Beschwerden im Bereich des Thorax€¦ · Röntgen-Thorax, (ggf. Ergo und Coro bei Ergo und Coro...

Dr. med. Benita Mangold

Beschwerden im Bereich des Thorax

Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Lernziele und Inhalte

I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit

Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen II. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der

Hausarztpraxis erheben können III. Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und

Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen IV. Fallbeispiele


Häufigste Ursachen für Brustschmerz Diagnosen von 1212 Patienten (Alter>35 Jahre) mit Brustschmerz

1. Muskuloskelettale Ursachen 49,9% Brustwandsyndrom 46,6%, Trauma 3,2 % 2. Kardiale Ursachen 18,7%

KHK (11,1%), Hypertonus, Akutes Koronarsyndrom

3. Pulmonale Ursachen 13,1% Infekte der oberen Atemwege(8,1%), Pneumonie, COPD/Asthma

4. Psychogene Störungen 9,5% 5. Gastroösoph.Reflux/Benig.Magenerkrankungen 5,6% 6. Andere 4,3% Quelle: Bösner et al.


Häufige kardiale Ursachen

1. Koronare Herzkrankheit (KHK) - Angina pectoris - Myokardinfarkt

2. Herzinsuffizienz - Linksherzinsuffizienz - Rechtsherzinsuffizienz - globale Herzinsuffizienz


1. KHK a) Stabile Angina pectoris

Akutes Coronarsyndrom (ACS) b) Instabile Angina pectoris c) NSTEMI d) STEMI


Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung einer stenosierenden KHK als Ursache von Brustschmerzen (hausärztliche Versorgungsebene) bei Patienten mit und ohne vorbekannte KHK Kriterien (NVL Chronische KHK ) • Geschlecht und Alter (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.) (+) • Bekannte vaskuläre Erkrankung (bekannte KHK, periphere AVK, Z.n. Schlaganfall/TIA) (+) • Bekannte Herzinsuffizienz (+) • Bekannter Diabetes mellitus (+) • Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung (+) • Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+) • Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+) • Stechender Schmerz (-) • Husten (-) • Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+) • Substernaler Schmerz (+) • Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik (-)


Untersuchung in 74 deutschen Hausarztpraxen (Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300) 9 Variablen bei 1249 Patienten mit Brustschmerzen, 5 Determinanten konnten KHK besonders gut vorhersagen: Alter (Frauen ab 65, Männer ab 55 Jahre) Bekannte Gefäßerkrankung Anstrengungsabhängige Schmerzen Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz, Sensitivität: 87%, Spezifität 81%


Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)

a) Alter/Geschlecht (Männer >55 und Frauen >65J.) b) Bekannte vaskuläre Erkrankung c) Beschwerden belastungsabhängig d) Schmerzen sind durch Palpation nicht

reproduzierbar e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache

ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS

0-2 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK 3 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK 4-5 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK


2. Herzinsuffizienz

Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit

Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten

(WHO 1995)


2. Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz gehört in Deutschland zu den

häufigsten Diagnosen bei vollstationären Patienten und zu den häufigsten Todesursachen.


2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung: keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe u. bei geringer Anstrengung. Stärkere körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen) verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris


2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Gehen in der Ebene): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen

körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.


2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass Dyspnoe Als Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer

Belastung, als Ruhedyspnoe, als Orthopnoe, als paroxysmale nächtliche Dyspnoe (PND)

Leistungsminderung Inadäquate Erschöpfung nach Belastungen, allgemeine Schwäche, Lethargie, reduzierte physische Belastbarkeit

Flüssigkeitsretention Periphere Ödeme in abhängigen Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Pat. auch sakral) - ausgeprägt als Anasarka; Pleuraerguss, Aszites; Gewichtszunahme

Trockener Husten Insbesondere nächtlich (häufig als Asthma, Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet! )

Andere Nykturie, Schwindel (Hinweis auf HRST),abd. Beschwerden, Gedächtnisstörungen


2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung

Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45° Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux)

Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden

Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen)

Tachykardie (>90-100/min), Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka,

Gewichtszunahme Hepatomegalie, Tachypnoe >20/ Min, irregulärer Puls (unspezifisch)


2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik

Ruhe-EKG (12 Ableitungen): Hypertrophiezeichen, Leitungsstörungen und Arrhythmiediagnostik - komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz

unwahrscheinlich Labor: BB, Serum-E‘lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin,

Nüchtern-BZ, GPT, Urinstatus BNP (Brain Natriuretic Peptid)

in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz


2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik Labor: Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.S., Harnstoff,

Kreatininclearance Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65

Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4) Bei KHK: Blutfettwerte Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme Echokardiographie:

zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie? Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik

Röntgen-Thorax, (ggf. Ergo und Coro bei V.a. KHK als Ursache)


2. Herzinsuffizienz: Therapie

Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und

Grunderkrankungen (RR, Arteriosklerose, DM, Hyperlipidämie)

Kausale Therapieansätze: z.B.: Rhythmisierung (Herzschrittmacher), SD, KHK therapieren etc.

Nicht-pharmakologisch: Körperliches Training, Lebensstil, Trinkmenge, Noxen

Impfungen: Grippe jährlich, (Pneumokokken)


2. Herzinsuffizienz: Therapie

Pharmakologisch ACE-Hemmer (NYHA I-IV) (bei Unverträglichkeit AT1-

Blocker) Betarezeptorenblocker (NYHA I/II-IV) Diuretika bei Flüssigkeitsretention (NYHA I-IV)

- CAVE: geringstmögliche Dosis

Spironolacton (Aldosteronantagonist) (NYHA III-IV) - CAVE: Hyperkaliämie

Digitalis als weitere Option (NYHA III-IV)


2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle

(Tgl.) Gewichtskontrollen („Selbstmonitoring“) Ernährungszustand RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme? Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus Regelmäßige Überprüfung der Medikation Laborkontrollen: E‘lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte,

Leberwerte, ggf. Quickwert Ergometrie Fachspezialist: … Indikation zur Herztransplantation?


3. Husten und Erkrankungen der Atemwege

Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen Chron. Husten (>8 Wochen) Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe Asthma bronchiale COPD


3. Akuter Husten

entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute

Akuter Husten < 3 Wochen (WHO), - subakut 3-8 Wochen


3. Akuter Husten

Anamnese: Symptome: Art und Dauer des Husten, Fieber,

Auswurf (Menge, Konsistenz, Haemoptyse),Dyspnoe, Schmerzen,

Erkrankungen: Chronische Bronchitis Rhinitis/Sinusitis, Allergien, Herzerkrankungen, Reflux

Exposition: Raucheranamnese, Exposition inhalativer Noxen, Medikamente, Tierkontakte, Infekte in der Familie


3. Akuter Husten Körperliche Untersuchung Hustencharakter: trocken, feucht/produktiv, produktiv-ineffektiv,

stakkatoartig usw. Haut: Blässe, Zyanose, Schwitzen Mund/Rachen/Nase: Inspektion, behinderte Nasenatmung,

Klopfschmerz über NNH, Pharyngitis, Angina Hals: Lymphknotenstatus Thorax: Inspektion(Einsatz von Atemhilfsmuskulatur),Perkussion,

Auskultation, Atemfrequenz Herz: Auskultation Ohren: evtl. Spiegelung Knöchel: Ödeme, Thrombosezeichen Allgemeinzustand: Vigilanz, Ängstlichkeit Abdomen: abhängig von Anamnese (z.B. V.a. Reflux)


3. Akuter Husten

Differenzialdiagnose Respirationstrakt: Erkältungskrankheiten (common

cold), Akute Bronchitis, Asthma bronchiale, Allergie (allergische Rhinosinusitis, Asthma), Exazerbation einer COPD, Pneumonie, Virusgrippe (Influenza), Pertussis, Upper Airway Cough Syndrom (früher Postnasales Drip Syndrom)

„GERD“ Medikamente, Noxen Linksherzinsuffizienz mit Stauung Abwendbar gefährliche Verläufe?


3. Akuter Husten Weiterführende Maßnahmen … Virale Infekte, Common Cold, Rhinosinusitis Allergie, Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest) Akute Bronchitis (Viral/Bakteriell) (Spirometrie bei

Dyspnoe) Exarzerbierte COPD (klinisch entscheiden!, ggf.Sputum) Pneumonie (Stimmfremitus, Labor, Röntgen) Influenza (ggf. Virus-Direktnachweis) Pertussis (Serologie) „GERD“ (Gastroskopie …), Med./Noxen

(Medikamenten und ExpositionsAnamnese),Stauungsbronchitis (Ödeme? ggf. Rö-Thorax)


3. Akuter Husten Therapie Common Cold, Rhinosinusitis, Bronchitis

(Symptomatisch) COPD (ß-Mimetika, Anticholinergika, ggf. Kortikoide,

ggf. Antibiose) Pneumonie (Antibiose) Influenza (symptomatisch, ggf. Neuraminidase-

Hemmer) Pertussis (symptomatisch, Antibiose) Asthma? (ggf. ß-Mimetika, Inhalative Kortikoide),

Allergie? (Ggf. Antihistaminika) „GERD“? (PPI), Noxen/ Medikamente? (Vermeidung, Med. absetzen), Stauung? ( Diurese, kardiale Abklärung, ggf. Herzinsuffizinztherapie erweitern)


3. Akuter Husten Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf Lungenembolie :Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe,

Thoraxschmerz Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes

Atemgeräusch, feuchte RGs Status asthmaticus: exspiratorisches Giemen,

verlängertes Exspirium, trockene RG; CAVE: „silent chest“ Pneumothorax: stechender Thoraxschmerz,

asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall

Fremdkörperaspiration: Dyspnoe, inspiratorischer Stridor


4. Chronischer Husten

> 8 Wochen: Differentialdiagnostisch in Frage kommen: Häufig: Chronische Bronchitis/COPD, Asthma

bronchiale, Medikamenteninduzierter Husten Etwas weniger häufig: UACS (upper airway cough

syndrome), Bronchiale Hyperreagibilität, GERD Weitere Ursachen: Chronische Linksherzinsuffizienz,

Husten ungeklärter Ursache, Stimmbanddysfunktion, Pertussis, Tuberkulose, Eosinophile Bronchitis, Tracheobronchialer Kollaps, Bronchiektasen, Interstitielle Lungenerkrankungen (Alveolitis, Z.n. Radiotherapie, Sarkoidose), Hodgkin-Lymphom, Mukoviszidose, Ösophageale Divertikel


Neoplasien

Lungenembolie

Fremdkörperaspiration

Chronische Linksherzinsuffizienz mit

Lungenstauung

Gefährliche Verläufe bei chronischem Husten


5. Fallbeispiele

1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege - S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß - O: Postnasal drip, Rachen gerötet … Normalbefund bei

der Untersuchung des Thorax - A: ? - P? ….


5. Fallbeispiele

2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher - S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe - O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li,

hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links, Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver Schockindex

- A: ? - P: ?


Spannungspneumothorax


5. Fallbeispiele

3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker - S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis - O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen,

„trockene RG“, Bronchialatmen bds., hypersonorer Klopfschall über beiden Lungen

- A: ? - P: ?


5. Fallbeispiele

4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan

S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber, Nachtschweiß

O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass, Belastungsdyspnoe

A: ? P: ?


5. Fallbeispiele

5. Herr Köppen, 38 Jahre alt S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher

Auswurf und Fieber O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohrnah klingende,

feinblasig feuchte RG A: ? P: ?


Fallbeispiele 6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, „funktionelle

abdominelle Beschwerden“ bekannt, Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck.

S: „Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust“ … O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten A: ? P: ?


EKG am Behandlungstag


Fallbeispiele

7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl,

in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde. EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund.

O: RR 100/80 mmHg, Puls 72/min, Cor und Pulmo o.B., kaltschweißig, blass

A: ? P: ?


EKG am Behandlungstag …


8. Frau Laux, 75-jährige Patientin

S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen,

RR 125/85 mmHg, Puls 78/min., Cor und Pulmo o.B., Gibbus, EKG ohne pathologischen Befund

A: ? P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach

entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung.

… nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.


Knickbildung in der BWS durch Sinterfrakturen von 3 benachbarten Wirbelkörpern

Wirbelfraktur bei Osteoporose

Befund: Spontanfraktur des 5. BWK bei Osteoporose.


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

�Beschwerden im Bereich des ThoraxLernziele und InhalteHäufigste Ursachen für Brustschmerz�Diagnosen von 1212 Patienten (Alter>35 Jahre) mit Brustschmerz�Häufige kardiale Ursachen ��1. KHK��Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung einer stenosierenden KHK als Ursache von Brustschmerzen (hausärztliche Versorgungsebene) bei Patienten mit und ohne vorbekannte KHK Kriterien (NVL Chronische KHK ) ��• Geschlecht und Alter (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.) (+) �• Bekannte vaskuläre Erkrankung (bekannte KHK, periphere AVK, Z.n. � Schlaganfall/TIA) (+) �• Bekannte Herzinsuffizienz (+) �• Bekannter Diabetes mellitus (+) �• Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung (+) �• Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+) �• Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+) �• Stechender Schmerz (-) �• Husten (-) �• Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+) �• Substernaler Schmerz (+) �• Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik (-) ��Foliennummer 7Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)2. Herzinsuffizienz�2. Herzinsuffizienz2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation�2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation�Foliennummer 132. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik2. Herzinsuffizienz: Therapie2. Herzinsuffizienz: Therapie2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle3. Husten und Erkrankungen der Atemwege3. Akuter Husten3. Akuter Husten3. Akuter Husten3. Akuter Husten3. Akuter Husten3. Akuter Husten3. Akuter Husten4. Chronischer HustenGefährliche Verläufe bei chronischem Husten5. Fallbeispiele5. FallbeispieleFoliennummer 335. Fallbeispiele5. Fallbeispiele5. FallbeispieleFoliennummer 37FallbeispieleEKG am BehandlungstagFallbeispieleEKG am Behandlungstag …Foliennummer 42Foliennummer 43Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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