Behandlung der Hüftdysplasie. Verlaufskontrolle Ja/Nein ? Warum ein Kind operieren das doch beschwerdefrei ist!

Kai Ziebarth

Leiter Kinderorthopädie/Traumatologie

Abteilung Kinderchirurgie

Inselspital Bern

Auswirkung der Dysplasie

Natural History

286 Patienten mit sekundärer Arthrose bei Hüftdysplasie Kontrolle der Gegenseite: 1.LCE > 16° 2.AC Winkel <15° 3.Extrusion Index <31%

Keine Arthrose (HTP bis 65 LJ)

1 2

3

Radiologische Landmarken

Femurkopf im lateralen Quadrant

Hilgenreiner’s line

Bruch der Shenton-Menard`schen Linie line

Bruch der inversen Shenton Menard`schen Linie

Grosser Radius des Acetabulum

Grössenunterschied der Ossifikationskerne

Coxa Valga

Doppelter Radius des Acetabulum

M. Tannast, S. Mistry, S.D. Steppacher, K.A. Siebenrock, G. Zheng: Are there Inert Radiographic Parameters on AP Pelvic

Radiographs? A Computer-Assisted Study. In: Davies BL, Joskowicz L, Leung KS, eds. Computer Assisted Orthopaedic Surgery. Berlin, Germany: ProBusiness;2008:292-294.

Idealer Verlauf nach Dysplasie Typ II nach Graf

1½ Jahre

3 Jahre

6 Jahre

Fall 1 Mädchen, 1 Monat, Termingeburt

Extern Extensionstherapie mit tgl. 1h Pause

1 Woche Extensionsbehandlung Inselspital

Arthrographie mit 7 Monaten

Offene Hüfteinstellung

Fall 2 Patient geb. 2008

Sono mit bds. alpha Winkel 53°, Typ IIa nach Graf runder Erker, daher Entscheid zur Schienenbehandlung

Verlauf nach 6 Wochen, diskrete Verbesserung

Verlauf nach 3 Monaten Eckiger ossärer Erker bds. Typ 1 nach Graf

Abschluss der Behandlung?

Kontrolle mit 1 ½ Jahre Wenn Kind Laufen gelernt hat. Wurde von Eltern nicht wahrgenommen, da ja Alles gut sei!

Kontrolle mit 3 Jahren, keine Beschwerden AC Winkel re. 27° li. 22°, coxa valga, unterbrochene Shenton Menard`sche Linie

Verlaufskontrolle , Alter 6 Jahre

AC Winkel re. 24°, li. 17° (Normwert <11°) Unterbrochene Shenton Linie LCE Winkel <16° Empfehlung : Verlaufskontrolle In 1 Jahr OP Triple OT vs. Intertrochantärer Osteotomie

Dysplasie Normalbefund

Vergleich Patient /Norm

Fall 3 Termingeburt, 1. Sono mit 3 Wochen

Bds. stumpfer ossärer Erker+Femurkopf links lateralisiert, daher Schienenbehandlung

6 Wochen nach Schienenbehandlung

Typ 1 nach Graf bds., jedoch weiterhin stumpfer Erker und Femurkopf links etwas lateralisiert

Empfehlung: Nachkontrolle , wenn Kind laufen gelernt hat.

Kind 1 ½ Jährig, Normalbefund

Shenton Line intakt AC Index >20° Abschluss der Behandlung

Fall 4 Patientin Sono mit 8 Monaten kein postpartales Sono initial

Röntgenbild mit 8 Monaten

AC Winkel 30°/29° Coxa valga Shenton Linie unterbrochen Kopfkern li>re.

Empfehlung Vorstellung, wenn Kind läuft. Je nachdem evtl. chirurgische Massnahmen, Acetabuloplastik vs. Intertrochantäre OT

Mädchen 15 Jahre, Hüftsono als Kind «normal» Zunehmend belastungsabhängige Hüftschmerzen

Schwere Hüftdysplasie re>li. LCE>16 Erhöhter Extrusion Index Beckenosteotomie empfohlen

Femurkopf dezentriert Zweiter Radius acetabulär

Empfehlung periacetabuläre Osteotomie

Mädchen, Typ D Hüften bds.,

St.n. Overhead Extension,Gips/Schienenbehandlung

Kind beschwerdefrei

14 Monate

5 Jahre

Radiologisch coxa valga 158°,

Shenton Linie unterbrochen

Steiles Acetabulum mit Entwicklung von 2 Bewegungsradien

AC Index rechts 24°, links 26°

Abduktions/Innenrotationsaufnahme:

Schöne Zentrierung der Hüften

Indikation zur varisierenden intertrochantären Osteotomie

6 Wochen postop 1 Jahr postop

Behandlung Hüftdysplasie Neugeborenes

Sonographie mit 4-6 Lebenswochen früher bei Risikofaktoren: > Steisslage > syndromale Erkrankung > klinischer Befund suspekt (positives Galeazzi Zeichen,

Abduktionshemmung,Gesässfaltenasymmetrie)

knorpliger präformierterPfannendach

Knorpelwinkel

übergreifennd

Ia <55° // Ib >55°

übergreifend

übergreifend

übergraifend

noch übergreifend

< 77°

Verdrängt

< 77°

nach kranial verdrängt

ohne Strukturzerstörung

nach kranial verdrängt

mit Strukturzerstörung

nach mediokaudal verdrängt

Knöchener Erker

eckig/

stumpf

rund

rund

rund

rund bis flach

rund bis flach

flach

flach

flach

Knöcherne Formgebung

Knochenwinkel

gut

= 60° oder grösser

ausreichend

= 50° - 59°

mangelhaft

50° - 59°

mangelhaft

50° - 59°

hochgradig mangelhaft

43° - 49°

hochgradig mangelhaft

schlecht

< 43°

schlecht

< 43°

Schlecht

< 43°

Hüfttyp

TYP I

Reifes Gelenk / Jedes Alter

Typ IIa ( plus )

Physiol unreif altersents <12LWo

Typ II ( minus )

Physiologisch unreif Reifungsdef.

Typ II b

Verknöcherungsverzögerung > 12 W

Typ II c

Gefährdungsbereich jedes Alter

Typ D

Am Dezentrieren, jedes Alter

Typ IIIa

De< 43°zentriertes Gelenk

Typ IIIb

Dezentriertes Gelenk

Typ IV: Luxation

Therapieschema Inselspital gemäss Einteilung nach Graf

Therapie

Pathologie Hüfttyp

Therapie

-

Prinzip

Therapie-

Methode

Stabile Gelenke

mit

Reifungsdefizit

= Dysplasie

II a minus

II b

II c stabil

Nachreifun

g Kramerschiene

Instabile Hüfte

II c/g

instabil

(D)

Retention

Je nach Klinik::

ohne

Abduktoren-

Hemmung

Gips

mit Abduktoren-

Hemmung

Extension

Gips

Dezentrierte

Hüfte

D

III a und

b

IV

Reposition

Extension und

Gips

ev. Arthrografie

ev. OP

Therapie

Pathologie Hüfttyp

Therapie

-

Prinzip

Therapie-

Methode

Stabile Gelenke

mit

Reifungsdefizit

= Dysplasie

II a minus

II b

II c stabil

Nachreifun

g Kramerschiene

Instabile Hüfte

II c/g

instabil

(D)

Retention

Je nach Klinik::

ohne

Abduktoren-

Hemmung

Gips

mit Abduktoren-

Hemmung

Extension

Gips

Dezentrierte

Hüfte

D

III a und

b

IV

Reposition

Extension und

Gips

ev. Arthrografie

ev. OP

Therapie

Pathologie Hüfttyp

Therapie

-

Prinzip

Therapie-

Methode

Stabile Gelenke

mit

Reifungsdefizit

= Dysplasie

II a minus

II b

II c stabil

Nachreifun

g Kramerschiene

Instabile Hüfte

II c/g

instabil

(D)

Retention

Je nach Klinik::

ohne

Abduktoren-

Hemmung

Gips

mit Abduktoren-

Hemmung

Extension

Gips

Dezentrierte

Hüfte

D

III a und

b

IV

Reposition

Extension und

Gips

ev. Arthrografie

ev. OP

Behandlungsschema dezentrierte/luxierte Hüften

Therapie

Stabile Hüfte darf instabil fixiert werden

Instabile Hüfte muss

stabil fixiert werden

Follow up Untersuchungen

Nach Therapie mit Schiene oder Gips:

1. Wenn Kind frei läuft

2. 1-3 Jährliche Kontrollen, je nach Rx Befund bis Kind ausgewachsen ist

CAVE: Hüftdysplasie ist eine dynamische Erkrankung, auch nach einem längeren Intervall können dysplastische Veränderungen auftreten!

Zusammenfassung

> Hüftdysplasie darf heutzutage nicht mehr verpasst werden > Adäquate frühe Therapie muss angestrebt werden um

Spätfolgen zu verhindern > Je länger die sich entwickelnde dysplastische Veränderung

toleriert wird, desto grösser wird der chirurgische Aufwand > Gute Information der Eltern > Je nach Alter des Kindes sind chirurgische Massnahmen auf

der femoralen und/oder acetabulären Seite notwendig > OP Indikation wird nicht nach einem radiologischem

Parameter gestellt, sondern es muss das Gesamtbild der Hüfte im Verhältnis zum Alter des Patienten berücksichtigt werden

> CAM/Pincer Impingement nach Dysplasie möglich

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!