H. Jost Achenbach

Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin und thorakale Onkologie

Lungenklinik Lostau gGmbH

Beatmung bei COPD und neurologischen Erkrankungen

Wie beatmen?

Nicht-invasiv beatmen!

> funktioniert> besser

Indikationen für invasive Beatmung

• Herz-/Atemstillstand – hämodyn. Instabilität• Vigilanzstörungen (Koma ! Agitation)• Sekretverhalt• ineffektive NIV (nach 30 Minuten, pH < 7.2)• …

Wann beatmen?

medikamentöse Therapie ausgeschöpftund

klinische Zeichen bedrohlich

O2 erhöht CO2 erhöhtoder normal

CO2 O2

vermindert vermindert

zu fr

üh

zu s

pät

Wann beatmen?

Erschöpfung der Atempumpe (CO2)und/oder

Parenchymversagen (O2)

Hochgradige Bronchialobstruktion

Pathophysiologie

exspiratorische Flusslimitationdynamische ÜberblähungAtemwegswiderstand ↑

erhöhte AtemarbeitHyperkapnie

AzidosePH

Versagen der Atempumpe

a) Beginn Airtrapping

Volu

men

Zeit

b) Intrinsischer PEEP

Reduziertes Tidalvolumen

Dynamische Überblähung

Druck-Volumen-Beziehung

Druck

Optimierte Atemmittellage

exspiratorische Flusslimitationdynamische ÜberblähungAtemwegswiderstand ↑

erhöhte AtemarbeitHyperkapnie

AzidosePAH

Überblähung reduzieren

normale FRC anstreben !

auto-PEEP reduzieren

Beatmungsziele bei Obstruktion

Prognose und Lebensqualität verbessern

Atemarbeit vermindern

Überblähung reduzieren

Baro-, Volutrauma verhindern

Inhomogene Ventilation und intrinsischer PEEP

P atm = 0

Palv = 10

0

t

V•

I E

Intrinsischer PEEP-Kurvenanalyse

PEEPi = 10 mbar

15

5

Intrinsischer PEEP

Flussumkehr bei – 10 mbar

PEEPi = 10 mbar

15

5

Intrinsischer PEEP → PEEP einstellen

PEEP =8 mbar

Flussumkehr bei – 2 mbar

PEEP: ja, aber < PEEPi

Langsamer Druckabfall

Rekrutierung und Tubusdurchmesser

PEEP

R ~ 1r4

Atemarbeit vermindern –Überblähung minimieren

"PEEPe < PEEPi"Tubusdurchmesser"Trigger optimieren"niedrige Atemfrequenz "adäquater Druck"adäquate Flüsse"I:E optimieren

"Bronchodilatativa"Fiebersenkung"Sauerstoff"Sedierung "Lagerung

Neuromuskuläre Erkrankungen als Ursache einer respir. Insuffizienz

Kortex: Schlaganfall, Tumor

Hirnstamm: Medikamente, Blutung, Hypoxämie, Polio, MS,

primäre Hypoventilation

Spinal: Trauma, Tumor, Tetanus

Motoneuron: ALS, GBS, critical illness-Neuropathie

Neuromuskuläre Endplatte: Medikamente, M. gravis, Toxine

(Botulismus, Schlangenbiss)

Myopathien: musk. Dystrophie, myotone Dystrophie, M. Pompe

Neuromuskuläre respir. Insuffizienz

Benditt, Respir Care 2006; 51: 829

Atemmuskeltraining•Training kann Atemmuskelkraft und -ausdauer erhöhen *#

•Training benötigt Zeit – Wochen!?(wohl kaum das Ergebnis weniger Spontanatemversuche)

*Leith, Bradley. J. Appl Physiol 1976; 41: 508# Lotters Eur >Respir J 2002; 20: 570

Indikationen zur Beatmung• Symptome

"Fatigue, Luftnot, Morgenkopfschmerz, Orthopnoeund einer der folgenden

•Befunde"paCO2 ≥ 45 mmHg"nächtliche Entsättigung ≤ 88 % über 5 Minuten"PImax > - 60 mbar oder FVC < 50% Soll

Chest 1999; 116: 521-534

Cough Assist•Husten-Evaluation

# Husten-Flow < 160 l/min: cough assist beginnen# Husten-Flow < 270 l/min: Risiko für Sekretverhalt# niedriger Husten-Flow: Risiko für Extubationsversagen

•Cough Assist-Techniken# Hyperinflation# manuell assistierter Hustenstoß# mechanische Ein- und Ausatemhilfe

Richtige Einstellung der NIV• empirisch

# Befinden, Atemhilfsmuskulatur# weniger Morgenkopfschmerz, Fatigue, Schläfrigkeit

• physiologisch# Tidalvolumen, BGA, Druckmessungen im Ösophagus/Magen

• Polysomnographie# Wartezeit, Erfahrung

• nächtliche Oxymetrie# kein Hinweis auf Schlafqualität

Einstellung der NIV bei neuromuskulären Erkrankungen

• Back-up Frequenz (periodische Atmung)• Trigger, Zykluslänge, Anstiegzeit nach Pat.-Wahrnehmung• EPAP: 3-4 mbar (niedrig solange kein OSAS)• IPAP: 8-15 mbar nach Toleranz• keine Rampe• FiO2: Raumluft• Anfeuchtung: Routine• AVAPS ?!

Was tun bei Intoleranz bei chron. Indikation?

• mit niedrigen Drücken starten• Maske erst vorhalten und üben• kurze Übungsperioden, anfangs Ablenkungen (TV)• während kurzer Schlafphasen tagsüber beginnen• Nutzungsdauer erhöhen • Motivationshilfen, familiäre Unterstützung• Aufklärung über Evidenz: NIV verlängert Überleben

Tracheostoma-Indikationen

• Patientenwunsch• NIV-Intoleranz• NIV-Versagen• bulbäre Beteiligung (Aspirationen, Pneumonie)• inadäquates Abhusten (trotz Cough assist)• Achtung: Aufwand deutlich höher als bei NIV

Beatmungs-Einstellung bei Tracheotomie

• Volumen-kontrollierte Beatmung (vs. PSV/PCV)• AF, TV nach Befinden, BGA, Sicherheitskriterien• PEEP um 5 mbar, Raumluft• für Sprechventil/Lekage-Sprache: Cuff ablassen,

Anpassung von PEEP, TV, Inspirationszeit für verbessertes Sprechen

• richtige Gerätegröße (Mobilität), Batterie-Laufzeit• kein Weaning bei progredienten Leiden (ALS, …)• zweites Gerät…

Vielen Dank !