Bescheinigung EU / EWR - Polnisch - Okt. 2016 1. Ausfertigung für das deutsche FinanzamtZaświadczenie UE / EOG - Język polski - 1. Egzemplarz dla niemieckiego urędu skarbowego

Bescheinigung EU / EWRder ausländischen Steuerbehörde zur Einkommensteuererklärung 20

für Staatsangehörige von Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) und Staaten des Europäischen Wirtschafts-raums (EWR)für Angehörige des deutschen öffentlichen Dienstes, die im dienstlichen Auftrag außerhalb der EU / des EWR tätig sind(§ 1a Abs. 2 Einkommensteuergesetz)

Zeile

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Name Name

Vorname Vorname

Geburtsdatum GeburtsdatumStaatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit

Ansässigkeitsstaat Ansässigkeitsstaat

Postleitzahl, Wohnort Postleitzahl, Wohnort

Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer

Verheiratet / Lebenspartner-schaft eingetragen seit dem

Verwitwet seit dem Geschieden / Lebenspartner-schaft aufgehoben seit dem

Dauernd getrennt lebend seit dem

Betrag / Währung Betrag / Währung Betrag / Währung Betrag / Währung

Brutto-arbeits-lohn

Wer-bungs-kosten -

Andere Einkünftez.B. aus Gewerbebetrieb, Kapitalvermögen,Vermietung u. Verpachtung, RentenArt der Einkünfte Art der Einkünfte

Datum Datum

Es wird hiermit bestätigt,

1. dass die genannte(n) steuerpflichtige(n) Person(en) 20 ihren Wohnsitz in unserem Staat hatte(n);

2. dass nichts bekannt ist, was zu den vorstehenden Angaben über die persönlichen Verhältnisse und über die Einkommensverhältnisse in Widerspruch steht.

-

Andere Einkünftez.B. aus Gewerbebetrieb, Kapitalvermögen,Vermietung u. Verpachtung, Renten

Name und Anschrift der ausländischen Steuerbehörde

Brutto-arbeits-lohn

Wer-bungs-kosten

Angaben zur Person

Einkünfte, die im Ansässigkeitsstaat der Besteuerung unterliegen

Unterschrift

Bestätigung der ausländischen Steuerbehörde

Steuerpflichtige Person (stpfl. Person), bei Ehegatten: Ehemann;bei Lebenspartnern: Lebenspartner(in) A Ehefrau / Lebenspartner(in) B1 1

stpfl. Person / Ehemann / Lebenspartner(in) A Ehefrau /Lebenspartner(in) B1 1

1 Im Sinne des Gesetzes über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG) vom 16. Februar 2001(BGBl. 2001 Teil I S. 266)

Unterschrift stpfl. Person / Ehemann / Lebenspartner(in) A Unterschrift Ehefrau / Lebenspartner(in) B

- Wypełnia tylko niemiecki urząd skarbowy -

Zeile

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Bei Alleinstehenden:Die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 EStG sind erfüllt. .

Ja(Einkunftsgrenzen [Zeilen 33 ff.] sind nicht zu prüfen.)

Nein(weiter Zeile 33)

Bei Ehegatten / Lebenspartnern:Die Voraussetzungen des § 1 Abs. 1 EStG sind beimindestens einem Ehegatten / Lebenspartner erfüllt. . .

Ja(Einkunftsgrenzen [Zeilen 33 ff.] sind nicht zu prüfen.)

Nein(weiter Zeile 33)

Berechnung der 90%-Grenzestpfl. Person /

Ehemann /Lebenspartner(in) A

EUR

Ehefrau /Lebenspartner(in) B

EUREinkünfte i. S. d. § 49 EStG, die in voller Höhe der deutschen Besteuerung unterliegenEinkünfte aus

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Summe

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Einkünfte, die im Ansässigkeitsstaat der Besteuerung unterliegen. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Betrag aus Zeile 41

×= %

Betrag aus Zeile 44

Bei Alleinstehenden:. . . . . . . . . . . . . . . .

Bei Ehegatten / Lebenspartnern:. . . . . . . . . . . . . . (Der Antrag ist für die Ehegatten /

Lebenspartner zulässig.)

Nein (weiter Zeile 50)

Falls die Voraussetzungen des § 1 Abs. 3 EStG nicht vorliegen, ist zu prüfen,ob einer der Ehegatten / Lebenspartner allein die 90%-Grenze erfüllt oder seineeigenen Einkünfte den Grundfreibetrag nicht übersteigen.

Betrag aus Zeile 40

× 100= %Betrag aus Zeile 43

Die Voraussetzungen des § 1 Abs. 3 EStG sind für

stpfl. Person / Ehemann / Lebenspartner(in) A Ehefrau / Lebenspartner(in) B erfüllt.

. .

Summe der Einkünfte aus Zeile 40

Sonstige Einkünfte

Vermietung und Verpachtung

Kapitalvermögen .

nichtselbständiger Arbeit

Gewerbebetrieb

selbständiger Arbeit

Land- und Forstwirtschaft

(siehe Zeilen 8 bis 12 - ggf. in Euro umgerechnet – ohne Beträge lt. Zeile 40)

Summe der Zeilen 40 und 42

Summe der Einkünfte aus Zeile 43

Die Voraussetzungen des § 1 Abs. 3 EStG sind erfüllt.

Die Voraussetzungen des § 1 Abs. 3 EStG sind erfüllt.

Ja

Ja

Nein

100 Falls der Prozentsatz kleiner als 90 ist, ist der Antragnach § 1 Abs. 3 EStG dennoch zulässig, wenn dieBeträge aus Zeile 42 den Grundfreibetrag (bei Ehe-gatten / Lebenspartnern den doppelten Grund-freibetrag) nicht übersteigen (ggf. Kürzung nachLändergruppen).

Falls der Prozentsatz kleiner als 90 ist, ist der Antragnach § 1 Abs. 3 EStG dennoch zulässig, wenn dieBeträge aus Zeile 42 den Grundfreibetrag nichtübersteigt (ggf. Kürzung nach Ländergruppen).

- Nur vom deutschen Finanzamt auszufüllen -

2. Ausfertigung für das deutsche Finanzamt2. Egzemplarz dla niemieckiego urzêdu skarbowego

Zaświadczenie / kraje UE / EOG

linijka

Osoba podlegająca opodatkowaniu, w przypadku małżonków: mąż;w przypadku partnerów życiowych: partner/ka życiowy/a A Żona / partner/ka życiowy/a B

Nazwisko

Imię

Data urodzenia Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

Żonaty / mężatka / związekpartnerski od dn.

Wdowiec / wdowa od dn. Rozwiedziony/a związek partnerskiuchylony od dn.

W trwałej separacji od dn.

Osoba podlegająca opodatkowaniu / mąż / partner/ka życiowy/a A

kwota / waluta kwota / waluta

Żona / partner/ka życiowy/a B

kwota / waluta kwota / waluta

Wynagro-dzeniebruttoKosztyuzyskaniaprzychodu

Pozostałe dochody, np. z działalnościgospodarczej, kapitału, wynajmu lub dzierżawy,emerytur i rent

Rodzaj dochodów

Data Data

Podpis osoby podlegajapej opodatkowaniu / męża Podpis żony

Niniejszym poświadczamy,

1. że wyżej wymieniona / e osoba / osoby podlegająca / e opodatkowaniu, w r. miała / miały swoje miejsce zamieszkania w naszym kraju;

2. że nic nam nie wiadomo o tym, żeby powyższe dane dotyczące warunków osobistych oraz dochodów były niezgodne z prawdą.

Miejscowość Data Pieczęć urzędowa i podpis

- -

Nazwa i adres zagranicznego organu podatkowego

Dane osobowe

Dochody podlegające opodatkowaniu w kraju zamieszkania

Podpis

Poświadczenie zagranicznego organu podatkowego

dla obywateli krajów członkowskich Unii Europejskiej (UE) i krajów Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)

dla osób zatrudnionych w niemieckiej służbie publicznej, pracujących na podstawie zlecenia służbowego pozagranicami UE / EOG (§ 1a ust. 2 Ustawy o podatku dochodowym)

zagranicznego organu podatkowego do zeznania podatkowego dot. podatku dochodowego

Nazwisko

Imię

Data urodzenia Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

Wynagro-dzeniebruttoKosztyuzyskaniaprzychodu

Rodzaj dochodów

Pozostałe dochody, np. z działalnościgospodarczej, kapitału, wynajmu lub dzierżawy,emerytur i rent

Bescheinigung EU / EWR - Polnisch - Okt. 2016Zaświadczenie UE / EOG - Język polski -

20

20

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

w rozumieniu ustawy o zarejestrowanych związkach partnerskich (Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG) z dnia 16 lutego 2001 r./Federalny Dziennik Ustaw: BBl. 2001, część I, str. 266).

1

1 1

11

3. Ausfertigung für die ausländische Steuerbehörde3. Egzemplarz dla zagranicznego organu podatkowego

Bescheinigung EU / EWR - Polnisch - Okt. 2016Zaświadczenie UE / EOG - Język polski -

Zaświadczenie / kraje UE / EOG

linijka

Osoba podlegająca opodatkowaniu, w przypadku małżonków: mąż;w przypadku partnerów życiowych: partner/ka życiowy/a A Żona / partner/ka życiowy/a B

Nazwisko

Imię

Data urodzenia Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

Żonaty / mężatka / związekpartnerski od dn.

Wdowiec / wdowa od dn. Rozwiedziony/a związek partnerskiuchylony od dn.

W trwałej separacji od dn.

Osoba podlegająca opodatkowaniu / mąż / partner/ka życiowy/a A

kwota / waluta kwota / waluta

Żona / partner/ka życiowy/a B

kwota / waluta kwota / waluta

Wynagro-dzeniebruttoKosztyuzyskaniaprzychodu

Pozostałe dochody, np. z działalnościgospodarczej, kapitału, wynajmu lub dzierżawy,emerytur i rent

Rodzaj dochodów

Data Data

Podpis osoby podlegajapej opodatkowaniu / męża Podpis żony

Niniejszym poświadczamy,

1. że wyżej wymieniona / e osoba / osoby podlegająca / e opodatkowaniu, w r. miała / miały swoje miejsce zamieszkania w naszym kraju;

2. że nic nam nie wiadomo o tym, żeby powyższe dane dotyczące warunków osobistych oraz dochodów były niezgodne z prawdą.

Miejscowość Data Pieczęć urzędowa i podpis

- -

Nazwa i adres zagranicznego organu podatkowego

Dane osobowe

Dochody podlegające opodatkowaniu w kraju zamieszkania

Podpis

Poświadczenie zagranicznego organu podatkowego

dla obywateli krajów członkowskich Unii Europejskiej (UE) i krajów Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)

dla osób zatrudnionych w niemieckiej służbie publicznej, pracujących na podstawie zlecenia służbowego pozagranicami UE / EOG (§ 1a ust. 2 Ustawy o podatku dochodowym)

zagranicznego organu podatkowego do zeznania podatkowego dot. podatku dochodowego

Nazwisko

Imię

Data urodzenia Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

Wynagro-dzeniebruttoKosztyuzyskaniaprzychodu

Rodzaj dochodów

Pozostałe dochody, np. z działalnościgospodarczej, kapitału, wynajmu lub dzierżawy,emerytur i rent

20

20

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

w rozumieniu ustawy o zarejestrowanych związkach partnerskich (Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG) z dnia 16 lutego 2001 r./Federalny Dziennik Ustaw: BBl. 2001, część I, str. 266).

1

1 1

11