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GOTS-Expertenmeeting:Vorderes Kreuzband, 67–80 (2010) www.gots.org 67 H. Mayr u. a. · Tunnelposition bei VKB-Rekonstruktion TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION Mehrere klinische Studien konnten zeigen, dass die Tunnelpositionie- rung der VKB-Rekonstruktion einer der wichtigsten Faktoren ist, die das klinische Ergebnis bestimmen. Eine Tunnelposition außerhalb der anato- mischen Insertionspunkte kann als Fehlplatzierung definiert werden. Diese Fehlplatzierungen sind der häufigste Grund der Revisionschirurgie bei Patienten mit persistierender Instabilität. Um postoperative Bewe- gungseinschränkungen im Sinne von Extensions- oder Flexionsdefiziten oder Störungen der Gelenkskinematik mit verbleibender Instabilität zu vermeiden, sollte das Ziel des VKB-Ersatzes eine möglichst anatomie- gerechte Wiederherstellung der zerstörten Strukturen sein. Anatomie des femoralen Ursprunges und der tibialen Insertion wurden bereits vor Jahrzehnten beschrieben (Werner Müller, Das Knie; Jakob und Stäubli, Kniegelenk und Kreuzbänder; Dale Daniels, Knee ligaments), die Erkenntnisse wurden jedoch nur teilweise in die klinische Praxis umge- setzt. Schwerpunkte der wissenschaftlichen Aktivitäten lagen lange Zeit auf dem Gebiet möglicher Fixationstechniken, Transplantatwahl oder OP-Zeitpunkt. Die erreichte Stabilität ist allerdings ein wesentliches Kriterium für den Erfolg der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes und bei stark kniebelastenden Sportarten (sog. Level I- Sportarten, siehe Kapitel Epidemiologie) von größter Bedeutung. Da Studien von Kocher et al. und Johnsson et al. zeigen konnten, dass diese von der Tunnel- positionierung abhängt, ist die Anatomie der Insertionsareale des VKBs wieder in den Mittelpunkt der Wissenschaft und chirurgischen Technik gerückt. Ziel dieses Kapitels ist es, die notwendigen Grundlagen für eine anato- miegerechte femorale und tibiale Tunnelpositionierung darzustellen. Abhängig von der Größe der Insertionsareale können diese mit einem (Einzelbündelrekonstruktion) oder mit zwei Tunneln (Doppelbündel- technik) ausgefüllt werden. Die Technik der Anlage des oder der femo- ralen Tunnel (mediale Portal-Bohrung, transtibiale Bohrung, outside-in- Bohrung) kann die Position beeinflussen. Bewusst wird in diesem Kapitel auf die Diskussion der femoralen und tibialen Fixation ver- zichtet. VORDERES KREUZBAND TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION Hermann Mayr, Matthias Buchner, Oliver Miltner, Michael Krüger-Franke, Andree Ellermann, Thore Zantop GOTS - - E E x x p p e e r r t t e e n n m m e e e e t t i i n n g g 2 2 0 0 1 1 0 0

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GOTS-Expertenmeeting: Vorderes Kreuzband, 67–80 (2010)www.gots.org

67H. Mayr u. a. · Tunnelposition bei VKB-Rekonstruktion

TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Mehrere klinische Studien konnten zeigen, dass die Tunnelpositionie-rung der VKB-Rekonstruktion einer der wichtigsten Faktoren ist, die dasklinische Ergebnis bestimmen. Eine Tunnelposition außerhalb der anato-mischen Insertionspunkte kann als Fehlplatzierung definiert werden.Diese Fehlplatzierungen sind der häufigste Grund der Revisionschirurgiebei Patienten mit persistierender Instabilität. Um postoperative Bewe-gungseinschränkungen im Sinne von Extensions- oder Flexionsdefizitenoder Störungen der Gelenkskinematik mit verbleibender Instabilität zuvermeiden, sollte das Ziel des VKB-Ersatzes eine möglichst anatomie-gerechte Wiederherstellung der zerstörten Strukturen sein.

Anatomie des femoralen Ursprunges und der tibialen Insertion wurdenbereits vor Jahrzehnten beschrieben (Werner Müller, Das Knie; Jakob undStäubli, Kniegelenk und Kreuzbänder; Dale Daniels, Knee ligaments), dieErkenntnisse wurden jedoch nur teilweise in die klinische Praxis umge-setzt. Schwerpunkte der wissenschaftlichen Aktivitäten lagen lange Zeitauf dem Gebiet möglicher Fixationstechniken, Transplantatwahl oderOP-Zeitpunkt. Die erreichte Stabilität ist allerdings ein wesentlichesKriterium für den Erfolg der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandesund bei stark kniebelastenden Sportarten (sog. Level I- Sportarten, sieheKapitel Epidemiologie) von größter Bedeutung. Da Studien von Kocheret al. und Johnsson et al. zeigen konnten, dass diese von der Tunnel-positionierung abhängt, ist die Anatomie der Insertionsareale des VKBswieder in den Mittelpunkt der Wissenschaft und chirurgischen Technikgerückt.

Ziel dieses Kapitels ist es, die notwendigen Grundlagen für eine anato-miegerechte femorale und tibiale Tunnelpositionierung darzustellen.Abhängig von der Größe der Insertionsareale können diese mit einem(Einzelbündelrekonstruktion) oder mit zwei Tunneln (Doppelbündel-technik) ausgefüllt werden. Die Technik der Anlage des oder der femo-ralen Tunnel (mediale Portal-Bohrung, transtibiale Bohrung, outside-in-Bohrung) kann die Position beeinflussen. Bewusst wird in diesemKapitel auf die Diskussion der femoralen und tibialen Fixation ver-zichtet.

VORDERES KREUZBAND

TUNNELPOSITIONBEI VKB-REKONSTRUKTIONHermann Mayr, Matthias Buchner, Oliver Miltner, Michael Krüger-Franke,Andree Ellermann, Thore Zantop

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Anatomieder Fossa interkondylaris

Die Anatomie der Fossa interkondy-laris ist einfach zu beschreiben. DerTransfer der anatomischen Beschrei-bung in die klinische Tunnelpositio-nierung ist jedoch komplex. DerRaum zwischen der Innenseite dermedialen und lateralen Femurkondy-le wird als interkondyläre Notch oderFossa intercondylaris bezeichnet.Das in der Notch verlaufende VKBbesteht aus eine Vielzahl unte-schiedlicher Faserbündel, die unterfunktionellen Gesichtspunkten inzwei Bündel, das anteromediale(AM) und posterolaterale Bündel(PL) unterteilt werden. Die Form derFossa kann eher halbkreisförmig (so-genannte römische Bogenform) oderspitzzulaufend (sogenannte goti-sche Form) sein (Abb. 1). Die Weiteder femoralen Notch kann mit Hilfeeines Weitenindex angegeben wer-den (notch width index, siehe Kapi-tel Epidemiologie). Ein wesentlicher Unterschied zwi-schen anatomischer Beschreibungund klinischer Betrachtungsweiseder Fossa interkondylaris ist dieBeugung in der sich das Kniegelenkbeim Eingriff befindet. AnatomischeDarstellungen beziehen sich häufigauf die Extensionstellung (Abb. 2).

Bei arthroskopischen Eingriffen istdie Fossa intercondylaris nur in Beu-gung zugänglich. Dadurch ist dieÜbertragung der anatomischen Be-zeichnungen proximal/distal undanterior/posterior relativiert. DieseBezeichnung entspricht in 90°-Fle-xion nicht dem Aspekt. Denn derposteriore Punkt der Extension liegtin Flexion distal. Aus diesem Grundsollte bei der Beschreibung der fe-moralen Tunnelposition die klinischeTerminologie oben/unten und vorne/hinten verwandt werden (Abb. 2). Da sich die Tibia bei zunehmenderFlexion nicht um die Sagittalebenedreht, ergeben sich bei der Beschrei-bung der tibialen Insertion dieseProbleme nicht.

Femorale Tunnelpositionierung

Visualisation und anatomischeLandmarken

In der klinischen Praxis wird dieserTunnel als erstes angelegt (Ausnah-me ist die transtibiale Technik). Umeine anatomische und reproduzier-bare Tunnelposition zu ermöglichen,

ist die Darstellung und Visualisationdes femoralen Ursprunges von es-sentieller Bedeutung. Hierfür ist dasAblösen der am hinteren Femurkon-dylus inserierenden Kapsel notwen-dig. Die Kapselverwachsung und ggf.bestehende vordere oder hintereOsteophyten können zu ungewollterAbweichung von der geplanten Tun-nelposition führen. Lange Zeit galtdie hintere Begrenzung der Fossainterkondylaris als einzige anatomi-sche Landmarke. Im anglo-amerika-nischen Bereich wird dieser Punkthäufig als „over the top“ Positionbezeichnet und dient als Widerlager,um Zielgeräte zur femoralen Positio-nierung zu verwenden (Abb. 3). Einehäufig anzutreffende ossäre Erhe-bung vor der Linea interkondylarisist die sogenannte „residents ridge“.Hierbei handelt es sich jedoch nichtum die hintere Begrenzung der Fossainterkondylaris sondern im einenPunkt deutlich davor. Wird dieserPunkt aufgrund von schlechter Visu-alisation oder nicht ausreichendenDebridement der Kapsel als Wider-lager für das Zielgerät genutzt, resul-tiert dies in einer anterioren femora-len Fehllage.

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Abbildung 1Das VKB erstreckt sich innerhalb der inter-kondylären Notch vom der tibialen Eminen-tia zur Innenseite des laterale Femurkon-dyls. Die Notch kann unterschiedlichewiten und Formen aufweisen.

Abbildung 2Darstellung des VKB-Ursprunges in Extension (anatomische Sichtweise) und in Knieflexionvon ca. 90° (klinische Sichtweise). Durch die Änderung der Flexion ändern sich auch diepositionen innerhalb der Fossa interkondylaris. Um die Lage von Tunnelpositionen imklinischen Alltag innerhalb der Fossa intercondylaris zu beschreiben, werden die Begriffevorne/hinten und oben/unten verwandt.

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Zusätzlich spiegelt die Anheftungder VKB-Fasern an der Linea inter-kondylaris nur die hintere obere Be-grenzung des VKB-Ursprunges wider.Dieser Punkt korreliert mit dem Ur-sprung der Fasern die dem anterome-dialen (AM) VKB-Bündel zugeordnetwerden können. Das funktionellzweite VKB-Bündel, das posterolate-rale (PL) Bündel, kann nur schwervon der Linea interkondylaris refe-renziert werden. Grund dafür ist dieAusdehnung der VKB-Insertion ent-lang des Knorpel-Knochenübergan-ges nach vorne unten erstreckt und(Zantop und Petersen 2007, 2008,Siebold et al. 2008). Diese 3-dimen-sionale Ausdehnung kann durch dieVisualisation mit Hilfe des Arthro-skopes im anterolateralen Portalnicht ausreichend beurteilt werden(Abb. 4). Aus diesem Grund solltedie Visualisation der femoralen VKB-Insertion mit Hilfe des medialen Por-talblickes benutzt werden. Mit demArthroskop im anteromedialen Por-tal, das primärer als Instrumenten-zugang dient, kann die gesamteAusdehnung der Insertion gut darge-stellt werden (Abb. 4). Auch die Be-schreibung der femoralen Tunnel-position z. B. im Operationsberichtsollte die 3-dimensionale Entität desUrsprunges beinhalten. In diesemZusammenhang erscheint auch diehäufig verwandte Uhr-Position alsproblematisch, da es sich um einestrikte 2-dimensionale Beschreibunghandelt. Da die Uhr-Position nur dieFrontalebene und nicht die Sagittal-ebene beschreiben kann, sollte eineTunnelbeschreibung isoliert basie-rend auf der Uhr-Position nicht er-folgen.Die femorale Insertionszone des vor-deren Kreuzbandes hat eine ovalebis halbmondartige Form mit einemLängsdurchmesser von ca. 18 mmund einem Querdurchmesser von ca.11 mm (Girgis et al. 1975). Die In-sertion kann im Rahmen einer Ein-zelbündelrekonstruktion mit einem

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Abbildung 3Zielgeräte zur Platzierung des femoralen Tunnels nutzen häufig die hintere Begrenzung derFossa interkondylaris als Widerlager (a). Hiermit kann der Ursprung allerdings nur nachhinten referenziert werden. Zusätzlich hat sich der Übergang der Knochen-Knorpel-Grenze(weiß durchgehende Linie) zur Linea interkondylaris (weiß gestrichelt) als Landmarke nütz-lich gemacht (b).

Abbildung 4Mit der Standardvisualisation durch das hohe anterolaterale Portal (a) kann die 3-Dimen-sionalität des Ursprungs nur teilweise dargestellt werden (b). Der Blick über das antero-mediale Portal (c) erlaubt eine wesentlich bessere Übersicht über das VKB-Ursprungs-gebiet. Insbesondere die Insertion des PL-Bündels ist erst darstellbar, wenn die Optik immedialen Portal platziert wird (d). Die Probebohrung scheint beim Blick durch das lateralePortal aus ausreichend, bei der Visualisation durch das mediale Portal zeigt sich jedoch,dass der Tunnel streng im AM-Gebiet liegen würde und die Fasern des PL-Bündels nicht be-rücksichtigt werden würden. Die Probebohrung erfolgte mit einem 5,5 mm-offset-Guide.

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einfachen Tunnel von ca. 8–10 mmoder im Rahmen einer Doppelbün-delrekonstruktion mit 2 Tunneln mitDurchmessern von 6–7 mm für dasAM-Bündel und 5–6 mm für das PL-Bündel ausgefüllt werden. Das Zent-rum des AM-Bündels ist in der femo-ralen Notch oben und hinten gele-gen, während das PL-Bündel untenund vorne inseriert (Abb. 5).

Technik der femoralenBohrkanalanlage

Der femorale Tunnel kann in arthro-skopischer Technik in drei unter-schiedlichen Ansätzen angelegt wer-den:� Transtibiale Technik� Outside/in Technik� Mediale Portaltechnik

Bei der transtibialen Technik wirdder femorale Tunnel durch den zuvorangelegten tibialen Tunnel lokali-siert (Abb. 6). Diese Technik birgt dieGefahr einer steilen femoralen Fehl-platzierung wenn der tibiale Tunnelnicht streng horizontal angelegtwird. Diese Problematik ist insbe-sondere bei der Verwendung von Pa-tellarsehnentransplantaten und me-dianer Hautinzision zur Transplan-

tatentnahme gegeben. Bei stark hori-zontal angelegten tibialen Tunnelbesteht jedoch die Gefahr einer Lä-sion der Gelenkfläche des medialenTibiaplateaus und ein großflächigerovaler intra-artikulärer Tunnelaus-gang. Die transtibiale Technik ist

für die femorale Tunnelplatzierungheute nicht mehr zu empfehlen.Bei der sogennanten „outside-in“-Technik erfolgt die femorale Tunnel-positionierung über Zusatzinzisionim Bereich des Tractus iliotibialisvon proximal-lateral nach distal-

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Abbildung 5Femoraler Ursprung des VKBs in 90°-Fle-xion (gestrichelte Linie). Das Zentrum desAM- und PL-Bündels ist mit einem K-Drahtmarkiert (AM hinten oben, PL vorne unten).

Technik Vorteile Nachteile

Trans-tibialeTechnik

� Große klinische Erfahrung� Schnelle Technik� Transfemorale femorale Fi-

xationstechnik anwendbar� geringere Interferenz mit

Hoffa’schen Gelenkkörper

� Gefahr der steilen femora-len Tunnelposition (highnoon-Position)� Flüssigkeitsverlust nach

Anlage des tibialen Tunnels� Gefahr der primären Tun-

nelweitung bei Einführendes femoralen Bohrers undexzentrischen K-Drahtver-lauf im tibialen Tunnel� posteriore tibiale Tunnel-

position� Divergenz Interferenz-

schraube (mediale Portal-technik) und femoralerTunnel (transtibial)� häufig Notwendigkeit einer

notch-Plastik� Schädigung der subchond-

ralen tibialen Knochen-lamelle bei stark horizon-talen tibialen Tunnel

Abbildung 6Vor- und Nachteile der transtibialen Technik.

Technik Vorteile Nachteile

Outside-in-Technik

� unabhängige femorale undtibiale Tunnelplatzierung� Implantatfreie Hamstring-

technik anwendbar� Einsatz in der Revisions-

chirurgie

� Gefahr des femoralen blowout� laterale Zusatzinzision� mögliche Tractus Irritation� spezielle Zielgeräte not-

wendig

Abbildung 7Vor- und Nachteile der outside-in-Technik.

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

medial. Hierfür wird ein speziellesZielgerät verwandt. Ein Vorteil istdie unabhängige femorale und tibia-le Tunnelposition (Abb. 7).Bei der zur Zeit favorisierten media-len Portaltechnik erfolgt die femora-le Tunnellokalisation durch den spe-ziell angelegten Instrumentenzu-gang (Abb. 8). Hierdurch kann einesteile femorale Tunnelposition ver-mieden werden. Zusätzlich ist derfemorale Tunnel unabhängig von dertibialen Tunnelposition. Ein wichti-ger Vorteil ist die sichere und einfa-che Korrekturmöglichkeit der femo-ralen Tunnelposition mit der K-Draht-Positionierung durch das medialePortal. Das Portal sollte medial undknapp über dem Innenmeniskus-vorderhorn angelegt werden. Einevorausgehende Sondierung mit derKanuüle ist wichtig, um eine zu hohe(Gefahr kurzer femoraler Tunnel), zu

tiefe (Gefahr der Schädigung desInnenmeniskusvorderhornes) und zumediale Portallokalisation (Gefahriatrogener Knorpelläsion am media-len Femurkondylus beim Bohrvor-gang) zu vermeiden. Da die Nachtei-le, wie schlechtere Visualisation beihoher Knieflexion und der limitierteEinsatz älterer transfemoraler Fixa-tionssystemen im Vergleich zu denVorteilen dieser Technik nur unter-geordnet erscheinen, ist die medialePortaltechnik die zur Zeit zu empfeh-lende Technik.

Femoralen Kanalanlagebei Einzelbündelrekonstruktion

Ziel der femoralen Kanalanlage beiEinzelbündelrekonstruktion sollteeine Platzierung im Zentrum der fe-moralen Insertion sein. Da der Punktder größten Isometrie außerhalb der

femoralen Insertion lokalisiert istund somit nicht anatomisch, wirddas Konzept der Isometrie orientier-ten femoralen Tunnelplatzierungnicht verfolgt. Vielmehr wird einedie Anatomie respektierende Tunnel-position mit Berücksichtigung derfunktionellen Bündelstruktur ange-strebt. Der Tunnel sollte zur Siche-rung der Rotationsstabilität nebenfasern des sogennanten AM-Bündelsauch Fasern des PL-Bündels rekon-struieren. Ein standardisiertes Vorgehen beiVKB-Rekonstruktion in Einzelbün-deltechnik kann die Operationszeitreduzieren. Hierbei ist die Portal-anlage ein wichtiger Faktor der denVerlauf der folgenden Operations-schritte beeinflusst. Das medialePortal sollte in ca. 90°-Flexion an-gelegt werden, um ein Kulissen-phänomen beim Einnehmen derKnieflexionsstellung zum Bohren (ca.110°–130°-Flexion) zu vermeiden.Das Portal medial und tief angelegtund so eine iatrogene Knorpelläsionam medialen Femurkondylus verhin-dert (Abb. 10). Nach Ablösen derKapsel und ggf. Resektion der resi-dents ridge erfolgt das Einbringeneines geeigneten Zielgerätes erfolgtdie Probebohrung mit einem K-Draht. Nach dem Ankörnen erfolgtdie Kontrolle der Position über denmedialen Portalblick. Eine isolierteRekonstruktion des AM-Bündels soll-te vermieden werden, da dadurchnicht die Fasern des PL-Bündels undsomit nicht die bestehende Rota-tionsinstabilität adressiert wird (Abb.11). Aus diesem Grund werden kon-ventionelle Zielgeräte, die für dentranstibialen Gebrauch entwickeltwurden, nicht den anatomischen An-forderungen an ein Portalzielgeratgerecht. Der femorale Tunnel sollteim Zentrum der VKB-Insertion ange-setzt werden (Abb. 12). Es gilt zubedenken, dass die Orientierung desUrsprunges in arthroskopischer Knie-flexionsstellung von der Extension-

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Technik Vorteile Nachteile

MedialePortal-Technik

� unabhängige femorale undtibiale Tunnelplatzierung� keine Flüssigkeitsverlust� einfache Korrekturmög-

lichkeiten der femoralenTunnelposition� Tunneldurchmesser tibial

und femoral individuellanpassbar� geringere Notwendigkeit

einer Notchplastik� Vermeidung einer steilen

femoralen Tunnelposition(high noon Position)� anatomische tibiale Posi-

tion� gut geignet für Revisions-

eingriffe� keine Divergenz bei Inter-

ferenzschraubenfixation

� schlechte Visualisation beimBohrvorgang in maximalerFlexion� Gefahr von Knorpelläsio-

nen am medialen Femur-kondylus bei zu medialerPortallage� limitierter Einsatz von

transfemoralen Fixations-systemen� kürzere femorale Tunnel-

länge

Abbildung 8Vor- und Nachteile der medialen Portal-Technik.

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Operatives Vorgehen Fehlermöglichkeiten

Anlage des medialen Portals � zu hohe oder zu mediale Portallokalisationin Kanülentechnik � Anlage des Portals in zu geringen Knieflexionsstellung

Ablösen der Kapselverwachsungen am hinteren � nicht ausreichende Resektion der Kapselam hinteren Femurkondylus (ggf. Resektion � Einhaken des Zielgerätes hinter die residents ridgeeiner residents ridge)

Probebohrung (Portalzielgerät oder frei Hand) � zu steile und anteriore Fehlplatzierung� AM-Augmentation ohne Berücksichtigung der PL-Bündel-

lokalisation

Kontrolle der geplanten femoralen Position � keine Berücksichtigung der Knieflexionsstellungdurch medialen Portalblick

Bikortikales Platzieren des K-Drahtes � zu geringe Knieflexion beim Bohrvorgang(Portalzielgerät oder frei Hand)

Bikortikales Überbohren mit 4,5-mm-Bohrer � Verändern des Knieflexionswinkels

Längenbestimmung und Sacklochbohrung � Veränderung des Knieflexionsgrades zwischenmit einem dem Transplantatdurchmesser 4,5-mm-Bohrung und Sacklochbohrungangepassten Bohrer

Abbildung 9Operationsschritte und Fehlermöglichkeiten bei der Anlage des femoralen Tunnels in medialer Portaltechnik.

Abbildung 10Das anteromediale Portal sollte flach, di-rekt über der Meniskusbasis angelegt wer-den.

Abbildung 11Einbringen eines femoralen Zielgerätes mit 5,5 mm offset in medialer Portaltechnik undAusrichtung in der 10:00-h-Position (a). Der Blick durch das mediale Portal zeigt, dass dasPL-Bündel nicht respektiert wird (gestrichelte Linie: VKB-Insertion) (b).

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

stellung deutlich unterscheidet(siehe Abb. 2). Das bedeutet, dasseine arthroskopisch scheinbar zuweit vorne und unten gelegene Tun-nelposition, sich in Extensionstel-lung nach proximal und posteriordreht. Ein evtl. vorhandener „Foot-print“ ist für die Orientierung hilf-reich. Bei anatomischer Lage derProbebohrung wird der K-Draht an-

schließend bikortikal eingebracht(Abb. 13). Hierbei muss eine hoheKnieflexion eingenommen werden,da sonst aufgrund der geringen An-gulation zum lateralen Femurkondy-lus die Gefahr eines femoralen blow-outs besteht. Anschließend wir derKirschnerdraht entsprechend demTransplantatdurchmesser und ab-hängig von der Fixierungstechnik

überbohrt. Die femorale Tunnelposi-tion kann durch eine Visualisationdurch das mediale Portal dargestelltwerden (Abb. 14).

Femorale Kanalanlagebei Doppelbündelrekonstruktion

Die Strategie der femorale Tunnel-anlage bei einer Doppelbündelrekon-struktion gleicht dem Ablauf der Ein-zelbündeltunnelanlage und wird inder medialen Portaltechnik durchge-führt (Abb. 15). Bei einem kleinenfemoralen Insertiosareal sollte keinedoppelte femorale Tunnelanlage er-folgen. Bei doppelter Tunnelanlagebesteht auch die erhöhte Gefahreiner Fehlplatzierung. Daher ist eineDoppelbündelrekonstruktion bei un-klarer Größe der Insertion und nichtausreichender Visualisation nicht zuempfehlen. Bei der medialen Portalanlage ist zuentscheiden, ob eine einfache oderzweifache mediale Portaltechnik ver-wandt werden soll. Eine zweifachemediale Portaltechnik besitzt denVorteil, dass die Divergenz der bei-den femoralen Tunnel immer gege-ben ist, wenn der anteromediale(AM) Tunnel durch das eher parapa-tellare Portal und der posterolaterale(PL) Bündel-Tunnel durch das weitmediale Portal angelegt wird, wäh-rend bei der PL-Portal Lokalisationauch die topographische Nähe zummedialen Femurkondylus beachtetwerden muss (siehe oben). Bei die-ser Strategie kann das AM-Portal pa-razentral medial lokalisiert werden.Auch mit einer einfachen Portaltech-nik kann meist die Divergenz der fe-moralen Tunnel erreicht werden.Diese Technik besitzt den Vorteileiner kürzeren OP-Zeit und geringe-ren Traumatisierung. Nach Portal-anlage erfolgt das Ablösen der femo-ralen Kapsel und die Darstellung desUrsprunggebietes durch das medialePortal. Der VKB-Ursprung grenzt imoberen Anteil an die Linea inter-

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Abbildung 12Visualisation des Ursprunges an einem mazerierten Knochen über den medialen Portal-blick. Die Probebohrungen wurden im Zentrum des AM- und des PL-Bündels durchgeführt(a). Intraoperatives Bild in medialer Portaltechnik bei anatomischer Einzelbündelrekon-struktion (b). Die Bohrung liegt in Zentrum zwischen AM- und PL-Bündel und wurde miteinem speziellen medialen Portalzielgerät mit einem offset von 10 mm angeben.

Abbildung 13Überbohren des K-Drahtes mit einem 4,5-mm-Bohrer.

Abbildung 14Darstellung der zentralen Tunnellage imVKB-Ursprung (medialer Blickwinkel). Ausdidaktischen Gründen ist die Probebohrungmit einem 5,5 mm offset-Zielgerät darge-stellt (hinten oben, AM-Rekonstruktion).

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Operatives Vorgehen Fehlermöglichkeiten

Probebohrung AM-Bündel � zu steile und anteriore Fehlplatzierung(Portalzielgerät oder frei Hand) � AM-Bündel vor dem Treffpunkt Linea interkondylaris

und Knochen-Knorpel-Grenze

Kontrolle der geplanten femoralen Position � keine Berücksichtigung der Knieflexionsstellungdurch medialen Portalblick

Bikortikales Platzieren des AM-K-Drahtes � zu geringe Knieflexion beim Bohrvorgang(Portalzielgerät oder frei Hand)

Bikortikales Überbohren mit 4,5-mm-Bohrer � Verändern des Knieflexionsgrades

Probebohrung PL-Bündel � zu kleine Brücke und zu geringer Abstand (Portalzielgerät oder frei Hand) zum AM-Bündel

� Fehlplatzierung zu weit vorne oder zu hoch

Bikortikales Platzieren des PL-K-Drahtes � im Vergleich zum AM-Bündel höhere Flexion nötig(Portalzielgerät oder frei Hand)

Bikortikales Überbohren mit 4,5-mm-Bohrer � Verändern des Knieflexionsgrades

Längenbestimmung und Sacklochbohrung � Veränderung des Knieflexionsgrades zwischenmit einem dem Transplantatdurchmesser 4,5-mm-Bohrung und Sacklochbohrungangepassten Bohrer

Abbildung 15Operationsschritte und Fehlermöglichkeiten bei der Anlage der femoralen Tunnel bei Doppebündeltechnik in medialer Portaltechnik.

Abbildung 16Darstellung des femoralen Ursprunges im medialen Portalblick. An dem Treffpunkt Lineainterkondylaris (gestrichelt, a) und Knochen-Knorpel-Grenze (durchgehende Linie) ist derungefähre Trennpunkt zwischen AM- und PL-Bündel (b).

Abbildung 17Überprüfung der PL-Bündel-Position nachProbebohrung mit Hilfe des medialen Por-talblickes (Knieflexion 120°).

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

condylaris und erstreckt sich ent-lang des Knorpel-Knochenübergan-ges nach vorne und unten (Abb. 16).Der Übergang der Linea intercon-dylaris zum Knorpel-Knochen-Über-gang liegt zwischen dem Insertions-gebiet des AM- und PL-Bündels unddient als Landmarke zur Orientierungin der Sagittalebene. Das AM-Bündelentspringt im oberen und hinterenAnteil; das PL-Bündel entspringt imvorderen unteren Anteil des femora-len Ursprunges (Abb. 16). Die Dis-tanz zwischen Mitte AM-Bündel undPL-Bündel beträgt ca. 8–10 mm.Somit kann auch bei einer Tunnel-größe von 6–7 mm für das AM- und5–6 mm für das PL-Bündel bei nor-maler Insertionsgröße eine guteknöcherne Brücke erhalten werden.Um ein enges Anliegen der Trans-plantate an der Tunnelwand zu ge-währleisten, ist jedoch ein mög-lichst kleiner Durchmesser der Bohr-kanäle zu wählen. Der Abstand desPL-Bündels vom Knorpel-Knochen-Übergang beträgt 5–6 mm. Der AM-Bündel-Tunnel wird als erstes plat-ziert und muss im anatomischen Ur-sprung zu liegen kommen (hintenund oben). Hierfür kann ein Ziel-gerät mit geringen off-set (5,5 mm)verwandt werden. Neben speziellenAM-Zielgeräten für eine Doppelbün-

delrekonstruktion kann für das AM-Bündel auch ein herkömmlichestranstibiales Zielgerät genutzt wer-den. Nach Ankörnen wird der media-le Portalblick durchgeführt. Bei ana-tomischer Position wird der an-schließend bikortikal eingebrachteK-Draht abhängig von der geplantenFixierungstechnik definitiv über-bohrt (Abb. 17). Das Zentrum desPL-Bündel-Tunnels wird mit einerProbebohrung unter Verwendungeines speziellen PL-Bündel-Zielgerä-tes oder frei Hand festgelegt. NachKontrolle über den medialen Portal-blick erfolgt wiederum das Überboh-ren des bikortikalen K-Drahtes. Derabschließende Blick durch das medi-ale Portal dokumentiert die femoraleTunnelposition (Abb. 18).

Tibiale Tunnelpositionierung

Visualisation und anatomischeLandmarken

Die Visualisation der tibialen Inser-tion erfolgt mit dem Arthroskop überdas hohe anterolaterale Portal undBlickrichtung auf die 6-Uhr-Position.Bei geringeren Flexionsgraden (60°)ist eine gute Übersicht ohne Beein-trächtigung durch den Hoffa’schenGelenkkörper gegeben. Im Vergleich

zur intraligamentären Anteil desVKBs ist die tibiale Insertion (wieauch der femorale Ursprung) ca. umdas 3-fache größer (Baeck et al.).Die Einteilung der VKB-Fasern in 2unterschiedliche funktionelle Bün-del richtet sich nach dem tibialeInsertionsgebiet. Die Fasern desanteromedialen Bündels setzen imanteromedialen Insertionsgebiet anwährend die Fasern des posterolate-ralen Bündels im posterolateralenBereich des tibialen Insertionsgebie-tes ansetzen. Beide Bündel zusam-men bilden eine dreieckige Form.Diese aufgefächerte charakteristi-sche Form wird im Schrifttum oft als„Entenfuß“ bezeichnet wird (Duck’sfoot) (Abb. 19).Die tibiale Insertionszone befindetsich zwischen der medialen und late-ralen tibialen Emiminentia undderen ventralen Ausläufern. Sie hateine Ausdehnung von durchschnitt-lich 17 mm in der Sagittalen und11 mm in der Transversalen. Die ana-tomische Landmarke für die tibialeAM-Insertion ist die hintere Begren-zung des Außenmeniskusvorderhor-nes (Abb. 19). Die PL-Insertion istdorsal durch den Vorderrand deshinteren Kreuzbandes begrenzt. Zielder tibialen Tunnelplatzierung sollteeine anatomische Bohrkanallage

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Abbildung 18Darstellung der femoralen Tunnel nachÜberbohren mit 6,5-mm- (AM) und 6,0-mm-(PL) Bohrern.

Abbildung 19Die tibiale Insertion erstreckt sich wie ein Entenfuß (Ducks foot, a). Die VKB-Fasern inse-rieren auf Höhe des AM-Vorderhornes (b).

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sein. Bei einer Doppelbündelrekon-struktion sollten die Tunnel mög-lichst exakt in diesen Zonen liegen,bei einer Einzelbündel Rekonstruk-tion dazwischen.

Technik der tibialen Bohrkanalanlage

Im Vergleich zu älteren Rekonstruk-tionstechniken erzeugt diese deut-lich weiter vorn platzierte Tunnella-ge allerdings bei vielen OperateurenZweifel in Bezug auf eine freie post-operative Beweglichkeit ohne Exten-sionsdefizit. Früher erfolgte die ti-biale Tunnelanlage posterior mit Re-ferenz zum HKB. Hiermit sollte einAnstoßen des Transplantates (soge-nanntes Impingement) an das Dachder Fossa interkondylaris verhindertwerden. Allerdings ist ein Anstoßenvon Fasern auch beim intaktenVKB ohne auftretendes Streckdefizitphysiologisch (Abb. 20). Deshalbmuss bei der tibialen Tunnelanlageauch die femorale Position mit in Be-tracht gezogen werden. Häufig istdie Ursache für ein postoperativesExtensionsdefizit nicht eine tibialesondern eine femorale Fehlplatzie-rung (Abb. 21). Der tibiale Tunnel kann in zwei un-terschiedlichen Ansätzen angelegtwerden:� mit Berücksichtigung des anzule-

genden femoralen Tunnel (trans-tibiale Technik),

� unabhängig vom femoralen Tun-nel (Outside/in oder mediale Por-taltechnik).

Der Verlauf des Transplantates sollteden anatomischen Verlauf des VKBsimitieren. Die Analyse der Anatomiedes intakten VKB zeigt, dass dasImpingement (Anstoßen) zwischenVKB und vorderem Rand der Fossaintercondylaris physiologisch ist. Dadas AM-Bündel mit zunehmenderStreckung an Spannung verliert,kann es sich um den vorderen Anteil

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Abbildung 20Schematische Darstellung des physiologischen Impingements. In Flexion ist das AM-Bündel(blau) angespannt und das PL (gelb) locker (a). In Extensionstellung spannt sich das PL-Bün-del zunehmend mehr an, während das AM-Bündel an Spannung verliert (b).Auf diese Weisekann sich das AM-Bündel um das Dach der Fossa interkondylaris herumwinden, ohne einBewegungsdefizit zu verursachen.

Abbildung 21Schematische Darstellung des pathologischen Impingements. In transtibialer Technikwurde in früheren Jahren häufig der femorale Tunnel zu steil und anterioren fehlplatziert(a). In Extension kommt es dann bei anteriorer tibialer Lage zu einem Extensionsdefizit(pathologisches Impingement, b). Als Reaktion wurde empfohlen, den tibialen Tunnelposterior zu verschieben. Eine steile femorale Position in Kombination mit einem tibialenposterioren Tunnel resultiert allerdings in einem vertikalen Transplantatverlauf mit einemsehr geringen Vektor um einer anertioren tibialen Translation zu widerstehen (c).

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

der Fossa intercondylaris winden.Somit wird ein Extensionsdefizit ver-hindert. Dieses „Anstoßen“ kannalso als physiologisch angesehenwerden (physiologisches Impinge-ment). Bei einer transtibialen Re-konstruktionstechnik mit einemsteilen femoralen Tunnel und ante-riorer tibialer Tunnellage (Anlage in90°-Knieflexion, Abb. 21) kann eszu einem vorzeitigen Anstoßen desTransplantates an das Dach der Fossainterkondylaris und somit zu einemExtensionsdefizit kommen (patho-logisches Impingement). Wird dertibiale Tunnel unabhängig vom fe-moralen Tunnel angelegt (medialePortaltechnik), dann kann das phy-siologische Impingement des intak-ten VKBs imitiert werden. Eine tibialanatomische (anteriore) Tunnelposi-tion in Kombination mit einer femo-ral anatomischen Kanallage führtzu einem größeren resultierendenVektor gegen eine ventralisierendetibiale Translationskraft. In dieserKombination kommt es zu keinem

Extensionsdefizit trotz der anterio-ren tibialen Tunnellage (Abb. 22).

Tibiale Kanalanlagebei Einzelbündelrekonstruktion

Ziel der tibialen Kanalanlage bei Ein-zelbündelrekonstruktion sollte einePlatzierung im Zentrum der tibialenInsertion sein. Hierfür ist eine unab-

hängige Platzierung des tibialenTunnels vom femoralen Tunnel vor-teilhaft (mediale Portaltechnik). Zu-nächst kann mit Hilfe des Tasthakensdie tibiale Insertion des AM- und PL-Bündels lokalisiert werden. Der tibi-ale Tunnel wird dann mit Hilfe einesZielgerätes lokalisiert, das durch dasmediale Portal in das Gelenk einge-schoben wird. Anhand des Ziegeräteslässt sich die Länge des tibialen Tun-nels ablesen. Bei kurzem tibialenTunnel sollte der Winkel des Zielgerä-tes in der Sagittalebene erhöht undsomit der Tunnel verlängert werden.Die Tunnellänge kann für Knochen-blocktransplantate (BPTB) oderHamstring-Transplantate mit ge-planter extra-kortikaler Fixationwichtig sein. Zunächst wird ein K-Draht im Insertionsgebiet platziert.Bei der Bohrung sollte kein übermä-ßiger Druck ausgeübt werden, da an-sonsten der Draht abweichen kann.Ein sogennanter Impingement-Testist bei der medialen Portaltechnikvon untergeordneter Bedeutung.Hierfür wird der K-Draht weiter indas Gelenk vorgebohrt und das Knie-gelenk in Extensionstellung ge-bracht. Sollte es hier zu einem An-schlagen des K-Drahtes an das Dachder Fossa intercondylaris kommen,so ist eine zu anteriore tibiale Tun-nelplatzierung zu befürchten. Dieser

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Abbildung 22Schematische Darstellung der Imitation des physiologischen Impingements bei medialerPortaltechnik. Wird der femorale Tunnel anatomisch im Ursprungsgebiet angelegt (a), soführt auch eine anatomisch anteriore tibiale Tunnelposition nicht zu einem Bewegungsde-fizit in Extension (b).

Abbildung 23Bei anatomischer Lage des Drahtes kann ein Überbohren erfolgen.

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Test war bei transtibialer Technikhilfreich. Da bei einer Portaltechnikder femorale Tunnel allerdings nichtmit dem tibialen K-Draht erreichtwerden kann, ist die Aussagekraft li-mitiert. Bei anatomischer Positionwird der Draht mit einem dem Trans-plantatdurchmesser angepasstenBohrer überbohrt (Abb. 23). Sollteder K-Draht nicht ideal positioniertsein, so kann mit einer Versetzlehreunter vorläufigem Belassen desDrahtes mit einem zweiten Drahtkorrigiert werden. Bei grober initia-ler Fehlplatzierung sollte der Drahtallerdings mit Hilfe des Zielgeräteskomplett neu platziert werden.

Tibiale Kanalanlagebei Doppelbündelrekonstruktion

Auch bei der Doppelbündelrekon-struktion sollten beide Tunnel imanatomischen Ursprung liegen. DasZentrum des AM-Bündel Tunnels wirdauf Höhe des Außenmeniskusvorder-horns angebracht während das Zent-rum des PL-Bündel-Tunnels postero-lateral knapp ventral des HKBs ange-legt wird (Abb. 24). Der Abstandzwischen diesen beiden Mittelpunk-ten ist ca. 8–10 mm. Somit kann beiumsichtiger tibiale Platzierung auchtibial eine Brücke zwischen den bei-den Tunneln erhalten werden. Im Ge-gensatz zur femoralen Doppelbündel-strategie ist tibial allerdings nichtimmer eine Konfluenz am intra-artikulären Austrittspunkt zu ver-meiden. Als erstes erfolgt die Plat-zierung des AM-Bündel K-Drahtes.Hierfür wird ein tibiales Zielgerätverwandt. Der Draht sollte auf Höheder Hinterkante des Außenmeniskusaustreten, um eine anatomischePlatzierung im Insertionsgebiet desAM-Bündels sicher zu stellen (Abb.25). Der Eintrittspunkt an der ante-romedialen Tibia wird knapp medialder Tuberositas tibiae gewählt,damit eine Divergenz der Tunnel er-reicht werden kann und ausreichend

Platz für den PL-Tunnel vorhandenist. Nach anatomischer Anlage desAM-K-Drahtes erfolgt die Platzierungdes PL-Drahtes. Dieser wird abhän-gig von der Größe der Insertion unddem Transplantatdurchmesser 8–10mm posterior des ersten Drahtes an-gelegt (Abb. 25). Eine gewisse Ab-weichung des Drahtes vom geplan-ten intraartikulären Austrittspunktkann mit Versetzlehre korrigiert wer-den. Nach dem Überbohren der Dräh-te kann die knöcherne Brücke teil-weise erhalten bleiben. Es erfolgtder Transplantateinzug beginnend

mit dem PL-Bündel. Zunächst wirdein Draht mit Fadenschlaufe durchdas mediale Portal in den femoralenPL-Bündel-Tunnel eingeschoben unddie Fadenschlaufe mit einer Fasszan-ge durch den tibialen PL-Tunnel aus-geleitet. Hierbei muss darauf geach-tet werden, dass die Fasszange nichtdurch den AM-Bündel-Tunnel einge-führt wird und somit das PL-Trans-plantat in den tibialen AM- und denfemoralen PL-Bündel-Tunnel einge-zogen wird. Nach Fixation zeigt dieExtensionsüberprüfung eine volleStreckung (Abb. 26).

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Abbildung 24Anatomische tibiale Tunnellage beim Prä-parat eines Körperspenders.

Abbildung 25Tibiale K-Draht-Position bei Doppelbündel-Rekonstruktion.

Abbildung 26Doppelbündelrekonstruktion nach Fixation. Die arthroskopische Darstellung in Extensionzeigt trotz anteriorer und anatomischer Lage des AM-Bündels kein pathologisches Impin-gement (a). Das PL-Bündel kann durch Retraktion des AM-Bündels sichtbar gemacht wer-den (b).

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TUNNELPOSITION BEI VKB-REKONSTRUKTION

Rekonstruktion in Einzelbündeloder Doppelbündeltechnik

Die Fragestellung, ob eine Einzel-bündel- oder Doppelbündelrekon-struktion das beste klinische Ergeb-nis liefert, ist zur Zeit Gegenstandder wissenschaftlichen Diskussion.Dieses belegen die Programmhefteder Kongresse der großen Gesell-schaften wie z. B. der GOTS oder derAGA. Unterstützt werden diese Datendurch die Veröffentlichungen derletzten Monate in wissenschaft-lichen Journals. Eine aktuelle Re-cherche in Pubmed (Stichworte ACLdouble bundle reconstruction andprospektive randomized) ergibt 16prospektive klinische Studien mitKotrollgruppe über Doppel-Bündel-techniken existieren, die in Zeit-schriften mit einem peer review-Ver-fahren publiziert wurden. Ein wissenschaftliches Problem dieserStudien ist häufig die verwandte Kon-trollgruppe. So zeigen sich bei mehre-ren der Studien Doppelbündelrekon-struktionen, die dem Anspruch eineranatomiegerechten Rekonstruktionnicht gerecht werden. Teilweise er-folgte die Anlage des AM-Bündel-Tun-nels transtibial und resultiert somit ineiner sehr steilen AM-Bündel-Platzie-rung. In anderen Studien zeigt sicheine steile (transtibiale) Einzelbün-delrekonstruktion, so dass auch hierein wissenschaftliches Problem in derKontrollgruppe zu sehen ist.Mittelfristige oder Kurzzeitergeb-nisse von anatomischen Doppelbün-delrekonstruktionen scheinen diebiomechanisch belegten signifikan-ten Unterschiede in Lachman- undPivot shift-Phenomänen für eineDoppelbündelrekonstruktion gegen-über einer Einzelbündelrekonstruk-tion zu belegen. Bei allen publizier-ten Studien handelt es sich jedochum maximal mittelfristige Ergeb-nisse; Langzeitergebnisse nach Dop-pelbündelrekonstruktion liegen nochnicht vor.

Außerdem sind die derzeit handels-üblichen Meßinstrumente zur Objek-tivierung der Laxität nicht ausrei-chend spezifisch und sensitiv.Aufgrund dieser Forschungsergebnis-se favorisieren wir die VKB-Rekon-struktion in einer anatomiegerechtenVKB-Rekonstruktionstechnik. Diesekann in Einzel- oder Doppelbündel-techik erfolgen. Doppelbündel-Re-konstruktionen sollten derzeit nur anwenigen Zentren mit sehr hohen Fall-zahlen und entsprechender wissen-schaftlicher Begleitung durchgeführtwerden.

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