Befall des Unterkieferknochens bei Mundbodenkarzinom

Diplomarbeit

Befall des Unterkieferknochens bei

Mundbodenkarzinom

eingereicht von

Bärbel Grabuschnig

Matr. Nr.: 0111240

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor der Zahnmedizin

(Dr. med. dent.)

an der

Medizinischen Universität Graz

ausgeführt an der

Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

unter der Anleitung von

Univ. Prof. Dr. Hans Kärcher

Dr. Dr. Wolfgang Zemann

DI Irene Mischak

Graz, am Bärbel Grabuschnig

Ehrenwörtliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und

ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht

verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich

entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.

Graz, am Unterschrift

3

Danksagungen

Herrn Univ.Prof. Dr. Hans Kärcher gebührt großer Dank für die Betreuung meiner

Diplomarbeit, sowie für die Bereitstellung sämtlicher Patientenakten zur Erhebung der

Daten.

Herrn OA Dr.Dr. Wolfgang Zemann danke ich als Zweitbetreuer für die aufgebrachte

Zeit zur Korrektur meiner Diplomarbeit.

DI Irene Mischak danke ich für die Ausarbeitung meiner Daten und die Gestaltung der

Tabellen.

Mein besonderer Dank geht an meine Eltern, Großeltern, meine Tante und meinen

Bruder, die mich alle während des gesamten Studiums unterstützt haben und ohne deren

Ermutigung die Absolvierung nicht möglich gewesen wäre.

Ein weiterer besonderer Dank gilt meinem Freund Dr. Andreas Jeglitsch, der mir mit viel

Geduld bei der Gestaltung und Formatierung meiner Diplomarbeit eine sehr große Hilfe

war.

4

Inhaltsverzeichnis

Eidesstattliche Erklärung ................................................................................................... 2

Danksagungen ...................................................................................................................... 3

Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................ 5

1. Zusammenfassung ........................................................................................................... 6

2. Excecutive Summary ....................................................................................................... 7

3. Einleitung ......................................................................................................................... 8

4. Pathologische Grundlagen .............................................................................................. 9 4.1. Das Plattenepithelkarzinom ................................................................................................. 9

5. Anatomische Grundlagen ............................................................................................. 11 5.1. Anatomie und Entwicklung der Mandibula ..................................................................... 11 5.2. Anatomie des Mundbodens- Regio sublingualis .............................................................. 13 5.3. Anatomie des Halses ........................................................................................................... 14

5.3.1. Trigonum caroticum ................................................................................................... 14

6. Das Mundbodenkarzinom ............................................................................................ 16 6.1. Tumor .................................................................................................................................. 16 6.2. Stadien und Prognose der Tumorkrankheit ..................................................................... 19 6.3. Tumorsymptomatik ............................................................................................................ 21 6.4. Basisdiagnostik .................................................................................................................... 23 6.5. Therapie ............................................................................................................................... 29

6.5.1. Operative Behandlung ................................................................................................ 29 6.5.2. Plastische und rekonstruktive Chirurgie .................................................................. 34

6.5.2.1. Grundprinzipien des Gewebeersatzes .............................................................................. 34 6.5.2.2. Knochenersatz .................................................................................................................... 35

7. Material und Methodik ................................................................................................. 38

8. Ergebnisse ...................................................................................................................... 40

9. Diskussion ....................................................................................................................... 47

10. Literaturverzeichnis .................................................................................................... 52

5

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Endophytisches Wachstum .............................................................................. 9

Abbildung 2: Exophytisches Wachstum ............................................................................... 10

Abbildung 3: Ulzeröses Wachstum ....................................................................................... 10

Abbildung 4: Anatomie der Mandibula ............................................................................... 11

Abbildung 5: Regio sublingualis ........................................................................................... 13

Abbildung 6: Trigonum caroticum ....................................................................................... 14

Abbildung 7: TNM- Klassifikation ....................................................................................... 20

Abbildung 8: Radikale Neck- Dessiction ............................................................................. 31

Abbildung 9: Neck - Dissection: Zugang über T-Schnitt, Zugang nach McFee,

Zustand nach konservativer Neck Dissection, Zustand nach radikaler Neck-

Dissection ........................................................................................................................ 33

Abbildung 10: Rekonstruktionsplatte zur Befestigung von Knochentransplantaten ...... 35

6

1. Zusammenfassung

Das Plattenepithelkarzinom des Mundbodens gehört mit seinen drei Hauptrisikofaktoren

Rauchen, Alkohol und schlechter Mundhygiene zu den häufigsten malignen Geschehnissen

in der Mundhöhle. Ein Karzinom zeichnet sich durch sehr rasches infiltratives Wachstum

aus, welches auch Nachbarstrukturen nicht verschont. So bilden sich Ulzerationen im

Bereich der Wangen, des Mundbodens und der Gingiva bis hin zu Infiltrationen in den

Knochen. Ist dieser von Tumorzellen besetzt, so handelt es sich immer um einen Tumor

der Klasse 4 nach der international anerkannten TNM- Klassifikation. Weiters werden

diese Tumoren nach Differenzierungsgrad eingeteilt. Diese Einteilung nennt man

histologisches Grading. Je undifferenzierter ein Tumor ist und je höher seine TNM-

Klassifikation ausfällt, desto schlechter ist die Prognose für den Patienten.

Um überhaupt feststellen zu können, ob der Knochen von Tumorzellen infiltriert wurde,

bedarf es einiger aufwändiger Techniken. Der Knochen muss vor der Untersuchung durch

den Pathologen entkalkt, eingebettet und schnittfähig gemacht werden. Die Entkalkung

erfolgt mittels Säuren. Vor der Beurteilung müssen die Präparate noch gefärbt werden.

Im Rahmen dieser Studie wurden 86 Patientenakten der Abteilung für Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie der Grazer Universitäts- Zahnklinik mit der Diagnose

Mundbodenkarzinom aufgearbeitet. Der Frauenanteil beträgt 15,1 % und der Männeranteil

84,9 %. 13 Patienten wurden nicht in die Auswertung einbezogen, weil in ihren Fällen kein

Knochen entnommen wurde. Bei den restlichen 73 war in 27,4 % der Fälle der Knochen

infiltriert und in 72,6 % nicht. Die Statistik zeigt einen Zusammenhang von

Tumorinfiltration mit Tumorgröße gemäß der TNM- Klassifikation.

Frühe Erkennung und rasches interdisziplinäres Reagieren können helfen, den Patienten

noch in therapierbaren Stadien zu behandeln. Dabei spielt der Zahnarzt als Erstdiagnostiker

eine wesentliche Rolle.

7

2. Excecutive Summary

With it’s main risk factors of smoking, alcohol and a bad mouth hygiene, the squamous

cell carcinoma of the base of the mouth is one of the most common malignant diseases of

the oral cavity.A carcinoma is characterised through a very rapid infiltrativ growth, not

even sparing the neighbouring structures. Cosequently, ulcerations in the cheek-,

mouthbase-, and gingiva- areas, and even infiltrations into the bone develop.

If this bone is seized with tumor cells, it is, after the internationally acclaimed TNM-

classification, most commonly a tumor of the class 4. Furthermore these tumors are

classified through grades of differentiation, also known as „histological grading“.

The more indifferent a tumor, and the higher it’s TNM- classification , the worse the

patient’s prognosis turns out.

In order to detect if the bone has been infiltrated by the tumor, a number of complex

techniques come in use. Prior to screening, the bone has to be decalcified, embedded and

prepared for slicing by the pathologist. The decalcification is carried out using acids.

Before judgement through the pathologist, the specimens have to be coloured.

Within this study at the Department of Maxillofacial Surgery of the Medical Centre Graz,

Austria 86 patients’ files with a diagnosis of squamous cell carcinoma of the base of the

mouth have been analysed. While 84,9 % of the patients were male, only 15,1 % were

female.

In 13 cases no bone was extracted, and the patients were not included in the evaluation.

Of the other 73 patients, 27,4 % already had an infiltrated bone, whereas 72,6 % hadn’t.

In accordance with the TNM- classification, the statistic shows us a correlation of the

tumor infiltration and the size of the tumor.

Early detection, as well as an urgent, interdisciplinary reaction can help curing the patient

while still being in the treatable stage. Hereby the dentist, being the primary diagnostician,

plays a significant role.

8

3. Einleitung

Die vorgelegte retrospektive Studie beschreibt die Häufigkeit des tumorösen

Knochenbefalls der Mandibula nach radikalchirurgischer Operation, durchgeführt an der

Grazer Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie. Es wurden die

Pathologieberichte von 86 Patientenakten mit der Diagnose „isoliertes

Mundbodenkarzinom“ untersucht. Als isolierte Mundbodenkarzinome definiert man

solche, die weder klinisch noch histologisch dem Knochen direkt aufsitzen. Auf Grund der

erheblichen postoperativen Beeinträchtigungen der Patienten sowohl in ästhetischer als

auch in funktioneller Sicht werden radikalchirurgische Operationen viel diskutiert. Dank

mikrochirurgischer Transplantate ist es aber heutzutage machbar ein ästhetisch

zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen.

Da es trotz modernen Techniken nicht hundertprozentig möglich ist, präoperativ eine

Infiltration in den Knochen sicher auszuschließen, ist man in Graz der Meinung, dass in

allen Fällen Knochen im Sinne einer Kontinuitätsresektion zu resezieren ist, in denen der

Tumor nicht weiter als ein Zentimeter vom Knochen entfernt liegt. Dadurch soll dem

Risiko eines Rezidivtumors weitestgehend entgegen gewirkt werden. Die Kastenresektion

wird in Graz nicht gemacht, da ihre Sinnhaftigkeit bezweifelt wird. Für diese Entscheidung

spricht auch die Tatsache, dass sich das Mundbodenkarzinom nicht nur per continuitatem,

sondern auch durch Embolisation der Lymphgefäße des Unterkieferperiostes verbreiten

kann, wie eine Studie von Fischinger et al.1 zeigt. Dies rechtfertigt eine aus

Sicherheitsgründen durchgeführte radikalchirurgische Therapie.

1 Fischinger, J.; Kambic, V.; Gale, N.; Zargi, M.; Zerdoner, D.: Zur Frage der Erhaltung des Unterkiefers bei

der chirurgischen Behandlung des Mundbodenkarzinoms, Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie,

Ein Jahrbuch, Band XXXVII

9

4. Pathologische Grundlagen

4.1. Das Plattenepithelkarzinom

Das Plattenepithelkarzinom ist ein plattenepithelial differenziertes Karzinom mit oder ohne

Verhornung. Wie der Name sagt entsteht es im Plattenepithel (Haut-, Mund-, Ösophagus-

schleimhaut).

Maligne epitheliale Tumoren (Karzinome) zeigen abhängig von ihrer Lokalisation

unterschiedliche Wuchsformen. Geht der Tumor vom Oberflächenepithel eines Hohlorgans

oder der Haut aus, unterscheidet man folgende drei Wuchsformen:

Endophytisch: solide oder knotige Tumorformationen infiltrieren die Wand eines

Hohlorgans oder Gewebes.

Abbildung 1: Endophytisches Wachstum2

Exophytisch: Tumoren, ausgehend von Oberflächenepithel, wachsen blumen-

kohlartig nach außen, das heißt in ein Lumen oder an die Oberfläche. Ihre

Oberfläche ist entweder glatt konturiert oder leicht polypös.

2 H.H.Horch; Praxis der Zahnheilkunde 10, Mund-,Kiefer-und Gesichtschirurgie 2; 3.Auflage

10

Abbildung 2: Exophytisches Wachstum 2

Ulzerös: Tumore mit einer Tumornekrose im Zentrum. Kann bei endophytischem

sowie bei exophytischem Wachstum vorkommen.

Abbildung 3: Ulzeröses Wachstum 2

Um die Morphologie des Plattenepithelkarzinoms zu beschreiben, liegt ein makroskopisch

als endophytisch wachsender, knotiger, oberflächlich ulzerierter Tumor vor. Die Histologie

zeigt große, polygonale bzw. spindelzellige Tumorzellen mit atypischen Kernen und

Mitosen. Mikroskopisch sind sie mäßig bis gut differenziert (histologisches Grading) mit

infiltrativem Wachstum.

Zu unterscheiden ist noch das verhornende vom nicht verhornenden

Plattenepithelkarzinom. Ersteres zeigt entweder konzentrische Hornperlen oder eine

Einzelverhornung.

Faktoren wie Rauchen, Alkohol, schlechte Mundhygiene oder Viren (humanes Papilloma-

Virus) machen das Plattenepithelkarzinom zum häufigsten malignen Tumor der

Mundhöhle. 3

3 Böcker, Denk, Heitz; Pathologie, 2. Auflage 2000

11

5. Anatomische Grundlagen

5.1. Anatomie und Entwicklung der Mandibula

Abbildung 4: Anatomie der Mandibula 4

Der Unterkiefer, Mandibula, besteht aus zwei, beim Neugeborenen noch bindegewebig

verbundenen Hälften, welche sich im ersten Lebensjahr knöchern vereinigen. Seine Teile

sind ein basaler, halbkreisförmiger Körper (Corpus mandibulae) und zwei Kieferäste

(Rami mandibulae), die lateral im Kieferwinkel (Angulus mandibulae) aufsteigen.

Kranial teilt sich der Ramus mandibulae in zwei Fortsätze: den Gelenkfortsatz (Processus

condylaris) und den spitzen Muskelfortsatz (Processus coronoideus). Der Gelenkfortsatz

teilt sich weiter in einen Gelenkkopf (Caput mandibulae) und einen Hals (Collum

mandibulae). Am Collum befindet sich eine Grube (Fovea pterygoidea), an der der M.

pterygoideus lateralis ansetzt.

Der Processus coronoideus dient dem M. temporalis zum Ansatz. Sowohl außen als auch

innen besitzen die Kieferäste raue Flächen, die dem M. masseter und dem M. pterygoideus

medialis als Ansatzflächen dienen.

4A.Waldeyer, A. Mayet; Anatomie des Menschen 2, 16. Auflage

12

Auf der Innenseite beider Rami befindet sich das Foramen mandibulae, das von einem

Knochenspan (Lingula mandibulae) medial bedeckt wird. Durch das Foramen treten A., N.

und V. alveolaris inferior in den Canalis mandibulae. Vom Foramen auf dem Canalis läuft

der Sulcus mylohyoideus, welcher den gleichnamigen Nerv enthält. Direkt oberhalb des

Sulcus liegt die Linea mylohyoidea, die dem M. mylohyoideus als Ursprung dient.

An der Innenseite des Corpus mandibulae befinden sich noch zwei Gruben (Fovea

sublingualis; Fovea submandibularis), in denen die gleichnamigen Drüsen liegen, sowie

die Fossa digastrica, die dem M. digastricus als Ansatz dient.

Dem massiven Bogen des Unterkieferkörpers liegt der schmälere zahntragende Fortsatz

(Pars alveolaris) auf. Er trägt die Alveoli dentales, in denen sich die Wurzeln der Zähne

befinden. Die Alveoli selbst sind durch die Septa interalveolaria getrennt, die Alveoli

mehrwurzeliger Zähne sind weiter unterteilt durch Septa interradicularia.

Auf der Außenseite des Corpus befindet sich ca. auf Höhe des zweiten Prämolaren das

Foramen mentale. Hier treten A., N. und V. alveolaris inferior zur Haut aus.

13

5.2. Anatomie des Mundbodens- Regio sublingualis

Abbildung 5: Regio sublingualis5

Im Gegensatz zum Dach wird der Boden der Mundhöhle von Weichteilen gebildet.

Die Zunge wird topographisch nicht als Mundboden gesehen, sie ist vielmehr ein auf dem

Boden ruhender Muskelkörper. Die Region rund um sie herum und zwischen ihr und dem

Unterkiefer bezeichnet man als Regio sublingualis.

Diese Region ist bei nach oben geschlagener Zunge ganz zu überblicken. Das Dach bildet

die Mundschleimhaut, lateral bildet der Unterkiefer die Grenze, medial die Mm.

genioglossi und die Mm. geniohyoidei und den Boden bildet der M. mylohyoideus. Nach

hinten und unten verbindet sie sich mit dem Trigonum submandibulare.

An der Unterseite der Zunge befindet sich das Frenulum linguae und zu beiden Seiten

davon die Carunculae sublinguales. Hier münden der Ductus submandibularis und der

Ductus sublingualis major, die Ausführungsgänge der gleichnamigen Drüsen.

Zu beiden Seiten ziehen von den Carunculae Wülste, Plicae sublinguales, nach hinten.

Unter ihnen liegt die Glandula sublingualis, deren hinterer Teil mit zahlreichen Gängen,

Ductus sublingualis minores, neben der Zunge mündet. Vom vorderen Teil zieht der

Ductus sublingualis major, wie schon erwähnt, zur Caruncula.

Der Ductus submandibularis läuft medial der Glandula sublingualis. Mit ihm laufen der N.

lingualis und die A. und V. sublingualis.

5 Anton Hafferl; Lehrbuch der topographischen Anatomie, neu bearbeitet von W.Thiel, 3. Auflage

14

Der eigentliche Mundboden ist ein Muskel, der M. mylohyoideus, der aufgrund seiner

Eigenschaft auch den Namen Diaphragma oris trägt. Es trennt die Gebilde der Mundhöhle

von denen des Halses.

Der M. mylohyoideus ist ein unpaarer Muskel. Seine Fasern verlaufen vom

Zungenbeinkörper zur Linea mylohyoidea der Mandibula.

5.3. Anatomie des Halses

5.3.1. Trigonum caroticum

Abbildung 6: Trigonum caroticum6

Im Trigonum caroticum kann man beim Lebenden den Puls der A. carotis tasten .

Unter der Haut befindet sich das Platysma, unter welchem man wiederum den N.

transversus colli und den R. colli n. facialis findet, die sich verbinden. Weiters sind die

Muskeln sichtbar.

Sie bilden die Begrenzungen des Trigonums, nämlich kranial der Venter posterior des M.

digastricus in Begleitung des M. stylohyoideus, ventral der Venter superior des M.

omohyoideus und dorsal der vordere Rand des M. sternocleidomastoideus.

6 A.Waldeyer, A. Mayet; Anatomie des Menschen 2, 16. Auflage

15

Über den oberen Rand des Dreiecks ragt die Gl. submandibularis und im hinteren oberen

Winkel findet man noch den Ramus colli der Gl. parotis. Die beiden Drüsen werden vom

Tractus angularis getrennt.

Seinen wichtigsten Inhalt stellt der Gefäß- Nervenstrang dar. Vor ihm verlaufen die Vv.

facialis, lingualis und thyroidea superior, die sich in verschiedenster Weise vereinigen und

in die V. jugularis interna münden.

Während ihres Verlaufs durch das Trigonum caroticum liegen die Gefäße des Gefäß-

Nervenstranges immer anders zueinander. Er betritt das Dreieck zunächst am Vorderrand

des M. sternocleidomastoideus . Die V. jugularis interna liegt hier lateral und vor der A.

carotis communis und gelangt im weiteren Verlauf an ihre dorsolaterale Seite. Dorsal

grenzen sie an die prävertebralen Muskeln, medial an den Pharynx.

Zusätzlich zu den beiden Gefäßen befinden sich noch medial zwischen ihnen der N. vagus,

medial der Arterie der R. cardiacus n. vagi, lateral auf ihr die Radix superior und hinter der

Vene oder zwischen ihr und der Arterie die Radix inferior. Die beiden Radices verbinden

sich vor den Gefäßen zur Ansa cervicalis. Diese versorgt die Unterzungenbeinmuskulatur

außer den M. thyrohyoideus.

Die A. carotis communis teilt sich im Bereich des oberen Randes der Cartilago thyreoidea

in die A. carotis interna und die A. carotis externa. Der innere Ast liegt zunächst lateral des

äußeren, schiebt sich aber bald dahinter. Direkt auf der Teilungsstelle befindet sich das

Glomus caroticum. Es handelt sich hierbei um ein Paraganglion, welches Chemorezeptoren

besitzt, die im Blut den Sauerstoff- und Kohlendioxid- Partialdruck sowie dessen ph- Wert

registrieren. Innerviert wird es von Fasern des N. glossopharyngeus und des N. vagus

sowie von sympathischen Fasern des Ganglion cervicale superius. Impulse werden von

hier in die Medulla oblongata (Atem- und Kreislaufzentrum) geleitet. Kommt es zu einem

Absinken des Sauerstoffgehaltes im Blut oder zu einem Anstieg des Kohlendioxidgehalts,

so werden reflektorisch Atemfrequenz und –tiefe erhöht. 7

Die A.carotis interna zieht, gemeinsam mit der V.jugularis interna und dem N. vagus,

bedeckt von allen Stylomuskeln zur Schädelbasis in den Canalis caroticus ohne Äste

abzugeben.

7 http://dic.academic.ru/dic.nsf/dewiki/528849

http://dic.academic.ru/dic.nsf/dewiki/528849

16

Die A. carotis externa gibt mehrere Äste ab. Ihre ventralen Äste sind die A. thyroidea

superior, die zum unteren Pol der Schilddrüse zieht und weitere Äste abgibt, die A.

lingualis, die bald am Hinterrand des M. mylohyoideus verschwindet, und die A. facialis,

die das Dreieck medial vom Venter posterior des M. digastricus verlässt und ins Trigonum

submandibulare zieht.

Ihre dorsalen Äste sind die A. occipitalis, die nach hinten und lateral verläuft, parallel mit

dem Venter posterior des M. digastricus und der Ramus sternocleidomastoideus, der

parallel zum N. accessorius zum Muskel läuft.

Ihr medialer Ast ist die A. pharyngea ascendens, die entlang der Pharynxwand nach oben

läuft.

Medial vom Venter posterior des M. digastricus, zwischen V. jugularis interna und A.

carotis interna, betritt der N. hypoglossus das Dreieck. Hier entlässt er gleich die Radix

superior der Ansa cervicalis, deren Fasern er weiter oben aufgenommen hat.

Ein Teil dieser cervicalen Fasern verlässt ihn weiter ventral als Ramus thyrohyoideus.

Sein weiterer Verlauf ist bogenförmig (Arcus n. hypoglossi) und geht zur

Zungenmuskulatur. 8 9 10

6. Das Mundbodenkarzinom

6.1. Tumor

Das Wort „Tumor“ leitet sich aus dem Lateinischen ab und bedeutet Anschwellung,

Geschwulst. Für Mediziner ist ein Tumor eine Neubildung, die ohne Steuerung durch

übergeordnete Organismen wächst. Es handelt sich um ein autonomes Wachstum. Das

Hauptmerkmal ist die Zellneubildung oder Neoplasie.

Normalerweise halten sich in einem Organismus Zellneubildung, Zelldifferenzierung und

Zelluntergang die Waage. Alles wird von hormonähnlichen Stoffen und Mediatoren

gesteuert um unkontrollierte Wachstums- und Differenzierungsvorgänge zu verhindern.

Versagt dieses System, dann beginnen Zellen autonom zu wachsen. 11

12

8 Anton Hafferl; Lehrbuch der topographischen Anatomie, neu bearbeitet von W.Thiel, 3. Auflage 9 A.Waldeyer, A. Mayet; Anatomie des Menschen 2, 16. Auflage 10 Rohen; Anatomie für Zahnmediziner, 3. neu bearbeitete Auflage 11 E. Krüger; Lehrbuch der chirurgischen Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde, Band 2 12 N. Schwenzer, M. Ehrenfeld; Spezielle Chirurgie, Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde 2; 3. Auflage

17

Ausgangspunkt für das Wachstum ist entweder eine Zelle oder eine Gruppe von Zellen, die

als Geschwulstanlage bezeichnet werden. Sie entsteht durch langes Einwirken

kanzerogener Faktoren auf gesundes Gewebe und so kann mit der Zeit ein Tumor

entstehen. Er kann ruhen, sich zurückbilden oder sich durch Zellvermehrung innerhalb der

Geschwulstanlage vergrößern.

Auf Grund der Folgen für den Erkrankten, der schweren Behandlung vor allem bei

fortgeschrittenen Tumorstadien und der überwiegend schlechten Prognose für den

Tumorerkrankten ist die Früherkennung von besonderer Bedeutung.

Diese Krankheit führt durch die zunehmende Auszehrung (Tumorkachexie), das

Einwachsen in lebensnotwendige Organe und die Fernmetastasierung unweigerlich zum

Tod des Betroffenen.

Der Prozess der Tumorentstehung wird Kanzerogenese genannt, tumorerzeugende

Substanzen bezeichnet man als Kanzerogene und bei Substanzen, die das Tumorwachstum

begünstigen jedoch nicht hervorrufen, spricht man von Kokanzerogenen.

Das Tumorwachstum kann sehr unterschiedlich sein und anhand dieser Arten kann man

zwischen benignen und malignen Tumoren unterscheiden.

Der benigne Tumor zeichnet sich durch sein expansives (verdrängendes) Wachstum aus.

Eine Bindegewebskapsel trennt ihn von seiner Umgebung. Innerhalb der Tumormassen

kommt es zur Zellvermehrung und so wächst er.

Dabei infiltriert und destruiert er keine Nachbarstrukturen, sondern verdrängt sie lediglich.

Dadurch ergibt sich auch die oft milde Symptomatik, die durch die langsame

Druckentwicklung des wachsenden Gewebes bedingt ist. Außerdem besitzen gutartige

Tumoren immer eine gewisse Ähnlichkeit mit ihrem Ursprungsgewebe und verursachen

keine Tochtergeschwülste, so genannte Metastasen, im übrigen Organismus. Daher ist die

Überlebensprognose bei benignen Tumoren grundsätzlich gut, außer bei ungünstiger

Lokalisation (z.B.: Tumoren der Hirnhaut).

Demgegenüber wächst der maligne Tumor infiltrierend- destruierend und dringt so in das

umliegende Gewebe ein und zerstört es. Er ist von keiner bindegewebigen Kapsel

umgeben, wächst entlang des geringsten Widerstandes und ist durch die unscharfe

Randbeziehung zum gesunden Nachbargewebe auffällig. Mit steigender Malignität

nehmen die Zellteilungsrate und der Entdifferenzierungsgrad zu. Am ungünstigsten ist ein

entdifferenzierter Tumor dessen Ursprungsgewebe kaum noch erkannt werden kann.

18

Auf Grund der lokalen Aggressivität ihrer Tumorzellen bleiben Malignome meist nicht

lange symptomlos. Ulzerationen, Blutungen durch zerstörte Gefäßwände,

Sensibilitätsstörungen, Paresen oder Frakturen sind die Folge.

Ein weiteres Merkmal eines bösartigen Geschwürs ist die Bildung von ebenso bösartigen

Tochtergeschwüren, Metastasen, in anderen Organen, die durch Tumorzellaussaat

entweder über lymphogenen oder hämatogenen Weg erfolgt. Die Rezidivneigung bei

Malignomen ist stärker ausgeprägt als bei gutartigen Geschwüren, was die schlechte

Prognose, vor allem bei Ausbleiben der Behandlung, bedingt.

Die Benennung der Karzinome richtet sich weiter nach der Art des Muttergewebes. So gibt

es von Oberflächenepithel ausgehende Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome, die

von Drüsenepithel ausgehen. Sarkome bezeichnet man einmal nach der gebildeten

paraplastischen Substanz als Fibro-, Osteo-, und Lymphosarkome oder nach der Zellform

als Spindelzell-, Rundzell- und Riesenzellsarkom.

Wie schon erwähnt, ist die Metastasierung eines der Merkmale von bösartigen Tumoren.

Bei Metastasen handelt es sich um Tochtergeschwülste, die gebildet werden, wenn sich

Zellen des Primärtumors absiedeln und an anderer Stelle zu wachsen beginnen. Ihr

Gewebsbild gleicht dem des Primärtumors. Grundsätzlich unterscheidet man zwei

Metastasierungswege, die lymphogene und die hämatogene Metastasierung.

Bei ersterem kommt es zu einem Einbruch des Tumorgewebes in die Lymphgefäße und

dabei werden die Tumorzellkomplexe mit dem Lymphstrom in einen der lokoregionalen

Lymphknoten, die Filterstation des lymphatischen Systems, befördert. Dort können sie

anhaften und Lymphknotenmetastasen hervorrufen oder weiter in die nächste Filterstation

gelangen und dort hängen bleiben. Die Tumorzellkomplexe können aber auch in das

Blutgefäßsystem einbrechen und nach Art einer Thrombembolie eine hämatogene

Metastasierung hervorrufen. Der „Tumorzellthrombus“ löst sich nach vollständigem

Durchwachsen der Gefäßwand von ihr ab und wird als Embolus mit dem Blutstrom

abtransportiert. Auf diesem Weg gelangt er in Organe und wächst in Form von

Organmetastasen weiter. 13

14

15

13 E. Krüger; Lehrbuch der chirurgischen Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde, Band 2 14 N. Schwenzer, M. Ehrenfeld; Spezielle Chirurgie, Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde 2; 3. Auflage 15 H.H.Horch; Praxis der Zahnheilkunde 10, Mund-,Kiefer-und Gesichtschirurgie 2; 3.Auflage

19

6.2. Stadien und Prognose der Tumorkrankheit

Der Verlauf dieser Krankheit ist gekennzeichnet durch allmähliche und unaufhörliche

Progredienz. Bei Tumoren der Mundhöhle schreitet das Krankheitsbild angefangen mit der

lokalen Präkanzerose im Mund fort zu einem generalisierten und systemischen

Krankheitsbild. Weiters ist sie noch geprägt von lokalen Lymphknotenmetastasen und

Fernmetastasen in anderen Organsystemen.

Insbesondere bei malignen Tumoren müssen Informationen über Art und Ausdehnung des

Primärtumors, sowie über lokale, beziehungsweise Fernmetastasen eingeholt werden. So

wird mit Hilfe dieser Parameter (Größe des Tumors, seine Lage, der Zustand der

regionären Lymphknoten, die Nachweisbarkeit von Fernmetastasen und die Histologie des

Tumors)

die Erkrankung zuverlässig beschrieben. Dieser Prozess wird Tumorstaging genannt.

Karzinome der Mundhöhle z.B. metastasieren bevorzugt in die lokoregionären

Lymphknoten des Halses und weniger primär in Lunge, Leber oder Skelettsystem. Zur

genauen Abklärung können unterschiedliche Methoden angewandt werden:

CT (Knochen und Weichteildarstellung)

MRT (Darstellung von Weichteiltumoren)

Sonographie (Darstellung von zugänglichen Weichteiltumoren)

Skelettszintigraphie (Knocheninvasionsbeurteilung)

Endoskopie

PET (Positronen- Emissions- Tomographie)

Um Aussagen über die Prognose und die Therapie treffen zu können, muss eine

Klassifizierung vorgenommen werden.

Man verwendet die 1973 entwickelte Klassifizierung der Union Internationale Contre le

Cancer (UICC), die als TNM- Schema bekannt ist. Die Abkürzung T steht für

Tumorgröße, N für Nodus (Lymphknoten) und M für Metastase.

20

Die Unterlagen dieser Klassifizierung liefern Inspektion, Palpation und Röntgenbefund vor

der Behandlung. Da dieses Schema tumor- und lokalisationsbezogen ist, ist die

Klassifizierung für z.B. Mundhöhlenkarzinome und Magenkarzinome unterschiedlich.

Die Stadieneinteilung, die für die wichtigsten Tumoren im Mund- Kiefer und

Gesichtsbereich gilt, ist in Abbildung 7 dargestellt.

Abbildung 7: TNM- Klassifikation16

Auf der Basis dieser Tumorstadieneinteilung lässt sich für jeden Patienten mit einem

Tumor im Kopf- Halsbereich eine individuelle Tumorformel erstellen. Beispielsweise

handelt es sich bei einem 2,4 cm großen Primärtumor im größten Durchmesser und einer

Metastase in einem solitären ipsilateralen Lymphknoten von 2 cm im größten Durchmesser

und keinen Fernmetastasen T2 N1 M0.

Ob Tumorzellen in den Lymphknoten vorhanden sind oder diese nur entzündlich- reaktiv

vergrößert sind, spielt beim Lymphknotenbefund keine Rolle. Es ist in jedem Fall ein

positiver Lymphknotenbefund nach der TNM- Klassifikation.

16 N.Schwenzer, M.Ehrenfeld; Spezielle Chirurgie, Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde 2; 3. Auflage,

Kapitel 5, Michael Ehrenfeld, Joachim Prein mit einem Beitrag von Gernot Jundt und Ernst Waldhart

21

Die Tumorformel kann durch eine Spezifikation der Untersuchungsart, den sogenannten

Sicherheitsfaktor C (Certainty) ergänzt werden. Er verdeutlicht, auf welcher Basis die

TNM- Formel erstellt wurde.

Diese Klassifikation wird seit Jahrzehnten verwendet und ist auch schon mehrmals

aktualisiert worden. So kam 1978 erst das T4- Stadium dazu, 1987 die drei Kategorien Tx ,

T0 und Tis.

Von größerer Bedeutung ist neben der „klinischen Klassifikation“, die alleine auf Grund

klinischer Befunde vorgenommen wird, die „Pathologische Klassifikation“ pTNM. Sie

bedingt eine erneute Klassifikation des Tumors posttherapeutisch nach histologischer

Untersuchung des resezierten Gewebes durch den Pathologen. Dabei wird eine neue

Tumorformel erstellt, die im Unterschied zur präoperativen Klassifikation mit einem p für

Pathologie versehen wird, z.B. pT2 pN1 pM0. Die beiden Klassifikationen können

durchaus unterschiedlich sein, was eine Rolle für die weitere Therapieplanung spielt.

Um den Malignitätsgrad von Tumoren auch auf histologischer Basis klassifizieren zu

können, wurde das histologische Grading eingeführt.

„Grad_1_(G1): Hoher Differenzierungsgrad mit reichlich Verhornung und

Interzellularbrücken und Riesenzellen.

Grad_2_(G2): Wenig Verhornung und Interzellularbrücken. Vermehrt Mitosen und

Polymorphie.

Grad_3_(G3): Keine Differenzierungsprodukte. Reichlich Mitosen und atypische

Mitosen. Starke Polymorphie.“ 17

6.3. Tumorsymptomatik

Sie entsteht auf Grund von morphologischen und funktionellen Veränderungen, die die

Entwicklung eines Tumors bedingen und gibt Auskunft über Herkunft, Lokalisation,

Dignität und Ausdehnung eines Tumors. In Regionen wie der Mundhöhle, den Lippen oder

der Gesichtshaut, die dem Behandler gut zugänglich und dadurch gut zu untersuchen sind,

fällt die Symptomatik sehr eindeutig aus. Weniger eindeutig zeigt sie sich in Regionen, wo

Tumoren vollständig von gesunden Strukturen umgeben sein können. Sie können klinisch

17 Zitat: Eberhard Krüger; Lehrbuch der chirurgischen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Band 2; S. 392

22

lange Zeit stumm bleiben. Es handelt sich dabei um Tumoren der Nasennebenhöhlen, der

Orbita, der Schädelbasis oder des retromaxillären Raumes.

Zur allgemeine Symptomatik des Tumorwachstums im Kopf- Halsbereich:

In erster Linie kommt es zu einem Tumorwachstum ohne erkennbaren Reiz, das sich

unabhängig von anatomischen Barrieren (Knochenwände, Faszien) und der Körperform

(Form des Gesichtes, Form der Mundhöhlenwände) ausbreitet. Die spontane Heilung bleibt

aus.

Nach kurzer Zeit entsteht eine sichtbare und palpierbare Schwellung, die im Mund mit

folgender Klinik einhergeht: Obstruktion, Schluckstörung, kloßige Sprache,

Atembehinderung, Verlegung von Ausführungsgängen Sekretrückstau, Gefäß- und

Nervenkompression Schmerzen. Handelt es sich um einen Knochentumor, so kommt es

meist zu Auftreibungen des Kiefers. Die Folgen davon sind zum einen eine Änderung des

Prothesensitzes, zum anderen Zahnkippungen, Zahnwanderungen und Zahnausstoß, sowie

Weichteilkompression, Anhebung des knöchernen Orbitabodens Doppelbilder und

Auftreibungen der Stirnhöhlenvorderwand bzw. der Gesichtsschädelknochen.

Zusätzlich sind noch die regionären Lymphknoten geschwollen und palpierbar, aber nicht

druckdolent.

Ein unterschiedliches Bild der Symptomatik zeigt sich auch bei infiltrierender

Tumorausdehnung und destruierender Tumorausdehnung. Dabei kommt es einerseits zu

Infiltrationen und narbigen Einziehungen der Haut und Schleimhaut, Infiltrationen von

Nervengewebe und damit verbundenen Schmerzen und Infiltrationen von Weichgewebe

bei Lymphknoten nach rupturierter Kapsel. Andererseits zeigen destruierte Haut und

Schleimhaut das klinische Bild der Ulzeration und Nekrose, damit verbunden sind

Infektionen, Schmerzen und Fieber. Gefäße sind zerstört, es kommt zu Blutungen,

blutigem Speichel und Nasenbluten. Das klinische Bild von Knochendestruktionen zeigt

pathologische Frakturen, Zahnlockerungen und Wurzelresorptionen, sowie eine Auflösung

des Orbitabodens, was das Sehen von Doppelbildern zur Folge hat. Eine Destruktion von

Nervensträngen hat Sensibilitätsausfälle und motorische Funktionsausfälle (Paresen) zur

Folge. Sind Sympatikus und Parasympatikus betroffen, kommt es auch im vegetativen

Nervensystem zu Dysfunktionen. Nicht selten findet man Spuren der Destruktion auch an

der Hautoberfläche in Form einer Fistel, die aus dem Durchbruch des

Mundhöhlenkarzinoms durch Wange, Gaumendach oder den Mundboden resultiert.

23

Die Tumorzellstreuung oder Metastasierung zeigt eine eigene Symptomatik. Die

betroffenen regionären Lymphknoten sind geschwollen und tastbar. Fernmetastasen haben

je nach Lokalisation andere klinische Folgen.

Im Knochen kann es zu pathologischen Frakturen und Knochenschmerzen kommen,

Metastasen in der Lunge schränken ihre Funktion ein und können einen Pleuraerguss

bedingen, Metastasen in der Leber, die knotig und geschwollen ist, stauen den

Gallenabfluss (Ikterus) und behindern die Proteinbiosynthese, was die Blutgerinnung stört.

Der Allgemeinzustand des Patienten wird durch die Tumorerkrankung ebenfalls stark

beeinträchtigt. Der Körper ist zunehmend ausgezehrt und kachektisch, die Kräfte

schwinden und der Appetit nimmt ab. 18

19

6.4. Basisdiagnostik

Die Entdeckung und Erfassung der Tumorsymptomatik erfordert keine aufwändige

Diagnostik, sondern kann im Rahmen der klinischen Basisuntersuchung vom Zahnarzt

oder behandelnden Arzt erhoben werden.

Sie hält sich im Wesentlichen an vier Punkte: Anamnese, Inspektion, Palpation und

Funktionsprüfung. Die klinische Untersuchung wird unterstützt durch bildgebende

Verfahren.

Anamnese

Wie bei allen Erkrankungen beginnt die Diagnostik mit der Erhebung der Anamnese. Sie

liefert wichtige Hinweise auf das Vorhandensein und die Progression der Krankheit.

Ermittelt im ärztlichen Gespräch kann sie noch durch ein Formblatt unterstützt sein. Im

Wesentlichen sollte auf folgende Punkte eingegangen werden:

Lebensgewohnheiten

Dazu gehört das Erfragen der Ernährungsgewohnheiten und der tumorspezifischen

Risikofaktoren, wie die Konsumation von Genussmitteln,

18 H.H. Horch; Praxis der Zahnheilkunde 10, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 2;3. Auflage; Kapitel 6

von Hans- Robert Metelmann 19 Eberhard Krüger; Lehrbuch der chirurgischen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Band 2

24

Tabak und Alkohol (beide sind Kokanzerogene), Tumorerkrankungen bei Eltern und

Geschwistern, berufliche Exposition und Medikamenteneinnahme.

Zurzeit ist eine genetische Disposition für Malignome in Mund-, Kiefer- und

Gesichtsbereich, insbesondere für das häufige Mundhöhlenkarzinom, nicht nachgewiesen.

Dynamik des Beschwerdebildes

Dazu gehören die Angaben des Patienten über die Art der Symptome und den Zeitpunkt

ihres Auftretens, sowie deren Verlauf. Aussagen über die Entwicklungsgeschwindigkeit

des Krankheitsbildes sind ebenfalls von Bedeutung und müssen registriert werden.

Schnelles Wachstum mit ulzerierter, blutender oder nässender Tumoroberfläche und das

Vorliegen von Sensibilitätsstörungen und Paresen deuten auf ein malignes Geschehen hin.

Langsames Wachstum mit glatter gut abgrenzbarer Tumoroberfläche spricht für eine

gutartige Neubildung.

Allgemeinzustand

Dabei richten sich die Fragen des Befunders speziell auf auffällige und verdachterregende

Beschwerden oder Selbstbeobachtungen des Patienten. Schmerzen, Fieber und

Funktionsausfälle, stark reduzierter Allgemeinzustand und Verlust der Leistungsfähigkeit

deuten auf eine Tumorerkrankung hin. Starke Gewichtsabnahmen ohne klare Ursache sind

auffällig, ebenso Veränderungen von Gesichtsform und Aussehen.

Vorbefunde und Vorbehandlungen

Hilfreich sind sowohl Fragen nach früheren Krankenhausaufenthalten und Arztbesuchen

als auch Fragen nach vorausgegangenen Malignomen oder Benignomen, Operationen,

Bestrahlungen oder Chemotherapien. Aktuelle Befunde von anderen behandelnden Ärzten

sind unbedingt in die Anamnese mit einzubeziehen.

Inspektion

Patienten sind vor Inspektion der Mundhöhle als Ganzes anzusehen, um das gesamte

Erscheinungsbild zu beurteilen. Wie ist der Allgemeinzustand des Patienten, sein

Ernährungszustand, seine Stimmung, zeigt er auffällige Krankheitszeichen? Anschließend

erfolgt die systematische Betrachtung der Kopf- Hals- Region. Die Inspektion dient in

erster Linie dazu, Auskunft über die Oberflächengestaltung eines Tumors zu bekommen.

Ulzerierte Tumoroberflächenbeschaffenheit lässt auf ein malignes Geschehen deuten,

25

glatte Oberfläche auf benignes. Nach genauer Untersuchung des Halses, der Gesichts- und

Kopfhaut, der Ohren und Lippen auf Deformitäten, Läsionen, Pigmentflecken, Ulzera und

Blutspuren erfolgt die Inspektion der Mundhöhle. Besondere Beachtung wird den

Prädilektionsstellen für Tumoren des Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereichs geschenkt.

Intraoral sind diese der vordere Mundboden, der Zungenrand, die Wange und der

Alveolarfortsatz, extraoral die Augenlider, Lippen, Nase und Ohren (Basalzellkarzinome).

Knochenauftreibungen mit Verdrängungen der Zähne sprechen für Knochentumoren oder

Zysten, Weichteilschwellung für eine Geschwulst des Weichgewebes oder eine

entzündliche Infiltration. Farbveränderungen, die sich in Form von schwarzen

Pigmentierungen manifestieren, findet man bei malignen Melanomen. Als Maßstab für

Mundhygiene wird der Zahnstatus herangezogen.

Zahnersatz wird zunächst in situ belassen, um zu überprüfen, ob dieser selbst Störquelle

ist, und wird erst danach entfernt. Auf auffälligen Foetor sollte ebenfalls geachtet werden.

Er gibt Hinweis auf Nikotin- und Alkoholabusus sowie auf ein ulzerierendes

Mundhöhlenkarzinom, welches auf Grund der anaeroben Bakterien einen fauligen Geruch

aufweist. Eine abschließende Dokumentation mit genauer Befundbeschreibung,

Vermessung der Läsion zur Verlaufskontrolle und ein Fotostatus sind unerlässlich.

Palpation

Das geeignete Untersuchungsverfahren für Befunde unter der Haut, sprich die tiefen

Weichgewebe und Knochenoberflächen, ist die Palpation. Durch sie verschafft man sich

einen Überblick über Konsistenz, Abgrenzung und Ausdehnung des Tumors, sowie über

seine Beziehung zu den Nachbargeweben. Weiches, scharf abgegrenztes und gut

verschiebliches Tumorgewebe ist meist gutartig. Derbes, unscharf abgegrenztes und mit

der Umgebung verwachsenes Gewebe weist auf bösartiges Geschehen oder entzündliche

Infiltration hin.

Die Palpation erfolgt bimanuell mit leicht aufgelegten Fingern.

Auch hier werden Kopf, Gesicht, Hals und Mundhöhle systematisch untersucht.

Unerlässlich ist die Untersuchung der regionären Lymphknoten am Hals auf Metastasen.

Sie können als erstes auf einen, vielleicht noch winzigen Primärtumor, der weder gesehen

noch getastet werden kann, in der Mund- und Gesichtsregion hinweisen. Beim

Lymphknotenstatus sollten Größe, Verschieblichkeit, Konsistenz und

Druckempfindlichkeit untersucht werden. Liegen Lymphknotenmetastasen vor, sind sie als

derbe Vergrößerungen der Knoten tastbar, die anfangs verschieblich sind und später mit

26

der Umgebung verwachsen können. Bei fehlender Inflammation sind sie nicht

druckschmerzhaft.

Funktionsprüfung

Eine klinische Funktionsprüfung ist ebenfalls vonnöten, da viele Tumorsymptome, vor

allem im Anfangsstadium der Krankheit, nicht durch Inspektion und Palpation entdeckt

werden können. Sie sind nur als Störung der Funktion erkennbar.

Sensibilitätsstörungen sensibler Nerven deuten darauf hin, dass der Nerv tumorbedingt

komprimiert, infiltriert oder destruiert wird. Überprüft werden Sensibilitätsstörungen mit

der zahnärztlichen Sonde, wobei der Patient den Unterschied zwischen spitz und stumpf

angeben muss und ob er zwei Punkte als solche unterscheiden kann.

Paresen sind die Folge einer Störung motorischer Nerven. Sie sind zum Teil schon bei der

Inspektion auffällig in Form von hochstehenden Mundwinkeln, verstrichener

Nasolabialfalte, einseitig fehlenden Stirnfalten und Konjunktivitis.

Wie schon erwähnt, wird die Diagnosefindung durch den Einsatz von bildgebenden

Verfahren erleichtert.

Das Röntgen dient der Darstellung von Hartgewebsstrukturen, vor allem der Diagnostik

von Knochentumoren. Zur schnellen Übersicht des zahntragenden Abschnitts eignet sich

das Orthopantomogramm (OPG), für Detaildarstellungen der Zahnfilm und bei speziellen

Fragestellungen Übersichtsaufnahmen des Schädels (posterior- anteriorer und seitlicher

Strahlengang) oder der Nasennebenhöhlen. Deutliche Röntgenbefunde mit Hinweis auf

Tumoren sind: Osteolysezeichen mit scharfer Begrenzung (benigne Tumoren, Zysten),

„Knochenfraß“ mit unscharfer Begrenzung (maligner Tumor, Osteomyelitis),

Zahnwurzelresorptionen und Zahnverdrängungen (benigner oder maligner Tumor),

Verschattungen der Knochenstruktur (knochen- oder zahnhartsubstanzbildender Tumor),

Zahnretentionen, Verschattungen der Nasennebenhöhlen und fehlende seitliche

Knochenwand der Kieferhöhle (Kieferhöhlentumor, Oberkieferzysten).

Nach Eingriffen am Knochen spielt die Röntgenaufnahme auch in der postoperativen

Verlaufskontrolle eine wichtige Rolle. Neben den Röntgenaufnahmen im Kopf-

Halsbereich wird im Rahmen der Tumordiagnostik auch ein Thoraxröntgen angefertigt,

welches dem Ausschluss von Lungenmetastasen dient. Zum Ausschluss eines Tumors der

Glandula parotis kann eine Kontrastmitteldarstellung notwendig sein. Nicht selten werden

27

auffällige Röntgenbefunde als Zufallsbefunde im Rahmen einer zahnärztlichen

Routineuntersuchung erhoben.

Unerlässlich in der Tumordiagnostik ist heute auch die Computertomographie (CT). Sie ist

ein Standardverfahren, das wichtige Informationen über die Ausdehnung eines Tumors

sowohl im Weichgewebe als auch in knöchernen Strukturen gibt. CTs können nativ oder

mit Hilfe von Kontrastmitteln durchgeführt werden. Koronale und axiale Schichtungen

sind ebenso möglich wie Dichtemessungen in den Geweben. In erster Linie wird sie zur

Diagnostik des Primärtumors herangezogen. Eine CT zeigt die genaue Lokalisation eines

Tumors, seinen größten Durchmesser und Charakteristika wie Invasionen in

Nachbarstrukturen oder Kapselbildungen. Weiters spielt die CT eine wichtige Rolle in der

Diagnostik von lokoregionalen Metastasen und Fernmetastasen.

Da bekannt ist, dass Lymphknotenmetastasen im Falle von Kopf- Hals- Karzinomen

vorwiegend im Halsbereich auftreten, wird eine so genannte Kopf- Hals- CT in einem

Untersuchungsgang angefertigt. Dadurch werden Primärtumor und lokoregionale

Metastasen kombiniert erfasst. Zur Diagnostik von Fernmetastasen erfolgt die CT aber

nicht als routinemäßige Screeninguntersuchung, sondern nur bei begründetem Verdacht,

wie einer auffälligen Thoraxröntgenaufnahme oder verdächtiger Abdomensonographie. In

der Tumornachsorge ist die CT ebenfalls von Bedeutung. Auf Grund der hohen

Strahlenbelastung ist aber eventuell an ein anderes bildgebendes Verfahren, wie die

Kernspin- oder Magnetresonanztomographie (MRT),zu denken. Sie kann ebenso zur

Diagnostik von Primärtumoren, lokoregionalen Metastasen, Fernmetastasen und zur

Tumornachsorge herangezogen werden.

Prinzipiell kann auch die Sonographie zur Tumordiagnostik und Metastasensuche

herangezogen werden. Dennoch hat diese Methode große Einschränkungen durch die

Tatsache, dass Binnenstrukturen (von Knochen oder Weichgewebe), die im Schallschatten

des Knochens liegen, nicht abgebildet werden können.

Eine weitere Möglichkeit bieten nuklearmedizinische Untersuchungen, wie die

Skelettszintigraphie und die Positronen- Emissions- Tomographie (PET). Dabei werden

radioaktive Substanzen entweder peroral oder intravenös appliziert. Diese Substanzen

reichern sich in den Organen an und senden Gammastrahlen aus, welche dann von

speziellen Szintillationskameras registriert und graphisch dargestellt (Szintigramm)

werden. Bei der Skelettszintigraphie wird hauptsächlich Technetium- 99m- Phosphat

verwendet.

28

Sie dient der Suche nach Fernmetastasen, Knocheninvasionen (können auf diese Art

bereits im Frühstadium, noch bevor sie röntgenologisch sichtbar sind, dargestellt werden)

oder Knochentumoren, wobei heute eher die CT bzw. die MRT zu bevorzugen sind, da sie

durch die Möglichkeit der Weichgewebsdarstellung wichtige Zusatzinformationen für den

Operateur liefern. Das Prinzip der PET, durchgeführt an der Abteilung für Radiologie des

LKH - Graz, besteht darin, dem Patienten intravenös radioaktiv markierten Zucker (Tracer)

zu verabreichen. Es handelt sich hierbei um 18 Fluor-Desoxyglucose (18 FDG ), welche

im menschlichen Körper wie Traubenzucker verstoffwechselt wird und somit keinerlei

Schäden nach sich zieht. In maligne entarteten Zellen, die einen erhöhten Energieumsatz

und somit auch Traubenzucker- Verbrauch im Vergleich zu benignen Zellen aufweisen,

reichert es sich vermehrt an. Dazu gehören Tumore, Metastasen und Entzündungen.

Sichtbar wird der radioaktive Zucker auf einem Bild der PET - Kamera, das sowohl

Primärtumor, als auch kleinste Metastasen deutlich erkennen lässt. Der Tracer wird nach

einer Halbwertszeit von 110 Minuten über den Harn ausgeschieden. 20

Zu erwähnen ist, dass durch das Knochenszintigramm alleine keine Differenzierung

zwischen Knochenentzündung oder tumorösen Veränderungen möglich ist. Die

Unterscheidung muss über die Begleitsymptomatik eruiert werden.

Die PET ist heute enorm wichtig zur Diagnostik von Metastasen und Rezidiven. Gewebe

mit hohem Glukosestoffwechsel sind durch sie nachweisbar. Diese Untersuchung besitzt

eine hohe Sensitivität und bietet die Möglichkeit, sehr schnell Auskunft über das

Vorhandensein von lokalen und Fernmetastasen zu bekommen.

Um bei Verdacht auf das Vorliegen einer Tumorkrankheit eine sichere Diagnose stellen zu

können, ist es notwendig, Gewebe zu entnehmen und histologisch zu untersuchen. Das

kann anhand einer Gewebeprobe (Biopsie) erfolgen oder durch Untersuchung des

gesamten, bei einer Operation entnommenen, Gewebestückes. Durchgeführt wird eine

solche Untersuchung mittels Feinnadelpunktion. So werden Tumorzellverbände gewonnen,

ausgestrichen und zytologisch untersucht. Kernatypien, Polymorphien oder

Mitosestörungen deuten mit großer Wahrscheinlichkeit auf ein malignes Geschehen hin.

Es handelt sich dabei aber um kein ungefährliches Unterfangen, da man durch das

„Herausschneiden“ von Teilen der Tumormasse eine Zellabsiedelung befürchtet.

20 www.nuklearmedizin.de/pat_info/petbrosch_04/pet_bro_04.pdf

http://www.nuklearmedizin.de/pat_info/petbrosch_04/pet_bro_04.pdf

29

Dennoch ist es auch aus forensischen Gründen notwendig, eine sichere Diagnose vor

einschneidenden Therapiemaßnahmen zu stellen, um so die möglichen Konsequenzen der

Krankheit mit dem Patienten besprechen zu können.

Intraoperativ besteht noch die Möglichkeit einer sogenannten Schnellschnittuntersuchung

zur Beurteilung der Resektionsränder bei Weichgewebstumoren. Dabei wird das

entnommene Gewebsstück tiefgefroren, mittels Kryotom geschnitten und dann gefärbt.

Bereits nach 10 bis 15 Minuten kann es der Pathologe beurteilen und eine Schnelldiagnose

stellen. Im Vergleich zur Biopsie hat die Schnellschnittuntersuchung weniger

diagnostische Aussagekraft und mit ihr sind auch keine exakten differenzialdiagnostischen

Einschätzungen möglich, Rückschlüsse auf die Dignität aber durchaus. 21

22

23

24

6.5. Therapie

Die Tumortherapie kann einerseits auf die vollständige Heilung der Erkrankung

ausgerichtet und somit kurativ sein oder es wird versucht, die Symptomatik zu lindern,

dann spricht man von einer palliativen Therapie. Die Ziele der kurativen Tumortherapie

werden einerseits durch die vollständige Entfernung und Zerstörung der Zellen erreicht

(radikale Tumorentfernung), andererseits auch durch die vollständige Genesung des

Patienten und die Bewahrung seiner Lebensqualität. Dazu gehören Wiederherstellung von

Form und Funktion und der Erhalt von vitalen Strukturen.

Grundsätzlich ist die Therapie von Tumoren im Kopf- Halsbereich heutzutage auf die

Beseitigung des Primärtumors ausgerichtet. Deshalb ist die Operation die erste Wahl und

somit Standardtherapie. Weitere, ebenfalls als Standard geltende Verfahren, sind die

Strahlentherapie (Radiatio) und die medikamentöse Krebsbehandlung (zytostatische

Chemotherapie).

6.5.1. Operative Behandlung

Die chirurgische Tumorentfernung ist bei allen gutartigen Tumoren und einer Mehrzahl

von bösartigen Tumoren das Vorgehen der Wahl.


von Hans- Robert Metelmann; S.273- 277 22 Eberhard Krüger; Lehrbuch der chirurgischen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Band 2; S.286- 289 23 N.Schwenzer, M.Ehrenfeld; Spezielle Chirurgie, Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde 2; 3. Auflage,

Kapitel 5, Michael Ehrenfeld, Joachim Prein mit einem Beitrag von Gernot Jundt und Ernst Waldhart;

S.104- 108 24 K.Schroll, G.Watzek; Zahnärztliche Chirurgie 3, Kapitel 4, M.Rasse; S.123- 126

30

Nicht nur bei kurativer Intention, auch unter palliativer (Tumorverkleinerung, lokale

Entfernung von Metastasen) ist die Operation die am häufigsten angewandte

Therapieform. Ihre Art und ihr Umfang hängen von Histologie, Lokalisation, Dignität,

Größe und Stadium des Tumors ab.

Die Eingriffe sind zeitlich aufwändig und teilen sich in mehrere Einzelschritte, wie die

Anlage eines Tracheostomas, die Zugangsoperation zur Darstellung des Primärtumors, die

Tumorausräumung und die Entfernung von Lymphknotenmetastasen en bloc und zum

Schluss die Rekonstruktion von Form und Funktion.

Die benigne Geschwulst wird mitsamt ihrer meist vorhandenen Kapsel ohne

beziehungsweise sehr geringem Sicherheitsabstand entfernt. Die schonende Entfernung

gewährleistet den Erhalt von Nachbarstrukturen. Allerdings ist das Risiko der

unvollständigen Entfernung erhöht. Zusätzliche Strahlen- und Chemotherapie sind nicht

indiziert.

Voraussetzung um eine gute Heilungschance zu garantieren ist die vollständige

Tumorentfernung „in sano“. Das bedeutet, dass alle Schnitt- und Abtragungsflächen

(Wundränder und –flächen) in gesundem Gewebe liegen müssen. Verbleibt ein Rest des

tumorösen Gewebes mit teilungsaktiven Zellen, lassen diese den Tumor an der gleichen

Stelle neu entstehen (lokoregionäres Rezidiv) oder weiterwachsen (Residualtumor).

Unter Radikaloperation versteht man das operative Vorgehen bei malignen Tumoren unter

bewusster Mitnahme von reichlich gesundem Gewebe der Umgebung. Bei

Mundhöhlenkarzinomen werden beispielsweise Sicherheitsabstände von 1- 2 cm

gefordert.

Da derartige Operationspräparate ausnahmslos einer pathohistologischen Untersuchung

unterzogen werden, lässt sich leicht feststellen, ob dieser Tumor mit genügend

Sicherheitsabstand entfernt wurde und wie breit er an seiner schwächsten Stelle ist.

Trotzdem ist es möglich, dass einzelne Tumorausläufer gelegentlich der Befundung

entgehen und der Pathologe nicht mit Sicherheit sagen kann, ob der Abstand ausreichend

ist.

In solchen Fällen empfiehlt sich eine Nachresektion. Der Operateur hat weiters auch die

Möglichkeit, zwischenzeitlich Randproben an die Pathologie zu schicken, die als

Schnellschnitte befundet werden und ihm so die Möglichkeit bieten, den

Sicherheitsabstand noch während des Eingriffes weiter auszudehnen.

31

Leider ist das bei knöchernen Präparaten nicht möglich, weil die Entkalkung, die vor der

Befundung zu erfolgen hat, zu lange dauert. Der pathohistologische Befund ist auch eine

wichtige Entscheidungshilfe für die Indikation von zusätzlichen Behandlungsmaßnahmen,

wie Chemo- oder Strahlentherapie. Diese werden, beim Nachweis von Metastasen, der

Operation angeschlossen.

Bei nachgewiesener Metastasierung in die Lymphknoten beziehungsweise bei Verdacht

auf Mikrometastasen, die sich der Darstellung entzogen haben, müssen die regionären

Lymphknoten mit dem Primärtumor gemeinsam entfernt werden, sprich, bei

nachgewiesenem Karzinom sind vergrößerte regionäre Lymphknoten tastbar. Primärtumor

und Lymphknotennetz sollten immer im Block entfernt werden, da das einzelne

Herauslösen von Knoten immer unvollständig ist und so auch eine Tumorzellstreuung

vermieden werden kann. Man nennt eine solche Lymphknotenausräumung am Hals auch

Neck- Dissection. Weiters unterscheidet man zwischen einer konservativen / funktionellen

und einer radikalen Neck- Dissection.

Der Unterschied besteht darin, dass bei der funktionellen Neck- Dissection ein- oder

beidseitig das gesamte Lymphknotennetz des Halses mitsamt seinem einbettenden

Weichgewebe entfernt wird und umgebendes Gewebe wie Muskeln, Nerven und Gefäße

geschont werden, während bei der radikalen Neck- Dissection zusätzlich zum

Lymphknotennetz auch alle resizierbaren Nachbargewebe mit entfernt werden. Dazu

gehören unter anderem die Vena jugularis interna, der Nervus accessorius, die Ansa

cervicalis, die Musculi sternocleidomastoideus, omohyoideus und eventuell das Platysma,

sowie das gesamte Binde- und Fettgewebe der Halsgefäßscheide.

Abbildung 8: Radikale Neck- Dessiction 25

25 N.Schwenzer, M.Ehrenfeld; Spezielle Chirurgie, Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde 2; 3. Auflage,


32

Es wird versucht, die radikale Operation nur in den seltensten Fällen auf beiden Seiten

durchzuführen, da der venöse Blutabfluss und der Lymphabfluss des Gehirns durch

beidseitiges Fehlen der Vena jugularis interna gefährdet wären. Dies hätte Schwellungen

und Ödeme im Gesicht zur Folge, welche sich jedoch mit der Zeit zurückbilden. Falls es

auf Grund der Metastasierung notwendig ist, beidseits radikal zu operieren, wird trotzdem

versucht eine Vena jugularis zu erhalten.

Bei der Behandlung eines nachgewiesenen N0- Halses können die radikale und die

funktionelle Neck- Dissection als gleichwertige Behandlungsmethoden betrachtet werden.

Kann jedoch ein positiver Lymphknoten am Hals nachgewiesen werden, so steigt die

Wahrscheinlichkeit, dass noch weitere Lymphknoten betroffen sind, signifikant an. Somit

zeigt sich, dass die funktionelle Neck- Dissection nur bei Patienten ohne pathologisch

auffällige Lymphknoten gemacht werden soll. 26

An der Grazer Kieferchirurgie wird in allen Fällen eine radikale Neck- Dissection

durchgeführt, in denen präoperativ kein N0- Hals diagnostiziert wird.

Überraschende Ergebnisse bei Patienten mit intraoralen oder oropharyngealen

Plattenepithelkarzinomen die klinisch als N0 diagnostiziert wurden zeigt eine Studie von

Ross et al.27

Hierbei wurden 61 Patienten zwischen Juni 1998 und März 2002 untersucht.

Alle zeigten klinisch negative Halslymphknoten. Bei allen wurde intraoperativ eine

Biopsie des Sentinel- Lymphknotens mit oder ohne Neck- Dissection durchgeführt. In

44 % der Fälle wurden dabei positive Halslymphknoten gefunden.

26 W.J Campbell, J.I. De La Torre; Head and Neck Cancer- Squamous Cell Carcinoma; eMedicine Plastic

Surgery (http://emedicine.medscape.com/article/1289986-overview) 27 G.L.Ross, D.S. Soutar, D.G. McDonald, T. Shoaib, I.G. Camilleri, A.G. Robertson; Improved staging of

cervical metastases in clinically node- negative patients with head and neck squamous cell carcinoma.

Annals of Surgical Oncology, 11 (2). 213-218

http://emedicine.medscape.com/article/1289986-overview

33

Das zeigt, dass durch klinisches Staging Mikrometastasen im Bereich der

Halslymphknoten nicht ausgeschlossen werden können.

Die Halslymphknoten werden durch Hautinzisionen dargestellt. Häufig verwendet werden

die Y- förmige Schnittführung nach CRILE 28

und die Doppelinzision nach McFEE 28

.

Abbildung 9: Neck- Dissection: Zugang über T-Schnitt,

Zugang nach McFee, Zustand nach konservativer Neck-

Dissection, Zustand nach radikaler Neck- Dissection 29


von Hans- Robert Metelmann, S.303 29 N.Schwenzer, M.Ehrenfeld; Spezielle Chirurgie, Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde 2; 3. Auflage,


34

6.5.2. Plastische und rekonstruktive Chirurgie

Die primäre Defektdeckung stellt nach der Tumorentfernung einen weiteren sehr

zeitaufwändigen Schritt dar.

Als Ersatz von Haut, Schleimhaut, Muskel, Knochen, Knorpel, Nerven und Fettgewebe

eignen sich gestielte Lappen und mikrovaskulär reanastomosierte Transplantate. Vereinzelt

ist es im Gesicht von Vorteil verlorengegangenes Gewebe durch Epithesen zu ersetzen um

so bessere ästhetische Ergebnisse zu erzielen. Weiters spielt in der plastisch-

rekonstruktiven Chirurgie eine unauffällige Schnittführung eine große Rolle. Neben vielen

anderen Faktoren beeinflussen Schnittrichtung und Wundrichtung das Bild einer Narbe

ganz maßgeblich.

6.5.2.1. Grundprinzipien des Gewebeersatzes

Freie Transplantate

Ein Gewebsstück wird völlig aus seinem Verbund gelöst und in ein Empfängerbett

neu eingebettet.

Gestielte Transplantation

Das entnommene Gewebsstück bleibt über einen Stiel (Gewebebrücke, Blutgefäß)

mit der Entnahmestelle in Verbindung. Gestielte Transplantate können in

Nahlappen (das Transplantat stammt aus der Nähe der Empfängerregion) und

Fernlappen (das Transplantat stammt aus einer weiter entfernten Körperregion)

unterteilt werden.

Mikrochirurgische Transplantation

Das Gewebsstück wird mitsamt seinen ernährenden Blutgefäßen (Arterie und

Vene), welche abgetrennt werden, aus der Spenderregion entnommen und mit Hilfe

von Operationsmikroskopen und mikrochirurgischen Instrumenten an ortständige

Gefäße im Empfängerbett geschlossen. Das Transplantat wird sofort durchblutet.

Die autogene Transplantation spielt bei Rekonstruktionen in Mund-, Kiefer- und

Gesichtsbereich die wichtigste Rolle. Die häufigste Indikation stellt der Hautersatz dar. In

weiterer Folge werden auch Fett, Muskel, Nerven, Knorpel und Knochen ersetzt.

35

6.5.2.2. Knochenersatz

Der Knochenersatz zur Wiederherstellung der Kontinuität des Unterkiefers ist nicht nur

aus ästhetischen Gründen sehr wichtig. Die Funktion der Mandibula ist sowohl bei der

Mundöffnung, beim Sprechen bzw. Schlucken und Atmen vonnöten. Daher können

größere Knochendefekte hier zu erheblichen Störungen führen. Sie werden mit

mikrochirurgischen Knochentransplantaten gedeckt. Solche Transplantate bestehen aus

einem Knochensegment und Muskulatur. Während die Osteozyten des transplantierten

Knochens zugrunde gehen, überleben periostnahe Zellen und Zellen des Markraums, wenn

das Transplantat direkten Anschluss an das Transplantatbett hat. Weiters enthält der

Knochen noch Proteine, (bone morphogenetic proteins) die eine Knochenneubildung

bedingen.

Abbildung 10: Rekonstruktionsplatte zur Befestigung von Knochentransplantaten30

Auch beim Knochenersatz wird zwischen freien und gestielten Transplantaten

unterschieden. Mikrochirurgische haben gegenüber freien den Vorteil, dass sie keine

Knochenresorption erfahren und auf Grund ihres eigenen Gefäßstiels nahezu unabhängig

vom Transplantatlager sind.

Die prä- und postoperative Strahlentherapie bei Malignomen im Kopf- Halsbereich

verschlechtern die Vaskularisation in diesem Gebiet erheblich. Erst seit der Entwicklung

der Mikrogefäßchirurgie konnten die Einheilungsergebnisse und Rekonstruktionserfolge

deutlich verbessert werden.


von Hans- Robert Metelmann

36

Spenderregion für freie Knochentransplantate ist zum Beispiel der Beckenkamm. Er wurde

1915 erstmals als Beckenkammspan aus Kompakta und Spongiosa von Lindemann 31

vorgestellt und ist heute noch durchaus in dieser Form in Verwendung. Andere Regionen

spielen für die Rekonstruktion des Unterkiefers eine geringere Rolle. Rippen oder Teile der

Schädelkalotte werden nur zu konturverbessernden Operationen verwendet.

Östrup 32

und Fredrickson 32

waren die ersten, die 1974 ein mikrochirurgisch

revaskularisiertes Knochentransplantat (Rippe) experimentell als Unterkieferersatz

transplantierten. 1973 wurde von Taylor 33

, Miller 33

und Ham 33

für den gleichen Zustand

ein Fibulatransplantat gewählt. Später beschrieben Taylor 34

et al. die Transplantation von

Beckenkammspänen einmal mit A. und V. circumflexa ilium superficialis sowie mit A.

und V. circumflexa profunda als ernährende Gefäße. 1985 beschrieben Swartz 35

und seine

Mitarbeiter die Transplantation eines Osteomyokutanlappens von der Scapula zum Ersatz

der Mandibula.

Ein heute beliebtes Transplantat ist das mikrochirurgische Beckenkammtransplantat. Zur

Augmentation eines extrem atrophierten Unterkiefers wurde von Kärcher et al. 36

erstmals

ein gefäßgestieltes Beckenkammtransplantat verwendet. Versorgt wird es von der A.

circumflexa ilium profunda. Seiner Größe wegen ist es besonders gut zur Rekonstruktion

des Unterkiefers geeignet. Nicht selten wird der Beckenkamm mit zusätzlichen Haut- und

Muskelanteilen entnommen und als osteomuskulokutanes Transplantat verwendet.

Es ist möglich, mit diesem Transplantat bis zu zwei Drittel der Mandibula zu ersetzen. Für

später anfallende prothetische Versorgungen bietet es genug Höhe und Breite um

Implantate zu inserieren. Eine Alternative wäre ein mikrochirurgisches Scapulatransplantat

zu verwenden.

31 Lindemann, A.: Über die Beseitigung der traumatischen Defekte der Gesichtsknochen. In: Bruhn, Chr.

(Hrsg.): Die gegenwärtigen Behandlungswege der Kieferschußverletzungen. IV- VI, S.243. Bergmann,

Wiesbaden 1915 32 Oestrup, L.T., Fredrickson, J.M.: Distant transfer of a free living bone graft by microvascular anastomoses

Plast Reconstr Surg 54,274 (1974) 33 Taylor, G.J., Miller, G.D.H., Ham, F.J.: The free vascularized bone graft clinical extension of

microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 55,55 (1975) 34 Taylor, G.J., Watson, N.: One stage repair of compound leg defects with free, revascularized flaps of groin

skin ans iliac bone. Plast Reconstr Surg 61, 494 (1978) 35 Swartz, W.M., Banis, J.C., Newton, E.J., Ramasastry, S.S., Jones, N.F., Acland, R.: The osteocutaneous

scapula flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 77, 530 (1986) 36 Kärcher,H., Köle.H., Borbely.L.; Knochenaufbau eines atrophischen Unterkiefers mit einem

gefäßgestielten Beckenkamm. (1986) Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 10:464-468

37

Kärcher et al. 37

benutzten ein osteokutanes Scapulatransplantat beispielsweise 1988 zur

Rekonstruktion des Oberkiefers nach einer Schussverletzung. Seine Gefäßversorgung ist

die A. subscapularis. Es ist weit kleiner als das Beckenkammtransplantat und von seiner

Länge stark limitiert. Zusätzlich kann ein fasciokutaner Scapulalappen, Parascapulalappen

oder ein muskulokutaner Latissimus- dorsi Lappen entnommen werden. Ein weiteres

Beispiel wäre noch der Fibulalappen, der von der A. peronea versorgt wird. Hier können

weitaus längere Transplantate als am Beckenkamm entnommen werden. Es ist möglich,

den gesamten Unterkiefer zu rekonstruieren. Dennoch ist das Knochenangebot eines

Beckenkammtransplantats deutlich größer. Eine mit einem Fibulatransplantat

rekonstruierte Mandibula ähnelt einem atrophischen Unterkiefer. Langgestreckte Defekte

des Unterkiefers sind seine Hauptindikation.

Letztendlich werden Kieferdefekte durch Prothesen mit oder ohne Obturatoren versorgt.

Sind die Defekte für einen Obturator zu groß, muss er geteilt werden und durch Riegel

oder Magnete zusammengehalten werden. 38

39

40

37 Kärcher,H., Eskici A., Zwitting P.; Oberkieferrekonstruktion mit dem osteokutanen Scapulalappen (1988).

Z Stomatol 85: 371-377 38 N.Schwenzer, M.Ehrenfeld; Spezielle Chirurgie, Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde 2; 3. Auflage,

Kapitel 11, Norbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld; S.379- 416 39 H.H. Horch; Praxis der Zahnheilkunde 10, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 2;3. Auflage; Kapitel 7

von Jürgen Reuther und Josip S. Bill; S.331- 365 40 K.Schroll, G.Watzek; Zahnärztliche Chirurgie 3, Kapitel 4, M. Rasse; S.128- 130

38

7. Material und Methodik

Es wurden 86 Krankenakten von Patienten mit Mundbodenkarzinom aufgearbeitet, die im

Zeitraum von 1988 bis 2008 in der Abteilung für Mund- Kiefer und Gesichtschirurgie des

LKH Universitätsklinikums Graz operiert wurden. Es handelt sich um 13 weibliche und 73

männliche Patienten. Die Tumorstadien- Einteilung erfolgte in allen Fällen gemäß der

TNM- Klassifikation der UICC von 1978. Einschlusskriterien waren die OP- Tauglichkeit

der Patienten sowie die Möglichkeit, den Tumor zu resezieren als auch ein ausführlicher

Pathologiebericht einschließlich der entkalkten Knochenpräparate.

Dem gegenüber stehen Ausschlusskriterien, wie klinisch eindeutig dem Alveolarkamm

aufsitzende Tumoren, Knochentumoren und nicht resektable Karzinome.

Operationsverlauf:

Tumorresektion

In allen Fällen erfolgte die Resektion des Tumors, sowie die Resektion des benachbarten

Knochensegments.

Nach einem Hautschnitt nach McFee wurde das Malignom freipräpariert und unter

Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes von mindestens 1 bis 1,5 cm en bloc

entfernt. Grenzschnitte wurden entnommen und ad Pathologie zur histologischen

Schnellschnittdiagnostik geschickt.

War sichergestellt, dass alle Grenzen tumorfrei sind, konnte mit der Rekonstruktion

begonnen werden. Zuvor musste der Patient umgelagert werden um zu den jeweiligen

Entnahmestellen zu gelangen. Zur Wiederherstellung des Unterkieferknochens wurde ein

Knochen aus dem Beckenkamm entnommen. Um Muskeln, Haut und Schleimhaut im

Gesicht zu rekonstruieren, wurde ein mikrovaskulär gestieltes Transplantat, vorzugsweise

ein Latissimus- dorsi Transplatat, welches im Operationsgebiet an die vorbereiteten

Anschlussgefäße angeschlossen wird, entnommen. Abschließend erfolgte ein

spannungsfreier Wundverschluss.

Bei 73 Patienten wurde eine Unterkieferteilresektion durchgeführt, bei 13 Patienten wurde

kein Knochen entnommen. Der größte Unterkieferanteil hatte eine Länge von 10 cm, der

kleinste eine Länge von 3,5 cm. Die Tumorausdehnung lag zwischen 0,6 und 7,5 cm.

39

Befundet wurden die Präparate von der Abteilung für Pathologie des LKH

Universitätsklinikums Graz. Knochen wurden mittels EDTA- Entkalkung schnittfähig

gemacht und dann der Untersuchung unterzogen.

Sekundäre Defektdeckung wurde nicht in die Untersuchung miteinbezogen.

Bei allen Patienten wurde im Falle eines regionären Lymphknotenbefalls eine

Nachbestrahlung durchgeführt.

40

8. Ergebnisse

Untersucht wurde das gesamte ambulante Patientengut in einem Zeitraum von 20 Jahren.

Dabei wurde bei 86 Patienten ein isoliertes Mundbodenkarzinom diagnostiziert, klinisch

und radiologisch nicht auf der Mandibula aufsitzend. Unter diesen Tumorpatienten

befanden sich 13 Frauen (15,1 %) und 73 Männer (84,9 %). Bei 13 (15,1 %) dieser 86

Patienten wurde kein Knochen entfernt, bei 73 wurde eine Unterkieferteilresektion

durchgeführt und der Knochen untersucht. Die histopathologische Aufbereitung der

entkalkten Knochenpräparate ergab, dass bei 20 (27,4 %) der 73 Patienten der Knochen

infiltriert war und bei 53 (72,6 %) keine Knocheninfiltration nachgewiesen werden konnte.

Bei 5 (38,5 %) der 13 Frauen sowie bei 15 (25 %) der 73 Männer war der Knochen vom

malignen Gewebe infiltriert, woraus zu schließen ist, dass im untersuchten

Patientenkollektiv durchschnittlich mehr Frauen von einer Infiltration des Knochens

betroffen wären.

Das Durchschnittsalter des Patientenguts betrug 56,1 Jahre wobei der älteste Patient 81 und

der Jüngste 35Jahre alt war. Bei 20 Patienten war chronischer Alkoholabusus, bei 21

Patienten ein chronischer Nikotinabusus als Risikofaktor bekannt.

Die Ergebnisse der Histopathologie zeigten bei den 73 Patienten denen Knochen

entnommen wurde, in 20 Fällen (27,4 %) ein T1- Stadium, in 20 Fällen (27,4 %) ein T2-

Stadium, in 9 Fällen (12,3 %) ein T3- Stadium, in 20 Fällen (27,4 %) ein T4- Stadium, in 3

Fällen (4,1 %) ein Tx- Stadium und in einem Fall (1,4 %) das Tis- Stadium. Das

histologische Grading ergab in 10 Fällen

(13,7 %) Grad 1, in 34 Fällen (46,6 %) Grad 2 und in 29 Fällen (39,7 %) Grad 3.

Größe des Primärtumors bei allen Patienten mit Knochenentnahme

Stadium T1 T2 T3 T4 Tx Tis

In % 27,4 27,4 12,3 27,4 4,1 1,4

Anzahl 20 20 9 20 3 1

41

Histologisches Grading bei allen Patienten mit Knochenentnahme

Differenzierungsgrad G1 G2 G3

In % 13,7 46,6 39,7

Anzahl 10 34 29

Bei Patienten ohne Knocheninfiltration (53) ergab sich in 19 Fällen (35,8 %) das T1-

Stadium, in 16 Fällen (30,2 %) das T2- Stadium, in 8 Fällen (15,1 %) das T3- Stadium, in

8 Fällen (15,1 %) das T4- Stadium, in einem Fall (1,9 %) das Tx- Stadium und in einem

Fall (1,9 %) das Tis- Stadium. Im histologische Grading zeigte sich in 8 Fällen (15,1 %)

Grad 1, in 30 Fällen (56,6 %) Grad 2 und in 15 Fällen (28,3 %) Grad 3.

Größe des Primärtumors bei allen Patienten mit

Knochenentnahme

0

5

10

15

20

25

30

T1 T2 T3 T4 Tx Tis

Stadium

%

Histologisches Grading bei allen Patienten

mit Knochenentnahme

0

10

20

30

40

50

G1 G2 G3

Differenzierungsgrad

%

42

Größe des Primärtumors ohne Knocheninfiltration


In % 35,8 30,2 15,1 15,1 1,9 1,9

Anzahl 19 16 8 8 1 1

Histologisches Grading bei Tumoren ohne Knocheninfiltration


In % 15,1 56,6 28,3

Anzahl 8 30 15

Größe des Primärtumors ohne Knocheninfiltration

0

5

10

15

20

25

30

35

40

T1 T2 T3 T4 Tx Tis

Stadium

%

Histologisches Grading bei Tumoren ohne

Knocheninfiltration

0

10

20

30

40

50

60

G1 G2 G3


%

43

Bei Patienten mit Knocheninfiltration (20) wurden in einem Fall (5 %) ein T1- Stadium, in

4 Fällen (20 %) ein T2- Stadium, in einem Fall (5 %) ein T3- Stadium, in 12 Fällen (60 %)

ein T4- Stadium und in 2 Fällen (10 %) ein Tx- Stadium klassifiziert. 2 Fälle (10 %) waren

histologischer Grad 1, 4 Fälle (20 %) Grad 2 und 14 Fälle (70 %) Grad 3.

Größe des Primärtumors mit Knocheninfiltration


In % 5 20 5 60 10 0

Anzahl 1 4 1 12 2 0

Histologisches Grading bei Tumoren mit Knocheninfiltration


In % 10 20 70

Anzahl 2 4 14

Größe des Primärtumors mit Knocheninfiltration

0

10

20

30

40

50

60

70

T1 T2 T3 T4 Tx Tis

Stadium

%

44

Bei der Betrachtung der Tumorgröße als isolierten Parameter fällt auf, dass die Stadien T1,

T2 und T4 in gleicher Häufigkeit vorkommen.

Bei Tumoren ohne Knocheninfiltration überwiegt das T1- Stadium deutlich, hingegen bei

Tumoren mit Infiltration ins benachbarte Knochengewebe das T4- Stadium. Auch im

histologischen Grading wird deutlich, dass hauptsächlich undifferenzierte Tumoren (G 3)

den Knochen infiltrieren (70 %).

In der Beurteilung der Tumorklassifikation aller Frauen (13) fanden sich in 3 Fällen (23,1

%) Tumoren der Kategorie T1, in 4 Fällen (30,8 %) Tumoren der Kategorie T2, in 2 Fällen

(15,4 %) Tumoren der Kategorie T3, in 3 Fällen (23,1 %) Tumoren der Kategorie T4 und

einer (7,7 %) der Kategorie Tx. Im histologische Grading zeigte sich in 3 Fällen (23,1 %)

Grad 1, in 7 Fällen (53,8 %) Grad 2 und in 3 Fällen (23,1 %) Grad 3.

Größe des Primärtumors bei allen Frauen


In % 23,1 30,8 15,4 23,1 7,7 0

Anzahl 3 4 3 3 1 0

Histologisches Grading bei Tumoren mit

Knocheninfiltration

0

10

20

30

40

50

60

70

80

G1 G2 G3


%

45

Histologisches Grading bei allen Frauen


In % 23,1 53,8 23,1

Anzahl 3 7 3

Bei den Männern (73) wurde in 23 Fällen (31,5 %) das T1- Stadium, in 21 Fällen (28,8 %)

das T2- Stadium, in 7 Fällen (9,6 %) das T3- Stadium, in 18 Fällen (24,7 %) das T4-

Stadium, in 3 Fällen (4,1 %) das Tx- Stadium und in einem Fall (1,4 %) das Tis- Stadium

diagnostiziert. In 9 Fällen (12,3 %) handelte es sich um den histologischen Grad 1, in 35

Fällen (47,9 %) um Grad 2 und in 29 Fällen (39,7 %) um Grad 3.

Größe des Primärtumors bei allen Frauen

0

5

10

15

20

25

30

35

T1 T2 T3 T4 Tx Tis

Stadium

%

Histologisches Grading bei allen Frauen

0

10

20

30

40

50

60

G1 G2 G3


%

46

Größe des Primärtumors bei allen Männern


In % 31,5 28,8 9,6 24,7 4,1 1,4

Anzahl 23 21 7 18 3 1

Histologisches Grading bei allen Männern


In % 12,3 47,9 39,7

Anzahl 9 35 29

Größe des Primärtumors bei allen Männern

0

5

10

15

20

25

30

35

T1 T2 T3 T4 Tx Tis

Stadium

%

Histologisches Grading bei allen Männern

0

10

20

30

40

50

60

G1 G2 G3


%

47

9. Diskussion

Die Therapie von Mundbodenkazinomen wird nach wie vor kontraversiell diskutiert,

zumal sowohl funktionelle, physiologische als auch psychosoziale Auswirkungen für die

Betroffenen eine Rolle spielen.

Das Ausmaß der Knocheninfiltration durch den Tumor entscheidet über die weiteren

Therapiemöglichkeiten, die von palliativ bis radikalchirurgisch sein können.

Die vorliegende Studie beschreibt die Häufigkeit des tumorösen Knochenbefalls nach

radikalchirurgischer Resektion des Unterkiefers bei isolierten Mundbodenkarzinomen.

Isolierte Mundbodenkarzinome wurden als klinisch und radiologisch nicht dem Knochen

direkt aufsitzend definiert.

Auf Grund der erheblichen ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigung die eine

Kontinuitätsresektion der Mandibula für den Patienten mit sich bringt, wird diese häufig in

Frage gestellt.

Durch verbesserte mikrochirurgische Operationstechniken wie zum Beispiel

mikrovaskulär- gestielte Knochen- und Hauttransplantate können vor allem ästhetisch

zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden. Gerade die Ästhetik ist für das

psychologische und gesellschaftliche Wohlbefinden des Patienten von enormer

Wichtigkeit.

Im Bereich der Funktion wie zum Beispiel der Schluck-, Sprech- und Kaufähigkeit ist der

Betroffene meist stark beeinträchtigt. Darum ist der Behandler gerade in diesem Bereich

gefordert, Verbesserungsmöglichkeiten zu finden.

Ein solches Beispiel sind Jejunumtransplantate zur Rekonstruktion der Zunge bei

Hemiglossektomie, die aus heutiger Sicht besser geeignet sind als Hauttransplantate, weil

sie der Mundschleimhaut viel ähnlicher sind und deshalb mehr Akzeptanz beim Patienten

finden. Großer Nachteil dabei ist, dass es sich um einen Mehrhöhleneingriff handelt, bei

welchem mit erheblich mehr Komplikationen zu rechnen ist und aus diesem Grund nur

mehr sehr selten zur Anwendung kommt.

Durch anschließende Logopädie mit Sprech- und Schlucktraining wird dem Patienten

ermöglicht, sich leichter an die neuen Gegebenheiten zu gewöhnen und damit umzugehen.

Vorteilhaft für den Chirurgen wäre, sich schon präoperativ ein Bild über den Zustand des

Knochens beziehungsweise des Periostes zu machen, um beurteilen zu können ob eine

Unterkieferkontinuitätsresektion zu erfolgen hat oder ob eine Kastenresektion ausreichend

ist.

48

Da dies nicht immer möglich ist, versucht man dieses Problem durch exaktere präoperative

Diagnostik bzw. präoperative Vorbehandlungen zu lösen. Die Methode Biers 1982 41

, ein

Plattenepithelkarzinom immer nur radikal zu resezieren, ist hinsichtlich heutiger

modernster Techniken nur mehr eingeschränkt anwendbar. So werden präoperative

Maßnahmen diskutiert welche es ermöglichen sich schon vor dem operativen Eingriff ein

Bild über die Situation zu machen.

Eine Studie von Klug C. et al 42

zeigt die Möglichkeit einer präoperativen

Radiochemotherapie vor allem bei Patienten mit Tumorstadium III und IV, eingeteilt nach

der Klassifikation der UICC. Die Patienten dieser Studie wurden alle einer präoperativen

Radiochemotherapie unterzogen und anschließend nach einem Zeitraum von vier bis sechs

Wochen radikal operiert.

Uneinigkeit besteht lediglich darin, ob prä- oder postoperativ eine Radiochemotherapie zu

erfolgen hat. Von Vorteil ist die niedrigere Strahlendosis bei präoperativer

Strahlentherapie, sowie dass das freie Transplantat, welches zur Rekonstruktion verwendet

wird nicht durch Strahlen gefährdet wird und es somit nicht zu Wundheilungsstörungen

kommen kann. Andererseits sind durch radiogene Vorschädigungen die Anschlussgefäße

im Halsbereich in einem schlechteren Zustand, was die Anastomosierung mit Gefäßen des

Transplantates bei der Rekonstruktion erschwert. Alle diese Therapieansätze leisten einen

erheblichen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten.

Für die präoperative Beurteilung von Tumorgröße und Ausdehnung steht die sogenannte

PET bzw. die PET in Kombination mit einer CT (Positronen- Emissions- Tomographie

plus Computertomographie) zur Verfügung, die in vielen Fällen an der Grazer Klinik zum

Einsatz kommt. CT und MRT zeigen zwar ganz exzellent anatomische Details, leider aber

keine leicht vergrößerten Lymphknoten mit Metastasen. Daher eignet sich vor allem die

Kombination aus PET mit CT besonders in der frühzeitigen Tumordiagnostik aber auch

zum Nachweis von Rezidiven.

Erfassung von Größe, sowie die Tumorlokalisation und die Bestimmung des

Tumorstadiums sind ebenfalls möglich.

Eine Kombination aus PET und CT ermöglicht die gleichzeitige Darstellung eines

pathologischen Stoffwechsels und umliegender anatomischer Strukturen mit einer hohen

räumlichen Auflösung.

41 Bier,J.: Definition zum radikalchirurgischen Vorgehen bei Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle

Dtsch. Z. Mund-Kiefer-GesichtsChir. 6 (1982) 369-372 42 Klug,C.; Berzaczy,D.; Voracek,M.; Nell,C.; Ploder,O.; Millesi,W.; Ewers,R.: Preoperative

radiochemotherapy in the treatment of advanced oral cancer: Outcome of 276 patients

49

Mit dieser Methode ist es somit einfacher für den Chirurgen die effektivste

Therapiemöglichkeit zu finden und unnötige, den Patienten belastende Maßnahmen, zu

vermeiden. 43

An der Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie des LKH Graz wurde unter

Feichtinger et al. 44

die Möglichkeit der Kombination von PET und CT vorgestellt. Es

spielt in der präoperativen Tumordiagnostik eine wesentliche Rolle.

Mit einer Punktionsnadel, die durch ein Navigationssystem gesteuert wird, kann

punktgenau eine Biopsie entnommen werden. Auf diese Art ist das iatrogene

Verletzungsrisiko reduziert. Ferner ermöglicht dieses System eine genaue präoperative

Behandlungsplanung. Es können sowohl ausgedehnte Tumore, als auch Lokalrezidive

genau diagnostiziert werden, die eventuell keine eindeutige anatomische Abgrenzung

während der Operation aufweisen. So kann man sich schon vorab ein Bild über Größe und

Lokalisation des Malignoms machen. All diese Punkte machen das PET/CT zu einem

wichtigen Instrument in der Tumordiagnostik. Es ist in der Kopf- Hals- Chirurgie

hilfreicher als die konventionelle CT und Ultraschall geführte Biopsietechniken.

Zeigen sich bei der Durchführung von bildgebenden Verfahren sichtbare Zeichen einer

knöchernen Beteiligung des Tumors, entscheidet man sich in der Regel zur

Kontinuitätsresektion des Unterkiefers. Eine weitere Hilfe, sich präoperativ ein Bild über

den Knochenzustand zu machen, nämlich die Durchführung einer intraoperativen

Schnellschnittdiagnostik des Periostes, wird von der Bochumer Klinik empfohlen.

Marchetta et al. 45

46

beschrieben dieses 1961 und 1974 als natürliche Barriere, wodurch es

bei intaktem Zustand eindeutig als Indikator für die kontinuitätserhaltende

Unterkieferresektion gesehen werden kann. Marchetta konnte bei der Untersuchung seiner

Resektionspräparate, bei denen zwischen Karzinom und Knochen ein Abstand von

mindestens einem Millimeter festzustellen war, keine Tumorzellen in den Lymphgefäßen

des Unterkieferperiostes darstellen, und fordert daher die Unterlassung der

Knochenresektion bei der Operation von Tumoren in unmittelbarer Knochennähe.

43 www.nuklearmedizin.de/pat_info/petbrosch_04/pet_bro_04.pdf 44 Feichtinger,M,;Aigner,R.M.;Santler,G.;Kärcher,H.: Case Report: Fusion of positron emission tomography

(PET) and computed tomography (CT) images for image-guided endoscopic navigation in maxillofacial

surgery: Clinical application of a new technique 45 Marchetta,F.C.; Sako,K.; Badillo,J.: Periosteal lymphatics of the mandible and intraoral carcinoma. Am

J Surg 108 (1964) 505-507 46 Marchetta,F.C.; Sako,K.; Murphy,J.B.: Periosteum of the mandible and intraoral carcinoma

Am J Surg 122 (1971) 711- 713

http://www.nuklearmedizin.de/pat_info/petbrosch_04/pet_bro_04.pdf

50

Im Gegensatz dazu fordern andere Autoren (Sloughter 1949, 47

Ward u. Robben 1951, 48

Heidsieck 1968, 49

Jahnke 1975 50

) eine Unterkieferteilresektion bei nahe gelegenem

Mundbodenkarzinom. Auch in einer Studie von Fischinger J. et al. 51

wurde festgestellt,

dass sich das Mundbodenkarzinom nicht nur per continuitatem, sondern auch durch

Embolisation der Lymphgefäße des Unterkieferperiostes verbreiten kann. Daher wird aus

Sicherheitsgründen immer eine radikal chirurgische Therapie angeraten.

Die Ergebnisse der vorgelegten Studie, bei der ein Patientengut von 86 Patienten mit der

Diagnose Mundbodenkarzinom untersucht wurde, ergab eine Knocheninfiltration in

27,4 % der Fälle. In 72, 4 % der Fälle konnte nach pathohistologischer Untersuchung keine

Tumorinfiltration in den Knochen nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis entspricht dem

Ergebnis einer ähnlichen Untersuchung von Swearingen et al. 1986, 52

Weidenbecher u.

Pesch 1982, 53

Carter et al. 1983, 54

O’Brien et al. 1986, 55

Barttelbort et al. 1987 56

, bei

welcher die Invasion des Unterkiefers 20- 25 % betrug.

Eine andere Studie, die sich mit der Indikation zur Unterkieferteilresektion bei Tumoren

der unteren Mundhöhlenetage (Bremerich A., 57

Akuamoa- Boateng E., 57

Machtens E.,

Bochum 57

) beschäftigt, konnte in 78 % der Fälle ein nicht tumorinfiltrierter Knochen

festgestellt werden.

47 Sloughter, D.P.: Excision of the mandible for neoplastic disease. Surgery 26 (1949) 507- 511 48 Ward, G.E.; Robben, J.O.: A composite operation for radical neck dissection and removal of cancer of the

mouth. Cancer 4 (1951) 98- 109 49 Heidsieck, C.: Zur Technik der Radikaloperation des Mundbodencarcinoms. Der Chirurg 39 (1968) 137-

141 50 Jahnke, V.: Die Chirurgie der Zungen- und Mundbodentumoren. Arch. Oto- Rhino- Laryng. 210 (1975)

275- 288 51 Fischinger, J.; Kambic, V.; Gale, N.; Zargi, M.; Zerdoner, D.: Zur Frage der Erhaltung des Unterkiefers bei

der chirurgischen Behandlung des Mundbodenkarzinoms, Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie,

Ein Jahrbuch, Band XXXVII 52 Swearingen, A.G.; Mc Graw, J.P.; Palumbo, V.D.: Roentgenographic pathologic correlation of carcinoma

of the gingiva involving the mandible. Am J Roentgenol 96 (1966) 15 53 Weidenbecher, M.; Pesch, H.-J.: Zur Frage der generellen Unterkieferteilresektion bei knochennah

gelegenen Karzinomen der Mundhöhle und des Oropharynx. HNO 30 (1982) 453 54 Carter, R.L.; Tsao, S.W.; Burmann, F.F.; Pittham, M.R.; Clifford, P.; Shaw, H.J.: Patterns and mechnisms

of bone invasion by squamous cell carcinoma of the head and neck. Am J Surg 146 (1983) 146 55 O’Brian, Chr.J.; Catrer, R.L.; Soo, Kh.-Ch.; Barr, L.C.; Hamlyn, P.J.; Shaw, H.L.: Invasion of the

mandible by squamous cell caecinoma of the oral cavity and oropharynx. Head Neck Surg 8 (1986) 247 56 Barttelbort, S.C.; Balm, S.L., St. Ariyan: Rim mandibulectomy for cancer of the oral cavity. Am J Surg

154 (1987) 423 57 Bemerich, A.; Akuamoa- Boateng, E.; Machtens, E.: Indikation zur Unterkieferteilresektion bei Tumoren

der unteren Mundhöhlenetage, Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie, Ein Jahrbuch,

Band XXXVII

51

Einerseits sprechen diese Zahlen für eine weniger radikale operative Vorgangsweise vor

allem bei Tumorstadium I und II, andererseits ist zu erwähnen, dass heute trotz radikal-

chirurgischer Techniken, die bei einem T4- Stadium unersetzlich sind, ein ästhetisch sehr

zufriedenstellendes Ergebnis erreicht werden kann, auf Grund der hervorragenden

Methoden der rekonstruktiven Chirurgie.

Weiters zeigt sich in der vorgelegten Studie ein signifikanter Zusammenhang zwischen

Tumorgröße (eingeteilt gemäß der TNM- Klassifikation der UICC von 1979) und

Knocheninfiltration. So sind in Fällen, bei denen der Knochen nicht infiltriert ist, die

Tumorstadien 1 (35,8 %) und 2 (30,2 %) deutlich höher, während in Fällen mit

Knocheninfiltration zu 60 % eindeutig das T4- Stadium dominiert.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass bei einem Abstand des Tumors von über einem

Zentimeter zum Knochen dieser erhalten werden kann. Ist der Abstand geringer, oder sitzt

der Tumor dem Periost auf, muss eine Kontinuitätsresektion durchgeführt werden. Die

Kastenresektion hat einen zweifelhaften Sinn, weswegen sie in Graz nicht gemacht wird.

52

10. Literaturverzeichnis

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Anton Hafferl; Lehrbuch der topographischen Anatomie, neu bearbeitet von W.Thiel,

3. Auflage

Barttelbort, S.C.; Balm, S.L., St. Ariyan: Rim mandibulectomy for cancer of the oral

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Bemerich, A.; Akuamoa- Boateng, E.; Machtens, E.: Indikation zur

Unterkieferteilresektion bei Tumoren der unteren Mundhöhlenetage, Fortschritte der

Kiefer- und Gesichtschirurgie, Ein Jahrbuch, Band XXXVII

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Mundhöhle. Dtsch. Z. Mund-Kiefer-GesichtsChir. 6 (1982)

Böcker, Denk, Heitz; Pathologie, 2. Auflage 2000

Carter, R.L.; Tsao, S.W.; Burmann, F.F.; Pittham, M.R.; Clifford, P.; Shaw, H.J.: Patterns

and mechnisms of bone invasion by squamous cell carcinoma of the head and neck. Am J

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Fischinger, J.; Kambic, V.; Gale, N.; Zargi, M.; Zerdoner, D.: Zur Frage der Erhaltung des

Unterkiefers bei der chirurgischen Behandlung des Mundbodenkarzinoms, Fortschritte der

Kiefer- und Gesichtschirurgie, Ein Jahrbuch, Band XXXVII

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Heidsieck, C.: Zur Technik der Radikaloperation des Mundbodencarcinoms. Der Chirurg

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Befall des Unterkieferknochens bei Mundbodenkarzinom

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