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QM-Handbuch DIN EN ISO 9001:2008

Bereich Altenhilfe Boppard, Koblenz, Nastätten

1-K1-12 Anmelde- und Aufnahmebogen

Freigegeben: GBL überarbeitet Datum, Version:07.08.2017/8

Seite 1 von 14 Heike Oster

Bitte vollständig ausfüllen!

Angaben zur Person: Name _________________________ Geburtsname _____________________ Vorname _________________________ Geburtsdatum _____________________ Straße,Nr._________________________ Geburtsort _____________________ PLZ/Ort _________________________ Telefon _____________________ Wie ist Ihr Familienstand? verheiratet ledig verwitwet geschieden Sind Sie Mitglied einer Religionsgemeinschaft? ja nein Wenn ja: Rk. Ev. ____________ Welche Staatsangehörigkeit haben Sie? deutsch _________________

Bitte nennen Sie uns zwei Angehörige oder Bekannte, die Ihnen wichtig sind:

Name __________________________ Name _________________________ Vorname __________________________ Vorname _________________________ Angehörigenart ______________________ Angehörigenart _____________________ Straße, Nr.__________________________ Straße, Nr._________________________ PLZ/Ort __________________________ PLZ/Ort _________________________ Telefon privat _______________________ Telefon privat ______________________ Telefon dienstl. ______________________ Telefon dienstl. _____________________ Mobil-Tel. ___________________________ Mobil-Tel. _________________________






Wer ist / war Ihr Hausarzt? _________________________________________________

Wird er auch die Betreuung in unserer Einrichtung übernehmen? ja nein Name __________________________ PLZ/Ort __________________________ Vorname __________________________ Telefon __________________________ Straße, Nr. _________________________ Telefax __________________________

Falls nein, bitte einen Arzt Ihrer Wahl benennen!

Bitte nennen Sie uns Ihre zuständige Kranken- und Pflegekasse:

AOK BEK DAK KKH TKK BKK Sonstige__________________ Anschrift der Krankenkasse: _________________________________________________ ________________________________________________________________________ Mitglieds-Nr. Krankenkasse _________________ beitragsbefreit pflichtversichert privat versichert Mitglieds-Nr. Pflegekasse: _________________ zusätzlich privat versichert Sind Sie von der Zuzahlungspflicht befreit? ja nein (Rezeptgebühren, Medikamente etc.)

Falls ja, bitte Befreiungsbescheid bei Einzug vorlegen!

Wenn Sie privat oder zusätzlich privat versichert sind: ja nein Name der privaten (Zusatz-) Versicherung_______________________________________

_________________________________________________________________________ Straße, Nr.___________________________ PLZ/Ort_____________________________ Telefon _____________________________ Telefax _____________________________ Mitglieds - Nr.:_________________________






Sind Sie beihilfeberechtigt? ja nein

Ist bereits eine Einstufung der Pflegebedürftigkeit durch die Pflegekasse erfolgt? Einstufung beantragt am ___________________________ für häusliche/stationäre Pflege Einstufung erfolgt am ___________________________ für häusliche/stationäre Pflege in Pflegegrad 1 2 3 4 5

Besteht ein Leistungsanspruch gem. §43b SGB XI (eingeschränkte Alterskompetenz)? ja nein

Bewilligungsbescheid bitte in Kopie beilegen!

Höherstufungsantrag gestellt am __________________ für häusl./ stat. Pflege

Leistungen aus der Pflegeversicherung wurden abgelehnt

SEPA-Lastschriftverfahren Die anfallenden Heimkosten werden monatlich nach Rechnungserstellung per SEPA-

Lastschriftverfahren vom Konto abgebucht. Das SEPA-Lastschriftmandat (S. 12) muss

am Tag der Aufnahme vorliegen und jederzeit die erforderliche Deckung aufweisen.

Besteht eine amtlich bestellte Betreuung? ja nein

Wenn ja; Wirkungskreis der Betreuung:__________________________________________

Betreuer/in : Name __________________________ Telefon __________________________ Vorname __________________________ Telefax __________________________ Straße,Nr. __________________________ PLZ/Ort __________________________

Bitte eine Kopie der amtl. Bestallungsurkunde beilegen!






Besteht eine Vollmacht? ja nein

Wenn ja, für welche Bereiche (z.B. Banken, Gesundheitsfürsorge etc.) _________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Bevollmächtigte/r: Name __________________________ Telefon __________________________ Vorname __________________________ Telefax __________________________ Straße,Nr. __________________________ PLZ/Ort __________________________

Bitte Kopien der erteilten Vollmachten vorlegen!

Kostenträger Werden die Heimentgelte (abzügl. Pflegekassenant.) durch eigene Mittel bestritten? ja nein Falls ja: Rechnungsempfänger: Name __________________________ PLZ/Ort __________________________ Vorname __________________________ Telefon __________________________ Straße,Nr. __________________________ Telefax __________________________

Falls die Heimentgelte (abzügl. Pflegekassenanteil) nicht aus eigenen Mitteln bestritten werden: Antrag bei zuständigem Sozialamt gestellt ja PLZ/Ort ___________________________ Sachbearbeiter ___________________ gestellt am __________________________ Aktenzeichen ___________________

Bitte in diesem Fall uns Kopien der aktuellen Rentenbescheide

vorlegen!






Gewünschte Unterbringung

Einzelzimmer Doppelzimmer _____________________

Fernseher Telefon

Sonstige Wünsche ______________________________________________________

Ab wann möchten Sie das Zimmer beziehen? _______________________________ Bringen Sie eigene Möbel mit? ja nein Wenn ja, welche ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Bringen Sie eigene Rundfunk- und/oder Fernsehgeräte mit? ja nein

Nach ausreichender Information und entsprechender Beratung melde ich mich bzw. meine/n Angehörige/n hiermit an. Mir ist bekannt, dass dies eine unverbindliche Anmeldung ist und nur zur Aufnahme in die vorhandene Warteliste führt!

Verbindlich wird eine Anmeldung nur dann, wenn von beiden Seiten eine mündliche Zusage erfolgt, auf deren Basis auch ein Heimvertrag geschlossen wird. Unsere Einrichtung wird mit Ihnen Kontakt aufnehmen, wenn wir die gewünschte Wohn- und Betreuungsmöglichkeit anbieten können. ____________________________________ Ort, Datum ________________________________ _________________________________ Unterschrift des Interessenten Unterschrift des Angehörigen/ Betreuers






Erfassung biographischer Daten

Herr/Frau: ____________________________________________________ ____________________________________________________

Lebenslauf ____________________________________________________ (Familie, Geschwister, ____________________________________________________ Schule, Beruf, Krisen, ____________________________________________________ prägende Ereignisse, ____________________________________________________ Erkrankungen,...........) ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Frühere Interessen ____________________________________________________ (Kochen, Lesen, Musik, ____________________________________________________ Reisen, Spiel, Sport, ____________________________________________________ Theater, Tiere, Religion, ____________________________________________________ Fernsehen, Garten,......) ____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________

Jetzige Interessen ____________________________________________________ ____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

____________________________________________________






Erfassung der pflegerischen und betreuerischen Bedürfnisse

Herr/Frau: ____________________________________________________

1. Atmung normal eingeschränkt ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

2. Ernährungszustand Körperzustand gut kachektisch adipös Essen selbständig zubereiten verabreichen Trinken selbständig ausreichend wenig Kostform Vollkost Diabetes Schonkost Eß- und Trinkgewohn- ____________________________________________________ heiten (Häufigkeit, Zeit, ____________________________________________________ Vorlieben, Abneigungen..)____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Allergien und ____________________________________________________ Unverträglichkeiten ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

3. Ausscheidungen Stuhlgang regelmäßig Verstopfung Durchfall Stuhlkontinenz nein gelegentlich ja Harnkontinenz nein gelegentlich ja Einlagen tags nachts Blasenkatheter ja nein Anus praeter ja nein






4. Mobilität und Körperpflege ohne Hilfe braucht Anregung benötigt Hilfe Gehen Stehen Sitzen Treppen gehen Gebrauch v. Gehhilfen Gebrauch v. Rollstuhl Lagern im Bett Hinlegen und Aufstehen An- und Auskleiden Waschen Duschen Baden Mund-/Zahnpfl./Z.-Prothese Nagelpflege Kämmen/Rasieren Darmentleerung Blasenentleerung

5. Haut intakt trocken feucht Bemerkungen ____________________________________________________

____________________________________________________

6. Ruhe und Schlafgewohnheiten ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

7. Wärme- und Kälteempfinden ____________________________________________________

____________________________________________________

8. Kommunikation Orientierungsvermögen zeitlich ja zeitweise nein örtlich ja zeitweise nein persönlich ja zeitweise nein situativ ja zeitweise nein






Hörvermögen ungestört eingeschränkt

Bemerkungen ____________________________________________________ ____________________________________________________ Sprachvermögen ungestört eingeschränkt Bemerkungen ____________________________________________________ ____________________________________________________ Sehvermögen ungestört eingeschränkt Bemerkungen ____________________________________________________ ____________________________________________________

9. Psychische Situation normal euphorisch hyperaktiv ängstlich aufgeregt depressiv Bemerkungen ____________________________________________________ ____________________________________________________

10. Soziale Situation lebt allein ja nein hat Kontakt zu ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

11. Sonstiges/Besonderheiten Rollator / Rollstuhl / Wechseldruckmatratze ____________________________________________________ ____________________________________________________

12. Wird während des Aufenthaltes Friseur / Fußpflege gewünscht? Ja / Nein




Freigegeben: VWL Erstellt: Reinhard Kluth Datum, Version: 14.07.2006/2

Seite 10 von 11 1-K1-12 Anmeldeformular

Ärztlicher Fragebogen * (Vom Hausarzt ausfüllen lassen)

*darf beim Einzug nicht älter als 14 Tage sein

1. Vor- und Zuname:____________________________________Geb.Dat.:__________________

2. Diagnosen: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

3. aktuelle Medikation

Medikament morgens mittags abends nachts

Insulin

Bedarfsmedikation mit Indikation

4. Ist der PatientIn desorientiert? : nein gelegentlich häufig dauernd zeitlich örtlich persönlich situativ

5. Benötigt der PatientIn Hilfe bei der/dem: nein gelegentlich häufig dauernd Nahrungsaufnahme Körperpflege Ankleiden Frisieren/Rasieren Mobilisation: - Stehen - Gehen - Transfer - Treppen steigen Ausscheidung nein gelegentlich häufig dauernd






6. Ist der PatientIn nachts unruhig?

7. Ist der PatientIn bettlägerig?

8. Ist der PatientIn stuhlkontinent? *

9. Ist der PatientIn harnkontinent? *

* Wenn ja, bitte Inkontinenz-Bescheinigung ausstellen!

10. Auskunft zur Gemütsstimmung: [ ] fröhlich [ ] optimistisch [ ] kooperativ [ ] traurig [ ] ängstlich [ ] verbittert [ ] depressiv [ ] __________________________________

11. Besteht eine Suchtkrankheit? [ ] nein [ ] ja, welche ______________________________ _______________________________________________________________________________

12. Besteht eine körperliche Behinderung? [ ] nein [ ] ja, welche_________________________ _______________________________________________________________________________

13. Besteht eine psychische Erkrankung? [ ] nein [ ] ja, welche_________________________

14. Bestehen ansteckende Krankheiten? Lungentuberkulose [ ] ja [ ] nein Hepatitis [ ] ja [ ] nein Sonstige: ___________________________________________________________________

15. Liegt eine Fremd– oder Eigengefährdung vor? [ ] Sturzgefahr [ ] Weglauftendenz [ ] Aggressivität [ ] Suizid [ ] sonstiges:__________________________________________________________________

16. Ist eine Diät erforderlich? [ ] nein [ ] ja, welche__________________________ Hinweise und Bemerkungen des Arztes: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ _____________________, den ___________________ Stempel und Unterschrift des Arztes: _______________________________________________






SEPA-Basis-Lastschriftmandat

für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren

Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)

[Gläubiger-Identifikationsnummer]

DE80ZZZ00000081755 [Mandatsreferenz]

SEPA-Basis-Lastschriftmandat Ich ermächtige

[Name des Zahlungsempfängers]

Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von

[Name des Zahlungsempfängers]

auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber /Zahlungspflichtiger (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Kreditinstitut

BIC1

IBAN

1 Hinweis: Ab 01.02.2014 kann die Angabe des BIC entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt.

Ort, Datum

Unterschrift (Zahlungspflichtiger)






Ersatzkassenversicherte / Privatversicherte

Abtretungserklärung Wahlrecht

Hiermit trete ich, ________________________________________

das Recht zur Auswahl eines Leistungserbringers nach § 127 Abs. 2 SGB V zu meiner

Versorgung mit Inkontinenzhilfe an

O Wohnstift zum Hl. Geist, Belgrano, Boppard

O Wohnstift St. Martin, Koblenz

O Wohnpark am Paulinenstift, Nastätten

ab.

Diese Erklärung kann ich jeder zeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Soweit sich die

Einrichtung im Verhältnis zum Leistungserbringer hinsichtlich der Beendigung der Lieferung

auf eine Kündigungsfrist verständigt hat, willige ich vorläufig ein, die Versorgung mit dem

Leistungserbringer bis zum Kündigungsfristerfolgen zu lassen, so weit keine

außerordentlichen Gründe hiergegen sprechen.

Weiterhin bevollmächtige ich die Einrichtung, Inkontinenzhilfen des Leistungserbringers in

meinem Namen anzunehmen und zu verwahren.

_______________________ __________________________________________

Ort, Datum Unterschrift des Bewohners / gesetzl. Betreuers

Abtretungserklärung Wahlrecht (Auszug aus Dokument 1-K3-761)






Schuldbeitritt

Vertragliche Regelung zwischen der Einrichtung: ............................................................................. Name der Einrichtung ............................................................................. Anschrift - Einrichtung - und .............................................................................. Name .............................................................................. Anschrift - Beitretender - Der Bewohner ......................................................... schuldet der Einrichtung Heimentgelt gemäß dem Heimvertrag vom ............................. Die Zahlungsverpflichtung beschränkt sich auf Kosten, die nicht durch die öffentlichen Kostenträger, wie Pflegeversicherung und Sozialamt, übernommen werden. Der Beitretende verpflichtet sich hiermit gegenüber der Einrichtung zur Zahlung des Heimentgeltes im Sinne von § 8 Abs. 1 Ziffer 4 des Heimvertrages und der gesondert vereinbarten Zusatzleistungen als Gesamtschuldner neben dem Bewohner. ....................................................... Ort, Datum ........................................................ ........................................................ Unterschrift Beitretender Unterschrift Einrichtung

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