22. OKTOBER I929 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 8. J A H R G A N G . Nr . 43 1995

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einigen ande ren auf die in Rede s t ehende E r k r a n k u n g beztig- l ichen F r a g e n Stel lung zu nehmen .

Zungchst der Fall: T., 25 Jahre alt, w. Sekt.-Nr. 76o/29, wird uns mit der Diagnose: Mitralstenose u. Insuff., akute Endokarditis,

BEITRAG ZUR FRAGE DER RHEUMATISCHEN GRANULOMATOSE (POLYARTHRITIS

RHEUMATICA, RHEUMATISMUS INFECTIOSUS [GRAFF]).

Von TH. FAHR.

Aus dem Pathologischen Institut der Hamburger Universit/it (Leiter: Prof. Dr. FAHR).

Je m e h r m a n sich mi t : s y s t e m a t i s c h e n U n t e r s u c h u n g e n z u m Nachweis der yon ASCHOFF e n t d e c k t e n r h e u m a t i s c h e n Granu lome beschMtig te , des to m e h r k a m m a n zu der Er - kenn tn i s , dab diese r h e u m a t i s c h e n KnGtchen im KGrper eine viel we i t e re V e r b r e i t u n g bes i tzen a!s m a n zun~chs t ange- n o m m e n ha t t e .

N e b e n d e m Herzen b e o b a c h t e t e m a n fr t iher ihr Vorkom- m e n n u t in F o r m der makroskop i sch schon e r k e n n b a r e n _Formen be im s o g e n a n n t e n R h e u m a t i s m u s nodosus. Ich se lbs t konn t e d a n n vor 8 J a h r e n zeigen, dab m a n bei p lanm~giger U n t e r s u c h u n g in der U m g e b u n g yon Gelenken bei Poly- a r t h r i t i k e r n KnGtchen n ich t se l ten auch in F~llen finder, de ren Gelenke makroskop i sch i n t a k t e rsch ienen und keines- falls als R h e u m a t i s m u s nodosus beze i chne t werden koml ten . GRXFF h a t diese U n t e r s u c h u n g e n vol l inhat t t ich bes t~ t ig t und noch we i t e r ausgebaut . E r l and die K n 6 t c h e n auch in d e n Tonsi l len und konn t e zeigen, dab das ganze loekere Binde- gewebe des KGrpers ftir das Auf t r e t en der K n 6 t c h e n dis- pon ie r t ist. In der Niere h a t t e ich sie vere inze l t schon frfiher in der A d v e n t i t i a der gr6Beren GefXl3e l inden k6nnen, und auch CHIAaI konn t e in 7 einschl~igigen FXllen 6ma l in der A d v e n t i t i a der Aor t a und ihrer groBen ~iste Kn6 t ch en nach- weisen.

Pr~di lek t ionss te l len s ind a b e l wie das auch G~-AFI," be- ton t , Herz und Gelenkumgebung , dabei sind die K n 6 t c h e n an den Gelenken (ebenso wie an Fasc ien und Sehnen) gelegent- l ich be im sogenann ten R h e u m a t i s m u s nodosus schon makro- :skopisch s ichtbar , w~hrend sie am Herzen nur mikroskopisch e r k a n n t werden k6nnen, wenigs tens in der i iberwiegenden Mehrzahl der F~lle. E inen Fall babe ich ~-or J ah ren w~hrend meiner B a r m b e c k e r T~t igkei t gesehen, bei d e m schon makro- skopisch auf der Schni t t f l~che des Herzf le isches kleine graue F leckchen s i ch tba r waren, die s ich mikroskopisch aIs kon- I luier te r h e u m a t i s c h e XnGtchen erwiesen. Die einzelnen Kn6 tchen , aus denen sich diese K o n g l o m e r a t e zusam.men-

:setzten, waren dabe i n i ch t gr6i3er, als wir sie auch sons t im Herzen zu sehen gewohn t sind. Gelegent l ich s ieht m a n

d a g e g e n am f?eri1~,~rd die I inGtchen in ~hnl icher F o r m wie be im R h e u m a t i s m u s nodosus he rvo r t r e t en . Es sind derar t ige F~lle yon Coos~Bs sowie yon MGI~CKEBF~RG beschr ieben, der zwei yon LUBARSCH ibm i iberlassene F~lle mi tge te i l t hat .

I m fo lgenden m6ch te ich kurz fiber e inen analogen Fa!l ~berichten, de r mi r auBerdem Veran las sung gibt, anch zu

Abb. i. WelBgraue KnStchen am visceralen Blatt des Herzbeutels.

Polyarthritis rheumatic., Anamie, Status nach Sectio caesarea, doppelseitige Bronchopneumonie zur Sektion /ibergeben.

Von dem bei der Autopsie erhobenen Befund gebe ich nut die wesentlichsten Daten wieder:

Abb. 2. Rheumatische Granulome am Perikard.

I7ocm lange, 53,3 kg schwere Leiche einer jungen Frau ill mittlerem Ernahrungszustande. Herz 555 g sehwer. Die 5eiden Bl~tter des Herzbeutels sind lest miteinander verwachsen. Nach LGsung der Verwachsungen linden sich am visceralen Blatt des Herzbeutels zahlreiche, bis erbsengrol3e weil3graue, m~13ig feste Kn6tchen, die gegen die Muskulatur verschieblich sind (Abb. I). Das subepikardiale trettgewebe ist stark entwickelt. Die tt6hlen

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des lk. Herzens sind stark erweitert, die auf der r . Seite nut wenig. Die Sehnenf~den der Mitralis sind sehr stark verkt~rzt nnd verdickt, ebenso die Klappenr~nder ; es linden sich hier feine, glasige, warzige Answflchse. Die Klappe ist nicht schluBf~hig. Anch die Aorten- Mappen sind etwas verdickt und zeigen Ieine warzige Excrescenzen, diese Auswflchse Iinden sich auch in der Tricuspidalis. Die Mus- kulatur ist verdickt, yon rotbrauner Farbe, ohne makroskopisch erkennbare tIerde. Die Kranzgefa~3e sind weir, durchg~ngig, glatt- wandig. Aortenanfangsteil yon entsprechender Weite, elastisch, glattwandig. Fettmnskelgrenze am rechten Ventrikel unscharf.

Lymphatischer Apparat am Zungengrund stark entwickelt. Tonsillen haselnuBgroB, weich. Die Synovia der ]Kniegelenke zeigt leichte Schwellung und IR6tung.

Im fibrigen land sich eine hochgradige Stanung in allen Organen. Hydrothorax beiderseits mit Atelektasen in beiden Unterlappen. Anasarka. t3ronchopneumonie im lk. Unterlappen, eitrige Bronchitis. Status nach etwas zuriickliegender Sectio caesarea mit Resektion beider Tubem Bet der mikroskopischen Untersuchung erwiesen sich die Kn6tchen am Perikard als rheumatische Granulome (Abb. 2), die sich yon den intrakardialen in der gleichen Weise unterscheiden, wie wit das bet der lVfehrzahl der periartikul~ren Kn6tchen sehen, d. h. es ist hier ebenso, wie wit das in der Umgebung der Gelenke

Abb. 3. Riesenzellen in Granulomgewebe im Gelenk.

so oft beobachten, zu einer st~rkeren Exsudation yon Fibrin ge- kommen. Im Myokard Ianden sich massenhaft typische Aschoff- sche l~n6tchen, ebenso waren die Granulome sehr zatflreich im Ge- lenk, wo sic zum Teil dicht uuter der Synovia lagen und sich durcla grogen Reichtum an Riesenzellen anszeichneten (Abb. 3). Auch in den Tonsillen gelang es mir, in Best~tigung der Gr~ffschen Befunde, mfihelos, die typischen iKn6tchen nachzuweisen.

Gibt also der Fal l e inmal wieder ein Beispiel ffir die wei te Verbre i tung der rheumat i schen Granulome im IK6rper, so m6chte ich ihn anderersei ts auch zum AnlaB nehmen, u m auf die /itiologische Seite der Frage, die gerade in j f ingster Zeit wieder yon verschiedenen Sei ten be leuchte t worden ist, m i t einigen YVorten einzugehen.

Zwei P n n k t e sind es dabei, zu denen ieh Ste l lung nehmen m6chte, e inmal ist es die Frage, ob man den St reptococcus vir idans als den Er reger der Po lyar th r i t i s rheumat ic , anspre- chen soll, wie das yon ~zahlreiehen Auto ren (REx'E u. a.) seit J a h r e n ver foch ten wird, zweitens die These, dab es sich be im Auf t r e t en der rheumat i sehen Kn6 tchen n ich t um die spezi- fische Wi rkung eines be s t im mten Mikroorganismus, sondern um den Ausdruck ether be s t immten l%akt ions lage des K6rpers handel t . W~INa'RAVD ha t t e schon die V e r m u t u n g ausgesprochen, dab die Polyar thr i t i s a l s a n a p h y l a k t i s c h e s Ph~nomen anfzufassen set, en t s t anden du tch Sensibil is ierung des K6rpers mi t Bak te r ienpro te inen resp. du tch abgebautes K6rpereiweig. Ganz nenerdings h a t I4LINGE das P rob lem yon dieser Sei te exper imente l l angegriffen. F~r k o m m t dabei zu dem SchluB, dab ein spezifisches Virus zur ErklXrung der rheumaf i schen Bi lder n icht erforderl ich set, , ,dann k6nnte m a n an Stelle einer spezifischen rheumat i schen Infekt ions-

krankheit eine spezilische rheumatische Reaktionslage (Immn- nit~itslage) der Gewebe setzen".

Was zunXchst die erste Frage anlangt, so hat die Annahme, dab die Polyarthritis rheumat, durch den Strept. viridans bedingt set, in letzter Zeit yon zwei Seiten eine Stiitze er- halten. CLAWSO~ nnd BELL haben mit dem Strept. viridans Ver~inderungen im Herzfleisch erzeugt, die nach den yon ihnen gegebenen Abbildungen in der Tat den rheumatischen l~nStchen ASCHOFFS entsprechen. Allerdings gelang dies nut, wenn die Autoren die Viridanstoxine in l~heumatikerserum agglutiniert, also mit Rheumatikerserum zusammen in den Organismus brachten, die Vermutung ist demnach nicht yon der Hand zn weisen, dab es nicht das Viridanstoxin, sondern das iRheumatikerserum ist, das die rheumatischen l~n6tchen entstehen 15Bt.

Ferner konnte L~ICI~TENTRITT in zwei F~illen yon Rheuma- tismus nodosus Strept. viridans aus den I~n6tcben ziichten. Freilich driickt er sich am SchlnB seiner Mitteilungen sehr vorsichtig aus : er meint, ebenso wie der Strept. etwas mit dem $charlach zu tun habe, so habe er auch etwas Init der Poly- ar thr i t i s zu tun. Zu dieser Anffassung bin ich gern bereit , LEICI~TEN'~'RITT beiznpfl ichten, denn auch be im Schar lach bin ich einstweilen in keiner Weise t iberzeugt, dab der S t repto- kokkus den Er reger des echten, nnkompl iz ie r ten Scharlachs darstel l t . Wenn man bedenkt , dab der Schar lach den Indi- viduen, die ihn du rchgemach t haben, eine auBerordent l ich kr~tftige nnd nachhal t ige ImmunitS~t ver le iht , wfihrend der St reptokokkus , wie es doch gerade die Infek t ionen im Sek- t ionssaal lehren, den Inf iz ier ten nicht mar n icht immun, son- dern im Gegentei! empfindl ich macht , wird man racine Skep- sis gegenfiber der ~tiologischen IRolle des S t rep tokokkns be im Schar!ach begreif l ich ~inden. Dagegen ist es ganz zweifellos, dab der Schar lachkranke nicht nu t in hohem l~IaBe zur In- fekt ion mi t dem S t rep tokokkus disponier t ist, sondern dab ihm der Schar lach auch die Widers tandsf~higke i t gegen den S t rep tokokkus n immt , so dab h~ufig die S t rep tokokken- mischinfektion sehon ganz frtih das Krankhe i t sb i ld v611ig beherrscht . W i t haben diese E r i a h r u n g abe t auch bet den groBen Gnppeep idemien gemacht , u n d e s f~llt doch n iemand ein, den S t rep tokokkus als den Er rege r der Grippe zu postu- lieren. Wenn hier dieser Gedanke nie auf tanchte , sondern das Gr ippevi rus immer nu t als Schr i t tmacher der Kokken- infekt ion gait, so l iegt das meines Erach tens daran, dab hier n ich t nur die S t rep tokokken als Trftger der Mischinfekt ion in Be t r ach t kommen, sondern auch Pnenmokokken und S taphy- lokokken. Nich t anders Ms bet der Grippe und be im Schar- lach liegen aber meines Erach tens die Dinge be im Gelenk- rhenmat i smns . Anch das Virus des Ge lenkrheumat i smus disponier t in ganz auffal lender Weise zu iKokkeninfekt ionen; dab bet diesen Mischinfekt ionen der Strept . v i r idans eine f iberragende R olle spielt, das m6chte ich auch ganz besonders betonen. Er ist es abe t n icht altein, wie die io lgenden Beob- ach tnngen zeigen m6gen. Gerade bet dem Tall, fiber den ich soeben ber ich te t habe, lieBen sich aus dem Blu t und aus den Organen nicht Vir idanskeime, sondern der typische Pneumo- coccus lanceolatus z/ichten, und ich habe nun mein Mater ia l aus den le tz ten 5 J ah ren bezfiglich des Zusammenhangs zwiscben Po lyar th r i t i s und Vir idans in iek t ion e inmal syste- mat i sch nachgesehen. Ieh ging dabei yon den F~llen aus, bet denen es nns gelang, den Strept . v i r idans aus der Leiche zu zfiehten, und zwar habe ich nu t die F~lle berficksichtigt , bet denen der K e i m allen Anforderungen ihres En tdecke r s SCHOTTMOXI, r,R entsprach (langsam wachsende, zarte, grtine Kolonien, die in ]Bouillon ganz kurze I~etten bi lden nnd n ich t m~usepa thogen sind).

Es waren das 18 F~lle. Von diesen i8 F~llen h a t t e n nu r 13 eine Endokardi t i s , un te r diesen 13 F~lten war nur 6ma i Gelenkrheumat i smus resp. das Vorhandense in rheumat i sche r Kn6 tchen nachzuweisen, in 5 F~llen waren hinreichei~d anamnest i sche Angaben bezfiglich eines ~bers tandenen Gelenk- rheumat i smus n ich t zu erhal ten, rheumat i sche Kn6tehen im Herzen wurden hier abe t vermil3t, abe t selbst, wenn m a n annehmen wollte, dal3 in diesen 5 F~l!en Gelenkrheumat i smns bes tanden habe und nnr der Nachweis der tKn6tchen n ich t

22. OKTOBER 1929 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 8. J A H R G A N G . Nf. 43 1997

mehr gelang, sel es, dag sie vernarbt, sel es, daB sie an Zahl zu wenig gewesen seien, so liegen die Dinge best immt aitders bel den restlichen 7 F~tllen (zwei mit, ftmf ohne Endokardi- ris). Bel den zwei hier in Betracht kommenden F~lleit mi~ Endokarditis ist best immt angegeben, dag keine Polyarthritis bestand, der eine Fall, ein 35 J ~hrigerMann (Sekt.-Nr. 1566/26), ist an einer a,kuten Glomerulonephritis zugrunde gegangen; der andere, ein 53j~hriger lV~ann (Sekt.-Nr. 776/28), hatte eine Appendicitis und Cholecystitis, in deren Verlauf sich eine Eitdokarditis entwickelte, im Herzfleisch wurden Absceflchen gefunden. Was dann die FMle von Viridanssepsis ohne Endo- karditls anlangt, so verteilen sie sich auf drei F~lle voa Cholecystitis resp. Cholaitgitis (Sekt.-Nr. lO59/25, lO65/25, 794/26, im letzteren Fall einer 67j~hrigen Frau bestand eine Trombophlebitis der Vena linealis), einen Fall von Thrombo- phiebitis nach Angina (Sek• 1137/25) und einen Fall von Otitis mit eitriger Meningitis and Hirnabsceg (Sekt.-Nr. 1532/27). Auch in diesen F~llen war nichts voit Polyarthritis bekann~ and nichts von rheuma~isehen Kn6tchen nachzu- weisen.

Wir haben also hier 7 F~lle von Viridanssepsis ohne Poly- arthritis and ohne rheumatische Grannlombildung, dem- gegeniiber verfiige ich iiber 7 F~lle von rheumatischer Granu- lombildung, ohne daB es dabei gelang, den Streptococcus viridans nachzuweisen.

Einen FMI habe ich (s. o.) schon mitgeteilt, in einœ wei- teren FMI (Sekt.-Nr. lO22/25) lieBen sich gewhhnliche h~tmo- lytische Streptokokken ziichten, in 3 F~llen (Sekt.-Nr. 9/27, I22I/27 und 1183/29) blieben die Kul turen steril, and in 2 F~llen (Sekt.-Nr. 1348/26 und 956/29) waren die Plat ten verunreinigt, eine sichere Diagnose nicht zu stellen. Lassen wir diese Falle aus dem Spiel, da ja der Eiitwand gemacht werden kanit, der Viridans sei hier doch vorhanden gewesen nnd nur unserem Nachweis entgangen, so stehen doch den 7iF~llen von Viridanssepsis ohne Polyarthritis 2 sichere F~lle von Polyarthritis gegentiber, bel denen nicht der Viridans, sondern ein anderer Keim nus dem K6rper gezfichtet werden konnte. Ieh glaube also hinreichenden Grund zu haben, wenn ich Bedenken trage, den Strept. viridans als Erreger des Gelenkrheumatismus aitzusprechen.

Andererseits, uitd dabei komme ich zu dem zweiten Punkt, auf den ieh eingehen wollte, kann ich aber auch der Meinung KLINGES, dal3 es sich bei den rheumatischen Kithtchen um ein allergisches Ph~nomen handelt, daB man nicht von einer spezifischen rheumatisehen Infektionskrankheit, sondern von einer speziIischen rheumatischen Reaktionslage der Gewebe redeit sollte, iticht beipflichtem

Ich habe schon in Wien auf dem diesj~hrigen Pathologen- tag ira AnschluB an den Vortrag von KLINa~ meiiter Meinung dahiit Ausdruck gegeben, daB ich die von KLING:E erzeagten Gewebsver~nderungen nicht frit wesensgleich mit den rheuma- tischen Knhtchen halten kann, uitd ASCHOF~ ebenso wie ]~lV!MF.,RICH haben sich ira gleichen Sinne ausgesprochen.

Ich halte die von AscHo~~ besehriebenen I™ ftir ein mikroskopisch so gut chaxakterisiertes Produkt, dag man meines Erachtens hier ebenso wie bei Tuberkulose, Lympho- granulomatose etc. von einer spezifischeit Infektionskrank- heit sprechen kann, und ich mhchte, um dem Ausdruck zu geben, vorschlagen, die fragliche Krankheit als rheumatisehe Granulomatose zu bezeiehnen. Ich halte diesen Ausdruck Itir besser, als die von Gas gew~hlte Bezeidhnung Rheuma- tismus infectiosus, Diese Bezeichnung scheint mit etwas zu allgemein; vor allem halte ich es aber ffir zweckm~Big, die morphologische Eigenart der Erkrankung bel der Begriffs- best immung zum Ausdruck zu bringen and das, was uns einstweilen allein die Diagnose der in l~ede stehenden Krank- heit mit Sicherheit stellen l~Bt, ist eben das rheumatisehe G�9 d .h . das Vorhandensein der Aschoffschen I™ chen.

Jedenfalls bin ich mit GRT~FF darin einig, daB man den a].ten Ausdruck Polyarthritis rheumatica aufgeben sollte, nachdem man eingesehen hat, daB die �9 die Erkrankung charakteristischen Granulome iiberall im Stiitzgewebe des

K6rpers vorkommen und seitdem man weil3, daB sie ebenso h~ufig, wie in den Gelenken im Herzert auftreten.

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UBER DIE VERDAULICHKEIT VON FLEISCH UND HOHNEREIWEISS.

Von

Prof. Dr. ]~RNST MANGOLD. Aus dem Tierphysiologischen Institut der Landwirtschaitlichen Hoc t:schule Berlin

Die Verdaulichkeit voit EiweiB verschiedener Herkunft und verschiedener Zubereitung hat heure im Hinblick aui die menschliche ]~;rn~thrung aktuelles Iitteresse. Sie wurde zum Teil durch Fiitterungsversuche an Tieren (ScI~EUNEI~T, FRIEI)- BEI~G~R/, zum Teil dureh ktinstliche Verdanung mit Ferment- 16sungen (von HOESSLIN) geprtift. Einen anderen Weg tia;be ich mit H. ~-~VIEYER eingeschlagen, und zwar den der unmittel- baren Verfolgung des Verlaufs der Ve'rdauung im Magen durcit mikroskopische Beobachtung dœ Ver(~nderungen, welche die MuskelIasern, bzw. in Mettsche Rhhrchen eingeschl0ssenes gekochtes EiweiB, v0n Stund› zu Stunde erfahren. Die um- fangreichen Versuchsreiheit wurden ara Hunde uitd zum Ver- gleiehe an einem Raubvogel (Waldkauz), sowie ait 0miliv0ren Tieren (Kr~he, Htihner) durchg~t denen die "Probe- nahrung in durchlhcherten Metallkapseln v› "nnd mit diesen nach beliebigen Zeiten des Verweilens i m M a g e n zut Priifung wieder herausgezogen wurde. AuI diesš W• konitte die Geschwiitdigkeit der Verdauung sowohl ftir ver- schiedene Fleischarten als auch ftir .verschieden langeige- kochtes I-Iiihnereiweil? festgestellt werden. Die PrfifUng. › streckte sich auf Rind-, Schweine-, Fisch- und Taubenfleisch, and zwar im rohen, gekochten, gebratenen, roh getrockneten und gekocht getrockneten Zustande.

Es ergab sich, dag ]�9 die verschiedenen 2~leischarten eine ganz bestimmte Reihen]olge besteht, in der sie sieh nach der Ge- schwindigkeit ihrer Verdauung, als MaBstab fiir ihre Ver- daulichkeit, einordneit lassen. Am leichtesten verdaulich ist Taubenfleisch; dann ™ Fischfleisch, erst gekocht, dann roh, hiernach Schweinefleisch, erst gekocht, dann roh, sodann Rindfleisch, zun~ehst gekocht oder gebraten, dann gekocht getrocknet, dann roh getrocknet, and zuletzt roh frisch ver- daut.

Diese Reihen]olge der Verda~lichkeit war bel allen ge- nannten Versuchstierarten die gleiche; sie wird daher hhchst- wahrscheinlich auch beim, Menschen dieselbe sein. Bemer- kenswerterweise erwies sich Taubenfleisch noch leichter ver- daulich als Fisehfleiseh. Stets wurde Schweinefleisch (mage: res) schneller verdaut als Rindfleisch, und allgemein gekochtes rascher ats rohes.

Als Kriterium der fortschreitenden Verdauung nahmen wir die mikroskopischen Struktur~nderungen der quergestreiften MuskelIasern. Wir konnten drei gut unterscheidbare und zei• festlegbare Stadien hierftir verwenden: als erstes das Auftreten der Sarkosomen, �9 besonders von BIEDt~RMANN als Folge chemischer VerXnderungen des Muskels beschrie- bener tIhrnchen; als zweites das Verschwinden der Quer- streifuag, und als drittes das Verschwinden der LXngsstreifung der IV~uskelfasern. Gen”232 wird die 1Viethodik in einer Arbeit von H. ]V[EYER beschrieben.- Als BeispieI sel erw~hnt, dag die 3 Verdauungss):adien beim "Hunde ftir das schneI1 verdau- liche gekochte Schweinefleisch in 3,5 Stunden~ 613j:mnd 8,83 Stunden erreicht~wurdeh, ftir das am langsamsten Verdaulihhe rohe Rindfleisch dagegen e r s t nach :5,5::und .8,5 and IL3 Stunden.