Austrian ournal of Cardiolog Österreichische eitschrift fr Herz … · 2020-06-22 · konstriktive...

P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Abklärung eines Perikardergusses -

Welcher Patient braucht eine

Perikardiozentese?

Karatolios K, Pankuweit S

Maisch B

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2011; 18

(1-2), 24-28

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Amyloidosein der

KardiologieAktuelle Fallberichte finden Sie unter diesem Link:

https://www.kup.at/journals/kardiologie/amyloidose.html

LebensbedrohLich doch oft übersehen.1

Die Diagnose von Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) erfolgt in vielen Fällen erst verzögert oder wird gänzlich übersehen.

HFpEF*: bei Patienten, die typischerweise übeR 60 JAhRe alt sind2

INTOLERANZ: gegenüber Herzinsuffizienzbehandlung wie z.b.: ACe-hemmer oder beta blocker3

DISKREPANZ: zwischen Niedervoltage und erhöhter linksventrikulärer Wanddicke4

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28































Achten sie Auf diese hinweise:

* heart failure with preserved ejection fraction

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

Referenzen: 1. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a pro-spective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290. 2. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172. 3. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003. 4. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13. PP-VYN-AUT-0207/01.2020

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

www.verdAchtunddiAgnose.At - hier erfahren sie mehr über Attr-cM.

DIAGNOSE: eines Karpaltunnelsyndroms oder einer Lumbalstenose1,3

ECHOKARDIOGRAPHIE: hypertrophie des linken Ventrikels2

NERVENSYSTEM: Dysfunktion des autonomen Nervensystems einschließ-lich von gastrointestinalen beschwerden und unerklär-barem Gewichtsverlust2

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24 J KARDIOL 2011; 18 (1–2)

Indikationen der Perikardpunktion

Abklärung eines Perikardergusses –Welcher Patient braucht eine Perikardiozentese?

K. Karatolios, S. Pankuweit, B. Maisch

Kurzfassung: Perikardergüsse können zahlrei-che Ursachen haben, virale Infektionen, Neo-plasien und autoreaktive Prozesse zählen zu denhäufigsten Ursachen einer Herzbeutelentzün-dung. Sie kann klinisch mit (Pericarditis sicca)oder ohne Erguss (Pericarditis exsudativa) in Er-scheinung treten, als rekurrierende oder rezidi-vierende Form, als lokulierter Erguss oder alskonstriktive Perikarditis. Bildgebende Verfahren,wie die Farbdopplerechokardiographie, dieComputertomographie und Magnetresonanz-tomographie, ermöglichen den Nachweis desErgusses, ohne damit in den meisten Fällenschon die Ursache erfassen zu können. Sie er-lauben auch die Quantifizierung und Beurteilungder hämodynamischen Relevanz des Perikard-ergusses und das Auftreten einer Perikard-tamponade. Während diese nicht-invasiven Un-tersuchungen wertvolle Informationen in derDifferenzialdiagnostik des Perikardergusses lie-fern, ermöglicht die Perikardpunktion undPerikardioskopie mit epi- und perikardialer Biop-sie und anschließender molekularbiologischer,zytologischer und immunologischer Untersu-chung der Perikardflüssigkeit und Biopsate infast allen Fällen eine definitive Aufklärung derÄtiologie der Perikarderkrankung.

Die Perikardiozentese (oder Perikardpunktion)ist die einzig effektive und lebensrettende Maß-nahme beim Vorliegen einer Perikardtampona-

de. Weitere leitlinienkonforme Indikationen zurPerikardpunktion stellen größere symptomati-sche Ergüsse, sowie der Verdacht auf eine bak-terielle, tuberkulöse oder neoplastische Genesedes Perikardergusses dar. Bei kleineren Peri-kardergüssen und inkonklusiven, nicht-invasivenUntersuchungen ist die Perikardpunktion in denmeisten Fällen diagnostisch wegweisend. Siesollte in einem dafür spezialisierten Zentrum mitErfahrung in der Punktion und Expertise in derUntersuchung von Erguss und ev. Peri- und Epi-kardbiopsie durchgeführt werden.

Schlüsselwörter: Perikarderguss, Tamponade,Perikardiozentese, Zytologie, Biopsie

Abstract: Pericardial effusion – Where is aPericardiocentesis necessary? Causes of apericardial effusion can be manyfold: viral, bac-terial infections including tuberculosis, neoplas-tic or autoimmune diseases, autoreactive proc-esses including postinfarction and postperi-cardiotomy syndrome, endocrine and metabolicdisorders, as well as diseases from neighboringorgans (e.g. pleurisy, pneumonia, pancreatitis)or a simple hydropericardium. Pericarditis as aninflammatory disorder of the pericardium can beassociated with a pericardial effusion or with-out it (pericarditis sicca). The adjacent myocar-dium can also be involved in the inflammatory

Einleitung

Perikardergüsse können zahlreiche Ursachen haben: Infek-tionen viraler, bakterieller oder tuberkulöser Genese, Neo-plasien, systemische Autoimmunerkrankungen, autoreaktiveProzesse, einschließlich Postinfarkt- und Postperikardio-tomiesyndrom, Stoffwechselerkrankungen und Erkrankun-gen benachbarter Organe oder ein Hydroperikard zählen zuden häufigsten Ursachen einer Herzbeutelentzündung [1, 2].Sie kann klinisch mit (Pericarditis sicca) oder ohne Erguss(Pericarditis exsudativa) in Erscheinung treten, als rekurrie-rende oder rezidivierende Form, als lokulierter Erguss oderals konstriktive Perikarditis. Verlässliche epidemiologischeDaten über die Inzidenz der Perikarderkrankungen existierenbisher nicht. Die in der Literatur angegebenen Daten über dieInzidenz der Perikarderkrankungen stammen vorwiegend aus

monozentrischen Arbeiten und autoptischen Untersuchungen,wobei eine relevante Diskrepanz zwischen der Inzidenz derklinisch diagnostizierten mit 0,47–2,6 % [1, 3] aller Patientenund der autoptisch gesicherten Perikarditis mit 8,9 % [1, 2, 4]im Sektionsgut besteht.

Die Perikarderkrankungen standen über viele Jahre nicht imMittelpunkt des Interesses der klinischen Kardiologie. Mit derzunehmenden Anwendung moderner bildgebender Verfahrenwie der Farbdopplerechokardiographie, der Computertomo-graphie und Magnetresonanztomographie, wurden die Peri-karderkrankungen besser erkannt und häufiger diagnostiziert(Abb. 1, 2). Zudem hatte die Entwicklung der interventionel-len Verfahren der Perikardiozentese und der Perikardioskopiemit epi- und perikardialer Biopsie, sowie die Anwendungmolekularbiologischer und immunologischer Untersuchun-gen der Perikardflüssigkeit und Biopsate die Aufklärung derÄtiologie und Einleitung einer ätiopathogenetisch basiertenTherapie der Perikarderkrankungen in vielen Fällen ermög-licht [1, 2, 5, 6].

Die Perikardflüssigkeit ist in den vergangenen Jahren nichtnur zu einem wertvollen diagnostischen Untersuchungs-material geworden, sondern hat zunehmend auch an wissen-schaftlicher Bedeutung gewonnen. Ergebnisse zahlreicher

process. Color flow echocardiography, com-puted tomography or magnetic resonanceimaging reveal the size of the pericardial effu-sion, associated myocardial involvement, tam-ponade and determine its hemodynamic signifi-cance of pericarditis. The precise etiology ofpericardial effusion can be established bypericardiocentesis, pericardioscopy and tar-geted biopsy of pericardium and epicardium andof the consecutive analysis of the biopsies andpericardial fluid by histology, immunhisto-chemistry, molecular biology, cytology, microbi-ology and additional immunological techniques.

Pericardiocentesis either guided by fluorosco-py or echocardiography and subsequent drainageis a live-saving measure in patients with tampon-ade. Pericardiocentesis is also indicated in sus-pected purulent, tuberculous and neoplastic peri-cardial effusion to establish it underlying originaccording to the ESC guidelines, which are theonly guidelines so far from a cardiologic society.Pericardiocentesis is also advisable in large ef-fusions of unknown origin without ouvert tam-ponade as it can be in patients with smaller peri-cardial effusions of unknown to clarify the under-lying aetiology and to administer causative intra-pericardial therapy. J Kardiol 2011; 18: 24–8.

Key words: pericardial effusion, tamponade,pericardiocentesis, cytology, biopsy

Eingelangt am 22. November 2010; angenommen am 24. November 2010.Aus der Klinik für Innere Medizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH,Standort Marburg und Philipps-Universität MarburgKorrespondenzadresse: Dr. med. Konstantinos Karatolios, Klinik für Innere Medi-zin, Schwerpunkt Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin und Präven-tion, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg, D-35033 Marburg,Baldingerstraße 1; E-Mail: [email protected]

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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Untersuchungen haben gezeigt, dass die umfassende Analyseder Perikardflüssigkeit einen wesentlichen Beitrag zur Erwei-terung unserer Kenntnisse über die Pathogenese der Erkran-kungen des Perikards und auch des Myokards leisten kann [1,2, 7–9].

Mit der Weiterentwicklung der diagnostischen Technikenkonnte gezeigt werden, dass fast alle sogenannten idiopathi-schen Perikarditiden definitiv abgeklärt werden können ([1,2], wobei ein großer Teil durch autoreaktive Prozesse odervirale Infektionen bedingt ist [10]).

Perikardpunktion

Als perkutane Perikardpunktion oder Perikardiozentese wirddie therapeutische oder diagnostische Punktion des Perikardsbezeichnet. Die Perikardpunktion ermöglicht die Drainagedes Perikardergusses, die meist sofort zu einer Verbesserungder hämodynamischen Situation des Patienten führt, ins-besondere im Falle einer Perikardtamponade. Zudem ermög-licht sie die Gewinnung von Perikardflüssigkeit mit anschlie-ßender laborchemischer, mikrobiologischer, zytologischerund molekularbiologischer Untersuchung in den meisten Fäl-len die Aufklärung der zugrundeliegenden Ätiologie desPerikardergusses [1, 2, 5, 11–13]. In gleicher Sitzung im An-

schluss an die Perikardpunktion wird an unserer Klinik einePerikardioskopie mit flexiblem Fiberglasperikardioskopdurchgeführt. Diese ermöglicht die direkte Visualisierungpathologischer Veränderungen des Epi- und Perikards undsomit die gezielte Biopsie auffälliger Strukturen oder Regio-nen des Epi- und Perikards. Die gezielte, perikardioskopischgesteuerte Gewebsentnahme aus Epi- und Perikard hat einenwesentlichen Beitrag zur endgültigen Diagnose der Perikard-erkrankungen geleistet [1, 2, 5, 11, 12, 14].

In der Marburger Klinik wird die Perikardpunktion meistunter Röntgendurchleuchtung im Herzkatheterlabor durch-geführt. Die Punktion von subxiphoidal ist ein sicherer undder am häufigsten benutzte Zugang zum Perikard in Europa.Die radiologische Kontrolle in 2 Ebenen gewährt optimaleBedingungen für eine komplikationslose Untersuchung,insbesondere bei kleineren Ergüssen. Die laterale Ebene er-möglicht eine optimale Lokalisation der Punktionsnadel inBezug auf das Diaphragma und das Perikard. In dieser Ebenestellt sich bei fast allen Patienten mit moderaten oder kleinenErgüssen das epikardiale „Halo-Phänomen“ dar (Abb. 3), einwertvoller radiologischer Orientierungsmarker für die Peri-kardpunktion [11, 15]. Auch wenn die Perikardiozentese un-ter radiologischer Kontrolle eine exzellente Sicherheit undDurchführbarkeit aufweist, wird in einigen Zentren, ins-besondere in den USA, die echokardiographisch gesteuertePerikardpunktion bevorzugt [16, 17]. Wir führen diese beilokulierten Ergüssen durch, die von subxyphoidal nicht er-reichbar sind.

Abbildung 3: Perikardpunktion unter Röntgendurchleuchtung. Dargestellt wird dasepikardiale „Halo-Phänomen“ (vertikale schwarze Pfeile), die Punktionsnadel (wei-ßer Pfeil) und der angiographische Kontrast (horizontaler schwarzer Pfeil). Nachdruckaus [2] mit freundlicher Genehmigung der Autoren und des Springer Verlags.

Abbildung 1: Großer Perikarderguss in der parasternalen langen Achse (Pfeile).RV: rechter Ventrikel; LV: linker Ventrikel

Abbildung 2: Kardiale Magnetresonanztomographie (A): Großer Erguss (Cine-Sequenz, TrueFisp); (B): Late Enhancement lateral und – angedeutet – septal (Flash-Sequenz);(C): Tamponierende Perikarderguss. Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Prof. Rominger, Prof. Klose, Abteilung für Radiologie, Universitätsklinikum Marburg.

A B C

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Indikationen der Perikardiozentese

Die Indikationen zur Perikardpunktion nach den Leitliniender „Europäischen Gesellschaft für Kardiologie“ [1] sindin Tabelle 1 aufgelistet. Die Perikardpunktion ist die einzigeffektive und lebensrettende Maßnahme bei Vorliegen einerPerikardtamponade (Klasse-I-Indikation), die nach Einlei-tung kreislaufunterstützender Maßnahmen (Volumen- undKatecholamingabe) unmittelbar durchzuführen ist. Die Drai-nage des Perikardergusses führt zur hämodynamischen Ent-lastung und Stabilisierung des Patienten. Die gewonnenePerikardflüssigkeit wird zur Aufklärung der zugrundeliegen-den Ätiologie der Erkrankung (Tab. 2) laborchemisch, mikro-biologisch, zytologisch und molekularbiologisch analysiert.Eine Ausnahme stellt die Tamponade auf dem Boden einerAortendissektion dar, bei der die Perikardpunktion kontra-indiziert und eine sofortige herzchirurgische Behandlung derDissektion und des Hämoperikards erforderlich ist.

Der purulente, bakterielle Perikarderguss ist eine absolute In-dikation für die perkutane Perikardpunktion (Klasse-I-Indika-

tion) [9]. Die Mortalität dieser speziellen Perikarderkrankungist trotz der chirurgischen Therapie auch heute noch sehr hochund liegt bei ca. 40 % [18]. Staphylokokken, Streptokokkenund Pneumokokken gehören zu den häufigsten Erregern, wo-bei Infektionen mit Borrelia burgdorferi, Chlamydien oderRickettsien ebenfalls beschrieben wurden. Die purulente Peri-karditis kann als Folge einer hämatogenen Aussaat oder Aus-breitung per continuitatem aus Infektionen benachbarterOrgane (insbesondere Lunge), nach thoraxchirugischen Ein-griffen oder seltener nach Anlage endomyokardialer Schritt-machersonden auftreten. Die Perikardpunktion ermöglichteinerseits mithilfe der Gram-Färbung und Kultivierung desdurch die Perikardpunktion gewonnen Ergusses die Erreger-isolation und somit die gezielte antibiotische Therapie, ander-seits kann eine intraperikardiale Instillation von Antibiotikaerfolgen. Die schwere Infektion kann in den meisten Fällennur durch rechtzeitige chirurgische Eröffnung des Perikardsund Anlage einer Saugspüldrainage in Kombination mit einereffektiven systemischen antibiotischen Therapie beherrschtwerden. Die alleinige Drainage und intraperikardiale Instilla-tion von Antibiotika ist hilfreich, jedoch meist nicht ausrei-chend [1, 2, 19]. Zur Verflüssigung des zähflüssigen purulen-ten Exsudates wurden intraperikardial Fibrinolytika (Strepto-kinase und Urokinase) appliziert [1, 2, 20]. Die rechtzeitigeoperative Drainage ist aber der intraperikardialen Fibrinolysezu bevorzugen [18].

Die definitive Diagnose des neoplastischen Perikardergusseswird durch den Nachweis maligner Zellen in der Perikard-flüssigkeit (Zytologie) oder in der Epi-/Perikardbiopsie gesi-chert [9]. Die zytologische Untersuchung des Perikarder-gusses gilt zwar als Methode der Wahl zum Nachweis malig-ner Zellen, die diagnostische Wertigkeit variiert jedoch in ver-schiedenen Arbeiten von sehr niedrig (20–25 %) [1, 21, 22]bis signifikant hoch (über 80 %) [23]. Die gleichzeitigeDurchführung einer Biopsie erhöht die diagnostische Sensiti-vität und Spezifität. Die wichtigsten Tumoren, die mit einerperikardialen Metastasierung einhergehen können, sind Bron-chialkarzinome und Mammakarzinome, gefolgt von denhämatologischen Neoplasien, wie Leukämie, Hodgkin- undNon-Hodgkin-Lymphom [1, 2, 24, 25]. Primäre Tumoren desPerikards wie Mesotheliome und Angiosarkome sind äußerstselten. Beachtenswert und von prognostischer Bedeutung ist,dass bei Patienten mit maligner Grunderkrankung der Peri-karderguss auch durch nicht-maligne Ursachen wie virale In-fektion oder Strahlentherapie bedingt sein kann. Eine sichereUnterscheidung zwischen malignen und nicht-malignen Ur-sachen ist in der Regel nur mit der Analyse der Perikardflüs-sigkeit und der Biopsate im Rahmen einer Perikardpunktionund Perikardioskopie möglich. Wird die Diagnose eines mali-gnen Perikardergusses gestellt, ermöglicht zudem der perikar-diale Zugang, parallel zur systemischen antineoplastischenTherapie, die intraperikardiale Instillation von Chemothera-peutika wie Cisplatin oder Thiotepa zur Reduktion der Rezi-divrate [26, 27].

Patienten mit begründetem Verdacht auf einen tuberkulösenPerikarderguss sollten einer Perikardpunktion zugeführt wer-den (Klasse-I-Indikation) [1]. Sie findet sich in Europa heutenur noch sehr selten [1, 2]. Die Isolation von Mykobakterienim Perikardpunktat gelingt in der Regel selten, die Diagnose

Tabelle 2: Ursachen einer Perikardtamponade

– Neoplasien– Urämie– Tuberkulose und bakterielle Infektionen– Systemische Autoimmunerkrankungen– Nach Bestrahlung– Postperikardiotomiesyndrome– Postinfarktsyndrom– Akuter Myokardinfarkt v. a. unter Antikoagulation

Tabelle 1: Indikationen und Kontraindikationen der Perikard-punktion. Aus [1].

Klasse-I-Indikationen

– Perikardtamponade– Ergüsse mit > 20 mm diastolischer Separation zwischen Epi-

und Perikard in der Echokardiographie– Verdacht auf purulenten oder tuberkulösen Perikarderguss

Klasse-IIa-Indikationen

– Ergüsse (ausgenommen purulente und tuberkulöse) mit10–20 mm diastolischer Separation zwischen Epi- und Perikardin der Echokardiographie zu diagnostischen Zwecken (Analyseder Perikardpunktates und epi-/perikardialem Gewebe, Peri-kardioskopie und epi-/perikardiale Biopsie)

– Verdacht auf malignen Perikarderguss

Klasse-IIb-Indikationen

– Ergüsse (ausgenommen purulente und tuberkulöse) mit< 10 mm diastolischer Separation zwischen Epi- und Perikardin der Echokardiographie zu diagnostischen Zwecken

Kontraindikationen (Klasse-III-Indikationen)

– Aortendissektion– Relative Kontraindikationen sind unbehandelte Gerinnungs-

störungen, Antikoagulanzientherapie, Thrombozytopenie< 50.000 mm3, kleine posteriore und lokalisierte Ergüsse

– Die Perikardpunktion ist nicht indiziert, wenn die Diagnoseanderweitig gestellt werden kann und keine Tamponade vor-liegt, und bei geringen, unter der medikamentösen anti-inflammatorischen Therapie rückläufigen Ergüssen.

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kann aber durch den Nachweis von Mykobakterien und/oderGranulomen mit zentraler Verkäsung in der Perikardbiopsiegesichert werden. Die PCR auf Mycobacterium-tuberculosis-DNA in der Perikardflüssigkeit und insbesondere in der Biop-sie ist ebenfalls ein sensitives Verfahren [28]. Die Bestim-mung der Adenosindeaminase (ADA) und Interferon-γ in derPerikardflüssigkeit weist ebenfalls eine hohe Sensitivität undSpezifität auf. ADA-Konzentrationen über 40 U/l haben eineca. 90-%-Sensitivität und Spezifität für eine tuberkulöse Peri-karditis, während Interferon-γ-Spiegel von über 200 pg/mlfast 100 % Sensitivität und Spezifität aufweisen [29]. DieTherapie erfolgt mit einer mindestens 3-fachen (besser4-fachen) antituberkulostatischen Therapie für 9–12 Monate[1, 2]. Eine frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung dertuberkulösen Perikarditis ist erforderlich, um die Entstehungeiner konstriktiven Perikarditis zu vermeiden.

Bei unklaren, punktionswürdigen Perikardergüssen ohneVorliegen einer Tamponade kann zu diagnostischen undprognostischen Zwecken leitlinienkonform eine Perikard-punktion durchgeführt werden [1]. Insbesondere bei chroni-schen, rezidivierenden, therapierefraktären Perikardergüssenist die Durchführung einer Perikardpunktion mit umfassendermolekularbiologischer, immunologischer und zytologischerAnalyse der Perikardflüssigkeit zur ätiologischen Abklärungempfehlenswert. Dies gilt besonders vor der systemischenAnwendung von Kortikosteroiden bei symptomatischen Pati-enten mit ungenügendem Therapieerfolg auf nicht-steroidaleAntiphlogistika oder Colchicin. Die ungezielte Kortikoidgabekann bei Vorliegen eines nicht erkannten viralen Perikard-ergusses zu einer vermehrten Virusreplikation und erhöhterRezidivrate führen. Dementsprechend sollte vor der Anwen-

Abbildung 4: Perikarderguss – Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus. Mod. nach Maisch et al. [1, 2] mit freundlicher Genehmigung der Autoren und des Springer Verlags.

dung einer systemischen Kortikoidtherapie der Ausschlusseiner viralen Genese der Perikarditis durch eine Analyse derPerikardflüssigkeit mithilfe der PCR erfolgen. Bei Aus-schluss einer viralen Genese und Diagnosestellung einerautoreaktiven Perikarditis besteht zudem die Möglichkeiteiner intraperikardialen Therapie mit dem KortikoidTriamcinolon. Die intraperikardiale Therapie hat den Vorteileiner hochdosierten, lokoregionalen Applikation von Kor-tikoiden mit gleichzeitiger Vermeidung der systemischenNebenwirkungen der peroralen Anwendung von Kortikoiden[1, 2, 10, 30].

Fazit

Bei Patienten mit einem kleinen Perikarderguss im Rahmeneiner bekannten assoziierten oder systemischen Grund-erkrankung (z. B. Urämie, systemischer Lupus erythemato-des) sind nicht-invasive Untersuchungen in der Regel ausrei-chend, da die Wahrscheinlichkeit, dass diese ursächlich fürdie Perikarderkrankung ist, sehr hoch ist. Bei geringen undunter der medikamentösen antiinflammatorischen Therapierückläufigen Ergüssen ist eine Perikardpunktion nicht zwin-gend erforderlich. Bei Patienten mit ätiologisch unklaremPerikarderguss, chronischem-rezidivierenden, therapierefrak-tärem Erguss oder Verdacht auf einen malignen, purulentenoder tuberkulösen Perikarderguss sollte zur weiteren ätiologi-schen Abklärung leitlinienkonform eine Perikardpunktion mitErgussanalyse und fakultativ eine Perikardioskopie mit ge-zielter Biopsie von Epi- und Perikard durchgeführt werden.Sie sollte in einem dafür spezialisierten Zentrum mit Erfah-rung in der Punktion und Expertise in der Untersuchung vonErguss und Peri- und Epikardbiopsie durchgeführt werden.

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Abbildung 4 stellt den von den Leitlinien [1, 2] abgeleitetendiagnostischen und therapeutischen Algorithmus dar, der anunserer Klinik angewandt wird.

Interessenkonflikt

Alle Autoren erklären, dass für die hier eingereichte Veröf-fentlichung kein Interessenskonflikt besteht.

Literatur:

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Fragen zum Text

1) Welche Indikation für eine Perikardpunktion besteht nach den ESC-Leitlinie?a) Eine Perikardtamponadeb) Ein Verdacht auf purulente Perikarditisc) Eine rekurrierender therapierefraktärer Perikardergussd) Eine Perikarditis siccae) a)–c)

2) Welche Aussage trifft zu?a) Bei V.a. maligner Perikarderguss ist eine Punktion kontraindiziert, weil der Prognose des Patienten ohnehin schlecht ist?b) Bei Z.n. medikamentöser u/o radiologischer Therapie eines malignen Tumors im Brustraum ist ein Perikarderguss

auszuschließen, weil die heutige Tumortherapie keine neoplastischen oder radiogenen Ergüsse mehr zulässt.c) Bei Z.n. medikamentöser u/o radiologischer Therapie eines malignen Tumors im Brustraum ist ein Perikarderguss nie

auszuschließen.d) Bei V.a. malignen Perikarderguss ist auch ohne Tamponade eine diagnostische und therapeutische Perikarderguss-

punktion leitlinienkonform.

3) Das bildgebende Verfahren erster Wahl bei V.a. Perikarderguss ist heutea) Die Magnetresonanztomographie, weil sie preisgünstig und am Krankenbett durchgeführt werden kann.b) Die Farbdopplerechokardiographie, weil sie die Ergussgröße und eine drohende Tamponade rasch und ggf. auch am

Krankenbett erfassen kann.c) Die Computertomographie der Herzkranzgefäße, weil sie eine nicht invasive Information der Koronarien ermöglicht.

Lösung

J KARDIOL 2011; 18 (1–2)


29

Richtige Lösung von S. 28: 1e; 2c, d; 3b

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Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

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