Mit freundlicher Unterstützung von

Stand: 2013

Referent: Dr. Johannes Horlemann 25. Oktober 2013, 14 bis 15.30 h

Basiskurs 4: Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013 2

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1. Häufige Schmerzen in der Hausarztpraxis 2. Lokalisation von Schmerzen/Schmerzarten in

der Praxis 3. Erfassung von Schmerzen und deren Intensität 4. Besonderheiten von drei häufigen

Schmerzarten

Programmübersicht

Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

1. Häufige Schmerzen in der Hausarztpraxis

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

Akute und chronische Schmerzen

Schmerzen lassen sich nach verschiedenen Kriterien einteilen: Akute Schmerzen Chronische Schmerzen Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält (> 6 Mon.) führt zu komplizierten Veränderungen im Schmerzsystem, Schmerzen werden zur eigenständigen Schmerzkrankheit

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Kopfschmerz Rücken- und Muskelschmerz Gelenkschmerzen Nervenschmerzen Bauchschmerzen Menstruationsschmerzen Brustschmerzen Ohrenschmerzen Tumorschmerzen

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Zahlen und Fakten

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Ca. 20 Millionen Menschen in Deutschland leiden an länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen Ca. 6 - 8 Millionen Menschen sind chronisch

schmerzkrank und dadurch erheblich eingeschränkt: „Schmerz hat sich verselbstständigt“

(Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie http://www.forum-schmerz.de/zahlen.html)

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Alter und Schmerz

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Chronische Verläufe nehmen mit zunehmendem Lebensalter zu.

Ab dem 75. Lebensjahr haben ca. 47% der Menschen chronische Schmerzen.

(Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie http://www.forum-schmerz.de/zahlen.html)

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Merke:

Eine konsequente Behandlung akuter Schmerzen ist notwendig, um eine

Chronifizierung zu vermeiden.

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Die allgemeine Aktivität am Tag Die Schlafqualität nachts

Unbehandelter Schmerz

Schmerzende Bewegung wird vermieden

Dauerschmerz belastet Tag und Nacht

Lässt den Körper nicht zur Ruhe kommen

Schmerz schränkt ein

Fehlende Bewegung führt zu

Fehlhaltung, Verspannung Mangelnder Regeneration Isolation, Depression Degeneration

Schmerzverstärkung

Schmerzspirale

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2. Lokalisation und Schmerzarten

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Schmerzlokalisation chronischer Schmerzen

Körperregionen (n = 4.835)

Rücken (unspezifisch) 24 %, 34 % in Deutschland

Untere Rückenpartie 18 %

Knie 16 %

Kopf 15 %

Bein 14 %

Sonstiges (unspezifisch) 10 %

Schulter 9 %

Nacken 8 %

Hüfte 8 %

Hand 6 %

Obere Rückenpartie 5 % (Quelle: http://www.schmerz-therapie-deutschland.de/pages/zeitschrift/z1_04/art_104.html)

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Weitere Lokalisationen Kopfschmerz (z.B. Migräne,

Spannungskopfschmerz) Bauchschmerz (z.B. Divertikulitis,

Gallenkolik, Morbus Crohn) Tumorschmerz (je nach Lokalisation)

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Schmerzarten

Nozizeptor-Schmerz Schmerzrezeptoren werden mechanisch,

thermisch oder biochemisch gereizt, schmerzleitenden Fasern sind intakt; Unterscheidung in somatischen Schmerz (z.B. Schürwunde) und viszeralen Schmerz (z.B. Gallenkolik)

Neuropathischer Schmerz: Einzelne Nerven oder das ZNS selbst sind geschädigt, Schmerzcharakter ist einschießend, elektrisierend (z.B. diabetische Neuropathie, Phantomschmerz bei Amputation)

Psychogener Schmerz (Seelenschmerz), schmerzleitendes System ist nicht geschädigt, Beispiel: seelischer Schmerz i.S. von Sorgen, Problemen

Mixed-pain: eine Kombination einzelner Schmerzarten

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3. Erfassung von Schmerzen und deren Intensität

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Schmerzmessung

1. Numerische Skala 2. Visuelle Skala 3. Schmerzfragebogen

MyoTect

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Numerische Analog-Skala, Schmerzerfassung für Erwachsene (Quelle: TEVA, Effentora_VAS-Schmerz-Schieber)

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Visuelle Analogskala zur Einschätzung von Schmerzen (Quelle: TEVA, Effentora_VAS-Schmerz-Schieber)

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MyoTect Patientenfragebogen

entwickelt von der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS)

Zur Unterscheidung von muskulär bzw. entzündlich bedingten Schmerzen des Haltungs- und Bewegungsapparates (Rücken-, Schulter-, Nackenschmerzen)

Kontraindikationen/Risikofaktoren für bestimmte Medikamente werden erfasst (z.B. Magengeschwür in der Anamnese, Rauchen)

Red flags (Warnhinweise) werden erfasst Hinweise auf entzündliche Gelenkerkrankung werden

erfasst

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MyoTect-Patientenfragebogen Einfach durchzuführen, praxisfreundlich Punkte der Fragen werden zusammengezählt →

MyoTect-Score (0 bis 25) MyoTect Score > 17 → muskuläre Beteiligung Unterstützung bei der Wahl der Therapie Abrechnung EBM: Nr. 30702 zur Abklärung von

Schmerzen, gilt für Ärzte mit einer Genehmigung gemäß der Schmerztherapievereinbarung; Nr. 03360 / Nr. 03362 (Geriatrie) bei der Diagnostik über 70-jähriger Patienten mit therapierefraktärem chronischem Schmerzsyndrom

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(Quelle: TEVA, MyoTect-Schmerzfragebogen)

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4. Besonderheiten von drei häufigen Schmerzarten

Kopfschmerz Tumorschmerz Rückenschmerz

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Kopfschmerz

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Oder doch eine andere Ursache?

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Ursachen chronischer oder akut rezidivierender Kopfschmerzen

Mehr als 90 % der Patienten leiden unter chronischen oder akut rezidivierenden Kopfschmerzen: Spannungskopfschmerz Migräne Clusterkopfschmerz Trigeminusneuralgie Medikamenteninduzierter Kopfschmerz Psychogen Nicht ausreichend korrigierte Sehstörung

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Ursachen akuter Kopfschmerzen Red flags (Warnhinweise)

Plötzliches, erstmaliges Auftreten Vorangegangener Unfall Meningismus (Hirnhautentzündung?) Fieber Zerebrale Krampfanfälle Hirndruckzeichen: Morgendliche Kopfschmerzen mit

Erbrechen, Nüchternerbrechen, Stauungspapillen Zusätzliche fokal-neurologische Zeichen Eingetrübter Patient

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Einfach aber wahr Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gestellt - anders gesagt: Das Beheben der Ursache ist die Behandlung der Krankheit.

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Ursachengemäßes Vorgehen – die MFA sitzt mit im Boot

Notfall? (Red flags) Akut neurochirurgische Abklärung erforderlich? Typische Infektzeichen? Fieber gemessen? Medikamentenanamnese, Alkohol? Drogen? Verspannungen? Arbeitsplatz? Familiärer/beruflicher Hintergrund? Letzter Augenarztbesuch? Letzter Zahnarztbesuch?

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Grundsätzlich mögliche Behandlungsarten

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Medikamente (Analgetika, Triptane) Neurostimulation (TENS) Physiotherapie (z.B. Krankengymnastik, Massage) Psychologische Betreuung (z.B. Psychoonkologie) Schmerzbewältigung (z.B. Entspannungstechniken) Alternative Verfahren (z.B. Akupunktur, Aromatherapie…)

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WHO-Stufenschema zu Schmerzmitteln

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Stufe III

Nicht-Opioid-Analgetika: z.B. Aspirin,

Paracetamol, Coxibe, NSAR,

Flupirtin

Schwache Opioid-Analgetika:

z.B. Tramadol, Tilidin,

mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika

Starke Opioid-Analgetika: z.B.

Morphin, Buprenorphin,

Fentanyl, Hydromorphon,

Oxycodon, mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika

Stufe I Stufe II

Koanalgetika

Physiotherapie/Psychotherapie Entspannungsverfahren

Menschliche Zuwendung

Ursprünglich für die Therapie von Tumorschmerzen entwickelt, wird dieses Schema heute vielfach immer noch in modifizierter Form als Basis für eine medikamentöse Schmerztherapie auch von Nichttumorschmerzen verwendet. Quelle: adaptiert nach World Health Organisation, Cancer Pain Relief 1986/1996

Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Therapie des chronischen Kopfschmerzes

Spannungskopfschmerz Physiotherapie (Wärmeanwendungen, Massage), Schmerzmittel z.B. NSAR, Flupirtin (WHO-Stufe I, nicht länger als nötig), evtl. TENS, Stressbewältigungstraining, Entspannungs-übungen, Akupunktur

Migräne Triptane, Schmerzmittel (WHO-Stufe I), Antiemetika, Prophylaxe

Trigeminusneuralgie Antikonvulsiva (Carbamazepin, Oxcarbazepin)

Augen? neue Brille (Korrektur der Sehstärke) Psyche? Psychotherapie

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Medikamente WHO Stufe I: Acetylsalicylsäure,

Paracetamol, NSAR (z.B. Ibuprofen), Metamizol, Flupirtin Evtl. WHO Sufe II: Tramadol, Tilidin

(Trpf. unterliegen BtMVV) Triptane, Antiemetika Antikonvulsiva

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Achtung: Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch

Ursache: Häufige, regelmäßige Einnahme von Schmerzmedikamenten (häufig Mischpräparate mit Koffein, Codein), Einnahme auf max. zehn Tage/Monat und max. drei Tage hintereinander beschränken.

Kopfschmerzerkrankung (zumeist Migräne oder Spannungskopfschmerz) sorgt für den ursprünglichen Grund der Schmerzmitteleinnahme.

In der Theorie kommt es bei häufiger Einnahme von Analgetika dazu, dass das Nervensystem seine Empfindlichkeit für Schmerzen steigert, die Schmerzschwelle also sinkt. Normalerweise nicht schmerzhafte Reize werden dadurch als Schmerz wahrgenommen, was zu vermehrter Einnahme der Schmerzmittel führt.

Multidisziplinäre Therapie erforderlich.

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Nicht-medikamentöse Therapie

Massage Fango, Wärme Krankengymnastik Entspannungsübungen Arbeitsplatzgestaltung

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Rückenschmerz

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Ursachen akuter Rückenschmerz

Hexenschuss Verrenkung, Blockade, muskuläre

Verspannungen Unfall

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Red flags (Warnhinweise) Größeres Unfallgeschehen, z.B. Sturz aus Höhe,

Autounfall Bei älteren Patienten mit Osteoporose geringeres

Trauma ausreichend Neurologische Ausfälle: Fortschreitende

Sensibilitätsstörungen, Lähmungen, Blasenstörungen

Bösartiger Tumor in der Anamnese, Gewichtsverlust Starke Entzündungszeichen

Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Ursachen chronischer Rückenschmerzen

Chron. Schwäche der Wirbelsäulen-stabilisierenden Muskulatur, muskuläre Verspannungen Degenerative Veränderungen, Spondylarthrose Fehlhaltung, Skoliose Funktionelle Störungen, Blockaden Spinalkanalstenose Bandscheibenschäden Somatisierung bei depressiver Erkrankung

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

Ursachengemäßes Vorgehen - die MFA sitzt mit im Boot

Red flags? Evtl. BG-Aufnahme oder Weiterleitung zum D-

Arzt? Wunde oder Trauma versorgen? Akuter Handlungsbedarf (motorische Ausfälle)? Schmerzbedingte Gehstörung

Stufenbettlagerung? Überweisung Radiologe/Orthopäde/Chirurg?

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Therapie des Rückenschmerzes Körperliche Aktivität beibehalten, Vermeidung von

Immobilisation Bewegungsprogramm zur Vorbeugung einer

Chronifizierung Beratung, Rückenschule Evtl. Medizinische Trainingstherapie, Muskelaufbau

Wirbelsäule Wärmetherapie an verspannter Muskulatur Manualtherapeutische Mobilisation bei Blockade Entspannungsverfahren Behandlung psychischer Probleme

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Medikamentöse Therapie WHO Stufe I: Paracetamol, NSAR (z.B. Ibuprofen),

Metamizol, Flupirtin, COX2-Hemmer, keine dauerhafte Anwendung

WHO Stufe II: Tramadol, Tilidin, Überprüfung einer Opioidtherapie bei akuten Rückenschmerzen nach spätestens vier Wochen, bei chronischen Rückenschmerzen nach spätestens drei Monaten

Bei fehlender Besserung: Absetzen von Opioiden Bei chronischen Rückenschmerzen evtl.

Antidepressiva

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Ibuprofen

Wirkung: ausgeprägt antirheumatisch, gut analgetisch

Indikationen: leichte bis mäßig starke Schmerzen, Migräne, Dysmenorrhoe, Fieber, rheumatische Erkrankungen

Dosierung: 2-3 x 200-400 (800) mg p.o. Maximale Tagesdosis: 2.400 mg

Kontraindikationen: Ischämische Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Nieren- oder Leberfunktionsstörungen

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Substanzklasse: Selektiver neuronaler Kaliumkanalöffner (SNEPCO) Wirkmechanismus: Stabilisierung des Ruhemembranpotentials Wirkung: analgetisch, muskelentspannend Indikationen: akute Schmerzen bei Erwachsenen, wenn NSAR und

schwache Opioide kontraindiziert sind Nebenwirkungen: Müdigkeit, Übelkeit, Schwindel Dosierung: 3-4 x 100 mg/Tag., max. 600 mg/Tag, max. Einnahmedauer 14 Tage Retardtablette (Modified Release Tablette).: 1 x 400 mg/Tag

Kontraindikationen: Lebererkrankungen, Alkoholmissbrauch, gleichzeitige Verordnung hepatotoxischer Medikamente

Flupirtin (Katadolon®, Katadolon® S long)

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Tumorschmerz

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„Den Tagen mehr Leben geben“ Cicely Saunders, Begründerin der modernen Hospizbewegung

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Ursachen Tumorschmerz Knocheninfiltration, Weichteilinfiltration durch den Tumor Kompression/Infiltration von Nerven, Blutgefäßen,

Lymphgefäßen Tumornekrose an Schleimhäuten mit Ulzerationen

(Geschwüren) Hirnödem Therapiebedingte Schmerzen aufgrund Operation

(z.B. Vernarbung, Ödem), Bestrahlung, Chemotherapie (z.B. Mukositis, Neuropathie)

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Medikamentöse Therapie chronischer Tumorschmerzen Im Sinne des Patientenkomforts orale bzw.

transdermale Applikation bevorzugen

Regelmäßige, feste Verabreichungszeiten

Nach WHO-Stufenschema

Individuelle Titration der Dosis

Anwendung von Koanalgetika

Bedarfsmedikation (z.B. Therapie von Durchbruchschmerzen)

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

WHO-Stufenschema

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Stufe III

Nicht-Opioid-Analgetika: z.B. Aspirin,

Paracetamol, Coxibe, NSAR,

Flupirtin

Schwache Opioid-Analgetika:

z.B. Tramadol, Tilidin,

mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika

Starke Opioid-Analgetika: z.B.

Morphin, Buprenorphin,

Fentanyl, Hydromorphon,

Oxycodon, mögl. plus Nicht-Opioid-Analgetika

Stufe I Stufe II

Koanalgetika

Physiotherapie/Psychotherapie Entspannungsverfahren

Menschliche Zuwendung

Quelle: adaptiert nach World Health Organisation, Cancer Pain Relief 1986/1996

Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Medikamentöse Therapie WHO Stufe III

Morphin Hydromorphon Buprenorphin Fentanyl Polamidon Tapentadol Oxycodon

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Applikationsformen

Oral: Tabletten, Kapseln, Tropfen, spezielle Formen (buccal) Rektal: Zäpfchen Nasal: Spray Transdermal: Pflaster Injektionen: sc., im., iv. Sonderform: Port

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Was sind Tumordurchbruchschmerzen? Synonym:

− episodische Schmerzen − Schmerzspitzen − Schmerzattacken

Auftreten trotz ausreichender analgetischer Basistherapie Plötzliches, häufig unvorhergesehenes Auftreten Kurze Dauer: 1 min – 2 h (Ø 30 min) Hohe Schmerzintensität (NAS* 7 – 10) Häufigkeit: durchschnittlich 1 bis 6 Episoden/Tag Prävalenz: bei 40 % – 80 % aller Tumorpatienten

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• NAS: Numerische Analogskala; 11Punkte Skala 0= keine Schmerzen; 10=stärkste vorstellbare Schmerzen) Portenoy & Hagen, Pain 41 (3): 237-281, 1990 Portenoy et al., Pain 81 (1-2): 129-134, 1999 Mercandante et al. (EAPC working group), Cancer 94 (3): 832-839, 2002 Caraceni et al. (Working Group of an IASP Task Force), Palliat Med 18 (3): 177-183, 2004

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Medikamentöse Therapie Durchbruchschmerz

Beim Durchbruchschmerz handelt es sich um eine vorübergehende Verstärkung eines ansonsten ausreichend kontrollierten Dauerschmerzes Das benutzte Mittel muss stark und schnell

wirksam sein, die Anwendung einfach Der Patient muss es selbst zuführen können

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Basisschmerz/Durchbruchschmerz

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Dauerschmerz

Ausreichende Behandlung des Basisschmerzes (Opioid-Erhaltungstherapie) Nicht ausreichende Behandlung der Durchbruchschmerzen

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Schlechte Behandlung des Durchbruchschmerzes: Zu hohe Basistherapie

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Dauerschmerz

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Fentanyl Buccaltablette

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„…ist angezeigt für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei erwachsenen Krebspatienten, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten“ Zu den Patienten, die eine Opioid-Basistherapie erhalten, werden diejenigen gezählt, die mindestens 60 mg orales Morphin täglich, mindestens 25 Mikrogramm transdermales Fentanyl pro Stunde, mindestens 30 mg Oxycodon täglich, mindestens 8 mg orales Hydromorphon täglich oder eine analgetisch gleichwertige Dosis eines anderen Opioids über eine Woche oder länger erhalten.

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Gute Schmerztherapie

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

Beispiele für Rapid Onset Opioids, (Wirkeintritt nach < 10 Min.)

Buccales/sublinguales Fentanyl: Schmelztablette zum Einlegen zwischen Wange und Zahnreihe oder unter die Zunge, Auflösung in Sekunden (Anwendung üben! Angehörige einbinden!) Nasenspray Fentanyl: Über die

Nasenschleimhaut zu verabreichendes Präparat

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

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Komedikation

Hierunter fasst man alle Medikamente zusammen, die zusätzlich zum Basisschmerzmedikament eingesetzt werden, z.B. Dexamethason, MCP, angstlösende Mittel, antidepressive Mittel, u.v.m.

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

Medikamente beim Tumorpatienten gegen:

Schmerzen Übelkeit und Brechreiz Verstopfung Angst Atemnot

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

„Schmerz stutzt unsere Flügel und hält uns davon ab zu fliegen.“

William Paul Young

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Häufige Krankheitsbilder in der Praxis

Stand: 2013

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