P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Kardiale Resynchronisation - ein

bereits etabliertes

Therapie-Prinzip?

Christ G

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2001; 8

(11), 462-467

KUKI: KUNST hilft Kindern mit Herzleiden & Diabetes

Kunst hilft! Gemäß dem Logo und Motto „Sei ein bunter Vogel – heb mit uns ab“ möchte die Österreichische Gesellschaft für Kunst und Medizin (ÖGKM – www.oegkm.net) Kindern helfen, leichter ihren „Flug“ in ein erfülltes Leben anzutreten.

Die Kunsttherapie als eine psychodyna-mische Therapieform kann mit ihrem ganzheitlichen Ansatz die psychomoto-rischen, kognitiven, sprachlichen und psychosozialen Bereiche ansprechen und dabei Herzenswünsche und Her-zensthemen sichtbar und begreifbar machen. Sie verfolgt das Ziel, Ressour-cen zu aktivieren und den Betroffenen die Möglichkeit zu geben, psychische Inhalte symbolisch darzustellen, Ge-fühle auszudrücken und zu integrieren. Dies dient der Bewältigung von überfor-dernden Situationen, wie sie etwa durch den Verlust eines Teiles der Gesund-heit und der Trauer darüber entstehen können, zur Stressbewältigung bzw. Burn-Out-Prophylaxe.

Dabei stehen meist bildnerische Tätig-keiten im Mittelpunkt, wie Fotogra-fieren, Malen, Zeichnen und Töpfern.

Die ersten Projekte heARTs (Kinder und Jugendliche nach einer Herzoperation) und diARTbetes (Kinder und Jugend-liche mit insulinpflichtigem Typ-1-Dia-betes) haben bereits begonnen. Eine er-fahrene Kunsttherapeutin wird über 25 Wochen einen kostenlosen, offenen Kurs abhalten, während dessen die Kinder mittels künstlerischen Gestaltens spiele-risch lernen werden, sich für schwierige Alltagssituationen zu wappnen.

Die KUKI-Initiative konnte dank eini-ger Sponsoren initiiert werden. Aller-dings ist eine Weiterführung und even-tuelle Ausweitung nur durch Beteiligung weiterer Sponsoren und Privatspender möglich.

Die ÖGKM-Mitglieder stellen für die-sen Zweck auch eigene Kunstwerke zur Verfügung. Die Einnahmen aus deren Verkauf fließen ebenfalls in das KUKI-Projekt.

Weitere Informationen:www.oegkm.net/kuki

Unterstützende Spenden erbeten an: IBAN AT20 2011 1827 4316 6202

462 J KARDIOL 2001; 8 (11)

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ZUSAMMENFASSUNG

Kardiale Resynchronisation mittelsbiventrikulärer Schrittmachertherapiescheint sich als neuer, vielverspre-chender therapeutischer Ansatz fürausgewählte Herzinsuffizienzpatien-ten zu etablieren. Dabei wird ver-sucht die negativen hämodynami-schen Auswirkungen eines gestörtenkardialen Kontraktionsablaufes, mög-licherweise bedingt durch die Aus-bildung von Reizleitungsstörungen,auszugleichen. Obwohl mehrereStudien bereits einen substantiellenBenefit hinsichtlich funktionellerLeistungsfähigkeit, Lebensqualitätund auch Reduktion der Hospitalisie-rungsrate zeigen konnten, sind Datenhinsichtlich einer prognostischenVerbesserung noch ausständig. Vonnoch größerer Wichtigkeit erscheintjedoch die Suche nach exakterenParametern zur Auswahl des Respon-ders für diese Therapieform zu sein.In dieser Übersicht werden die Ent-wicklung der Schrittmachertherapiebei Herzinsuffizienz, klinische Studi-en zur kardialen Resynchronisationsowie weiterhin bestehende offeneFragen diskutiert.

ERSTE ANSÄTZE DER SCHRITT-MACHERTHERAPIE BEI HERZ-INSUFFIZIENZ UND FUNKTIONELLEBEDEUTUNG DER AV-ÜBER-LEITUNGSZEIT

Zu Beginn der 90er Jahre wurdenunter der Annahme, durch Optimie-rung (bzw. lediglich Verkürzung) derAV-Überleitung mittels konventionel-ler Zweikammer-Stimulation (DDD)eine Verbesserung der myokardialenHämodynamik und in weiterer Folgeder klinischen Symptomatik bei Herz-insuffizienzpatienten zu erzielen,erste Versuche einer Schrittmacher-therapie unternommen. Hochleitnerkonnte erste erfolgversprechendeFallserien veröffentlichen [1, 2].Diesen zum Teil auch von anderenGruppen bestätigten Kasuistiken [3,4], folgten schon bald randomisierteUntersuchungen, welche diesenBenefit jedoch nicht bestätigen konn-ten [5–7]. Ursächlich für diese diver-gierenden Ergebnisse dürften unteranderem die bezüglich ihrer elektro-physiologischen Charakteristika sehrheterogenen Patientenkollektive ge-wesen sein. In zweiter Linie könntennegative hämodynamische Effekte

durch die bei konventioneller rechts-ventrikulärer Stimulation auftretendeAsynchronie provoziert worden sein.Erst durch nachfolgend besser defi-nierte Studienpopulationen konntegezeigt werden, daß eine hämodyna-mische Verbesserung bei Patientenmit AV-Block I tatsächlich möglichist [8]. Diese Ergebnisse fandenschließlich in den 1998 publiziertenRichtlinien des ACC/AHA (Circula-tion 97: 1325) zur Schrittmacher-implantation als Klasse IIb-IndikationEingang. Einschränkend hierzu istanzumerken, daß rezentere Studiendiesen Daten widersprechen undpostulieren, daß eine Verbesserungdurch konventionelle rechtsventriku-läre Stimulation entweder unabhän-gig von etwaigen Leitungsstörungennur durch individuelle invasive Aus-testung zu erzielen wäre [9], oderlediglich bei Patienten mit vorbeste-hendem LSB zu erwarten sei [10].Dieser letztere, prima-vista paradoxeEffekt wird von den Autoren mit ei-ner Verkürzung der linksventriku-lären Aktivierungszeit durch rechts-ventrikulär-apikale Stimulation beiLSB-Patienten erklärt (d. h., dieintrinsische Aktivierung über denrechten Schenkel wäre länger undsomit die Asynchronizität größer).

Wieso könnte eine Optimierung derAV-Überleitung günstig sein?

Im Rahmen der Verlängerung der AV-Überleitung kann es zum Auftreteneiner dopplerechokardiographischnachweisbaren präsystolischen Mitral-insuffizienz kommen [11]. Diese führtzu einer hämodynamisch ungünstigenReduktion der ventrikulären Füllungs-zeit. Sehr kurze AV-Zeiten anderer-seits führen ebenso, aufgrund einesvorzeitigen Klappenschlusses – be-dingt durch den verfrühten ventri-kulären Druckanstieg –, zu einer Un-terbrechung des atrialen Anteils derVentrikelfüllung und damit Verkür-zung der diastolischen Füllungszeit[12]. Die nun vermutlich optimaleAV-Zeit liegt, obwohl beträchtlicheinterindividuelle Unterschiede beste-hen, zwischen 100–125 ms [13, 14].

KARDIOLOGIEAKTUELL

G. Christ

KARDIALE RESYNCHRONISATION –EIN BEREITS ETABLIERTES THERAPIE-PRINZIP?

Summary

Cardiac resynchronization seemsto resemble a new therapeuticapproach in selected patients withdilated cardiomyopathy. Biventri-cular pacing with optimized AVdelay might remedy the negativehaemodynamic effects of a distort-ed cardiac contraction sequence,which is thought to result fromconduction disturbances. Thoughseveral studies already showed anincrease in functional capacity, as

well as an improvement in qualityof life and morbidity with cardiacresynchronization therapy, dataregarding an improvement in mor-tality are still not available. Mostimportantly reliable selection crite-ria for the exact definition of re-sponders to cardiac resynchroniza-tion are still missing. This articlecovers a review of the clinical ex-periences with biventricular pacingand a critical analysisof open questions.

Cardiac resynchronization – an established therapeutic tool?

463J KARDIOL 2001; 8 (11)

Ist der Ort der rechtsventrikulärenStimulation von Bedeutung?

Einige Studien berichten über hämo-dynamische Vorteile einer Stimula-tion am rechtsventrikulären Septumgegenüber der üblicherweise durch-geführten rechtsventrikulär-apikalenStimulation [15, 16]. Diese Datensind jedoch nicht unumstritten undwerden in einem rezenten Reviewüber Schrittmachertherapie bei Herz-insuffizienz entsprechend kritischbeleuchtet [17].

FUNKTIONELLE BEDEUTUNGINTRAVENTRIKULÄRERLEITUNGSSTÖRUNGEN UNDDEFINITION DER KARDIALENRESYNCHRONISATION

Mehr als 90 % aller Herzinsuffizienz-Patienten mit ventrikulärer Leitungs-störung weisen einen LSB auf. Bereits1968 wurden phono- und mechano-kardiographisch negative hämodyna-mische Effekte durch das alleinigeVorliegen eines LSB aufgezeigt [18].Wesentlich später konnten dann dieder mechanischen Verschlechterungzugrundeliegenden Mechanismendurch echokardiographische Studienerkannt werden [19, 20]. Durch diesowohl interventrikuläre Asynchroni-zität – zwischen rechtem und linkemVentrikel aufgrund verzögerter links-ventrikulärer Kontraktion – wie auchintraventrikulären Asynchronizität –innerhalb des linken Ventrikels auf-grund verzögerter Aktivierung derLateralwand – kommt es zum Auftre-ten einer asynchronen Septumbewe-gung, einer Verkürzung der diastoli-schen Füllungszeit bei Verlängerungder isovolumetrischen Relaxations-und Kontraktionszeit sowie derDauer der Mitralinsuffizienz, wobeisich die Kontraktilität reduziert(Abb. 1A–C).

Definition kardialer Resyn-chronisation

Unter kardialer Resynchronisationversteht man den Versuch, die ge-störte Koordination der Ventrikeler-regung durch simultane rechts- undlinksventrikuläre Stimulation sowieOptimierung der AV-Überleitungmittels AV-sequentieller biventriku-lärer Schrittmachertherapie zu be-heben (Abb. 1 D–E).

KARDIALE RESYNCHRONISATION:ELEKTROPHYSIOLOGISCH-HÄMODYNAMISCHE STUDIEN

Der potentielle hämodynamischeBenefit kardialer Resynchronisationfür die myokardiale Pumpfunktionbei einem ausgewählten Patienten-kollektiv mit Herzinsuffizienz konntebereits in mehreren elektrophysio-logischen Studien wissenschaftlichuntermauert und weitere pathophy-siologische Mechanismen aufgedecktwerden. Blanc et al. zeigten einenAnstieg des arteriellen Blutdruckes,bei Verringerung des pulmonalkapil-lären Verschlußdrucks sowie derpulmonalen V-Welle als Ausdruckder Reduktion der vorbestehendenMitralinsuffizienz [21]. Auricchio etal. konnten 1997 eine akute Verbes-serung der diastolischen Füllungs-zeit bei 9 Herzinsuffizienzpatienten[22] registrieren und 1999 im Rah-men der PATH-CHF-Studie (PacingTherapies in Congestive HeartFailure) die initialen Akuteffekte an27 Patienten mit epikardialer links-ventrikulärer Sonde zeigen [14].Auf diesen Daten aufbauend, postu-liert diese Arbeitsgruppe, daß einehämodynamische Verbesserung nurbei QRS-Breiten ≥ 150 ms zu erwar-ten sei. Bei detaillierterer Betrach-tung der Daten sieht man jedoch,daß auch bei sehr breiten QRS-Kom-plexen Non-Responder vorliegen.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommenim selben Jahr auch Kass et al., dieAnhand von Druck-Volumen-Kurvenzeigen konnten, daß nur links- (bzw.bi-)ventrikuläre Stimulation – inRelation zur QRS-Breite – eine Ver-besserung bringt [13]. Etwas diver-gierend davon fanden Leclercq et al.ein Jahr zuvor, daß die durch links-(bzw. bi-)ventrikuläre Stimulation zuerzielende Verbesserung des HMVnicht durch die QRS-Breite vorherzu-sagen ist, sondern mit dem Ausmaßder reduzierten linksventrikulärenAuswurfleistung korreliert (d. h., jekränker, desto größer der Benefit)[23].

A: verringerte diastolische Füllung; B:rechtsventrikuläre Kontraktion; C: ver-zögerte Kontraktion der linksventrikulä-ren Lateralwand mit signifikanter Mitral-insuffizienz und verminderter Auswurf-leistung; D: verbesserte diastolische Fül-lung durch biventrikuläre Stimulation; E:Resynchronisation der Ventrikelerregungmit Erhöhung der Auswurfleistung.

Abbildung 1: Bedeutung intraventri-kulärer Leitungsstörungen und po-stulierte Mechanismen kardialerResynchronisation

KARDIOLOGIEAKTUELL

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KARDIALE RESYNCHRONISATION:EVIDENZ FÜR BENEFIT PER-MANENTER BIVENTRIKULÄRERSTIMULATION UND LAUFENDESTUDIEN

Da die chirurgisch-thorakoskopischlinksventrikuläre Sondenimplantationmit einer nicht unbeträchtlichenMorbidität und Mortalität bei Herz-insuffizienz-Patienten einherging,wurde schon früh nach besserenAlternativen gesucht. Kardiale Resyn-chronisation kann nun über ein kom-plett transvenöses System erreichtwerden (Abb. 2). Die ersten Erfah-rungen mit diesem Therapieansatzwurden bereits 1998 präsentiert [24].Im gleichen Jahr wurden die initialenErgebnisse des INSYNCTM-Trials, ei-ner offenen, nichtrandomisiertenkanadisch-europäischen Studie mitEvaluierung der Effekteeiner biventrikulären Stimu-lation auf die kardiopul-monale Belastbarkeit undLebensqualität bei NYHA-III/IV-Patienten, veröffent-licht [25]. Es konnte, beieinem Implantationserfolgvon 84 %, innerhalb derersten 3 Monate eine signi-fikante Verbesserung desNYHA-Stadiums, der 6-Minuten-Gehstrecke sowieder subjektiven Lebens-qualität gezeigt werden.

Aus der gleichen Arbeits-gruppe wurden 1999 Da-ten hinsichtlich möglicherpositiv-prädiktiver Parame-ter in bezug auf die Ver-besserung der kardiopul-monalen Belastbarkeitpubliziert [26]. Hierbeizeigt sich, daß lediglichdas Ausmaß der Verschmä-lerung des QRS-Komplexesdurch biventrikuläre Sti-mulation mit einer Besse-

rung korreliert, jedoch nicht diebasale QRS-Breite (Abb. 3).

Kürzlich wurden schließlich im„New England Journal of Medicine“die Ergebnisse des MUSTIC Trials(Multisite Stimulation in Cardiomyo-pathy), einer randomisierten europäi-schen Multicenter-Studie mit einfach-blindem Cross-over-Design, veröf-fentlicht [27]. Es konnte eine signifi-kante Besserung des NYHA-Stadiums,der kardiopulmonalen Leistungsfä-higkeit sowie der Lebensqualität mitkardialer Resynchronisationstherapieerzielt werden. Zusätzlich reduziertesich die Hospitalisierungsrate ebensosignifikant.

Stabilisierung der elektrischenAktivität?

Ein weiterer positiver Aspekt derkardialen Resynchronisation dürfte,abgesehen von der hämodynami-schen Verbesserung, auch eine Stabi-lisierung der elektrischen Aktivität

mit Reduktion der Tachyarrhythmiensein. Eine rezente Substudie desVENTAK-CHF Trials (Herzinsuffizienz-Patienten mit implantiertem Cardio-verter-Defibrillator und biventriku-lärer Stimulation [28]) zeigt einesignifikante Reduktion der Kammer-tachykardie-Therapien unter Resyn-chronisationsstimulation [29]. Zu-sätzlich konnte Walker [30] eine ca.50%ige Reduktion ventrikulärerExtrasystolen unter dieser Therapiedemonstrieren.

Laufende Multicenter-Studien

Mehrere multizentrische Studienversuchen derzeit, diesen vielver-sprechenden Therapieansatz alsneue Therapieform für Herzinsuffizi-enz-Patienten mit assoziierten Stö-rungen der Reizleitung zu etablieren.

Die Resultate der MIRACLE (Multi-Center InSync Randomized ClinicalEvaluation)-Studie, einer prospek-tiven, randomisierten Doppelblind-

Studie an nahezu 600 Patien-ten in den USA, wurden beimACC im März 2001 präsen-tiert. Bei einer Steigerung desImplantationserfolges (93 %)konnte zusätzlich zur Verbes-serung der Leistungsfähigkeitund der Lebensqualität bei63 % der Patienten eineReduktion der Mitralinsuf-fizienz sowie der Ventrikel-volumina bei gleichzeitigsignifikanter Zunahme derKontraktilität (LVEF) erzieltwerden. Weiters konnte eineReduktion der Hospitalisie-rungsrate um 81 % (!) erreichtwerden.

Zwei weitere prospektive,multizentrische Studien ver-gleichen ebenso kardiopul-monale Belastbarkeit, Le-bensqualität und hämodyna-mische Verbesserung beiHerzinsuffizienzpatientenohne konventionelle Schritt-macherindikation (VIGOR-CHF mit epikardialen links-

Abbildung 2: Schema einer vollständig transvenösen „Drei-Kammer-Stimulation“ zur kardialen Resynchronisation

Abbildung 3: Beispiel einer Verschmälerung des QRS-Komplexes durch biventrikuläre Stimulation

KARDIOLOGIEAKTUELL

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ventrikulären Sonden) oder in Kom-bination mit einer ICD-Implantation(VENTAK-CHF [28]). Der INSYNC-ICD Trial sowie die COMPANION(Comparison of Medical Therapy,Pacing and Defibrillation in ChronicHeart Failure)-Studie sind weiteremultizentrische Studien mit zu-sätzlichem ICD-back-up. DieCOMPANION-Studie vergleicht da-bei optimierte medikamentöse The-rapie alleine, in Kombination mitkardialer Resynchronisation oder mitzusätzlichem ICD-back-up. Schließ-lich soll die nun gestartete euro-päische randomisierte KontrollstudieCARE-HF (Cardiac Resynchronisa-tion in Heart Failure) die Frage hin-sichtlich Mortalität und Morbiditätbei Patienten mit Herzinsuffizienzklären. Hierbei werden 400 Patien-ten unter optimierter neurohum-oraler Therapie mit 400 ebensolchenPatienten mit zusätzlicher biventri-kulärer Stimulation verglichen.

KARDIALE RESYNCHRONISATION:OFFENE PROBLEME

1. Als vordergründigste Problemeerscheinen die nach wie vor un-genügenden Einschlußkriterien.Wie bereits erwähnt findet manmit den gängigen Kriterien ledig-lich 65 % Responder, wie an na-hezu 600 Patienten in einerDoppelblind-Studie (MIRACLE)gezeigt werden konnte. In unse-rem eigenen Patientenkollektivkonnten wir ähnliche Ergebnisseverzeichnen, wobei die basaleQRS-Breite nicht mit einer Verbes-serung der LVEF korreliert. Auf derSuche nach besseren Parameternerwies sich die reduzierte diasto-lische Füllungszeit als hochsigni-fikanter Prädiktor, um Respondervon Non-Respondern in unseremKollektiv zu unterscheiden [31].Eine neuere echokardiographischeMethode – der Gewebe-Doppler –scheint jedoch in diesem Zusam-

menhang besonders vielverspre-chend hinsichtlich des Screeningsvon Patienten mit asynchronerKontraktilität zu sein (Abb. 4) [32].Hierbei ist von Interesse, daß einasynchrones Kontraktionsmusterbei Herzinsuffizienz-Patientenoffenbar nicht ausschließlich vomvorliegen eines Schenkelblockesabhängt, sondern auch bei norma-ler Erregungsleitung auftretenkann.

2. Eine weitere Schwierigkeit bestehtin der Evaluierung der akutenhämodynamischen Veränderungenzur Optimierung der AV-Zeitenbzw. der Stimulationsorte im Be-reich des linken Ventrikels. Wiebereits erwähnt, wurden hierzuzumeist invasive Parameter wieHerzminutenvolumen, aortaleDruckamplitude, systolischeDruckanstiegsgeschwindigkeitoder die V-Welle des pulmonal-kapillären Verschlußdruckes her-angezogen [8, 9, 13, 14, 21]. Dadiese Parameter für die Optimie-rung der Stimulationsparameter inder klinischen Routine nicht ein-setzbar sind, wurde nach nicht-invasiven Verfahren gesucht. AlsMethode der Wahl hat sich vorerstdie Doppler-Echokardiographieetabliert, wobei zur Optimierungder AV-Zeiten hauptsächlich die

1. lange AV–Zeit (entweder lange pro-grammierte AV-Zeit oder lange intrin-sische PQ-Zeit) mit kurzer diastolischerFüllungszeit (–) und nahezu Fusion derE- (passiver Einstrom) und A- (aktive Vor-hofskontraktion) Welle. 2. optimierte AV-Zeit mit verlängerter Füllungszeit (–––)und normalem Flußmuster der E- und A-Welle.

Abbildung 5: Beispiel einer Verbes-serung des Mitralis-Flußmustersdurch Optimierung der AV-Zeit

Abbildung 4: Beispieleines asynchronenKontraktionsmustersim Gewebe-Doppler(mit freundlicher Ge-nehmigung von Dr.G. Mundigler)

Rote Linie: nahezu nor-male systolisch-diasto-lische Bewegung derLateralwand. Gelbe Li-nie: unkoordinierte Be-wegung des Septums

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Verbesserung des Mitralis-Fluß-profils eingesetzt wird. Die derzeitzumeist verwendete Vorgangswei-se baut auf einer von Ritter alsAbstract publizierten Formel auf,welche in weiterer Folge bestätigtund validiert wurde [33]. Ein Bei-spiel einer Optimierung der diasto-lischen Füllungszeit durch dieseMethode zeigt Abb. 5. Paralleldazu wurden weitere echokardio-graphische Parameter, wie end-diastolische Volumenbestimmung,Geschwindigkeitszeitintegraleüber Mitral- und Aortenklappewie auch neuere Indizes („myo-cardial performance index“) unter-sucht, jedoch bis dato nur alsAbstract publiziert. Auch hinsicht-lich der AV-Zeit-Optimierungkönnte der Gewebe-Doppler diezukünftige Methode der Wahl sein[32]. Von Interesse erscheint indiesem Zusammenhang auch eineösterreichisch-deutsche Studie zurWertigkeit des Oberflächen-EKGals einfache Methode zur Bestim-

mung des optimalen AV-Intervalls.Hierbei wäre eine Optimierungerreicht, wenn die Zeit vom Endeder P-Welle bis zur Spitze desQRS-Komplexes genau 100 msbeträgt [34].

3. Bezüglich des optimalen links-ventrikulären Stimulationsortesgibt es noch kein endgültiges Kon-sensus-Statement, die posterola-terale bzw. laterale Position dürftejedoch die besten Ergebnisse brin-gen [35] (Abb. 6). Die PATH-CHF II-Studie [36] versucht unter ande-rem die Fragen hinsichtlich deshämodynamischen Benefits ver-schiedener linksventrikulärerStimulationsorte, allein oder inKombination mit verschiedenenrechtsventrikulären Positionen, beiLSB wie auch Rechtsschenkel-block (RSB) zu beantworten. BeiRSB-Patienten wird eine anterioreinterventrikuläre Position ange-strebt. In Anbetracht dieser Tatsa-che wurde die Weiterentwicklungder Sondensysteme zur besserenSteuerbarkeit zu einem vorder-gründigen Anliegen. Hierzu wer-den nun vor allem Führungsdraht-Technologien, wie sie in der inter-ventionellen Kardiologie Verwen-dung finden, zunehmend einge-bracht. Über erste positive Erfah-rungen mit einem „Over the wire“-System wie auch mit einem „Side-wire“-System wurde rezent berich-tet [37, 38].

4. Eine weitere gehäuft auftretendeRhythmusstörung im Rahmen derHerzinsuffizienz ist chronischesVorhofflimmern. Ob Patienten mitLSB und Vorhofflimmern alleinvon einer Resynchronisation derventrikulären Aktivierung – eineOptimierung der AV-Zeit ist natur-gemäß nicht möglich – profitieren,ist noch nicht schlüssig geklärt.Erste Daten deuten darauf hin,daß auch diese Patienten hämo-dynamisch profitieren könnten[39–41]. Um aber eine durchge-hende Schrittmacherstimulationzu gewährleisten, muß die intrin-

sische AV-Überleitung dauerhaft –durch His-Bündel-Ablation – un-terdrückt werden. Neuere, nochnicht publizierte Daten des „Atrialfibrillation“-Armes der MUSTIC-Studie zeigen jedoch bei Patientenmit Vorhofflimmern einen geringe-ren Benefit hinsichtlich Lebens-qualität und Hospitalisierungsrateals bei Patienten mit Sinusrhythmus.

KONKLUSION

Zusammenfassend stellt der Versuchder kardialen Resynchronisationmittels biventrikulärer Stimulationeinen neuen vielversprechendenTherapieansatz bei ausgewähltenHerzinsuffizienz-Patienten dar. Auf-grund der derzeit vorliegenden wis-senschaftlichen Evidenz sollte unse-rer Meinung nach der Einsatz, trotzrezenter Zulassung des InSync-Sy-stems durch die FDA zur allgemei-nen Verwendung als kardiales Resyn-chronisationsgerät in den USA, vor-erst nur in spezialisierten Zentrenunter kontrollierten Studienbedin-gungen erfolgen. Dieser Umstandbegründet sich in der Tatsache desVorliegens von ca. 1/3 Non-Respon-dern (MIRACLE Trial, ACC 2001) beiAnwendung der derzeitigen Ein-schlußkriterien (Sinusrhythmus, QRS-Breite ≥ 130 ms, LVEF < 35 %).Studien zur bessern Charakterisie-rung des Responders einer kardialenResynchronisation sind somit vorran-gig, um unnötige, kostspielige und –nicht zuletzt – potentiell komplika-tionsträchtige Eingriffe zu vermeiden.Schlußendlich sind die harten Datenbezüglich einer Verbesserung derMortalität mit dieser neuen Therapie-form noch ausständig.

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1. Vena posterior ventriculi sinistri2. Vena posterior ventriculi sinistri3. Vena cordis media4. Vena cordis parva5. Vena cordis magnaDie vermutlich besten linksventrikulärenStimulationsorte sind 1 + 2.

Abbildung 6: Sinus coronarius-Ana-tomie und beste Sondenpositionie-rung

KARDIOLOGIEAKTUELL

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Korrespondenzadresse:Dr. med. Günter ChristAbteilung Kardiologie, Universitäts-klinik für Innere MedizinA-1090 Wien, Währingergürtel 18–20,E-Mail: guenter.christ@univie.ac.at

KARDIOLOGIEAKTUELL

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