktor

Auf die durchschnittliche Länge des Krankenhausaufenthalts hatten die Risikofaktoren

keinen Einfluss. Jedoch förderten die Drainagen im Durchschnitt

56,1 ml mehr als im Vergleich zu Patientinnen ohne Risikofaktoren.

Auch ist auffällig, dass alle vier Patientinnen mit postoperativem Sensibilitätsverlust des

MAK zu den Risikopatientinnen zählen.

69 der 151 nach „Erlanger Technik“ operierten Patientinnen wiesen einen oder zwei

Risikofaktoren auf. Somit sind einseitig operierte Patientinnen über 20 % häufiger mit

Risikofaktoren behaftet als beidseitig operierte Patientinnen.

Da das Kollektiv der einseitigen Brustverkleinerung mit 75 Patientinnen und der

beidseitigen Brustverkleinerung mit 76 Patientinnen nahezu identisch ist, können die

absoluten Zahlen der Risikoparameter gut verglichen werden.

Es zeigt sich, dass die Verteilung der Raucherinnen, der regelmäßigen

Alkoholkonsumentinnen und auch der Diabetikerinnen vergleichbar sind. Jedoch ist das

Vorkommen eines Hypertonus bei 20 Patientinnen und eines erhöhten Thromboserisiko

bei 18 Patientinnen bei Patientinnen mit einem einseitigen Eingriff sehr viel höher als

bei dem Kollektiv der beidseitigen Eingriffe.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Patientinnen behaftet mit Risikofaktor

Patientinnen ohne Risikofaktor

Prozent

Patientinnen mit mehr als einer Komplikation

Patientinnen mit einer Komplikation

37

5.11 ASA-Klassifikation – American Society of Anesthesiologist risk classification

Die ASA-Klassifikation gibt Auskunft über chronische Vorerkrankungen und deren

Auswirkung auf das Leben der Patientinnen. 62,6 % der Frauen hatten keine

Vorerkrankungen. Die restlichen 37,4 % litten an einer Vorerkrankung. Jedoch hatte nur

bei einer Patientin die Vorerkrankung einen Einfluss auf den Alltag. Keine der

Vorerkrankungen war so massiv, dass eine lebensbedrohliche Situation durch diese

hervorgerufen wurde. Die Makromastie wurde nicht als Vorerkrankung eingestuft.

Erkrankungen, die in die ASA-Klassifikation einfließen, sind unter anderem

Hypertonie, Asthma und Angina Pectoris [5, 185].

Auffällig war das häufigere Auftreten von Komplikationen bei Patientinnen mit einem

ASA-Score von zwei. Mit 48,45 % lag die Komplikationsrate der Patientinnen mit

einem ASA-Score von zwei deutlich über dem durchschnittlichen Wert von 35,7 %. Die

eine Patientin der Gruppe drei hatte keine Komplikation.

Einseitig operierte Patientinnen hatten häufiger eine Vorerkrankung und wurden somit

auch häufiger der Gruppe zwei und drei zugeordnet.

5.12 Brustform

Um die Form einer Brust beschreiben zu können, werden verschiedene Maße

verwendet. Im Folgenden wird der Mamillen-Areola-Komplex, der Jugulum-Mamillen-

Abstand und die Steglänge zur Beschreibung verwendet. Bei der Beurteilung der

Brustformen wurden voroperierte Patientinnen nicht mit einbezogen.

5.12.1 Mamillen-Areola-Komplex

Vor dem Eingriff war der Durchmesser des Mamillen-Areola-Komplexes im

Durchschnitt 7,33 cm groß. Der größte Durchmesser lag bei 15 cm.

In 28 Fällen war eine Größendifferenz zwischen links und rechts zu messen. Der

Größenunterschied lag zwischen 0,5 und 2,5 cm.

38

Nach dem Eingriff gab es keine Seitendifferenzen des Mamillen-Areola-Komplexes.

Der durchschnittliche Durchmesser wurde auf 3,88 cm, mit einer Spannbreite zwischen

3,6 und 4,8 cm, deutlich verkleinert.

5.12.2 Steglänge

Vor der Brustverkleinerung betrug der Abstand zwischen dem kaudalsten Punkt der

Mamille und der Brustumschlagsfalte im Durchschnitt 13,4 cm. Der größte gemessene

Abstand betrug 29 cm.

Durch den Eingriff wurde die Steglänge auf fünf bis elf Zentimeter verkürzt. Dies

entspricht einem Durchschnittswert von 6,62 cm.

5.12.3 Jugulum-Mamillen-Abstand

Der Jugulum-Mamillen-Abstand wurde durch die Brustverkleinerung um 8,61 cm

verkürzt. Vor dem Eingriff hatte die Strecke, vom Jugulum zur Mamille im

Durchschnitt eine Länge von 31,46 cm und nach dem Eingriff von 22,85 cm. Des

Weiteren wurde bei 55 Patientinnen eine messbare Seitendifferenz durch den Eingriff

beseitigt.

5.13 Subjektive Ästhetik der Brust

Die Ästhetik der Brust wurde durch Noten von eins bis fünf beurteilt. Note eins

entspricht einer sehr guten Ästhetik und fünf einer mangelhaften. Vor dem Eingriff

wurde die Ästhetik der Brüste mit der Durchschnittsnote 4,84 angegeben. Somit wurde

die Ästhetik der Brust vor dem Eingriff als mangelhaft eingestuft. Es gab keine

Patientin, die ihre Brust mit gut oder sehr gut bewertet hat.

Nach dem Eingriff empfanden 20 Patientinnen die Ästhetik ihrer Brust als sehr gut und

24 Patientinnen als gut. Im Durchschnitt wurde die Ästhetik mit 1,78 als gut

eingeschätzt. Die sieben Patientinnen, die nicht Note eins oder zwei vergeben haben,

gaben hierfür unterschiedliche Gründe an. Drei Patientinnen nannten eine Asymmetrie

39

der Brüste, einer Patientin gefiel die Form der Brust nicht und einer Patientin war ihre

Brust nach der Verkleinerung zu klein. Einmal war die Mamille invertiert und bei einer

Patientin entwickelte sich im Verlauf eine erneute Ptose der Brust. Als Grund der Ptose

gab die Patientin einen enormen Gewichtsverlust an.

Abbildung 17: Subjektiv bewertete Ästhetik der Brust

Im Durchschnitt verbesserte sich die ästhetische Zufriedenheit um 3,06 Noteneinheiten.

Bei 18 Patientinnen gab es die maximale Verbesserung um vier Noten und bei 23 um

drei Noteneinheiten. Lediglich eine Patientin sah keine Verbesserung durch den

Eingriff.

Werden alle 151 Eingriffe betrachtet, war die ursprüngliche Zufriedenheit mit 4,18 im

Durchschnitt um 0,66 Noteneinheiten positiver. Drei Patientinnen empfanden ihre Brust

als sehr gut und dreizehn als gut. Das optische Ergebnis wurde im Mittel mit 1,81

angegeben. Somit gibt es hier keinen Unterschied zu dem Ergebnis der beidseitigen

Mammareduktionsplastiken.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5

Prozent

Note

Ästhetik prä-Op

Ästhetik post-Op

40

5.14 Optische Begutachtung der Brust

Optische Auffälligkeiten der Brüste, sowohl vor als auch nach dem Eingriff, werden

hier zusammengefasst. Die Beurteilung des Ptose-Grades erfolgt in einem separaten

Abschnitt.

Zuerst wird der Zustand vor dem Eingriff dargestellt. 44 Patientinnen hatten, die Größe

und Ptose der Brust außer Acht gelassen, eine unauffällige Brust. Bei 23 Patientinnen

lag eine Größenasymmetrie der Brüste vor. Fünfzehnmal zeigte sich eine

Größendifferenz mit einer größeren Brust auf der rechten Seite und achtmal mit einer

größeren Brust auf der linken Seite. Viermal waren die Mamillen invertiert und bei zehn

Patientinnen waren die Mamillen entrundet. Bei drei Patientinnen fanden sich Narben

an der Brust, die eine Voroperation anzeigten.

Nach dem Eingriff zeigte sich bei neun Patientinnen eine optisch sichtbare Asymmetrie

der Brüste. Drei der neun Patientinnen stellten sich bereits mit einer Asymmetrie vor. 21

Patientinnen wiesen Auffälligkeiten an den Mamillen auf. 12 Patientinnen entwickelten,

unter dem Einfluss des Zugs der Narbe, entrundete Mamillen. Siebenmal waren eine

oder beide Mamillen invertiert, wobei eine Patientin zusätzlich eine Teilnekrose der

linke Mamille zeigte. Auf die Teilnekrose wird bei der Durchblutung der Mamillen

genauer eingegangen. Zweimal war die Höhe der Mamillen ungleich. In beiden Fällen

war die Mamille rechts höher positioniert als links.

41

Abbildung 18: Patientin "A" vor Mammareduktion

42

Abbildung 19: Patientin "A" 14 Monate nach Mammareduktion

43

Abbildung 20: Patientin "B" vor Mammareduktion

44

Abbildung 21: Patientin "B" 7 Monate nach Mammareduktion

5.15 Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes

Die Sicherstellung der Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes stellt einen

essenziellen Gesichtspunkt aller Mammareduktionstechniken dar. Bei der „Erlanger

Technik“ wird der MAK durch einen kranio-medialen dermoglandulären Stiel versorgt.

In 98,7% der Eingriffe wurde die Mamille ausreichend durchblutet. Lediglich bei einer

Patientin und nur die linke Mamille betreffend, war die Durchblutung gestört, mit

45

resultierender Teilnekrose der Mamille. Es waren keine weiteren Maßnahmen zur

Sicherung der Mamillendurchblutung notwendig.

Die Patientin mit der partiellen Mamillennekrose, wog bei einer Größe von 1,71 m 105

kg und hatte somit einen BMI von 35,90 kg/m². Mit einem Resektionsgewicht von 1166

g links und 1157 g rechts liegt die Patientin weit über dem durchschnittlichen

Resektionsgewicht. Auch der prä-operative Jugulum-Mamillen-Abstand war mit 40 cm

sehr groß.

Bei den einseitigen Eingriffen war die Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes

bei allen Eingriffen gewährleistet. Somit war nur bei einer Brust von allen 227 nach

„Erlanger Technik“ operierten Brüsten eine Minderdurchblutung der Mamille

aufgetreten. Dies entspricht 0,44 %. In 99,56 % ist die Durchblutung der Brust

ausreichend gewesen.

5.16 Resultierende Narben

23,5 % der Patientinnen störten sich an den entstandenen Narben. Als Störfaktoren

wurde Empfindungsstörung der Narben, gerade bei Wetterumschwüngen, angegeben,

sowie die optische Komponente der Narbe, die missfiel. Bei der optischen

Begutachtung war bei 16,9 % der Patientinnen, eine Narbenhypertrophie zu beobachten.

Jede der objektiv eingestuften Narbenveränderungen war mit einer

Wundheilungsstörung assoziiert. Lediglich eine der Patientinnen mit einer

Narbenhypertrophie störte sich an ihren Narben.

5.17 Ptosis mammae

Mit Hilfe der Klassifikation nach Regnault [172] konnten die Brüste anhand ihrer Ptose

in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Patientinnen mit keiner Ptosis mammae

wurde der Wert null zugeteilt, den restlichen Patientinnen der Wert des Grades der

Ptose. Um die endgültige Ptsois mammae beurteilen zu können, muss einige Zeit nach

der Operation vergehen. Bei der Bewertung des resultierenden Ptoses-Grades wurden

daher ausschließlich Patientinnen mit einer Nachuntersuchsungs-Zeitspanne größer

einem Jahr beurteilt.

46

Alle Patientinnen wiesen vor dem Eingriff eine Ptose der Brust auf. Bei 70 % von ihnen

lag eine Ptose Grad drei vor. Es ergibt sich ein durchschnittlicher Grad von 2,65 vor

dem Eingriff.

Durch eine Mammareduktion erfolgt gleichzeitig auch eine Straffung der Brust. So

kann die Ptose deutlich gebessert werden. 45 % der Patientinnen zeigten nach dem

Eingriff keine erneute Ptose und weitere 45 % eine Ptose Grad eins. Keine der

Patientinnen entwickelte erneut eine Ptose Grad drei. Im Durchschnitt wurde der Ptose-

Grad um zwei Einheiten verbessert.

Abbildung 22: Ptose Grad nach Regnault vor und nach Mammareduktion

5.18 Eingriffe nach der Brustverkleinerung

Lediglich drei Patientinnen ließen sich nach der Brustverkleinerung erneut an der Brust

operieren, um das Ergebnis nachträglich zu verbessern. Einmal wurde eine invertierte

Mamille korrigiert, einmal wurde die resultierte Narbe verkleinert und einmal beides

zusammen.

Sechs Patientinnen gaben an, eventuell in der Zukunft eine Operation durchführen

lassen zu wollen. Drei dieser sechs Patientinnen planen sich die Narben verkleinern zu

lassen. Die anderen drei wollen sich an der Mamille operieren lassen, zweimal auf

Grund einer invertierten Mamille und einmal wegen einer entrundeten Mamille.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

keine Ptose geringe Ptose

moderate Ptose

starke Ptose

Prozent

Ptose vor Op

Ptose nach Op

47

Diese sechs Patientinnen bewerteten die Ästhetik ihrer Brüste durchschnittlich mit 1,66

für gut. Viermal wurde die Frage nach der optischen Zufriedenheit mit gut und zweimal

mit sehr gut beantwortet.

5.19 Stillfähigkeit

Über die Stillfähigkeit nach einer Mammareduktionsplastik nach „Erlanger Technik“

kann in dieser Studie keine valide Aussage getroffen werden. Denn lediglich eine

Patientin hatte im Zeitraum zwischen der Operation und dieser Studie ein Kind geboren.

Der unternommene Stillversuch war nicht erfolgreich. Allerdings war eine gewisse

Milchproduktion vorhanden. Die genauen Mengen der geförderten Milch und wie

konsequent der Stillversuch unternommen wurde, konnte nicht genauer eruiert werden.

5.20 Sensibilität der Brust

47 (92,2 %) der Patientinnen gaben nach dem Eingriff eine Sensibilität der Brust an. Im

Verhältnis zu vor dem Eingriff gaben 17 Patientinnen an, dass die Sensibilität

unverändert sei. 28 Frauen gaben eine Hypästhesie und zwei eine Hyperästhesie an. Bei

70 % der Patientinnen mit Parästhesie lag die Operation weniger als ein Jahr zurück.

Vier Patientinnen hatten nach dem Eingriff keine Sensibilität in der Brust. Diese vier

Patientinnen kamen alle mit mindestens einem Risikofaktor. Bei zwei Patientinnen

traten Komplikationen der Gruppe drei auf.

95 % der einseitig operierten Patientinnen weisen postoperativ eine erhaltene

Sensibilität auf. Bei 34 Patientinnen war die Sensibilität idem, 23 hatten eine

Hypästhesie und eine Patientin eine Hyperästhesie. Lediglich zwei Patientinnen hatten

nach dem Eingriff eine deutliche Gefühlsminderung in der Brust.

5.21 Karzinome bei der Mammareduktionsplastik

Routinemäßig wurde jedes Resektionspräparat, von jeder Patientin, zur

histopathologischen Auswertung eingeschickt. In keinem Fall war eine

48

Mammareduktionsplastik als Therapie eines Karzinoms vorgesehen. Somit stellt jeder

auffällige Befund einen Zufallsbefund dar.

Bei den beidseitigen Eingriffen wurde bei einer Patientin im resezierten Gewebe ein

ductales Mammakarzinom festgestellt. Bei allen 151 Patientinnen konnte in der

histologischen Untersuchung in vier Fällen ein Karzinom festgestellt werden. Das

bedeutet, dass bei 2,64 % ein Karzinom diagnostiziert wurde. Bei zwei weiteren

Patientinnen fiel intra-operativ eine Veränderung des Drüsengewebes auf, das reseziert

wurde. Bei der anschließenden histologischen Begutachtung wurde der Verdacht nicht

bestätigt.

5.22 Besserung der Beschwerden

Die Vielfältigkeit der Beschwerden bei Makromastie wurde bereits in der Einleitung

vorgestellt. Es soll hier nicht auf die einzelnen Beschwerden und deren Verlauf

eingegangen werden, sondern auf die Entwicklung der Beschwerden in ihrer

Gesamtheit.

Alle Patientinnen gaben an, durch die Größe ihrer Brust unter Beschwerden zu leiden.

Somit handelte es sich bei keiner Operation um einen rein kosmetischen Eingriff.

In 78,4 % wurden die Beschwerden durch den Eingriff vollständig behoben. Bei 15,7 %

der Patientin trat eine deutliche Besserung der Beschwerden ein, jedoch konnten die

Beschwerden nicht gänzlich beseitigt werden. 5,8 % gaben an, keine Besserung der

Beschwerden zu verspüren.

Zwei der drei Patientinnen, die keine Besserung der Beschwerden verspürten, stuften

die Ästhetik ihrer Brüste mit der Note vier ein. Die angegebenen Gründe waren eine

Asymmetrie und Ptose. Eventuell hat diese Tatsache auch Einfluss auf die Beurteilung

der Besserung der Beschwerden.

5.23 Subjektive Evaluation der Operation

Rückblickend sollten die Patientinnen nach allen Erfahrungen, die sie mit der

Mammareduktionsplastik gesammelt haben, entscheiden, ob sie die Operation erneut

49

durchführen lassen würden. 94,1 % der Frauen würden sich dem Eingriff erneut

unterziehen.

Im Folgenden wird auf die drei Patientinnen, welche die Operation nicht erneut

durchführen lassen würden, genauer eingegangen. Zwei der drei Patientinnen vergaben

für die Ästhetik ihrer Brust, zum Zeitpunkt des Telefonats, die Note drei und eine

Patientin die Note zwei. Alle drei gaben ihren Brüsten vor dem Eingriff die Note fünf.

Somit wurde die subjektive Ästhetik der Brust durch den Eingriff deutlich gebessert.

Alle drei Patientinnen hatten vor dem Eingriff eine Ptose Grad drei. Nach dem Eingriff

hatten zwei keine Ptose und eine lediglich Grad eins.

Auch die Beschwerden wurden bei zwei Patientinnen durch den Eingriff gänzlich

behoben und bei einer teilweise.

Jedoch erlitten zwei Patientinnen im Verlauf eine Komplikation. Eine der

Komplikationen war ein Abszess, der mit einer Vakuumtherapie behandelt wurde.

Die Patientinnen gaben weitere Aspekte an, die sie stören. So wurde die resultierende

Narbe und der Verlust der Sensibilität der Brust jeweils von zwei Patientinnen beklagt.

Einer Patientin gefiel ihre resultierende Brustform nicht, eine empfand ihre Brust als zu

klein und der dritten Patientin missfielen ihre invertierten Mamillen.

Auch bei der optischen Betrachtung fielen verbreiterte Narben, sowie entrundete und

invertierte Mamillen auf.

50

6 Diskussion

Für Olbrich ist Makromastie eine im Verhältnis zur Größe und zum Gewicht der Frau

zu große Brust. Eine Operationsindikation ergibt sich aus den daraus resultierenden

psychischen und physischen Beschwerden und dem Wunsch der Patientin [158]. Nach

Lamperle ist eine medizinische Indikation zur Brustverkleinerung erst ab einem

Resektionsgewicht von 400 g gegeben. Ausnahmen macht er bei psychischer Belastung

durch Asymmetrie, starke Ptose oder Missbildungen [128].

Über die Jahre wurden sehr viele Techniken und Verfeinerungen der

Mammareduktionsplastik veröffentlicht [74, 82, 99, 138, 142, 161, 166, 173]. Daran ist

zu erkennen, dass an das Ergebnis des Eingriffes sehr hohe Ansprüche gestellt werden,

denen bislang keine Technik im vollen Umfang und bei jeder Patientin gerecht wird

[46, 53, 84, 104, 109, 121, 152, 160].

Mit 151 untersuchten Patientinnen und davon 76 beidseits operierten Frauen haben wir

eine repräsentative Fallzahl für die von uns bevorzugte „Erlanger Technik“. Dank der

guten Fotodokumentation und den im Durchschnitt 4,8 Patientenkontakten, mit einer

Nachuntersuchungszeit von bis zu 262 Wochen, also mehr als 5 Jahren, konnte neben

dem operativen Verlauf auch der postoperative Verlauf sehr gut evaluiert werden.

Durch die Telefonbefragung konnten insgesamt 112 (74,1 %) Patientinnen, von den

beidseitig operierten Patientinnen, 67,1 %, telefonisch befragt werden. Dies ist ein weit

höherer Prozentsatz als dies durch zugeschickte Fragebögen der Fall gewesen wäre [11,

202]. Des Weiteren fand hierdurch keine Selektion der Patientinnen statt, da sich alle

erreichten Patientinnen bereit erklärten, die Fragen zu beantworten. Mit einem

Fragebogen hätten eventuell Patientinnen, die mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind,

sich nicht die Mühe gemacht den Fragebogen auszufüllen und zurückzuschicken. Somit

wären die Ergebnisse möglicherweise verfälscht worden.

Eine Mammareduktionsplastik verkleinert das Volumen der Brust und steigert das

Selbstwertgefühl, was anhand der hohen Patientenzufriedenheit abgeleitet werden kann

[111, 116]. Es handelt sich um eine etablierte, sichere und lang wirksame Operation [19,

28, 51, 52, 75, 78, 79, 97, 103, 143, 160]. In einer Langzeitstudie konnten die positiven

Ergebnisse auch 20 Jahre nach der Operation gezeigt werden [143].

Da die Ursache der Beschwerden behoben wird, resultiert eine Besserung oder

gänzliche Behebung der Beschwerden [19, 28, 39, 43, 103, 115, 136, 143, 157, 189,

51

202]. In mehreren Publikationen konnte gezeigt werden, dass die Schmerzproblematik

in allen Bereichen - der Brust, des Nackens, der Schulter und des Rückens - verbessert

wird [19, 28, 39, 66, 72, 116]. Auch die chronischen Kopfschmerzen besserten sich bei

circa 50 % der Patientinnen [58].

Wie in unserer Arbeit konnte auch in anderen Studien gezeigt werden, dass sich in über

90 % die Beschwerden besserten oder gänzlich beseitigt wurden [28]. Die hohe

Patientenzufriedenheit mit der Mammareduktionsplastik liegt unter anderem an einer

verbesserten Beschwerdesymptomatik [12, 24, 31, 74, 82, 99, 138, 142, 161, 166, 173,

174, 199].

Wenn jedoch die physische Mehrbelastung des Körpers, insbesondere der Wirbelsäule,

durch das Gewicht der Brust, für längere Zeit besteht, kommt es zu degenerativen

Veränderungen [202]. Diese können irreversibel sein und auch nach der Operation

weiterhin zu Beschwerden führen.

Besonders muss hervorgehoben werden, dass sich die Lebensqualität der Patientinnen,

sowohl in beruflichen als auch in privaten und sexuellen Aspekten, signifikant bessert

[19, 31, 103, 116, 136, 144, 189, 202]. Horch und Mitarbeiter konnten eine

Lebensqualitätsverbesserung bei 95 %. [103], Schnur sogar bei 97 % der Patientinnen

nachweisen [189]. Die Patientinnen fühlen sich nach dem Eingriff weiblicher und haben

ein größeres Selbstbewusstsein [89, 103, 183, 184, 194, 196, 211, 220]. Die

Erholsamkeit des Schlafes wurde gesteigert [37, 200], die Essgewohnheiten besserten

sich [119, 134], das Gewicht wurde signifikant reduziert [196] und es wurde mehr Sport

getrieben [29, 196, 202].

Wie in dieser Arbeit handelt es sich in den meisten Fällen um einen Eingriff mit

medizinischer Indikation und nicht um eine rein kosmetische Korrektur [23, 78, 79,

104, 115]. Um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen ist es jedoch unabdingbar,

eine schöne und zu der Patientin passende Brustform zu gestalten.

Der desepithelialisierte kaudale Lappen der „Erlanger Technik“ hat, neben den

verbesserten Therapiemöglichkeiten von Wundheilungsstörungen in diesem Bereich,

einen positiven Effekt auf das kosmetische Ergebnis der Brust. Bereits 1973

beschrieben Ribeiro und Backer die gute Projektion der Brust und einen Zugewinn an

Fülle im oberen Pol bei Verwendung eines inferioren parenchymalen Lappens [22,

176].

52

Einige Autoren beschreiben eine Befestigung des inferioren Lappen durch Nähte oder

durch Einbringen von Brustgewebe unter die Faszie des Musculus pectoralis,

beziehungsweise den Muskel selbst [35, 67, 82, 177]. Durch solch ein Vorgehen kann

der postoperative Schmerz vergrößert werden und es sogar zu Muskelschwäche mit

partieller Muskelatrophie kommen [22]. Bei der in dieser Arbeit beschriebenen Technik

wird der kaudale Lappen jedoch nicht von seinem Untergrund gelöst und somit ist eine

Fixierung nicht notwendig. Hierdurch können Schmerzen reduziert und eine gute

Durchblutung sichergestellt werden.

In einigen Publikationen wird beschrieben, dass unter Belassen von genügend Gewebe

im inferioren Pol der Brust, ein langanhaltend kosmetisch gutes Ergebnis, mit einer

geschmeidigen Rundung in den inferioren Teil der Brust, zu erzielen ist [36, 81]. Dies

wird mit Erhalt eines kaudalen Lappen erreicht.

So war auch lediglich eine Patientin (1,31 %,) mit der resultierenden Brustform nicht

zufrieden. Bei der Technik nach Strömbeck bewerteten hingegen nur 56 % ihre

Brustform als gut [107].

Neun Patientinnen hatten nach der Mammareduktionsplastik eine Asymmetrie der

Brustgröße zwischen links und rechts. Liegt präoperativ eine Asymmetrie vor, ist es für

den Operateur schwierig das richtige Resektionsausmaß je Seite zu bestimmen, um die

Asymmetrie auszugleichen. Drei der neun Patientinnen hatten bereits vor dem Eingriff

eine Asymmetrie der Brüste. Sind die Brüste vor dem Eingriff jedoch gleichgroß, sollte

darauf geachtet werden, dass beidseits das gleiche Volumen reseziert wird. Um dies

sicher zu stellen, werden vor dem endgültigen Verschluss der Brust beide Seiten

miteinander verglichen und das resezierte Gewicht seitengetrennt gewogen. Die genaue

Einschätzung ist nicht immer leicht und bedarf langer Erfahrung. Eine bestehende

Asymmetrie kann durch eine Fettabsaugung oder eine erneute Resektion behoben

werden [156].

Um die Brustform vergleichend anzugeben und objektiv zu bewerten, werden

verschiedene Maße gemessen. Der angestrebte Jugulum-Mamillen-Abstand variiert

jeweils von Technik zu Technik und von Autor zu Autor. Hall-Findlay strebte bei der

inverten T-Technik eine Länge von 22 bis 23 cm an, wohingegen bei der vertikalen

Technik 24 bis 25cm erreicht werden sollen [91]. In den meistens Publikationen variiert

die Ziellänge, wie die angestrebten und gemessenen Werte der „Erlangener Technik“,

zwischen 20 und 25 Zentimetern [11, 22, 25, 60, 160]. Die Steglänge variiert zwischen

53

5 und 8 cm [11, 22, 60, 105]. Bei der hier beschriebenen Technik wurde die Größe der

Mamille an die Form der Brust angepasst. Dies war bei anderen Techniken nicht immer

der Fall. So wurde in einer Publikation immer ein Mamillen-Areola-Durchmesser von 4

cm verwendet [207]. In einer anderen Publikation variierte der Durchmesser der Areola

zwischen 4 und 4,5 cm [22]. Vergleichend wurde in dieser Studie mit durchschnittlich

3,88 cm ein kleinerer Durchmesser der Areola gewählt.

Einen großen Einfluss auf die Ästhetik der Brust hat die Lage, Form und Symmetrie der

Mamillen. Wie auch bei der „Erlanger Technik“ orientiert sich die Mamillenlage bei

fast jeder Technik an der Brustumschlagsfalte [91, 110, 154]. Wird die Lage der

Mamille nach dem Eingriff als zu tief sitzend bewertet, kann dies durch eine

Hautentnahme oberhalb der Mamille korrigiert werden. Sitzt sie jedoch zu hoch, ist eine

Korrektur nur schwierig umsetzbar [156]. Diese Tatsache sollte beim Einzeichnen der

späteren Mamillenlage berücksichtigt werden.

Bei zwei Patientinnen war die Lage der Mamillen asymmetrisch. In beiden Fällen war

die rechte Mamille höher lokalisiert als die Gegenseite. Bei einer Korrektur konnte dies

behoben werden.

Eine Komplikation stellt die Invagination der Mamille dar. Diese ist nach „Erlanger

Technik“ in 9,21 % der Fälle aufgetreten. Bei Mammareduktionspalstiken nach

Strömbeck ist dies mit 18 % dokumentiert [107]. Im Gegensatz zu anderen Techniken

wurde bei keiner Patientin eine Größendifferenz zwischen der linken und rechten

Areola im Verlauf beobachtet [207]. Allerdings traten in 15,8 % der Fälle entrundete

Mamillen auf. Im Vergleich zur Literatur mit Angaben von bis zu 26 % ist dies eine

geringe Rate [70].

Bei jedem plastisch-chirurgischen Operationsverfahren wünscht ein gewisser

Prozentsatz der Patienten postoperativ ästhetische Korrekturen. Gründe hierfür sind

durch die Operation entstandene kosmetische Defizite des Gesamtergebnisses. Bei

unseren Patientinnen waren dies unschöne Narben und invertierte Mamillen. Hall-

Findlay empfindet ästhetische Korrekturen in Höhe von 5 % für nicht ungewöhnlich

und akzeptabel [91]. In unserer Arbeit ließen sich drei Patientinnen (3,9 %) erneut

operieren, um das kosmetische Ergebnis zu verbessern. In der Literatur sind

Häufigkeiten zwischen 0,3 % und 14,7 % angegeben [28, 76, 91, 137].

Sechs Patientinnen gaben an, sich vorstellen zu können, Korrektureingriffe in Zukunft

durchführen zu lassen. All diese Patientinnen bewerteten die Ästhetik ihrer Brüste mit

54

den Noten gut oder sehr gut. Hieraus kann abgeleitet werden, dass eine nachträgliche

Korrektur nicht zwangsläufig für ein unzufriedenes Ergebnis steht, sondern vielmehr als

ein Versuch der weiteren Optimierung anzusehen ist.

Aufgrund der Vielfältigkeit gehört die inverte T-Technik zu den beliebtesten Techniken

der Mammareduktionsplastik [100, 128]. Jedoch bringt diese Technik auch Nachteile

mit sich. Ein negativer Aspekt dieser Technik ist die große Narbe [95]. So wurden die

resultierenden Narben von 23,8 % der Patientinnen als störend eingestuft. Bei der

Mammareduktionsplastik nach Strömbeck, ebenfalls eine Technik mit inverter T-Narbe,

empfanden 15 % der Patientinnen die Narben als störend [107]. In einer anderen Arbeit

missfielen 19,2 % der Frauen die Narben [70]. Bei der Mammareduktionsplastik nach

McKissock bekundeten über die Hälfte der Patientinnen die Narben als unschön und als

zu groß [11]. Auffällig war, dass sich Patientinnen mit einer Narbenhypertrophie nicht

gesteigert an der Narbe störten. So bewertete nur eine Patientin mit Narbenhypertrophie

ihre Narben als störend. Davon ausgehend kann vermutet werden, dass weniger die

Ästhetik der Narbe ausschlaggebend ist, als die Narbe an sich. Wichtig ist, darauf zu

achten, dass die horizontale Narbe in der Brustumschlagsfalte verschwindet und nicht

medial oder lateral der Brust zu sehen ist [61].

In 16,9 % wurde eine Narbenhypertrophie festgestellt. Jede dieser Narbenhypertrophien

war mit einer Wundheilungsstörung verbunden. Dieser Zusammenhang wurde bereits

publiziert [50]. In einer Studie mit kurzer L-Narbe wurden bei 38,7 % der Patientinnen

eine verbreiterte Narbe dokumentiert [207]. In anderen Veröffentlichungen variierte das

Vorkommen von Wunddehiszenzen zwischen 2,2 % und 16 % [61, 108, 145, 201].

Die Aussage, dass jüngere Patientinnen eine deutlich schlechtere Narbenbildung haben

als ältere, konnte bei unseren Patientinnen nicht bestätigt werden [102, 128, 205].

Einen erheblichen Einfluss auf die resultierende Narbe hat die Technik und Sorgfalt der

Durchführung der Intrakutannaht. So kann eine unregelmäßige Stichfolge, ein zu großer

Fadenabstand oder ein Missverhältnis zwischen mechanischer Beanspruchung und

gefasstem Gewebsanteil, zu unschönen Narben führen [33].

Ein effektives Mittel, einer Narbenhypertrophie vorzubeugen, stellt nach gängiger

Meinung das Tragen eines Stütz-BHs dar [102, 128, 137, 201]. Hierdurch werden die

Zugkräfte auf die Narbe verringert und eine Narbendehiszenz verhindert [33]. Aus

diesem Grund wurde den Patientinnen dieser Studie noch während ihres stationären

Aufenthalts ein Stütz-BH angepasst und das Tragen für 6 Wochen empfohlen. Um einer

55

Überpigmentierung der Narbe vorzubeugen, sollte das Operationsgebiet bis zur

vollständigen Ausheilung vor UV-Strahlung geschützt werden [33]. Allgemein kann

bei dieser Thematik jedoch gesagt werden, dass eine schöne Brustform insgesamt für

die Patientinnen wichtiger war als die reine Narbenlänge.

Die erneute Entwicklung einer sekundären Ptosis mammae durch Verlust der

Gewebselastizität stellt einen natürlichen Prozess dar [120]. In einer Studie entwickelte

sich bei einer Patientin eine erneute Ptose in so gravierenden Maß, dass eine erneute

Operation durchgeführt wurde [160]. In einer anderen Arbeit wurden 16 % mit einer

Ptose Grad 1 gelistet [207]. In dieser Studie sind mit 45 % im Vergleich viele

Patientinnen mit erneutem Ptose Grad 1 festgestellt worden. Durchschnittlich lag die

Operation der beurteilten Patientinnen über 2 Jahre zurück. Dies ist eine sehr lange

Zeitspanne und rechtfertigt das Ergebnis.

Bei der Mammareduktionsplastik ist der Operateur bemüht, eine schöne und passende

Brustform zu erzeugen. Hierbei sind die Konstitution und persönlichen Bedürfnisse der

Patientin seine wichtigsten Orientierungspunkte [17]. Wie in unserer Studie waren die

meisten Patientinnen mit dem ästhetischen Ergebnis sehr zufrieden. In den publizierten

Studien wurden unterschiedliche Einteilungen zur Bestimmung der Ästhetik verwendet

und somit ist kein direkter Vergleich möglich. Jedoch lag in den meisten Studien die

durchschnittliche Bewertung der Ästhetik zwischen gut und sehr gut [11, 25, 38, 60, 76,

207]. Die Beurteilung ist gerade in Bezug auf die präoperative Beurteilung, mit der

durchschnittlichen Note mangelhaft, sehr erfreulich. Die präoperative Einstufung war

bei Patientinnen mit einer einseitigen Brustverkleinerung besser als bei Patientinnen mit

beidseitiger Brustverkleinerung. Dies ist damit zu erklären, dass bei einseitigen

Eingriffen das Problem meist nicht in der zu operierenden Brust liegt, sondern auf der

Gegenseite. Die Beurteilung der Ästhetik beschränkte sich jedoch ausschließlich auf die

zu operierende Brust. Die Mammareduktionsplastik stellt in diesen Fällen eine

Anpassung der Brüste dar.

Auch wenn das primäre Ziel der Brustverkleinerung die Behebung der Beschwerden ist,

spielt die Ästhetik der Brust eine wichtige Rolle [92, 207]. Dies gelingt, im Besonderen

mit Blick auf die Form der Brust, mit der „Erlanger Technik“ sehr gut.

Die Antwort auf die Frage, ob man die Operation erneut durchführen lassen würde, hat

eine starke Aussagekraft über die Gesamt-Zufriedenheit der Patientinnen und die

subjektive Einstufung der Operation. Denn bei der Beantwortung fließen alle mit der

56

Operation verbundenen Erwartungen, Eindrücke, Erfahrungen, Schmerzen und Freuden

ein. Somit kann dies als eine Evaluation aller Parameter betrachtet werden und gibt

Auskunft, ob die Vorteile oder Nachteile überwiegen. Genauso wie in unserer Studie

würden auch bei anderen Techniken mehr als 90% die Operation erneut durchführen

lassen [22, 52, 107, 202]. Mit einer der höchsten Patientenzufriedenheitsgrade aller

plastischen Eingriffe ist die Mammareduktionsplastik für die Patientinnen, aber auch für

den Operateur, ein positiver Eingriff [156]. Trotz der hohen Patientenzufriedenheit

sollte man stets versuchen, Verbesserungsmöglichkeiten zu entdecken und umzusetzen

[76].

Der Mammareduktionsplastik wird auch eine prophylaktische Wirkung gegen das

Mammakarzinom zugeschrieben [29, 159, 209]. Epidemiologische Studien zeigen ein

geringeres Auftreten von Mammakarzinomen in verkleinerten Brüsten [7, 27]. Eine

mögliche Erklärung kann sein, dass Karzinomvorstufen oder Karzinome bei einer

Brustverkleinerung entfernt werden [30, 44, 159, 198]. Auch bei unseren Patientinnen

wurde in einem Resektat ein Karzinom gefunden. In großen Studien werden zwischen

0,5% bis 0,8% Karzinome gefunden [44, 167].

Die verkleinerte Brust lässt sich leichter und genauer abtasten. Eine Veränderung kann

somit schon in früheren Stadien erkannt und therapiert werden [29]. In einer Studie wird

eine Brustverkleinerung als Alternative zur prophylaktischen Mastektomie bei Hoch-

Risikopatientinnen vorgeschlagen [209]. In einer Nachuntersuchung über einen

Zeitraum von 7,5 Jahren konnte eine signifikante Reduktion des Auftretens eines

Mammakarzinoms um 28 % festgestellt werden [21].

Einige Autoren empfehlen nach einer Mammareduktion eine Mammographie

durchführen zu lassen. Diese Empfehlung hat zum Ziel, später auftretende

Veränderungen besser von dem Narbengewebe abgrenzen zu können [34, 107, 180].

Jedoch wurde auch in der Literatur berichtet, dass es in den meisten Fällen keine

diagnostischen Schwierigkeiten nach einer Mammareduktion gibt [70, 107, 118].

Bei der Therapie der Makromastie stehen sich, wie so oft in der Medizin, die

konservativen und chirurgischen Ansätze gegenüber.

Die konservativen therapeutischen Möglichkeiten können jedoch lediglich die

Symptome, nicht jedoch die Ursache der Beschwerden, das große Gewicht der Brust,

beheben. Therapiemaßnahmen wie Sport, Krankengymnastik, Gewichtsabnahme,

Massagen aber auch Schmerzmittel zielen darauf ab, die physischen Symptome zu

57

lindern. Um mit der psychischen Belastung besser zurecht zukommen, kann eine

Psycho- und Verhaltenstherapie durchgeführt werden [95, 190, 195, 202]. Eine

Ausnahme bildet die medikamentöse Therapie der juvenilen Makromastie. Hier

kommen ein Dopaminagonist (Bromocriptin), Danazol und Tamoxifen zum Einsatz.

Durch dieses Verfahren kann in bis zu 80 % der Fälle ein weiteres Wachstum der Brust

verhindert werden. Das bestehende Volumen der Brüste kann jedoch nicht verringert

werden [77, 163]. Die angesprochene medikamentöse Therapie lässt sich mit einem

chirurgischen Eingriff kombinieren. Dies ist besonders bei der infantilen Makromastie

sinnvoll, da eine Neigung zu Rezidiven besteht [26, 163].

In Studien konnte die finanzielle Mehrbelastung und Ineffizienz der konservativen

Therapien aufgezeigt werden [43, 190] .Somit gibt es keine adäquate Alternative zur

chirurgischen Therapie.

Einen negativen Aspekt einer Operation stellen die im Verlauf auftretenden

Komplikationen dar. Unsere Komplikationen wurden nach dem Vorbild der strengen

„Classification of Surgical Complications“ gruppiert [57]. Hierbei handelt es sich um

eine Weiterentwicklung der 1992 vorgestellten Klassifikation [41]. Die Klassifikation

wurde vor der Publikation an 6336 Patienten getestet und wird international von mehr

als einhundert Chirurgen in mehreren Fachgebieten verwendet [57].

Die Graduierung der Komplikationen folgte diesem Modell, um eine standardisierte und

somit auch vergleichbare Aufstellung der Komplikationen zu erhalten. Als

Komplikation wurde jede Abweichung vom normalen Heilungsprozess eingestuft. Ein

ästhetisch nicht zufriedenstellendes Ergebnis der Mammareduktionsplastik wurde nicht

als Komplikation gewertet. Die Einstufung der Komplikationen erfolgte anhand der Art

und dem Grad der erforderlichen Invasivität der Therapie. Diese Vorgehensweise ist im

Besonderen für retrospektive wissenschaftliche Arbeiten gut geeignet, da sonst die

Schwere einer Komplikation nur schlecht evaluiert werden kann. Die Einteilung basiert

auf klaren Vorgaben und lässt subjektiven Interpretationen nur geringen Raum [41, 57].

Die Komplikationsrate betrug für alle Eingriffe zwar 23,8 %. Jedoch wich die

Komplikationsrate der beidseitigen Eingriffe mit 35,5 % stark von der

Komplikationsrate der einseitigen Eingriffe mit 12 % ab. Es gibt mehrere Gründe für

die wesentlich niedrigere Komplikationsrate bei den einseitigen Eingriffen. Auch wenn

die Eingriffszahlen, mit 76 beidseitigen und 75 einseitigen Eingriffen, nahezu identisch

sind, wurden bei beidseitig operierten Patientinnen doppelt so viele Brüste operiert. Das

58

durchschnittliche Resektionsgewicht war im Vergleich bei beidseitig operierten

Patientinnen mit 643 g pro Seite, weit mehr als doppelt so groß, als bei einseitigen

Eingriffen, mit 276 g. In mehreren Studien konnte eine steigende Inzidenz von

Komplikationen bei zunehmendem Resektionsgewicht nachgewiesen werden [51, 97,

145, 189, 204, 224] .Die Operation dauerte bei Verkleinerung beider Brüste

durchschnittlich 39,35 Minuten länger, was wiederum einen Risikofaktor für

Komplikationen darstellt.

Die angegebene Höhe der Komplikationsrate bei Mammareduktionsplastiken variiert

sehr stark von Publikation zu Publikation. Die Spannbreite reicht von 6,5 % bis zu 34 %

[11, 25, 115, 137, 160, 165, 201]. Da es keine einheitliche Festlegung gibt, was als

Komplikation gewertet wird, ist es sehr schwierig die Komplikationsraten

unterschiedlicher Publikationen miteinander zu vergleichen. Bei einer Studie wurde

kein Infekt als Komplikation gelistet [160]. Ob Infektionen im Verlauf dieser Studie

nicht vorkamen oder diese nicht als Komplikation gezählt wurden, ist nicht ersichtlich.

In einer anderen Arbeit wurden auch ästhetische Korrekturen, beispielsweise eine

operative Behebung einer invertierten Mamille, als Komplikation gewertet. Gleichzeitig

wurden nur Komplikationen mit invasiver Therapie gelistet [25].

Somit muss, um einen Vergleich ziehen zu können, die prozentuale Häufigkeit einzelner

Komplikationen betrachtet werden. Jedoch schwanken auch diese Häufigkeiten in den

jeweiligen Publikationen stark.

Revisionsbedürftige Nachblutungen wurden mit 0,3 % und 2,7 % angegeben [28, 205,

208]. In der Literatur ist das Auftreten von Blutungen auch mit Werten von 4,9 % zu

finden [145]. In einer Arbeit, mit keinen revisionsbedürftigen Nachblutungen, wurde

zur Blutstillung ein Argon-Plasma-Koagulationsgerät verwendet [61].

Positiv war, dass lediglich eine Patientin in unserem Kollektiv eine Bluttransfusion

benötigte. In einer Arbeit wurde vor Durchführung der Mammareduktionsplastik

routinemäßig Eigenblut abgenommen und bei 7,1 % der Patientinnen postoperativ

transfundiert [201]. Gegen eine routinemäßige Eigenblutentnahme spricht ein hoher

Kostenaufwand, das Lagerungsproblem und die Möglichkeit der Kontamination [42].

Basierend auf der Tatsache, dass lediglich 1,32 % der Patientinnen

transfusionsbedürftig waren, erscheint eine routinemäßige Eigenblutentnahme bei der

„Erlanger Technik“ nicht notwendig.

59

Der intraoperative Blutverlust kann durch Verwendung eines Lokalanästhetikums mit

Adrenalinzusatz auf ein Viertel reduziert werden [203, 205]. Jedoch besteht dann

oftmals durch die postoperative auftretende Hyperämie erneut ein gehäuftes

Nachblutungsrisiko.

Winkel et al. konnte keine signifikante Korrelation zwischen Operationszeit einer

Mammareduktionsplastik und dem Blutverlust feststellen [217]. Der Blutverlust kann

durch die Veränderung der Hämoglobin-Konzentration abgeschätzt werden. So senkte

sich die Hämoglobin-Konzentration durchschnittlich um 2,67 g/dl ab. Bei der einzigen

transfusionsbedürftigen Patientin wurde er um 5 g/dl gesenkt.

Das Vorkommen einer Fettgewebsnekrose wurde zwischen 0,6 % [70] und 9 % [108]

und das eines Seroms zwischen 3,7 % [145] und 4 % [201] in Publikationen

beschrieben. Abszesse traten bei der „Erlanger Technik“ im Vergleich zur Literatur mit

einer Häufigkeit von 2,6 %, selten auf [20, 51, 162, 189].

In Publikationen, bei denen ebenfalls prophylaktisch ein Antibiotikum zu einer

Mammareduktionsplastik gegeben wurde, traten Infekte mit einer Häufigkeit von 0,6 %

bis 11 % auf [61, 98, 117]. Die routinemäßige Gabe eines Antibiotikums führt nicht nur

zu einer Senkung der Infektionsrate, sondern auch indirekt zu einer besseren

Wundheilung [91].

Wie in dieser Arbeit stellt in anderen Studien, unabhängig von der verwendeten

Technik, die Wundheilungsstörung die häufigste Komplikation dar [156, 160]. Auch

hier variieren die Angaben zu Häufigkeit des Auftretens von 4,6 % bis 30 % stark [11,

43, 148, 160]. Eine klassische Lokalisation der Wundheilungsstörung, bei Techniken

mit inverter T-Narbe, ist die vertikale Naht und ganz besonders der Tripelpunkt. Hierbei

handelt es sich um den Schnittpunkt der vertikal und horizontal verlaufenden Narbe, im

kaudalen, mittigen Bereich der Brustbasis [156]. Um bei Auftreten einer

Wundheilungsstörung in diesem gefährdeten Areal nicht zwangsläufig eine

Sekundärnaht oder weitere Korrekturen durchführen zu müssen, wird in der „Erlanger

Technik“ genau an dieser Stelle der kaudale desepithelialisierte Lappen belassen.

Eine Mamillennekrose ist eine mit der Mammareduktion assoziierte Komplikation [95].

Das Auftreten einer Nekrose der Mamille wird in der Literatur zwischen 0,6 % und 6 %

angegeben [98, 117]. In einigen Studien ist weder eine partielle noch eine totale

Mamillennekrose beobachtet worden [160]. Die vaskuläre Versorgung der Mamille

erfolgt meist durch einen Stiel. Hierbei kann es sich um einen superioren, inferioren,

60

medialen oder lateralen Stiel handeln [22, 86, 94, 156, 160, 197]. In einer der „Erlanger

Technik“ vergleichbaren Technik, mit superiorem dermoglandulärem Stiel und

inferiorem Lappen, wurde bei 83 behandelten Patientinnen keine Mamillennekrose

beobachtet [22]. Bei der Technik nach Robbins mit superiorem Stiel wurde in 1,92 %

eine partielle Mamillennekrose festgestellt [178].

Eine gesteigerte Problematik der Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes ist bei

Verwendung eines sehr langen Stiels beschrieben worden [146]. Robbins postulierte

ebenfalls, dass bei einem zu langen Stiel ein großes Risiko der Minderdurchblutung der

Mamille besteht. Dies liegt nicht an dem vaskulären System des dermoglandulären

Stiels, sondern an dem erhöhten Druck auf den Stiel beim Verschließen der Brust [178].

Kann die Sicherstellung der Durchblutung nicht mit einem Stiel erfolgen, kann eine

freie Nippel Transplantation angewendet werden [47, 48, 83, 95]. Bei präoperativen

Jugulum-Mamillen-Abstand größer 40 cm wird in der Literatur die Verwendung einer

freien Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes diskutiert [158]. Die Patientin

in dieser Studie mit einer partiellen Mamillennekrose, hatte einen präoperativer

Jugulum-Mamillen-Abstand von 40 cm.

Die Komplikationsraten dieser Arbeit sind mit denen der allgemeinen Literatur

vergleichbar. Jedoch werden in anderen Studien nicht nur beidseitige

Mammareduktionensplastiken, bei welchen ein erhöhtes Komplikationsrisiko vorliegt,

einbezogen. Die Senkung der Komplikationsrate ist ein wichtiges Ziel, sowohl im

Hinblick auf das Wohl der Patientinnen, als auch im Bezug auf die Kosten. In mehreren

Studien konnte die finanzielle Mehrbelastung durch Komplikationen gezeigt werden

[63, 64, 122, 141, 169]. Mekel et al [153] gelang eine Senkung der perioperativen

Komplikationsrate von 35,4% auf 21,2% durch qualitätssichernde Maßnahmen. Diese

Maßnahmen umfassen die prospektive Dokumentation von Daten wie Brustgröße,

Resektionsausmaß, Transfusionen, Komplikationen, Patientenzufriedenheit und noch

weiteren. Im Universitätsklinikum Erlangen geht man auf gleiche Art und Weise vor.

In einigen Studien wurde eine klare Verbindung zwischen Rauchen und einer

verzögerten Wundheilung gezeigt [50, 98]. Es konnte sogar eine Verdopplung der

Häufigkeit gesehen werden [8].

Die von uns untersuchten Risikofaktoren stellen systemische Risikofaktoren dar. Bei

Patientinnen mit Risikofaktoren sind im Verlauf mehr Komplikationen aufgetreten als

61

dies bei Patientinnen ohne Risikofaktoren der Fall ist, wobei keinem der einzelnen

Faktoren ein spezielles Gewicht zugeordnet werden konnte.

Neben den systemischen Risikofaktoren sollten auch lokale Risikofaktoren beachtet

werden. So kann ein großer Jugulum-Mamillen-Abstand oder ein großes

Resektionsgewicht die Operation erschweren und zu Komplikationen führen. Die

Bedeutung dieser Risikofaktoren wird besonders bei einem Vergleich der einseitigen

und beidseitigen Mammareduktionensplastiken deutlich. So zeigte sich der

postoperative Verlauf bei beidseitigen Verkleinerungen weitaus komplikationsreicher

als bei einseitigen Verkleinerungen. Patientinnen mit einer einseitigen Verkleinerung

hatten eine Komplikationsrate von 12 %, dagegen Patientinnen mit einer beidseitigen

Mammareduktionsplastik eine Komplikationsrate von 35,5 %.

Bei den beidseitigen Verkleinerungen war das durchschnittliche Resektionsgewicht mit

643 g weitaus größer als bei einseitigen Eingriffen mit 276 g.

Beidseitige Mammareduktionsplastiken werden meist bei der Indikation einer

Makromastie durchgeführt. Bei einseitigen Eingriffen stellt nicht die Größe der Brust

per se das Problem dar als vielmehr die Asymmetrien der Brüste. Somit kann davon

ausgegangen werden, dass bei beidseitigen Operationen der präoperative Jugulum-

Mamillen-Abstand größer war, als bei einseitigen Mammareduktionsplastiken. Ein

genauer Vergleich ist leider nicht möglich, da bei einseitigem Vorgehen der Jugulum-

Mamillen-Abstand zu selten dokumentiert wurde.

Aufgrund der erheblichen Differenz der Komplikationsraten kann davon ausgegangen

werden, dass lokale Risikofaktoren einen starken Einfluss auf das Auftreten von

Komplikationen haben. Lokalen Risikofaktoren sollte eine größere Bedeutung als

systemischen Risikofaktoren zukommen. Denn auch wenn bei einseitig operierten

Patientinnen häufiger systemische Risikofaktoren dokumentiert wurden, wich aufgrund

geringerer lokaler Risikofaktoren der postoperative Verlauf seltener von der Norm ab

als dies bei beidseitig operierten Patientinnen der Fall war.

Die ASA-Klassifikation teilt Patientinnen nach ihren Vorerkrankungen und deren

Schwere ein [5, 185]. Da nur eine Patientin der Gruppe drei zugeteilt wurde, wird die

Auswertung auf Unterschiede zwischen der ersten und zweiten Gruppe begrenzt. Somit

werden Patientinnen ohne oder nur mit geringen Vorerkrankungen und Patientinnen mit

Vorerkrankungen verglichen. Da diese Einteilung umfangreich, komplex und vor allem

prospektiv erfolgt, konnte ein deutlicher Anstieg der Komplikationen von Gruppe eins

62

zu Gruppe zwei gesehen werden. Die Differenz der Komplikationsraten war bei der

Unterteilung der Patientinnen in risikofreie und risikobehaftete Patientinnen geringer

ausgeprägt. Zu den Risikofaktoren werden unter anderem Rauchen, regelmäßiger

Alkoholkonsum und Hypertonie gerechnet.

Patientinnen mit einer einseitigen Mammareduktionsplastik hatten mehr

Vorerkrankungen und wurden somit häufiger einer höheren Gruppe nach der ASA-

Klassifikation zugewiesen. 81,47 % der einseitig operierten Patientinnen wurden der

zweiten oder dritten Gruppe zugeteilt. Bei den beidseitigen Mammareduktionsplastiken

waren es 37,33 %.

Betrachtet man ausschließlich diese Verteilung, erwartet man bei den einseitigen

Brustverkleinerungen eine weitaus höhere Komplikationsrate, als bei den beidseitigen

Brustverkleinerungen. Jedoch traten deutlich weniger Komplikationen auf. Daraus wird

erneut der große Einfluss des Resektionsgewichtes und der lokalen Risikofaktoren

deutlich.

Arbeiten, in welchen mehrere Operationstechniken der Mammareduktionsplastik

untersucht wurden, konnten keine Auswirkung der Technik auf die

Komplikationshäufigkeit ausmachen [6, 201].

Der beobachtete Anstieg der Komplikationsrate mit Zunahme des BMIs konnte

genauso, wie der Zusammenhang zwischen höherem Resektionsgewicht und einer

erhöhten Komplikationsrate, in anderen Studien bestätigt werden [6, 18, 193, 201, 204].

In anderen Studien wiederum konnte diese Korrelation zwischen BMI, aber auch

Resektionsgewicht und Komplikationen nicht bestätigt werden [51, 78, 79, 147, 181,

189, 202]. Ein Autor forderte, Patientinnen mit einem BMI größer 25 kg/m² nicht zu

operieren, sondern erst zum Abnehmen zu bewegen. Allerdings gab er auch an, dass das

Gewicht alleine keine Kontraindikation darstellt, denn die positiven Effekte der

Mammareduktionsplastik überragen das erhöhte Risiko einer Komplikation [20].

Diese Forderung wäre auch nicht umsetzbar, denn viele Frauen, die sich einer

Mammareduktionsplastik unterziehen, sind übergewichtig. 68,92 % unserer

Patientinnen hatten einen BMI größer 25 kg/m². Dies ist mit anderen Angaben

vergleichbar. Es wurde ein durchschnittlicher BMI von 27,2 kg/m² angegeben, wobei

62,2 % übergewichtig waren [202]. Es wurde sogar in einer Studie von einem BMI von

31,2 kg/m² im Durchschnitt berichtet [160].

63

In einer Arbeit wird das verbreitete Übergewicht in der westlichen Welt mit dem

gehäuften Auftreten der Makromastie in Verbindung gebracht [6]. Dazu würde

Strömbeck’s These passen. Diese besagt, dass mit Zunahme des Körpergewichts um ein

Kilogramm die Brust um zwanzig Gramm schwerer wird [205]. Aufgrund dieser

Gewichtszunahme der Brust konnte bei unseren Patientinnen auch mit steigendem BMI

mehr Volumen reseziert werden.

Ein hoher BMI hat negative Einflüsse auf sehr viele Aspekte des postoperativen

Verlaufs. Mit einem BMI größer 30 kg/m² haben Patientinnen ein reales Risiko, nach

einer Mammareduktionsplastik eine tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie zu

bekommen [222]. Auch steigt mit der Adipositas die Häufigkeit des Auftretens einer

Mamillen- und Fettgewebsnekrose [98, 205].

Mit einem durchschnittlichen Resektionsgewicht von 643 g pro Brust wurden mit der

„Erlanger Technik“ sehr große Brüste verkleinert. Bei der Arbeit mit einem der

„Erlanger Technik“ ähnlichen Vorgehen war das Durchschnittsgewicht mit 680 g

ebenfalls sehr groß[22]. Bei Robbins wurde durchschnittlich 456 g reseziert [178], bei

Operationen nach McKissock 445 g [11] und bei einer Technik mit einer L-Narbe 340

g. Bei der Technik mit kurzer L-Narbe betrug das maximale Resektionsgewicht 760 g

[207].

Ein großer Vorteil der „Erlanger Technik“ ist, dass beinahe jede Form und Größe einer

Brust mit dieser Technik operiert werden kann. Selbst Hall-Findlay, die eine eigene

Technik entwickelt hat, benutzt bei einer großen Reduktion eine inverte T-Technik [91].

Strömbeck [204] und Lewis [131] stellen unabhängig voneinander mehrere

Anforderungen an eine Technik zur Brustverkleinerung. So muss sie einfach sein, die

Sensibilität der Brustwarze muss genauso wie die Stillfähigkeit erhalten bleiben. Das

kosmetische Ergebnis soll lang anhalten und die Narben sollen nur geringfügig zu sehen

sein.

Die Stillfähigkeit stellt somit einen sehr wichtigen Punkt bei der

Mammareduktionsplastik dar. Da nur eine Patientin unseres Patientenkollektivs nach

der Mammareduktionsplastik schwanger wurde und bei ihr nach eigenen Angaben nur

eine geringe Milchproduktion vorhanden war, ist es nicht möglich eine Aussage über

die postoperative Stillfähigkeit zu treffen. In anderen Arbeiten schwankt die Rate der

Stillfähigkeit zwischen 0 % und 100 % [4, 6, 54, 61, 83, 102, 137, 140, 208]. Es wurde

sogar berichtet, dass Frauen nach einer freien Nippeltransplantation stillen konnten [40].

64

Vergleichbar mit der nicht operierten Bevölkerung stillen 30 % der Frauen mit

verkleinerten Brüsten [32, 96]. Auf eine postoperative Stillfähigkeit scheint die Menge

der erhaltenen Brustdrüse, die Kontinuität zwischen Areola und Brustdrüse, als auch die

Sensibilität der Mamille Einfluss zu haben [61, 137, 140, 208].

Die Stillfähigkeit ist besonders wichtig in Hinblick auf junge Patientinnen, die ihre

Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben. Bei uns war die jüngste Patientin 16

Jahre alt und 50 % der Patientinnen waren jünger als 35 Jahre. Diese Altersverteilung ist

mit anderen Arbeiten vergleichbar, [11, 22, 178, 202] wobei es auch Studien mit einem

Durchschnittsalter von 28 Jahren und 49 Jahren gibt [160, 207]. Auch wenn ein Alter

von 16 Jahren als sehr jung erscheint, lässt sich die Indikation zur Operation

rechtfertigen, da gerade bei jungen Frauen das Selbstbewusstsein stark unter einer

Makromastie leidet [89]. Die enorme psychische Belastung einer Makromastie kann aus

der subjektiv als mangelhaft eingestuften Ästhetik der eigenen Brüste abgeleitet werden.

Im Durchschnitt wurde die Ästhetik der Brust mit der schlechtesten zu vergebenden

Note bewertet. Aufgrund der Größe der Brust kann diese auch nur schlecht und sehr

begrenzt kaschiert werden. Somit hat die Ästhetik der Brust Einfluss auf das gesamte

Erscheinungsbild. Taiych et al. halten auf Grund des großen Leidensdrucks und der

Tatsache, dass eine postoperative Schwangerschaft keine nennenswerte

Verschlechterung für das Ergebnis bedeutet, die Operation in jungen Jahren für

gerechtfertigt [208]. So wurden auch in anderen Arbeiten junge Patientinnen operiert.

Die jüngste Patientin war 14 Jahre alt [11, 178, 202, 207] .

Die Operationszeit betrug im Durchschnitt 192,75 Minuten. Diese Zeit bezieht sich auf

beidseitige Eingriffe. Bei einseitigen Brustverkleinerungen lag die durchschnittliche

Dauer bei 153,4 Minuten. Auch wenn die beidseitigen Operationen parallel in 2 Teams

erfolgen, benötigen der Symmetrievergleich und das Absprechen innerhalb der

Operation Zeit. Des Weiteren wurde bei beidseitigen Verkleinerungen mehr Gewebe

reseziert. Da in anderen Arbeiten die Operationszeit nicht getrennt für einseitig und

beidseitigen Eingriffe angegeben wird, muss im Vergleich der Durchschnittswert aller

Eingriffe betrachtet werden. Dieser liegt bei 173,20 Minuten. Die Operationszeit deckt

sich mit den Angaben anderer Chirurgen. So wurden Zeiten wie 265 Minuten und 186

Minuten angegeben [137, 160]. In einer Arbeit wurde die Operationszeit durch Routine

von 260 Minuten auf 160 Minuten verkürzt [61]. Da es sich beim Universitätsklinikum

65

Erlangen um ein Lehrkrankenhaus handelt, ist solch eine Verkürzung durch Erfahrung

nicht regelhaft zu erwarten.

In fünf Fällen stellte die Mammareduktionsplastik nicht den einzigen Eingriff der

Operationssitzung dar. Ob bei anderen Publikationen ebenfalls weitere Eingriffe

erfolgten und somit die Operationszeit verlängert wurde, ist nicht klar.

Bei den meisten Patientinnen wurden zwei Drainagen je Brust eingebracht und am

dritten bis vierten postoperativen Tag gezogen. Einige Autoren verwendeten keine oder

nur sehr selten Drainagen [91]. Wenn Drainagen eingebracht wurden, wurden sie in

aller Regel am ersten postoperativen Tag [91, 156, 205] oder am zweiten postoperativen

Tag gezogen [61]. Somit wurden in unserer Studie im Vergleich viele Drainagen

eingebracht und für eine ausgesprochen lange Zeit belassen. Angesichts des

durchschnittlich geförderten Volumens von 198,9 ml pro Seite scheint dies jedoch

gerechtfertigt zu sein.

Neben der langen Verweildauer der Drainagen war auch der stationäre Aufenthalt mit

durchschnittlich 5,9 Tagen lange. Einige Häuser entließen ihre Patientinnen bereits am

ersten postoperativen Tag [16, 91, 137, 189]. Jedoch gibt es auch Kliniken, die

ebenfalls eine stationäre Behandlung mit durchschnittlich fünf Tagen durchführen [28,

70, 102] .

92,2% der befragten Patientinnen haben nach der Mammareduktionsplastik eine

Sensibilität in der Brust. Über Erhalt der Sensibilität in mehr als 90% wurde auch in

anderen Arbeiten berichtet [70, 137, 208]. Die hervorragende Sensibilität ist eines der

Kennzeichen eines dermoglandulären Stieles [178]. Ein signifikanter Unterschied der

Sensibilität wurde bei einer freien Nippeltransplantation im Vergleich zu einer

gestielten Mamille geschildert [3]. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass es im

Bezug auf die Sensibilität keinen Unterschied macht, ob ein medialer oder ein inferiorer

dermoglandulärer Stiel benutzt wird [150]. Eine andere Arbeit zeigte keine Differenzen

bei Verwendung eines lateralen, medialen oder superioren Stiels [90]. Es wurde jedoch

beschrieben, dass Techniken mit einer Resektion der Brustbasis bei Bewertung der

Sensibilität schlechter evaluiert wurden, als Techniken, die die Basis belassen [188].

Eine Studie konnte auch eine bessere Sensibilität mit einem superior-medialen Stiel als

mit einem inferiorem Stiel aufzeigen [150]. Auffällig war, dass alle Patientinnen ohne

Sensibilität mit einem Risikofaktor behaftet waren. Eine Patientin war Raucherin, eine

hatte ein erhöhtes Thromboserisiko und zwei Patientinnen hatten einen Hypertonus. Der

66

Einfluss dieser Risikofaktoren auf die Sensibilität kann nicht genauer geklärt werden.

Ein möglicher Ansatzpunkt ist, dass alle Faktoren Einfluss auf das kardiovaskuläre

System haben.

Die Regeneration und Reorganisation der Nerven benötigt Zeit. So wurde in

unterschiedlichen Arbeiten herausgestellt, dass die Sensibilität 6 Monate nach einer

Mammareduktionsplastik besser ist als nach 3 Monaten und dass die Sensibilität nach

zwei Jahren besser ist als nach einem Jahr [93, 208]. Dies erklärt auch das gehäufte

Auftreten von Parästhesien innerhalb des ersten Jahres nach der Operation.

Jede veröffentlichte Technik postuliert gewisse Vorteile des jeweiligen Verfahrens. Die

vertikale Technik soll neben der Narbenreduktion eine schöne Brust formen [91, 95,

123-125, 138, 155]. Die Vorteile der „Erlanger Technik“ sind ihre Sicherheit in Bezug

auf die Durchblutung des Mamillen-Areola-Komlexes, eine hervorragende Brustform,

mit einer schönen Fülle im oberen und unter Pol und die Vielfältigkeit des Einsatzes.

Zudem bietet sie sehr gute Therapieoptionen bei der am häufigsten auftretenden

Komplikation, der Wundheilungsstörung im kaudalen Bereich.

Die Form einer Brust ist so komplex und unterscheidet sich von Patientin zu Patientin

so sehr, dass eine einzelne Technik diese Vielfalt kaum abdecken kann. Somit ist es

wichtig, mehrere Techniken zu kennen und gezielt anwenden zu können [55, 83].

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80

Abkürzungsverzeichnis

ASA - American Society of Anesthesiologists

BMI - Body-Mass-Index

cm - Zentimeter

g - Gramm

Hb - Hämoglobin

JMA - Jugulum-Mamillen-Abstand

kg - Kilogramm

lat - lateral

m - Meter

MAK - Mamillen-Areola-Komplexes

med - medial

NAK - Nippel-Areola-Komplex

SMF - Submamäre Falte

81

Danksagung

An dieser Stelle möchte Ich die Möglichkeit nutzen, all denjenigen zu danken, die mich

bei dieser Arbeit unterstützt haben und es ermöglicht haben, meine Dissertation über

dieses interessante Thema zu verfassen.

Ganz besonders bin ich Prof. Dr. Raymund E. Horch zu Dank verpflichtet. Er hat die

Operationstechnik entwickel und etabliert. Ohne seine Erfahrung, sein Wissen und seine

guten Ratschläge wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen.

Bei dieser Gelegenheit möchte ich einen großen Dank an Dr. Saalabian aussprechen. In

jeder Phase dieser Arbeit und zu jeder Problemstellung war er ein kompetenter

Ansprechpartner. Trotz privater und beruflicher Umstrukturierungen, hat er sich stets

Zeit genommen und durch seinen Einsatz und Motivation diese Arbeit vorangebracht.

Ein Dank an die offene, freundliche und hilfsbereite Zusammenarbeit aller Kollegen

und Kolleginnen und Mitarbeiterinnen der Abteilung für Plastisch- und Handchirurgie.

Den erheblichen Beitrag den Eltern, Familie und Freunde zu solch einer Arbeit

beitragen, kann man nicht beschreiben. Sie sind die Stütze und Hilfe die einen die ganze

Zeit begleiteten. Hierfür bin ich sehr dankbar.