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Prof. Dr. Karl-B. Brantzen & Dr. Stefan Claus „Basics der hausärztlichen Pharmakotherapie“ (für das Blockpraktikum) - Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie- Anhang: Der Gesundheits-Checkup Beispiele für die Falldokumentation

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Dr. med. Stefan Claus

Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen

Prof. Dr. Karl-B. Brantzen & Dr. Stefan Claus

„Basics der hausärztlichen

Pharmakotherapie“

(für das Blockpraktikum)

- Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie-

Anhang: Der Gesundheits-Checkup

Beispiele für die Falldokumentation

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„Vorwort“

Sehr geehrte Studierende !

Die Pharmakotherapie ist für die Hausarztmedizin von zentraler Bedeutung.

Die meisten von Ihnen haben das Querschnittfach Q9 (spezielle Pharmako-

logie) noch nicht absolviert, so dass hier folglich Wissensdefizite existieren,

die den Lerneffekt des Praktikums schmälern können. Im Seminar Allgemein-

medizin haben wir die hausärztliche Pharmakotherapie inzwischen stärker

berücksichtigt. Als Ergänzung und Vertiefung finden Sie nachfolgend die

wichtigsten Medikamentengruppen und die am häufigsten verwendeten

Präparate sowie deren Dosierungen und UAW.

Es dürfte sich für Sie lohnen, diese Zusammenstellung der „essential drugs“

vorab schon einmal anzuschauen.

Anhand ausgewählter Kasuistiken werden wir dann im ersten Teil der Einfüh-

rungsveranstaltung die praktische Anwendung einiger dieser Medikamente

mit Ihnen besprechen.

Prof. Dr. Karl-Bertram Brantzen & Dr. Stefan Claus

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Hypertonus / Herzinsuffizienz / KHK

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Antihypertensiva der ersten Wahl - Empfehlungen der Fachgesellschaften

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Benzothiadiazine Esidrix

® (Hydrochlorothiazid): 12,5 – 25 mg/die

HCT Beta® ( ~ ): dito

Aquaphor®

(Xipamid): 10 – 20 mg/die

Hygroton®

(Chlorthalidon): 12,5 – 25 mg/die

Kaliumsparende Diuretika Triamteren und Amilorid nur in Kombination

Dytide H®

, Diuretikum Verla®

, Nephral®

, Triarese®

(Triamteren 50 mg & HCT 25 mg): 25/12,5 – 100/50 mg/die Amiloretik

®, Amilorid comp. ratio

®, Moduretik

®

(Amilorid 2,5/5 mg & HCT 25/50 mg): 2,5/25 mg/die

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Nebenwirkungen: Elektrolyt-Entgleisung (Hypo- / Hyperkaliämie)

Exsikkose mit Thrombosegefahr

Verschlechterung der Glucosetoleranz (Schleifendiuretika)

Gynäkomastie, Hirsutismus, Amenorrhoe (Spironolacton)

Kontraindikationen: Bei Kreat > 2,5 mg/dl (bei älteren > 2,0 mg/dl)

Spironolacton kontraindiziert

Bei Sulfonamidallergie Schleifendiuretika kontraindiziert

Bei Nierenversagen mit Anurie alle Diuretika

Bei Exsikkose kontraindiziert

Diuretikum

Nebenwirkungen Kontraindikationen

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Merke:

• Schleifendiuretika i.v. oder oral sind

entsprechend dem Gewicht und dem

Volumen-Status zu dosieren. Exzessive

Dosen können die Nierenfunktion ver-

schlechtern und sind potentiell ototoxisch.

• Thiazide sind kontraindiziert bei einer GFR < 30 ml/min.

Ausnahme: Kombination mit Schleifendiuretika

• Mineralokortikoid-Antagonisten (Spironolakton / Eplerenon)

sind zu bevorzugen. Amilorid und Triamteren sollten nicht

mit ihnen kombiniert werden.

Vor Initialisierung einer

diuretischen Therapie:

Bestimmung von

Kreat. (GFR) und

Elektrolyten

Regelm. Kontrollen unter

Therapie

Diuretikum

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Beta-

Blocker

Prent® (Acebutolol): 1-2 x 200 - 400 mg/die

Tenormin® (Atenolol): 1 x 50 - 100 mg/die

Beloc®, Prelis® (Metoprolol): 1-2 x 50 - 100 mg/die

Concor® (Bisoprolol): 1 x 5 - 10 mg/die

Nebilet® (Nebivolol): 1-2 x 1,25 - 5 mg/die

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Beta-

Blocker

Nebenwirkungen Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Verschlechterung einer diabet. Stoffwechsel-

lage, Maskierung einer Hypoglykämie

LDL-Anstieg durch Hemmung der Lipolyse

Verstärkung einer Atopie (Heuschnupfen,

allerg. Asthma)

Bronchokonstriktion (CAVE: COPD, Asthma)

Verstärkung einer Psoriasis

Müdigkeit, Kopfschmerz, depressive Reaktion

Erektile Dysfunktion: Auftreten / Verstärkung

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Beta-

Blocker

Nebenwirkungen Kontraindikationen

Absolute Kontraindikation:

AV-Block II + III

SA-Block / Sick-Sinus-Syndrom

Bradykardie < 50/min

Obstruktive Bronchialerkrankungen (Ausnahmen)

pAVK Stad. III und IV

Rebound-Phänomen bei abruptem Absetzen !

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Nebivolol

Neben der Blockade der Beta-1-Rezeptoren, agiert Nebivolol als NO-Donator.

Durch diesen zusätzlichen Mechanismus wirkt Nebivolol vasodilatatorisch und

senkt somit den Preload und auch den Afterload.

Als einziger Beta-Blocker induziert Nebivolol Stickstoffmonoxid-Synthase

durch die Aktivierung der Beta-3-Rezeptoren in den Endothelzellen der Blut-

gefäße und übt einen kurativen Effekt auf die endotheliale Dysfunktion aus.

Es hat keine intrinsische sympathomimetische Aktivität und auch keinen Ein-

fluss auf den Glucose- und Lipidstoffwechsel. Wegen seiner hohen Kardio-

selektivität eignet sich Nebivolol auch zur Therapie der Patienten mit pulmo-

nalen Komorbiditäten wie COPD.

Nebivolol wird bevorzugt beim älteren Patienten eingesetzt.

Beta-

Blocker

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Kalzium-

Antagonist

Non-Dihydropyridin-Typ:

Isoptin® (Verapamil): 3 x 80-120 mg/die (Ret.: 2 x 120-240 mg)

Dilzem® (Diltiazem): 3 x 60-90 mg/die (Ret.: 2 x 90-180 mg)

Dihydropyridin-Typ:

Adalat ret.® (Nifedipin): 2 x 20 mg/die

Bayotensin® (Nitrendipin): 1-2 x 10-20 mg/die

Modip®, Munobal® (Felodipin): 5-10 mg/die

Norvasc® (Amlodipin): 5-10 mg/die

Carmen® (Lercanidin): 10-20 mg/die

Manyper® (Manidipin): 10-20 mg/die

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Kalzium-

Antagonist

Non-Dihydropyridin-Typ: Überleitungsstörungen mit Blockbildern (keine Kombi mit ß-Blocker!)

Hypotonie, Knöchelödeme

Kontraindikationen: AV°II-III, SA-Blockierung

Sick-Sinus-Syndrom

Bradykardie < 50 bpm

Dihydropyridin-Typ: Reflextachykardie, Flush & Kopfschmerzen

Knöchelödeme, Gingivahyperplasie, Hypotonie

Kontraindikationen: Herzinsuffizienz NYHA III-IV

Schock / Hypotonie

höhergradige Aortenstenose

Nebenwirkungen Kontraindikationen

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ACE-Hemmer

Lopirin® 12,5 / 25 / 50 / 100 mg (Lopirin): 2-3 x 12,5-50 mg/die

Xanef®/ Pres® 5 / 10 / 20 mg (Enalapril): 1-2 x 5-20 mg/die

Delix® / Vesdil® 2,5 / 5 / 10 mg (Ramipril): 2,5-10 mg/die

Acerbon® / Coric® 2,5 / 5 / 10 / 20 mg (Lisinopril): 1-2 x 5-20 mg/die

Dynacil® / Fosinorm® 10 / 20 mg (Fosinopril): 1-2 x 10-20 mg/die

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ACE-Hemmer

Nebenwirkungen Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Hypotonie, Hyperkaliämie, Hyponatriämie,

akutes Nierenversagen

Reizhusten (10-15 %)

angioneurot. Ödem (vital bedrohliches Glottisödem)

Exanthem, Urticaria, Haarausfall

Kontraindikationen: Hochgradige Aortenstenose

prim. Hyperaldosteronismus

Nierenarterienstenose bds.

Kreat.-Clearance < 20 ml/min

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AT1-Rezeptor

-Antagonist

Lorzar® 50 / 100 mg (Losartan): 50-100 mg/die

Diovan®/ Provas® 40 / 80 / 160 mg (Valsartan): 80-160 mg/die

Atacand® / Blopress® 4 / 8 / 16 / 32 mg (Candesartan): 4-32 mg/die

Micardis® / Kinzal mono® 20 / 40 / 80 mg (Telmisartan): 20-80 mg/die

Aprovel® / Carvea® 75 / 150 / 300 mg (Irbesartan): 150-300 mg/die

Olmetec® 10 / 20 / 40 mg (Olmesartan): 10-40 mg/die

Teveten Mono® / Emestar Mono® 600 mg (Eprosartan): 600 mg/die

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Nierenarterienstenose und hochgradige Aortenstenose

sind Kontraindikationen für AT1-Rezeptor-Antagonisten

Bei einer Kreatininclearance < 20 ml/min

(Kreatinin 3-6 mg%) AT1-Blocker nicht zu empfehlen

Bei vorbestehender Diuretika-Therapie AT1-Blocker

vorsichtig dosieren (krisenhafter RR-Abfall)

CAVE kaliumsparende Diuretika + AT1-Blocker

Zu beachten:

Nebenwirkungsrate annähernd auf Placebo-Niveau!

AT1-Rezeptor

-Antagonist

Nebenwirkungen Kontraindikationen

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AT1-Rezeptor

-Antagonist

Nebenwirkungen Kontraindikationen

Renininhibitor

(Aliskiren)

Nebenwirkungen

häufig: Diarrhoe

selten: Husten

angioneurot. Ödem

Exanthem

Hb- und Hämatokrit-Abfall

Hyperkaliämie

Kontraindikationen: Kreat.-Clearance < 30 ml/min

Nephrot. Syndrom

MEMO: Aufgrund neuerer Studien ist die Kom-

bination von Aliskiren mit Hemmern des RAS bei

Diabetes oder Niereninsuffizienz kontraindiziert

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Initiierung einer antihypertensiven Therapie

Antihypertensive Medikamentenbehandlung indiziert

Monotherapie

(ggf. Dosissteigerung)

Kombinationstherapie

niedrigdosiert

(2 Medikamente)

andere

Monotherapie

(ggf. Dosissteigerung)

Kombinationstherapie

(3 Medikamente)

Kombinationstherapie

(2 Medikamente

Dosissteigerung)

B

C A

A

B

C

Stufentherapie

(„stepped care“)

primär

niedrigdosierte

Kombinations-

therapie

sequentielle

Monotherapie

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Wenn der Blutdruck deutlich über dem Ziel-Blutdruck liegt

Um durch niedrigere Dosierung der Kombinationspartner auch eine

niedrige Nebenwirkungsrate zu erzielen (Compliance !)

Bevorzugte Kombinationen:

Beloc Zok comp® (Metoprololsuccoinat 95 mg + HCT 12,5 mg): 1 x 1

Concor 5 plus / -10 plus® (Bisoprolol 5/10 mg + HCT 12,5/25 mg): 1 x 1

Delix 2,5 plus / -5 plus® (Ramipril 2,5/5 mg + HCT 12,5/25 mg): 1 x 1

CoDiovan® 80/12,5 - 160/12,5 - 160/25 mg (Valsartan + HCT): 1 x 1

MicardisPlus® 40/12,5 - 80/12,5 (Telmisartan + HCT): 1 x 1

ESC: Kombination von ACE-Hemmer / AT1-Blocker und Calciumantagonist

ohne Diuretikum wegen besserer Stoffwechselneutralität bevorzugt

Delmuno 5/5 ret® (Ramipril 5 mg + Felodipin 5 mg): 1 x 1

Exforge® 5/80 - 5/160 – 10/160 (Amlodipin + Valsartan): 1 x 1

Auch 3-fach Kombinationen mit AT1-Blocker + Calciumantagonist + HCT

Primäre First-Line Kombinationstherapie

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Antihypertensive Differenzialtherapie bei Stoffwechselstörungen

Erkrankung Bevorzugte Substanzen Bemerkungen

Diabetes mell. Typ 1 + 2 Stoffwechsneutrale Substanzen wie:

ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Anta-gonisten

Betablocker und Diuretika

haben diabetogene Effekte

Adipositas ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Antagonisten, Diuretika

Betablocker führen zur Gewichtszunahme

Fettstoffwechselstörung Stoffwechsneutrale Substanzen wie:

ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Anta-gonisten

Betablocker und Diuretika können zu einer Zunahme der Serumlipide führen, insbeson-dere der Triglyceride

Hyperurikämie Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten

Diuretika vermeiden

Metabolisches Syndrom ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Antagonisten

Betablocker und Diuretika: siehe oben

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Antihypertensive Differenzialtherapie bei Herzerkrankungen

Erkrankung Bevorzugte Substanzen Bemerkungen

KHK Betablocker und ACE-Hemmer Kalziumantagonisten (DHP) beim ACS, Myokardinfarkt und bei instabiler AP kontraind.

Hypertensive Herzerkran-kung, LV-Hypertrophie

ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Betablocker, Kalzium-Antago-nisten, Diuretika

Nach Myokardinfarkt Betablocker und ACE-Hemmer Bis 6 Wochen nach Infarkt keine Kalziumantagonisten

Herzinsuffizienz ACE-Hemmer (AT1-Antagonisten bei Unverträglichkeit), Betablocker, Diuretika, Spironolacton

Kein Verapamil, kein Diltiazem

Tachykarde Rhythmusstö-rung

Betablocker, Verapamil Kalziumantagonisten vom DHP-Typ vermeiden

Bradykarde Rhythmusstö-rung

Dihydropyridin (DHP)- Kalzium- Antagonisten

Betablocker und Verapamil kontraindiziert

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Antihypertensive Differenzialtherapie bei

weiteren chron. Begleiterkrankungen

Erkrankung Bevorzugte Substanzen Bemerkungen

Niereninsuffizienz ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, (Schleifen-) Diuretika

CAVE: ACE-Hemmer, und AT1-Antagonisten bei GFR < 20 ml

Periphere AVK ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium Antagonisten

Betablocker in höheren Stadien kontraindiziert

Schlafapnoe-Syndrom ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium Antagonisten, Diuretika

Betablocker vermeiden

Asthma bronchiale, COPD

ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium Antagonisten, Diuretika

Betablocker bei Asthma bron-chiale kontraindiziert, bei COPD bedingt möglich

Schwangerschaft Alpha-Methyldopa (Betablocker)

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Second-Line-Anthypertensiva…

Alpha 1-Rezeptorenblocker

Doxazosin: Cardular® Tbl. 1 x 4 mg (ED, Prostatahypertrophie)

Urapidil: Ebrantil® Amp. a 25 mg (hypertensive Krise)

Antisympathotonika

Clonidin: Catapresan® Tbl. 2 x 0.075 – 0,300 mg

(Reservetherapeutikum, Alkoholentzug)

Alpha-Methyldopa: Presinol® Tbl. 3 x 125 – 250 mg

(Schwangerschaftshypertonie bis 2000 mg/die)

Direkte Vasodilatatoren

Dihydralazin: Nepresol® Tbl. 2 x 12,5 – 25 mg

…kommen dann ergänzend zum Einsatz, wenn mit einer

Kombination aus First-Line-Antihypertensiva

der Ziel-Blutdruck nicht erreicht wird

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Second-Line-Anthypertensiva

Alpha 1-Rezeptorenblocker

UW: Reflextachykardie, Arrhythmien, Orthostase, Müdigkeit Übelkeit, Diarrhoe KI: Aorten- und Mitralstenose, Perikarderkrankung, Lungen- embolie, Linksherzinsuff.

Antisympathotonika (a2-Adrenozeptoren-Agonisten)

UW: Orthostat. Dysregulation, Ödeme, Sedierung, Benommenheit, Kopfschmerz, Mundtrockenheit, Depression, Schlafstörungen, Potenz- und Libidostörung

KI: (Clonidin) HF < 50/min, AV° II-III, Sick-Sinus, Depression; (а-Methyldopa) akute und chron. Lebererkrankung, schwere Niereninsuff., schwere Herzinsuff., Depression, Phäochromozytom

Direkte Vasodilatatoren

UW: Hypotonie, Tachykartdie, Schwindel, Kopfschmerz; (selten LE bei Dihydralazin)

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Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer siehe Hypertonie

AT1-Antagonist zur Therapie der Herzinsuffizienz

Candesartan (4-32mg) 1X1

Losartan (25-100mg) 1X1

Valsartan (40-320mg) 1X1

Auch als Kombinationspräparate mit HCT verfügbar

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Herzinsuffizienz

Diuretika

Schleifendiuretika: Furosemid (Lasix®): 20 – 40 mg i.v. (akut, 1 – 3 x pro die)

10 – 20 mg 1-3 x tägl. p.o.

(bis zu 1000 mg/die bei schwerer Niereninsuff.)

Torasemid (Unat®): 10 – 20 mg i.v. (akut, 1 – 3 x pro die)

2,5 – 10 mg 1-2 x tägl. p.o.

(bis zu 200 mg/die)

Piretanid (Arelix®): 3 – 6 mg 1 x tägl. p.o.

Aldosteron-Antagonisten: Spironolacton (Aldactone®): 25 (- 50) mg tägl. p.o.

Eplerenon (Inspra®): 25 (- 50) mg tägl. p.o.

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Herzinsuffizienz

ß-Blocker

Wirkstoff Handelsname Selektivität Startdosis Zieldosis

Metoprolol Beloc Zok® ß1 1 x 12,5 mg/d 1 x 200 mg/d

Bisoprolol Concor® ß1 1 x 1,25 mg/d 1 x 10 mg/d

Carvedilol Dilatrend® nichtselektive

Alpha- & Beta-Blockade

2 x 3,125 mg/d 2 x 25 mg/d

alle Wirkstoffe als Generika verfügbar

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Herzinsuffizienz

Digitalisglykoside bei:

Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie - Frequenzkontrolle

Herzinsuffizienz NYHA II-IV - „on top“

Präparat tägl. Abklingquote

Erhaltungsdosis mg/die

Serumkonzen-tration

ß-Metildigoxin

Lanitop® 20 % 0,10 - 0,20 0,7 - 2,0 ng/ml

ß-Acetyldigoxin

Novodigal® 20 % 0,20 - 0,30 0,7 - 2,0 ng/ml

Digitoxin

Digimerck® 7 % 0,07 - 0,10 9 - 30 ng/ml

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Herzinsuffizienz

Digitalisglykoside

Kontraindikationen: Bradykardie < 40/min; AV° II-III; Sick-Sinus-Syndrom

Kammertachykardie

WPW-Syndrom

HOCM

Akuter Myokardinfarkt

Hypokaliämie, Hyperkalzämie

Nebenwirkungen: Brechreiz / Durchfälle

Sehstörungen (Farbsehen, v.a. „Gelbstich“)

Arrhythmien (AV°-Block, Extrasystolie, supraventr. Tachykardie)

CAVE: Geringe therapeutische Breite (Serumspiegelkontrolle)

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Dr. med. Stefan Claus

Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen

Neue Medikamente:

Der ARNI Entresto® wirksamer als Enalapril

•Entresto® 24mg / 26mg

•Entresto® 49 mg / 51mg

•Entresto® 97mg / 103mg

ARNI = AT1-Rezeptorblocker (Valsartan)

+ Neprilisin-Inhibitor (Sacubitril)

Hemmung des Abbaus kardioprotektiver natriuret. Peptide

Ivabradin (Procoralan®) 5mg / 7,5mg 2 x täglich wenn Ruheherzfrequenz

über 75/min trotz höchster tolerierbarer Beta-Blocker Dosis oder bei

Kontraindikation für Beta-Blocker

Cave: bei Vorhofflimmern absetzen

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Koronare Herzerkrankung

Sekundär-/Tertiärprävention nach Infarkt bzw. Intervention

Thrombozytenaggregationshemmer Acetylsalyzinsäure (Aspirin

® , Godamed

®): 100 mg/d

Clopidogrel (Iscover®,Plavix

®): 75 mg/d

Prasugrel (Efient® ): 10 mg/d

Ticagrelor (Brilique®): 2 x 90 mg/d

Beta-Blocker (ß1-selektiv) Metoprolol (Beloc

®, Prelis

®): 1 - 2 x 50-100 mg/d

Bisoprolol (Concor®): 1 x 2,5 – 10 mg/d

ACE-Hemmer Enalapril, Ramipril, Lisinopril

CSE-Hemmer (Statine) Zocor

® 5 / 10 / 20 / 40 / 80 mg (Simvastatin)

Pravasin® / Mevalotin

® 10 / 20 / 40 mg (Pravastatin)

Sortis® 10 / 20 / 40 / 80 mg (Atorvastatin)

Locol® 20 / 40 / 80 mg (Fluvastatin)

Inegy® 10 + 10 / 20 / 40 / 80 mg (Ezetimib + Simvastatin)

Auch Kombinationspräparate Atorvastatin + Ezetimib

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Koronare Herzerkrankung

If - Kanal-Hemmer Procorolan® 5 / 7,5 mg (Ivabradin): 2 x 5 – 7,5 mg

Zur Senkung der Herzfrequenz, wenn Betablocker kontraindiziert sind, nicht

vertragen werden oder „on top“, wenn unzureichender Effekt, d.h. Zusatz-

nutzen bei Ruhe-Herzfrequenz > 75 bpm.

Inhibitor des späten Na-Einstroms (INa.late ) Ranexa® (Ranolazin): 2 x 375 / 500 / 750 mg

Der erste Vertreter dieser Substanzgruppe konnte die Belastbarkeit bei

Patienten mit stabiler Angina pectoris und die Anfallshäufigkeit günstig

beeinflussen.

Das Präparat wird als Alternative bei Unverträglichkeit oder bei unzureichen-

der Symptomenkontrolle als Ergänzung der antianginösen Standardtherapie

empfohlen.

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If-Kanal-Hemmer / INa.late

Nebenwirkungen If-Kanal-Hemmer: HF-Abfall, AV-Block I°, VES, SVES, Palpitationen, Kopfschmerzen, Schwindel,

Übelkeit, lichtbedingte visuelle Symptome, Verschwommensehen

Kontraindikationen: Ruhe-HF < 60/min., akuter MI, schwere

Hypotonie, kardiogener Schock, SKS, SA-Block, AV° III, Herz-

schrittmacher, Herzinsuff. NYHA III-IV, instabile AP

Nebenwirkungen von INa.late : Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Obstipation,

Asthenie, Lethargie, Somnolenz, Tremor, Synkope.

Kontraindikationen: mäßige und schwere Leberfunktionsstör-

ungen, Kreatinin-Clearance < 30 ml/min; Kombination mit starken

CYP3A4-Hemmern wie Clarithromycin, HIV-Proteasehemmer; Kombina-

tion mit Antiarrhythmika Klasse Ia wie Chinidin und Klasse III wie

Sotalol (Ausnahme: Amiodaron).

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Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen Statine

Nebenwirkungen Statine: Hautreaktionen, Vaskulitis,

Myopathie (CK-Erhöhung),

Bauchschmerzen (Ezetimib auch Diarrhoe),

Kopfschmerzen,

Transaminasen-Erhöhung

Kontraindikationen: Lebererkrankung, Cholestase

Myopathie

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Marcumartherapie

Die häufigsten Indikationen

in der Hausarztpraxis

INR-Bereich

Vorhofflimmern 2,0 – 3,0

Thromboembolische Ereignisse 2,0 – 3,0

Herzklappenersatz (bio)

Dito (mechan.)

2,0 – 3,0

2,5 – 3,5

Femoro-kruraler Bypass

Femoro-pedaler Bypass

wenn TAH nicht ausreichend

2,0 – 3,0

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NOAKs

neue orale Antikoagulantien

Orale Faktor-Xa-Inhibitoren:

Rivaroxaban 10 / 15 / 20 mg (Xarelto®): 1 x 1

Apixaban (Eliquis®) 2,5 / 5 mg: 2 x 1

Edoxaban (Lixiana®) 30 / 60 mg 1 x 1

Oraler Faktor-VII-Inhibitor:

Dabigatran (Pradaxa®) 110 / 150 mg: 2 x 1

Cave Nierenfunktion, Blutungsneigung,

nicht bei Herzklappenersatz

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38

Diabetes

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Diabetes-Leitlinien DDG (Typ II)

HBA1c Zielkorridor

nach 3-6 Monaten nicht erreicht

Basistherapie+Pharmaka-Monotherapie

Insulin allein oder Pharmaka Zweifach Kombination

HBA1c nach 3-6 Monaten nicht erreicht

Zunächst

wenn nicht

erreicht

Intensivierte Insulin- oder Kombinations-therapieformen

Schulung, Ernährungs-/Bewegungstherapie, Rauchstopp,

Therapie der Begleiterkrankungen= Basistherapie 1

2

4 3

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Orale Antidiabetika in der

Hausarztpraxis

Biguanide: Glucophage

® 500/850/1000 mg (Metformin):1-3 x 500-1000 mg

Sulfonylharnstoffe: Euglucon

® 1,75/3,5 mg (Glibenclamid): 1 - 2 x 3,5-7,0 mg (max 10,5 mg)

Amaryl® 1/2/3/4 mg (Glimepirid): 1 x 1-4 mg (max 6 mg)

a-Glukosidasehemmer: Glucobay

® 50/100 mg (Acarbose): 3 x 50-100 mg

Diastabol®

50/100 mg (Miglitol): 3 x 50-100 mg

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Orale Antidiabetika in der

Hausarztpraxis

Thiazolidindione Actos

® 15/30 mg (Pioglitazon): 1 x 15-30 mg

Avandia® 4/8 mg (Rosiglitazon): 1 x 4 - 8 mg

Inkretinverstärker (mit Metformin od. Thiazolidindione) Januvia

® 100mg (Sitagliptin) 1 x 100 mg

Onglyca® 5 mg (Saxagliptin) 1 x 5 mg

?? *

(* Derzeit Neubewertung durch die europ. Arzeimittelbehörde EMA, Neu-Einstellungen in der BRD nicht mehr empfohlen)

Inkretinverstärker DPP4 Hemmer (auch mit Metformin) Januvia

® 100mg (Sitagliptin) 1 x 100 mg

Onglyza® 5 mg (Saxagliptin) 1 x 5 mg

Inhibitor des Na-Glucose-Transporters 2 (SGLT-2) Forxiga

® 5 mg / 10 mg (Dapagliflozin) 1 x 5 – 10 mg

Jardiance ®

10mg / 25mg (Empagliflozin) 1 x 10 – 25mg

SGLT-2-Inhibitor & Biguanid Xigduo

® (Dapagliflozin 5 mg & Metformin 850/1000 mg) 2 x 1

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Biguanide (Metformin): UW: Nausea, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Geschmacksstörung, BB-Veränedrungen, Laktazidose KI: Typ I-Diabetes, Nieren-/Leberinsuff., manif. Kardiorespirat. Insuff.

Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glibenclamid): UW: Hypoglykämie, Nausea, Erbrechen, cholestat.Ikterus, Panzytopenie KI: Typ I-Diabetes, Ketose, Niereninsuff.

a-Glukosidasehemmer (Acarbose, Miglitol):

UW: Meteorismus, Bauchschmerzen, Diarrhoe KI: entzündlicher Darmerkrankung

Orale Antidiabetika

Nebenwirkungen Kontraindikationen

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Sitagliptin UW mit Metformin: Übelkeit, Oberbauchschmerzen, Diarrhoe, Schläfrigkeit UW mit Thiazolidin: Hypoglykämie, Flatulenz, periphere Ödeme

Saxagliptin UW: Nasopharyngitis, Sinusitis, Gastroenteritis, Harnwegsinfekte;

Erbrechen, Kopfschmerzen, Myalgien/Arthralgien

Dapagliflozin, Empagliflozin UW: Infektionen im Urogenitalbereich, Volumenmangel, Durst, Dysurie

Polyurie, Nykturie, Rückenschmerzen, Obstipation, Hyperhidrosis

Hypoglykämie in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin

Orale Antidiabetika

Nebenwirkungen Kontraindikationen

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GLP1 Analoga

Steigern bedarfsabhängig die Insulinseketion

Senken die Ausschüttung von Glukagon

Verlangsamen die Magenentleerung

UW: Gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)

Erhöhtes Risiko einer Pankreatitis

Müssen parenteral gegeben werden (sc. Injektion)

Exenaide (Byetta ®

, Bydureon ®

),

Liraglutid (Victoza ®

),

Dulaglutid (Trulicity ®

)

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Insuline in der Hausarztpraxis

Kurzwirksame Insulinpräparationen Humanidentische Normalinsuline: Huminsulin Normal

®

Insuman Rapid ®

Actrapid

®

Insulinanaloga: Humalog ®

Apidra

®

Novo Rapid

®

Verzögerte Insulinpräparationen Humanidentische Verzögerungsinsuline: Huminsulin Basal

®

Insuman Basal ®

Protaphan

®

Insulinanaloga: Lantus / Toujeo ®

Levemir

®

Konventionelle Mischinsuline Humanidentisch: Insuman comp 25

®

Actraphane 30 ®

Insulinanaloga: Novo Mix 30 ®

Humalog Mix 25 ®

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Formen der Insulintherapie

Basalunterstützte orale Therapie

BOT 1 x am Tag langwirksames Insulin zu dem/den OAD

BOTplus zusätzlich schnellwirksames Insulin zur Mahlzeit mit

höchstem postprandialen BZ-Wert

Insulin + GLP1 Analoga

ISI = Insulin supportet Inkretin-Therapie bei langwirksamen GLP1

BIT = Basalunterstützte Inkretin-Therapie bei kurzwirksamen GLP1

Supplementäre Insulintherapie (SIT) prandiale Gabe eines schnellwirksamen Insulins

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Formen der Insulintherapie

Konventionelle Insulintherapie (CT) = Mischinsulin (z.B. 30/70%) 1-2 x am Tag

Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Bolus mit kurzwirksamen Insulin zur Mahlzeit gemäß Messwert und

Umfang der Mahlzeit sowie abendliches Verzögerungsinsulin

Insulinpumpen (CSII)

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48

Atemwegserkrankungen

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COPD-Therapie nach GOLD

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Fluss-Volumen-Kurve

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COPD-Therapie nach GOLD

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COPD-Dauertherapie nach GOLD

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Asthma nach GINA

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Asthma nach GINA

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ß2-Mimetika

Kurzwirksame ß-Mimetika SABA

Salbutamol (Sultanol©, Bronchospray©, Generika)

Fenoterol (Berotec©)

Langwirksame ß-Mimetika LABA

Formoterol (Foradil ©, Oxis©, Generika)

Salmeterol (Serevent©)

Olodaterol (Striverdi ©)

(Indacaterol (Onbrez©, Hirobriz©))

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ß2-Mimetika

Nebenwirkungen Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Tremor

Extrasytolie / Tachykardie / Tacharrhythmie

Palpitationen /Oppression / Angina-Pectoris

Kontraindikationen: Hyperthyreose

schwere KHK

HOCM

Tachykarde Rhythmusstörungen

Phäochromozytom

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Anticholinergika

Kurzwirksame Anticholinergika SAMA

Ipratropiumbromid (Atrovent©)

Kombination mit Fenoterol (Berodual©)

Langwirksame Anticholinergika LAMA

Tiotropium (Spiriva©)

Aclidinium (Bretaris Genuair©)

Glycopyrronium (Seebri Breezhaler©)

Umeclidinium (Incruse ©)

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Anticholinergika

Nebenwirkungen

•Mundtrockenheit

•Cephalgien

•Schlafstörungen

•Palpitationen, Tachykardie

•Akkomodationsstörungen, Engwinkelglaukom

•Erbrechen

•Bauchschmerzen

•Obstipation/Diarrhoe

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Kortikosteroide

Substanz Niedrig Mittel Hoch

Beclomethason (Sanasthmax®)

< 500 ug (2 x 1 Hub)

< 1000 ug < 2000 ug (2 x 4 Hub)

Budesonid (Pulmicort®)

< 400 ug (2 x 1 Hub)

< 800 ug < 1600 ug

Fluticason (Flutide®)

< 250 ug (2 x 1 Hub)

< 500 ug < 1000 ug

Tagesdosis der ICS inhalativ

Prednisolon oral

Decortin H® Tbl. à 5 / 20 / 50 mg

Nach hoher Initialdosis (20-50 mg) zunächst rasch, dann bei < 10 mg langsam

reduzieren. Wenn Dauertherapie, dann möglichst < 7,5 mg (Cushing-Schwelle).

Solu Decortin H® Amp. a 50 mg und a 250 mg

im Anfall: 100 – 250 mg i.v.

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Kortikosteroide

Inhalative Kortikosteroide UW: Heiserkeit, Candida-Befall der Mund- und Rachenschleimhaut

KI: Lungentuberkulose, mykotische Infektion der Atemwege

Merke:

System. Kortikosteroide plus NSAR

Ulcus-Prophylaxe mit PPI unverzichtbar (z.B.: Omeprazol 20 mg/die

Pantoprazol 20 mg/die)

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Kombinationspräparate

Kombination aus LABA und ICS Salmeterol/Fluticason (Viani©)

Formotarol/Budesonid (Symbicort©, Foster©)

Vilanterol/Fluticason (Relvar ©, Ellipta ©)

Kombination aus LABA und LAMA Indacaterol/ Glycopyrronium (Ultibro Breezhaler©)

Formoterol/ Aclidinium (Duaklir Genuair©, Brimica Genuair ©)

Olodaterol/Tiotropium (Spiolto Respimat ©)

Vilanterol/Umeclidinium (Anoro ©)

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Sonstige Atemtherapeutika

Montelukast (Leukotrienrezeptor-Antagonist): Singulair® Tbl.: 10 mg abds.

Theophyllin (Phosphodiesterase-Hemmer): Bronchoretard®

Kps. a 200 / 350 / 500 mg 2 x 1 Kps. Tägl. (therapeut. Serum-Konz.: 8-20 ug/ml) Solosin®, Bronchoparat® Amp. a 200 mg

PDE-4 Inhibitor oral

Roflumilast (Daxas©) 500 Mikrogramm Tbl. 1 X 1

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Sonstige

Nebenwirkungen Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Montelukast: Kopfschmerzen, Fieber, Nausea, Diarrhoe, Sinusitis

Theophyllin:

Nausea, Erbrechen, Tremor, Tachykardie, epilept. Anfall

Roflumilast: Diarrhoe, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen ,

Kopfschmerzen

Kontraindikationen:

Theophyllin: Hyperthyreose, Epilepsie

Roflumilast: Leberfunktionseinschränkung

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Infektionen

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Atemwegsinfekte

Tiefe Atemwege

Klinische Diagnose

Indikation zur anti-mikrobiellen Therapie

Kommentar

Akute Bronchitis

(keine Obsruktion)

in der Regel nicht

(auch nicht bei „eitriger“ Bronchitis)

Gute Evidenz aus Metaanalysen für die Un-

wirksamkeit der antimikrobiellen Therapie

(allerdings keine Studien mit Risikopat.)

Akute Influenza-

-Infektion

nur bei Hinweis auf

bakt. Superinfektion

Ggf. Einsatz von Neuraminoxidase-Hemmern (Tamiflu) bei Diagnose binnen 48 Stunden und schwerem Verlauf

Akute Exazerbation

einer COPD

nur bei mittel- bis schwer-gradiger COPD

Evidenz für einen Vorteil der antimikrob. Therapie lediglich bei Exazerbationen mit Zunahme des Sputums, seiner Purulenz und der Dyspnoe

Leichtgradige

Pneumonie (AEP)

immer gegeben bei ambu-

lant erworber Pneumonie

Keimspektrum: Streptokokkus pneumoniae, Haemophilus influenzae am häufigsten. (Mycoplasma, Chlamydien, Legionellen in BRD ?)

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Atemwegsinfekte

Substanzen Dosis oral Substanzen Dosis oral

Penicilline Makrolide

Amoxicillin ratio® 3 x 1 g Clarithromycin (Klacid®) 2 x 500 mg

Amoxicillin/Clavulan-säure (Augmentan®)

2 x 875/125 mg

Azithromycin (Zithromax®)

1 x 500 mg

Tetracykline „Respirat.“ (=pneumokok-kenaktive) Fluorchinolone

Doxycyclin (Doxy-Wolf®) 2 x 100 mg Moxifloxain (Avalox®) 1 x 400 mg

Levofloxacin (Tavanic®) 1 x 500 mg

Tiefe Atemwege

Therapieregime bei leichtgradiger primär ambulant behandelbarer AEP

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Atemwegsinfekte

Obere Atemwege

Angina tonsillaris (A Streptokokken)

Penicillin V ratio® 1 Mega: 3 x 1

Bei Penicilliallergie:

Erythromycin 3 x 500 mg Tabl.

Cefadroxil 2 x 1000 mg Tabl.

(Erstgenerations-Cephalosporin)

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Atemwegsinfekte

Obere Atemwege

Sinusitis (H. Influenzae, Staph. aureus, Pneumokokken)

Aminopenicilline: Amoxicillin 1000 mg: 3 x 1

Amoxicillin/Clavulan 875/125 2 x 1

Cephalosporine: Cefuroxim 250 mg: 2 x 1

Makrolide: Clarithromycin 250 mg: 2 x 1

Azithromycin 500 mg: 1 x 1 (3 Tage)

Otitis (ähnliches Keimspektrum)

Aminopenicilline, Cephalosporine, Makrolide

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Harnwegsinfekte

Unkomplizierte Cystitis E. coli, Proteus

Nitrofurantoin 100mg Retardtablette

Nitroxolin 250mg

2 x 1 (5 Tage)

3 x 1 (5 Tage)

TMP 100mg (Infectotrimet ®)

Pivmecillinam 400mg

2 x 2 (3 Tage)

2-3 x 1 ( 3 Tage)

Fosfomycin (Monuril ® 3000mg) Einmalgabe

Komplizierter Harnweginfekt E. coli, Enterokokken, Proteus, Klebsiellen

Ciprofloxacin (Ciprobay®) 500 mg: 2 x 1

Levofloxacin (Tavanic ®) 250 mg: 1 x 1

Cefpodoxim (Podomexef®) 200 mg: 2 x 1

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Weitere bakterielle Infekte

Erysipel A-Streptokokken

Penicillin V 1,5 Mega: 3 x 1

(7 – 14 Tage)

oder intravenöse Gabe

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Weitere bakterielle Infekte

Infiziertes

Ulcus cruris varicosum A-Streptokokken, Staphylokokken,

Pneumokokken, Enterobakterien,

Anaerobier

Empirisch:

Clindamycin 300 mg 3 x 1-2

Cefuroxim 250 mg 2 x 1-2

Dann gemäß der Resistenztestung des mikrobiologischen Labors !

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Die wichtigsten UAW der Antibiotika

Alle u.g.: Allerg. Hautreaktion, Anaphylaxie; Nausea, Erbrechen, Diarrhoe; Superinfektion durch resist. Bakterien oder Sprosspilze; BB-Veränd. (Leukos u/o Thrombos )

Phenoxypenicilline, Aminopenicilline: Myoklonien, Krämpfe (hohe Dosis) ; Vaskulitis, hämolyt. Anämie; interstit. Nephritis

Tetratcycline: Photox. Reaktion, reversible Knochenwachtumsverzögerung; irreversible Zahnverfärbung und Zahnschmelzschädigung (Ki < 8 J).

Cephalosporine: Transaminasen , Cholestase; BB-Veränderungen, hämolyt. Anämie; interstitielle Nephritis, Kreatinin .

Makrolide: Cholestat. Hepatitis, reversible Hörstörung

Chinolone Alerg. Vaskulitis, phototx. Hautreaktion; Neurotoxizität (Kopfschmerz, Schwindel, Geruchs-/Geschmacks-/Seh- und Hörstörungen, Unruhe, bei geriatr. Patienten (auch psychot. Symptome); Knorpel-/Sehnenschädigung (Cave Adoleszenz)

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Weitere bakterielle Infekte

7-tägige Eradikationstherapie einer

Helicobacter-pylorii-Infektion

Französisch Triple-Therapie Italienische Triple-Therapie

(ZacPac®)

Pantoprazol 40 mg 1-0-1 Pantoprazol 40 mg 1-0-1

Clarithromycin 500 mg 1-0-1 Clarithromycin 500 mg 1-0-1

Amoxicillin 1000 mg 1-0-1 Metronidazol 400 mg 1-0-1

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74

Schmerztherapie

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Nicht opioidhaltige Analgetika

(mit fehlender bzw. schwacher

antiphlogistischer Wirkung)

Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW

Paracetamol Modulation des serotinergen Sys-tems mit indirekter zentr. COX-2-Hem-mung; analgetisch und antipyretisch

1000-4000 mg/die 4 x 1-2 Tabl. á 500 mg 4 x 1 Suppos. á 1000 mg

Oberhalb der Tagesmaxi-maldosis irreversibel hepatotoxisch

Metamizol

(Novamin-sulfon)

Hemmung im nozi-zeptiven System und Aktivierung der Hem-mung im periaquä-duktalen Grau (zu-sätzlicher zentraler Wirkansatz); anal-getisch, spasmoly-tisch u. antipyretisch

4 x 1-2 Tabl. á 500 mg 4 x 1 Suppos. á 1000 mg 4 x 20-40 Trpf. 5 g/d als kontinu- ierliche Infusion 0,5 -1,0 g als Kurz—Infusion

Überempfindlichkeitsreak-tion, allerg. Reaktion, Blut-druckabfall; sehr selten (insbes. nach i.v.-Gabe) anaphylaktischer Schock; sehr selten Agranulozy-tose

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Nicht opioidhaltige Analgetika

(mit antiphlogistischer Wirkung

traditionelle NSAR)

Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW

Acetylsalcyl-säure (ASS)

Prostaglandinsynthesehem-mung, analgetisch, anti-phlogistisch, antipyretisch, irreversibler Thrombozyten- aggregationshemmer

3 x 1-2 Tbl. á 500 mg

Gastrointestinale Beschwerden (Schmerzen, Ulcus, Blutungen) TAH

Diclofenac PG-Synthesehemmer analgetisch, antiphlo-gistisch, antipyretisch, reversibler Thrombozyten- aggregationshemmer

Initial 3 x 1 Tbl./d Á 50 mg Erhaltungsdosis: 100 mg bzw. 150 mg (bei Voltaren Resinat®)

Siehe ASS, Salz- u. Wasserretention (Ödeme), RR-An-stieg, Verschlechte-rung einer Nieren-insuffizienz Kontraindikation Herz-Kreislauf Erkrankung

Ibuprofen Wie ASS und Diclofenac 3 x 1 Tbl. à 400 mg 600 mg oder 800 mg

Typ. NSAR-UAW

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Nicht opioidhaltige Analgetika

(mit antiphlogistischer Wirkung

COX-2-Hemmer)

Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW

Etoricoxib Selektive Cyclooxigenase-2-Hemmer, analgetisch, antiphlogistisch,

1 x 1 Tbl. á 60 mg 90 mg oder 120 mg

Gastrointestinale UAW wie bei trad. NSAR, aber gering-gradiger, Ödeme, RR-Anstieg, kardiovaskuläres Risiko erhöht

Celecoxib Selektive Cyclooxigenase-2-Hemmer, analgetisch, antiphlogistisch,

1-2 x 1 Tbl. à 100-200 mg

Siehe oben, sowie Sulfonamid-Allergie als Kontraindikation

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Niederpotente Opioide

Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW

Tramadol, Synth. Opioid, Opioidrezeptor-Agonist (initial auch NA + 5-HT Reuptake-Inhibition.

2 x 1 Ret.- Tbl. à 100-200 mg

Übelkeit und Er-brechen, einge-schränkte Reaktions-fähigkeit, Müdikeit, Schwindel, erniedrig-te Krampfschwelle (Cave Epileptiker)

Tilidin (+ Naloxon)

Synth. Opioid, Opioidre-zeptor-Agonist + Antagonist (Naloxon zur Verminderung des Miss-brauchspotenzials)

2 x 1 Ret.- Tbl. à 100/4 mg bis 200/16 mg

Übelkeit und Erbre-chen, eingeschränk-te Reaktionsfähig-keit, Schwindel, Wirkverlust bei ge-störter Leberfunktion

Dihydrocodein Opioidrezeptor-Agonist, Morphinderivat

2 x 1 Ret.- Tbl. à 60/90/120 mg max. TD: 240 mg

Übelkeit und Erbre-chen, Sedierung, Ob-stipation, Harnreten-tion, Asthma-Anfall

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Hochpotente Opioide

Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW

Morphin μ-Opioid-Rezeptor-Agonist (Opioid-Muttersubstanz)

2 x 1 Ret.- Tbl. à 10/30/60/100 mg Tropfen 0,5% / 2% Schmerzadaequate Titrierung, keine Höchstdosis

Obstipation, Atemde-pression Übelkeit und Erbrechen, einge-schränkte Reaktions-fähigkeit, Müdigkeit, spasmogen auf glatte Muskulatur

Buprenorphin

Halbsynthet. Thebainderi-vat, partieller Opioid-Ago-nist mit voller Wirkung am μ-Rezeptor / Antagonist am K-Rezeptor

3-4 x 1 Subl.- Tbl. à 0,2 – 0,4 mg 1 x pro Wo Matrix-pflast. 5/10/20 μg/h max. 40 μg/h (Cave Hautunver-träglichkeit)

Übelkeit und Erbre-chen, eingeschränk-te Reaktionsfähigkeit, Müdigkeit (wie bei Morphin), Obstipation und Atemdepression (geringgradiger)

Fentanyl Synthet. μ-Opioid-Rezep-tor-Agonist

alle 48-72 h Matrix-Pfl. à 12,5/25/50/ 100 μg/h

Opioid-typische UAW

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Hochpotente Opioide

Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW

Oxycodon Morphinderivat μ-Opioid-Rezeptor- Agonist

2 x 1 Ret.- Tbl. à 5/10/20/40/80 mg max. TD: 400 mg

Opioid-typische UAW

Oxycodon + Naloxon (Targin®)

Naloxonanteil (als μ-Re-zeptor-Antagonist) zur Prophyllaxe u/o Thera-pie der Opioid-Obstipa-tion

2 x 1 Ret.- Tbl. à 5 / 2,5; 10 / 5; 20/10; 40/20 mg

s.o.

Tapentadol μ-Opioid-Rezeptor- Agonist & Noradrenalin- Reuptake-Inhibitor

2 x 1 Ret.- Tbl. à 50/100/150/200/ 250 mg max. TD: 500 mg

Opioid-typische UAW

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Opioide für den

Durchbruchschmerz

Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW

Morphin Sevredol®

Morphin Merck® Tr.

μ-Opioid-Rezeptor-Agonist (Opioid-Mutter-substanz)

Tbl. à 10 / 20 mg Startdosis 0,2 bis 0,3 mg pro kg Körp.-Gew. Tropfen 0,5% / 2% 16 Tr. = 1 ml = 5 / 20 mg

Obstipation, Atemde-pression Übelkeit und Erbrechen, einge-schränkte Reaktions-fähigkeit, Müdigkeit, spasmogen auf glatte Muskulatur

Oxycodon Oxygesic® AKUT

Morphinderivat μ-Opioid-Rezeptor- Agonist

1-2 x 1 Kps. à 5 / 10 / 20 mg (ggf. Retarddosis anpassen)

s.o.

Fentanyl Actiq® Tbl. Instanyl®

Nasenspray

Synthet. μ-Opioid-Rezep-tor-Agonist

Tbl. À 200/400/800 1200 u. 1800 μg Startdosis 200 μg 1 Hub = 50 μg

Opioid-typische UAW

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Für alle Opioide gilt:

Bei Kombination mit weiteren zentraldämpfenden Substanzen erhöhtes

Risiko einer Atemdepression, ohne dass die Patienten subkjektiv über

Luftnot klagen. Empfehlung: Die Atemfrequenz muss gemessen werden

und sollte 8/Min. nicht unterschreiten.

Reaktion bei gleichzeitigem Alkoholgenuss unübersichtlich, deshalb

Alkohol zumindest in der Initialphase meiden!

Risiko einer psychischen Abhängigkeit bei sorgfältiger Indikationsstellung

und konsequenten Monitoring gering; Symptomen körperlicher Abhängig-

keit kann durch Ausschleichen der Therapie entgegengewirkt werden.

Besonders in der Initialphase Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens.

Die gleichzeitige Gabe mit MAO-Hemmern (Antidepressiva: Moclobemid,

Tranylcyromin; Anti-Parkinson-Medikament: Selegilin) kann zu lebens-

bdrohlichen Zuständen führen! Ergo: Patienten dürfen während der letzten

zwei Wochen vor Opioidgabe keine MAO-Hemmer erhalten haben!

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Ko-Analgetika

trizyklische Antidepressiva: Imipramin, Clomipramin

Besser Schmerzbewältigung, neuropathischer Schmerz

Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin

lanzierender, neuropathischer Schmerz

Muskelrelaxantien: Baclofen

Einsatzgebiet: krampfartiger neuropathischer Schmerz,

Phantom-schmerz, schmerzhafte muskuläreSpastik

Glukokortikoide: Dexamethason, Prednisolon

antiphlogistisch (rheumatische Schmerzen) und antiödematös

(z.B. bei perineuralem oder peritumorösem Ödem)

Bisphosphonate: Zolendronat, Clodronat

Einsatzgebiet: Knochenschmerzen, Knochenmetastasen

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Begleitmedikation (u.a. bei UAWs)

Laxantien Lactulose, Macrogol, ind. Flohsamen + Sennes-früchte

(Agiolax®), Natriumpicosulfat (Laxoberal®)

Antiemetika Metoclopramid, Dimenhydrinat, Haloperidol, Ondansetron

(Zofran®), Steroide

Sekretionshemmer („Todesrasseln“) Scopolamin (Scopoderm-TTS-Pfl. ®), Butylscopolamin

Bei Dyspnoe u/o. Unruhezustände Opiate, Steroide, Sedativa (Tavor expidet®, Promethazin,

Midazolam-HCL)

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Anhang I - der Check-Up

Anamnese - Gespräch

Körperliche Untersuchung

(Ganzkörperstatus)

Blutentnahme ( Blutzucker, Cholesterin)

Urinstreifentest

Abschlussberatung

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Anamnese - Gespräch

Eigenanamnese

Familienanamnese

Soziale / berufliche Anamnese

Evtl. aktuelle Beschwerden

Erfassung des persönlichen Risikoprofils

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Ganzkörperstatus

RR / Pulsmessung / BMI

Kopf & Hals

Untersuchung der Thoraxorgane

Abdominelle Untersuchung

Bewegungsapparat

Basisneurologische Untersuchung

Psychischer Gesamteindruck

Bei der Untersuchung der einzelnen Organbereiche wird auch immer

auf die Beschaffenheit der Haut und auf das Gefäßsystem geachtet.

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Ganzkörperstatus

Kopf & Hals

Motorik: Zähne zeigen, Stirn runzeln, Augen feste zukneifen

Berührungssensibilität

Motorik von Pupillen (Licht und Konvergenz) und äußeren Augenmuskeln

Blick in die Ohren

Inspektion der Mundhöhle mit Prüfung der Gaumensegelmotorik („aaah“)

Auskultation der Carotiden

Palpation der Lymphknotenstationen (submandibulär, Carotisloge,

nuchal)

Palpation der Schilddrüse

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Ganzkörperstatus

Thoraxorgane

Inspektion des Thorax von vorne und seitlich mit Beachtung der

Atemexkursionen

Seitenvergleichende Perkussion der Lungen

Seitenvergleichende Auskultation der Lungen

Auskultation des Herzens:

über den fünf klassischen Auskultationspunkten beim stehen-

den Patienten (ggf. leicht nach vorn gebeugt, in Exspiration),

Herzauskultation beim liegenden Patienten

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Ganzkörperstatus

Abdomen

Auskultation über allen vier Quadranten incl. Arteria femoralis im Bereich

der Leistenbeuge (Peristatik ? Gefäßgeräusche ?)

Palpation des Abdomens (Leberrand / Milz palpabel ? Druckdolenz ?

Resistenzen ? Bruchpforten ? inguinale Lymphknoten ?)

Perkussion (klassischer tympanitischer Klopfschall ? Leberdämpfung ?

Meteorismus ?)

Beurteilung der Nierenlager (Klopfdolenz ?)

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Ganzkörperstatus

Bewegungsapparat

Wirbelsäule: Inspektion (Skoliose ? Hyperlordose ? Vermehrte

Kyphose / Rundrücken ?)

Klopfschmerzhaftigkeit ?

Beweglichkeit (Seitwärtsneigung, Torsion, Beugung,

Finger-Boden-Abstand)

Obere Extremitäten: Elevation (painful arc), Nacken-/Schürzengriff

Untere Extremitäten: Inspektion (Senk-Spreizfuß ?, Genua valga/vara ?)

schmerzfreie Beweglichkeit von Knie- und Hüftgelenk

Ergänzend: Fußpulse ? Varicosis ? Ödeme ? Hautbeschaffenheit ?

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Ganzkörperstatus

Basisneurologische Untersuchung

Hirnnerven: siehe Kopf & Hals

Motorik: orientierend grobe Kraft (Händedruck)

Muskeleigenreflexe: BSR, PSR, ASR

Sensibilität: Berührungsempfindlichkeit der Extremitäten und

am Stamm

Gleichgewicht: Romberg

Psychischer Gesamteindruck

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Abschlussgespräch

Besprechung der Untersuchungsergebnisse (incl. Labor)

Beratung z.B. bezüglich weiterer Lebensführung unter Beachtung des Risikoprofils (Verhaltensprävention)

Weiterführende Diagnostik ?

Erforderliche Therapiemaßnahmen

Hinweis auf weitere Früherkennungsmaßnahmen (Krebsvorsorgeuntersuchung, Vorsorge-Coloskopie)

Hinweis auf Primärprävention durch Impfung (Kontrolle Impfausweis )

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Anhang II - Dokumentation

Aufgabenstellung:

…und so könnte die Dokumentation der

Kasuistiken aussehen…

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Aufgaben der Studierenden

(laut Arbeitsbuch S. 11)

Chron. Erkrankung / Langzeitbetreuung (2 dokumentierte Fälle)

Hypertonie

KHK

COPD

Asthma bronchiale

Diabetes mell. Typ II

Degen. Skeletterkrankung

Hauterkrankung / schlecht heilende Wunde

Gefäßerkrankung

Chron. Erkrankung des Magen-Darm-Traktes

Chron. Schilddrüsenerkrankung

Zerebrovaskuläre Erkrankung

Der multimorbide Patient

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Arbeitsblatt: Chron. Erkrankung

Alter 57 Jahre; m / w

Welche Erkrankung(en) lag(en) beim Patienten vor ? Diabetes mell. Typ ll, Adipositas mit Hyperlipidämie, Hypertonie

Was war der Anlass der aktuellen Konsultation ? Routinekontrolle von RR und Labor

Befund der symptomorientierten Untersuchung: RR 160/95 mmHg, Puls regelm. 72/min., Herz und Lungen

auskultat. o.B., keine Ödeme, Gr. 161 cm, Gew. 83 kg (BMI: 32).

Beratungsergebnis: Erörterung des Essverhaltens mit Wiederholung der Erkenntnisse aus

der letzten Diabetiker-Schulung, Motivierung zu mehr Bewegung

(z.B. Nordic-Walking). Vereinbarung Langzeit-RR für den nächsten

Tag, Überprüfung des Medikamenten-Planes. Nächster Sprechstun- dentermin nach Eingang von L-RR und Labor (HBA1, Lipide)

………………………………….. ..………….…………………….

Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel

der/des Lehrärztin/-arztes

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Aufgaben der Studierenden (laut Aufgabenblatt S. 16)

Akute Gesundheitsstörung (2 dokumentierte Fälle)

Atemwegserkrankung

Abdominalerkrankung

Kardiale Störung

Skeletterkrankung

(Psychische Störung)

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Arbeitsblatt: Akute Erkrankung

Alter 40 Jahre; m / w

Um welche Beschwerden/Symptomatik handelte es sich ? Rückenschmerz im Lendenbereich. Vor 4 Tagen bei Gartenarbeit „verhoben“.

Seitdem kontinuierliche Schmerzzunahme, keine Ausstrahlung in die Beine,

keine Schwäche oder Gefühlsstörung in den unteren Extremitäten. Ähnliche

Beschwerden vor 2 Jahren, mit Schmerzmitteln damals wieder abgeklungen.

Befund der symptomorientierten Untersuchung: Druckschmerz rechts paravertebral der LWS bei leichter rechtskonvexer

Skoliose. Endgradiger Bewegungsschmerz. Eigenreflexe, Sensibilität, grobe

Kraft, Stuhl & Miktio o.B., Lasegue bds. negativ.

Konnte eine Diagnose gestellt werden ? Akute Lumbalgie bei Myogelosen ohne Anhalt für Wurzelirritation.

Welche Maßnahmen wurden ergriffen ? Lokale Infiltration mit Lidocain (TLA), Wärmebehandlung (Kurzwelle),

Verordnung von Diclofenac 2 x 75 mg. Eine Gymnastikanleitung zum

eigenständigen Üben wird dem Pat. ausgehändigt. AU für 3 Tage.

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Dr. med. Stefan Claus

Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen

Arbeitsblatt: Akute Erkrankung

Alter 40 Jahre; m / w

Welches Ergebnis ? Patient erscheint am Folgetag zur erneuten TLA und gibt Besserung der Beschwerden

an, anamnestisch weiterhin keine neurol. Auffälligkeiten.

Ihre Einschätzung des Schweregrades mit Begründung: Unkomplizierter Kreuzschmerz ohne neurologische Auffälligkeiten und ohne

vorausgegangenes Trauma, der auf der primärärztlichen Ebene ausreichend versorgt

werden kann. Verlaufskontrollen sind vereinbart.

………………………………….. ….…….……………………..…. Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel

der/des Lehrärztin/-arztes

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Dr. med. Stefan Claus

Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen

Aufgaben der Studierenden (laut Aufgabenblatt S. 17/18)

Hausbesuch / Heimbesuch (1 dokumentierter Fall)

Routine-Hausbesuch

Dringender Hausbesuch

Notfall-Hausbesuch

Entscheidungsfindung - Hausbesuch

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Dr. med. Stefan Claus

Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen

Arbeitsblatt: Hausbesuch

Alter 65 Jahre; m / w

Grund für den Hausbesuch ? Geplanter Routinebesuch (alle 3-4-Wochen) zur Verlaufskontrolle und zur Auffrischung der Pneumokokken-Impfung

Ihr Eindruck beim Betreten der Wohnung / des Hauses ? Saubere, geräumige 4-Zimmer-Wohnung, hell und freundlich. Patient lebt mit Ehefrau zusammen, soweit beurteilbar harmonisches Verhältnis.

Welche Probleme bestanden bei dem Patienten ? 1. medizinisch im engeren Sinn 2. soziale Situation 3. Interaktion der Familienmitglieder / Bezugspersonen 1.: Schwere COPD nach jahrelangem Nikotinabusus mit Langzeit-O2- -Therapie (1,5 l/min) und oraler Kortisonbehandlung 2.: Pat. Leidet unter Isolation, wegen Atemnot kann er seine Wohnung nicht mehr verlassen. Gelegentliche Besuche durch den einzigen Sohn, sonst keine weiteren Bezugspersonen. Beklagt seine eingeschränkte kör- perliche Belastbarkeit. 3.: Ehefrau sehr fürsorglich, übernimmt die gesamte hauswirtschaftliche Ver- sorgung, ermuntert ihren Mann zu kleinen innerhäuslichen Aktivitäten.

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Arbeitsblatt: Hausbesuch

Alter 65 Jahre; m / w

Weitere Beobachtungen / Wahrnehmungen ? Patient fühlt sich gut betreut, beklagt aber seine eingeschränkte körperliche Belastbarkeit. Gepflegtes äußeres Erscheinungsbild.

Durchgeführte Maßnahmen: Untersuchung: RR 120/70, Puls regel. 92/min, diff. abgeschwächtes Atemgeräusch ohne RGs oder Spastik, HT leise, keine Ödeme. Pneumokokken-Impfung Rezept über: Atrovent DA (Ipratropiumbromid) Prednisolon ratio 5 mg Tbl

Welchen Eindruck hatten Sie beim Verlassen des Patienten ? Zustand des Pat. zur Zeit stabil, kein Hinweis auf bedrohliche Entwick- lung der bereits fortgeschrittenen COPD. Pat. und Ehefrau bewältigen die Karnkheitssituation. …………………………. …….……………………. Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel der/des Lehrärztin/-arztes

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Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen

Arbeitsblatt: EKG

EKG I:

Alter 40 Jahre; m / w Linkstyp, normfrequenter SR, keine ERS, insgesamt unauffälliger Kurvenverauf.

EKG II:…..

EKG III:…..

EKG IV:…..

…………………………………... ..…….…………………………….

Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel

der/des Lehrärztin/-arztes

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Arbeitsblatt: Prävention – Checkup 35

Alter 48 Jahre; m / w

Wesentliche Untersuchungsbefunde: Gr.: 174 cm, Gew.: 94 kg (BMI 31), Bauchumfang: 108 cm RR 165/100 mmHg, Puls regelm. 72/min., kardiopulmonal keine weiteren Auffälligkeiten. Hohlkreuzbildung mit eingeschränkter LWS-Beweglichkeit in allen Ebenen, FBA 20 cm. Leichtes Reiben in bd. Kniegelenken, restlicher Ganzkörperstatus o.B. Labor: Chol. 273 mg%, HDL 48 mg%, LDL 193 mg%, Trigl. 144 mg%, BZ: 92 mg% Patient subjektiv beschwerdefrei.

Inhalt des Beratungsgespräches: Erklärung der kardiovaskulären Risikofaktoren, (PROCAM-Risiko-Score: 8 - 9 %)

Ergebnis des Gespräches: Erörterung von Maßnahmen zur Gewichts-, Cholesterin- und Blutdruck-Senkung, schriftliche Empfehlung zur fettmodifizierten Reduktionsdiät wird dem Pat. ausgehändigt. Weitere Hypertonie-Diagnostik wird vereinbart (EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-RR, ergänzendes Labor, Nieren-Sono).

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Arbeitsblatt: Prävention – Checkup 35

Alter 48 Jahre; m / w

Ihr Gesamt-Eindruck ? Der Patient, der sich offensichtlich erstmalig mit seinen Risikofaktoren

auseinandersetzt, erscheint motiviert, nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Senkung dieses Risikos zu realisieren.

……………………………….. ………….…………………….

Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel

der/des Lehrärztin/-arztes

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Arbeitsblatt: Psychisches Problem

Alter 45 Jahre; m / w

Um was für ein Problem handelte es sich? Nach Überfall auf der Arbeitsstelle vor einem Jahr: Schlafstörungen, Angstzustände, erhöhte Blutddruck werte

Relevante anamnest. Daten : Keine relevanten Vorerkrankungen oder OPs. Seit dem Überfall Hypertonie, mit Bisoprolol 2,5 mg morgens befriedigend eingestellt. Bis vor wenigen Wochen kon-tinuierliche psychotherapeut. Behandlung

Inhalt des Gespräches: Pat. kam mit der Bitte um Krankschreibung , da sie am vergangenen Freitag erneut einen Angstanfall am Arbeitsplatz erlitten habe und sich immer noch zittrig fühle und Ruhe brauche. Im Verlauf des Gespräches gibt die Patientin an, dass die Angzustände im Verlauf der Psychotherapie weniger heftig und gehäuft aufgetreten seien. Es wurde ihr geraten, hier alle 6-8 Wochen ein begleitendes therapeut. Gespräch wahrzunhemen. Weiterhin gab die Patientin an, den Betablocker vor zwei Wochen eigenständig pau-siert zu haben. Ihr wurde empfohlen, die Betablocker-Therapie wieder aufzunehmen .

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Lag ein definiertes psychiatrisches Krankheitsbild vor ?

Lagen einezelne Symptome vor ? Posttraumatische Belastungsstörung

Ihr Eindruck vom Gespräch in Bezug auf 1. Kontakt zwischen Arzt und Patient(in) / Einfühlungsvermögen:

Von Anfang bis Ende des Gespräches bestand eine offen-zugewandte, empathische

Athmosphäre

2. Reaktionen der/des Pat. / Nutzen für die/den Pat.:

Pat. Erschien zufrieden mit dem Verlauf des Gespräches und motiviert, die therapeut.

Empfehlungen umzusetzen. 3. Diagnostische / therapeutische Konsequenzen:

AU-Bescheinigung für eine Woche, Wiederaufnahme der Betablocker-Therapie, Termin

zur Wiedervorstellung in 6 Wochen

………………………………….. …………….…………………….

Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel

der/des Lehrärztin/-arztes

Arbeitsblatt: Psychisches Problem

Alter 45 Jahre; m / w

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