Atemnot am Lebensende - aus pneumologischer Sicht

Axel Kempa Klinik für Allgemeine Innere Medizin

Sektion Pneumologie

Katharinenhospital

Temel JS et al. N Engl J Med 2010

Lungenkarzinom: Überlebensverlängerung durch frühzeitige palliativmedizinische Mitbehandlung

Überleben 8,9 Monate vs. 11,6 Monate!

Atemnot am Lebensende - aus pneumologischer Sicht

• Epidemiologie und Definitionen

• Dyspnoe bei ausgewählten pneumologischen Krankheitsbildern und symptomatische Therapieoptionen

• evidenzbasierte Therapie der refraktären Dyspnoe

3

Prävalenz von Atemnot am Lebensende Metaanalyse, 35 Studien

„Die Atemnot ist das am stärksten unterschätzte Symptom in der Medizin. Wenn von quälenden Symptomen am Lebensende die Rede ist, wird automatisch an Schmerzen gedacht. Dabei sagen alle Patienten, die unter Schmerzen und Atemnot gleichzeitig leiden, dass die Atemnot viel schlimmer ist.“ Gian Domenico Borasio, Über das Sterben, C. H. Beck 2011

Solano JP et al., JPSM 2006

Prävalenz von Atemnot

10-70% aller Tumorpatienten (Solano JP et al., J Pain Symptom Manage 2006)

62-95% bei Patienten mit Lungenkarzinom (Currow DC et al. J Pain Symptom Manage 2010)

häufiges Symptom bei Nicht-Tumorpatienten im letzten Lebensjahr

nahezu alle Patienten mit ALS

90-94% der COPD-Patienten

60-88% bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Solano JP et al., J Pain Symptom Manage 2006)

Bedeutung von Atemnot

Prognostisch signifikant für Überlebenszeit; Eingang in Palliative Prognostic Score (Maltoni M, et al., JCO 2005)

Zweithäufigstes Symptom (nach Delir) zur Einleitung einer palliativen Sedierung (Fainsinger RL et al., Palliative Medicine 2000)

Minderung des Lebenswillen bei Patienten mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung: Angst, Depression als bedeutsamste Variable Dyspnoe (Chochinov HM, et al., Lancet 1999)

Dyspnoe: vierthäufigstes Symptom bei onkologischen Patienten in Notfallambulanzen (nach Fieber, gastrointestinalen Beschwerden und Schmerzen) (Vandyk AD et al., Support Care Cancer 2012)

(Simon, Higginson, et al., Journal of Pain and Symptom Management 2013)

Dyspnoe

Akute Dyspnoekrise - eine „neue klinische Entität“

• ATS Definition Oktober 2013: „anhaltende schwere Episode von Ruheatemnot bei Patienten mit fortgeschrittener, häufig lebensbedrohlicher Atemnot, die Patienten und Behandler überwältigt“

• ein Dokument zur Erkennung von Patienten, Risikoabschätzung und „First Response“-Maßnahmen folgt

Mularski RA et al. Ann ATS 2013

Ätiologie Diagnostik

•Genese:

• tumorbedingt: Metastasen, Bronchusobstruktion, Pleuraerguss, Perikardinfiltration

• tumorassoziiert: Infektion, Lungenembolie, Anämie, Kachexie

• therapiebedingt: Pneumonitis, Pneumonektomie, Herzinsuffizienz

• tumorunabhängig: COPD, neuromuskuläre Schwäche, Angst Einsamkeit, unerledigte Geschäfte, Schuldgefühle •Diagnostik:

• Anamnese, körperliche Untersuchung, Puls, Atemfrequenz

•BGA, Hb

• Sonographie

• Röntgen, Pulmonalis-CT

Patientin 1, 49 Jahre Spinale Muskelatrophie Typ III

Kugelberg Welander

• zunehmende Dyspnoe seit etwa einem Jahr

• Gewichtsverlust ca. 8kg/ 12 Monaten

• Lungenfunktion: schwere Restriktion

• BGA: pO2 83 mmHg, pCO2 29 mmHg, nachts normokapnisch

Mechanismen von Dyspnoe

Burki et al. Chest 2010

Afferenzen von Muskel-Mechanorezeptoren Afferenzen von Vagus-/ periph. Chemorez.

Perception of Dyspnea in Patients With Neuromuscular Disease

Atemnot bei Steigerung des VE (l/min)

Atemmuster bei CO2-Rückatemversuch

Lanini B et al. CHEST 2001

Atemmuskeln

Pathophysiologie des ventilatorischen Versagens

Winidisch, Criée Pneumologe 2010

NIV

Überleben mit Muskeldystrophie Typ Duchenne 1960 - 1990

Passamano et al. Acta Myologica 2012

Italienisches Register

835 Patienten

Nicht-invasive Beatmung normokapnischer Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen 48 Patienten, nächtliche Hyperkapnie, FVC < 50% Soll

Ward S et al. Thorax 2005

Nächtliche Heimbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen Endpunkt Tod

18 Annane D et al Cochrane Review 2009

Nächtliche Heimbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen Endpunkt Vermeidung von Hypoventilationssymptomen

19 Annane D et al Cochrane Review 2009

Dyspnoe und NIV

• 4 RCTs

• eine Studie negativ, drei positiv

• starke methodische Defizite

– ungenügende und unklare Datenlage

• Ausnahme – klare Indikation: primäre Atempumpenschwäche (ALS, Muskeldystrophie, Skoliose)

Smith TA et al. Respirology 2011

kein Nachweis, dass NIV symptomatisch Dyspnoe lindert

Indikation zur NIV: akute respiratorische Insuffizienz bei der COPD, Hyperkapnie bei neuromuskulären Erkrankungen,

nicht jedoch Atemnot des Patienten

Patientin 49 Jahre Spinale Muskelatrophie Typ III

Kugelberg Welander

28.05.13 13.07.13 02.10.13

pH 7,47 7,54 7,49

pO2 83 89 79

pCO2 29 15 32

Ein-leitung NIV

Opiate

Patient 2, 72 Jahre bislang keine Sauerstoffheimtherapie

BGA (+12l O2/min): pO2 52 mmHg, pCO2 34 mmHg

Überleben bei der Idiopathischen Lungenfibrose

Bjoraker et al. AJRCCM 1998

Health-related Quality of Life in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis

Sigris JJ et al. Thorax 2005

bei der idiopathischen Lungenfibrose kaum kausale Therapieoptionen Dyspnoe führendes Symptom

Atemnot bei Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen und COPD

26 Berry CE et al CHEST 2012

A crossover study of short burst oxygen therapy (SBOT) for the relief of exercise-induced breathlessness in severe COPD

O´Driscoll et al. BMC Pulmonary Medicine 2011

Sauerstoff als symptomatische Therapie?

• COPD GOLD IV Patienten mit 4 Minuten-Belastung (Treppensteigen)

• nach Belastungsende Gabe von Sauerstoff oder Raumluft

• Zuführen von Luft über Maske oder Ventilator

• kein Unterschied zwischen AIR/ SBOT-Gruppe bei nicht hypoxämischen Patienten

• keine Besserung der Dyspnoe durch Einsatz von Ventilatoren

O´Driscoll et al. BMC Pulmonary Medicine 2011

Sauerstoffgabe und Dyspnoe

• Sauerstoff wird häufig zur symptomatischen Therapie von Dyspnoe bei chronisch kranken Patienten eingesetzt

• acht RCTs (Sauerstoff vs. Raumluftinsufflation), n= 144 Patienten bis 04/ 2006

• kein Nachweis, dass Sauerstoffgabe Dyspnoe bessert

Cranston JM Chochrane Review 2008

kein Nachweis, dass Sauerstoffgabe symptomatisch Dyspnoe lindert

Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie lediglich objektive Parameter (Hypoxämie), nicht jedoch Atemnot des Patienten

Patient 3, 55 Jahre Atemnot bei Lungenemphysem/ COPD

• DJ, langjähriger Zigarettenraucher

• FEV1 bei Vorstellung 600ml/ 18% Soll

• Dyspnoe bei geringster Belastung, kaum noch Verlassen der Wohnung möglich

Lungenvolumina unter Belastung – dynamische Überblähung

O’Donnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001

Ventilation [l/min]

0

20

40

60

80

100

120

TLC

[%

So

ll]

FRC/EELV

IRV

AZV

Gesund

0 10 20 30 40 50 60 70 80

IC

COPD

0 10 20 30 40 50

IC

Ventilation [l/min]

IRV = Inspiratorisches Reservevolumen

AZV = Atemzugvolumen (tidal volume)

EELV = Endexspiratorisches Lungenvolumen

FRC/EELV

Atemnot bei COPD

Warum hat der Emphysempatient Dyspnoe?

32

CAT, COPD Assessment Test

mMRC, Modified British Medical Research Council Questionnaire

Weitere Empfehlung nach GOLD 2013:

CCQ, Clinical COPD Questionnaire (CCQ 0-1 für A und C; CCQ ≥1 für B und D)

Neue COPD-Klassifikation 2011

Abb. modifiziert nach GOLD, 2013

mMRC modified Medical Research Council

0 Ich gerate nur bei großer Anstrengung ausser Atem

1 Ich gerate ausser Atem, wenn ich schnell in der Ebene oder einen

kleinen Hügel hinauf gehe

2 In der Ebene gehe ich wegen der Atemnot langsamer als Menschen

meines Alters, ich muss beim Laufen stehen bleiben

3 Ich muss nach etwa 100 Metern stehen bleiben

4 Ich habe bereits vor Verlassen des Hausen Atemnot oder beim

Entkleiden

COPD Assessment Test CAT

35

FEV1 0,6 → 0,9l +50%!

FVC 1,8 → 2,5l

RV 6,6 → 4,6l

RV/ TLC 76% →63%

Ventileinlage 22.01.

vor

nach

Therapierefraktäre Atemnot

Therapierefraktäre Atemnot

Therapierefraktäre Dyspnoe Nicht-pharmakologische Interventionen

• Lippenbremse (pursed-lip breathing, PLB): breiter Einsatz bei COPD; verbessert Oxygenierung. Eine Studie/ 22 Patienten: Abnahme ITGV/ FRC, Abnahme Dyspnoe um 0,3 Punkte Borg-Skala (p<0,4)

• Ventilatoren: Patienten mit chron. Lungenerkrankung empfinden Zufuhr frischer Luft entlastend. Ähnlicher Effekt auch bei Gesunden. Keinerlei belastbare Daten!

• Entspannungstherapie: 3 Studien (Entspannungsmusik, progressive Muskelrelaxation) berichten Besserung der Dyspnoe

Mahler et al. Chest 2010

• Opioide

• Benzodiazepine

• Neuroleptika

• Corticosteroide

Therapierefraktäre Dyspnoe Pharmakologische Interventionen

Wirkweise: u.a. Senkung des Atemantrieb am Atemzentrum (Hirnstamm) durch Reduktion der Empfindlichkeit für CO2, Reduktion der Empfindlichkeit afferenter Übertragung von pulmonalen Mechanorezeptoren zum ZNS, Analgesie, Anxiolyse

18 Studien - 14 bei COPD - 2 bei Tumorpatienten - 1 bei Herzinsuffizienz - 1 bei interstitieller Lungenerkrankung Opioide (DHC, Diamorphin, Morphin) Evidenzgrad 1+ 11 Studien mit BGA-Analysen: keine Änderung vor und nach Applikation (nur 1 mit

DHC: paCO2-Anstieg) 9 Studien mit inhalativem Opioid, 9 Studien mit oralem/parenteralem Opioid - statistisch signifikanter positiver Effekt nur bei non-inhalativem Opioid (Jennings AL et al. Thorax 2002, Cochrane Review updated 2011)

Opioide

Opioid-naive Patienten: 2,5 -5 mg Morphin p.o./s.c. alle 4 h (MST ret. 2x10 mg)

bei COPD 1-5 mg/d

häufig 10-30 mg/d ausreichend

Opioid-behandelte Patienten:

Dosistitraton wie zur Analgesie Erhöhung der Basismedikation um 25-50% Basis-Schmerzmedikation belassen + Titration mit Bedarfsmedikation: 1/6 der

Opiattagesdosis Kein Unterschied bezügl. Risiko der Atemdepression zwischen vorbehandelten und

Opioid-naiven Patienten (Clemens KE et al. J Palliat Med 2008) Am Anfang: Antiemetikum (MCP, Haloperidol), immer Laxanzien

Fall-Berichte zu Atemnot-Attacken: OTFC bei 2 Pat. mit COPD, 2 Pat. mit Bronchialcarcinom (200-400 mcg): Verbesserung von 2-7/10 VAS

(Gauna, A.A. et al. J Palliat Med 2008)

Opioide

keine statistisch signifikante Wirksamkeit (Atemnotintensität), aber Tendenz zur Linderung (hilfreich beim coping/Umgang) Evidenzgrad 1+

(Simon Cochrane 2010, Bausewein 2013)

Mittel der 2./3. Wahl, bes. bei Angst/Panik

bei Sterbenden & Atemnot: Morphin und Midazolam (Navigante JPSM

2006)

Lorazepam 0,5 – 2,5 mg s.l. alle 6 -8 h

Midazolam 1 – 2,5 – 5 mg s.c. alle 4-6 h, mittl. 20 mg/24 h i.v.

Benzodiazepine

Steroide

Keine randomisierten Studien: Wirksamkeitsnachweis bei Atemnot?

Indikation: bei Lymphangiosis carcinomatosa z.B. 4-12 mg Dexamethason, pulmonale Spastik (v.a. inhalativ)

Phenothiazine

Kein Wirksamkeitsnachweis

Promethazin 10 -50 mg, Levomepromazin 5 - 20 mg

Neuroleptika/Antidepressiva 7 Studien (nur eine mit Karzinompatienten) geringe Patientenzahlen (6-20) 3 Studien mit Verbesserung der Dyspnoe 3 Studien ohne Änderung der Dyspnoe 1 Studie mit Verschlechterung der Dyspnoe Fallserie mit Sertalin bei COPD Mirtazepin?

Weitere Medikamente

Zusammenfassung

• Atemnot eines der häufigsten und bedrohlichsten Symptome am Lebensende, bei chronischen Lungenerkrankungen häufig das führende

• Differenzierung der Ursache sinnvoll – pathophysiologische Unterschiede führen zu unterschiedlichen Therapieansätzen - palliative interventionelle Therapie möglich?

• BGA und Lungenfunktion sind diagnostisch richtungweisend

a.kempa@klinikum-stuttgart.de

mMRC modified Medical Research Council

0 Ich gerate nur bei großer Anstrengung ausser Atem

1 Ich gerate ausser Atem, wenn ich schnell in der Ebene oder einen

kleinen Hügel hinauf gehe

2 In der Ebene gehe ich wegen der Atemnot langsamer als Menschen

meines Alters, ich muss beim Laufen stehen bleiben

3 Ich muss nach etwa 100 Metern stehen bleiben

4 Ich habe bereits vor Verlassen des Hausen Atemnot oder beim

Entkleiden

Endokopische Lungenvolumenreduktion durch Coils

RESET Study Endoskopische Lungenvolumenreduktion durch Coils

Shah P et al. Lancet Resp Med 2013

Atemnot bei neuromuskulären Erkrankungen

Patientin, 49 Jahre, Palliativstation

• 01/ 2013 Erstdiagnose Amyotrophe Lateralsklerose

• Bulbärsymptomatik, Kommunikation nur über Augenbewegung möglich

• BGA: pO2 67 mmHg, pCO2 34 mmHg, pH 7,42

• konsiliarische Fragestellung: Indikation zur Tracheotomie?

Amyotrophe Lateralsklerose

• Atempumpenschwäche mit konsekutiver respiratorischer Insuffizienz Haupttodesursache bei ALS1

• respiratorische Symptome (Belastungsdyspnoe, schlafbezogene Atemstörungen) werden angesichts der Gesamtsymptomatik häufig übersehen

• BGA-Veränderungen treten erst spät auf2

• Indikation zur Tracheotomie/ invasiven Beatmung zumindest fraglich bei Versorgungsproblemen in der Pflege und Lebensverlängerung bei schwer eingeschränkter Lebensqualität3

1 Kaplan et al Clin Chest med 1994

2 Fallat RJ Arch Neurol 1979

3 Cazolli P J Neurol Sci 1996

Mechanismen von Dyspnoe

Burki et al. Chest 2010

Afferenzen von Muskel-Mechanorezeptoren Afferenzen von Vagus-/ periph. Chemorez.

Nicht-invasive Beatmung bei der Amyotrophen Lateralsklerose

Überleben ALS-Patienten mit NIV mit oder ohne frühzeitiges pneumologisches Assessment (vom Zeitpunkt der Beatmungseinleitung)

Farrero E et al. CHEST 2005

frühzeitiges

pneumolog.

Assessment

Überleben ALS-Patienten mit NIV mit (63%) oder ohne Bulbärsymptomatik (37%)

keine

Bulbärsymptomatik

neuromuskuläre Erkrankungen

Lungenemphysem/ COPD

Krebs

Lungenfibrose