Autor: Dr. med. Guido Schwegler, Aarau Supervision: Prof. Dr. med. Philippe Lyrer, Basel Letzte...

Autor: Dr. med. Guido Schwegler, AarauSupervision: Prof. Dr. med. Philippe Lyrer, BaselLetzte Aktualisierung: Mai 2014

ESSENTIAL SLIDE KIT

Zur Verfügung gestellt durch:*Bayer (Schweiz) AG

* Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.

DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

Autor, Supervision und letzte Aktualisierung

DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 2

Autor: Dr. med. Guido Schwegler Naumburger

Supervision: Prof. Dr. med. Philippe Lyrer

Letzte Aktualisierung: Mai 2014

Inhalt

1. Definition Seite 06

2. Epidemiologie 10

3. Klassifikation 13

4. Pathophysiologie 19

5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27

6. Diagnose und Differentialdiagnose 47

7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


Gebrauchshinweise


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Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


1. Definition

Konferenz von Jalta Februar 1945

Winston Churchill † 1965

erlitt vor und nach der Konferenz mehrere TIA‘s und Hirnschläge

Franklin Roosevelt † 1945

Todesursache Hirnblutung

Kurz vor der Konferenz Hirnschlag mit Hemisyndrom rechts

Stalin † 1953

Todesursache Hirnschlag

Hirnschlag und Weltgeschichte

Einführung


[Photographie 1945, DHM, Berlin, F60/1311]

Definition

Hirnschlag

Akute, vaskulär bedingte Funktionsstörung des Hirns, aufgrund einer fokalen Ischämie oder Hämorrhagie.

Synonyme

•Apoplex

•apoplektischer Insult

•Schlaganfall

•stroke

•Hirninfarkt

•cerebrovaskulärer Insult (CVI)

•«Schlägli»

1. Definition


Definition

TIA (transitorisch ischämische Attacke)

Klassische Definition:

Innert 24 h reversibles, fokales, vaskulär bedingtes neurologisches Defizit des Hirns oder der Retina (Amaurosis fugax).

TIA-Definition

• In 50% zeigen sich im MRI eindeutige Infarktzeichen (DWI=Diffusionsgewichtete Sequenz)!

• In 80-90% dauert die TIA < 1h

Deshalb neuer, aber noch nicht breit akzeptierter Definitionsvorschlag:

Reversibles, fokales, vaskulär bedingtes neurologisches Defizit des Hirns oder der Retina.

Dauer ≤ 60 Minuten, keine akute Ischämie im Schädel-MRI.

1. Definition


[Albers et al., 2002]

Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


Hirnschlag

•Eine der 3 häufigsten Todesursachen weltweit

•Häufigste Ursache für eine bleibende Behinderung bei Erwachsenen

•Zweithäufigste Ursache einer Demenz

2. Epidemiologie

Todesursachen

WHO-Schätzung (weltweit)

Epidemiologie


Epidemiologie

2. Epidemiologie

Hirnschlag: Situation in der Schweiz

• Jährlich ca. 16‘000 Hirnschläge

• Täglich 45 Hirnschläge

Inzidenz von Hirnschlägen in der Schweiz (x/100‘000)[Meyer et al., 2009]


Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


Klassifikation

3. Klassifikation


Intraparenchymatöse Blutung mit Ventrikeleinbruch

Territorieller Mediainfarkt

CT mit Hypodensität (=subakuter Infarkt) im Mediastromgebiet rechts

CT: Hyperdense Masse im Seitenventrikel und occipital rechts (=Blut)

[Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda]

TOAST-Kriterien [TOAST trial, 1998]

1. Makroangiopathisch (large artery atherosclerosis )

• ≥50%-ige Stenose oder Okklusion einer grösseren hirnversorgenden Arterie

2. Kardioembolisch

• z.B. Mechanische Herzklappe, Vorhofflimmern- oder flattern, Ventrikel-Akinesie oder-Dyskinesie

3. Mikroangiopathisch (small vessel disease)

• Lakunärer Infarkt

4. Andere bestimmbare Ursache

• Dissektion, Vaskulitis

5. Unklare Ursache

• Mehr als eine potentielle Ursache

• Keine Ursache gefunden

3. Klassifikation

Ischämischer Hirnschlag: Klassifikation gemäss Aetiologie


Typisches Infarktmuster bei kardioembolischer und arteriosklerotischer Aetiologie.

Typisches Infarktmuster bei mikroangiopathischer Aetiologie

Wasserscheiden-Infarktkritische Hypoperfusion im Stromgebiet der A. cerebri media (rote Markierung: Innere Wasserscheide)

Embolischer Infarkt Lakunärer Infarkt Hämodynamischer Infarkt

3. Klassifikation

Klassifikation nach hämodynamischen Gesichtspunkten



[MRI mit DWI-Sequenzen] [MRI mit DWI-Sequenzen]

Grösse des Infarktes

3. Klassifikation


Lakunärer Infarkthintere Kapsel s. Pfeil

1/3 Media-Infarkt(hinteres

Mediastromgebiet)

1/2 Media-Infarkt Territorieller Media-Infarkt

Territorieller Media-Infarkt mit deutlicher Raumforderung:

midline shift (Pfeile).

Maligner Media-Infarkt. Ohne Dekompression tödlicher

Gewebeshift.

Hirninfarkt im CT hypodens


3. Klassifikation

Subarachnoidalblutung•Meist sakkuläres Aneurysma

•Dissektion intrazerebraler Arterien

•Traumatisch

•Amyloidangiopathie

Intrazerebrale Blutung•Hypertensiv, perforierende Arterien

•Amyloidangiopathie (lobäre Blutung)

•Arteriovenöse Malformation

•Tumoreinblutung

•Hämorrhagische Diathese (Antikoagulantienblutung)

Prädilektionsstelle sakkulärer Aneurysmata [aus Brisman et al., 2006]

Typische hypertensive Blutung

Blutung bei arterio-venöser Malformation

Hirnblutungen



Subarachnoidalblutung. Blut an der Hirnbasis nach Ruptur eines Aneurysmas.

Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


Blut-/Sauerstoffbedarf des Hirns

4. Pathophysiologie

100%

80%

60%

40%

20%

0% 00

10

20

30

40

50

100g min %

elektrische Funktion ↓

Zelltod

kompletter Funktionsverlust

Nach Gefässverschluss kommt es je nach Ausmass der Verminderung des Blutflusses zum Infarkt und/oder Funktionsverlust.

[modifiziert nach Caplan‘s STROKE, 4th edition, Saunders Elsevier, S.49]

Zerebraler Blutfluss

Pathophysiologie


4. Pathophysiologie

Zerebrale Autoregulation


Normalfall: Zerebraler Blutfluss bleibt stabil bei Mitteldrücken von 50-160 mmHg.

In der Ischämiezone des Hirnschlags steigt die zerebrale Perfusion aber linear mit systemischem Blutdruck an:

Verlust der Autoregulation.

[modifiziert nach stroke practical management, third edt, 2008]

Warum sterben Neurone unter Sauerstoff-Mangel?

4. Pathophysiologie

Ischämische Kaskade


[Danton und Dalton, 2004]

Ischämie:1) Na+/K+-Pumpe bricht zusammen

2) K+ tritt aus der Zelle aus, Ca++ akkumuliert in der Zelle

3) Glutamat

Vermehrter Na+- und CA++-Einstrom

4) Freie Radikale

zelltoxisch

4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/1

4. Pathophysiologie


Kleingefässerkrankung

•Lipohyalinose

•Mikrothrombose

Arterioarterielle Embolie

•embolisch verschleppte Thromben arteriosklerotisch veränderter Gefässe

Perforierende Arterien direkt aus der A. basilaris

4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/2

4. Pathophysiologie


Lokale Thrombose

•Arteriosklerose, Okklusion des Lumens

•seltener Mechanismus, analog Myokardinfarkt

Kardiale Embolie

•Thrombusbildung im Vorhof oder Ventrikel, paradoxe Embolie

4. Pathophysiologie

Chronische arterielle Hypertonie:

Hauptrisikofaktor für small vessel disease

Mikroaneurysma

Hyaline Verdickung der perforierenden Arterien, fibrinoide Nekrosen

[O’Sullivan, 2008]

Sogenannte klassische hypertensive Blutung


[Quelle: Heart and Stroke Foundation of Canada]

• Zweithäufigste Ursache einer primär intrazerebralen Hirnblutung

• Amyloidablagerung in Arteriolen und kleinen Arterien der Leptomeningen und im Kortex.

• Typischerweise Blutungen an der Mark-Rinden-Grenze (lobäre Blutung) und atraumatische SAB‘s

[Kumar et al., 2010; Linn et al, 2008].

• Assoziation zu Alzheimerplaques

• Betrifft v.a. ältere Patienten

4. Pathophysiologie

85 jährige Patientin mit lobärer Blutung (dicker Pfeil) und multiplen „Microbleeds“(schmale Pfeile)

Typisches Bild einer Amyloidangiopathie

Amyloidablagerung in leptomenigealen Arterien (Mausmodell) unter phosphoreszierendem Licht[Prada et al., 2007]



Zerebrale Amyloidangiopathie

Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


Selten:

Kopfweh

• bei meningealer Reizung durch Blut oder bei Infarkten in der hinteren Schädelgrube

Bewusstseinsstörung

• bei ausgedehnten kortikalen Ischämien (sehr grosse Infarkte)

• bei Infarkten des kranialen Hirnstamms und Mittelhirns

5. Klinik

Anamnese und Befunde

Typische Anamnese und Befunde des Hirnschlags

•Perakut

•Schmerzlos

•Fokales neurologisches Defizit


NIHSS (The Modified National Institute of Health Stroke Scale)

Misst das neurologische Defizit beim Hirnschlag

11 Funktionsbereiche werden untersucht und mit Punkten bewertet:

5. Klinik

• Bewusstsein/Orientierung/Sprach- und Situationsverständnis (3 x 2 Punkte)

• Blickmotorik (2 Punkte)

• Gesichtsfelder (3 Punkte)

• Fazialisparese (3 Punkte)

• Armparesen (2 x 4 Punkte)

Hirnschlag-Skalen/1


• Beinparesen (2 x 4 Punkte)

• Sensibilität (2 Punkte)

• Ataxie (2 Punkte)

• Aphasie (3 Punkte)

• Dysarthrie (2 Punkte)

• Neglekt (2 Punkte)

Modified Ranking Scale (mRS)

5. Klinik

Hirnschlag-Skalen/2


Misst den Outcome nach Hirnschlag

0 = Keine Symptome

1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen

2 = Geringgradige Funktionseinschränkung; unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen.

3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung; bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen

4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung; unfähig, ohne Hilfe zu gehen. Braucht Hilfe im Alltag

5 = Schwere Funktionseinschränkung; bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit

5. Klinik

Unterscheidung zwischen Hirnblutung und ischämischen Hirnschlag aufgrund der Anamnese und klinischer Zeichen nicht zuverlässig möglich!

Auch eine TIA kann durch eine Blutung verursacht werden!

Zerebrale Bildgebung in jedem Fall unerlässlich!

Wichtige Grundsätze


Die Lokalisation der Ischämie bestimmt die klinische Präsentation.

5. Klinik

Vorderer Kreislauf

Arteria carotis interna

•wichtige Aufzweigungen

A. cerebri media

A. cerebri anterior

Hinterer Kreislauf

Arteria vertebralis

• wichtige Abgänge

A. cerebellaris inf. post. (PICA)

• beide Aa. vertebrales bilden zusammen die A. basilaris

aus der A. basilaris gehen die A. cerebellaris sup. und die A. cerebri posterior ab.

3D-Rekonstruktion eines MR-Angiogrammes

Aortenbogen

A. subclavia

A. carotis communis

A. carotis externa

A. basilaris




5. Klinik

Circulus willisii

•Aa. communicantes ant. und post. verbinden den hinteren mit dem vorderen Kreislauf, sowie die rechte mit der linken Seite.

•Verschlüsse der A. carotis interna vor dem Circulus willisii können deshalb meist suffizient kollateralisiert werden.

•ausgeprägte anatomische Variationen

Anatomie


Anatomie

5. Klinik

*A. basilaris

CT-Angiographie des C. willisii: Häufige anatomische Variante (25%): Eine A. cerebri posterior (Pfeil) geht von der Interna-Endstrecke (*) ab, d.h. wird vom vorderen Kreislauf versorgt.


Kortikale Zentren und arterielle Blutversorgung

5. Klinik

Linke Hemisphäre



Arteria cerebri media rechts

Media-Infarkt rechts

•Hemineglekt nach links

•Hemiparese links

•Blickdeviation nach rechts

Häufige Hirnschlag-Syndrome

5. Klinik


Frischer Infarkt im gesamten Stromgebiet der A. cerebri media rechts

[Quelle: Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda]

Arteria cerebri media links

5. Klinik

Territorialer Mediainfarkt links (CT)

Sprachassoziierte Funktionen

•motorische Aphasie

•sensorische Aphasie

•Alexie

•Dyskalkulie

Apraxie

Blickdeviation nach links

Hemiparese rechts

globale Aphasie

Häufige Hirnschlag-Syndrome


Akuter raumfordernder subtotaler Media-Infarkt links

[Quelle: Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda]

Top of the basilar-Syndrom

Initiale Bewusstseinstrübung•Hypersomnie •vertikale Augenbewegungsstörung •evtl. weite lichtstarre Pupillen •evtl. kortikale Blindheit

5. Klinik

Hirnschlag-Syndrome

Syndrom bei Verschluss in der Mitte oder der kaudalen Basilaris:„klassische Basilaristhrombose“•Hemiparese oder Tetraparese•Pseudobulbärparalyse•(Dysarthrie, Schluckstörung) •Locked-in Syndrom •horizontale Blickparese •Pathologisches Weinen/Lachen•(fluktuierende) Vigilanzstörung


übersetzen

5. Klinik

Lakunäre Syndrome

•motorische Hemiparese

•sensomotorische Hemiparese

•sensible Hemisymptomatik

•ataktische Hemiparese

•Dysarthrie und Ungeschicklichkeit der Hand

plus

•keine kortikalen ZeichenPutamen

Pallidum

Thalamus

MRI: lakunäre Ischämie Lakune im Pons

Hirnschlag-Syndrome


• Capsula interna

• Pons

Fasern des Homunkulus gebündelt

→ lakunäre Läsion macht schwere Hemisymptomatik

Hinterer Kreislauf Beispiel: Wallenberg Syndrom

(dorsolaterales Medulla oblongata-Syndrom)

5. Klinik

Hirnstamm

• Blickmotorikstörungen

• Nystagmus

• Internukleare Ophtalmoplegie

• skew deviation

•gekreuzte Hirnstammsyndrome

•dissoziierte Sensibilitätsstörungen

•motorische Hemiparesen

•Dysarthrie

•Horner-Syndrom

•Fazialisparese vom peripheren Typ

•Bulbärparese

• ipsilaterale Hemiataxie

• kontralat. dissoziierte Sensibilitätsstörung

• Horner-Syndrom

• Nystagmus zur Gegenseite

• Glossopharyngeus- und VaguspareseDIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 39

Hirnschlag-Syndrome

[modifiziert nach Duus, 2001]

Hinterer Kreislauf

Kleinhirninfarkt

PICA-Infarkt

•Schwere Standataxie, Fallneigung auf die betroffene Seite, Schwindel

•evtl. Nystagmus

SCA-Infarkt

Dysarthrie + gliedkinetische Hemiataxie

3 Arterien:

•A. cerebelli sup. (SCA)

•A. cerebelli inferior post. (PICA)

•A. cerebrelli inferior ant. (AICA)

5. Klinik

Hirnschlag-Syndrome

Leitsymptom: ipsilaterale Hemiataxie


[modifiziert nach stroke syndromes, 2. Auflage 2001]

Untersuchungen beim akuten Hirnschlagrot: dringend empfohlenblau: je nach Situation

5. Klinik

Schlaganfall

Bildgebung des HirnsCTMRI

GefässdarstellungMR-AngioCT-Angio

Neurovaskulärer Ultraschall

Darstellung der PenumbraMR-PerfusionCT-Perfusion

Abklärung der Aetiologie

Kardiale Emboliequelle?TTE

Holter evtl TEE

GefässsituationNeurovaskulärer Ultraschall

Vaskuläre RisikofaktorenLabor

RR-Messungen

Vaskuläre Begleiterkrankungen?

PAVK? KHK?

Nachsorgeneurovask. Ultraschall

Neuropsychologie

Ausschluss stroke mimics

Labor, Anamnese,Untersuch

Zusatzuntersuchungen


TEEMR-Angio

Katheterangiographie

Computertomogramm, CT-Angio, CT-Perfusion

•Vorteil: schnell, 24 h verfügbar, Penumbra darstellbar, CT-Angio sehr präzis

•Nachteil: Kleinere Ischämien entgehen der Auflösung

5. Klinik

CT-Angio

CT-Perfusion

Nativ-CT: keine Infarktzeichen zerebraler Blutfluss zerebrales Blutvolumen mean transit time

CT-Angio des Circulus willisii

Nachweis eines proximalen Verschlusses des Mediahauptstammes (Pfeil)



MRI, MR-Angio, MR-Perfusion

5. Klinik

SWI-Sequenz: multiple Microbleeds

DWI-Sequenz: Multiple sehr kleine Infarkte

Für folgende Fragestellungen ist das MRI besonders wertvoll

1) Nachweis (multipler) kleiner Ischämien, die im CT nicht detektierbar sind (DWI-Sequenzen).

2) Abgrenzung Ischämie –Tumor –Entzündung (DWI, GD+).

3) Sicherer Ischämienachweis im frühesten Stadium, bevor im CT eine Ischämie detektierbar ist (DWI-Sequenzen).

4) Nachweis der Penumbra mittels MR-Perfusion und DWI-Sequenzen.

5) Blutungsnachweis: Auch kleinste, ansonsten unentdeckbare Blutungen (Microbleeds) im MRI nachweisbar (SWI-Sequenzen).




Neurovaskulärer Ultraschall

Farbkodierte Duplexsonographie:

• Transkraniell

• Extrakraniell

In erfahrenen Händen sehr präzise in der Stenosegraduierung intra-und extrakranieller hirnversorgender Arterien.

Bedside-Untersuchung möglich.

Einblick in die Hämodynamik von Verschlussprozessen (Vorteil gegenüber von MRI/CT).

5. Klinik

Transcranieller Duplex: Circulus willisii

extrakranieller Duplex: Karotisgabel [Quelle: Ultraschalllabor Neurology KS Aarau]

1) A. cer. media li

2) A. cer.media re

3) A. cer. ant. li

4) A. cer. ant. re

5) A. cer. post. li

6) A. cer. post. re



Zerebrale Angiographie (DSA)

•Abklärung der Blutungsursache bei Subarachnoidalblutungen und atypischen Hirnblutungen

•Beim ischämischen Hirnschlag oft Teil der Therapie selber (intraarterielle Lyse)

•Nur in hochspezialisierten Zentren mit vaskulärer Neurochirurgie und Akutneurologie

5. Klinik

Filliforme Abgangsstenose der A. carotis int.

Arteriovenöse Malformation




Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


Stroke Mimics

Akutes, nicht vaskulär bedingtes, fokales neurologisches Defizit

1) Fokaler epileptischer Anfall mit postparoxysmaler Parese (Todd‘sche Parese)

2) Hypoglykämie

3) Migränöse Aura, insbesondere isolierte Migräneaura (migraine sans migraine)

4) Druckparesen einzelner Nerven: z.B. Radialisparese

5) Psychogene Halbseitenlähmung, psychogene Aphasie

6. Diagnose und Differentialdiagnose

Diagnose und Differentialdiagnose


Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


7. Therapie

Therapie

Akuttherapie Sekundärprophylaxe Rehabilitation/Nachsorge

• Lifestyle-Modifikation

• Antihypertensiva

• Statine

• Diabetesbehandlung

Primärprophylaxe

• Lyse

• Stroke unit

• Aspirin

• Heparin

• Tc-Aggregationshemmer

• OAK

• NOAK *

• Antihypertensiva/

Statine

• Karotischirurgie/-Stent

• Logo,-Ergo, Physiotherapie

• Berufliche Mass-nahmen

• Psychologische Unterstützung


*NOAK: Neue orale Antikoagulanzien: direkte Thrombin-Inhibitoren (Dabigatran), Faktor Xa Inhibitoren (Apixaban, Rivaroxaban)

7. Therapie

[Siehe auch Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalles 2012 www.dgn.org]

Akuttherapie

Ziele Mittel Wirksamkeit

1) Frühzeitige Rekanalisation des verschlossenen Gefässes

Intravenöse ThrombolyseIntraarterielle Thrombolyse

++++

2) Optimierung der Umgehungs-kreisläufe (collateral flow)

Blutdruck erhöhen FlachlageVolumen geben

+

3) Vermeidung von Penumbra-schädigenden Einflüssen (Vitalparameter)

Normothermie (T >37.5 C sofort senken)Normoglykämie (Insulingabe wenn BZ >11 mmol/l)Ideale Sauerstoffsättigung (O2 per Nasensonde)

+

4) Komplikationen vermeiden und schnell beheben

Antiepileptika bei FrühanfällenBetablocker/Amiodarone bei tachykardem VorhofflimmernAspiration vermeiden (Lagerung)

+


7. Therapie

1.0 20.5

Odds Ratio

Behandlung besser Placebo besser

Stroke unit Behandlung

Aspirin (160-300 mg)

0.82 p=0.001

0.94 p=0.006

0-3h i.v. rtPA

Intraarterielle Thrombolyse0-6 h für Mediaverschlüsse

0.66 p<0.001

0.58 p=0.03

[Aspirin : Sandercock et al., Cochrane 2010; Stroke Units: Cochrane 2007;IV rtPA: Wardlaw et al., Cochrane 2010 (outcome: mRS 0-1); IA-thrombolysis: Saver, 2007 (outcome: mRS 0-2)]

Akuttherapie: Wirksamkeitsvergleich


Lysefenster

tPA intravenös innert 4.5 h

Intraarteriell bis 6 h

Lysetherapie

7. Therapie


Mit jeder Minute Verzögerung schrumpft das durch Rekanalisation noch rettbare Gewebe.

0

1

Odd

s ra

tio a

nd 9

5% C

I

60 90

Intervall Hirnschlagbeginn-Lysebeginn (min)

120 150 180 210 240 270 300 330 360

2

3

4

5 Odds ratio95% CINNT

95 15* 28*

[Lees et al., 2010]

*(EPITHET Patienten ausgeschlossen)

Lyse besser

Placebo besser

Systemische Thrombolyse

Gepoolte Analyse: Gutes Endergebnis (mRS≤1) über Zeit

7. Therapie


Blutungsrisiko der Thrombolyse

Symptomatische Blutungen

Definition „SITS-MOST“:

NIHSS-Zunahme von ≥4 Punkten und Grösse des Hämatoms mindestens 30% des Infarktvolumens

ECASS II Definition [Hacke et al.,1998]:

NIHSS-Zunahme von ≥4 Punkten und neu aufgetretene intrazerebrale Blutung, egal wie gross.

7. Therapie

Intrakranielles Blutungsrisiko nach systemischer Lyse nimmt nicht linear zu innert der ersten 6 Stunden [Lees et al., 2010].

Symptomatische intrakranielle Blutungen nach iv Lyse mit rtPA (0-3h)

[Daten aus dem SITS-MOST Register von über 11‘000 Patienten (Wahlgren et al., 2008)]


Anamnese und Klinik

•Intestinale oder Harnwegsblutung in den letzten 21 Tagen*

•Grössere Operationen in den letzten 14 Tagen*

•Ischämischer Hirnschlag oder Schädel-Hirn-Trauma in den letzten 6 Wochen

•Frühere intrakranielle Blutung

•Rasche und spontane Regredienz der Symptome, so dass der Patient ohne Behinderung ist

•Infektiöse Endokarditis

•V.a. akut symptomatisches Aortenaneurysma oder Perikarditis*

•Schwere Komorbidität (Lebenserwartung <3 Monate)

•Medikamentös nicht senkbarer Blutdruck >185/110 mmHg

•Epileptischer Anfall zu Symptombeginn**

7. Therapie

* Keine absolute KI für intraarteriellen Revaskularisationsversuch

** Keine KI, wenn zerebrale Ischämie mittels Perfusionsbildgebung nachweisbar ist[Thrombolyseempfehlungen der ZAS; Michel et al., 2009]

Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/1


7. Therapie

Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/2

Labor

•Hb < 90 g/l**

•Thrombozytopenie < 100‘000T/l

•BZ <2.7 mmol/l und >22.2 mmol/l**

•INR >1.5 oder aPTT über dem Normbereich*

Bildgebung

•Ausgedehnte frische, bereits demarkierte Ischämie (>1/3 Mediastromgebiet): relative Kontraindikation

•Aneurysma oder Arteriovenöse Malformation*

•Hirntumor (Ausnahme: kleinere Meningeome)*

•Blutung oder SAB (auch bei eindeutigen klinischen Zeichen einer SAB)

* Keine absolute KI für Intraarterieller Revaskularisationsversuch

** Keine KI, wenn cerebrale Ischämie mittels Perfusionsbildgebung nachweisbar[Thrombolyseempfehlungen der ZAS; Michel et al., 2009]


Alterslimite bei Lyse?

In vielen Ländern ist Alter über 80 Jahre ein Ausschlusskriterium.

Frühmortalität deutlich erhöht nach Hirnschlag bei alten Patienten (>80 Jahre)

Aber: Kein signifikant erhöhtes intrazerebrales Blutungsrisiko nach Lyse[Sylaya et al., 2006; Engelter et al., 2006]

7. Therapie


Der ischämische Hirnschlag ist gerade in dieser Altersklasse sehr häufig.

Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz, eine Lyse bei über 80-jährigen Patienten nicht durchzuführen.

Auch die Gruppe der über 80-Jährigen profitiert von der Lyse. [Mishra et al, 2010]

7. Therapie

Vorteile•Höhere Rekanalisationsrate als bei iv-Lyse

•Möglichkeit der Thrombusaspiration und der mechanischen Thrombusextraktion

•Möglichkeit des Stentings von „harten“ Stenosen extra- und intrakraniell

Nachteile

•Logistisch sehr aufwändig. Nur in wenigen Zentren durchführbar

•Zeitverlust bis zu Beginn der lokalen Lyse

Beispiel einer intraarteriellen Thrombolyse: die Katheterspitze ist am Thrombus in der A. cerebri media platziert (Pfeil).

Nach Applikation von 1 Mio E Urokinase ist die A. cerebri media mit all ihren Ästen wieder perfundiert. Der Thrombus wurde aufgelöst.

Vorher Nachher

Intraarterielle Lyse



Akuttherapie

1) Akutmanagement unterscheidet sich nicht wesentlich von den Grundsätzen bei ischämischem Hirnschlag

• Vitalfunktionen (Normoglykämie, Normothermie)

• Behandlung auf stroke unit oder Neurointensivstation

2) Prävention und Behandlung von Komplikationen

3) Frühe Prophylaxe zur Vermeidung von Rezidivblutung

4) Frühe Rehabilitation

7. Therapie

Intrakranielle Blutung

[EUSI guidelines 2006 www.eso-stroke.org]


Akuttherapie

Ziel: Wachstum des Hämatoms stoppen:•Blutdrucksenkung auf systolische Werte von ≤140 mmHg [AHA/ASA guidelines, 2010]

•Sofortige Normalisierung einer hämorrhagischen Diathese, z.B. durch Substitution von Gerinnungsfaktoren bei OAK (Prothrombinkomplex Konzentrat* und Konakion i.v. [AHA/ASA guidelines 2010])

•Chirurgische Hämatomausräumung umstritten. Bei zunehmendem Masseneffekt und oberflächlicher Lage in Erwägung ziehen.

•Raumfordernde Kleinhirnblutungen (>3 cm Durchmesser) sofort ausräumen bei neurologischer Verschlechterung oder beginnendem Liquoraufstau: Gefahr des Verschlusshydrocephalus [AHA/ASA

guidelines, 2010].

7. Therapie

Intrakranielle Blutung


*Beriplex® P/N 500: 1000-2000 IE (gewichts-und INR-adaptiert) schnell i.v.

Risiko eines Hirnschlags nach TIA:

≥10% innert 90 Tagen

Höchstes Risiko in den ersten 48 Stunden[Rothwell et al., 2005]

Grösste Risiken eines frühen

Hirnschlags nach TIA/stroke:

A) Hochgradige Karotisstenose [NASCET, 1991]

B) Dissektionen

C) Intrakranielle hochgradige Stenose [Chimowitz et al., 2005]

D) Mobiler Thrombus im Herz

Die TIA ist ein medizinischer Notfall!

Frühe Abklärung und Behandlung ist hochwirksam.

Patienten mit Rezidiv-Stroke innert 3 Monaten nach TIA oder minor stroke

Deutliche Reduktion des Risikos eines Hirnschlag-Frührezidivs durch sofortige Abklärung und Therapie nach TIA oder leichtem Hirnschlag in einer spezialisierten Klinik[Rothwell, 2007]

Sekundärprophylaxe: TIA/Ischämischer Hirnschlag

7. Therapie


7. Therapie

[Frank, 1995]

• Akuter Infarkt mit Ischämie von >50% des Mediaterritoriums:

• Gefahr des Gewebshiftes durch lokale Infarktschwellung hoch

• Folge: Herniation mit der Gefahr der Hirnstammeinklemmung

• Hohe Mortalität, wenn unbehandelt

Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/1


P=Druck

7. Therapie

Rettet Leben (NNT=2 ): Dekompressive Kraniektomie!

Indikation für Dekompressive Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt:

(Richtlinien ZAS/SHG, [Michel et al., 2009])

Alter < 60 Jahre und

Herabgesetztes Bewusstsein oder progrediente Bewusstseinsstörung und

Radiologische Raumforderung (> 50% des Mediagebiets und Mittellinienverschiebung) und

Ausschluss anderer Ursachen der Bewusstseinsstörung

Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/2


Antithrombotika in der Sekundärprophylaxe

7. Therapie

Frühe Sekundärprophylaxe

Erste 1-2 Wochen nach TIA/Hirnschlag

• ASS 160-300 mg

+

• Niedermolekulares Heparin in Thromboseprophylaxedosis

Number needed to treat = 100um einen Hirnschlag in den ersten Wochen nach TIA/ Hirnschlag zu vermeiden [IST, 1997].

Langzeit-Sekundärprophylaxe

Abhängig von der Aetiologie:

Kardiale Emboliequelle

• Orale Antikoagulation (INR 2.0-3.0)

oder

• NOAK (Vorhofflimmern)

Keine kardiale Emboliequelle

•ASS 100 mg/d

oder

•Clopidogrel 75 mg/d

oder

•ASS 25 mg/Dipyridamol 200mg 2 x 1/d [AHA/ASA guidelines, 2010]

Sekundärprophylaxe


7. Therapie

Antithrombotikum

+

Statin*

NNT 250/Jahr

Antihypertensivum

(z.B. ACE-Hemmer und Diuretikum**)

NNT 90/Jahr

(9/4 mmHg RR-Reduktion)

+

Lifestyle-Änderung

Massvoller Alkoholkonsum

Stop Nikotinkonsum

Regelmässiger Ausdauersport

LDL>2.6 mmol/l BP >130/85 mmHg

[AHA/ASA guidelines, 2010]

[*Amarenco et al., 2006]

[** Progress, 2001]

Sekundärprophylaxe


Plättchenhemmer vermindern das Risiko eines Schlaganfalles beim Vorhofflimmern

ungenügend. [EAFT Studie, 1993]

7. Therapie

Altersabhängige Prävalenz des Vorhofflimmerns [Go et al., 2001]

Bei über 80-jährigen Patienten mit nicht-mikroangiopathischen Ischämiemuster ist bei >50% ein Vorhofflimmern die Ursache.

Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern


Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten

oder

Neue orale Antikoagulantien (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban)


7. Therapie


Aspirin ist weniger wirksam als Apixaban (NOAK) in der Prophylaxe bei Vorhofflimmern ![Connolly et al., 2011]

% P

atie

nten

mit

stro

ke o

der

syst

emis

cher

Em

bolie

unt

er T

hera

pie

(ITT)

Neue orale Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

7. Therapie


Anti-thrombotikum

Dabigatran 2 x 110 mg

Dabigatran 2 x 150 mg

Apixaban 2 x 5 mg

Rivaroxaban 1 x 20 mg

Relative Risikoreduktion versus Warfarin

9% 34% 20% 23%

Superior gegenüber

Warfarin (ITT)- + + -

Intrakranielle Blutungen

versus Warfarin

0.23/0.74-69%

0.30/0.74-59%

0.33/0.8-71%

0.5/0.7-29%

CHADS Score 2.1 2.2 2.1 3.5

Alter 71 72 70 73

St.n. stroke/TIA 20% 20% 19% 54%

Diabetes 23% 23% 25% 40%

[Connolly et al., 2009, RE-LY; Patel et al., 2011, ROCKET AF, 2010; Granger et al., 2011 ARISTOTLE]


NOAK versus Vitamin K Antagonisten

Stroke and systemic embolism

7. Therapie


Metaanalyse der gepoolten Daten der Zulassungsstudien RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE

Die neuen oralen Antikoagulantien sind den traditionellen Vitamin K Antagonisten in der Sekundärprophylaxe nach cerebraler Ischämie durch Vorhofflimmern überlegen.

[Hankej, 2014]

Events Total Events Total

RE-LY 110 55 1195 65 1195

RE-LY 150 51 1233 65 1195

ROCKET AF 179 3754 187 3714

ARISTOTLE 73 1694 98 1742

Total 358 7876 350 6651

0.84 (0.58-1.21)

0.75 (0.52-1.09)

0.94 (0.77-1.17)

0.76 (0.56-1.03)

0.86 (0.74-1.00)

NOACS Warfarin

NOAK versus Vitamin K Antagonisten

Intracranial bleeding

Events Total Events Total

RE-LY 110 6 1195 30 1195

RE-LY 150 13 1233 30 1195

ROCKET AF 34 3754 46 3714

ARISTOTLE 15 1694 41 1742

Total 68 7876 117 6651

0.26 (0.13-0.5)

0.43 (0.24-0.79)

0.73 (0.47-1.13)

0.40 (0.24-0.68)

0.45 (0.26-0.78)

NOACS Warfarin


7. Therapie


Metaanalyse der gepoolten Daten der Zulassungsstudien RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE

Signifikant weniger intrakranielle Blutungen bei Patienten mit NOAK gegenüber Warfarin (Vitamin- K Antagonist)

[Hankej, 2014]

Symptomatische Karotisstenosen*

• <50% (NASCET)

Kein Benefit der CEA

• 50-69% (NASCET)

NNT 12

• ≥ 70% (NASCET)

NNT 6

• Near occlusion

Kein Benefit

Asymptomatische Karotisstenosen**

• <60% (NASCET)

Kein Benefit

• ≥ 60% (NASCET)*

NNT 17 (vorausgesetzt sehr tiefe perioperative Morbidität [<3%])

• Patienten >75 Jahre

Whs kein Benefit

Reduktion des 5 Jahresrisiko eines ipsilateralen Hirnschlags nach Karotisendarterektomie (CEA)

7. Therapie

[*NASCET Trial 1991]

[*Rothwell et al., 2004]

[*Chaturvedi et al., 2005 (AAN review)]

[**ACST Trial, 2004]

[**ACAS Trial, 1995]

Karotisstenose


Angiographie einer hochgradigen Interna-Abgangsstenose (Pfeil)

Karotisstenose

7. Therapie

Endarterektomie oder Stenting?

• Periprozedurale Morbidität und Mortalität tendentiell höher beim Stenting als bei der Carotis- Endarterektomie

• Stenting mit höherer Rezidiv-Stenoserate [Bonati et al., 2012]

[*Brott et al., 2010 (CREST); **Ringleb et al., 2006 (Space); ***Rantner et al., 2013]

Stent vs CEA: Entscheid individualisieren (bei symptomatischen Stenosen)Argumente zugunsten CEA Argumente zugunsten Stent

Guter Operateur, auditierte Komplikationsrate <5% Erfahrener interventioneller Neuroradiologe mit niedriger auditierter Komplikationsrate (<5%)

Frühe Intervention (<1 Woche) nach stroke/TIA**/*** Jüngere Patienten (<70J)*/**

Ältere Patienten* Bekannte KHK(?)*

Elongierte supraaortale Gefässe Einfache Gefässzugänge

Komplexe langstreckige Stenosen (?) Sehr hoch sitzende Karotisbifurkation (chirurgisch erschwert angehbar)


Symptomatische hochgradige intrakranielle Stenosen

Hochrisikokonstellation:

Jährliches Hirnschlag-Risiko ca. 12-15% auch unter optimaler medikamentöser Therapie

7. Therapie


Hochgradige Basilasisstenose in der Angiographie

Primäres Vorgehen:

•Aggressives Management der vaskulären Risikofaktoren

•zeitlich limitierte (3 Monate) duale Antiaggregation (Clo/Ass)

Nur bei instabilen hochgradigen Stenosen trotz optimaler medikamentöser Therapie:

•Angioplastie und Stent evaluieren.

•Komplikationsrate intrakranieller Stents ca.15%.

[Chimowitz et al., 2005; Chimowitz et al., 2011] [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda]

Anatomische Variante in 20-25% der Bevölkerung

Anatomische Grundlage einer paradoxen Embolie

7. Therapie

Kryptogener Hirnschlag mit offenem F. ovale als einzige potentielle Ursache

Jährliches Rezidiv-Stroke Risiko nur 1.6%

[*Furie et al., 2011: ASA guidelines; Sarikaya et al., 2014]

Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie


Sekundärprophylaxe

Aspirin 100 mg

Endovaskulärer FO-Verschluss in speziellen Risikosituationen erwägen

Metaanalyse der prospektiv randomisierten Studien Device-Verschluss versus best medical treatment

Stroke

Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie

7. Therapie


Statistisch nicht signifikanter Trend zugunsten des endovaskulären PFO-Verschlusses[Hankej, 2014]

Events Total Events Total Weight

CLOSURE 1

12 447 13 462 44.5%

RESPECT 9 499 16 481 44.6%

PC trial 1 204 5 210 10.8%

Total 1150 1153 100%

Total events 22 34

0.95 (0.43-2.11)

0.54 (0.25-1.20)

0.27 (0.05-1.34)

0.65 (0.38-1.10)

PFO Closure Medical therapy

Favours PFO Closure Favours Medical therapy

• In den ersten Tagen hohes Thromboembolierisiko

• Meist schmerzhaft: typische Schmerzprojektionen bei Karotisdissektion (gelbe Pfeile)

7. Therapie

MR-Angio bei Karotisdissektion: Flammenförmiger Verschluss der

Interna (Pfeil)

Nachweis des Wandhämatomes (roter Pfeil) der Interna hochzervikal.

Normale Interna mit flow void.

Trias

1) Schmerz

2) Hornersyndrom

3) TIA/Hirnschlag

Therapie

•Antiaggregation oder OAK/Heparin

•Keine randomisierten Studien

Dissektionen der A. carotis interna und der A. vertebralis



Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


Rezidivrisiko und Überleben nach Hirnschlag

• Rezidivrisiko nach Hirnschlag ca. 2.5% pro Jahr

• Risiko des Rezidivinfarktes nach Hirnschlag oder TIA in den ersten Tagen am grössten.

8. Prognose


[Rothwell et al., 2005; Wang et al., 2013]

[Hankej et al., 1998]

Std/Tage nach Schlaganfall Rezidiv RisikoErste 12 Stunden 2%

Erste 2 Tage 3%

Erste Woche 5%

Erste 2 Wochen 10%

[Hankej, 2014]

Langzeitprognose nach Schlaganfall

8. Prognose


Die hohe Fünfjahressterblichkeit erklärt sich u.a. durch das hohe Alter der Patienten und die Komorbiditäten.

[Thrift et al., 2000]

Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


9. Ausblick

Die grössten Fortschritte sind in der Akuttherapie des Hirnschlags zu erwarten, wo wichtige Probleme noch ungelöst sind.

Ausblick

Problemstellung Lösungsansatz

Lysezeitfenster auf 4,5-6 h begrenztViele Patienten, die potentiell von einer Lyse profitieren könnten, werden deshalb nicht lysiert

Flexibles Zeitfenster, gestützt auf Perfusionsbildgebung und Nachweis einer rettungswürdigen Penumbra

Tiefe Rekanalisationsrate (iv-Lyse)Outcome streng mit früher Rekanalisation assoziiert

Verstärkung des Lyseeffektes•Kombilyse (bridging-Therapie)•Ultraschallverstärkte Lyse•potenteres Lytikum

Tiefe Ischämietoleranz des Hirns Neuroprotektive Therapie

Nur in wenigen Spitälern Akutstrokebehandlung mit spezialisiertem Team und faktisch existierender stroke Unit

Politische Überzeugungsarbeit


Outcome stark abhängig von früher Rekanalisation*

Rekanalisationsrate ia-Lyse (Mediaverschlüsse): 66%-88% (PROACT2, Solitaire device***)

Rekanalisationsrate iv-Lyse (Mediaverschlüsse): 13-44% (nach 2*-6 h**)

Bridging-Therapie: Zuerst iv-Lyse, dann ia-Lyse und/oder mechanische Thrombektomie

9. Ausblick

Bridging-Therapie


[*Alexandrov et al., 2004; **Neumann-Haefelin, 2004; Mokin et al., 2013]

Bridging Therapie

IMS III Studie: Kein Benefit für die kombinierte Therapie: systemische Thrombolyse mit tPA und intraarterielle Thromolyse- oder Thrombektomie.

Klinisches Outcome: Anteil Patienten mit Rankin Score ≤2.

9. Ausblick


Intraarterielles Lyse-Dilemma:Die erhöhte Reperfusionsrate des intrarteriellen Approaches (alleine oder als bridging Konzept) bisher ohne nachweisbare Verbesserung des klinischen Outcomes!

[Broderick et al., 2013 (IMS III)]

9. Ausblick

66 jähriger Mann. Um 21 Uhr gesund ins Bett. Um 0.30 Uhr aufgewacht mit Hemiparese links. Im CT-Angio Mediahauptastverschluss (Pfeil). In der Perfusionsbildgebung grosse Hypoperfusion (rechtes Bild:rot). Noch keine Asymmetrie im cere-bralen Blutvolumen, d.h. noch keine Infarzierung: Ergo grosse Penumbra.

Lysebeginn 5.5 h nach Hirnschlag (last seen well)

wegen grossem „mismatch“

Cerebrales Blutvolumen (Infarkt?)

Hypoperfusion (rot)

Nur kleine Ischämie temporal. Der Patient erholte sich weitgehend (mRS 1)

Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster

Fixes Zeitfenster

4.5 h für iv-Lyse

6h für ia-Lyse (Media/Interna)

Penumbra-definiertes Zeitfenster

Grosser Mismatch = Lyse

Lyse-kontraindikation



Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster

9. Ausblick


Lyse mit penumbrabasierendem Zeitfenster:

Bereits jetzt an vielen Zentren angewendet («wake up stroke»)

Wissenschaftliche Evidenz noch ausstehend

Noch viele offene Fragen:

Wie gross muss die Penumbra sein (>20%? >50%)

Wie lange nach Symptombeginn ist das Konzept anwendbar?

Wie zuverlässig ist die CT-Perfusion?

Wie zuverlässig ist die MR-Perfusion?

Wann intraarterieller Zugang, wann intravenöse Lyse?[Kidwell et al., 2013]

Inhalt


2. Epidemiologie 10





7. Therapie 49

8. Prognose 78

9. Ausblick 81

10. Referenzen 87


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Autor: Dr. med. Guido Schwegler, Aarau Supervision: Prof. Dr. med. Philippe Lyrer, Basel Letzte...

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