PräventionvonPräventionvontabakassoziiertentabakassoziiertenKrebsartenKrebsarten

Dr.med.KarlKlinglerLungenZentrumHirslanden

19. März 2010

21. Zürcher Präventionstag

Weltweit 2008: >5MillionenToteproJahr 2000‐2025: 150MillionenTote 2030: 10MillionenToteproJahr

Schweiz 2008: 9‘000ToteproJahr 2008: 17‘500IV‐Fälle 2000‐2025: 400‘000Tote

BestenDankBestenDank

für die Einladung …

FallvorstellungFallvorstellung

J.C., geb. 1910

Blutgehustet,RöntgenbildBlutgehustet,Röntgenbild 3Monatespäter3Monatespäter……

Erkrankungsrisiko KrebsErkrankungsrisiko Krebs

Int. J. Cancer: 122, 155-164 (2008)

DerBeweis...DerBeweis...

GAG GTG CGT GTT TGT

Denissenko et al. Science 274, 430-32, (1996)

Num

ber

of m

utat

ions

40

30

20

10

157248

273

Codon number

120

150

200

250

310

ACC CGC GTC CGC GCC

ATG AAC CGG AGG CCC

p53 mutation hotspots 157, 248, and 273 act as selective BPDE binding sites

Exon 5 Exon 7 Exon 8

SlowSlowdowndown––pleasurepleasureupup ModellderverhindertenoderverzögertenModellderverhindertenoderverzögertenTodesfälledurcheineReduktionderRisikofaktorenTodesfälledurcheineReduktionderRisikofaktoren

RauchstoppCholesterin-

senkungBlutdruck-senkung

Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6.

Wirschwören...Wirschwören...

?

JeffreyWigandJeffreyWigand

65‐jährig,lebtinMt.Pleasant,Michigan,istgeschiedenundhatdreiTöchter.

ErstudierteBiochemieundarbeiteteab1988alsVizepräsidentfürForschungundEntwicklungbeimTabak‐MultiBrown&Williamson(LuckyStrike).

1993wurdeerentlassen,nachdemersichgeweigerthatte,dasSuchtpotenzialvonZigarettendurchkrebserregendeStoffezusteigern.

1995gingWigandandieÖffentlichkeit. DasanschließendeVerfahrenführtezu

einemVergleich:DieTabakkonzernemüssendieRekordsummevon246MilliardenDollarEntschädigungzahlen.

TheTheInsider(1999)Insider(1999)

AlPacino,RussellCrowe Story

CBS60Minutendrehte1994einInterviewmitJ.WigandüberdieMachenschaftenderZigarettenindustrie,dieMuttergesellschaftvonCBSWestinghouseverhindertedieAusstrahlung.

FolgenFolgen

U$246Mrdüber25Jahrean46USStaaten

AlleinternenDokumentemüssenöffentlichzugängiggemachtwerden

ImGegenzugwerdendieZivilklagenwegenderBehandlungskostenerkrankterRaucherfallengelassen.

WerbungWerbung

„DasProblemist,wieverkauftmanTod?WieverkauftmaneinGift,dasjährlich350‘000undtäglich1000Menschenumbringt?“

„Manmachtesmitweiten,offenenFreiflächeninderNatur…denBergen,denoffenenPlätzen,demSeemitseinemUfer.Mitjungen,gesundenMenschen.“

Fritz Gahagan, Vertriebsberater von 5 Tabakkonzernen, 1998

WelcomeWelcome

R-rated – ab 18 JahrenActor Movie Year Brand

Johnny Depp Secret Window 2004 L&M

John Turturro Secret Window 2004 Pall Mall

Samuel L. Jackson Twisted 2004 Marlboro

John Travolta Basic 2003 Skoal

Sam Rockwell Confessions of a Dangerous Mind 2003 Marlboro

Brittany Murphy Uptown Girls 2003 American Spirit

Nicholas Cage Matchstick Men 2003 Tareyton

Space Aliens Men in Black II 2002 Marlboro

James DeBello Cabin Fever 2002 Marlboro

James Franco City by the Sea 2002 Newport

Antonio Banderas Femme Fatale 2002 Winston

Rebecca Romijn-Stamos Femme Fatale 2002 Camel, Marlboro

Angelina Jolie Life or Something Like It 2002 Camel

Emily Mortimer Lovely & Amazing 2002 Marlboro

Sissy Spacek In the Bedroom 2001 Marlboro

Russell Crowe A Beautiful Mind 2001 Winston

Monica Potter Along Came a Spider 2001 Marlboro

Jim Carrey Me, Myself and Irene 2000 Marlboro

Johnny Depp The Ninth Gate 2000 Lucky Strike

Ashley Judd Eye of the Beholder 2000 Gitanes

Genevieve Bujold Eye of the Beholder 2000 Gitanes

Ewan McGregor Eye of the Beholder 2000 Gitanes

VertragmitStalloneVertragmitStallone

DavidoffSwissDavidoffSwissIndoorsIndoors

StraplagegegenDavidoffundVeranstalterSwissIndoorseingereicht

ZitatBrennwald: …Zigarrenhabennichtsmit

Zigarettenzutun,wegendenSwissIndoorshatbisherkeinKindmitRauchenbegonnen…

2,4MrdsFrUmsatz 995MiomitZigaretten! 990MiomitZigarren 415MiomitParfumetc.

Davidoff - The Good Life

DieDie„„gesundengesunden““ZigarettenZigaretten

Mild,Light,SuperLight,UltraLightetc.

VentilationslöcherimFilterVentilationslöcherimFilter

VentilationslöcherVentilationslöcher

DerDer„„LIGHTLIGHT““BetrugBetrug

TeerTeer(mg/Zigarette)(mg/Zigarette)

NikotinNikotin(mg/Zigarette)(mg/Zigarette)

SchachtelaufdruckSchachtelaufdruck 1.01.0 0.10.1

Nicht blockierteNicht blockierteVentilationslöcherVentilationslöcher

1.41.4 0.160.16

Zur Hälfte blockierteZur Hälfte blockierteVentilationslöcherVentilationslöcher

4.54.5 0.560.56

Vollständig blockierteVollständig blockierteVentilationslöcherVentilationslöcher

12.312.3 1.211.21

BasicInstinct1(1992)BasicInstinct1(1992)

PassivrauchenPassivrauchen

„MeineDamenundHerren,Sieallewissen,wiewichtigdasThemaPassivrauchenfürunservordringlichstesPR‐Problemist,denErhaltdersozialenAkzeptanzdesRauchens(…)“

Präsentation des Verbandes der Zigarettenindustrie anlässlich des NMA-Workshops in Washington, DC. 2003

ProfProf..DrDr..medmed.R..R.RylanderRylander

ProfessorandermedizinischenFakultätderUniversitätGenf

SeineepidemiologischenStudienüberdasPassivrauchenentsprachenInitiativenderTabakindustrie,dieimEinklangmitihrerallgemeinenStrategiestanden

DiedurchProf.RylanderverübteVerletzungderwissenschaftlichenIntegritätistimZusammenhangmitderStrategiederTabakindustriezusehen,ZweifelanderGesundheitsschädlichkeitdesRauchensundzwarinsbesonderefürNichtraucherzuwecken

“ThedrafthasbeenpreparedbyNickFinaatthePhilipMorrisResearchCenterasaghostwriterandisintendedtobepublishedoverthenameofRagnarRylander.”

www.prevention.ch/rapportd.pdf

WasmachtdasRauchengefährlich?WasmachtdasRauchengefährlich?

•• NikotinNikotin–– 30-50 mg tödlich (0.05-2.0 mg/Zigarette)30-50 mg tödlich (0.05-2.0 mg/Zigarette)–– tiefer Inhalation 95% ins Bluttiefer Inhalation 95% ins Blut

•• ReizgaseReizgase–– 4000 verschiedene chemische Substanzen4000 verschiedene chemische Substanzen

•• TeerprodukteTeerprodukte–– 40 kanzerogene Substanzen (0.5-25mg/Zigarette)40 kanzerogene Substanzen (0.5-25mg/Zigarette)

•• Kohlenmonoxid (CO)Kohlenmonoxid (CO)•• Polonium 210Polonium 210

–– radioaktivradioaktiv

HighWayofHighWayofPleasurePleasure NicotineintheNicotineintheCentralNervousSystemCentralNervousSystem

a4 b2b2b2a4

α4β2Nicotinereceptor

NicotinestimulatesNicotinestimulatesProductionofDopamineProductionofDopamine

D

Ventraltegmentalarea

NucleusAccumbens

Adapted from Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

D - α4β2 Nicotine receptor- Nicotine - Dopamine

REWARDD

DD

Axone

NikotinwirkungNikotinwirkung

•Dopamin

•Norepinephrin

•Acetylcholin

•Vasopressin

•Serotonin

•Beta-endorphin

Freude, Appetitzügler

Anregend, Appetitzügler

Anregend, verbesserteWahrnehmung

Verbessertes Gedächtnis

Stimmungsheber,Appetitzügler

Senkung der Ängstlich-keit und Anspannung

Benowitz, 1999

AbhängigkeitspotentialAbhängigkeitspotential

LifetimeLifetimePrävalenzPrävalenz

AbhängigkeitAbhängigkeit

NikotinNikotinAlkoholAlkoholCannabisCannabisKokainKokainHeroinHeroin

75%75%91%91%46%46%16%16%1.5%1.5%

31.9%31.9%15.4%15.4%9.1%9.1%16.7%16.7%23.1%23.1%

Perkins, USA 1999

TabakabhängigkeitTabakabhängigkeit

ICD10: eineTabakabhängigkeitwirdangenommen,

wenn3von6Beurteilungskriterienerfülltsind: ZwanghafterWunsch,Tabakzukonsumieren VerminderteKontrollfähigkeitüberdenBeginn,dieBeendigungunddieMengedesTabakkonsums

Toleranzbildung Entzugserscheinungen FortschreitendeVernachlässigungandererInteressenoderVergnügenimInteresseeinesTabakkonsums

RauchentrotzdetailliertenWissensüberdieGesundheitsschäden

TäglicherZigarettenkonsumTäglicherZigarettenkonsum LebensqualitätundLebensqualitätundUeberlebenUeberleben

RegelmässigeRaucher habennach20JahrenRaucheneinesignifikantschlechtereLebensqualitätalsNichtraucher

leben8‐10JahrewenigeralsNichtraucher

jedeZigaretteverkürztdasLebenum5‐10Minuten

KostenfürdasGesundheitswesenKostenfürdasGesundheitswesen

Ausgaben DirekteKosten

DiagnoseundTherapie: 4MrdsFr IndirekteKosten

Lohnausfall,Sozialleistungen 8MrdsFr

Einnahmen Tabaksteuer(51%VKP) 1.7MrdsFr MwSt 0.25MrdsFr

Defizit 10MrdsFr

GesundheitsrisikenGesundheitsrisiken

TabakassoziierteKrebsartenTabakassoziierteKrebsarten

InternationalAgencyforResearchonCancer(IARC) 1985

Lungen‐,Mundhöhlen‐,Rachen‐,Bauchspeicheldrüsen‐,Blasen‐,Nieren‐undHarnleiterkrebs

2002 Nasen‐,Nasennebenhöhlen‐,Speiseröhre‐,Magen‐,Leber‐,Nierenzell‐,Gebärmutterhals‐undKnochenmarkkrebs(MyeloischeLeukämie)

Erkrankungsrisiko KrebsErkrankungsrisiko Krebs

Int. J. Cancer: 122, 155-164 (2008)

MortalitätFrauenMortalitätFrauenSchweiz(2007)Schweiz(2007) MortalitätMännerMortalitätMännerSchweiz(2007)Schweiz(2007)

PräventionsstufenPräventionsstufen

Primärprävention Einstiegverhindern

Sekundärprävention FrühentwöhnungJugendlicher

Tertiärprävention EntwöhnungvonlangjährigenRauchern/‐innen

PrimärpräventionPrimärprävention

Grundsatz wenigerbegehrenswert wenigerakzeptabel wenigerverfügbar

Massnahmen Passivraucherschutz Altersbeschränkung(zB.ab18Jahren) ErhöhungdesZigarettenpreis

SozialisationSozialisationdesRauchensdesRauchens

Phase1 RollenspielmitZigarette

Alter2‐6Jahren

Phase2 „Proberauchen“einerZigarette

Husten,Übelkeit,Durchfall

Phase3 „Verführen“zumRauchen

SozialisationdesRauchens

SozialisationSozialisationdesRauchensdesRauchens

Phase4 KaufdererstenZigarettenschachtel

sozialerDruck

Phase5 ZigarettenmarkealsImage

VerhaltensmusterzurSelbstdarstellung

Phase6 VerlassendesElternhauses

ZigarettealsFreiheitssymbol ZunahmedesKonsumsjenachelterlicherSanktion

Passivraucherschutzab1.Mai2010Passivraucherschutzab1.Mai2010 HeuteHeute......

TabakmonitoringJugendlicheTabakmonitoringJugendliche

derRaucheranteilinder14‐bis19‐Jährigenistvon29%auf24%gesunken

2006/07rauchten14%täglichund10%gelegentlich

derRaucheranteilbeidenjungenMännernisthöheralsbeidenjungenFrauen,scheintsichaberanzugleichen

insgesamtgeben52%derJugendlichenan,dasseinRauchstoppfürsieeherschwierigodersehrschwierigzurealisierenwäre

TabakmonitoringJugendlicheTabakmonitoringJugendliche

derAnteiltäglichrauchenderJugendlicheristbeinahedreimalsohoch,wennbeideElternrauchenbzw.wenneinesderGeschwisterraucht

RaucherinnenundRaucherhabenhäufigerFreunde,dieebenfallsrauchen

alsGründefürdasRauchenwerdenamhäufigstenGewohnheit,StressbewältigungundGenussgenannt.

DiegesundheitsbezogenenGründe"nichtabhängigwerden"und"Rauchenistungesund"werdenamhäufigstenalsGründegegendasRauchengenann

79%derJugendlichenkaufenihrenTabakselber

JugendlichetickenandersJugendlichetickenanders

UnterschätzendasAbhängigkeits‐PotentialvonNikotin Sindüberzeugt,jederzeitmitdemRauchenauyörenkönnen

unabhängigdavon,obsiegelegentlichodertäglichrauchen

4%der12‐bis19‐jährigenRauchernwerdenjährlichNichtraucher dieRatederRückfällebeiJugendlichenisthöheralsbei

erwachsenenRauchern

82%der11‐bis19‐jährigenRaucherdenkenaneinenRauchstopp 77%habenschoneinenernstenRauchstoppimvorherigenJahr

versucht,sieplanenseltenihrenRauchstopp,siewählenvermehrtMethodenohneDrittunterstützung

PrimärpräventionbeginntzuHausePrimärpräventionbeginntzuHause

NichtraucherEltern

69%beginnenniezurauchen,fallsElterndagegensind

53%beginnenniezurauchen,fallsElternsichnichtdazuäussern

•• Raucher ElternRaucher Eltern

–– 55% beginnen nie zu55% beginnen nie zurauchen, falls Elternrauchen, falls Elterndagegen sinddagegen sind

–– 24% beginnen nie zu24% beginnen nie zurauchen, falls Elternrauchen, falls Elternsich nichtsich nicht

Newman et al. 1988, Attitude and Behavior on Early Adolescent Cigarette Smoking

BeginnderRaucherkarriereBeginnderRaucherkarriere Umwelteinflüsse:

RauchendeElternRauchendeGeschwisterundFreundeWerbung,dieaufJugendlicheabzieltSchwierigeLebensumstände

Verhaltensweisen:SchlechteSchulnotenundhäufigesFehleninderSchule,vorzeitiger

SchulabbruchZusammenhangmitanderenproblematischenVerhaltensweisenAlkohol‐undDrogenmissbrauch

PersönlicheFaktoren:GeringesSelbstbewusstseinGeringesWissenüberdieNachteiledesRauchensAngstundDepression

SekundärpräventionSekundärprävention

Frühentwöhnung solidewissenschaftlicheBasisfehlt einbreitesUnterstützungsangebotundkonkreteHandlungsanleitungenfehlen

gesicherteErkenntnisseundHandlungsempfehlungenfürdieEntwöhnungvonerwachsenenRauchern/‐innenkönnennichtgenerellaufJugendlicheübertragenwerden

grosserHandlungsbedarf

SekundärpräventionSekundärprävention

FinanzielleundwissenschaftlicheUnterstützungfehltweitgehend

VerhaltenstherapeutischeMassnahmenwerdenentwickelt,müssenabervalidiertsein

MedikamentöseRaucherentwöhnungfürKinder/Jugendlichenichtgeprüft StudienzurWirksamkeitundVerträglichkeitvonMedikamentenfehlenfürKinderundJugendliche

Nikotinersatz,Zyban,Champixnichtzugelassen

FaktenFakten

über90%allerLungenkrebsfälle über80%allerHerzinfarktevordem50.

Lebensjahr über70%allerchronischenLungenkrankheiten über30%allerKrebserkrankungenund

Krebstodesfälle über30%allerischämischenHerzkrankheiten

undSchlaganfälle

TertiärpräventionTertiärprävention

Ausstiegermöglichen langjährigenRauchern/‐innenmitHilfevonwirksamenEntwöhnungsmassnahmendenAusstiegausdemTabakkonsumermöglichen

Abstinenzaufrechterhalten Rückfälleverhindern

VerhaltenstherapeutischeAnsätzemitmedikamentöserUnterstützung Erfolgsratenunterschiedlich

COPDundRauchenCOPDundRauchen

EmphysemEmphysem BullösesBullösesEmphysemEmphysem

BullösesBullösesEmphysemCTEmphysemCT Emphysemkonventionell/CTEmphysemkonventionell/CT

LungenemphysemLungenemphysem

Normal Emphysem

LungenkrebsLungenkrebs

ComputertomographieComputertomographie StadiumStadiumIA=10%IA=10%

StadiumStadiumIV=80%IV=80% RelativesRisikonachdemAuyörenRelativesRisikonachdemAuyören

RR

Jahre

UeberlebenUeberlebennachStadiumnachStadium

Überleben (%)

Stadium 1 J 2J 5J

IA 91 79 61IB 72 54 38IIA 79 49 34IIB 59 41 24IIIA 50 25 13IIIB 34 13 5IV 19 6 1

RisikoPassivrauchenRisikoPassivrauchen

Untersucher Lungen‐Ca Leicht Schwer(>20)

Hirayama,1981 201 1.4 1.9Trichopolous,1983 77 1.9 2.5Garfinkel,1981 153 1.1 1.3Correa,1983 22 1.2 3.5Koo,1984 88 1.9 1.2Wu,1985 28 1.2 2.0Garfinkel,1985 134 1.1 2.0Akiba,1986 94 1.4 2.1Pershagen,1987 67 1.0 3.2Lam,1987 199 1.9 2.1Gao,1987 406 1.2 1.7Janerich,1990 191 0.8 1.1Fontham,1991 420 1.1 1.3Brownson,1992 432 0.9 1.3Stockwell,1992 210 1.5 2.4

StaatlicheMassnahmenStaatlicheMassnahmen WirksamerPassivraucherschutz

parlamentarischeInitiativeGutzwiller10/2004,Inkraftsetzung1.Mai2010

KantonaleGesetze VolksinitiativeLungenLigaSchweiz

ErhöhungderTabaksteuer VerkaufvonZigarettenab18Jahren

VerbotvonZigarettenautomaten

VerbotderTabakwerbung Risikoprämien

Krankenkasse,Lebensversicherung

RauchstoppRauchstopp

Wichtigste Einzelintervention in der Medizin

TakeTakehomemessagehomemessage

DieobligatorischenSchulfächerderZukunft:

Nichtrauchen ErnährungslehrepsychischeStärke Bewegungslehre