Überweisung

zur 3D-Röntgenuntersuchung /

Digitalen Volumentomographie (DVT)

Überweisende Praxis

Praxisname

Strasse / Nr.

PLZ / Ort

Tel.

E-Mail

Datum Unterschrift Praxisstempel

Geburtsdatum

PLZ / Ort

Tel. mobil

Daten des Patienten Name / VornameStrasse / Nr. Tel. privat Krankenkasse / private Krankenversicherung

Untersuchungsregion

Beide Kiefer � Oberkiefer � Unterkiefer

Kiefergelenk rechts � Kiefergelenk links � Zähne / Bereich:

Indikation

Oral- und Kieferchirurgie Verlagerte Zähne

� Weisheitszähne

� Eckzähne

� Andere

Entzündungen

� Zyste

� Speichelstein

� Sinusitis maxillaris

Kiefergelenkchirurgie

� Implantologie

� OK regio

� Ganzer OK

� UK regio

� Ganzer UK

� Beide Kiefer

� Mit Bohrschablone, Schablonentyp:

� Ohne Bissschablone

� Implantatsystem:

Parodontologie

Endodontie

� Zahn:

� Zähne:

Kiefergelenkdiagnostik

Kieferorthopädie

Sonstige Indikation

Rechnung an: Überweiser Patient

Gewünschte Datenübermittlung DICOM-Datei auf CD/DVD mit Viewer

nur Rohdaten (für Direktimport in eigenen Viewer)�

in Papierform

per Mail

Zahnarztpraxis Zürich

Stadelhoferstrasse 42

CH-8001 Zürich

Telefon +41 43 244 80 40

Telefax +41 43 244 80 44

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www.zahnaerztezuerich.ch

Bericht