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Aus der Klinik für Orthopädie des St. Josef Hospitals – Universitätsklinik –

der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer

Stellenwert der Laufbanduntersuchung als diagnostisches Kriterium bei lumbaler Spinalkanalstenose

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Julia Anna Knöchel aus Witten

2005

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. J. Krämer Koreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Frank.-W. Hagener Tag der Mündlichen Prüfung: 7.2.2006

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung 1

1.1 Einführung……………………………………………………………………… 1

1.2 Theoretische Grundlagen……………………………………………………….. 2

1.2.1 Anatomie des Spinalkanals……………………………………………….. 2

1.2.2 Klassifikation der Spinalkanalstenose……………………………………. 3

1.3 Ätiologie und Pathogenese der degenerativen Spinalkanalstenose…………….. 5

1.4 Klinik…………………………………………………………………………… 7

1.5 Untersuchungsbefunde und Diagnostik……………………………………….... 9

1.6 Differentialdiagnosen…………………………………………………………..10

1.7 Therapie………………………………………………………………………...12

1.7.1 Konservative Therapie……………………………………………………13

1.7.2 Operative Therapie……………………………………………………….14

1.8 Laufbanduntersuchung…………………………………………………………15

1.8.1 Laufbandstudien aus der Literatur……………………………………….16

1.8.2 Gehstreckenquantifizierung in der Literatur……………………………..18

1.8.3 Therapieevaluierung mit unterschiedlichen diagnostischen Mitteln……..18

2. Material und Methoden 20 2.1 Patienten………………………………………………………………………..20

2.1.1 Diagnostik………………………………………………………………...21


2.3 Fragebogen und Anamnese…………………………………………………….27

2.3.1 Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire……………………….27

2.3.2 Anamnese………………………………………………………………...29

2.4 Statistische Analyse……………………………………………………………30

2.5 Computerprogramme…………………………………………………………..30

3. Ergebnisse 31 3.1 Demographische Daten……………………………………………....................31


3.2.1 Vergleich der Gehstrecke bei Aufnahme.…………………………..........32

3.2.1.1 Konservative vs. operative Patienten………………….……….....32

3.2.2 Vergleich der Gehstrecke zu unterschiedlichen Messzeitpunkten……....34

3.2.2.1 Konservative Patienten………...………………………………....34

3.2.2.2 Operative Patienten…………………………….………………....37

3.2.3 Vergleich der Laufzeiten bei Aufnahme……....................................37

3.3 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire……………………………39

3.3.1 Vergleich der Gehstrecken……………..………………………………...43

3.3.2 Prüfung von Korrelationen……………………………………………….45

3.4 Anamnese………………………………………………………………………47

3.4.1 Sport……………………………………………………………………...47

3.4.1.1 Sportler vs. Nicht-Sportler in der konservativen Therapiegruppe..50

3.4.2 Umfrage bergan vs. bergab………………………………………………52

4. Diskussion 53 4.1 Demographische Daten und Allgemeines……………………………………...53

4.2 Ergebnisse der Laufbanduntersuchung…………………………………………54

4.2.1 Gehstreckenanalyse………………………………………………………54

4.2.2 Zeitanalyse………………………………………………………………..55

4.2.3 Steigungsanalyse………………………………………………………….56

4.3 Auswertung des OSW………………………………………………………….58

4.3.1 Aufnahme…………………………………………………………………58

4.3.2 Unterschiedliche Messzeitpunkte………………………………………...60

4.4 Sportanalyse……………………………………………………………………62

4.5 Schlussfolgerung und Ausblick………………………………………………...63

5. Zusammenfassung 65

6. Literaturverzeichnis 67

7. Anhang 75

8. Danksagung 79

9. Lebenslauf 80

Abkürzungsverzeichnis

BVO Berufsverband der Ärzte für Orthopädie

CT Computertomographie

DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie

EMG Elektromyographie

KHK koronare Herzkrankheit

km Kilometer

km/h Kilometer pro Stunde

L Lendenwirbel

Lig. Ligamentum

LWS Lendenwirbelsäule

m Meter

min Minute

mm Millimeter

mmHg Millimeter Quecksilbersäule

mph miles per hour

MRT Magnetresonanztomographie

Myelo-CT Myelo- und Computertomographie

ODQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire

OP Operation

OSW Oswestry-Score

pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

s Sekunde

S Kreuzbeinwirbel

SKS Spinalkanalstenose

Th Brustwirbel

vs. versus

1. Einleitung

1.1 Einführung

Der Drang nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und dem damit verbundenen

Ziel eines langen und gesunden Lebens treibt die Medizin voran. Dabei sind stetige

Fortschritte zu verzeichnen. Neue Diagnoseverfahren und Therapieoptionen führen zu

frühzeitiger Erkennung und erfolgreicher Behandlung von Erkrankungen, die zuvor

einen sicheren Tod bedeutet hätten. Im 19. Jahrhundert zum Beispiel starben noch viele

Menschen an immer wiederkehrenden und weit verbreiteten Seuchen und Epidemien.

Eine der schlimmsten Krankheiten in dieser Zeit waren die Pocken. Seit der Erfindung

des Impfstoffes durch den englischen Arzt Edward Jenner 1796 können diese

mittlerweile als ausgerottet bezeichnet werden. Die Menschheit, zumindest die der

westlichen Welt, hat heute nicht mehr mit solchen Infektionskrankheiten als

Haupttodesursache zu kämpfen. Dafür stehen nun kardiovaskuläre und

Krebserkrankungen an vorderster Stelle. Die Menschen werden somit zwar älter, aber

nicht zwingend gesünder. Es treten neue Krankheiten auf, die in vorangegangenen

Generationen nicht bekannt waren.

Im Bereich der Orthopädie betrifft dies besonders den Formenkreis der degenerativen

Erkrankungen. So wird in zunehmendem Umfang die Diagnose der degenerativ

bedingten Spinalkanalstenose gestellt und auch therapiert. In den USA beispielsweise

ist die Spinalkanalstenose die am meisten präoperativ gestellte Diagnose bei Patienten

über 65 Jahren, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterziehen [19].

Definitionsgemäß handelt es sich bei der Spinalkanalstenose (SKS; engl.: lumbar spinal

stenosis, LSS) um jegliche Form einer Einengung des Wirbelkanals, die nicht durch

entzündliche Prozesse wie Spondylitiden, Bandscheibenvorfälle oder Tumore

verursacht wird [32]. Diese wie auch Traumata können jedoch zu einer Dekompensation

einer bislang asymptomatischen SKS führen. Verbiest hat 1954 als erster einen

Zusammenhang zwischen der strukturellen Einengung des Wirbelkanals und der

Kompression von neuronalem Gewebe und daraus folgender Entwicklung von

Claudicatio Symptomen erkannt. Gleichzeitig definiert er die Stenose als Reduzierung

des Sagittaldurchmessers auf kleiner als 12mm. Anschließend haben andere Autoren

weitere Einteilungen gewählt. Eisenstein (1976, 1977) berücksichtigt beispielsweise die

1

Interpedikulardistanz, Postacchini (1989) schließt zusätzlich alle osteoligamentären

Strukturen ein.

Die Hauptmanifestationen der lumbalen Spinalkanalstenose, aufgrund derer die

Patienten einen Arzt konsultieren, ist die neurogene Claudicatio. Diese ist durch

Schmerzen, Schwäche und Sensibilitätsstörungen der unteren Extremitäten definiert,

wenn der Patient in aufrechter Haltung läuft oder sich belastet. Gerade diese

Beeinträchtigung ist diagnostisch schwer zu erfassen. Während der klinischen

Untersuchung befindet sich der Patient in Ruhe und bietet kaum typische Symptome. In

der radiologischen Bildgebung lässt sich eine Stenose sicher darstellen, doch die

Ausprägung der Symptomatik ist daraus nicht ableitbar. Fragebögen ermitteln zum Teil

nicht messbare Größen wie Schmerzen und psychologische Faktoren, doch

unterschiedliche Wahrnehmungen und Fehlerquellen erschweren die Auswertung.

Das Ziel dieser Studie ist es, den Stellenwert der Laufbanduntersuchung in der

Diagnostik der Spinalkanalstenose zu ergründen. Dabei stellt sich die Frage, ob das

Laufband therapierelevante, eventuell sogar therapieentscheidende Informationen

liefern kann.

1.2 Theoretische Grundlagen

1.2.1 Anatomie des Spinalkanals

Der lumbale Wirbelkanal wird ventral vom Wirbelkörper und den Bandscheiben

gebildet. Die dorsale Begrenzung stellen das Ligamentum flavum und die Wirbelbögen

dar. Die laterale Begrenzung bilden die Bogenwurzeln und die Foramina

intervertebralia. In diesem Hohlraum sind der Duralsack, die Spinalnervenwurzeln (in

ihrer Gesamtheit in diesem Abschnitt der Wirbelsäule als Cauda equina

zusammengefasst) und das peridurale Gewebe angesiedelt. Letzteres setzt sich aus

Venen und Fett zusammen und umhüllt die Nervenwurzeln. Dies soll eine starke

Kompression der Nerven auch bei starken Bewegungen im LWS-Bereich verhindern.

Im Bereich der LWS besteht die stärkste Diskrepanz zwischen dem Abgang der

Spinalnervenwurzel aus dem Rückenmark und dem Austritt aus dem zugehörigen

knöchernen Segment. Dies hat entwicklungsgeschichtliche Gründe. Beim Embryo

haben Rückenmark und Wirbelkanal noch die gleiche Länge, so dass jeder Spinalnerv

2

durch das in gleicher Höhe liegende Foramen intervertebrale austreten kann. In der

Entwicklungszeit wächst die Wirbelsäule erheblich schneller als das Rückenmark.

Daher steigt das untere Rückenmarksende in Relation zur knöchernen Wirbelsäule

immer höher. Dies führt später dazu, dass sich beim Erwachsenen das untere Ende des

Rückenmarkes etwa in Höhe Th12 – L1 befindet.

Wie oben bereits erwähnt liegen besonders lumbal der Abgang der Nervenwurzel und

der Austritt aus dem Wirbelkanal nicht auf gleicher Höhe. Die Spinalnerven verlaufen

hierbei über eine längere Strecke im Subarachnoidalraum. Anschließend treten sie

unterschiedlich steil aus dem Duralsack aus. Der Winkel richtet sich hierbei nach der

Höhe des Segmentes. Je weiter die Wurzeln nach kaudal ziehen, desto steiler ist auch

ihr Abgang. Diese Besonderheit ist für die Spinalkanalstenose auch von praktischer

Relevanz, wie im Folgenden unter 1.2.2 gezeigt wird.

1.2.2 Klassifikation der Spinalkanalstenose

Die lumbale Spinalkanalstenose lässt sich anhand einer anatomischen und einer

ätiologischen Klassifikation beschreiben.

Die ätiologische Einteilung unterscheidet angeborene und erworbene Formen, nach

Postacchini ist dies auch synonym für primär und sekundär. Dabei beinhalten die

primären Stenosen zum einen angeborene Missbildungen wie die Achondroplasie,

Osteopetrosis oder spinale Dysraphien. Zum anderen zählen auch ontogenetische Fehler

wie frühzeitige Bogenossifikationen oder thorakolumbale Kyphosen zu dieser Form.

Sekundäre Stenosen können degenerative oder traumatische Ursachen haben. Es können

ebenfalls iatrogen bedingte Stenosen nach Laminektomien oder Diskotomien auftreten

sowie Einengungen im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen wie der

Akromegalie oder dem Morbus Paget.

Anatomische Subklassifikationen beschreiben eine zentrale und eine laterale

Einengung. Die zentrale Stenose kann sich im Bereich der Wirbelbögen, also

sublaminär oder interlaminär befinden. Lateral finden sich durch Facettenhypertrophie

bedingte Recessusstenosen und foraminale Stenosen, denen osteophytäre Anbauten zu

Grunde liegen. Diese Einengungen finden sich am häufigsten bei L4/5 (siehe Abb. 1).

Im Gegensatz zu den darüber gelegenen Nervenwurzeln verlaufen diese relativ lang im

Wirbelkanal (siehe 1.2.1). Ab L5/S1 ist der Reserveraum wieder größer und arthrotische

3

Facetten bedrängen aufgrund ihrer Frontalstellung weder den Duralsack noch die

Wurzel. Es sind durchaus auch Mischformen aus zentraler und lateraler Stenose

möglich. Amundsen und Mitarbeiter fanden in ihrer Studie keine rein zentrale Stenose.

In allen Fällen ließ sich eine begleitende Recessusstenose nachweisen [19].

Weiterhin lassen sich generalisierte Formen, bei denen der gesamte Spinalkanal

eingeengt ist, von lokalisierten Formen der SKS unterscheiden. Bei diesen ist jeweils

nur ein umschriebenes Segment betroffen, wie beispielsweise spondylotische

Randbildungen an den Facettengelenken, was zu einer Kompression dieses Abschnittes

führt.

Abbildung 1: Schematische Zeichnung einer degenerativen Spinalkanalstenose

L4/5. Unmittelbar infradisakal werden im Recessus lateralis die

austretende Wurzel L5 und intrathekal gelegene Wurzelanteile S1

von der aszendierenden Facette (oberer Gelenkfortsatz L5)

komprimiert. Die medialen Anteile des Durasackes einschließlich

der Kaudafasern werden nicht bedrängt. (Krämer [34])

4

1.3 Ätiologie und Pathogenese der degenerativen Spinalkanalstenose

Die degenerativen lumbalen Formen stellen mit über 90% die am häufigsten

diagnostizierten Spinalkanalstenosen dar [34]. Das Durchschnittsalter der betroffenen

Patienten liegt bei über 60 Jahren [6,7,8,10,19,38,40,54]. Mehr Männer als Frauen sind

von der Erkrankung betroffen [4,8,19,32,38,40].

Im Allgemeinen ist nur ein Teil des Bewegungssegmentes betroffen, wobei man

monosegmentale sowie multisegmentale Formen findet.

Anhand der verschiedenen Klassifikationen lassen sich die häufigsten degenerativen

Spinalkanalstenosen in drei Typen einteilen (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Die häufigsten degenerativen Spinalkanalstenoseformen (Krämer [34])

Typ 1 segmentale Stenose L4/5 mit und ohne Wirbelgleiten, meist

laterale Form

Typ 2 Multisegmentale Stenose L3/4, L4/5 ohne Wirbelgleiten, meist

zentrale Form

Mischtypen Bsp: multisegmental mit Wirbelgleiten in einem Segment

Die Stenosierung der degenerativen Spinalkanalstenose tritt hauptsächlich in den

Bereichen L3/4 und L4/5 auf, selten im Übergangsbereich L5/S1. Sie kann einmal

zentral zwischen den Bögen auftreten, wo sie das typische Bild einer Sanduhr

präsentiert. Der Wirbelbogen ist nicht betroffen, die Interpedikulardistanz sowie der

sagittale Wirbelkanaldurchmesser sind normal. Unterhalb der Einengung ist der Kanal

normal weit. Des Weiteren finden sich lokale Einengungen. Sie können auf einer Abstandsminderung

zweier benachbarter Wirbel beruhen, die durch degenerative Bandscheibensinterungen

bedingt sind. Dadurch kommt es einerseits, verursacht durch eine allgemeine

Erschlaffung des Bandapparates, zum Wirbelgleiten. Dura und Nervenwurzeln werden

durch die Verschiebung nach ventral zwischen der deszendierenden Facette und dem

Wirbelbogenunterrand sowie der Hinterkante des darunterliegenden Wirbels

eingequetscht. Dabei sind Facetten und Wirbelbögen im Gegensatz zur

Spondylolisthese intakt.

5

Andererseits kommt es zu einer Pseudohypertrophie und damit Vorwölbung des dorsal

gelegenen Ligamentum flavum. Anders als bei einer echten Verdickung lässt sich diese

durch Entlordosierung verringern. Teilweise kommt es auch zu echten Hypertrophien

durch Verkalkungen oder Amyloidablagerungen, deren Pathogenese noch ungeklärt ist

[20,28,39].

Eine weitere lokale Einengung beruht auf osteophytären Anbauten im Bereich der

Facettengelenke, besonders am medialen Rand der aszendierenden Facette. Zusätzlich

kommen Mitreaktionen der Synovia und der Kapsel wie Verdickungen und zystische

Erweiterungen vor, die eine zusätzliche Kompression bewirken. Dabei kann ein

hypertrophiertes Gelenk zwei Wurzeln schädigen, einmal medial die eigene Wurzel im

Recessus lateralis und zum anderen kranial die nächst höhere Nervenwurzel im

Foramen intervertebrale. Andersherum kann auch eine Nervenwurzel mehrfach durch

zwei osteophytär veränderte, benachbarte Facettengelenke komprimiert werden.

Die folgende Tabelle 2 veranschaulicht zusammenfassend die pathologisch-

anatomischen Veränderungen mit ihren typischen Kompressionsorten und der damit

verbundenen Klinik.

Tabelle 2: Pathologisch-anatomische Veränderungen und klinische Symptome bei

degenerativer Spinalkanalstenose (Krämer/Herdmann/Krämer [31])

Pathologisch-anatomisch Kompression Klinisch

Lig. flavum-Vorwölbung Durasack

Zentrales SKS-Syndrom

Wirbelgelenk

unterer Gelenkfortsatz

Durasack, intrathekale

Wurzeln lateral

zentrales und laterales

SKS-Syndrom

Wirbelgelenk

oberer Gelenkfortsatz

medial

Nervenwurzel im

Wirbelkanal

laterales SKS-Syndrom

Wirbelgelenk

oberer Gelenkfortsatz

kranial und lateral

Nervenwurzel im Foramen

intervertebrale

laterales SKS-Syndrom

6

Ein weiterer Ansatz insbesondere zur Erklärung der Claudicatio-Symptomatik der SKS

umfasst die Gefäße. Aufgrund der Enge im Wirbelkanal kommt es einmal zu einer

Kompression der zuführenden Arterien und damit zu einem Versorgungsproblem der

Nervenwurzeln, das besonders bei Belastung auftritt [34]. Gleichzeitig kommt es aber

auch zu einer venösen Aufstauung, die durch die erweiterten Epiduralvenen eine weitere

Einengung bedeutet. Porter [41] hat deutlich erhöhte epidurale Drücke (80–100mmHg)

bei Extensionshaltung der Lendenwirbelsäule gefunden. Zudem bedingt der verminderte

Abfluss eine weitere Abnahme des arteriellen Zustromes. Porter hat dies als Modell des

„venous pooling“ beschrieben.

Dai und Xu [9] haben in ihrer Studie neben erhöhten Epiduraldrücken eine

Verminderung des Duralsackvolumens und eine Steigerung des

Nervenwurzeldurchmessers bei zunehmender Extension beschrieben. Dies führt zu

einer signifikanten Änderung zwischen Spinalraum und den dortigen neuronalen

Strukturen. Sortland et al [47] beschreiben beispielsweise, dass der durale

anteroposteriore Durchmesser während der Extension bei gesunden Menschen um 9%

abnimmt, bei Patienten mit Spinalkanalstenose aber um 67%.

1.4 Klinik

Auch bei noch so ausgeprägten radiologischen Befunden ist nicht jede

Spinalkanalstenose klinisch symptomatisch. Solche asymptomatischen Verläufe werden

dann als kompensiert bezeichnet. Bis dato hat noch keine wissenschaftliche

Untersuchung eine hinreichende Erklärung für dieses Phänomen gefunden.

Treten im weiteren Verlauf doch Beschwerden auf, so spricht man von einer

dekompensierten Spinalkanalstenose. Deren Symptomatik erfährt zumeist eine

langsame Progredienz über Monate bis Jahre mit zum Teil intermittierender

Beschwerdefreiheit. Dabei sind in den Anamnesen Angaben über den Beginn der

Beschwerden von vor fünf bis zehn Jahren keine Seltenheit.

Das Erscheinungsbild ist abhängig von der Lokalisation. Beim Typ 2 mit zentraler

Stenose finden sich häufiger beidseitig diffuse Schmerzen und Sensibilitätsstörungen

sowie Schwäche und Claudicatio Symptomatik in den Beinen. Die lateralen

Einengungen wie beim Typ 1 zeigen dagegen ein- oder beidseitige, radikuläre

Reizsyndrome, wie sie auch für Bandscheibenvorfälle typisch sind. Mischtypen aus

7

zentraler und segmentaler Spinalkanalstenose sind am häufigsten. Dabei werden bei

allen Formen bevorzugt die lateral im Duralsack verlaufenden Wurzeln L5 und S1

komprimiert.

Die Lebensqualität der Patienten wird am meisten durch die Beeinträchtigung der

Gehfähigkeit eingeschränkt. Beim Laufen entwickeln 90% der Patienten Schmerzen,

Kribbelparästhesien und Schwäche in den Beinen, die den Patienten immer langsamer

werden lassen [19]. Zusätzlich wird eine immer weiter vorgebeugte Haltung

eingenommen, bis schließlich die Schmerzen zum Anhalten zwingen. Reines Stoppen

bewirkt jedoch kaum Linderung, die Patienten müssen eine entlordosierende Haltung

einnehmen, sich also setzen, mit angewinkelten Beinen hinlegen oder in die Hocke

gehen wie zum Beispiel beim Zubinden der Schuhe. Extension verstärkt die Symptome

somit, in Flexion hingegen verschwinden sie sofort. Aus dem Grund wird auch bergan

Gehen für SKS-Patienten im Vergleich zum bergab Laufen als angenehmer

beschrieben. Über diesen Mechanismus erklärt sich ebenfalls, warum die meisten

Patienten zwar nicht weit laufen, aber gut Fahrrad fahren können. Auch hierbei wird

eine Entlastung des Spinalkanals durch Flexion der lumbalen Wirbelsäule erreicht.

Ein plötzliches Einsetzen der Symptomatik ist ungewöhnlich und wird eher durch

traumatisches Wirbelgleiten, entzündliche Geschehen oder Bandscheibenverlagerungen

hervorgerufen. Dabei nimmt ein Circulus vitiosus seinen Gang, beginnend mit einer

spinalen Enge, dadurch bedingter Nervenwurzelkompression und daraus folgendem

Ödem, was zu einer weiteren Einengung führt. Nur sehr selten kommt es durch die

Erkrankung der degenerativen Spinalkanalstenose jedoch zu schweren neurologischen

Ausfällen [34]. Für gewöhnlich wird nach einer langsam zunehmenden

Beschwerdesymptomatik ein gewisses Niveau nicht überschritten. Es kommt also nur

aufgrund der Spinalkanalstenose nicht zu einer kompletten Querschnittssymptomatik

und völliger Gehunfähigkeit.

8

1.5 Untersuchungsbefunde und Diagnostik

Untersuchungsbefunde und Diagnostik sind Mittel, um möglichst schnell und effizient

die richtige Diagnose zu stellen und den Patienten der sich daraus ergebenden Therapie

zuzuführen.

Beim ersten Patientenkontakt erfolgt zunächst immer eine Anamnese und körperliche

Untersuchung, welche bei den Patienten mit dekompensierter Spinalkanalstenose relativ

unspezifisch ist, da diese in Ruhe nur wenig Klinik bieten. Häufig findet sich eine

schmerzbedingte Minderbeweglichkeit der Lendenwirbelsäule. Der Laségue-Test ist für

gewöhnlich negativ, ein positiver Ausfall spricht am ehesten für eine laterale Stenose.

Der Reflexstatus ist seitengleich und zumeist abgeschwächt. „Lebhafte Reflexe

schließen ein Spinalkanalstenosesyndrom aus.“ (Personenzitat Prof. Krämer).

Sensibilitätsstörungen und Schwächen der Motorik sind oft nicht nachweisbar, bzw. erst

nachdem der Patient die für ihn schmerzauslösende Wegstrecke zurückgelegt hat.

Demzufolge ergeben sich zwei diagnostische Ansätze. Der eine wird standardisiert

angewandt und beinhaltet den Einsatz von Fragebögen, die die Symptome wie

Schmerzen und Wegstrecken der Patienten erfassen und quantifizieren. Darüber hinaus

ermöglichen sie einen weiteren Einblick in den gesamten Patienten, sein soziales Leben

und in welchem Maße die Beeinträchtigung, die er durch seine Erkrankung erfährt, sein

Leben bestimmt. Häufig wird für degenerativ bedingte lumbale

Wirbelsäulenerkrankungen der in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für

Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) und im Berufsverband der Ärzte für

Orthopädie (BVO) empfohlene Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire nach

Fairbank et al. angewandt (ODQ; OSW; siehe Anhang S. 75-78). Die Reliabilität des

Fragebogens und die Korrelation mit der Zufriedenheit der Patienten wurde in einigen

Studien nachgewiesen [16,35].

Da sich die oben beschriebenen Befunde erst nach einer gewissen Gehstrecke

entwickeln, empfiehlt sich ein zweiter Ansatz, der die Symptome kontrolliert

provoziert. Dieses lässt sich unter Anleitung auf dem Flur oder auf einem Laufband

verwirklichen. Gleichzeitig ist damit objektiv die realistische Gehstrecke der Patienten

feststellbar, anhand derer man die Einschränkung des Patienten beurteilen und einen

Therapieplan entwickeln kann. Das Laufband bietet dabei den Vorteil, dass alle Größen

feststellbar sind, Laufgeschwindigkeit und –zeit können gemessen werden, die

Gehstrecke lässt sich daraus errechnen. Dennoch ist das Laufband bis jetzt keine feste

9

Institution in der Diagnostik der Spinalkanalstenose. Nur wenige Studien haben sich bis

heute damit beschäftigt und sollen unter 1.8 genauer beleuchtet werden.

Der Standard in der Diagnostik der Spinalkanalstenose ist derzeit die radiologische

Bildgebung in Kombination mit Anamnese und Untersuchung. Dabei hat die

Magnetresonanztomographie (MRT) zum größten Teil die Computertomographie (CT)

und die Kombination aus Myelographie und CT (Myelo-CT) verdrängt. Das MRT bietet

eine hervorragende Darstellung von Knochen- und Weichteilstrukturen. Da bei der

degenerativen SKS besonders Weichteilstrukturen wie zum Beispiel das Ligamentum

flavum von den Veränderungen betroffen sind und zudem die Kompression der

neuronalen Strukturen beurteilt werden sollen, ist das MRT den anderen bildgebenden

Verfahren überlegen [22,34]. Rein knöcherne Strukturen lassen sich jedoch besser im

CT darstellen. Wie Amundsen und Mitarbeiter [2] schon feststellten, sind anhand der

bildgebenden Diagnostik Stenosen zwar sicher darstellbar, es ist aber nicht möglich,

daraus Rückschlüsse auf die klinische Symptomatik zu ziehen. Dabei finden sich

hochgradige Stenosen ohne Klinik [49], wohingegen milde radiologische Befunde mit

stärksten Schmerzen und Wegstreckenbegrenzungen verbunden sein können.

1.6 Differentialdiagnosen

Da Symptome wie Schmerzen, Parästhesien und Schwäche in den Beinen, die eine

Behinderung der Gehfähigkeit mit sich bringen, auch unabhängig von der

Spinalkanalstenose auftreten können, muss differentialdiagnostisch auch an andere

Erkrankungen gedacht werden. Dieselbe Symptomatik kann durch raumfordernde

Prozesse im Spinalkanal wie Tumore, Synovialzysten oder Bandscheibenvorfälle

ausgelöst werden. Im Gegensatz zur SKS treten die Symptome beim

Bandscheibenprolaps akut auf und verstärken sich meist beim Niesen oder Husten.

Synovialzysten sind meist einseitig und mit starken, anhaltenden Schmerzen verbunden,

die auch im Liegen und Sitzen bestehen bleiben.

Extravertebrale Erkrankungen können ebenfalls Schmerzen in den Beinen und eine

damit verbundene Gehstreckenverkürzung verursachen. Hier ist vor allem an die

Gruppe der arteriellen Gefäßerkrankungen zu denken. Die Claudicatio intermittens der

peripher arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) wird durch die Minderversorgung der

Beinmuskulatur mit oxygeniertem Blut bei Belastung verursacht. Dies kann sich

10

klinisch durch Blässe und Pulslosigkeit manifestieren. Im Gegensatz zur Claudicatio

spinalis führt bei den pAVK Patienten eine relativ konstante Wegstrecke zu Schmerzen,

die zudem bereits durch Pausieren eine Besserung erfahren. Das Aufdehnen der

Wirbelsäule durch eine vorgebeugte Haltung hat hierbei keine Bedeutung. Bei der

klinischen Untersuchung ist also auf eine genaue Anamnese, das Erheben des

Gefäßstatus mit Palpation der Pulse und klinisch-diagnostische Tests zur Erfassung der

Durchblutung, wie etwa den Ratschow-Test oder das Messen von Verschlussdrücken,

zu achten. Da beide Erkrankungen recht häufig im Alter auftreten, finden sich zum Teil

gemischte Befunde von beiden Seiten.

Ähnliche Kombinationen und Befunde finden sich für die Polyneuropathie. Diese mit

Sensibilitätsstörungen einhergehende Erkrankung ist häufig in der älteren Bevölkerung

anzutreffen. Dazu gesellt sich oft ein Diabetes Typ II. Wie bei den Gefäßerkrankungen

ist hier bei der klinischen Untersuchung besonders auf trophische Störungen an der

Haut der unteren Extremitäten zu achten, die bei der Spinalkanalstenose nicht auftreten.

Neurophysiologische Tests können zur Differentialdiagnose herangezogen werden [1],

beispielsweise die Elektromyographie (EMG). Diese kann aber auch in Fällen der SKS

mit diffuser Symptomatik die besonders betroffenen Segmente lokalisieren.

Des Weiteren ist eine Arthrose der Hüftgelenke auszuschließen. Klinisch zeigt sich

meistens eine schmerzhaft eingeschränkte Hüftbeweglichkeit. Die Patienten mit einer

Coxarthrose haben direkt beim Anlaufen Schmerzen, wohingegen SKS Patienten diese

erst nach einer gewissen, zurückgelegten Strecke entwickeln. Zum Ausschluss der

Coxarthrose ist somit bereits eine genaue Anamnese und eine Untersuchung

wegweisend. Ein Röntgenbild der Hüfte liefert den endgültigen Beweis für die

arthrotischen Veränderungen.

11

1.7 Therapie

Zwei Behandlungsansätze stehen für die symptomatische Spinalkanalstenose im

Vordergrund, einmal die konservative und zum anderen die operative Therapie, die in

1.7.1 und 1.7.2 näher beschrieben werden. In der gängigen Literatur finden sich

zahlreiche Evaluierungen der verschiedenen operativen Möglichkeiten und deren

Besserungs- und Komplikationsraten, sowie die damit einhergehende Zufriedenheit der

Patienten [6,14,23,34,43,46]. Trotz eines etwas besseren Abschneidens der operativen

Therapie in Vergleichsstudien mit einem konservativen Ansatz wird zunehmend der

Langzeiterfolg der Operation in Frage gestellt [18]. Atlas et al [6] zeigen in einer

Vierjahresstudie auf, dass operativ Behandelte im Vergleich zu den konservativ

Therapierten zwar nach einem Jahr eine deutliche Besserung zeigen, nach vier Jahren

aber ein Abfall der Zufriedenheit zu verzeichnen ist, wohingegen die konservativen

Patienten stabil oder sogar eine weitere, leichte Besserung angaben. Im Vergleich

nähern sich die Differenzen der Outcomes über die Jahre also an, aber immer noch zu

Gunsten der operativen Therapie. Zudem geht die chirurgische Intervention mit

ansteigenden Kosten und erhöhtem Morbiditätsrisiko einher [18]. Amundsen und

Mitarbeiter [3] konnten aufzeigen, dass auch eine zunächst konservative Therapie

keinen schlechten Einfluss auf das Ergebnis einer später noch durchgeführten Operation

hat.

Zur Evaluierung der Art und Effizienz konservativer Methoden liegen bis heute nur

wenige Studien vor. Immer mehr wird dieser Ansatz jedoch als Hauptstütze der

Behandlung bezeichnet [8] und auch empfohlen. Johnson et al [29] beschreiben bereits

1992, dass im natürlichen Verlauf der SKS im Beobachtungszeitraum von

durchschnittlich 49 Monaten 15% der Patienten eine Besserung verspürten und 70% auf

gleichem Niveau blieben. Swezey [48] evaluierte in seiner Studie das Outcome 5 Jahre

nach konservativer Therapie und findet eine Verbesserung von 43%. Simotas [44]

berichtet von 24% seiner konservativ behandelten Patienten, die eine anhaltende

Besserung in der Langzeituntersuchung zeigten. In einer Dreijahresanalyse finden sich

bei Simotas und Mitarbeiter [45] sogar Erfolgsraten für eine aggressive (regelmäßige

epidurale Injektionen), nichtoperative Behandlung von über 50%, nach der die Patienten

keine oder nur noch milde Schmerzen haben. Es ist also allgemein anerkannt, dass eine

konservative Therapie in vielen Fällen zunächst die Option der Wahl ist

[3,6,14,37,44,45].

12

Die Spinalkanalstenose macht sich wie oben beschrieben besonders durch Schmerzen,

Schwäche und Sensibilitätsstörungen beim Laufen bemerkbar, die sich einmal

symptomatisch und zum anderen kausal angehen lassen. Die folgende Tabelle 3 zeigt

die unterschiedlichen, auch parallel anwendbaren Möglichkeiten auf.

Tabelle 3: Schmerztherapie bei Spinalkanalstenose (Krämer und Nentwig [33])

Symptomatisch Kausal

Psychologische Schmerztherapie

Analgetika (zentral)

Stufenlagerung

Durchblutungsförderung (venös) Krankengymnastik aus der

Entlastungshaltung

Epidurale Injektionen Standradfahren

Spinalnervenanalgesie Flexionsorthese

Facetteninfiltrationen Dekompressionsoperation

1.7.1 Konservative Therapie

Die meisten Patienten mit Spinalkanalstenose werden inzwischen konservativ

behandelt. Diese Therapieoption sollte vor dem Einsatz der operativen Beseitigung der

Stenose vollständig ausgeschöpft werden, zumindest bei Patienten mit leichten bis

moderaten Stenosen. Liegen gesundheitliche Gründe gegen eine Operation oder die

Verweigerung des Patienten sowie nicht befriedigende Ergebnisse einer bereits

stattgefundenen, operativen Behandlung vor, kommt ebenfalls die konservative

Therapie zum Einsatz.

Das konservative Behandlungskonzept der orthopädischen Klinik des St. Josef

Hospitals Bochum umfasst acht bis zehn Tage stationären Aufenthalt und beruht auf

mehreren Säulen. Einen Teilbereich umschließt die Physiotherapie. Hier dienen

Bauchmuskeltraining, Standradfahren und Übungen aus der Entlastungshaltung in

Stufenlagerung zur muskulären Stabilisierung der Wirbelsäule, zur Verlängerung der

Gehstrecke und zum gesteigerten Abfluss des gestauten Blutes des Plexus venosus

vertebralis internus. Gleichzeitig wird das Programm durch ein Haltungs- und

Verhaltenstraining sowie Wärmeanwendungen intensiviert. Das vorübergehende Tragen

einer Flexionsorthese kann zur Schmerzlinderung beitragen.

13

Eine weitere Säule umfasst die medikamentöse Schmerzbekämpfung. Es kommen

nichtsteroidale Antirheumatika und - falls notwendig - höherpotente Schmerzmittel zur

Anwendung. Dabei ist diese Medikation bedarfsgerecht an zu erwartende

Schmerzsituationen anzupassen, da bei der typischen SKS Schmerzen nicht

kontinuierlich auftreten sondern geh- und stehabhängig. Lokal stehen tägliche

Injektionen zur Spinalnervenanalgesie und Facetteninfiltration im Mittelpunkt. Zugleich

können über den Zeitraum des stationären Aufenthalts insgesamt drei epidurale

Injektionen mit Glucocorticosteroiden angewandt werden. Das Ziel dieser Behandlung

ist eine Desensibilisierung der überreizten neuronalen Strukturen und die Abschwellung

der Nervenwurzel. Zugleich besteht eine antiphlogistische Wirkung sowie ein gewisser

Spüleffekt [33,34].

Ein weiterer Bereich umfasst die psychologische Betreuung der Patienten. Gleich zu

Anfang ist es sinnvoll, die Angst vor der Enge des Wirbelkanals zu nehmen, die meist

auch noch anhand von eindrucksvollen Aufnahmen gezeigt wird, und aufkommende

Depressionen zu verhindern. Dazu gehört auch die Aufklärung, dass die

Spinalkanalstenose nicht zu einer Querschnittslähmung führt. Gleichzeitig sollen auch

psychotherapeutische Sitzungen zur Schmerzbewältigung und zur progressiven

Muskelentspannung die Therapie abrunden.

1.7.2 Operative Therapie

Eine absolute Indikation zur operativen Therapie stellen akute funktionelle Ausfälle dar,

die bei der Spinalkanalstenose jedoch selten anzutreffen sind. Vor einer Empfehlung zur

chirurgischen Behandlung wird zunächst die Beeinträchtigung des Patienten durch die

Stenose an Hand der Schmerzdauer und –intensität, erfasst durch den

Schmerzmittelverbrauch sowie die visuelle Analogskala, und der schmerzfreien

Gehstrecke eingestuft. Häufig werden Patienten einer Operation unterzogen, bei denen

die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind, sowie diejenigen, die eine radikuläre

Symptomatik bereits im Sitzen und Liegen aufweisen. Hier besteht der stärkste

Schweregrad der SKS, der sich meist auch mittels medikamentöser Therapie nicht mehr

beeinflussen lässt.

Das operative Angehen der Spinalkanalstenose lässt sich in reine

Dekompressionsoperationen und in Dekompressionen mit zusätzlicher Fusion einteilen.

14

Die komplette Laminektomie stellt mit der Entfernung des Wirbelbogens plus

Dornfortsatz und Ligamentum interspinale die klassische Operationsmethode dar, bei

der jedoch häufig postoperative Instabilitäten beobachtet wurden und

Beschwerdezunahmen einen erneuten Eingriff erforderlich machten. Die interlaminäre

Dekompression ist die Therapie der Wahl bei degenerativen Spinalkanalstenosen und

beinhaltet die Resektion des Ligamentum flavum und angrenzende Bogen- oder in den

Wirbelkanal reichende Facettenanteile. Die mikrochirurgische Dekompression ist somit

mehr eine Vergrößerung des zentralen wie lateralen Spinalraums, ohne eine komplette

Laminektomie zu vollführen und damit Instabilitäten zu riskieren [34,36,52]. Eine

dorsoventrale Fusion, also eine Versteifung zweier benachbarter Wirbel, kann dann

angeschlossen werden, wenn sich im operierten Segment eine Instabilität oder eine

fortschreitende Spondylolisthese zeigt [21,34]. Dabei ist eine ausreichende

Knochendichte Bedingung für den Vorgang.

Patienten des St. Josef Hospital Bochum werden nach der Mikrodekompression der

SKS am ersten Tag postoperativ sofort mobilisiert. Zur Entlastung der dorsalen Anteile

des Bewegungssegmentes tragen sie zunächst eine Orthese. Zusätzlich werden auch

diese Patienten in das konservative Programm mit Physio- und Psychotherapie

integriert.

1.8 Laufbanduntersuchung

Laufbandtests werden seit 1929 von Kardiologen für die Erkennung von

Herzkranzgefäßerkrankungen genutzt. Van Gelderen hat 1948 als erster von der

Verwendung des Laufbandes zur diagnostischen Evaluierung der Patienten mit

neurogener Claudicatio berichtet [10].

Aus drei Gründen sind die Laufbanduntersuchungen für die klinische Beurteilung von

SKS Patienten attraktiv. Wie oben beschrieben, entwickeln sich zum einen gerade beim

Laufen die typischen Symptome, die den Patienten zum Arzt geführt haben. Außerdem

hat diese Untersuchung einen exzellenten Sicherheitsstandard und ist einfach

auszuführen. Weiterhin sind die so erhobenen Daten eher quantifizierbar und damit

besser auszuwerten als Informationen, die durch Anamnese und Fragebögen vom

Patienten erhalten werden [10,11,17,53,55].

15

Viele Laufbandstudien über die Spinalkanalstenose wurden bislang mit dem Ziel

durchgeführt, den Erfolg von therapeutischen Versuchen, zumeist dekompressierenden

Operationen, zu objektivieren und zu quantifizieren [10,11,50,54]. Des öfteren wurde

unter diesem Aspekt festgestellt, dass eine solche Untersuchung auch ein gutes Mittel

ist, um den Status vor Therapiebeginn festzulegen und die Patienten dementsprechend

einzustufen. Deen und Mitarbeiter beispielsweise schreiben in ihrer Studie: „although

not used for this purpose...an unexpectedly good performance on the preoperative test

could be used to support a decision to defer surgery“ [10].

1.8.1 Laufbandstudien aus der Literatur

Dong und Porter [15] haben 1989 zunächst den möglichen Einsatz des Laufbandes als

diagnostisches Kriterium zur Differentialdiagnose von Claudicatio intermittens und

Claudicatio neuronalis untersucht. Dabei ließen sie beide Patientengruppen mit einem

Tempo von 2 km/h zuerst in aufrechter Haltung und nach fünf Minuten Pause dann in

gebeugter Haltung bis zum jeweiligen Einsetzen der Claudicatio Symptomatik laufen.

Sie mussten dabei feststellen, dass zwar ein signifikanter Unterschied der Gehfähigkeit

in vorgebeugter Haltung zwischen den beiden Patientengruppen bestand, aber eine

fehlende Verbesserung eine SKS nicht ausschloss. Erst Steigerungen der Wegstrecke

über 100% machten eine Spinalkanalstenose höchstwahrscheinlich.

Differentialdiagnostisch zu Gehstrecken verändernden Gefäßerkrankungen ist die

Laufbanduntersuchung somit ein nicht sensitives Testverfahren.

Im weiteren Verlauf wurden Laufbanduntersuchungen zu Zwecken der

Therapiekontrolle eingesetzt. Dies erforderte in der Konsequenz auch eine präoperative

Messung des Aufnahmestatus. Herno und Mitarbeiter haben in einer Anzahl von

Folgestudien [24,25,27] die Erfassung des Therapieerfolges durch radiologische

Bildgebung, einen Laufbandtest (Geschwindigkeit von 3,6 km/h, maximal 15 Minuten

Laufzeit) und den Oswestry Fragebogen miteinander verglichen. Dabei stellte sich unter

anderem heraus, dass das Laufband ein nützliches Instrument zu sein scheint, um die

Gehfähigkeit zu beurteilen.

Schließlich haben Deen und Mitarbeiter [10] 1995 die auf diesem Gebiet meist zitierte

Studie geliefert. Hier wurde primär die Therapiekontrolle durch Laufbandübungen

betrachtet, wobei aber auch zum ersten Mal die Laufbandeinstellungen differenzierter

16

untersucht wurden. Nach kardiologischen Protokollen gewählte Geschwindigkeiten

stellten sich als zu schnell heraus. Kein Unterschied konnte zwischen einem langsam

gewählten Tempo und der patienteneigenen Laufgeschwindigkeit festgestellt werden.

Das Stoppen des Tests nach 15 Minuten symptomfreier Strecke erwies sich als gut

geeignet, da darüber hinaus keine weiteren Informationen erlangt werden konnten.

Aufgrund der sicheren, leicht erhebbaren und positiven Ergebnisse haben Deen und

Mitarbeiter das Laufband als Standarddiagnostikum in ihren Klinikalltag eingeführt.

Die gleiche Studie wurde mit einem etwas größeren Patientenkollektiv und ähnlichen

Ergebnissen drei Jahre später publiziert [11]. Dabei wurde als weiterer Benefit

festgestellt, dass „an unexpectedly good performance on the „preoperative“ test would

be justification to defer surgery“. Deen et al [12] haben in einer späteren Studie

bestätigen können, dass Laufbandtests eine gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse und

keine Lernphänomene aufweisen. Dabei ist die Untersuchung für Patienten mit lumbaler

Spinalkanalstenose valide.

Schließlich haben Yukawa et al [54] 2002 beschrieben, dass ein positiver Laufbandtest

bei über 90% der Patienten mit der Diagnose Spinalkanalstenose und neurogene

Claudicatio übereinstimmt.

Porter [40] hat 1996 in einer allgemeinen Abhandlung über die Spinalkanalstenose und

die neurogene Claudicatio dem Laufband eine wichtige Stellung in der Diagnostik

zugestanden. Dabei stellte er fest, dass sich manchmal Patientenangaben und objektiv

gemessene Werte extrem voneinander unterscheiden. Dieser Ansatz wurde von Fritz et

al [17] näher betrachtet. Sie beschreiben, dass objektive Meßmethoden den

Einschätzungen der Patienten überlegen zu sein scheinen.

Adamova und Mitarbeiter [1] haben 14 Jahre nach Dong und Porter noch einmal das

Laufband als mögliches diagnostisches Mittel zur Differentialdiagnose untersucht, hier

aber zur Abgrenzung zwischen milder SKS und diabetischer Polyneuropathie. Laut

Studie bestätigt sich auch hier der klinische Nutzen des Laufbandes zur Diagnostik der

neurogenen Claudicatio und Erfassung der Gehfähigkeit bei SKS. Zur Vermeidung

falsch positiver Ergebnisse sollten Einschränkungen der Gehstrecke jedoch sorgsam

analysiert werden. Zum differentialdiagnostischen Ausschluss von diabetischer

Polyneuropathie tragen am ehesten elektrophysiologische Tests bei.

17

1.8.2 Gehstreckenquantifizierung in der Literatur

Die meisten Laufbandstudien sind therapie- und nicht patientenorientiert aufgebaut. Die

Diskussion der gemessenen Daten steht somit nicht im Vordergrund, wodurch auch

kaum definitive Messwerte in den Studien zu finden sind.

Bei Deen et al [10] finden sich Mittelwerte der Laufzeit zum Vergleich des

präoperativen zum postoperativen Status. Die Angaben beziehen sich immer auf den

Zeitpunkt, an dem erste Symptome eingesetzt haben. Die Patienten hatten sich in ihrem

selbst gewählten Tempo von 2,03 Minuten zu Aufnahme signifikant auf

durchschnittlich 9,43 Minuten nach OP gebessert. In ihrer Folgestudie 1998 [11] zeigte

sich eine noch deutlichere Differenz mit im Mittel 1,70 Minuten präoperativ zu 11,90

Minuten postoperativ.

Yukawa und Mitarbeiter [54] publizierten 2002 weitere Ergebnisse. Hier wurden die

Laufzeiten sowie auch die Gehstrecke in Kilometern angegeben. Beim Einsetzen von

ersten Symptomen sind die Patienten hier 1,9 Minuten präoperativ gelaufen und

verbesserten sich signifikant auf 14,8 Minuten postoperativ. Dies entsprach einer

Laufweite von 0,49 km vor Operation zu 0,78 km nach Therapie.

In der Differenzierung von Diabetikern und SKS Patienten von Adamova und

Mitarbeitern [1] 2003 finden sich Gehstrecken von durchschnittlich 236 Metern, bzw.

mittlere Laufzeiten von 380 Sekunden für die SKS Patienten.

Zeifang et al [55] haben in einer prospektiven Studie 2003 die Gehstrecke vor und

direkt nach einer dreiwöchigen konservativen Therapie evaluiert. Dabei zeigte sich eine

signifikante Besserung der durchschnittlichen Gehstrecke von 373 Metern auf 565

Meter nach Beendigung der Therapie.

1.8.3 Therapieevaluierung mit unterschiedlichen diagnostischen Mitteln

In zahlreichen Studien wurde immer wieder gezeigt, dass die radiologische Bildgebung

als Standarddiagnostik keine klinische Aussagekraft über den Schweregrad der SKS hat

[2,24,25,49]. Ebenso ist in Untersuchungen gezeigt worden, dass auch postoperative

röntgenologische Befunde und klinisches Outcome nur gering miteinander korrelieren

[2,16,24,25,26,27]. Aus diesen Gründen lässt sich laut Simotas [44] auch anhand der

18

radiologischen Diagnostik keine Aussage über die zu wählende Therapierichtung

machen.

Der Oswestry Fragebogen wurde ebenfalls auf Aussagekraft über Therapieentscheidung

und Therapieresultate untersucht. Dabei wurde beschrieben, dass gerade die in

Prozentwerten erfasste Änderung einer der besten Marker für das Therapieresultat ist,

wenn solche subjektiven Scores verwendet werden [35,42]. Gleichzeitig wird aber auch

darauf hingewiesen, dass der OSW wie alle Fragebögen unterschiedlichen Fehlerquellen

wie Verständnisproblemen, Simulations- und Dissimulationstendenzen und

Fehleinschätzungen unterliegt. Ebenso werden auch gleiche Situationen von

verschiedenen Menschen unterschiedlich bewertet [16,30,35,40]. Eine deutlich negative

Position nehmen Herno und Mitarbeiter [24] ein, die in ihrer Studie den Oswestry Score

im Vergleich zur radiologischen Meßmethode und zur Laufbanduntersuchung als das

schlechteste Mittel zur Differenzierung von Patienten mit oder ohne postoperative

Stenose befunden haben.

In der Literatur wird weiterhin beschrieben, dass der OSW gerade bei der

Spinalkanalstenose keinen Aussagewert über eine eventuelle Operationsindikation

bietet [35].

Dagegen ist der Laufbandtest zur postoperativen Erfolgskontrolle in zahlreichen Studien

für geeignet befunden worden [1,10,11,17,50,54]. Porter [40] hält diesen bereits 1996

von unschätzbarem Wert, wenn es um die Messung des operativen Therapieerfolges

geht. Einen ersten Ansatz zur Evaluierung der konservativen Behandlung haben

erstmals Zeifang und Mitarbeiter [55] 2003 vorgenommen, die eine Besserung der

Gehstrecke auf dem Laufband nach Therapieabschluss nachweisen konnten. Weitere

Studienansätze zu konservativen Behandlungsergebnissen hingegen fehlen bis heute,

ganz abgesehen von objektiven Vergleichen zwischen der konservativen und der

operativen Therapie.

19

2. Material und Methoden

2.1 Patienten

Für die vorliegende Laufbandstudie sind Patienten aus der orthopädischen

Universitätsklink des St. Josef Hospitals Bochum rekrutiert worden, die im Zeitraum

von Oktober 2003 bis Januar 2005 eine stationäre Behandlung aufgrund eines

bekannten, degenerativ bedingten Spinalkanalstenosesyndroms erhalten haben.

Vor Beginn der Laufbandstudie sind Einschluss- wie Ausschlusskriterien für das

teilnehmende Kollektiv an Patienten definiert worden. Zu den Ausschlusskriterien

zählen alle Leiden, die eine klinische Beeinträchtigung der Beweglichkeit und eine

Beeinflussung des Schmerzes zur Folge haben und damit eine differenzierte Aussage

auf dem Laufband unmöglich machen. Dies trifft besonders auf Einschränkungen an

den unteren Extremitäten zu, die durch Erkrankungen wie zum Beispiel die

Coxarthrose, Gonarthrose und Hüft- oder Kniegelenksendoprothesen verursacht

werden. Ebenso von der Studie sind Patienten ausgeschlossen worden, die sich bereits

einer Operation an der Wirbelsäule unterziehen mussten. Auch wird darauf verzichtet,

Patienten mit anderen degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule, z.B. mit Morbus

Bechterew, in die Studie miteinzubeziehen. Des Weiteren zählen auch neurologische

Erkrankungen mit bekannter Beeinflussung der Motorik und Sensibilität zu den

Aussschlußkriterien, beispielsweise seien hier die Multiple Sklerose oder der Morbus

Parkinson genannt. Ein ebenso wichtiges Ausschlusskriterium ist die periphere arterielle

Verschlusskrankheit, die sich unter anderem auch als Claudicatio intermittens

manifestieren kann und der Claudicatio spinalis der SKS klinisch ähnlich ist und somit

immer differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss. Weiterhin sind keine

Patienten in die Studie einbezogen worden, bei denen einen Erkrankung besteht, die die

Laufleistung beeinträchtigt, bzw. die dem Patienten bei Anstrengungen gesundheitliche

Probleme bereitet haben, wie beispielsweise instabile Angina pectoris, Aortenstenosen

oder akute Infektionen.

In Folge dessen sind alle Patienten mit klinisch symptomatischer und radiologisch

gesicherter Spinalkanalstenose in die Studie eingeschlossen worden, bei denen

zusätzlich keine Ausschlusskriterien bestehen.

Unter Berücksichtigung der beschriebenen Ein- und Ausschlusskriterien ergibt sich eine

Gesamtstichprobengröße von N=64 Patienten. Davon sind n=47 Patienten

20

ausschließlich konservativ behandelt und n=17 Patienten einer Operation zugeführt

worden. Diese beiden Teilstichproben werden im Ergebnisteil auch gesondert

beschrieben.

2.1.1 Diagnostik

Im Vorfeld sind bei allen teilnehmenden Patienten am Aufnahmetag nochmals die

Diagnose der Spinalkanalstenose und deren Symptomatik durch radiologische Mittel,

eine Anamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung und Konsultationen anderer

Fachbereiche gesichert, bzw. andere Diagnosen ausgeschlossen worden wie z.B. die

einer arteriellen Verschlusskrankheit.

Jeder Patient hat sich einer bildgebenden Diagnostik der Lendenwirbelsäule und der

Hüfte (Röntgenbilder in zwei Ebenen), sowie des Spinalkanals (MRT) unterzogen. In

der Anamnese werden Symptome der SKS, darüber hinausgehende weitere

Beschwerden, Begleiterkrankungen und eventuelle, sonstige Operationen erfragt. Art

und Häufigkeit der Einnahme von Schmerzmitteln und die jeweilige sportliche

Vorgeschichte ergänzen das Eingangsgespräch mit den Patienten.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung wird die Wirbelsäule auf

Haltungsanomalien oder Fehlformen, auf Beweglichkeit und auf Druck- und

Klopfschmerzhaftigkeit getestet. Das gleiche Procedere erfolgt für die Iliosakralgelenke

und Hüften. An den unteren Extremitäten werden Gangstörungen und Paresen,

Ausdehnung des Schmerzes und Sensibilitätsstörungen erhoben. Es wird auch der

Reflexstatus und ein Dehnungsschmerz im Sinne eines positiven Laségue-Zeichens

geprüft.

Ebenso ist ein gefäßchirurgisches Konsil und ein neurologisches Konsil durchgeführt

worden.

Wenn sich auch nur ein Ausschlusskriterium in mindestens einem der oben genannten

diagnostischen Mittel gefunden hat, ist der Ausschluss des betreffenden Patienten von

der Studie erfolgt.

21


Alle Patienten sind bereits am Tag ihrer Aufnahme oder am ersten Behandlungstag zur

Laufbanduntersuchung gebeten worden.

Genutzt wurde das Laufband „marquette 2000“ aus der Medizinischen Klink des St.

Josef Hospitals Bochum. Computergesteuert mit dem Programm Cardio Soft V4.14 von

Marquette Hellige GmbH lassen sich Geschwindigkeit in Kilometer pro Stunde und

Steigung in Prozent wie auch das Starten und Stoppen des Laufbandes einstellen. Zur

Patientensicherheit hat das Laufband ein festes Geländer in Hüfthöhe und einen

manuellen Notaus-Knopf. Bei der Untersuchung ist jedoch darauf geachtet worden, dass

die Patienten sich während des Laufens nicht auf das Geländer stützen, sondern eine

möglichst natürliche Laufbewegung mit locker mitschwingenden Armen ausführen. Um

diesem gerecht zu werden, kann jeder Patient zudem eine für ihn angenehme

Laufgeschwindigkeit wählen.

Jeder Patient wird von seinem Zimmer im Rollstuhl oder zu Fuss abgeholt. Nach der

kurzen Strecke von höchstens 50 Metern inclusive der Fahrt im Aufzug legen die

Patienten vor den Laufbandübungen eine Pause ein, die zur klinischen Anamnese und

Untersuchung genutzt wird. Die Untersuchung auf dem Laufband erfolgt anschließend

in drei Teilschritten.

22

Als erstes wird das Gehen auf ebener Strecke, also bei 0% Steigung simuliert. Dazu

werden die Patienten aufgefordert, möglichst aufrecht und gerade zu laufen (siehe

Abbildung 2).

Abbildung 2: Beispiel der Laufbandübung 1; aufrechte Haltung bei 0% Steigung

23

Im zweiten Teil dürfen die Patienten auf derselben ebenen Strecke in entlordosierter

Haltung laufen, wie sie es z.B. beim Schieben eines Einkaufswagens gewohnt sind

(siehe Abbildung 3). Um eine bestmögliche Flexion der Wirbelsäule und damit eine

Weitung des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia zu erreichen, ist es den

Patienten nunmehr erlaubt, sich am vorderen Geländer festzuhalten. Gleichzeitig wird

aber genau darauf geachtet, dass der Körperschwerpunkt nicht über die Körpermitte

nach vorne verlagert wird.

Abbildung 3: Beispiel der Laufbandübung 2; gebeugte Haltung bei 0% Steigung

24

Im dritten Schritt wird die Bewegung des bergauf Gehens simuliert, wobei eine

Steigung von 15% eingestellt wird (siehe Abbildung 4).

Abbildung 4: Beispiel der Laufbandübung 3; gerade Haltung bei 15% Steigung

Bei allen drei Untersuchungsteilen ist den Patienten aufgegeben worden, die

Untersuchung abzubrechen, sobald sich erste, im Anamnesegespräch erfragte und

dokumentierte, patienteneigene Beschwerden der Erkrankung einstellen, wie

beispielsweise Schmerzen im Lendenwirbelbereich, Ausstrahlung derselben in ein oder

beide Beine, Parästhesien oder Schwächegefühl. Nach jedem Test können die Patienten

sich so lange ausruhen, bis die komplette Symptomatik, wegen derer sie stoppen

mussten, abgeklungen ist und der Status quo wieder erreicht ist. Darauf folgt die nächste

25

Übung oder die Beendigung des Laufbandtests und die Rückkehr der Patienten auf ihr

Zimmer.

Allen Patienten ist es möglich gewesen, die Laufbanduntersuchung unter diesen

Bedingungen durchzuführen. Wenn sich keine Beschwerden einstellen, wird der

jeweilige Teil nach 15-minütigem Laufen beendet und der Patient kann wie alle

Patienten nach der jeweiligen Übung eine Pause einlegen. Die folgende Tabelle 4 fasst

eine komplette Laufbanduntersuchung an einem Tag zusammen.

Tabelle 4: Versuchsdurchführung auf dem Laufband

Laufbandtest Einstellung Ende

Übung 1

ebenes Band (0% Steigung)

aufrechte Haltung

selbst gewählte

Geschwindigkeit

bei Beginn der Beschwerden

oder nach 15 Minuten

P A U S E

Übung 2

ebenes Band (0% Steigung)

vorgebeugte Haltung

selbst gewählte

Geschwindigkeit



P A U S E

Übung 3

bergan (15% Steigung)

frei gewählte Haltung

selbst gewählte

Geschwindigkeit



26

Der Laufbandtest wird in gleicher Art und Weise kurz vor Entlassung der konservativ

behandelten Patienten wiederholt, also zwischen dem 8. und 10. Kliniktag. Von den 47

konservativ Behandelten haben 41 an dieser Untersuchung teilgenommen. Die

restlichen sechs Patienten konnten von der Untersucherin nicht erreicht werden. Da die

chirurgisch behandelten Patienten postoperativ und über den Entlassungstermin hinaus

eine den LWS-Bereich fixierende und die Wunde stabilisierende Orthese tragen, ist eine

Entlassungsuntersuchung nicht möglich gewesen, bzw. wäre eine solche nicht

aussagekräftig gewesen.

Des weiteren sind alle Patienten nach einem Zeitraum von 3 Monaten nach der

Entlassung aus dem Krankenhaus angeschrieben und zu einer Nachuntersuchung

eingeladen worden, die wieder in gleicher Weise auf dem Laufband stattgefunden hat.

Nur wenige Patienten sind dieser Einladung gefolgt, den meisten war die Anreise nach

Bochum für einen Tag zu weit oder es haben zur Zeit andere Erkrankungen vorgelegen,

die eine Therapie erfordern. Letztendlich konnte nur mit elf der 47 konservativen

Patienten und sechs der 16 operativen Patienten der Laufbandtest nach drei Monaten

wiederholt werden.

2.3 Fragebogen und Anamnese

2.3.1 Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire

Um das objektiv gemessene Ergebnis der Laufbandstudie mit der subjektiven

Einschätzung der Situation durch den Patienten vergleichen zu können, wird der häufig

für degenerativ bedingte lumbale Wirbelsäulenerkrankungen genutzte Oswestry Low

Back Pain Disability Questionaire nach Fairbank et al. gewählt (ODQ; siehe Anhang S.

75-78). Dieser wird im Folgenden auch vereinfacht als Oswestry Score (OSW)

bezeichnet.

Zu jedem der drei Untersuchungszeitpunkte (Aufnahme, Entlassung,

Nachuntersuchung) ist der Patienten gebeten worden, diesen Fragebogen auszufüllen

und die jeweils für sie zutreffendste Aussage anzukreuzen. In zehn Fragen können die

Patienten die Intensität ihres Schmerzes in unterschiedlichen Situationen des täglichen

Lebens einstufen. Dabei stehen pro Frage minimal 0 bis maximal 5 Punkte zur

Verfügung. Beispielsweise sei hier die Frage 4 angeführt, die die Gehstrecke der

27

Patienten umfasst. So erhalten Patienten, die keine schmerzhafte Einschränkung der

Gehstrecke haben null Punkte. Stufenweise bei einer Einschränkung von maximal 1600

Meter zu 800 Meter zu 400 Meter wird jeweils ein Punkt dazugegeben. Ist nur ein

Gehen mit Gehstock möglich werden dafür 4 Punkte vergeben, die maximale Zahl von

5 beinhaltet Bettlägerigkeit.

Um die Gesamtpunktzahl des Fragebogens von höchstens 50 erreichbaren Punkten in

Prozentwerte umzuwandeln, wird folgende Formel verwendet:

Erreichte Punkte x 100 / 50 Punkte = .....%

Im Rahmen der vorliegenden Studie wollen oder können jedoch 28 der 64

aufgenommenen Patienten die achte Frage, in der es um den Einfluss der Schmerzen auf

das Sexualleben geht, nicht beantworten. Damit sind beim Wegfall dieser einen Frage

nur noch maximal 45 Punkte zu erreichen. Die oben genannte allgemeine Formel muss

dementsprechend modifiziert werden. Die Prozentwerte werden nun wie folgt errechnet:

Erreichte Punkte x 100 / 45 Punkte = .....%

Die erreichten Punkte, bzw. die Prozentwerte aus deren Umrechnung lassen sich in fünf

Gruppen aufteilen. Erreichen die Patienten 0 bis 20%, liegt - wenn überhaupt - nur eine

geringgradige Behinderung im Alltag vor, diese Patienten kommen gut zurecht. Mit

zunehmender Prozentzahl steigt die Beeinträchtigung und fällt die Lebensqualität. Bei

20 bis 40% leiden die Patienten unter einer mäßigen, bei 40 bis 60% unter einer

schweren und bei 60 bis 80% unter einer schwersten Behinderung. In der letzten Gruppe

mit 80 bis 100% erleiden die Patienten stärkste Schmerzen und sind meistens

bettlägerig.

Tabelle 5: Gruppeneinteilung des OSW

Gruppe Erreichte Punktzahl Prozentbereich Behinderungsgrad

5 41 - 50 80 – 100 bettlägerig

4 31 - 40 60 - 80 schwerst

3 21 – 30 40 - 60 schwer

2 11 – 20 20 – 40 mäßig

1 0 - 10 0 - 20 leicht

28

Von allen konservativ behandelten Patienten mit Laufbandergebnissen bei Aufnahme

und Entlassung gibt es auch zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt einen Oswestry

Score. Genauso gibt es für jeden operativen Patienten zum Aufnahmebefund einen Wert

des Fragebogens. Aufgrund der Tatsache, dass zur Abschlussuntersuchung nach drei

Monaten nur wenige Patienten persönlich erschienen sind, sind nach der schriftlichen

Einladung alle Patienten zusätzlich telefonisch kontaktiert worden, wobei ihnen die

Fragen und die Antwortmöglichkeiten des OSW vorgelesen und sie gebeten wurden, die

zu dem Zeitpunkt für sie am besten zutreffende Antwort auszuwählen. Es sind 41

Patienten erreicht worden, davon haben 14 eine operative Therapie und 27 eine

konservative Therapie erhalten.

2.3.2 Anamnese

Wie eingangs erwähnt, werden die Patienten bei der Anamnese eingehend zu ihrem

sportlichen Verhalten befragt. Demzufolge lassen sich die Patienten in zwei Gruppen

fassen. Die eine Gruppe gibt regelmäßige sportliche Aktivitäten seit der

Kindheit/Jugend an, die auch bis ins jetzige Alter, wenn auch in reduzierter Form,

fortgeführt werden. Diese Gruppe erklärt auch, dass gerade seit der Erkrankung am

Spinalkanal der Sport schmerzbedingt leider deutlich eingeschränkt werden musste. Die

zweite Gruppe hat praktisch nie im Leben irgendeinen Sport ausgeführt. Dieser Sparte

werden etwas weiter gefasst auch all die Personen zugeordnet, die angeben, dass sich

ihre sportlichen Aktivitäten seit dem Ausscheiden aus dem Arbeitsleben in mehr oder

weniger regelmäßiger Gartenarbeit, gelegentlichem Wandern, Spazierengehen oder ab

und zu Fahrrad Fahren äußern.

Ein weiterer Punkt in der Anamnese ist die Frage zur Schmerzentwicklung im

alltäglichen Leben beim bergan/treppauf oder bergab/treppab gehen. Im besonderem

sollen sich die Patienten dazu äußern, wie sich diese Strecken im Vergleich zum Laufen

in der planen Ebene verhalten.

29

2.4 Statistische Analyse

Die statistische Auswertung der Daten erfolgt in Mittelwert und Standardabweichung

oder in Häufung in Prozentangaben. Als Testverfahren für den Vergleich zweier

verbundener oder unverbundener Stichproben wird der gepaarte, bzw. der ungepaarte t-

Test verwendet. Ein p-Wert kleiner 0,05 wird als signifikant angenommen.

Korrelationen werden mit dem Pearson-Korrelationskoeffizienten berechnet. In dieser

Größe kommen sowohl die Richtung als auch die Stärke der Korrelation zum Ausdruck.

Er ist auf den Bereich von –1 bis +1 normiert.

Tabelle 6: Korrelationsstärke (nach Degen und Lorscheid [13])

Korrelationskoeffizient r Korrelationsstärke

0,8 bis 1,0 stark

0,5 bis 0,8 mittel

0,3 bis 0,5 schwach

< 0,3 keine

2.5 Computerprogramme

Der Datensatz wird im Statistikprogramm SPSS 11.5 für Windows dokumentiert und

bearbeitet. Die weitere Textverarbeitung erfolgt in Microsoft Word 2000 (Microsoft

Corporation, Redmond, WA, USA). Die Gestaltung der Abbildungen wurde in

Microsoft Exel 2000 vorgenommen.

30

3. Ergebnisse

3.1 Demographische Daten

Die Laufbandstudie umfasst N=63 Patienten, die im Zeitraum von Oktober 2003 bis

zum Januar 2005 eine stationäre Behandlung ihrer Spinalkanalstenose im St. Josef

Hospital Bochum erfahren haben. Die Tabelle 7 verdeutlicht die Verteilung der

Probanden auf die Therapiegruppen. Drei Viertel der Patienten sind konservativ

behandelt worden, ein Viertel ist einer operativen Therapie zugeführt worden. Im

Durchschnitt sind die konservativen Teilnehmer mit 67,4 Jahren nicht signifikant jünger

als die Operativen mit 70,1 Jahren. In beiden Gruppen ist das Verhältnis von Frauen zu

Männern etwa zwei zu eins.

Tabelle 7: Durchschnittsalter und Geschlechtsverteilung in den Therapiegruppen

Gesamtgruppe

Konservative

Operative

Gesamtzahl

Alter

63

68,1

47 (74,6%)

67,4

16 (25,4%)

70,1

Frauen

Alter

40 (63,5%)

68,1

30 (63,8%)

67,1

10 (62,5%)

71,0

Männer

Alter

23 (36,5%)

68,0

17 (36,2%)

67,8

6 (37,5%)

68,5

31


3.2.1 Vergleich der Gehstrecke bei Aufnahme

Zum Aufnahmezeitpunkt lassen sich bei den N=63 teilnehmenden Patienten folgende

Werte der Gehstrecke in Metern für die einzelnen Übungen im Mittel messen: im ersten

Versuch des reinen geradeaus Laufens sind durchschnittlich 114 Meter erreicht worden.

In vorgebeugter Haltung laufen die Patienten im Durchschnitt 196 Meter. Die

Simulation von bergan Gehen mit 15%iger Steigung des Laufbandes erweist sich als der

am stärksten beeinträchtigende Test mit im Mittel erreichten 100 Metern.

Hierbei ist deutlich zu sehen, dass die entlordosierende Haltung eine Steigerung der

Wegstrecke von über 70% im Vergleich zur aufrechten Position hervorbringt. Im

Verhältnis zum bergan Gehen kann der vorgebeugte Patient sogar fast doppelt so weit

laufen, bevor sich Symptome der Spinalkanalstenose einstellen.

Der t-Test bei gepaarten Stichproben verdeutlicht noch einmal, dass sich die Gehstrecke

vom Laufen in der geraden Ebene signifikant von der in gebeugter Haltung

unterscheidet (p=0,00). Ebenso signifikant verhält sich auch das bergauf Laufen zum

vorgebeugten Laufen (p=0,00). Kein wesentlicher Unterschied findet sich beim

Vergleich der geraden mit der ansteigenden Strecke.

3.2.1.1 Konservative vs. operative Patienten

Um mögliche Unterschiede zwischen dem Laufverhalten der konservativen und

operativen Patienten herauszustellen, werden beide Gruppen einzeln beleuchtet.

Die 47 konservativen Probanden erreichen in der ersten Übung eine mittlere Strecke

von 140 Metern. Dabei liegen die Werte zwischen 5 und 1250 Metern. In vorgebeugter

Haltung können diese eine 56%ige Steigerung ihrer zuvor erlaufenen Gehweite auf

durchschnittlich 218 Meter erreichen. Beim bergan Steigen fällt die Gehtrecke auf im

Mittel 121 Meter zurück, was im Vergleich zur zweiten Übung einen Abfall von 80%

darstellt.

Hier zeigt sich ein deutlich signifikanter Unterschied zwischen der Wegstrecke in

aufdehnender Haltung einmal zu der in gerader Ebene (p=0,001) und zum anderen zu

der bei ansteigendem Gefälle (p=0,00).

32

Die operativen Patienten erreichen auf ebenem Laufband eine mittlere Strecke von 39

Metern. Hier liegen die Werte in einem Spektrum zwischen 5 und 165 Metern. Bei

15%iger Steigung werden durchschnittlich nur 36 Meter gelaufen. Im Verhältnis dazu

bedeuten die in vorgebeugter Position geschafften 130 Meter eine Steigerung der Weite

um mehr als 200%. Die Gehstrecken unterscheiden sich jedoch nicht signifikant

voneinander (p>0,05).

0

50

100

150

200

250

gerade gebeugt bergan

Laufbandtest

Stre

cke

in m

konservative Patientenoperative Patienten

Abbildung 5: Gehstreckenvergleich der konservativen und der operativen

Patienten bei Aufnahme

Im Vergleich der Mittelwerte der konservativen Probanden mit denen der operativen

Probanden ist deutlich zu erkennen, dass gerade die Haltungen, die alltäglich ausgeführt

werden müssen, am stärksten divergieren. In der geraden Ebene schaffen es die

konservativen Patienten mit 140 Metern 3,5 mal so weit wie die operativen Patienten

mit 39 Metern. Dieses Verhältnis bleibt auch bei bergan steigender Strecke zwischen

diesen beiden Behandlungsgruppen (121 m der konservativen zu 36 m der operativen)

identisch. In gebeugter Haltung legen die operativen Probanden etwas mehr als die

Hälfte des Weges (130 m) zurück, den die konservativen Patienten erreichen (218 m).

In der Laufweite bei geradem Gehen und bei bergan Gehen unterscheiden sich also die

zur konservativen Therapie aufgenommenen Patienten signifikant von denen, die einer

33

operativen Therapie zugeführt werden. Es besteht keine Signifikanz (p>0,05) zwischen

den beiden Therapiegruppen in der Gehstreckenweite bei entlordosierender Haltung.

3.2.2 Vergleich der Gehstrecke zu unterschiedlichen Messzeitpunkten

3.2.2.1 Konservative Patienten

Von den n=47 konservativen Patienten haben 41 (87%) auch an der

Entlassungsuntersuchung nach 8 bis 10 Tagen teilgenommen. Von diesen Patienten sind

im Mittel die in der folgenden Tabelle 8 dargestellten Weiten gelaufen worden.

Tabelle 8: Aufnahme- und Entlassungsstrecke in Meter der konservativen

Patienten, N = 41

Aufnahmestrecke in m Entlassungsstrecke in m

Weite bei aufrechter Haltung 154 207

Weite bei vorgebeugter

Haltung

211 253

Weite bei 15% Steigung 126 206

Bereits zum Entlassungszeitpunkt ist eine signifikante Besserung der Gehstrecke bei

allen drei Untersuchungsteilen sichtbar. Beim Laufen auf gerader Ebene wird eine

Steigerung um 34% erzielt. In der Übung, in der jeweils am frühesten SKS

Beschwerden aufgetreten sind, nämlich dem bergan Gehen, werden die Weite sogar um

63% verbessert. Der Unterschied zwischen Therapieanfang und Therapieende bei

entlastender Wirbelsäulenhaltung beläuft sich auf 20%.

Zu Beginn liegt noch eine 22% bessere Strecke bei Gang auf ebenem Boden vor im

Vergleich zum bergan Laufen. Am Ende des stationären Aufenthaltes haben sich diese

beiden Weiten angeglichen.

Wie auch zum Zeitpunkt der Aufnahme bestehen bei der Entlassung nur zwischen der

gebeugten zu den jeweiligen anderen beiden Übungen signifikante Unterschiede

34

hinsichtlich der Gehstrecken. Ebenerdiges zu bergan Laufen verhält sich nicht

signifikant (p=0,05).

0

50

100

150

200

250

300


Laufbandtest

Stre

cke

in m

AufnahmeEntlassung

Abbildung 6: Gehstrecke der konservativen Patienten bei Aufnahme und

Entlassung

Alle Patienten sind 3 Monate nach der Entlassung zu einer weiteren

Laufbanduntersuchung gebeten worden. Aus den unterschiedlichsten Gründen sind 36

der Patienten dieser Einladung nicht nachgekommen. Der Vollständigkeit halber sollen

trotz der geringen Probandenzahl von 11 (23%) die Ergebnisse hier kurz vorgestellt

werden (siehe Tabelle 9 und 10).

35

Tabelle 9: Gehstrecken zu allen Untersuchungszeitpunkten bei konservativen

Patienten, N = 11

Aufnahme-

strecke in m

Entlassungs-

strecke in m

Strecke nach 3

Monaten in m

Weite bei aufrechter Haltung 155 238 295

Weite bei vorgebeugter

Haltung

205 290 356

Weite bei 15% Steigung 82 249 295

Tabelle 10: Gehstreckenbesserung in % bei konservativen Patienten

Besserung des

Entlassungs- zum

Aufnahmewert in %

Besserung des 3

Monats- zum Ent-

lassungswert in %

Besserung des 3

Monats- zum

Aufnahmewert in %

gerade Haltung 54 24 90

vorgebeugte

Haltung

41 23 74

15% Steigung 204 18 260

Alle Änderungen der Gehstrecke zum Entlassungs- und zum

Nachuntersuchungszeitpunkt nach 3 Monaten zeigen im Mittel eine Verbesserung des

Ausgangswertes. Ein deutlicher Aufschwung ist bereits bei Beendigung des

Krankenhausaufenthaltes zu verzeichnen. Signifikant ist die Steigerung der Laufweite

beim bergan Gehen. Innerhalb einer Spanne von 3 Monaten ist es zur weiteren Erholung

der Patienten mit nochmaligen Besserungen der Strecken um etwa 20% gekommen.

Blickt man auf die Möglichkeiten der Patienten bei Aufnahme und vergleicht diese mit

dem Status nach 3 Monaten, so findet man eine signifikante Verbesserung der

allgemeinen Gehfähigkeit in allen drei Positionen.

36

3.2.2.2 Operative Patienten

Wie oben beschrieben, ist es nicht sinnvoll gewesen, die operativen Patienten zum

Entlassungszeitpunkt zu untersuchen. Im Weiteren wurden aber auch alle operativ

Behandelten nach 3 Monaten angeschrieben. 6 (38%) dieser 16 Probanden sind der

Einladung gefolgt. Die Ergebnisse stellen sich wie folgt dar (siehe Tabelle 11).

Tabelle 11: Aufnahme- und Nachuntersuchung der operativen Patienten, N=6

Aufnahmestrecke in m Strecke nach 3 Monaten in m

Weite bei aufrechter Haltung 23 261

Weite bei vorgebeugter Haltung 19 279

Weite bei 15% Steigung 18 231

Im Vergleich der Strecke bei Aufnahme zu der nach 3 Monaten zeigt sich eine

signifikante Besserung. Die Operation hat eine Steigerung der Laufweite auf ebener

Fläche um etwa das elffache bewirkt, bei 15%iger Steigung um das 13fache. In

vorgebeugter Haltung gehen die Patienten sogar 15 mal so weit als zuvor.

Kritisch anzumerken ist hier insbesondere, dass bei dem allgemeinen Stopp des

jeweiligen Tests nach 15 Minuten 4 der 6 Patienten noch keinerlei Symptomatik gehabt

haben. Die Gehstrecke im Alltag ist also deutlich länger, eventuell sogar der eines

Gesunden entsprechend.

3.2.3 Vergleich der Laufzeiten bei Aufnahme

Jedem Patienten war es möglich, die Laufbanduntersuchung in der für ihn oder sie

angenehmen Geschwindigkeit durchzuführen. Somit ist diese zwar für jede Person

unterschiedlich gewesen, hat aber doch die Gemeinsamkeit des „Alltags“. Daher soll

hier noch die Zeit verglichen werden, in der die Probanden eine SKS Symptomatik

entwickelt haben.

37

Bei der ersten Übung, in der alltägliches geradeaus Laufen simuliert wird, sind die

konservativen Patienten durchschnittlich 4.56 Minuten gelaufen. Dabei liegen die Werte

zwischen minimal 25 Sekunden und maximal 15 Minuten Laufzeit.

Im zweiten Test mit vorgebeugtem Oberkörper laufen die Teilnehmer etwa 7,22

Minuten. Wieder liegen die Werte zwischen 33 Sekunden und 15 Minuten.

Die 15%ige Steigung des Laufbandes wird im Mittel mit 4,18 Minuten bewältigt. Auch

hier spannen sich die Werte zwischen minimal 10 Sekunden bis zum Untersuchungsstop

bei 15 Minuten auf.

Wie schon im Vergleich der Gehstrecke zeigen sich auch in der Laufzeit signifikante

Unterschiede zwischen der Laufbandübung eins und zwei (p=0,00) sowie den Tests

zwei und drei (p=0,00). Kein großer Unterschied besteht zwischen geradem Laufen und

15%iger Steigung. Der Trend weist jedoch auch hier darauf hin, dass bergan gehen am

ehesten zum Abbruch des Laufens führt und eine Erholungsphase erfordert.

Die operativen Patienten zeigen deutlich geringere Laufzeiten. Im ersten Versuch

müssen diese bereits nach ca. 1,52 Minuten pausieren. Dabei erreichen ihre Zeiten ein

Spektrum zwischen 15 Sekunden bis zu 5 Minuten und einer Sekunde.

Das vorgebeugte Laufen führt bei den Teilnehmern durchschnittlich nach 3,60 Minuten

zu klinischen Symptomen. Minimal werden 10 Sekunden, maximal 15 Minuten

gelaufen.

Die 15% Steigung sind mit durchschnittlich 1,35 Minuten gemeistert worden. Auch hier

liegen die Zeiten zwischen 11 Sekunden und maximal 3 Minuten und 58 Sekunden.

Dem Ergebnis des Gehstreckenvergleiches ähnlich unterscheiden sich die einzelnen

Laufbandtests der operativen Patienten nicht signifikant. Dennoch lässt sich zeigen,

dass eine entlordosierende Haltung bei diesen Patienten etwa eine Verdreifachung der

Zeit gebracht hat, die sie symptomfrei laufen können.

Zum Aufnahmezeitpunkt unterscheiden sich die operativen Patienten in ihrer Laufzeit

von den konservativen Patienten in allen drei Übungen signifikant (p<0,05). Auf ebener

Strecke laufen die konservativen Teilnehmer dreimal länger als die operativen. Dasselbe

trifft für die Zeitdifferenz beim bergan Gehen zu. In vorgebeugter Haltung liegt ein

Unterschied von 100% vor.

Interessanterweise hat kein operativer Patient es geschafft, in den beiden am ehesten die

SKS Symptomatik provozierenden Übungen des gerade und bergan Laufens länger als

5 Minuten (und eine Sekunde) zu laufen.

38

0

1

2

3

4

5

6

7

8


Laufbandtest

Zei

t in

min


Abbildung 7: Laufzeit bei Aufnahme bei den konservativen und operativen

Patienten

3.3 Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire

Für den Oswestry Score zum Aufnahmezeitpunkt liegt ein durchschnittlicher

Prozentwert von 45,3% vor mit einer Spanne von neun bis 71 Prozent. Werden die

Therapiegruppen dabei noch einzeln betrachtet, so findet man bei den konservativen

Patienten einen mittleren Score von 41,9%. Dieser unterscheidet sich signifikant

(p<0,01) von dem der operativ Behandelten, die einen um ca. 10 Punkte höheren

Durchschnittswert von 54,2% haben.

Teilt man die Patienten anhand ihrer Prozentwerte in die wie in 2.3.1 beschriebenen

Gruppen von 1 bis 5 ein, so finden sich die meisten Patienten in der dritten Gruppe,

dicht gefolgt von den etwa gleichstarken Gruppen zwei und vier. Keiner der Patienten

ordnete sich in die Gruppe 5 der bettlägerigen Patienten ein. Die Gruppe 1 mit leichter

Beeinträchtigung ist mit nur vier Patienten vertreten. Auch hier ist ein Unterschied

zwischen den beiden Behandlungsgruppen zu verzeichnen. Während sich die

konservativ Therapierten in etwa gleich stark auf die Gruppen zwei und drei aufteilen

und die Gruppen eins und vier den Rahmen bilden, finden sich die meisten operativen

Patienten in der dritten und vierten Gruppe mit schwerer bis schwerster Behinderung

39

wieder. Die Gruppe zwei ist hier mit zwei Patienten vertreten, keiner fühlt sich nur

leicht beeinträchtigt.

02468

1012141618

1; lei

cht

3; sch

wer

4; sch

werst

Beeinträchtigungsgrad

Anz

ahl d

er P

atie

nten


Abbildung 8: Verteilung der Patienten auf die Gruppeneinteilung 1 bis 5 des OSW

bei Aufnahme.

Zum nächsten gemeinsamen Auswertezeitpunkt, also drei Monate nach dem stationären

Aufenthalt, ist der Prozentwert auf 28,4% gefallen bei einer Spanne von null bis 69

Prozent. 13 der 16 operativen Patienten wurden zur Nachuntersuchung erreicht. Dabei

haben diese eine signifikante Besserung (p = 0,00) vom Aufnahmewert von 53,1% um

29 Prozentwerte auf einen Durchschnittswert von 24,1% erfahren.

Von den konservativ Behandelten haben 27 Patienten nach drei Monaten den

Fragebogen ausgefüllt. Diese Gruppe hatte bei Aufnahme einen mittleren Wert von

42,2% und hat schlussendlich ein um ca. 10 Prozent besseres, signifikantes Ergebnis

von 30,4% erreicht.

Im Vergleich der beiden Behandlungsgruppen unterscheiden sich deren Ergebnisse bei

der Nachuntersuchung nicht mehr. Im Verlauf ist zu beobachten, dass die operativen

Patienten von einer schlechteren Position starten, nach drei Monaten aber ein dem der

konservativen Patienten ähnliches, sogar leicht besseres subjektives Empfinden

erreichen.

40

In der Aufteilung in die Gruppen von 1 bis 5 zeigt sich, bedingt durch die Besserung des

Scores bei der Nachuntersuchung, eine Änderung hin zu den Gruppen 1 und 2. Dabei ist

unter den konservativ Behandelten die Gruppe 1 am stärksten vertreten, dicht gefolgt

von Gruppe 2 und schließlich 3. Die operative Therapie hat eine deutliche Verschiebung

zur ersten und zweiten Gruppe gebracht.

02468

1012141618

1; lei

cht

2; mäß

ig

3; sch

wer

4; sch

werst

5; be

ttläge

rig


Anz

ahl d

er P

atie

nten

AufnahmeNachuntersuchung

Abbildung 9: Verteilung der konservativen Patienten auf die Gruppen 1 bis 5 des

OSW bei Aufnahme- und Nachuntersuchung

41

0123456789

1; lei

cht

2; mäß

ig

3; sch

wer

4; sch

werst

5; be

ttläge

rig


Anz

ahl d

er P

atie

nten


Abbildung 10: Verteilung der operativen Patienten auf die Gruppen 1 bis 5 des

OSW bei Aufnahme- und Nachuntersuchung

In der konservativen Gruppe wurden Oswestry Scores zu drei unterschiedlichen

Messzeitpunkten erhoben. Schon im Vergleich der Ergebnisse von der Aufnahme zur

Entlassung nach 8 bis 10 Tagen zeigt sich eine signifikante Besserung. Die von 41

Patienten bei Aufnahme und Entlassung vorliegenden Prozentwerte sind von 41,8% um

etwa fünf Prozent auf 36,4% gefallen. In den drei Monaten nach dem stationären

Aufenthalt hat sich noch einmal eine signifikante Veränderung um weitere fünf Prozent

eingestellt. 26 der konservativen Patienten haben zu allen drei Zeitpunkten einen

Fragebogen ausgefüllt. Dabei hat sich der Aufnahmewert von durchschnittlichen 42,1%

auf 36,3% bei Entlassung und von dort auf 29,9% bei der Nachuntersuchung gebessert.

42

3.3.1 Vergleich der Gehstrecken

Bezogen auf die in Frage 4 des OSW erfragte Gehstrecke wird dem Wert 0 eine

unbegrenzte Wegstrecke zugeordnet, dem Wert 1 eine noch mögliche Weite bis 1600 m.

In der Einteilung sinkt die Strecke immer weiter ab, die bis 800 m entspricht einem

Wert von 2, die bis 400 m einem Wert von 3, bis zu der Aussage, dass die Schmerzen

ein Gehen unmöglich machen, der ein Wert von 5 zugeordnet ist (siehe auch Anhang,

Seite 76).

Durchschnittlich können die Patienten bei Aufnahme noch eine Strecke von bis zu 800

m zurücklegen. Dabei teilen sich 50% der konservativ Behandelten relativ gleichmäßig

in die Gruppe derjenigen auf, die 800 m (29%) bis 1600 m (21%) laufen können. Noch

mal 24% geben an, dass die Schmerzen sie hindern würden, mehr als 400 m zu gehen.

Einigen wenigen dieser Behandlungsgruppe ist es möglich, unbegrenzt zu laufen, etwa

gleich viele benötigen jedoch eine Gehhilfe, um überhaupt eine Strecke zu meistern.

0

5

10

15

20

25

30

35

unbe

grenz

t

bis 16

00 m

bis 80

0 m

bis 40

0 m

Gehsto

ck

Gehstrecke

Proz

ent Aufnahme

EntlassungNachuntersuchung

Abbildung 11: Gehfähigkeit der konservativen Patienten zu den verschiedenen

Messzeitpunkten

43

Bei Entlassung haben sich die Patienten durchschnittlich um einen Wert nach oben

verbessert. Wie in der Abbildung 11 zu sehen, kann da die Hälfte der Patienten über 800

m laufen, 20% sogar unbegrenzt. Weitere 24% können bis 800 m laufen. Ein relativ

großer Teil von etwa einem viertel gibt jedoch noch an, nur mit Gehstock oder bis 400

m weit gehen zu können. Bei der Nachuntersuchung sind sogar 30% fähig, unbegrenzt

zu laufen. Etwa ein Viertel haben jedoch wieder 400 m oder weniger angegeben.

0

10

20

30

40

50

60

70

unbe

grenz

t

bis 16

00 m

bis 80

0 m

bis 40

0 m

Gehsto

ck

Gehstrecke

Proz

ent


Abbildung 12: Gehfähigkeit der operativen Patienten bei Aufnahme und

Entlassung

Die operativen Patienten geben bei Aufnahme zu 63% an, dass sie höchstens bis zu

400 m laufen können, bevor die Schmerzen zu heftig werden, um weiterzugehen. Nur

einer erreicht ca. 1600 m, bevor sich Schmerzen einstellen. Kein Teilnehmer kann

unbegrenzt laufen. Nach drei Monaten hat sich auch in dieser Behandlungsgruppe das

Ergebnis verbessert. 69% können über 800 m zurücklegen, ohne von Schmerzen geplagt

zu werden. 38% können sogar unbegrenzt laufen. Auch hier kann jedoch ein Viertel der

Patienten nur mit Gehstock oder bis 400 m laufen.

44

3.3.2 Prüfung von Korrelationen

An dieser Stelle wird nun geprüft, inwieweit die Einschätzung der Patienten über die

Beeinträchtigung ihres Lebens durch die symptomatische Spinalkanalstenose gemessen

an Hand des Oswestry Fragebogens mit den auf dem Laufband erzielten Werten

übereinstimmt. Die Korrelationsstärke wird wie in Tabelle 6 aus 2.4 aus Degen und

Lorscheid [13] interpretiert.

Der Score in Prozentwerte gefasst im Zusammenhang mit der Gehstrecke bei geradem

Laufen zum Aufnahmezeitpunkt ergibt einen Pearson-Korrelationskoeffizienten von

r = –0,28, bei gebeugter Haltung von r = -0,34 und bei 15%iger Steigung von r = -0,23.

Somit besteht eine schwache Korrelation des Fragebogens nur mit der

Laufbanduntersuchung bei gebeugter Haltung.

Werden hier die Behandlungsgruppen einzeln angesehen, so zeigen die konservativen

Patienten ein Ergebnis, das dem der Gesamtgruppe fast identisch ist mit r = -0,21 bei

gerader Strecke, r = -0,32 bei gebeugter Haltung und r = -0,17 bei Steigung. Die

Einschätzung der Gehfähigkeit der operativen Patienten stimmt mit den gemessenen

Strecken besser überein. Übung 1 zeigt eine mittlere Korrelation (r = -0,54), Übung 2

(r = -0,32) und 3 (r = -0,44) eine schwache.

Als differenziertere Betrachtung soll zusätzlich nur die Frage 4 des Oswestry

Fragebogens mit der Laufbanduntersuchung korreliert werden. In dieser Frage können

die Patienten, wie oben bereits beschrieben, zwischen sechs Aussagen wählen, die die

Gehfähigkeit kategorisieren. Bei relativ hoher Streuung der einzelnen Werte finden sich

mittlere Korrelationen der geraden (r = -0,52 ) und der gebeugten (r = -0,50) Gehstrecke

mit den angegebenen Werten der Frage 4 des Fragebogens. Die bei 15% Steigung

erlaufene Weite weist nur einen schwachen Zusammenhang (r = -0,45) mit der

Einschätzung der Gehfähigkeit auf. Tabelle 12 zeigt die errechneten Korrelationen für

die einzelnen Therapiegruppen auf.

45

Tabelle 12: Korrelation der Gehfähigkeit nach dem OSW Score der Frage 4 mit

der gemessenen Gehstrecke der Laufbanduntersuchungen bei den

konservativen und den operativen Patienten

Korrelationskoeffizient n. Pearson

konservativ operativ

OSW Frage 4 zur Gehstrecke in gerader Haltung -0,49 +0,02

OSW Frage 4 zur Gehstrecke in gebeugter Haltung -0,59 -0,17

OSW Frage 4 zur Gehstrecke bei 15% Steigung -0,44 -0,49

-200

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 1 2 3 4 5

Score der Frage 4 des OSW

Stre

cke

in m

PatientenLinear (Patienten)

Abbildung 13: Korrelation der in Frage 4 angegebenen Gehfähigkeit mit der auf

dem Laufband gemessenen geraden Strecke; 0 = unbegrenzt, 1 = bis

1600 m, 2 = bis 800 m, 3 = bis 400 m, 4 = Gehstock, 5 = nicht

möglich

46

Anhand der Entlassungsuntersuchung, die nur die konservativen Patienten umfasst, lässt

sich der Zusammenhang zum Wert des kompletten Fragebogens mit dem

Zusammenhang zur Frage 4 vergleichen. Wieder korreliert der Score des OSW nur

schwach mit den jeweiligen Laufbanduntersuchungen (r = -0,33 bei gerader Strecke,

r = -0,43 bei gebeugtem Laufen, r = -0.39 bei Steigung). Hingegen erreichen die

Punktwerte der Frage 4 mittlere Korrelationen bei dem Vergleich der Gehstrecke in

gerader (r = -0,52) und gebeugter Haltung (r = -0,58). Bei der Weite des bergan Laufens

erhält man einen Koeffizienten von r = -0,48.

Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung errechnen sich mit dem Score des Oswestry

Fragebogens sowie mit den Punkten der Frage 4 jeweils zu den Gehstrecken der

einzelnen Laufbandübungen mittlere Korrelationen bei Pearson-Koeffizienten r von um

die –0.70. Wird die konservative Therapiegruppe einzeln betrachtet, so weichen die

Werte in beiden Fällen von denen aller nur unwesentlich ab. Für die operativen

Patienten errechnet sich zwischen OSW Score und gerader Wegstrecke ein r = -0,90,

gebeugt gelaufener Weite ein r = -0,84 und einer bergansteigenden Strecke ein r = -0,86.

Dies zeigt eine starke Korrelation. Wird die Korrelation zwischen der Frage 4 und den

jeweiligen Laufbanduntersuchungen untersucht, so zeigt sich bei den operativen

Patienten nur für die bergan gelaufene Strecke eine starke Korrelation (r = -0,90).

Gerade und gebeugte Strecke finden sich im mittleren Bereich mit Koeffizienten von

r = -0,76 und r = -0,56.

3.4 Anamnese

3.4.1 Sport

Wie oben beschrieben, sind alle Patienten eingangs befragt worden, ob und seit wann

sie einer sportlichen Tätigkeit nachgehen. Die Ergebnisse lassen sich in zwei Gruppen

unterteilen. 34 der Untersuchten (54%) geben mindestens eine Sportart als langjähriges,

wenn nicht sogar seit der Jugend bestehendes Hobby an. Die restlichen Teilnehmer,

nämlich 29 der insgesamt 63 (46%) betreiben keinen Sport oder bezeichnen

gelegentliches Wandern, Fahrrad Fahren oder Gartenarbeit seit dem Ende des

Berufslebens als solchen.

47

konservative Patienten

55%

45%

Sportler

Nicht-Sportler

operative Patienten

50% 50%

SportlerNicht-Sportler

Abbildung 14: Verteilung Sportler und Nicht-Sportler in den Therapiegruppen

Werden die mittleren zurückgelegten Strecken von Sportlern und Nicht-Sportlern für

die jeweiligen Übungen auf dem Laufband verglichen, zeigt sich ein signifikanter

Unterschied nur bei vorgebeugter Haltung. Es ist jedoch ein deutlicher Trend zu sehen,

dass die sportlichen Teilnehmer bei jedem Test mindestens 50% weiter laufen können

als die unsportlichen Probanden.

Vergleicht man innerhalb dieser Gruppen die operativen und die konservativen

Patienten miteinander, ist festzustellen, dass der Anteil von konservativen Probanden

mit egal welcher Sportanamnese zumeist das dreifache der Wegstrecke der operativen

Teilnehmer zurücklegt. Ausgenommen davon ist die Gehweite der Sportler bei

vorgebeugter Haltung. Hier halten die operativen Patienten mit 77% der Gehstrecke der

konservativ Therapierten relativ gut mit.

Signifikante Unterschiede bestehen bei den sportlichen Patienten in der Laufbandübung

mit aufrechter Haltung und bei den unsportlichen Probanden bei gebeugter Haltung.

Werden die Patienten mit der konservativen Therapie getrennt von denen mit der

operativen Therapie betrachtet, so ist in beiden Gruppen zu erkennen, dass die

sportlichen Teilnehmer im Durchschnitt bessere Ergebnisse erzielt haben.

48

162

269

149

112

156

87

0

50

100

150

200

250

300


Laufbandtest

Stre

cke

in m


Abbildung 15: Vergleich der Gehstrecke der konservativen Patienten bei

Aufnahme mit Sportanamnese

43

208

403551

33

0

50

100

150

200

250


Laufbandtest

Stre

cke

in m


Abbildung 16: Vergleich der Gehstrecke der operativen Patienten bei Aufnahme

mit Sportanamnese

49

3.4.1.1 Sportler vs. Nicht-Sportler in der konservativen Therapiegruppe

Werden die Patienten mit der konservativen Therapie getrennt von denen mit der

operativen Therapie betrachtet, so ist in beiden Gruppen zu erkennen, dass die

sportlichen Teilnehmer bei Aufnahme im Durchschnitt bessere Ergebnisse erzielt haben.

Das Programm der konservativen Therapie beinhaltet für jeden Patienten sportliche

Aktivitäten wie Fahrrad Fahren, physiotherapeutische Übungen und Bewegungen sowie

Rückenschule. Hierbei ist es interessant zu beobachten, ob in der Gruppe der

konservativen Patienten eine sportliche Vorgeschichte auch einen Vorteil für den

Verlauf mit sich bringt. Von 22 sportlichen und von 19 unsportlichen Patienten gibt es

Messungen zum Aufnahme- und zum Entlassungszeitpunkt. Wie unter 3.2.1.1

beschrieben, unterscheiden sich die Aufnahmewerte in aufrechter Haltung und bei 15%

Steigung zu der in gebeugter Haltung signifikant. Dies trifft für die Gehstrecken der

sportlichen wie unsportlichen Teilnehmer zu.

Im Ganzen hat sich die Gehstrecke zum Entlassungszeitpunkt bei den sportlichen

Patienten in allen drei Laufbanduntersuchungen signifikant gebessert (p<0,05), siehe

Abbildung 17. Bei den unsportlichen Teilnehmern ist ein Trend zu erkennen, aber zu

einer signifikanten Steigerung der Laufweite ist es nur beim bergan Gehen gekommen,

siehe Abbildung 18.

50

183

256

157

264

315

254

0

50

100

150

200

250

300

350


Laufbandtest

Stre

cke

in m

AufnahmeEntlassung

Abbildung 17: Vergleich der Gehstrecke der sportlichen konservativen Patienten;

alle p<0,05

120

160

90

140

181151

0

50

100

150

200

250

300

350


Laufbandtest

Stre

cke

in m

AufnahmeEntlassung

Abbildung 18: Vergleich der Gehstrecke der nicht Sport treibenden konservativen

Patienten; bergan: p<0,05

51

3.4.2 Umfrage bergan vs. bergab

Die Patienten sind alle bei Aufnahme zusätzlich befragt worden, ob es einen

Unterschied für das Auftreten ihrer SKS Symptomatik beim Laufen macht, wenn sie

bergauf oder bergab gehen müssen. Dabei lassen sich vier Hauptgruppen

herauskristallisieren. 22 (35%) Patienten geben an, dass bergauf Laufen am

schlechtesten funktioniert. Bei 13 (21%) Leuten verursacht bergab Gehen die meisten

Probleme. 19 (30%) Teilnehmer finden, dass keines der beiden einen großen

Unterschied zum Laufen auf gerader Strecke darstellt. Der Meinung, dass bergauf wie

bergab Gehen schlechter geht, waren 9 (14%) Probanden.

35%

21%

30%

14%

berganbergabbergan und bergabgleich

Abbildung 19: Patientenumfrage, welche Neigung im Vergleich zur geraden

Strecke eher ein Auftreten der SKS Symptomatik provoziert

52

4. Diskussion

4.1 Demographische Daten und Allgemeines

Die Patienten dieser Studie haben ein Durchschnittsalter von 68 Jahren. Dieses findet

sich auch in zahlreichen anderen Studien über die Spinalkanalstenose

[6,7,8,10,19,38,40,54]. Die operativen Patienten sind mit im Mittel 70 Jahren

tendenziell etwas älter als die konservativ Behandelten.

Mit einem Anteil von 63,5% an Frauen zu 36,5% an Männern besteht ein deutliches

Verhältnis zugunsten des weiblichen Geschlechtes. Zwar wird im Allgemeinen

beschrieben, dass mehr Männer von der Erkrankung betroffen sind [4,8,19,32,38,40],

einige Studien über die Spinalkanalstenose zeigen aber ebenfalls einen höheren Anteil

an weiblichen Patienten [5,6,25,34,54,55]. Das Geschlechterverhältnis von etwa zwei zu

eins fand sich in beiden Therapiegruppen.

Jeder Patient hat die Laufbanduntersuchung in dem für ihn üblichen Tempo absolviert,

mit dem er auch den Alltag meistert. Damit hat diese Größe für alle Patienten eine

Gemeinsamkeit, auch wenn die Geschwindigkeiten unterschiedlich sind. Es sollte

ausgeschlossen werden, dass zu dem ungewohnten Gehen auf dem Laufband noch

zusätzlich ein unnatürliches Tempo ein beschleunigtes Einsetzen der SKS Symptomatik

provoziert. Deen und Mitarbeiter [10,11] haben in ihrer Laufbandstudie einmal mit

einer konstanten vorgegebenen Geschwindigkeit von 1,2 mph gearbeitet und zum

Vergleich dazu den Patienten auch noch einmal in seinem bevorzugten Tempo laufen

lassen. Die Ergebnisse waren praktisch identisch, was zeigt, dass beide Möglichkeiten

anwendbar sind. Watson und Mitarbeiter [53] stellen in ihrer Studie mit pAVK

Patienten fest, dass die Patienten in ihrer eigenen Geschwindigkeit deutlich weiter

laufen können, als bei einem langsameren Tempo auf dem Laufband.

Jeder Laufbandtest ist abgebrochen worden, sobald der Patient erste Anzeichen von

Schmerzen, Schwächegefühl oder ähnlichem bemerkt hat oder wenn er nach Ablauf von

15 Minuten immer noch symptomlos gehen konnte. Diese Obergrenze ist in Anlehnung

an mehrere Laufband-Studien gewählt worden [10,11,24,27,51]. Deen und Mitarbeiter

[10,11] beschreiben, dass über diese Zeitdauer hinaus keine weiteren neuen

Informationen gewonnen werden. In früheren Studien haben postoperative Patienten

auch nach dem Ende dieser 15 Minuten Laufzeit durch längeres Gehen bis zu 30

Minuten keine neurologischen Symptome entwickelt.

53

Für die Interpretation der Gehstrecke ist die 15 Minuten Grenze ein wenig

problematisch. Möchte man nicht in Spekulationen verfallen, so muss mit der

tatsächlich erlaufenen Weite gerechnet werden. Dabei ist es durchaus möglich, dass ein

Patient mit einer Laufzeit von 15 Minuten in einem langsamen Tempo einen kürzeren

Weg zurücklegt, als ein Patient, der deutlich schneller läuft, aber bereits nach 8 Minuten

stoppen muss. Daher erscheint es im Folgenden sinnvoll, nach der Gehstreckenanalyse

auch die Zeiten der einzelnen Untersuchungen zu vergleichen.

4.2 Ergebnisse der Laufbanduntersuchung

4.2.1 Gehstreckenanalyse

Bei der Aufnahmeuntersuchung findet sich ein signifikanter Unterschied zwischen der

Strecke in vorgebeugter Haltung zu der auf gerader Ebene und der bergan

zurückgelegten. Die Besserung der Laufweite durch das Aufdehnen des Wirbelkanals,

welches sich die Erkrankten auch im alltäglichen Leben durch Hinsetzen oder Bücken

zunutze machen, ist ein typisches Bild für die Spinalkanalstenose.

Betrachtet man die beiden Therapiegruppen nun einzeln, lassen sich anhand des

Laufbandes innerhalb der jeweiligen Tests und zwischen diesen deutliche Unterschiede

feststellen. Am meisten sind die Übungen betroffen, die das alltägliche Leben

simulieren sollen, zu dem der Weg geradeaus zur Haltestelle, aber auch der Berg zum

nächsten Geschäft gehört.

Die operativen Patienten erreichen dabei gerade mal ein Viertel bis ein Drittel der

Wegstrecke im Vergleich zu den konservativen Probanden und haben damit einen

signifikant kleineren Bewegungsradius. Betrachtet man zusätzlich die kürzeste sowie

die weiteste Strecke bei geradem Laufen, so unterscheiden sich die

Behandlungsgruppen nicht in dem Minimalwert mit jeweils 5 Metern. Dafür zeigen sich

aber Differenzen bei den Maximalwerten. Bei den operativen Patienten liegt dieser bei

165 Metern, nur 2 von ihnen haben überhaupt mehr als 100 Meter zurückgelegt. Die

konservativen Patienten hingegen haben eine maximale Strecke von 1250 Metern

erreicht. 15% sind 400 Meter oder weiter gelaufen. 36% erreichen Weiten über 100

Meter, bevor Probleme beim Laufen beginnen.

54

Die Möglichkeit, in entlordosierender also entlastender Haltung einen gewissen

Aufschub der Symptomatik zu erzielen, ist bei den operativ Behandelten mit etwas

mehr als der Hälfte der Strecke, die die konservativen Patienten zurückgelegt haben,

tendenziell eingeschränkt. Gleichzeitig sieht man aber auch, dass die

Kompensationschancen bei aufdehnender Haltung nicht linear zu der Verschlechterung

der geraden Gehstrecke abfallen. Bei den konservativen Patienten wird eine 56%ige

Steigerung der zurückgelegten Weite in vorgebeugter im Vergleich zur geraden Position

erreicht. Die operativen Teilnehmer hingegen können die in aufrechter Haltung

erlaufenen 39 Meter auf 130 Meter verbessern, wenn sie den Lendenwirbelbereich

erweitern. Dies bedeutet eine Steigerung um über 200%.

Im Ganzen zeigt die Laufbandanalyse zunächst, dass SKS typische Symptome

provoziert werden können und damit verlässliche Messungen der aktuellen Gehstrecke

für jeden Patienten erstellbar sind. Allein dadurch ist dem Laufband ein Platz in der

Diagnostik zu sichern. Weiterhin lassen sich signifikante Unterschiede in der Laufweite

zwischen operativ und konservativ Behandelten darstellen, die zu weiteren

Untersuchungen animieren. Ließen sich dort genauere Abgrenzungen finden, hätte das

Laufband auch therapieentscheidende Bedeutung. Um ein Beispiel aus diesen Daten zu

wählen, ließe sich hier postulieren, Patienten mit einer Gehstrecke von über 200 Metern

sollten dem Versuch einer konservativen Therapie zugeführt werden.

4.2.2 Zeitanalyse

Übereinstimmend mit den Ergebnissen der Gehstreckenvergleiche findet sich auch

hinsichtlich der Zeit bei Aufnahme ein signifikanter Unterschied zwischen dem Gehen

in vorgebeugter Haltung zu jeweils dem auf gerader Strecke und bei ansteigendem Weg.

Des Weiteren sind auch die Laufzeiten der operativen Patienten in allen drei

Laufbandübungen signifikant kürzer als die der konservativen Probanden.

Betrachtet man nun die Zeitspanne, in der sich die beiden Behandlungsgruppen

bewegen, so unterscheiden sich die Minimalwerte nicht voneinander. In der geraden

Ebene erreichen die operativen Patienten jedoch maximal nur fünf Minuten und eine

Sekunde, bergan sogar nur knapp vier Minuten. Im ersten Test liegen 87,5% sogar unter

zweieinhalb Minuten.

55

Im Vergleich dazu schaffen 28% der konservativen Probanden mehr als 5 Minuten und

43% liegen über 2,5 Minuten. 21% überwinden beim bergan Gehen die 5 Minuten.

Acht konservative Patienten laufen sogar bei beiden Versuchsanordnungen bis zu 15

Minuten, die den Abbruch des Tests aufgrund des Ausbleibens neurologischer Probleme

bedeuten. In gebeugter Haltung entwickeln sogar 17 Patienten keine SKS Symptomatik.

15% der konservativen Patienten können alle drei Übungen ohne Schmerzentwicklung

absolvieren. Über 15 Minuten Laufzeit erreichen hingegen nur zwei der operativen

Teilnehmer und dies auch nur in gebeugter Haltung.

Ähnlich wie die Gehstrecke scheint auch die Zeit ein guter Parameter für die

Lauffähigkeit der Patienten zu sein. Hier würden sich ebenfalls weitere Untersuchungen

empfehlen, um deutliche Unterschiede zwischen den Patienten herauszufinden und um

daran schließlich Therapieoptionen anzuknüpfen.

4.2.3 Steigungsanalyse

In der letzten Laufbandübung haben die Patienten eine Steigung von 15% zu

bewältigen. In der Literatur wird allgemein angegeben, dass es für Menschen mit

Spinalkanalstenose angenehmer sei, bergauf als bergab zu laufen [15,32,34]. Somit ließ

sich zunächst vermuten, dass sich beim dritten Test die Ergebnisse zwischen denen des

gerade Laufens und denen des gebeugten Gehens einordnen lassen, mit Tendenz in

Richtung des letzteren. Überraschenderweise liefert das bergan Laufen aber die

durchschnittlich schlechtesten Ergebnisse. In beiden Behandlungsgruppen besteht kein

signifikanter Unterschied zur geraden Strecke, vom Trend her ist bergan Laufen sogar

etwas schlechter. Nun liegt zunächst die Vermutung nahe, dass das bergan Gehen auf

dem Laufband keine natürliche Haltung mit sich bringt und damit falsche Ergebnisse

erzeugt.

Um dies differenzierter beurteilen zu können, wäre es nötig, Vergleichsmessungen im

Alltag aufzustellen oder zumindest die Erfahrung der Patienten, welche täglich mit

Steigungen konfrontiert werden, zu nutzen. In der Folge sind in dieser Studie alle

Teilnehmer befragt worden, welche Neigung im Vergleich zur geraden Strecke eher ein

Auftreten der SKS Symptomatik provoziert. Dabei haben 35% der Probanden mehr

Probleme, bergan zu laufen im Vergleich zu 21%, die bergab früher Schwierigkeiten

bekommen. 51% sehen keinen Unterschied zwischen den beiden Gefällen. Innerhalb

56

dieser Gruppe finden aber 21%, dass bergan wie bergab gehen ihnen mehr

Schwierigkeiten bereite als das Laufen auf einer ebenen Strecke.

Dong und Porter [15] beschreiben eine ähnliche Umfrage über Symptome bei bergan

oder bergab Laufen, die bei ihren Patienten ergab, dass sich nur 16% beim Laufen von

ansteigenden Strecken wohler fühlten, während bergab Gehen bei 31,5% weniger

Probleme erzeugte. 52,5% konnten keinen Unterschied für sich feststellen.

In Kombination mit der Umfrage wird die Vermutung, dass das Laufband falsche

Ergebnisse produziert, eher unwahrscheinlich. Es sind nun verschiedene Erklärungen

denkbar, die eventuell zusammenspielen. Eine Vermutung wäre, dass nur bei einem

maximalen Gefälle die beschriebenen Haltungsänderungen eingenommen werden,

wohingegen leichtere Steigungen durch vermehrte Beinarbeit bewältigt werden. Dong

und Porter [15] nehmen an, dass die SKS Patienten, bei denen durch degenerative

Veränderungen eine Minderbeweglichkeit der Wirbelsegmente resultiert, nur scheinbar

eine Flexion der lumbalen Wirbelsäule zeigen. In Wirklichkeit spielt sich die Beugung

eher in einer Kippung des Beckens nach vorn ab. Für dieses Gedankenmodell spricht

weiterhin, dass der Mensch im Allgemeinen den Blick nach vorn gerichtet lässt. Somit

beugen wir uns auf Grund des Schwerpunktes beim bergan Gehen zwar nach vorne,

müssen aber, um weiterhin geradeaus sehen zu können, wieder nachregulieren. Am

ehesten ist dies durch eine Kippung des Beckens mit gleichzeitiger Hyperlordosierung

zu erreichen. Diese wiederum führt eher zum Auftreten klinischer SKS Symptome.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei einer Laufbanduntersuchung die Erfassung

der Gehstrecke bei Steigung keinen zusätzlichen Aussagewert über die Lauffähigkeit

besitzt. Sie ist praktisch mit der Gehweite auf gerader Ebene identisch und trägt damit

keine weiteren Informationen für die Entscheidung bei, welche Therapierichtung

eingeschlagen werden soll.

57

4.3 Auswertung des OSW

4.3.1 Aufnahme

Anhand des Oswestry Scores werden die Patienten in Gruppen von 1 (leichte

Beeinträchtigung) bis 5 (Bettlägerigkeit) eingeteilt. Die konservativen Patienten

befinden sich hauptsächlich in den Gruppen 2 und 3 mit mittlerer bis schwerer

Beeinträchtigung. Dagegen schätzen die operativen Patienten ihre Behinderung eher als

schwer (Gruppe 3) bis schwerst (Gruppe 4) ein. Nur Patienten der konservativen

Therapiegruppe fallen in die Gruppe 1 mit leichter Beeinträchtigung.

Die Frage 4 bezieht sich genauer auf die Gehstrecke, die noch schmerzfrei zurückgelegt

werden kann. Zum Aufnahmezeitpunkt geben drei Viertel der konservativ Behandelten

eine Strecke zwischen 400 Metern und 1600 Metern an, 63% der operativen Teilnehmer

meinen bei Aufnahme, höchstens 400 Meter laufen zu können.

Der Fragebogen sowie die Frage 4 im Speziellen zeigen, dass die operativ Behandelten

von vornherein schwerer durch die Spinalkanalstenose eingeschränkt sind.

Vergleicht man nun die Ergebnisse des OSW mit der auf dem Laufband gemessenen

Gehstrecke, so korreliert bei den konservativen Teilnehmern lediglich die in gebeugter

Haltung zurückgelegte Strecke schwach mit dem Oswestry Score. Die operativen

Patienten zeigen eine mittlere Korrelation (r=-0,54) der Werte der geraden Strecke mit

den Prozentwerten des OSW. Überprüft man dazu die Ergebnisse der Frage 4 mit den

Laufbandmessungen, findet sich genau das Gegenteil.

Dass eine doch relativ große Differenz zwischen eigener Einschätzung und tatsächlich

gemessener Gehstrecke liegt, lässt sich sicher auf mehrere Gründe zurückführen. Der

OSW ist zunächst einmal ein allgemeiner Fragebogen, der funktionelle

Einschränkungen durch die Rückenschmerzen erfasst. Studien beschreiben, dass gerade

bei chronischen Rückenschmerzpatienten der Zusammenhang zwischen subjektivem

Schmerzempfinden und klinischen Befunden gering ist [30]. Zudem kommt es bei

solchen Fragebögen oft zu falschen Antworten durch Verständnisprobleme, Tendenz

zur Mitte oder zur Simulation, bzw. Dissimulation. Die Patienten müssen außerdem

sehr ehrlich sein, da durch die Fragestellung auch auf das Ziel geschlossen werden

kann.

Die Frage 4 im Vergleich zur Laufbandmessung hält einen unterschiedlichen Zeitpunkt

fest. In der Versuchsanordnung sind die Patienten gebeten worden, den jeweiligen Test

58

beim Einsetzen erster Symptome zu stoppen. Das ist für die meisten Teilnehmer zwar

der Zeitpunkt, an dem sich ihre Erkrankung bemerkbar macht, aber im Alltag noch nicht

zum Anhalten zwingt. Dieser Punkt wiederum wird aber auf dem Bogen erfragt. Des

Weiteren ist es auch möglich, dass viele Patienten ihre Wegstrecke nicht realistisch

beurteilen können. So kann es sein, dass die Anzahl der tatsächlichen Meter einer

Strecke falsch eingeschätzt oder nicht gewusst wird.

Zum anderen kann auch die Wahrnehmung verzerrt sein. Die Lauffähigkeit ist zwar

eingeschränkt, aber doch noch nicht so sehr, wie der Patient es durch den Vergleich mit

dem früheren Laufen empfindet. Anders herum betrachtet erscheint eine Strecke

plötzlich viel länger, wenn das Tempo herabgesetzt wird. Schon Watson und

Mitarbeiter [53] verglichen in ihrer Studie die Gehstreckenangaben der Patienten mit

einer anschließend durchgeführten Laufbandübung. Dabei mussten sie feststellen, dass

die Distanzen oft falsch geschätzt, angegeben oder gemessen werden und für

gewöhnlich zudem missinterpretiert werden. Sie schlossen, dass objektive

Meßmethoden zu einer vernünftigen Planung und Entscheidung gebraucht werden.

Wahrscheinlich trägt auch das Laufband an sich zu kürzeren Weiten bei. Durch das sich

ständig bewegende Band ist der Widerstand beim Gehen anders als auf festem Boden

und die Patienten müssen ständig ihre Balance halten und anpassen. Tokuhashi und

Mitarbeiter [51] postulieren, dass die Mikrobewegungen des Laufbandes sich auf die

Wirbelsäule übertragen und sofortige Ausgleichsbewegungen erfordern. Patienten mit

einer instabilen Wirbelsäule können das nicht mehr und entwickeln Symptome beim

Gehen auf dem Laufband.

Der Oswestry Fragebogen erfasst erfolgreich das subjektive Empfinden der Patienten,

auch wenn dieser Test zahlreichen Fehlerquellen unterliegt. Die operativen Teilnehmer

zeigen hier ebenfalls eine stärkere Einschränkung als die konservativen Probanden,

sowohl in allgemeiner Hinsicht wie auch nur in der Betrachtung der Gehstrecke. Dabei

ist der Zusammenhang zum klinischen Befund in dieser Studie nur gering ausgeprägt.

Wie in dieser Studie und in einigen anderen [16,35] gezeigt wird, ist der OSW

Fragebogen somit ein gutes Maß, um den Therapieerfolg anhand der

Patientenzufriedenheit zu beurteilen, er bietet zu Behandlungsbeginn aber keine

Aussage über die Therapierichtung. Objektive Meßmethoden wie die

Laufbanduntersuchung liefern hingegen vergleichbare Werte bei Patienten mit

eingeschränkter Gehfähigkeit. Weitere Studien müssen zeigen, ob und wie weit die

59

Ergebnisse von Laufbanduntersuchungen in die Therapieplanung einbezogen werden

können.

4.3.2 Unterschiedliche Messzeitpunkte

Für die konservativen Patienten lässt sich bereits nach den acht bis zehn Tagen

stationärer Therapie ein Vergleich zur Aufnahmesituation ziehen. Auf dem Laufband ist

eine signifikante Besserung der Gehstrecke in allen drei Tests zu verzeichnen. Nach drei

Monaten hat sich bei den Teilnehmern eine weitere Erholung von nochmals um etwa

20% bei jeder Übung eingestellt.

Die gemessenen Werte zur Entlassung haben nur einen schwachen Zusammenhang mit

dem OSW Score. Dennoch zeichnet sich auch in den allgemeinen Prozentwerten eine

signifikante Besserung der konservativen Teilnehmer ab. Dasselbe zeigt sich dann

nochmals nach drei Monaten. Dabei finden sich letztendlich mittlere Korrelationen. Von

der Aufnahme zur Nachuntersuchung haben die konservativen Patienten insgesamt eine

Besserung von etwa 10 Prozentpunkten auf 30,4% erfahren. In der Einteilung in die

Gruppen 1 bis 5 hat sich eine Verschiebung von den Gruppen 2 mittlerer und 3

schwerer Beeinträchtigung in die Gruppen 1 und 2 ergeben.

Die Frage 4 im Einzelnen betrachtet korreliert hingegen schon bei Entlassung mittel mit

der geraden und der gebeugten Strecke. Bei der Nachuntersuchung ist die Einschätzung

der Laufweite nicht weiter besser geworden.

Drei Viertel der konservativen Patienten haben bei Entlassung ihre Gehstrecke in dem

Bereich zwischen 800 Metern und unbegrenztem Laufen (20%) eingeschätzt. Nach drei

Monaten hat sich innerhalb dieses Bereiches die Säule des unbegrenzten Laufens auf

30% erhöht. Die Patienten, die bei Entlassung angegeben haben, Gehen ist bis 400

Meter oder nur mit Gehstock möglich, erfahren nach eigener Einschätzung nach drei

Monaten keine Besserung.

Die operativen Teilnehmer zeigen zur Nachuntersuchung ebenfalls eine signifikante

Besserung der Gehstrecke bei der Laufbanduntersuchung in allen drei Tests. Diese

steigern die Laufweite auf ebener Fläche um das elffache, bei gebeugter Haltung um das

15fache und bei 15%iger Steigung um das 13fache.

Hier findet sich nun auch eine starke Korrelation der Gehstrecke aller drei Übungen zu

dem OSW Score. Der OSW Score bei Aufnahme ist im Vergleich zu den konservativen

60

Patienten etwa 10 Prozentwerte höher (42,2% zu 53,1%). Bei der Nachuntersuchung

haben die operativen Probanden sich signifikant auf einen mittleren Wert von 24,1%

gesteigert. Beide Therapiegruppen befinden sich schlussendlich auf dem gleichen

Niveau, auch wenn die operativen Teilnehmer insgesamt eine stärkere Besserung

bemerken. Die operativ Behandelten sind zum Aufnahmezeitpunkt hauptsächlich in den

Gruppen 3 und 4 mit schwerer bis schwerster Behinderung vertreten, bei der

Nachuntersuchung jedoch dann in den Gruppen 1 und 2.

In der Frage 4 wiederum finden sich eher mittlere Zusammenhänge zu der gemessenen

Strecke. Nur die gebeugte Haltung zeigt eine starke Korrelation. 63% der operativen

Teilnehmer geben bei der Aufnahme an, höchstens 400 Meter laufen zu können, nach

drei Monaten legen 69% über 800 Meter zurück. 38% können schmerzfrei laufen.

Im Ganzen betrachtet haben die operativen Patienten trotz eines schlechteren

Ausgangwertes in der Laufbanduntersuchung wie auch in der eigenen Einschätzung

nach drei Monaten ein ähnliches, sogar etwas besseres Niveau erreicht als die

konservativen Patienten und damit eine größere Differenz überwunden. Dies begründet

eventuell auch, warum bei den operativen Patienten eine deutliche Korrelation zwischen

dem OSW Score und der Laufstrecke besteht. Trotz ähnlicher Durchschnittswerte bei

den konservativen Patienten ist deren Korrelation geringer, da die Besserung im

Vergleich zum Ausgangswert weniger deutlich ausfällt. Dies wiederum zeigt, dass die

Scores nicht unbedingt vergleichbar sind, denn unterschiedliche Menschen

interpretieren ihre Situation unterschiedlich [16,35]. Herno und Mitarbeiter [25]

beschreiben zudem in ihrer Studie einen weiteren Aspekt. Dabei ist die allgemeine

Patientenzufriedenheit ausschlaggebend für den Oswestry Score, nicht die Gehfähigkeit

für sich genommen. Ähnliche Ergebnisse haben auch Atlas und Mitarbeiter [6]

gefunden, deren operative Patienten signifikant schlechtere Ausgangs- und bessere

Abschlussergebnisse zeigten als die konservativ behandelte Gruppe. Über Monate bis

Jahre zeigt sich aber schließlich eine Annäherung des Outcomes beider

Therapiegruppen, wobei die operativen Patienten eher wieder ein bisschen abfallen, die

konservativen Probanden aber stabil bleiben oder eine leichte Besserung zeigen.

Die Frage 4 betrachtet nur einen Einzelaspekt, der sich mit auf das allgemeine Befinden

auswirkt, aber nicht einzig allein bestimmender Faktor ist. Somit ist eine weiterhin

schwache oder mittlere Korrelation mit der Gehstrecke aufgrund der oben genannten

Vermutungen erklärbar, wohingegen mit der erheblichen Steigerung der Gehstrecke

61

auch die allgemeine Zufriedenheit, die auch das soziale Leben umfasst, deutlich

ansteigt.

4.4 Sportanalyse

Ein weiterer interessanter Aspekt der Arbeit ist die Frage, ob sportliche Aktivität einen

Unterschied für das Outcome der Laufstrecken macht und damit auch für die

Therapieplanung relevant ist. Die Teilnehmer lassen sich relativ gut in Sportler (54%)

und Nicht-Sportler (46%) unterscheiden und sind somit gleichmäßig vertreten.

Sportliche Patienten haben in beiden Therapiegruppen tendenziell bessere Werte. Das

sportliche Verhalten der Patienten hat dennoch wenig zusätzliche Aussagekraft für die

Unterscheidung zwischen operativen und konservativen Patienten. Die konservativen

Patienten können unabhängig von der Sportanamnese bei jeder Laufbanduntersuchung

zumeist dreimal weiter laufen als die operativen Teilnehmer. Dies ließ sich bereits ohne

Anamnese allein durch die Gehstreckenanalyse herausfinden. Interessant ist allerdings,

dass unter den sportlichen Patienten die operativen mit 77% der Gehstrecke der

konservativen Patienten bei vorgebeugtem Laufen mit diesen relativ gut mithalten. Im

Vergleich dazu haben die nicht sportlichen operativen Teilnehmer hingegen nur 33%

erreicht. Setzt man noch einmal an dem Punkt an, dass die Möglichkeit der

Kompensation nicht linear mit der Verschlechterung bei aufrechtem Gehen abnimmt, so

zeigt sich hier noch zusätzlich, dass diese aber womöglich durch Faktoren beeinflussbar

ist. Sport scheint einer dieser Einflussfaktoren zu sein. Denkbar ist dabei, dass

stabilisierende Muskelgruppen lumbal wie abdominal eine stärkere Aufdehnung der

Wirbelsegmente und auch eine langsamere Ermüdung der Ausgleichsbewegungen mit

sich bringen [33].

Anhand der konservativen Patienten lässt sich zusätzlich in dieser Studie überprüfen, ob

ein sportlicher Lebensstil einen Vorteil für den Genesungsverlauf mit sich bringt. Dabei

stellt sich heraus, dass sich bei der Entlassung die Sport treibenden Probanden im

Vergleich zu dem Aufnahmewert in allen drei Laufbandübungen signifikant gebessert

haben. Die unsportlichen Teilnehmer zeigen jedoch nur im Trend eine Besserung. Somit

scheinen die sportlichen Patienten einen höheren Nutzen von der konservativen

Therapie davonzutragen. Die Behandlung beruht zu einem nicht ganz unwesentlichen

Teil auf bewegungssteigernden Elementen wie Fahrrad Fahren, physiotherapeutischen

62

Übungen und der Rückenschule, mit der Bauch- und Rückenmuskulatur gestärkt

werden sollen [33]. Es lässt sich vermuten, dass sportliche Patienten an Training

gewohnt sind und diesen Teilaspekt der konservativen Therapie ernster, disziplinierter

und intensiver betreiben. Ihre Motivation, wieder ein höheres, beziehungsweise altes

Aktivitätsniveau zu erreichen, ist ungleich höher als bei nicht sportlichen Probanden.

Damit ließen sich Patienten, deren sonstige Werte keine eindeutige Tendenz für ein

therapeutisches Vorgehen liefern, anhand ihrer Sportlichkeit weiter differenzieren. So

würde man beispielsweise einen sportlichen Patienten mit mittlerer erreichter

Wegstrecke zunächst konservativ zu behandeln versuchen.

Von einer anderen Seite her betrachtet, wäre es auch denkbar, dass Patienten, die

untrainiert sind, eine längere Anlaufzeit brauchen, um denselben Effekt wie die

sportlichen Probanden zu erzielen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass im Zuge der Laufbanduntersuchung auch eine

kurze Sportanamnese stattfinden sollte. Primär trägt diese zwar nicht zur diagnostischen

Einteilung der Patienten zu den Therapiegruppen bei, aber bei Fällen im Grenzbereich

steht damit eine zusätzliche Entscheidungshilfe für oder gegen ein konservatives

Vorgehen zur Verfügung.

4.5 Schlussfolgerung und Ausblick

Die Diagnose der Spinalkanalstenose lässt sich gut und schnell durch die Kombination

von Anamnese und radiologischer Bildgebung stellen. Doch wie fortgeschritten diese ist

und welche Therapie dementsprechend anzuwenden ist, kann dadurch nur unzureichend

herausgefunden werden. Im Ganzen zeigt die Studie, dass das Laufband zuverlässig die

aktuelle Gehfähigkeit der Patienten misst und damit dem behandelnden Arzt ein

fassbares Instrument an die Hand gibt, mit dem sich weitergehende Entscheidungen

über das Therapiekonzept fällen lassen. Der Arzt ist hierdurch nicht mehr allein auf die

subjektiven Angaben der Patienten angewiesen, die, wie unter 4.5.1 gezeigt, aus den

verschiedensten Gründen nicht immer verlässlich sind. Sicherlich erfordert die

Erfassung der Gehstrecke die Mitarbeit der Patienten und ein gewisses Verständnis für

den Test, unter praktischen Bedingungen stellte sich das jedoch nie als Problem dar.

Somit ist die Laufbanduntersuchung bereits zu Anfang des Patientenkontaktes von

63

hohem Wert, um ein exaktes Bild der Klinik zu erhalten und damit schnell und effizient

eine Therapie einleiten zu können.

Interessant sind zudem die Bereiche, in die keiner der operativen Probanden vordringt,

wie zum Beispiel die 5 Minuten Grenze. In Langzeituntersuchungen ließen sich

dahingehend genauere Grenzen prüfen, die eine Entscheidung zwischen operativer und

konservativer Therapie deutlich beeinflussen könnten. Wahrscheinlich wird sich dabei

ein Graubereich herauskristallisieren, für den es keine ausschließliche Richtung gibt.

Dabei könnten dann zusätzliche Informationen wie die sportliche Anamnese oder die

subjektive Einschätzung der Lage anhand des Oswestry Scores den Ausschlag für das

Therapieregime geben.

Gerade bei der Therapie der Spinalkanalstenose heißt es nicht entweder konservativ

oder operativ. Die Option der Operation bleibt auch bei konservativer Behandlung

jederzeit bestehen. Ließen sich mit der Laufbanduntersuchung als diagnostisches

Kriterium genaue Einteilungen finden, so wäre dessen Stellenwert in vorderster Reihe

einzuordnen.

64

5. Zusammenfassung

Durch degenerative Veränderungen von knöchernen Strukturen und Weichgeweben an

der Wirbelsäule kommt es zur Einengung des Spinalkanals. Es entsteht eine

Spinalkanalstenose. Wird die SKS durch Kompression von Rückenmark und

Nervenwurzeln symptomatisch, manifestiert sich dies typischerweise als Claudicatio

spinalis – beim Gehen kommt es zu Schmerzen, Schwäche und Sensibilitätsstörungen in

den unteren Extremitäten. Je nach Schwere der Erkrankung sollte diese konservativ oder

operativ behandelt werden.

Klinische Symptome, subjektive Beeinträchtigung und Befunde bildgebender Verfahren

der SKS korrelieren jedoch nicht unbedingt. Mit einer Laufbanduntersuchung lassen

sich die typischen Symptome gezielt provozieren. Bis dato finden sich jedoch nur

wenige Studien, die sich mit der Laufbanduntersuchung als diagnostisches Kriterium für

die Spinalkanalstenose auseinandergesetzt haben.

Um den diagnostischen Stellenwert des Laufbandes, auch in Hinsicht auf

therapierelevante oder therapieentscheidende Informationen, zu untersuchen, sind 63

stationäre Patienten (47 konservative und 16 operative Teilnehmer) der orthopädischen

Universitätsklinik des St. Josef Hospitals Bochum zwischen Oktober 2003 und Januar

2005 untersucht worden. Der Laufbandtest ist zum Aufnahme- und zum

Entlassungszeitpunkt sowie erneut nach 3 Monaten durchgeführt worden und hat

jeweils drei Teilbereiche. Übung 1 besteht aus Gehen in aufrechter Haltung, Übung 2

aus Gehen in vorgebeugter Haltung und Übung 3 aus Gehen bei 15%iger Steigung.

Die Gehstrecken sowie die Laufzeiten bei Übung 1 und 3 sind für die SKS typisch

signifikant schlechter als die Gehstrecke und die Laufzeit bei aufdehnender Haltung in

Übung 2. Weiterhin lassen sich signifikante Unterschiede zwischen den operativen und

den konservativen Patienten aufzeigen, die sich besonders in ihren Maximalwerten

unterscheiden. Kein operativer Patient ist beispielsweise länger als 5 Minuten gelaufen.

Die konservativen Teilnehmer erzielen unabhängig von der Sportlichkeit der Patienten

in allen Untersuchungen durchschnittlich bessere Werte. Es kann ebenfalls gezeigt

werden, dass der Oswestry Score zwar erfolgreich das subjektive Empfinden vor wie

nach Therapie erfasst, der Zusammenhang zum Ergebnis der Laufbanduntersuchung zu

allen Messzeitpunkten in dieser Studie jedoch nur gering ausgeprägt sind.

Überraschenderweise fällt bei der Übung 3 mit 15% Steigung eine Diskrepanz zu der

65

bis dato bestehenden Annahme auf, dass SKS Patienten besser bergan als bergab laufen

können. Hier provoziert bergan Gehen am ehesten die neurogene Claudicatio.

In dieser Studie wird deutlich, dass das Laufband zuverlässig die aktuelle Gehfähigkeit

der Patienten misst und damit zu Anfang des Patientenkontaktes von hohem Wert ist,

um ein exaktes Bild der klinischen Beeinträchtigung zu erhalten und damit schnell und

effizient eine Therapie einleiten zu können. Langzeituntersuchungen sollten

durchgeführt werden, um genauere Einteilungen zu finden, die eine Entscheidung

zwischen operativer und konservativer Therapie deutlich beeinflussen könnten. Der

diagnostische Stellenwert des Laufbandes wäre so in vorderster Reihe einzuordnen.

66

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7. Anhang

Oswestry-Score nach Fairbank et al.

Bitte kreuzen Sie jeweils nur eine Antwort an. Die Angaben beziehen sich auf Ihre

heutige Situation. Wenn keine Antwort zutrifft, markieren Sie bitte die am meisten

zutreffende Antwort.

1. Schmerzintensität

Ich kann meinen Schmerz ertragen, ohne Schmerzmittel zu nehmen O

Der Schmerz ist heftig, aber ich komme ohne Schmerzmittel zurecht O

Schmerzmittel machen mich völlig schmerzfrei O

Schmerzmittel führen zu einer mäßigen Besserung des Schmerzes O

Schmerzmittel führen zu einer geringen Besserung des Schmerzes O

Schmerzmittel haben keinen Einfluss auf meinen Schmerz und ich nehme sie nicht O

2. Persönliche Pflege (waschen, anziehen,...)

Ich kann mich normal um mich selbst kümmern, ohne das dadurch Schmerzen

ausgelöst werden O

Ich kann mich normal um mich selbst kümmern, aber es bereitet mir zusätzliche

Schmerzen O

Es bereitet mir Schmerzen und ich bin langsam und vorsichtig O

Ich benötige ein wenig Hilfe, aber das meiste schaffe ich schon O

Ich brauche jeden Tag Hilfe in allen Belangen der Selbstpflege O

Ich kann mich nicht anziehen, nur mühsam waschen und bleibe im Bett O

75

3. Heben (Tragen)

Ich kann schwere Sachen ohne zusätzliche Schmerzen heben O

Ich kann schwere Sachen heben, aber es verursacht zusätzliche Schmerzen O

Schmerzen hindern mich daran, schwere Sachen vom Boden zu heben, aber ich

schaffe es, wenn sie günstig liegen z.B. auf Tischen O

Schmerzen hindern mich, schwere Sachen zu heben, aber ich schaffe es leichte bis

mittelschwere zu heben, wenn sie günstig liegen O

Ich kann nur sehr leichte Sachen heben O

Ich kann nichts heben oder tragen O

4. Gehen

Schmerzen hindern mich nicht, ich kann unbegrenzt gehen O

Schmerzen hindern mich daran mehr als 1.600 m zu gehen O

Schmerzen hindern mich daran mehr als 800 m zu gehen O

Schmerzen hindern mich daran mehr als 400 m zu gehen O

Ich kann nur mit Gehstock oder Krücke gehen O

Ich liege die meiste Zeit im Bett und muss mich zur Toilette schleppen O

5. Sitzen

Ich kann in jedem Stuhl sitzen, so lange ich will O

Ich kann nur in meinem Lieblingsstuhl sitzen, so lange ich will O

Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 1 Std. zu sitzen O

Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 1/2 Std. zu sitzen O

Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 min zu sitzen O

Die Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu sitzen O

76

6. Stehen

Ich kann so lange stehen wie ich will, ohne zusätzliche Schmerzen O

Ich kann so lange stehen wie ich will, aber ich habe dabei zusätzliche Schmerzen O

Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 1 Std. zu stehen O

Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 1/2 Std. zu stehen O

Die Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 min zu stehen O

Die Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu stehen O

7. Schlafen

Die Schmerzen hindern mich nicht, gut zu schlafen O

Ich schlafe nur gut, wenn ich Tabletten einnehme O

Auch wenn ich Tabletten einnehme, schlafe ich weniger als 6 Std. O



Ich kann aufgrund der Schmerzen überhaupt nicht schlafen O

8. Geschlechtsleben

Mein Geschlechtsleben ist normal, es verursacht keine zusätzlichen Schmerzen O

Mein Geschlechtsleben ist normal, verursacht aber zusätzliche Schmerzen O

Mein Geschlechtsleben ist annährend normal, aber es ist sehr schmerzhaft O

Mein Geschlechtsleben ist stark eingeschränkt durch den Schmerz O

Ich habe nahezu kein Geschlechtsleben wegen der Schmerzen O

Die Schmerzen verhindern jegliches Geschlechtsleben O

9. Soziales Leben (gesellschaftliche Aktivitäten)

Mein soziales Leben ist normal und verursacht keinen zusätzlichen Schmerz O

Mein soziales Leben ist normal, aber verstärkt den Schmerz O

Schmerz hat keine wesentlichen Auswirkungen auf mein soziales Leben, abgesehen

davon, dass er die anstrengenden Interessen wie z.B. Tanzen etc. einschränkt O

Die Schmerzen haben mein soziales Leben eingeschränkt, ich gehe seltener aus O

Die Schmerzen haben mein soziales Leben auf mein zu Hause reduziert O

Aufgrund der Schmerzen habe ich kein soziales Leben mehr O

77

10. Reisen

Ich kann überall hin Reisen, ohne zusätzliche Schmerzen O

Ich kann überall hin Reisen, aber es bereitet mir zusätzliche Schmerzen O

Die Schmerzen sind schlimm, aber ich schaffe einen Ausflug von mehr als

2 Stunden O

Die Schmerzen hindern mich an Strecken über 1 Std. O

Die Schmerzen hindern mich an kurzen Strecken unter einer 1/2 Std. O

Die Schmerzen hindern mich an jeglichen Fahrten, Ausnahme zum Arzt oder ins

Krankenhaus O

Untersuchungszeitpunkt

Aufnahme O Entlassung O 3 Monate O 6 Monate O 12 Monate O

78

8. Danksagung

An erster Stelle möchte ich mich bei meinem Doktorvater Prof. Krämer für die gute

Betreuung und Hilfestellung bedanken.

Meinen Eltern danke ich für die stetige Unterstützung die sie mir in allen Bereichen

haben zukommen lassen. Damit haben sie mir alle Wege ermöglicht. Meiner Mama

gebührt ein zusätzlicher Dank für die zahlreichen Bleistiftanmerkungen.

Zudem möchte ich mich bei Sonja Zirke de Rodriguez bedanken, die mir durch

zahlreiche Irrungen der statistischen Welt geholfen hat. Ebenfalls gilt mein Dank Dr.

Kleinert, der mir mit kritisch-konstruktiven Anmerkungen zur Seite stand.

Die sprachlichen Irrungen haben indes das Aus durch die Rotstifte meiner Freunde

gefunden. Großen Dank an Niels Wolter, Kathrin Rüberg, Stefanie Werner, Julia

Kramer und Sebastian Linke (Retter des Computers). Dabei geht ein besonderer Dank

an zwei Leute, die mit einer Engelsgeduld gesegnet sind (denn sie haben mich ertragen).

Einmal an meinen Freund Niels, der mich mit viel Zuversicht aus allen Tiefen geholt

hat. Und ebenso an meine Freundin Kathrin, die mir mit allem und stets zur Seite stand

und keinen Weg scheute.

79

9. Lebenslauf

Name: Julia Anna Knöchel

Geburtsdatum: 11.08.1980

Geburtsort: Witten

Anschrift: Teimannstr. 6

44894 Bochum

Tel.: 0234/6875911

Familie: Peter Knöchel

Elke Knöchel-Eysel, geb. Eysel

Benjamin Knöchel

Schulausbildung:

1986-1990 Amtmann-Kreyenfeld Grundschule in Bochum

1990-1999 Lessing Gymnasium in Bochum

1996-1997 Lafayette High School in Virginia/USA

Juni 1999 Allgemeine Hochschulreife

Studium:

Oktober 1999 Aufnahme des Medizinstudiums an der Ruhr-Universität

Bochum

September 2001 Ärztliche Vorprüfung

September 2002 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

September 2004 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

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