Behandlungsstandard zur medikament sen...

__________________________________________________________________________

Geschäftsstelle: e.V. Deutsche Apotheker Bank Mannheim Collinistraße 11, 68161 Mannheim KTO.: 000 722 3889 Tel. 0621-40 170 – 300 BLZ.: 670 906 17 Fax. 0621-40 170 199

Palliativnetzwerk Rhein-Neckar

Behandlungsstandard zur medikamentösen palliativen Schmerztherapie

Präambel:

In der Behandlung von Palliativpatienten spielt die Schmerztherapie eine besondere Rolle. Oft

funktionieren Organe wie Niere und Leber im palliativen Stadium nicht in gewohnter Art und Weise

oder versagen sogar komplett ihre Dienste. Da viele Medikamente diese für Wirkung oder

Ausscheidung benötigen, ist eine geeignete Auswahl der Wirkstoffe unabdingbar. Einige Medikamente

brauchen die volle Funktion der Organe. Ansonsten führen sie durch Anstauung oder fehlender

Wirkung zu schweren Nebenwirkungen, die sehr häufig zu Krankenhauseinweisungen führen. Unsere

Patienten haben den Wunsch in aller Zufriedenheit ohne Schmerzen zu Hause zu sterben. Jeder

Krankenhausaufenthalt schmälert die Lebensqualität des Sterbenden. Aus diesem Grund streben wir

im Sinne des Patienten eine wirkungsvolle und nebenwirkungsarme Schmerztherapie an.

__________________________________________________________________________


1. Indikation

Wichtigstes Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit nicht heilbaren

Erkrankungen, vorrangig aus dem onkologischen Bereich.

Die geplanten Maßnahmen bei dieser integrierten medizinischen Betreuung sollen insbesondere:

• die Lebensqualität verbessern

• eine qualitativ bessere medikamentöse Therapie ermöglichen

• eine Betreuung der Patienten auf der Versorgungsebene ermöglichen, die der

Krankheitszustand erfordert

• Krankenhausaufenthalte reduzieren

• Notfalleinweisungen vermeiden

• einen möglichst langen Aufenthalt im häuslichen Bereich und Entlastung der Angehörigen

ermöglichen

Insbesondere werden alle Aspekte des Schmerzes im Netzwerk durch die Einbindung von

spezialisierten Schmerztherapeuten behandelt.

2. Maßnahmen vor Schmerzmittelgabe

Schmerzdiagnose

Vor Beginn einer medikamentösen Schmerztherapie sind Schmerzursache, -typ und -intensität

sowie gleichzeitig bestehende Beschwerden zu erfassen, gemäß der W-Fragen:

• Warum? (Schmerzursache)

• Wo? (Lokalisation und Ausstrahlung)

• Wie? (Schmerzqualität)

• Wie stark? (Schmerzskala)

• Wann? (Schmerztagebuch)

• Wodurch (Was hilft/verschlimmert?)

• Was noch? (Begleitbeschwerden, z.B. Übelkeit, Obstipation, Unruhe)

• Wie lange?

Wir unterscheiden dabei nozizeptiven Schmerz von neuropatischen Schmerz.

__________________________________________________________________________


Nozizeptiver Schmerz

Schmerzursache Schmerzcharakter Lokalisation Besonderheit

Knochen

Weichteile

dumpf, drückend

pochend, bohrend

gut lokalisierbar Dauerschmerz oft mit

bewegungsabhängigem

Durchbruchschmerz

Viszera dumpf, krampfartig,

oft kolikartig

schlecht

lokalisierbar

vegetative

Begleitsymptome,

Dermatome,

Head-Zonen

Ischämie hell, pochend

Extremität;

auch viszeral

möglich

belastungsabhängig;

abhängig von

Nahrungsaufnahme

Neuropathischer Schmerz

Schmerzursache Schmerzcharakter Lokalisation Besonderheit

Schädigung oder

Irritation (Dys-

funktion)

des Nervensystems

brennend,

einschießend,

elektrisierend,

heiß,

spontan-provoziert,

dauerhaft-paroxysmal

im Versorgungsgebiet

der

betroffenen

Nervenstruktur

meist mit

neurologischen

Störungen

einhergehend:

z.B. Parese,

Hyp-/Anästhesie,

Par-/Dynästhesie,

Allodynie,

Hyperpathie

Hyperalgesie

Vor Einleiten einer medikamentösen Therapie sollte die Eliminationsfähigkeit des Körpers für Cyt P450-

abhängige und metabolisierungsrelevante Substanzen abgeklärt werden.

__________________________________________________________________________


Dies hat unmittelbaren Einfluss auf die Auswahl und Dosierung der in Frage kommenden

Therapeutika.

Davon betroffen sind:

- Antiphlogistika

- Opioide

- Antikonvulsiva

- Antidepressiva

- Bisphosphonate

Zur Auswahl des in Frage kommenden Analgetikums spielen einige Faktoren eine entscheidende Rolle.

• Niereninsuffizienz:

Bei Niereninsuffizienz werden bestimmte Arzneistoffe oder aktive Metabolite, z.B. Morphin-6-

glucuronid (analgetisch aktiver Metabolit des Morphins) und ebenso Morphin-3-glucuronid

schlechter ausgeschieden und können kumulieren, mit der Gefahr der Überdosierung und dem

Auftreten unerwünschter Ereignisse wie Atemdepression, Sedierung. Daher sind solche

Präparate für Patienten mit Niereninsuffizienz nicht geeignet.

Die Bestimmung von Laborparametern lässt Rückschlüsse auf die Nierenfunktion

zu:

Bestimmung der Kreatinin Clearance (Abschätzung nach Cockroft):

Männer: 140 – Alter (Lj) x KG (kg) /72 x Serum Kreatinin (mg/dl)

Frauen: 0,85 x (140 - Alter (Lj) x KG (kg)/72 x Serum Kreatinin (mg/dl)

Serumkreatinin eindeutig erhöht >2 mg/dl.

Oder genauer:

Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate und Klassifizierung der Nierenfunktion

gemäß der Empfehlung der Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) in

folgende Stufen eingeteilt:

__________________________________________________________________________


Grad Clearance

(ml/min/1,73m2)

Symptome Stadium der

Nierenschädigung

I >90 + Proteinurie Keine Normaler oder erhöhte

GFR

II 60-89 Keine Geringgradiger

Funktionsverlust

III 30-59 Fatigue durch Anämie,

Muskelkrämpfe

Mittelgradiger

Funktionsverlust

IV 15-29 + Nausea, Ödeme,

Appetitverlust, Schlaf-

und

Konzentrationsprobleme,

Neuropathie

Schwerer

Funktionsverlust

V < 15 + Kopfschmerzen,

Juckreiz,

Enzephalopathie, Tod

Nierenversagen

Dosisanpassung von Medikamenten unter www.dosing.de

• Leberinsuffizienz

Bei Leberinsuffizienz werden Arzneistoffe langsamer, unvollständig oder gar nicht durch die

Leber metabolisiert. Im Falle eines Prodrugs wie z.B. bei dem Opioid Tilidin, wird das

Medikament nur unzureichend in seine analgetisch aktive Form, das Nortilidin, umgewandelt

und ist damit analgetisch inaktiv. Bei oralen Kombinationspräparaten wie Tilidin/Naloxon oder

Oxycodon/Naloxon wird das Naloxon bei schwerer Leberinsuffizienz im First Pass-Matabolis-

mus der Leber nicht ausreichend in Naloxon-3-glucuronid umgewandelt und kann damit

systemisch und damit antagonistisch wirksam werden.

Bestimmung der Leberfunktion:

Eine Erhöhung/Senkung spezieller Leberwerte lässt, neben der Anamnese und der Klinik,

Rückschlüsse auf das Bild des Leberversagens zu:

__________________________________________________________________________


Laborwertveränderungen

Erhöhung Senkung

GOT Quick

GPT Thrombozyten

Bilirubin Kalium

Bikarbonat Glukose

Harnstoff

Ggf. Bestimmung des Child-Pugh-Score (Klassifikation der Leberfunktion bei

Leberzirrhose)

Anhand von 5 Kriterien (3 Laborwerte und 2 klinische Befunde) wird eine

Gesamtpunktzahl ermittelt. Es werden jeweils 1-3 Punkte vergeben, so dass ein Score von

5-15 erreicht werden kann.

Anhand der Punktezahl erfolgt die Einteilung in die Child-Pugh-Stadien A bis C:

Punktezahl Stadium Leberfunktion 1-Jahresüberlebensrate

bis 7 Punkte: A gute Leberfunktion (Child A) ca. 100 %

8-10 Punkte: B mäßige Leberfunktion (Child B) ca. 85%

> 11 Punkte: C geringe Leberfunktion (Child C) ca. 35%

-> Pugh, R.N.H. et al. (1973): Brit. J. Surg. 60, (8): 646 -648.

Kriterium 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Einheit

Serum-Bilirubin (gesamt) <2,0 2,0 - 3,0 >3,0 mg/dl

Serum-Albumin >3,5 2,8 - 3,5 <2,8 g/dl

INR <1,7 1,7 - 2,2 >2,2 ohne Einheit

Aszites im Ultraschall keiner leicht mittelgradig ohne Einheit

hepatische Enzephalopathie keine Stadium I-II Stadium III-IV ohne Einheit

__________________________________________________________________________


• Abklären Multimorbidität/andere Erkrankungen/weitere Medikation

Ziel ist es Arzneimittelinteraktionen und unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden.

Viele Arzneimittel werden über Cytochrom P450 verstoffwechselt. Viele Medikamente wirken

inhibitorisch oder induzierend auf Cytochrom P450 und hemmen oder beschleunigen somit

den Abbau von Präparaten, die über Cytochrom P450 metabolisiert werden. Es kommt zu

Über- oder Unterdosierungen der Präparate.

Andere Präparate haben eine hohe Plasmaeiweißbindung und konkurrieren gegenseitig um

Bindungsplätze am Plasmaeiweiß, z.B. Fentanyl mit Phenprocoumon oder Glibenclamid. Auch

hier sind Arzneimitteldosierungen nicht mehr kalkulierbar.

• Alter

Hohes Alter geht häufig mit eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion einher.

• Obstipation

Eine häufige Nebenwirkung von Opioiden ist Obstipation. Bei bereits vorhandener Obstipation

wird dieses Symptom verstärkt auftreten.

• Nebenwirkungen unter bestehender Medikation

Gastrointestinale und / oder zentrale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit,

Schwindel, Obstipation.

Festlegen von Behandlungszielen

• Schmerzfreiheit/tolerierbare Schmerzen über 24 Stunden

• Schmerzfreier Schlaf, Schmerzfreiheit in Ruhe

• Schmerzfreiheit bei Alltagsaktivitäten

• …

• Der therapeutische Grundsatz aller Maßnahmen besteht darin, dass in der palliativen Therapie

immer der Mensch und nicht die Erkrankung im Mittelpunkt steht. Jede Maßnahme muss sich

an der Besserung der Lebensqualität, die sie bewirkt, messen lassen.

Dokumentation

• Im Behandlungsverlauf sind Wirkung und Nebenwirkung der Behandlung zu überprüfen und

zu dokumentieren.

__________________________________________________________________________


Symptomerfassung PA=Patientnangaben, FB=Frembbeobachtung,PT=Palliativteam PA FB PT1. Schmerzen __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark2. Luftnot __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark3. Angst __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark4. Übelkeit __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark5. Erbrechen __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark6. Schluckstörung __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark7. Verstopfung __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark8. Müdigkeit __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark9. Anspannung __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark10. Depressivität __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark11. Desorientiertheit __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark12. Verwirrtheit __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark13. Schwäche __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark14. Appetitmangel __nb __ kein __ leicht __ mittel __ stark __ sehr stark

• Geeignete Instrumente zur Erfassung der Schmerzintensität sind: Verbale, Numerische

oder Visuelle Ratingskalen. Für demente Patienten gibt es entsprechende Bewertungskalen

(s. Anlage)

•

Wer erfasst und dokumentiert?

(1) Pflegende

(2) Ärzte

(3) Physiotherapeuten

(4) alle an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer

Wann wird gefragt und dokumentiert?

• Bei Diagnosestellung (Ärzte),

• in der täglichen Routine,

• beim Arztbesuch (Ärzte),

• 30-40 Minuten nach der Intervention (nach Gabe von Schmerzmitteln, wenn die Ba-

sismedikation nicht ausreichend war oder nach Therapieumstellung),

• vor und nach der Krankengymnastik (Physiotherapeuten), Umlagerung, Aufstehen,

• Patienten, die keine Schmerzen mehr haben, werden einmal am Tag befragt.

__________________________________________________________________________


Was wird abgefragt und dokumentiert?

• Schmerzintensität

• Ruheschmerz

• Belastungsschmerz

• Bei Patienten im Rahmen einer „multimodalen, interdisziplinären Schmerztherapie” werden

Schmerzen mit einer Analogskala von 0 bis 10 erfasst (Numerische Rating-Skala [NRS])

• Zusätzlich nach Notwendigkeit (z. B. Zustandsveränderungen):

• Schmerzqualität

• Schmerzlokalisation

Wo wird dokumentiert?

• Die routinemäßige Erfassung der Schmerzintensität wird in der Patientenakte dokumentiert.

Wann werden schmerz- oder medikationsassoziierte Symptome erfragt (Übelkeit,

Erbrechen, Müdigkeit, Schlafstörungen und Angst)?

• Immer, wenn der Patient ein Schmerzmittel bekommt,

• immer, wenn eine Symptomkontrolle durchgeführt wird (Antiemetika o.ä.).

3. Allgemeine Grundprinzipien der Schmerztherapie

• Eine kausale Behandlung wird, falls möglich und sinnvoll, gleichzeitig mit der

symptomatischen begonnen (z.B. tumorreduktive, antibiotische und sonstige symptomatische

Behandlungsverfahren).

• Da die Schmerzwahrnehmung des Patienten durch soziale, psychische und spirituelle Faktoren

moduliert wird, müssen diese bei der Therapieplanung berücksichtigt werden

(interdisziplinäres, integratives und ggf. multimodales Konzept).

__________________________________________________________________________


Grundprinzipien der medikamentösen Schmerztherapie:

• Orale Applikation bevorzugen.

• Bei Dauerschmerzen grundsätzlich lang wirkende Retardpräparate benutzen.

• Parenterale oder transdermale Gabe bei Unmöglichkeit der oralen Aufnahme (z. B. bei

Dysphagie, Stomatitis, Bewusstseinstrübung, Erbrechen, stärksten Schmerzattacken,

Schluckstörung).

• Jede invasive Therapieform (parenteral, rückenmarksnah) bedarf der besonderen Indikation.

• Die Schmerzmedikamente werden nach Zeitplan entsprechend ihrer Wirkdauer eingenommen.

Häufigere Gaben der retardierten Opioide sind nicht sinnvoll, dennoch muss bei

beschleunigter Elimination und Wiederkehr des Schmerzes ggf. das Dosierungsintervall

angepasst werden. Z.B. Fentanyl TTS vom Wechsel alle 3 Tage auf Wechsel alle 2 Tage, oder

retardiertes Hydromorphon 2xtägl auf 3xtägl.

• Eine eventuelle Tagesrhythmik des Schmerzes muss durch asymetrische Dosierung

berücksichtigt werden.

• Als Bedarfsmedikation bei Durchbruchschmerzen eignen sich nicht-retardierte Zubereitungen

(normal freisetzend). Als "Rescue" ist ein nicht-retardiertes Opioid gleicher Wirkstufe und

Rezeptoraffinität wie das Retardpräparat geeignet. Im Idealfall handelt es sich um den

gleichen Wirkstoff. In der Regel werden 1/10 bis 1/6 der Tagesdosis des retardierten Opioids

als Rescue-Dosis empfohlen. Die Dosierungsempfehlung erfolgt nach professioneller

Einschätzung der Schmerzproblematik in Kenntnis der spezifischen pharmakologischen

Eigenschaften der einzusetzenden Substanz.

• Bei starken Schmerzen oder zu erwartender rascher Schmerzprogression kann die Stufe II des

WHO-Stufenschemas übersprungen werden.

• Die Therapie wird individuell bis zum Erreichen einer adäquaten Schmerzlinderung aufgebaut.

Gegen den Schmerz titrieren, bis eine ausreichende Schmerzreduktion erreicht ist. Bei

unzureichendem analgetischen Effekt, Steigerung der Tagesdosis um jeweils 25-50% (keine

Angst vor hohen Dosen!). Transdermale Systeme frühestens nach 48 Stunden erhöhen!

• Die Sinnhaftigkeit einer weiteren Dosiseskalation ist vom schmerzreduzierenden Effekt und

Ausbleiben schwerer Nebenwirkungen abhängig.

• Entsprechend dem Schmerztyp ist in allen Stufen der Einsatz eines Koanalgetikums zu

überprüfen.

• Die gleichzeitige Verordnung von Nichtopioiden und Opioiden ist unter Umständen sinnvoll.

• Häufige Nebenwirkungen werden prophylaktisch behandelt.

• Art und Wirkung einer Vormedikation beachten (Umrechnungstabelle). Bei Therapie-

umstellung Orientierung an Äquipotenztabelle (Cave: Individuelle Dosistitration erforderlich!).

__________________________________________________________________________


• Besondere Vorsicht bei Umstellung auf L-Methadon oder bei Änderung des Applikationsweges

(z. B. Buprenorphin-Pflaster auf orales Opioid).

Bei Opiatrotationen oder Wechsel des Applikationsweges ist Rücksprache mit dem

Casemanager bzw. dem Schmerztherapeuten erforderlich.

• Prophylaxe von Nebenwirkungen.

• Immer schriftliche Einnahmeanleitung für Patient, Angehörige und Pflegedienste mitgeben.

• An den Einsatz von anderen Therapieverfahren denken!

Einsatz von Schmerzpräparaten bei Palliativpatienten

Nicht-Opioide:

• Bei leichten bis mittelschweren chronischen Schmerzen

• Schrittweise Steigerung der Dosierung bis zur Schmerzlinderung

• Maximaldosierungen der einzelnen Substanzen beachten

• Metamizol und Paracetamol bei viszeralen Nozizeptorschmerzen

• NSAR bei ossären und somatischen Nozizeptorschmerzen

• Kontraindikationen und Nebenwirkungen beachten!

• Coxibe bei Kontraindikationen für NSAR

Nicht-Opioid Applikation Wirkdauer

(Stunden)

Einzeldosis

(mg)

Max. Tagesdosis

(mg)

Paracetamol Tabl, Supp. Lsg 4-6 1000 4000

Ibuprofen Tabl,

Granulat

Supp.

6-8 ab 200

ab 200

ab 200

2400

Ibuprofen retard Tabl. 8-12 800 2400

Naproxen Tabl.

Supp.

12 ab 250

ab 500

1000

Diclofenac Tabl.

Supp.

6-8 ab 25

ab 50

150

Diclofenac retard Tabl. 8-12 ab 100 150

Cox-II-Hemmer Tabl. Kapseln 12-24 Je nach

Substanz

Je nach Substanz

Metamizol Tabl., Lsg 4-6 500-1000 4000

Methocarbamol Tabl. 6 750 7500

__________________________________________________________________________


Schwache Opioide

Bei chronischen Schmerzen in Kombination mit Nicht-Opioiden.

Falls Opioide in Tagesdosis von 400 – 600 mg/Tag Schmerzen nicht ausreichend lindern, die

Schmerzintensität zu Beginn der Therapie sehr hoch ist oder von vornherein mit rascher

Tumorprogredienz und Schmerzzunahme zu rechnen ist: Sofort mit starken Opioiden therapieren.

Schwache

Opioide

Applikation Wirkdauer

(Stunden)

Einzeldosis

(mg)

Max. Tagesdosis

(mg)

Dihydrocodein

retard

Tabl 12 60-300 240

Tramadol Tabl, Tropfen,

Supp.

4-6 50-100 400

Tramadol retard Tabl., Kapseln 8-12 100-300 400

Tilidin/Naloxon Kapseln, Tropfen 4-6 50-100

50-100

600-800

Tilidin/Naloxon

retard

Tabl. 8-12 100-300 600-800

Starke Opioide

Bei starken Schmerzen, auch in Kombination mit einem Nicht-Opioid.

Substanz Beispiele für

Handelsnamen

Zubereitungsform Einzeldosis Wirkdauer

in Stunden

Fentanyl Durogesic® SMAT Fentanyl

Transdermales System

ab 12,5 µg/h (48-)72

Buprenorphin Norspan®/ Transtec® Transdermales System

ab 5 µg/h 48–168

Hydromorphon Palladon® retard/ Hydromorphon AL®

Kapseln, Retardtabletten

ab 4 mg 12

Hydromorphon Palladon® 1,3 mg/2,6 mg Kapseln ab 1,3 mg 4

Hydromorphon Palladon® injekt Injektionslösung ab 0,5 mg 4

Hydromorphon Jurnista® Tabletten ab 4 mg 24

Oxycodon/Naloxon Targin® Tabletten ab 5/2,5 mg 12

Oxycodon Oxygesic® Oxycodon-HCL AbZ®

Tabletten ab 5 mg 12

__________________________________________________________________________


Oxycodon Oxygesic® Akut Kapseln ab 5 mg 4

Oxycodon Oxygesic® injekt Injektionslösung ab 1 mg 4

Oxycodon Oxygesic® Dispersa Schmelztabletten ab 5 mg 4-6

Kombinationen von retardierten Opioiden mit kurz wirksamen Opioden:

Lang wirksam Wirkdauer Kurz wirksam Wirkdauer

Oxycodon/Naloxon Tabletten 12 Stunden Oxycodon

Kapseln

Oxycodon Schmelztabletten 4-6 Stunden

Oxycodon Tabletten 12 Stunden Oxycodon Kapseln Oxycodon Schmelztabletten

4-6 Stunden

Fentanyl-Pflaster 48 Stunden Morphin Filmtabl. 4 Stunden

Morphin retardiert 12 Stunden Morphin Filmtabl. 4 Stunden

Hydromorphon retard Kps. 12 Stunden Hydromorphon Hartkps.

1,3 + 2,6 mg

4-6 Stunden

Hydromorphon 1xtägl 24 Stunden Hydromorphon Hartkps.

1,3 + 2,6 mg

4-6 Stunden

Tilidin/Naloxon retard Tbl. (WHO II) 8 Stunden Tilidin/Naloxon

Tropfen 4 Stunden

Differenzialindikation von Opioiden

Unter Morphin treten häufiger Nebenwirkungen auf als unter anderen Opioiden:

• im Vergleich zu Oxycodon häufiger mäßig bis schwere Nebenwirkungen unter Morphin

• seltener Halluzinationen unter Oxycodon

• weniger Juckreiz unter Oxycodon

• weniger Übelkeit und Erbrechen unter Oxycodon

• weniger Sedierung und Müdigkeit unter Oxycodon

• stärkere Blutdruck-Senkung und Tachykardien unter Morphin

• ausgeprägte immunsupprimierende Wirkung unter Morphin im Gegensatz zu Oxycodon und

Hydromorphon

• Opioidinduzierte-Obstipation unter Morphin häufig

Zur Veminderung bzw. Vermeidung einzelner Nebenwirkungen ist eine sinnvolle Auswahl des

Analgetikums notwendig:

__________________________________________________________________________


Obstipation:

Oxycodon/Naloxon

• Obstipationsprophylaxe und Therapie der opioidinduzierten Obstipation, kausaler

Therapieansatz

Übelkeit, Erbrechen:

Hydromorphon, Methadon, zur Sicherung der Medikamentenaufnahme unter Erbrechen auch

Transdermale Systeme Fentanyl TTS/Buprenorphin TTS

Dysphagie:

Transdermale Systeme, sondengängige Opioid-Granulate (Morphin, Hydromorphon)

Juckreiz:

„Trial and error“ nach analgetischer Wirksamkeit, Opiatrotation, weg vom Morphin

Verwirrtheit, Schwindel, Neuropathie, Viszeralschmerz:

Oxycodon/Naloxon, Buprenorphin, Hydromorphon, Fentanyl

Bei morphininduzierter Hyperalgesie:

Dosisreduktion, Kombination mit S-Ketamin, Opiatrotation

Bei Polymedikation und im Hochdosisbereich:

Hydromorphon

• Cytochrom P450–neutrale Verstoffwechselung

• Niedrige Plasmaeiweißbindung

Niereninsuffizienz:

Buprenorphin, Hydromorphon, Oxycodon/Naloxon

• Bei Niereninsuffizienz kein Morphin, da Morphin-3-glucuronid (MG3) und Morphin-6-glucuronid

(MG6) bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren können. MG6 ist analgetisch aktiver als

Morphin, bei erheblich längerer Halbwertszeit als Morphin (6-8 Stdn. vs 4 Stdn.). Bei

chronischer Niereninsuffizienz kann Halbwertszeit von MG6 auf bis zu 27 Stdn. verlängert sein.

Die Kumulation kann zu Intoxikationserscheinungen mit lang anhaltender Atemdepression,

chronischer Übelkeit und Erbrechen, kognitiven Funktionsstörungen, Halluzinationen und

Koma führen.

__________________________________________________________________________


M3G wirkt möglicherweise opioidantagonistisch und wird mit neuroexzitatorischen

Effekten (Myoklonien) in Verbindung gebracht.

Im Gegensatz dazu:

• hat Oxycodon keine klinisch relevanten Stoffwechselprodukte

• hat Hydromorphon keine pharmakologisch aktiven Metabolite

• hat Buprenorphin einen Metabolit mit geringer klinischer Relevanz

Leberfunktionsstörung:

Fentanyl TTS, Hydromorphon

Kloke M, Hense J (2010)

Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie. Netzwerk Palliativmedizin Essen.

__________________________________________________________________________


Wechsel des Opioids oder des Applikationsweges

Bei unzureichender Analgesie - auch nach Dosiserhöhung oder bei Nebenwirkungen - wird ein

Opioidwechsel (siehe Umrechnungsfaktoren Tabelle) empfohlen.

Alternativ werden auch weitere Applikationsformen angewendet:

• zu öffnende Kapseln, Granulate, Suspensionen, transmukosale Applikation, (kurzfristig)

Suppositorien, transdermale Systeme (bei stabilem Schmerz, jedoch keine Erstanwendung in

der Terminalphase).

Weiterhin werden auch andere Applikationswege angewendet:

• Subkutan

• Intravenös

• Bei Vorhandensein eines stabilen venösen Zuganges (z. B. Port) kann dieser auch

ambulant benutzt werden.

• peridural

• Spinal

Der Wechsel des Applikationsweges erfolgt unter Beachtung der jeweiligen Bioverfügbarkeit:

__________________________________________________________________________




Bei neuropathischen oder anderen Schmerzen (siehe Tabellen) werden ergänzende Medikamente

zusätzlich oder alleinig eingesetzt:

__________________________________________________________________________




Zur Schmerztherapie mit Oxycodon in der Indikation des neuropathischen Schmerzes liegen viele

aussagekräftige Publikationen vor. Von besonderer Bedeutung in dieser Indikation ist, dass Oxycodon

in klinischen Studien das am besten dokumentierte Opioid mit nachgewiesener Wirksamkeit bei

neuropathischen Schmerzen ist.

__________________________________________________________________________




4. Interventionsgrenzen

Sämtliche Behandlungen und Interventionen müssen sich am Palliativpatienten stets an der

Verbesserung der Lebensqualität durch die durchgeführte oder geplante Maßnahme bewerten

lassen.

5. Kontrolle/Verhalten

Bei fehlender oder unzureichender Wirkung

• kann ein WHO-Stufen- bzw. Opioidwechsel indiziert sein.

• ist die Dosissteigerung eventuell noch nicht ausreichend erfolgt.

• Führt die Dosissteigerung zu keiner adäquaten Wirkung, wird ein Opioidwechsel

durchgeführt.

• Führt die Dosissteigerung zur Schmerzzunahme (opioidinduzierte Hyperalgesie) wird ein

Opioidwechsel oder ein alternatives Verfahren angewendet.

• kann die Therapie nicht schmerztypadäquat sein (siehe vorherige Seite) und damit

möglicherweise ein Koanalgetikum indiziert sein.

• kann eine substanzbezogene Opioidtoleranz bestehen.

__________________________________________________________________________


Bei häufig/stark wechselnden Schmerzen

• Bei Durchbruchschmerzen bei ansonsten suffizienter Analgesie empfiehlt sich die zusätzliche

Gabe einer Bedarfsmedikation. Hierzu wird die normal freisetzende Zubereitung des

Analgetikums verwendet. Die Dosis richtet sich nach der Höhe der Tagesmedikation (z.B. 1/6

der Tagesdosis des Basis-Opioids als Einzeldosis der zusätzlichen oralen Bedarfsmedikation).

• Bei neuropathisch einschießenden Schmerzen zusätzliche Gabe eines Antikonvulsivums.

• Tagesrhythmik von Schmerzen erfordert eine auf den Patienten abgestimmte individualisierte

Dosierung der Analgetika in Abhängigkeit der individuellen Schmerzstärke im Tagesverlauf.

Bei Nebenwirkungen bei adäquater Therapie

● ist (bei Schmerzfreiheit) eine Dosisreduktion möglich.

● besteht möglicherweise eine individuelle substanzbezogene Unverträglichkeit.

• Es ist ein Wechsel der Substanz innerhalb der Stufe oder Ab-/Ersetzen der Substanz

indiziert.

● sollte eine adäquate Prophylaxe häufiger Nebenwirkungen erfolgen,

• bei NSAR: z. B. Magenschutz

• bei Opioiden: Antiemese und laxative Behandlung

● können Beschwerden noch andere Ursachen haben und diese sollten ausgeschlossen werden,

• z. B. Hirndruck, Organversagen,Tumorprogression, Fieber, Peritonealkarzinose,

Elektrolytentgleisung

6. Literatur:

1. Husebo S, Klaschik E (Hrsg.) (2009)

Palliativmedizin. Schmerztherapie, Gesprächsführung, Ethik. Aktualisierte 5. Auflage. Springer-Verlag

Berlin, Heidelberg, New York.

2.Junker U, Lux A, Neugebauer EAG, Basler HD (2009)

Schmerztherapie bei multimorbiden und betagten Patienten. MMP 32 (5): 175-181.

3.Klaschik E (2009)

Medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten. 10. überarbeitete Auflage. Pallia Med Verlag

Bonn.

__________________________________________________________________________


4.Kloke M (2009)

Therapie chronischer Tumorschmerzen. Onkologie heute 6: 47-51.

5.Kloke M, Hense J (2010)


6.Lasek R, Müller-Oerlinghausen B, Berthold, HK, Ludwig W.D. (2007)

Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur

Therapie von Tumorschmerzen. Arzneiverordnung Praxis 34 (1): 3-29.

7.Mikus G (2009)

Schmerztherapie. Ist Morphin anderen Opioiden noch ebenbürtig? Hess. Ärzteblatt 3: 180-183.

8.Schenk M, Rieger A (Hrsg.) (2008)

Multimodale Tumorschmerztherapie. Uni-Med-Verlag Bremen, London, Boston.

9.Willenbrink HJ (2009)

Schmerz- und Symptombehandlung bei Tumorpatienten. 19. Auflage.

10.Wirz S, Schenk M, Diemer M, Dreyhaupt G, Itting G, Hanekop G, Hege-Scheuing G, Jage J, Schlisio

B, Wartenberg HC, Zimmermann M (2007)

Kurzanleitung Tumorschmerz. Arbeitskreis Tumorschmerz. Deutsche Gesellschaft zum Studium des

Schmerzes (DGSS).

11. Wörz R, Frank M, Achenbach U (2003):

Retardiertes Oxycodon – eine Therapieoption bei starken neuropathischen Schmerzen.

MMW Fortschr Med, Nr. III: 71-76

12. Watson CPN, Babul N, (1998):

Efficacy of oxycodone in neuropathic pain. A randomized trial in postherpetic neuralgia.

Neurology 50: 1837-1841

13. Watson CPN, Moulin D, Watt-Watson J, Gordon A, Eisenhoffer J (2003):

Controlled release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomised controlled trial in painful

diabetic neuropathy.

Pain 105: 71-78

__________________________________________________________________________


7. Sonstiges

Hinweis:

Bei dem vorliegenden Behandlungsstandard handelt es sich nur um Empfehlungen. Für jeden

Patienten ist eine individuelle Therapie unter Einbezug bzw. Abwägung aller Umstände notwendig.

Die Standard wurde mit freundlicher Unterstützung der Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH &

Co.KG, Limburg/Lahn erstellt.

Behandlungsstandard zur medikament sen...

Documents

Transcript of Behandlungsstandard zur medikament sen...