Basiskurs für Apotheker: Asthma bronchiale - my-cme.de · Asthma bronchiale. Basiskurs für...

Asthma bronchiale

Basiskurs für Apotheker:

Akkreditiert von der Bundesapothekerkammer

Kostenfreie zertifizierte Fortbildungim Gesundheitswesen

Redaktionelle Leitung

Kerstin DepmerCGC - Cramer-Gesundheits-Consulting GmbHRathausplatz 12 - 1465760 Eschborn

[email protected]

Ansprechpartner Technik

Dennis Fenchelhealth&media GmbHFraunhoferstraße 564283 Darmstadt

www.my-cme.de/apotheker

Akkreditiert von der Bundesapothekerkammer

QR-Code zu den Prüfungsfragen

Bitte scannen Sie den Code mit einem QR-Reader auf Ihrem Mobilgerät.

Einen geeigneten QR-Reader finden Sie unter www.barcoo.com

Seite 2 von 13

Zertifizierte Fortbildung

© 2013 my-cme

Allergien vom IgE-vermittelten Soforttyp/Typ I, tragen insbesondere zur Entwicklung von Asthma im Kindesal-ter bei. Die häufigsten Allergene, die letztendlich zu einer basalen Entzündungsaktivität in den Bronchien führen, sind Tierhaare/-epithelien, Hausstaubmilbenkot, Federn, Pollen oder Schimmelpilzsporen. Viele allergische Asthmatiker leiden zusätzlich an anderen allergischen Erkrankungen: allergische Rhinitis und atopisches Ekzem (Neurodermitis). So haben Rhinitis-Patienten generell ein stark erhöhtes Risiko, später an Asthma zu erkranken („Etagenwechsel“).

Definition Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma 9.12.2004 Deutsche Atemwegsliga, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Deutsche Gesellschaft für pädriatische Pneumologie:„Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyper-reagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion.“(Quelle: AWMF)

Pathogenese und Asthmaformen

Die genauen Zusammenhänge bei der Ätiologie von Asthma sind bisher noch nicht eindeutig geklärt. Die Ent-zündung ist nach heutigem Kenntnisstand vorwiegend durch immunologische Prozesse bedingt. Die Entwick-lung eines Asthma bronchiale wird durch erbliche sowie umweltbedingte Risikofaktoren begünstigt.

Als umweltbedingte Risikofaktoren gelten:• Allergene• BeruflicheFaktoren(Allergene,Chemikalien)• AktivesundpassivesRauchen• Luftverschmutzung• InfektionenderAtemwege• Parasiteninfektionen• Übergewicht• Drogen,Diäten• SozioökonomischeBedingungen• GeringeFamiliengröße

Man unterscheidet zwei Formen von Asthma bronchiale:1. Extrinsisches/allergisches Asthma2. Intrinsisches/nicht-allergisches Asthmaund Mischformen aus 1 und 2

Extrinsisches/allergisches Asthma (häufigste Form)

Man geht heute bei dieser Asthmaform von einer poly-genetischen Prädisposition für eine Asthmaerkrankung aus. Ein zentraler Risikofaktor stellt das Vorliegen einer erblichen Neigung zur übermäßigen IgE-Produktion alsReaktion auf Allergenkontakt dar, die Atopie. So tragen Angehörige von Menschen mit einer Atopie in Kombina-tion mit einer Asthmaerkrankung ein besonders hohes Asthmarisiko. Als erbliche Risikofaktoren gelten auch eine erbliche bronchiale Hyperreagibilität sowie das Geschlecht (Kinder: Jungen; Erwachsene: Frauen).

Abb.: Pathogenese und Asthmaformen auf Basis der EAACI Empfehlungen

Die Prävalenz für Asthma in Deutschland beträgt ca. 5 % bei Erwachsenen und 10 % bei Kindern, wobei eine stei-gende Tendenz festzustellen ist („Volkskrankheit“). Damit ist Asthma eine der häufigsten, im Kindesalter sogar die häufigste chronische Erkrankung.

Asthma bronchiale

Basiskurs

Seite 3 von 13

Basiskurs Asthma bronchiale Zertifizierte Fortbildung

© 2013 my-cme

Pathogenese/-physiologie

Asthma bronchiale ist das Ergebnis einer chronischen Entzündungsreaktion in der Bronchialwand, die (unbe-handelt) mit wiederholt auftretenden Exazerbationen einhergeht.

Akute Entzündung: Nach endogener oder/und exogener Reizeinwirkung kommt es z.B. durch Bindung eines inhalierten Allergens an lokale Mastzellen zur Freisetzung praeformierter Mediatoren (Histamin und andere). Diese Mediatoren verursachen eine Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur, die Stimulation afferenter Nerven-fasern, vermehrte Mukussekretion, eine Vasodilatation sowie ein mikrovaskuläres Leck (Ödem). Diese unmittel-bare Reaktion wird auch als asthmatische Frühreaktion bezeichnet. Danach infiltrieren verschiedene aktivierte Immunzellen (Eosinophile, Lymphozyten, Mastzellen, Granulozyten, dendritische Zellen, Makrophagen) das Lungengewebe. Sie bilden und setzen Entzündungsmediatoren wie Zytokine, Leukotriene und Eicosanoide frei, welche die Entzündung induzieren und unterhalten. Diese Reaktion ist für die chronische Entzündung und die häufig auftre-tende zweite Atemnotphase (asthmatische Spätreaktion) verantwortlich, die bei einem Teil der Patienten 6 bis 8 Stunden nach Allergenexposition auftreten kann. Die aktivierten Immunzellen zeigen bei Asthmatikern eine im Vergleich zu Gesunden erhöhte Lebensdauer, wodurch die anhaltende Entzündung begünstigt wird. Ausserdem setzen bei Asthmapatienten auch Zellen, die nicht zum Immunsystem (Fibroblasten, Muskelzellen, Epithelzellen) gehören, Entzündungsmediatoren und Wachstumsfaktoren frei. Beide Faktoren tragen zur an-haltenden Entzündung bei.

Intrinsisches/nicht-allergisches Asthma

Patienten mit intrinsischem Asthma klagen über typische Asthmasymptome, weisen jedoch keine Sensibilisie-rungen im Pricktest und meistens keinen erhöhten IgE-Spiegel im Serum auf. In diesen Fällen manifestieren sich die typischen Asthmasymptome häufig im Rahmen einer Infektion der Atemwege. Betroffen sind etwa 30-50% der erwachsenen Asthmapatienten. Warum die Asthmasymptomatik auch nach Ausheilen der Infektion bestehen bleibt, ist bisher nicht geklärt. Diskutiert wer-den durch Infektionen induzierte Autoimmunprozesse aber auch eine Sensibilisierung mit einem bisher nicht erkannten Allergen oder Chemikalien (Arbeitsplatz).Diese Asthmaform zeigt häufig einen schweren Verlauf und betrifft in der Regel Erwachsene, besonders Frauen, jenseits des 30.- Lebensjahres. Auch hier sind wie beim extrinsischen Asthma chronische Entzündungsprozesse für die Asthmasymptomatik verantwortlich. Das nicht-allergische Asthma ist häufig von Polyposis nasi und Aspirin-Unverträglichkeit begleitet.

Mischformen

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist zunächst eher eine Infektion der auslösende Faktor. Im weiteren Verlauf ab dem 4-6. Lebensjahr dominiert dann eine allergische Ge-nese. Viele allergische Asthmatiker reagieren später nicht nur auf Allergene, sondern auch auf häufig auftretende Infekte und entwickeln dann ein von der Allergeneinwir-kung unabhängiges (gemischtförmiges) Asthma.

Abb.: Trigger des Asthma

Seite 4 von 13


© 2013 my-cme

Die Folgen der Entzündung sind

• Bronchokonstriktion• BronchialeHyperreagibilität • ÖdemderBronchialschleimhaut• HyperplasiederMukusdrüsen• übermäßigeMukusproduktion• Veränderung der Kontraktilität der glatten Bronchial-

muskeln• VeränderungdernervösenSteuerungderAtemwege• VerlustdesBronchialepithels• Remodeling(UmformungdernormalenHistologie)

Diese Störungen führen im weiteren Verlauf zu funktio-nellen und strukturellen Veränderungen der Atemwege (z.B.Verengung der Atemwegslumina) und tragen somit zur Entwicklung von Exazerbationen bei. So können beiAsthmatikern mitder typischen bronchioalen Über-empfindlichkeit sogar geringfügige Reize bedrohliche Bronchokonstriktionen auslösen.

Man vermutet, dass das Bronchialepithel bei der Steue-rung der Entzündungsreaktion eine wichtige Rolle spielt. So wird neben der immunologischen Komponente als Ursache des allergischen Asthmas eine Störung der Epithelfunktion als weitere primäre Asthmaursache diskutiert. Diese könnte zu einer veränderten Reaktion aufReizeinflüsse(Infekte,Verletzung,Staub)vonaußenführen und dadurch die Entstehung einer Entzündung begünstigen. Dieses Modell könnte auch die Erklärung für die Entstehung eines nicht allergisch bedingten Asthmas sein. Auch Veränderungen der nervösen Steu-erung sowie der Kontraktilität der Atemwege werden als weitere Ursachen der bronchialen Hyperreagibilität beim Asthma diskutiert. So lösen bei Asthmatikern nicht-spezifische exogene Reize (Nebel, kalte Luft, Staub), die durch Stimulation lokaler sensorischer Rezeptoren eine reflexbedingteBronchokonstriktionhervorrufen,eineimVergleich zu Gesunden besonders ausgeprägte Reaktion aus.

Abb.: Prinzip der allergischen Sofortreaktion. Allergene binden an die IgE Antikörperbindungsstellen, die in der Zellmembran der Mastzellen integriert sind. Intrazelluär wird das Signal zur Histaminausschüttung gegeben. Diese spontane und massive Histaminfreisetzung führt unter anderem zur Kontraktion glatter Muskelzellen und zur Ödembildung.

Abb. Dsypnoe, Verengung der Bronchiolen. Aufgrund von Reizen in der Atemluft (Kälte, Allergene, Staub) wird die glatte Muskulatur spontan ange-spannt. Das Bronchialepithel ist typischerweise bereits entzündet und reagiert mit einer Anschwellung und der Ausschüttung von zähem, klarem Mucus. Der Durchschnitt der Atemwege verringert sich massiv – das Resultat spontane und akute Dsypnoe.

Seite 5 von 13


© 2013 my-cme

Klinische Symptomatik

Asthma ist durch folgende Merkmale charakterisiert:

Leitsymptome:• Brustenge mit anfallsweiser vorwiegend expiratori-

scher Dyspnoe bzw. Orthopnoe auf dem Hintergrund eines Bronchospasmus

• Kurzatmigkeit• Expiratorisch:Giemen,Pfeifen,Brummen• Reizhusten (meist trocken; evtl. mit Auswurf) auch

singulär Weitere Symptome: • ÜberproduktionvonzähflüssigemSchleim• verlängertesAusatmen• evtl.Zyanose

Die Dsypnoe ist bei der Expiration besonders ausge-prägt. Die Symptome Husten und/oder Atemnot treten oft nach Reizeinwirkung anfallsartig oder in der Nacht und am frühen Morgen auf. In der Regel wechseln sich symptomatische und asymptomatische Intervalle ab. Ge-nerell sprechen die Symptome auf adäquate Behandlung gut an.

Exazerbationen, Asthmaanfall/Status asthmaticus:Die typische Asthmasymptomatik kann sich verschlech-tern (Exazerbation). Es treten häufiger und stärkere Atemnotanfälle auf, die zunächst nicht vollständig ab-klingen. Die gewohnte körperliche Leistungsfähigkeit ist dann eingeschränkt. Beim Asthmapatienten können be-stimmte Medikamente (NSAR, Antiphlogistika, β-Blocker) körperliche Belastung sowie Umweltreize (Rauch, Nebel, kalte Luft, Lösungsmittel, Stäube), Infekte und emotionale Faktoren Asthmasymptome auslösen. Beim allergischen Asthmapatienten darüber hinaus auch Allergenkontakt.

Triggerfaktoren für akutes Asthma (Exazerbationen) nach GINA (Global Initiative for Asthma)

• Allergene• Staubige,schmutzigeLuft• InfektionenderAtemwege• KörperlicheAnstrengung• Wetterveränderungen

Die Verschlechterung der Lungenfunktion kann mit Hilfe eines Peak flow Meters vom Patienten selbst oder imLungenfunktionslabor gemessen werden. Im Verlauf weist eine erhöhte zirkadiane Variablität des Peak Flow (PEF) auf den Verlust der Asthmakontrolle hin. Daraus kann sich langsam oder rasch progredient ein akuter, lebensbedrohlicher Asthmaanfall entwickeln. Dieser ist durch eine anhaltende, schwere Dyspnoe mit schwerer körperlicher Beeinträchtigung in Ruhe charakterisiert. Die Dauer des Anfalls kann nur wenige Minuten bis zu mehreren Tagen betragen. Vom Status asthmaticus spricht man bei einer Asthmaanfallsdauer >24 Stunden trotz medikamentöser Versorgung. Im Verlauf der Erkran-kung kann es zu psychologischen Folgen und bei Kindern auch zur Einschränkung der körperlichen und geistigen Entwicklung kommen.

Seite 6 von 13


© 2013 my-cme

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt in der Regel aufgrund der typischen Asthmasymptomatik. Gesichert wird die Diagnose durch die Messung der Lungenfunktion. Anamnestisch sind folgende Symptome / Kennzeichen und auslösende Faktoren zu berücksichtigen:

• wiederholtes Auftreten anfallsartiger, oftmals nächtli-cher Atemnot sowie Husten mit und ohne Auswurf, ins-besondere bei Allergenexposition, während oder nach körperlicher Belastung, bei Infektionen der Atemwege, thermischen Reizen, Rauch- und Staubexposition

• jahreszeitliche Variabilität der Symptome • positive Familienanamnese (Allergie, Asthma) • berufs-, tätigkeits- sowie umgebungsbezogene Aus-

löser von Atemnot und Husten Die körperliche Unter-suchung zielt ab auf den Nachweis von Zeichen einer bronchialen Obstruktion, die aber zeitweise fehlen können.

• Familien- und Eigenanamnese: • Familie:Atopie,Asthma,Rhinitisallergica, Unverträglichkeiten • Patient:zeitlichesAllergenexposition,berufliche Exposition• körperliche Untersuchung: • Auskultation:bronchialeObstruktion,verlängertes Exspirium, Tachypnoe• Lungenfunktionstest: Ermittlung der reversiblen bron-

chialen Obstruktion: • Spirometrie/PeakFlow(PEF)vorundnach Bronchospasmolyse (Reversibilitätstest) bzw. körperlicher Aktivität. Mit der Spirometrie erfasst man die Einsekundenkapazität (FEV1; forciertes Einsekundenvolumen), d.h. die Luftmenge in der Lunge,diein1Sekundeausgestoßenwerdenkann. Liegt dieser Wert unter 80% des Sollwertes besteht eine obstruktive Ventilationsstörung. Beim PeakFlowermitteltmandiemaximaleAtemfluss- geschwindigkeit bei forcierter Ausatmung (korreliert mit FEV1). • Bodyplethymographie

Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose: (Erwachsene)

Nachweis einer Obstruktion (FEV1/VK < 70 %) und FEV1-Zunahme > 15 % (mindestens 200 ml), bezogen auf den Ausgangswert, ggf. Abnahme des spezifischen Atemwegswiderstandes um mindestens 1 kPa x sec, nach Inhalation von 4 Hüben eines kurzwirksamen β2-Sympathomimetikums oder FEV1 Verschlechterung > 15 % während oder bis zu 30 Minuten nach körperlicher Be-lastung (Anstrengungsasthma), ggf. Zunahme des spezi-fischen Atemwegswiderstandes um mindestens 150%

oder FEV1 Verbesserung > 15 % (mindestens 200ml) ggf. Abnahme des spezifischen Atemwegswiderstandes um mindestens 1 kPa x sec nach täglicher Gabe eines hoch-dosierteninhalativenCorticosteroids(ICS)übermaximal4 Wochen.

oder bei asthmatypischer Anamnese, aber normaler Lun-genfunktion: Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität mittels eines standardisierten, mehrstu-figen inhalativen Provokationstests bzw. zirkadiane PEF-Variabilität > 20 % über einen Zeitraum von 3-14 Tagen.

Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose:(Kinder und Jugendliche)

Nachweis einer Obstruktion (FEV1/VK <75%) dann FEV1-Zunahme >15 %, bzw. Abnahme des Atemwegswider-standes um >50 %, nach Inhalation eines kurzwirksamen β2-Sympathomimetikums jeweils bezogen auf den Aus-gangswert

oder Abfall der FEV1 >15 % bzw. Anstieg des Atemwegs-widerstandes >100 % nach Provokation mit bronchokon-striktorischen Stimuli (z.B. Methacholin, Kaltluft-Inhalati-on, standardisierte Laufbelastung) jeweils bezogen auf den Ausgangswert

oder zirkadiane PEF-Variabilität >20 % über 3-14 Tage

Abb.: Flussvolumenkurve,diagnostische Parameter. In der Flussvolumenkurve werden

dynamische Messgrößen erfasst. Die Mitarbeit des Patienten ist hierbei notwendig.

Seite 7 von 13


© 2013 my-cme

• Nachweis der unspezifischen bronchialen Hyperrea-gibilität durch körperliche Belastung oder inhalative Provokation (nur im symptomfreien Intervall)

• TesteineratopischenSensibilisierung(allergologischeStufendiagnostik):

Pricktest Allergenspezifische IgE-Bestimmung Spezifischer Provokationstest• ErfassungdereingeschränktenLebensqualität

Zusatzdiagnostik bei schweren akuten Beschwerden:

• BestimmungderarteriellenBlutgaskonzentration(O2,CO2)imBlut

Abb.: Messgrößen der Lungenfunktion. Der FEV1 – die forcierte expiratorisch Vitalkapazität der ersten Sekunde der Ausatmung gibt signifikante Hinweise auf die Mani-festation eines Asthmas.

Differenzialdiagnostik

Ergänzend können bildgebende Verfahren (wie Röntgen/CTdesThorax)beiderDifferenzialdiagnosederAtemnoterforderlich werden.

Differenzialdiagnose

• Aspiration,z.B.Fremdkörper • Kehlkopf-Veränderungen(u.a.Hämangiome)

• Bronchiektasen • Lungenarterienembolie

• COPD • NeuromuskuläreErkrankun-gen

• Entwicklungsstörungen • PostinfektiöseStörungen

• GastroösophagealerReflux • Spontanpneumothorax

• Herzerkrankung • Stimmbanddysfunktion

• Hyperventilation • Tuberkulose

• Immundefekt • Tumor(Kehlkopf,Trachea,Lunge)

• InterstitielleLungener-krankungen, u.a. exogen allergische Alveolitis

• Zilienfunktionsstörung

• ZystischeFibrose(CF)

Bei Erstdiagnostik sowie bei Patienten mit atypischen oder zusätzlichen Symptomen ist eine Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane in Erwägung zu ziehen. Bei Kindern kann ein Schnittbildverfahren (HRCT) notwendig sein.

Seite 8 von 13


© 2013 my-cme

Diagnosesicherung

•ObstruktionsnachweisFEV1<70%(Kinder/Jugendliche<75 %), Zunahme um >15 % nach Bronchospasmolyse (β2-Mimetikum) bzw. nach täglicher Gabe von hochdo-siertem inhalativen Kortikosteroid (ICS) über 4Wochenoder

• Verschlechterung des FEV1 > 15 % während/nachkörperlicher Belastung (bei Kindern/Jugendlichen nach Provokation mit bronchokonstriktorischen Stimuli) oder

• Asthmatypische Anamnese bei normaler Lungen-funktion: Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität, zirkadiane PEF-Variabiltät >20 % über 3-14 Tage (bei Kindern/Jugendlichen nur letztgenanntes Kriterium)

CAVE: Zu Beginn der Erkrankung klagen die Patientenhäufig über unspezifische Beschwerden wie trockenen Husten bzw. Engegefühl in der Brust bzw. Atemschwie-rigkeiten bei/nach körperlicher Aktivität, so dass Asthma bronchiale nicht immer sofort erkannt wird. In Anbetracht der variablen Obstruktion kann die Lungenfunktion oft einen unauffälligen Befund zeigen, da Luftnot nur typi-scherweise episodisch nachts und früh morgens auftritt.

Klassifikation der Schweregrade

Schon ein Kriterium eines höheren Schweregrades reicht aus, um einen Patienten diesem Schweregrad zuzuordnen.

Klassifikation der Asthmaschweregrade (Erw.)

Klassifikation der Asthmaschweregrade(Kinder und Jugendliche.)

Akuter Asthmaanfall beim Erwachsenen

Schweregrad Kennzeichen vor TherapieErwachsene Symptomatik LungenfunktionIVSchwergradigpersistierend

• AnhaltendeSympto-matik

• HäufigeExazerbatio-nen

• HäufigenächtlicheAsthmasymptomatik

• Einschränkungderkörperlichen Aktivität

• FEV1<60%desSollwertes oder

• PEF<60%PBW• PEF-Tagesvariabilität

>30%

IIIMittelgradigpersistierend

• TäglicheSymptome• Nächtl.Symptome>

1x/Wo• Beeinträchtigungvon

Schlaf und körperlicher Aktivität bei Exazerba-tionen

• TäglicherBedarfaninhal. rasch wirksamen β2-Sympathomimetika

• FEV1>60%-<80%des Sollwertes oder

• PEF60%-80%Per-sönlicher Bestwert (PBW)

• PEF-Tagesvariabilität>30%

IIGeringgradigpersistierend

• Symptometagsüber:<1x/Tag aber > 1x/Wo

• NächtlicheSymptome:>2x/Monat

• BeeinträchtigungvonSchlaf und körperlicher Aktivität bei Exazerba-tionen

• FEV1>80%desSollwertes oder

• PEF>80%PBW• PEF-Tagesvariabilität

20-30%

IIntermittierend

• IntermittierendeSymptome tagsüber <1x/Wo

• KurzeExazerbationen(Stunde- einige Tage)

• Nächtl.Symptome<2x/Mo

• FEV1>80%desSollwertes oder

• PEF>80%PBW• PEF-Tagesvariabilität

<20%

Mittelschwerer Anfall:

Schwerer Anfall: Lebensbedrohliche Situation:

• PEF>50%desSoll-/Bestwertes

• Sprechennormal• Atemfrequenz

<25/Min• Herzfrequenz

<110/Min

• PEF<50%desSoll-/Bestwertes

• Sprech-Dyspnoe• Atemfrequenz

>25/Min• Herzfrequenz>110/

Min


• PEF<100L/Min• SAO2<92%• PACO2Normal

od. erhöht• StummeAus-

kultation („Stille Lunge“)

• FlacheAtmung• Zyanose• Bradykardieod.

Art. Hypotonie• Erschöpfung,

Konfusion, Koma

Schweregrad Kennzeichen vor TherapieKinder/Jugendliche

Symptomatik Lungenfunktion

IVSchwergradigpersistierend

• AnhaltendetäglicheSymptomatik, häufig auch nachts

• FEV1<60%desSollwertes

• PEF-Tagesvariabilität>30%


• AnmehrerenTagen/Wo Symptome, auch nachts

Auch im Intervall obstruktiv• FEV1<80%des

Sollwertes oder/und• MEF25-75bzw.

MEF 50 <65%• PEF-Tagesvariabilität

>30% IIGeringgradigpersistierend

• Symptometagsüber:<1x/Tag aber > 1x/Wo

• NächtlicheSymptome:>2x/Monat

• BeeinträchtigungvonSchlaf und körperlicher Aktivität bei Exazerba-tionen

Nur episodisch obstruktiv, dann LuFu pathologisch• FEV1<80%desSoll-

wertes oder/und• MEF25-75bzw.

MEF 50 <65%• PEF-Tagesvariabilität

20-30%LuFu im Intervall meist noch o.B.:FEV1 >80% des Sollwertes oder/und

• MEF25-75bzw.MEF 50 >65%

• PEF-Tagesvariabilität<20%

IIntermittierend

• IntermittierendHusten,leichte Atem-not

• SymptomfreiesInter-vall> 2 Mo

Nur intermittierend obstruktiv, LuFu oft o.p.B.:• FEV1>80%des

Sollwertes• MEF25-75bzw.

MEF 50 >65%• PEF-Tagesvariabilität

<20%Im Intervall o.p.B.

Seite 9 von 13


© 2013 my-cme

Therapie „Asthma bronchiale ist nicht heilbar, aber gut behan-del- und damit kontrollierbar. Dadurch können Exazer-bationen, schwere Verläufe und Spätfolgen vermieden werden.“ (Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma 9.12.2004 Deutsche Atemwegsliga, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie. Quelle AWMF. )

Therapieziele:• Vermeiden akuter oder chronischer Symptome, Exa-

zerbationen• VerbesserungderAsthma-bezogenenLQ• Verbesserung/NormalisierungderLungenfunktionund

Reduktion der Hyperreagibilität• ReduktionderAsthma-bedingtenLetalität

Pharmakotherapie

Um eine Symptomreduktion und eine verbesserte Lungenfunktion zu erreichen, ist eine Pharmakotherapie unumgänglich. Die medikamentöse Therapie richtet sich nach den Schweregraden der Erkrankung unabhängig von ihrer Genese.

Ziel: • Entzündungshemmung• ReduktionderbronchialenHyperreagibilität• ReduktionderAtemwegsobstruktion

Wenn möglich werden hierfür inhalative Medikamente eingesetzt. Bei topischer Anwendung ist der Wirkungsein-tritt schneller (Bronchodilatatoren) und es sind geringere Wirkstoffmengen erforderlich und somit treten weniger Nebenwirkungen auf.

1. Bedarfsmedikamente („Reliever“) Reliever werden zur Symptomkontrolle bei Bedarf einge-setzt. Dies gilt für alle Asthma-Schweregrade.

• 1.Wahl: rasch wirksames β2-Sympathomimetikum• Alternativ: inhalatives Anticholinergikum (auch in Kombination mit

inhalativem rasch wirksamem β2-Sympathomimetikum)rasch wirksames Theophyllin nicht retardiertes orales β2-Sympathomimetikum

2. Medikamente zur Langzeitkontrolle („Controller“=antiinflammatorischeTherapie)Die medikamentöse Dauertherapie erfolgt anhand eines Stufenplans, der sich bezüglich der Dosierung und Applikationshäufigkeit am aktuellen Schweregrad der Erkrankung orientiert. Wird durch die entsprechende Behandlung keine angemessene Asthmakontrolle er-reicht, erfolgt der Wechsel zur nächst höheren Stufe des Therapieplans (Step-up, Eskalation).

• 1. Wahl: Kortikosteroide (inhalativ, ICS), sofern erforder-

lich in Kombination mit einem lang wirksamen β2-Sympathomimetikum (LABA)

• Alternativ/Additiv: Leukotrienantagonist (LTRA), retardiertes Theophyllin

(THEO), systemisches Kortikosteroid.

Hinweis: Häufig ist die Verordnung eines Kombinations-präparatessinnvoll,umdieCompliancedesPatientenzuunterstützen.

(Quelle: www.lungespezial.de)

Seite 10 von 13


© 2013 my-cme

Stufenplantherapie für Dauertherapie(Step-up/Step-down)

Hinweis: Bei schwerem allergischem Asthma kann auch die Gabe eines rekombinanten anti-IgE Antikörpers erfolgen (in Deutschland jedoch noch nicht zugelassen). Steroidsparende Immunsuppressiva sind extrem schwe-ren Fällen und entsprechenden spezialisierten Zentren vorbehalten.

TherapieanpassungGenerell kann eine stufenweise Anpassung an den gegen-wärtigen Schweregrad erfolgen. Daher ist Therapieinten-sivierung (Eskalation, Step-up) bei einer unzureichenden Asthmakontrolle genauso möglich, wie eine Dosisreduk-tion (Deeskalation, Step-down). Diese kann erfolgen, wenn ein Patient bezüglich seiner Asthmasymptomatik seit mindestens 3 Monaten optimal eingestellt ist. Daher isteineregelmäßigeKontrollewichtig.

Therapie des akuten AsthmaanfallsDie medikamentöse Intervention eines Asthmaanfalls richtet sich nach dem Schweregrad der Asthmaexazer-bation:

Schweregrad StufenplanErwachsene Kinder/Jugendliche

IVSchwergradigpersistierend

ICSinhoherDosierunginKombination mit einem LABA (ggfs. als Kombinationspräpa-rat), ggfs. ret. THEO

Ggfs. systemisches Kortiko-steroid (intermittierend oder dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis

Bedarfstherapie

ICSinhoherDosierunginKombina-tion mit einem LABA und/oder ret. THEO (bei Belastungsasthma auch als Monotherapie zugelassen)

Ggfs. Systemisches Kortikosteroid (intermittierend oder dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis

Bedarfstherapie


ICSinniedrigerbismittlererDosierung in Kombination mit einem LABA (ggfs. Kombinati-onspräparat)

Add-on/alternativ bei unzurei-chender Asthmakontrolle:• ICS-Dosissteigerung• Theophyllin• LTRA

Bedarfstherapie

ICSinmittlererDosierung

Add-on bei unzureichender Asthma-kontrolle:• ICS-Dosissteigerung(um50-100%)• LABA(inhal.)*• Theophyllin• LTRA**

Bedarfstherapie*imVorschulalternurinAusnahme-fällen aufgrund fehlender Daten**beiKleinkindern(1-6J.besserLTRA statt LABA)

IIGeringgradigpersistierend

ICSinniedrigerDosierung,Bedarfstherapie

ICSinniedrigerDosierungVorheriger Therapieversuch mit LTRAoderCromonenmöglich(Dau-er 4-8 Wo)

IIntermittierend

Keine Dauertherapie, Bedarfs-therapie

Keine Dauertherapie (vorübergehendeantiinflammato-rische Inhalationstherapie möglich z.B. bei kurzfristigem Allergenkon-takt älterer Kinder oder rezidiv. Infekt getriggerten Bronchialobstruktionen im Säuglings-und Kleinkindalter)

Bedarfstherapie

Mittelschwerer Anfall: Schwerer Anfall:Symptome

• PEF>50%desSoll-/Bestwertes• Sprechennormal• Atemfrequenz<25/Min• Herzfrequenz<110/Min

Symptome


• Sprech-Dyspnoe• Atemfrequenz>25/Min• Herzfrequenz>110/Min

Therapie

• 2-4Hübeeinesrasch wirksamen β2-Sympathomimetikums (ggfs. nach 10-15 Min. wiederholen)

• 25-50mgPrednisolonäquiva-lent oral

Therapie

• O2(2-4L/MinüberNasen-sonde, Atmung beachten!)

• 2-4Hübeeinesrasch wirksamen β2-Sympathomimetikums (in 10-15 Min.-Intervallen wiederholen)

• 50-100mgPrednisolonäqui-valent oral

• UmgehendeKrankenhauseinweisung

Seite 11 von 13


© 2013 my-cme

Therapiemaßnahmen in der Klinik:• Ipratropiumbromid(0,5mg,vernebelt)• parenteralβ2-Sympathomimetikum• Prednisolonäquivalent(50-100mgparenteral)• Theophyllin i.v. (nicht zusätzlich bei β2-

Sympathomimetikum-Therapie: UAW, keine weitere Bronchodilatation)

• Flüssigkeitszufuhr• evtl.Magnesiumsulfati.v.(bessereLungenfunktion)

Langzeitbetreuung

Die Langzeitbetreuung erfolgt generell durch den Haus-arzt, während eine fachärztliche Langzeitversorgung bzw. Mitbehandlung oder erweiterten Diagnostik nur in besonderen Fällen notwendig ist:• beiunzureichendemTherapieerfolg• beiDauertherapiemitoralenKortikosteroiden• BeendenderantiinflammatorischenTherapie• vorausgegangeneNotfallbehandlungen• Begleiterkrankungen• V.a.berufsbedingtesAsthma• Verschlechterung der Asthmasymptomatik in der

Schwangerschaft

Prävention• Primär:Stillen,KeinRauchenderEltern• Sekundär:Allergenkarenz,keinRauchen,Immuntherapie• Tertiär:Immuntherapie

BegleittherapieAllergenkarenz PatientenschulungKörperliches Training Atem- und PhysiotherapieRaucherentwöhnung GewichtskontrollePsychosoziale Therapie Rehabilitation

(Quelle: Service-Institut für Ärzte u. Apotheker; BDA-Manual Asthma)

Seite 12 von 13


© 2013 my-cme

Pharmakologische Aspekte

Wirkstoff/-gruppen Wirkung Tagesdosierungen Warnhinweise /Kontraindikation (KI)

β2-Sympathomi-metikum (kurzwirk-sam)

Fenoterol, Reprote-rol, Terbutalin,Salbiutamol

Stimulation der β2-Rezeptoren, die zur Relaxierung der Bronchial-muskulatur (Spasmolyse) führt.

1-2 Inhalationen/Tag Maximaldosis (limit. Zeitraum): 10-12 Inh./Tag, Kinder 6

KI:Unverträglichkeit/Überempfindlichkeitgegenüber Wirkstoff, Hypertrophe obstrukt. Kardiomyopathie, Tachykardie, ArrythmienCAVE: Schwere Herzerkrankungen, Herzglyko-sideinnahme, schwere unbehand. Hypertonie, Aneurysma, Hyperthyreose, unausgegl. dia-bet. Stoffwechsellage, Phäochromozytom

β2-Sympathomi-metikum (langwirk-sam)

Formoterol,Salmeterol

Stimulation der β2-Rezeptoren, die zur Relaxierung der Bron-chialmuskulatur (Spasmolyse) sowie zur Steigerung der ziliären Flimmerbewegung führt.

Maximaldosis:Formo.: 2x12 μgSalme.: 2x50 μg

Wie kurzwirks. β2-Sympathomimetika

Toleranzentwicklung des bronchoprotektiven Effektes gegenüber konstring. Stimuli (bei erhaltenen bronchodilat. Eigenschaften).CAVE: Langzeittherapie muss mit gleichzeiti-gerCorticosteroidgabeerfolgen

Anticholinergika

Ipratropium, Oxitro-pium

Hemmen Muscarinrezeptoren, was zur Relaxierung der Bronchi-almuskulatur (Spasmolyse) führt.

Ipra: 3x1 Kapsel (à 200 μg) bzw. 1-2 Inh. 3-4x

Oxi: 1-2 x 1 Kapsel (à 100 μg) bzw. 2 Inh. 2-3x

KI: Unverträglichkeit/Überempfindlichkeitgegenüber Wirkstoff, Atropin, Engwinkelglau-kom, Miktionsstörungen (z.B. bei BPH)CAVE: Schwangerschaft, Stillzeit, Symptom-verschlechterung unter Therapie

Inhal.Corticosteroide (ICS)

Beclometason, Bu-desonid, Fluticason, Mometason

Antiphlogistika; Wirken antient-zündlich, reduzieren Schleimbil-dung, verbessern mukoziliäre Clearance,reduzierenBronchi-alödem, hemmen z.T. Epithel-zerstörung, verstärken Wirkung von 2-Sympathomimetika; direkte Spasmolyse nur in hohen Dosen.

Abh. vom Präparat u. AlterBeclo: < 200 –2000 μgBude: < 400 –1600 μgFluti: < 200 –1000 μgMom: < 200 –800 μg

KI: Unverträglichkeit/Überempfindlichkeitgegenüber WirkstoffCAVE: Nebennierenfunktionskontrolle bei UmstellungvonsystemischenCSaufICS.

Schwangerschaft, Stillzeit

System.Corticosteroide

Prednisolon, Predison, Methylprednisolon, Fluocortolon

WieICS 0,5-2 mg/kg Kg (bis max. 14 Tage)

WieICSsowieAkuteVirusinfektionen,HBsAG-pos. chronisch-aktive Hepatitis, 8.Wo vor und 2.Wo nach Schutzimpfung, Lymphadenitis nachBCG-ImpfungCAVE: Magen-Darm-Ulzera, Ulkusmittel, bak-terieninfektion, system. Mykosen, best. Parasi-tosen, schwer einstellb. Hypertonie, Diabetes mell., Osteoporose, psychaitr. Anamnese, Eng-/Weitwinkelglaukom, Schwangerschaft, Stillzeit

Cromone

Cromoglicinsäure,Nedocromil

Hemmen Freisetzung von Mediatoren vermutlich durch HemmungvonChloridkanälenaktiv. Mastzellen bzw. Zytokinsyn-thesehemmung in Makrophagen.

MaximaldosisCromo:< 80mg

Nedo: 2x4 mg

KI: Unverträglichkeit/Überempfindlichkeitgegenüber Wirkstoff, eosinophile pneumoni-sche InfiltrateCAVE: Schwangerschaft, Stillzeit

Theophyllin Starkes Bronchospasmolytikum, dessen Wirkmechanismus noch nicht vollst. geklärt ist. Hemmt in hohen Dosierungen Phos-phodiesterase (hohe intrazellul. cAMP-Konz.=Bronchodilatation),hemmt Adenisonrezeptoren (=hemmtBronchokonstriktion,Histaminfreisetzung); antiin-flammatorischeWirkungwirddiskutiert.

Maximaldosis: 12-16 mg/kg KG

KI: Unverträglichkeit/Überempfindlichkeitgegenüber Wirkstoff, frischer Herzinfarkt, akute tachykarde ArrhythmienCAVE: Instab. Angina pect., Neigung zu akuten tachykarden Arrhythmien, schwere Hypertonie, Hyperthyreose, Epilepsie, Magen-Darm-Ulzera, Porphyrie, Leber-/Nierenfunktionsstörungen, Schwangerschaft, Stillzeit

Leukotrien-Antagonist

Montelukast

HemmenCysteinyl-Leukotrien1-Rezeptor(CysLT1-Rezeptor). Dadurch Hemmung von Ödem-bildung, Mukusproduktion, Bronchokonstriktion, Bronchiale-pithelschädigung.

Alterabh.: 4-10 mg/Tag KI: Unverträglichkeit/Überempfindlichkeitgegenüber WirkstoffCAVE: Nicht bei akutem Asthmaanfall oder schwerem Asthma einsetzen! System. Eosino-philie

Kombinations-präparate

Salmeterol/Fluticason

Budesonid/Formoterol

s. Einzelwirkstoffe Sal/Flu: 2x1 Inh. (Pulver)/Tag2x2 Inh./Tag (Dosierärosol)

Bud/For: 6-12 J: 2x2 Inh (80μg/4,5 μg)/Tag

>12 J.: 2x1-2 Inh (160/4,5 μg) /Tag bzw. 2x1 Inh (320μg/9μg)/Tag

s. Einzelwirkstoffe

Seite 13 von 13


© 2013 my-cme

Wirkstoff/-gruppen Häufigste Nebenwirkungen (NW) Wechselwirkungen (WW)

β2-Sympathomimetikum (kurzwirksam)

Fenoterol, Reproterol, Terbu-talin, Salbutamol

Feinschlägiger Skelettmuskeltremor, Unruhe, Tachykardie, Herzpalpitationen (bes. bei Therapieein-leitung); Bei hoher Dosis od. parenteraler Gabe: Hypokaliä-mie, Störungen des Geschmacksempfindens;Muskelkrämpfe, Kopfschmerzen, Schlafstörungen

Antiarrhythmika,Corticoide,Methylxanthine,andere β2-Sympathomimetika, Anticholinergika, Betarezeptorenblocker, Antidiabetika, halo-genierte Anästhetika, MAO-Hemmer, trizykl. Antidepressiva

β2-Sympathomimetikum (langwirksam)

Formoterol,Salmeterol


Toleranzentwicklung des bronchoprotektiven Effek-tes gegenüber konstring. Stimuli (bei erhaltenen bronchodilat. Eigenschaften.

CAVE:LangzeittherapiemitgleichzeitigerCorticos-teroidgabe


Anticholinergika

Ipratropium, Oxitropium

Husten, paradoxer Bronchospasmus, Mundtrocken-heit, Harnverhalt, gastroinstet. Miktionsstörungen, Anstieg der Herzfrequenz u. Herzklopfen (Rhythmus-störungen bei sehr hoher Dosierung)CAVE:Engwinkelglaukom

Andere Anticholinergika, β2-Sympathomimetika, Xanthinderivate, Inhalationslösungen mit Benz-alkoniumchlorid (Konserv.mittel)

Inhal. Corticosteroide (ICS)

Beclometason, Budesonid, Fluticason, Mometason

Husten, paradoxer Bronchospasmus, Heiserkeit, CandidabefallderMund-undRachenschleimhaut,(nur bei langer Anwendung, dosisabh.: Osteoporo-se, Glaukom, Katarakt, Wachstumsverzögerung bei Kindern, Suppression der Nebennierenrindenfkt.)

Bei topischer Anwendung unwahrscheinlich;

Mögliche WW: Ritonavir, stark wirksamen CYP3A4-Hemmer

Bei Budesonid: β2-Sympathomimetika (Wirkung verstärkt),Cimetidin

System. Corticosteroide

Prednisolon, Predison, Methylprednisolon, Fluocortolon

Iatrog.Cushing-Syndrom,Osteoporose,Myopa-thie, asept. Knochennekrose, Glaukom, Katarakt, endokr. Psychosyndrom, Depressionen, Euphorie, Pankreatitis, Diabetes mell., Natriumretention (Ödembildung)/Kaliumverlust, Hypertonie, Neben-nierenrindenatrophie, Infektanfälligkeit;

WieICSsowieNSAR,oraleAntidiabetika,Enzyminduktoren,Cumarin-Derivate,oraleöstrogenhaltige Kontrazeptiva, Atropin, Herzg-lykoside,Saluretika,Laxanzien,ACE-Hemmer,Praziquantel,Chloroquin,Somatropin,Protirelin,Ciclosporin

Cromone

Cromoglicinsäure,Nedocro-mil

Cromo:Bronchiale Irritation bei Inhalation;Nedo: Husten, Bronchospasmus, Kopfschmerzen, Schwin-del, gastrointest. Beschwerden

Nicht bekannt

Theophyllin Dosisabh.: Kopfschmerzen, Erregungszustände, Unruhe,Schlaflosigkeit,gastrointest.Beschwerden,Tachykardie, Hypokaliämie, Palpitationen, Blutdruck-abfall, verstärkte Diurese, Krampfanfälle, ventr. Arrhythmien

Xanthin-haltige Medikamente, β2-Sympatho-mimetika,Coffein,Rauchen+Barbiturate,Makrolide, orale östrogenhaltige Kontrazeptiva, Chinolone,Imipenem,Influenza-Vakzine,Prop-ranolol, alpha-Interferon

Leukotrien-AntagonistMontelukast

Abdominelle Beschwerden, Kopfschmerzen, Myal-gie, Schwindel, Reizbarkeit, erhöhte Blutungsnei-gung,(Bez.zumChurg-Strauss-Syndrom?)

Phenobarbital,CYP3A4-Induktoren

KombinationspräparateSalmeterol/Fluticason

Budesonid/Formoterol

s. Einzelwirkstoffe s. Einzelwirkstoffe

Harrisons Innere Medizin. Hrsg. Dietel, M. et al. Aufl. 15, ABW Wissen-schaftsverlag Berlin 2003. Murphy, K.R.: Asthma: versatile treatment for a variable disease. In: J. Asthma (2005) 42, p. 149-157. Doherty, D.E.: The pathophysiology of airway dysfunction. In: Am J Med. (2004) 117 Suppl. 12A, p. 11S-23S. Gillissen, A.: Gemeinsamkeiten der allergischen Rhinitis und des allergi-schen Asthma bronchiale? Die „One-airway-One-Disease“-Hypothese. Teil 1. In: Pneumologie (2005) 59, S. 112-119.

Redaktionelle LeitungKerstin DepmerCGC - Cramer-Gesundheits-Consulting GmbHRathausplatz 12 - 14 · 65760 Eschborn · [email protected]

Nebenwirkungen und Wechselwirkungen

LiteraturNationale Versorgungsleitlinie: Asthma. Konsultationsentwurf der Kurzfas-sung; Fassung vom 9.12.2004. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma, Kurzfassung. Hrsg. Dt. Atemwegsliga e.V. und Dt. Gesellschaft für Pneumologie/Peter Kardos et al.. Thieme Stuttgart, New York 2005 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initina-tive for Asthma (GINA). Eds. National Institute of Health (NIH), National Heart, Lung and Blood Institute; NIH Publi. No 02-3659, 1995; update 2002, 2004. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Global Initinative for Asthma (GINA). Eds. National Institute of Health (NIH), National Heart, Lung and Blood Institute, update 2004.

Basiskurs für Apotheker: Asthma bronchiale - my-cme.de · Asthma bronchiale. Basiskurs für...

Documents

Transcript of Basiskurs für Apotheker: Asthma bronchiale - my-cme.de · Asthma bronchiale. Basiskurs für...