medi-transparent GmbHHochstraße 17

60313 Frankfurt a.M.

Telefon 069.2199 6923Telefax 069.2199 6874

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Prüfung und Gutachten bei Verdacht auf Abrechnungsbetrug

im Gesundheitswesen

Services für Staats anwaltschaften, Behörden und Krankenkassen

medi-transparent vermittelt und koordiniert bundesweit für Staatsanwaltschaften, Behörden und Krankenkassen den Einsatz von erfahrenen Sachverständigen zur Überprüfung vertragsärztlicher und privatärztlicher Leistungsabrechnungen (EBM, GOÄ) sowie zur Erstellung von Gutachten.

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Ansprechpartner

medi-transparent GmbH.

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Sicherheit und Erfahrung bei der Ermittlung.

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Abrechnungskontrollen im Gesundheitswesen stellen jede mit Prüfaufgaben betraute Institution vor große Herausforderungen. Insbesondere strafrechtliche Ermittlungsverfahren wegen Verdacht des Abrechnungsbetrugs müssen auf einem sicheren Fundament aufbauen: Die komplexen Regelwerke der Gebührenordnungen, erforderliche Fachkenntnisse auf unterschiedlichen medizinischen Gebieten und der Umgang mit adäquaten Daten bzw. ihrer Beschaffung verlangen Erfahrung und zeitintensiven Einsatz.Es ist deshalb unabdingbar, Sachverständige in die Bearbeitung der Ermittlungsverfahren einzubinden, um zuverlässige Ergebnisse zu erarbeiten und damit den zeit nahen Verfahrensabschluss vorzubereiten.

medi-transparent versteht sich als Kompetenzcenter, das in allen relevanten Themenbereichen von den Sachverständigen konsequente Fort- und Weiterbildung einfordert und fördert. Für die GutachterInnen ist dabei mehrjährige praktische Erfahr ung in Prüfverfahren zur Abrechnungskontrolle sowie einschlägiges Wissen in medizinischen Fachbereichen unbedingte Voraussetzung, um durch medi-transparent ver mit telt zu werden.

Das Anforderungsprofi l ist defi niert.Werte wie Verantwortlichkeit, absolute Genauigkeit und Zuverlässigkeit sind ebenso wie exakte Kenntnis der komplexen Gebührenordnungen Grundvoraussetzungen für die Tätigkeit als Sachverständige im Kompetenzteam von medi-transparent. Ein Auftrag an die GutachterInnen besteht neben seiner in dividuellen Ausrichtung grundsätzlich darin, Ermittlungen neutral zu begleiten und Sachverhalte so transparent dar zulegen, dass stets ein sachgerechter Verfahrens-abschluss vorbereitet wird. Hierzu zählt auch, einen unzutreffenden Vorwurf sicher zu identifi zieren und unnötige negative Auswirkungen auf den „good will“ des Beschuldigten zu ver meiden.

Nachfrage: Kompetenz

Das interdisziplinäre Wissen der Sachverständigen beruht auf umfangreicher Praxiserfahrung.

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Mit der steigenden Zahl von Verdachtsfällen wächst die Verantwortung.

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Während Kassenärztliche Vereinigungen bestrebt sind, aufgrund der Kostendeckelung ihre ehrlichen Mitglieder vor Abrechnungsbetrügern zu schützen, haben die Krankenkassen auch ein eigenes wirtschaftliches Interesse daran, Abrechnungsmanipulationen aufzudecken. Einige der großen Institutionen verfügen inzwischen selbstüber Abteilungen zur Prüfung von Abrechnungen, zumal ein neues Gesetz die Verpfl ichtung zur Anzeigeerstattung bei Verdacht auf Abrechnungsbetrug klar normiert.

Aufklärung ist Pfl icht.Der Gesetzgeber unterstützt das Bestreben, „schwarzeSchafe“ strafrechtlich zu verfolgen, mit § 197a SGB V für die Krankenkassen und mit § 81a SGB V für die Kassenärztlichen Vereinigungen. Hier wurde festgelegt, dass Fällen von Ab rechnungsbetrug nachzugehen und die Staatsanwaltschaft zu unterrichten ist, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangs-verdacht auf straf bare Handlungen mit nicht nur gering-fügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte (§197a Abs.4 SGB V).Es ist damit zu rechnen, dass diese gesetzliche Ver pfl ichtung auch im Kontext der Bevölkerungsentwicklung und der öffentlichen Berichterstattung zu einem deutlichen An stieg entsprechender Fälle führen wird.

Effi zient im Einsatz, effektiv im Ergebnis.Der Aufwand einer eigenen Prüfungsabteilung ist für klein ere Krankenkassen nicht tragbar, auch wenn sie existenziell von unrechtmäßigen Abrechnungen betroffen sind. Für diese ist der Einsatz externer Dienstleister wie medi-transparent ein effi zienter Weg, Wirtschaftlichkeit zu sichern. Die durch medi-transparent vermittelten Gut achterInnen leisten diese komplexen Aufgaben zuverlässig, zeitlich effi zient und kompetent.

Die Sachverständigen der

medi-transparent haben ihre

Kompetenzen ausnahmslos durch

praktische Tätigkeit erworben:

Für die AG Ärzte, eine gemein same

Arbeitsgruppe der Ein greif reserve des

hessischen Generalstaatsan waltes und

des hessischen Landes kriminalamtes,

erstellten sie seit Sept ember 2002

Gutachten in über 1.500 Ermittlungs-

verfahren gegen Ärzte.

medi-transparent bietet hohe Flexibilität bei der zeit lichen und personellen Organisation von Abrechnungskontrollen. Auch kurzfristige Prüfverfahren und Gutachten oder die Aufstockung des Teams von Sachverständigen während eines Einsatzes lassen sich somit zeitnah realisieren.Geprüft wird sowohl der Bereich der vertragsärztlichen als auch der privatärztlichen Leistungserbringung. In beiden Bereichen hat sich folgende Vorgehensweise bewährt:

1. Eingangsanalyse2. Auswertung und Bewertung3. Dokumentation und Erstellung des Gutachtens

Angebot: Leistungen.

Zuverlässige Services für ein sicheres Ergebnis.

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Im Zentrum der Leistungen steht das Know how über die Spezifi ka medizinischer Fachgebiete.

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1. Eingangsanalyse.Vorab wird auf Basis des bekannten Sachverhalts der Umfang einer möglichen Prüfungstätigkeit erörtert. Die Beteiligten sprechen dabei eine Sprache, denn die Gut-achterInnen bringen spezifi sche Kenntnisse aus dem lang-jährigen Umgang mit strafrechtlichen Ermittlungsverfahren mit.Gleichzeitig ist ihr Wissen über die Strukturen auf Mediziner-seite von großem Vorteil.

2. Auswertung und Bewertung.Die Prüfung der Daten, die auf EDV-Systemen oder in Papier-form vorliegen, erfolgt schnell und zuverlässig nach den Vorgaben der beauftragenden Institutionen. Staatsanwaltschaften und Behörden können sich auf ihre Kernkompetenzen konzentrieren.

3. Dokumentation und Erstellung des Gutachtens.Vorgehensweise und Ergebnisse werden schriftlich doku-mentiert sowie in einem fachgerechten Gutachten gewissenhaft fi xiert. Beides wird den verantwortlichen Stellen auf Wunsch in mehrfacher Ausfertigung vorgelegt.Für evtl. Hauptverhandlungen stehen die Gutachter Innen als neutrale Sachverständige zur Verfügung.

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Die Sachverständigen vereinen in großem Umfang medizinisches Wissen aus unterschiedlichsten Fachgebieten.Sehen Sie hier eine Übersicht in Auszügen; die komplette Liste lässt sich im Internet einsehen: www.medi-transparent.de

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Sie bitte Kontakt mit uns auf.

Alle In formationen werden in höchstem Maße

diskret und vertraulich behandelt.

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