Besteller (ist auch Lieferanschrift)

Vorname Nachname

Straße, Nr. PLZ, Ort

Telefon E-Mail

Bemerkungen

ArtikelBestell-Nr. Bezeichnung Inhalt Größe Abr.-Preis Menge Summe

PG54 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Erstattung 40 Euro monatlich) 459254 forma-care Zellstoffauflage 12-lagig 50 Stück 60 x 90 cm459691 Schutzschürze flüssigkeitsabweisend PU 1 Stück 90 x 120 cm459209 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 3M459210 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 4L459690 FORMADES GF Schnelldesinfektion Fläche 1 Flasche 500 ml 459689 FORMADES Derm Hände- und Hautdesinfektion 1 Flasche 500 ml 459229 forma-care power grip Handschuh Latex S 100 Stück small459231 forma-care power grip Handschuh Latex M 100 Stück medium459233 forma-care power grip Handschuh Latex L 100 Stück large459235 forma-care power grip Handschuh Latex XL 100 Stück x-large459213 forma-care Mundschutz 3-Lagen mit Elastikband, blau 50 Stück uni

PG51 Pflegehilfsmittel (Erstattung 3 Stück jährlich)459253 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU ohne Stecktuch 1 Stück 85 x 90 cm459244 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU mit Stecktuch 2 x 45 cm 1 Stück 85 x 90 cm

Pflegeprodukte (keine Kassenleistung)459212 forma-care Waschhandschuh Molton 50 Stück 16 x 23 cm459240 Vital Duschpflege 1 Stück 250 ml459241 Vital Pflegecreme 1 Stück 200 ml459242 Vital Pflegeshampoo 1 Stück 250 ml 459243 Vital Barrierecreme 1 Stück 200 ml459694 Vital Comforttücher 84 Stück 18 x 20 cm

Gesamtbetragdavon Eigenanteil

davon Summe der Artikelgruppe Pflegeprodukte

Beträge ggf. zuzüglich gesetzlicher Zuzahlung. Preise freibleibend.

Ort, Datum, Unterschrift

€€€

€€€€€€€€€€€

€€

€€€

€€€€€€€€€€€

€€

€€€

€€€€€€