Beurteilung - Vorgehen · 1 Wahlfach Thorax • Standard-Aufnahmetechnik konventionelle...

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1 Wahlfach Thorax Standard-Aufnahmetechnik konventionelle Thoraxaufnahmen Besonderheiten bei der Bettaufnahme Erkennung von „Artefakten“ und technischen Problemen Erkennung anatomischer Strukturen und Standardvorgehensweise zur Bildanalyse (Weichteile, Knochen, Zwerchfelle, Pleura, Lunge, Mediastinum mit Herz), Katheter etc. Indikationen und sichtbare Pathologien: Fehlbildungen, Trauma, Entzündungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Tumore Standard-Aufnahmetechnik konventionelle Thoraxaufnahmen Posterior-anteriorer Strahlengang Fokus-Film Abstand 2 m Hartstrahltechnik (ca. 120 kV) Belichtungsautomatik Bewegtes Raster Tiefe Inspiration Bei Erwachsenen 2 Ebenen 1 F il t e r Beurteilung - Vorgehen Versuchen Sie, alle Strukturen und Linien anatomisch zu definieren! Aufnahmeart (Thorax pa im Stehen) Technische Mängel, Über-lagerung durch äußere Dinge Weichteile (Asymmetrie, Tumore, Emphysem) Knochen (Anzahl, Symmetrie, Fraktur, Tumor) Pleura (Verdickung, Erguss, Pneumothorax) Beurteilung - Vorgehen Lunge (Symmetrie, Größe, Tumor, Infiltrate, Sichtbarkeit und Größe von Gefäßen, Pneumobronchogramm) Mediastinum (Verbreiterung? Pneumomediastinum? Anatomie der großen Gefäße) Herz (Größe der einzelnen Höhlen, Perikardverkalkungen) Stellen Sie Verdachtsdiagnosen Passen Ihre Einzelbefunde zur Verdachtsdiagnose? Hat der Patient zwei Erkrankungen auf einmal? Röntgenanatomie - Herzkonturen Vena cava Rechter Vorhof Aorta A. pulmonalis Linker Vorhof Linker Ventrikel Röntgenanatomie - Herzkonturen Linker Vorhof Linker Ventrikel Rechter Ventrikel

Transcript of Beurteilung - Vorgehen · 1 Wahlfach Thorax • Standard-Aufnahmetechnik konventionelle...

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Wahlfach Thoraxbull Standard-Aufnahmetechnik konventionelle

Thoraxaufnahmenbull Besonderheiten bei der Bettaufnahmebull Erkennung von bdquoArtefaktenldquo und technischen

Problemenbull Erkennung anatomischer Strukturen undbull Standardvorgehensweise zur Bildanalyse

(Weichteile Knochen Zwerchfelle Pleura Lunge Mediastinum mit Herz) Katheter etc

bull Indikationen und sichtbare Pathologien Fehlbildungen Trauma Entzuumlndungen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Tumore

Standard-Aufnahmetechnik konventionelle Thoraxaufnahmen

Posterior-anteriorerStrahlengang Fokus-Film Abstand 2 mHartstrahltechnik (ca 120 kV)BelichtungsautomatikBewegtes RasterTiefe InspirationBei Erwachsenen 2 Ebenen

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Filter

Beurteilung - Vorgehenbull Versuchen Sie alle Strukturen

und Linien anatomisch zu definierenbull Aufnahmeart

(Thorax pa im Stehen)bull Technische Maumlngel Uumlber-lagerung

durch aumluszligere Dingebull Weichteile (Asymmetrie

Tumore Emphysem)bull Knochen (Anzahl

Symmetrie Fraktur Tumor)bull Pleura (Verdickung

Erguss Pneumothorax)

Beurteilung - Vorgehenbull Lunge (Symmetrie Groumlszlige

Tumor Infiltrate Sichtbarkeit und Groumlszlige von Gefaumlszligen Pneumobronchogramm)

bull Mediastinum (Verbreiterung Pneumomediastinum Anatomie der groszligen Gefaumlszlige)

bull Herz (Groumlszlige der einzelnen Houmlhlen Perikardverkalkungen)

bull Stellen Sie Verdachtsdiagnosenbull Passen Ihre Einzelbefunde zur

Verdachtsdiagnosebull Hat der Patient zwei

Erkrankungen auf einmal

Roumlntgenanatomie - Herzkonturen

Vena cava

Rechter Vorhof

Aorta

A pulmonalis

Linker Vorhof

Linker Ventrikel

Roumlntgenanatomie - Herzkonturen

Linker Vorhof

Linker Ventrikel

Rechter Ventrikel

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Anteriores Mediastinumbull Anterior border

sternumbull Posterior border

ndash ventral cardiac surface and brachiocephalic vessels

bull Contents ndash thymus ndash fat ndash lymph nodes ndash sternum anterior ribs

From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml

Mittleres Mediastinumbull Anterior Border

ndash ventral heart border

bull Posterior Border ndash anterior surface of spine

bull Contents ndash heart and pericardium ndash ascending aorta and arch of

aorta ndash vena cavaendash brachiocephalic vessels ndash main pulmonary aa and vv ndash trachea and bronchi ndash esophagus ndash lymph nodes

From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml

Posteriores Mediastinumbull Anterior Border

ndash anterior surface of spine bull Posterior Border

ndash posterior ribs bull Contents

ndash descending aorta ndash spine and posterior ribs ndash nerves ganglia roots and

spinal cord ndash lymph nodes ndash azygous and hemiazygous

vv From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml

Silhouettenphaumlnomen

Zwischen zwei Strukturen gleicher Roumlntgendichte die sich beruumlhren sieht man im Roumltngenbild keine Grenze (Pfeile) Liegen sie durch Strukturen anderer Dichte getrennt (Pfeilkoumlpfe) sind ihre Grenzen zu sehen Hilft bei der Bestimmung des genauen Ortes der Pathologie

Auf

sich

t

Silhouettenphaumlnomen

Herz und linkes Zwerchfell liegen aneinander die Grenze ist also nicht sichtbar Das Zwerchfell das man uumlber das Herz hinwegziehen sieht ist also das rechte (Pfeil) Das Infiltrat hat eine sichtbare Grenze zum rechten Zwerchfell (Pfeilkopf) liegt also links

Luftbronchogramm

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Alveolaumlre VeraumlnderungenLuftbronchogramm = alveolaumlres Infiltratbull Lungenoumldembull Pneumoniebull Aspirationbull Blutung Das Bronchogramm ist ein Sihouettenphaumlnomen wenn um die lufthaltigen Bronchien lufthaltige Alveolen waumlren saumlh man die Grenze der Bronchien nicht

Weil die Alveolen aber voll Fluumlssigkeit sind grenzen sich die lunfthaltigen Bronchien von diesen ab

Interstitielle Veraumlnderungen

Reticulaumlr NodulaumlrAkut Lungenoumldem Miliar-TbcChron Lymphangiosis carcin Sarkoidose

Pneumokoniosen Metastasen

Reticulo-nodulaumlr Pneumocystis carini PneumonieLymphangiosis carcinomatosa

Lymphom ndash Metastasen -Pneumothorax Liegendaufnahmen - Installationen

Zusaumltzlich zum Thoraxbefund an sich

bull Welche Installationen sind da

bull Sollten die noch da seinbull Wo liegen die genaubull Gibt es Komplikationen

(Haumlmatom Pneumothorax falsche Lage abgrebrocheneTeile)

Es gibt tausende von guten radiologischen Lehrsammlungen

Fallsammlungen Testshttpradiologybidmcharvardedueducationdefaulthtm

httpwwwmevisde~jend

Und last but not leasthttpwwwauntminniecom(man muss sich registrieren lassen es kostet nichts und man kann sofort surfen ndash diese Seite muss man kennen)

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Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo

Indikationen zur bildgebenden Diagnostik

1 Knochentraumatologie

- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)

- primaumlresekundaumlre Frakturheilung

- Osteosynthese

2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)

3 Knochentumoren

4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)

5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen

(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)

Diagnostische Verfahren

1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik

2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie

3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB

Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler

Rekonstruktion

4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und

Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast

5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)

Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen

1 immer auf 2 Ebenen bestehen

2 dabei Nachbargelenk einbeziehen

3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein

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Allgemeine Regeln der Skelettbefundung

Stellung

- achsgerecht

- symmetrisch

Knochen

- Groumlszlige und Form (normale Proportion)

- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)

- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)

- Periostale Appositionen periostale Abhebung

- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen

Gelenke

- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)

- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre

Ausziehungen

- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)

zystische Aufhellungen)

- Weite des Gelenkspalts Ankylose

- Intraartikulaumlre Knochenfragmente

Weichteile

- Schwellung

- Fremdkoumlrper

- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen

Sehnenansatzverkalkungen

- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)

- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)

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Frakturen

1 Frakturzeichen

- Bruchlinie

- veraumlnderte Kortikalis-Kontur

- Gelenkerguszlig

- Weichteilschwellung

- Verlagerung von Fettstreifen

- Periostveraumlnderungen

2 Beschreibung der Fraktur ()

- Ort und Ausdehnung

- Richtung der Bruchlinie

- Stellung der Fragmente

(distal zu proximal)

- Einstauchung Kompression

- Beteiligung der Epiphysenfuge

3 Kriterien der Durchbauung

- Frakturspalt wird unscharf

- Kallusbildung bei sek Frakturheilung

4 Einstufungen der Durchbauung

- Keine (noch keine)

- Zeitgerecht (in 3 Monaten)

- Verzoumlgert (3-6 Mo)

- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)

5 Osteosynthesematerial

- Stellung

- Lockerung

- Dislokation

- Bruch

- Infektion

WICHTIG

- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese

- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite

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Arthrose vs Arthritis

Arthrose

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung

die primaumlr auf eine

Knorpelschaumldigung

zuruumlckzufuumlhren ist

Fehlbelastung fuumlhrt zu

Knorpelschaden

Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung

Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in

uumlberbeanspruchten Bereichen

Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo

In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung

Osteophyten

Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk

Mutilation

Arthritis

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist

Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)

Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung

Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form

mit Kapselvorschaumldigung)

Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose

Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare

area)

Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit

weiteren Erosionen und Osteolysen

Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung

Mutilation Endstadium Ankylose

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Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

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Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

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Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

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Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

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CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

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Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

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Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

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Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

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o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

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Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

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Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

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T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

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3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

2

Anteriores Mediastinumbull Anterior border

sternumbull Posterior border

ndash ventral cardiac surface and brachiocephalic vessels

bull Contents ndash thymus ndash fat ndash lymph nodes ndash sternum anterior ribs

From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml

Mittleres Mediastinumbull Anterior Border

ndash ventral heart border

bull Posterior Border ndash anterior surface of spine

bull Contents ndash heart and pericardium ndash ascending aorta and arch of

aorta ndash vena cavaendash brachiocephalic vessels ndash main pulmonary aa and vv ndash trachea and bronchi ndash esophagus ndash lymph nodes

From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml

Posteriores Mediastinumbull Anterior Border

ndash anterior surface of spine bull Posterior Border

ndash posterior ribs bull Contents

ndash descending aorta ndash spine and posterior ribs ndash nerves ganglia roots and

spinal cord ndash lymph nodes ndash azygous and hemiazygous

vv From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml

Silhouettenphaumlnomen

Zwischen zwei Strukturen gleicher Roumlntgendichte die sich beruumlhren sieht man im Roumltngenbild keine Grenze (Pfeile) Liegen sie durch Strukturen anderer Dichte getrennt (Pfeilkoumlpfe) sind ihre Grenzen zu sehen Hilft bei der Bestimmung des genauen Ortes der Pathologie

Auf

sich

t

Silhouettenphaumlnomen

Herz und linkes Zwerchfell liegen aneinander die Grenze ist also nicht sichtbar Das Zwerchfell das man uumlber das Herz hinwegziehen sieht ist also das rechte (Pfeil) Das Infiltrat hat eine sichtbare Grenze zum rechten Zwerchfell (Pfeilkopf) liegt also links

Luftbronchogramm

3

Alveolaumlre VeraumlnderungenLuftbronchogramm = alveolaumlres Infiltratbull Lungenoumldembull Pneumoniebull Aspirationbull Blutung Das Bronchogramm ist ein Sihouettenphaumlnomen wenn um die lufthaltigen Bronchien lufthaltige Alveolen waumlren saumlh man die Grenze der Bronchien nicht

Weil die Alveolen aber voll Fluumlssigkeit sind grenzen sich die lunfthaltigen Bronchien von diesen ab

Interstitielle Veraumlnderungen

Reticulaumlr NodulaumlrAkut Lungenoumldem Miliar-TbcChron Lymphangiosis carcin Sarkoidose

Pneumokoniosen Metastasen

Reticulo-nodulaumlr Pneumocystis carini PneumonieLymphangiosis carcinomatosa

Lymphom ndash Metastasen -Pneumothorax Liegendaufnahmen - Installationen

Zusaumltzlich zum Thoraxbefund an sich

bull Welche Installationen sind da

bull Sollten die noch da seinbull Wo liegen die genaubull Gibt es Komplikationen

(Haumlmatom Pneumothorax falsche Lage abgrebrocheneTeile)

Es gibt tausende von guten radiologischen Lehrsammlungen

Fallsammlungen Testshttpradiologybidmcharvardedueducationdefaulthtm

httpwwwmevisde~jend

Und last but not leasthttpwwwauntminniecom(man muss sich registrieren lassen es kostet nichts und man kann sofort surfen ndash diese Seite muss man kennen)

9

Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo

Indikationen zur bildgebenden Diagnostik

1 Knochentraumatologie

- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)

- primaumlresekundaumlre Frakturheilung

- Osteosynthese

2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)

3 Knochentumoren

4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)

5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen

(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)

Diagnostische Verfahren

1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik

2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie

3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB

Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler

Rekonstruktion

4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und

Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast

5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)

Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen

1 immer auf 2 Ebenen bestehen

2 dabei Nachbargelenk einbeziehen

3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein

10

Allgemeine Regeln der Skelettbefundung

Stellung

- achsgerecht

- symmetrisch

Knochen

- Groumlszlige und Form (normale Proportion)

- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)

- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)

- Periostale Appositionen periostale Abhebung

- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen

Gelenke

- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)

- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre

Ausziehungen

- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)

zystische Aufhellungen)

- Weite des Gelenkspalts Ankylose

- Intraartikulaumlre Knochenfragmente

Weichteile

- Schwellung

- Fremdkoumlrper

- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen

Sehnenansatzverkalkungen

- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)

- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)

11

Frakturen

1 Frakturzeichen

- Bruchlinie

- veraumlnderte Kortikalis-Kontur

- Gelenkerguszlig

- Weichteilschwellung

- Verlagerung von Fettstreifen

- Periostveraumlnderungen

2 Beschreibung der Fraktur ()

- Ort und Ausdehnung

- Richtung der Bruchlinie

- Stellung der Fragmente

(distal zu proximal)

- Einstauchung Kompression

- Beteiligung der Epiphysenfuge

3 Kriterien der Durchbauung

- Frakturspalt wird unscharf

- Kallusbildung bei sek Frakturheilung

4 Einstufungen der Durchbauung

- Keine (noch keine)

- Zeitgerecht (in 3 Monaten)

- Verzoumlgert (3-6 Mo)

- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)

5 Osteosynthesematerial

- Stellung

- Lockerung

- Dislokation

- Bruch

- Infektion

WICHTIG

- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese

- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite

12

Arthrose vs Arthritis

Arthrose

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung

die primaumlr auf eine

Knorpelschaumldigung

zuruumlckzufuumlhren ist

Fehlbelastung fuumlhrt zu

Knorpelschaden

Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung

Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in

uumlberbeanspruchten Bereichen

Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo

In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung

Osteophyten

Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk

Mutilation

Arthritis

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist

Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)

Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung

Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form

mit Kapselvorschaumldigung)

Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose

Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare

area)

Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit

weiteren Erosionen und Osteolysen

Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung

Mutilation Endstadium Ankylose

13

Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

14

Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

3

Alveolaumlre VeraumlnderungenLuftbronchogramm = alveolaumlres Infiltratbull Lungenoumldembull Pneumoniebull Aspirationbull Blutung Das Bronchogramm ist ein Sihouettenphaumlnomen wenn um die lufthaltigen Bronchien lufthaltige Alveolen waumlren saumlh man die Grenze der Bronchien nicht

Weil die Alveolen aber voll Fluumlssigkeit sind grenzen sich die lunfthaltigen Bronchien von diesen ab

Interstitielle Veraumlnderungen

Reticulaumlr NodulaumlrAkut Lungenoumldem Miliar-TbcChron Lymphangiosis carcin Sarkoidose

Pneumokoniosen Metastasen

Reticulo-nodulaumlr Pneumocystis carini PneumonieLymphangiosis carcinomatosa

Lymphom ndash Metastasen -Pneumothorax Liegendaufnahmen - Installationen

Zusaumltzlich zum Thoraxbefund an sich

bull Welche Installationen sind da

bull Sollten die noch da seinbull Wo liegen die genaubull Gibt es Komplikationen

(Haumlmatom Pneumothorax falsche Lage abgrebrocheneTeile)

Es gibt tausende von guten radiologischen Lehrsammlungen

Fallsammlungen Testshttpradiologybidmcharvardedueducationdefaulthtm

httpwwwmevisde~jend

Und last but not leasthttpwwwauntminniecom(man muss sich registrieren lassen es kostet nichts und man kann sofort surfen ndash diese Seite muss man kennen)

9

Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo

Indikationen zur bildgebenden Diagnostik

1 Knochentraumatologie

- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)

- primaumlresekundaumlre Frakturheilung

- Osteosynthese

2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)

3 Knochentumoren

4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)

5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen

(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)

Diagnostische Verfahren

1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik

2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie

3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB

Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler

Rekonstruktion

4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und

Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast

5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)

Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen

1 immer auf 2 Ebenen bestehen

2 dabei Nachbargelenk einbeziehen

3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein

10

Allgemeine Regeln der Skelettbefundung

Stellung

- achsgerecht

- symmetrisch

Knochen

- Groumlszlige und Form (normale Proportion)

- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)

- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)

- Periostale Appositionen periostale Abhebung

- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen

Gelenke

- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)

- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre

Ausziehungen

- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)

zystische Aufhellungen)

- Weite des Gelenkspalts Ankylose

- Intraartikulaumlre Knochenfragmente

Weichteile

- Schwellung

- Fremdkoumlrper

- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen

Sehnenansatzverkalkungen

- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)

- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)

11

Frakturen

1 Frakturzeichen

- Bruchlinie

- veraumlnderte Kortikalis-Kontur

- Gelenkerguszlig

- Weichteilschwellung

- Verlagerung von Fettstreifen

- Periostveraumlnderungen

2 Beschreibung der Fraktur ()

- Ort und Ausdehnung

- Richtung der Bruchlinie

- Stellung der Fragmente

(distal zu proximal)

- Einstauchung Kompression

- Beteiligung der Epiphysenfuge

3 Kriterien der Durchbauung

- Frakturspalt wird unscharf

- Kallusbildung bei sek Frakturheilung

4 Einstufungen der Durchbauung

- Keine (noch keine)

- Zeitgerecht (in 3 Monaten)

- Verzoumlgert (3-6 Mo)

- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)

5 Osteosynthesematerial

- Stellung

- Lockerung

- Dislokation

- Bruch

- Infektion

WICHTIG

- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese

- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite

12

Arthrose vs Arthritis

Arthrose

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung

die primaumlr auf eine

Knorpelschaumldigung

zuruumlckzufuumlhren ist

Fehlbelastung fuumlhrt zu

Knorpelschaden

Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung

Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in

uumlberbeanspruchten Bereichen

Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo

In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung

Osteophyten

Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk

Mutilation

Arthritis

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist

Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)

Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung

Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form

mit Kapselvorschaumldigung)

Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose

Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare

area)

Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit

weiteren Erosionen und Osteolysen

Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung

Mutilation Endstadium Ankylose

13

Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

14

Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

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T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

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untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

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Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

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Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

9

Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo

Indikationen zur bildgebenden Diagnostik

1 Knochentraumatologie

- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)

- primaumlresekundaumlre Frakturheilung

- Osteosynthese

2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)

3 Knochentumoren

4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)

5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen

(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)

Diagnostische Verfahren

1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik

2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie

3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB

Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler

Rekonstruktion

4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und

Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast

5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)

Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen

1 immer auf 2 Ebenen bestehen

2 dabei Nachbargelenk einbeziehen

3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein

10

Allgemeine Regeln der Skelettbefundung

Stellung

- achsgerecht

- symmetrisch

Knochen

- Groumlszlige und Form (normale Proportion)

- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)

- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)

- Periostale Appositionen periostale Abhebung

- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen

Gelenke

- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)

- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre

Ausziehungen

- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)

zystische Aufhellungen)

- Weite des Gelenkspalts Ankylose

- Intraartikulaumlre Knochenfragmente

Weichteile

- Schwellung

- Fremdkoumlrper

- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen

Sehnenansatzverkalkungen

- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)

- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)

11

Frakturen

1 Frakturzeichen

- Bruchlinie

- veraumlnderte Kortikalis-Kontur

- Gelenkerguszlig

- Weichteilschwellung

- Verlagerung von Fettstreifen

- Periostveraumlnderungen

2 Beschreibung der Fraktur ()

- Ort und Ausdehnung

- Richtung der Bruchlinie

- Stellung der Fragmente

(distal zu proximal)

- Einstauchung Kompression

- Beteiligung der Epiphysenfuge

3 Kriterien der Durchbauung

- Frakturspalt wird unscharf

- Kallusbildung bei sek Frakturheilung

4 Einstufungen der Durchbauung

- Keine (noch keine)

- Zeitgerecht (in 3 Monaten)

- Verzoumlgert (3-6 Mo)

- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)

5 Osteosynthesematerial

- Stellung

- Lockerung

- Dislokation

- Bruch

- Infektion

WICHTIG

- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese

- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite

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Arthrose vs Arthritis

Arthrose

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung

die primaumlr auf eine

Knorpelschaumldigung

zuruumlckzufuumlhren ist

Fehlbelastung fuumlhrt zu

Knorpelschaden

Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung

Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in

uumlberbeanspruchten Bereichen

Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo

In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung

Osteophyten

Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk

Mutilation

Arthritis

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist

Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)

Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung

Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form

mit Kapselvorschaumldigung)

Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose

Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare

area)

Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit

weiteren Erosionen und Osteolysen

Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung

Mutilation Endstadium Ankylose

13

Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

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Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

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CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

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Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

10

Allgemeine Regeln der Skelettbefundung

Stellung

- achsgerecht

- symmetrisch

Knochen

- Groumlszlige und Form (normale Proportion)

- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)

- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)

- Periostale Appositionen periostale Abhebung

- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen

Gelenke

- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)

- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre

Ausziehungen

- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)

zystische Aufhellungen)

- Weite des Gelenkspalts Ankylose

- Intraartikulaumlre Knochenfragmente

Weichteile

- Schwellung

- Fremdkoumlrper

- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen

Sehnenansatzverkalkungen

- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)

- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)

11

Frakturen

1 Frakturzeichen

- Bruchlinie

- veraumlnderte Kortikalis-Kontur

- Gelenkerguszlig

- Weichteilschwellung

- Verlagerung von Fettstreifen

- Periostveraumlnderungen

2 Beschreibung der Fraktur ()

- Ort und Ausdehnung

- Richtung der Bruchlinie

- Stellung der Fragmente

(distal zu proximal)

- Einstauchung Kompression

- Beteiligung der Epiphysenfuge

3 Kriterien der Durchbauung

- Frakturspalt wird unscharf

- Kallusbildung bei sek Frakturheilung

4 Einstufungen der Durchbauung

- Keine (noch keine)

- Zeitgerecht (in 3 Monaten)

- Verzoumlgert (3-6 Mo)

- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)

5 Osteosynthesematerial

- Stellung

- Lockerung

- Dislokation

- Bruch

- Infektion

WICHTIG

- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese

- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite

12

Arthrose vs Arthritis

Arthrose

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung

die primaumlr auf eine

Knorpelschaumldigung

zuruumlckzufuumlhren ist

Fehlbelastung fuumlhrt zu

Knorpelschaden

Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung

Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in

uumlberbeanspruchten Bereichen

Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo

In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung

Osteophyten

Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk

Mutilation

Arthritis

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist

Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)

Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung

Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form

mit Kapselvorschaumldigung)

Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose

Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare

area)

Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit

weiteren Erosionen und Osteolysen

Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung

Mutilation Endstadium Ankylose

13

Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

14

Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

11

Frakturen

1 Frakturzeichen

- Bruchlinie

- veraumlnderte Kortikalis-Kontur

- Gelenkerguszlig

- Weichteilschwellung

- Verlagerung von Fettstreifen

- Periostveraumlnderungen

2 Beschreibung der Fraktur ()

- Ort und Ausdehnung

- Richtung der Bruchlinie

- Stellung der Fragmente

(distal zu proximal)

- Einstauchung Kompression

- Beteiligung der Epiphysenfuge

3 Kriterien der Durchbauung

- Frakturspalt wird unscharf

- Kallusbildung bei sek Frakturheilung

4 Einstufungen der Durchbauung

- Keine (noch keine)

- Zeitgerecht (in 3 Monaten)

- Verzoumlgert (3-6 Mo)

- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)

5 Osteosynthesematerial

- Stellung

- Lockerung

- Dislokation

- Bruch

- Infektion

WICHTIG

- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese

- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite

12

Arthrose vs Arthritis

Arthrose

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung

die primaumlr auf eine

Knorpelschaumldigung

zuruumlckzufuumlhren ist

Fehlbelastung fuumlhrt zu

Knorpelschaden

Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung

Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in

uumlberbeanspruchten Bereichen

Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo

In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung

Osteophyten

Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk

Mutilation

Arthritis

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist

Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)

Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung

Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form

mit Kapselvorschaumldigung)

Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose

Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare

area)

Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit

weiteren Erosionen und Osteolysen

Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung

Mutilation Endstadium Ankylose

13

Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

14

Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

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Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

12

Arthrose vs Arthritis

Arthrose

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung

die primaumlr auf eine

Knorpelschaumldigung

zuruumlckzufuumlhren ist

Fehlbelastung fuumlhrt zu

Knorpelschaden

Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung

Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in

uumlberbeanspruchten Bereichen

Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo

In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung

Osteophyten

Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk

Mutilation

Arthritis

Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist

Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)

Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung

Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form

mit Kapselvorschaumldigung)

Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose

Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare

area)

Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit

weiteren Erosionen und Osteolysen

Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung

Mutilation Endstadium Ankylose

13

Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

14

Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

13

Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo

Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo

Durchfuumlhrung

bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage

zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln

Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der

Weichteile

Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo

auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar

sensitiver im Nachweis freier Luft

bessere Beurteilung der Luftverteilung

Einstellungskriterien

LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter

befindliche Luft) zu erfassen

Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im

kleinen Becken zu erkennen

Indikationen

Va Perforation (freie Luft)

Va Ileus (Spiegel)

Va Harnleiterkolik (Konkrement) in

Kombination mit Sonographie

NICHT alle anderen Erkrankungen

wie Appendizitis Divertikulitis

Pankreatitis

14

Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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14

Abdomen in 2 Ebenen - Befundung

Linksseitenlage

freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)

Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)

Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo

Ruumlckenlage

Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen

Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von

Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem

bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung

(mechanischer Ileus)

Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)

Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese

Magen-Darm-Passage (MDP)

Kontrastmittel

Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei

Va Perforation oder vor evtl Darm-Op

Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch

bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung

Indikationen

bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum

NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation

bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der

Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)

bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage

bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR

Duumlnndarm

15

Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

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Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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Durchfuumlhrung

Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder

unverduumlnntes Gatrografin reg)

Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter

Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint

Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter

Befundung

Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im

Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)

Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation

Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von

auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)

Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)

Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung

anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose

Indikation

M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)

Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf

Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP

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Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

16

Thema bdquoCT Thoraxldquo

Technische Grundlagen

Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder

Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor

wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung

der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte

Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung

berechnet werden

Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung

bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten

(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe

haben spezifische Dichten

Zur besseren Sichtbarmachung der

Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden

die Datensaumltze entsprechend dem

interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da

das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12

Bit) Grautoumlne diskrimieren kann

Man waumlhlt die mittlere Dichte des

Fensters (C-Center) nahe dem

Dichtebereich des zu untersuchenden

Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)

charakterisiert den Kontrast des Bildes

Folgende Fenster werden verwendet

1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen

2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer

Luftansammlungen im Abdomen

3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens

In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo

Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne

Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch

kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-

Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste

Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale

Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen

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CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

17

CT des Thorax im klinischen Alltag

Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax

kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D

viel houmlherer Weichteilkontrast

sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar

sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc

Einstellungskriterien

Ruumlckenlage tiefe Inspiration

Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und

Nebennieren komplett erfassen

Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen

Kontrastmittel

standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer

Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)

arterielle Anreicherungsphase

bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder

Aorta

Indikationen

Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging

Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur

Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation

bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen

Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen

Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-

kungen oder Va Lungenembolie

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

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Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

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T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

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3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

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untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

18

Befundung

Lungenfenster

Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte

Infiltrate bei Pneumonie flau solide

interstitielle Verdichtungen Verkalkungen

Minderbeluumlftungen Atelektasen

Pneumothorax

Emphysembullae

Mediastinal- oder Weichteilfenster

Pleura Erguszlig Verkalkung

Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae

Mediastinale Raumforderungen

Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup

Lungenarterien und ndashvenen

Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)

Muskulatur Mammae

Knochenfenster

Wirbelsaumlule

Sternum

Rippen

WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

19

Thema bdquoCT Abdomenldquo

Orale Kontrastmittel

Wasser

Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens

Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des

Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C

Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption

Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik

JodBarium

3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension

Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte

Distension des Darmes

Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der

Darmwand durch fehlende Distension

Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik

Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation

Intravenoumlse Kontrastmittel

Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und

360mg Jodml Kontrastmittel

Renale Elimination

Indikationen

o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung

o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden

Blutgefaumlszligen

o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)

Cave

o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)

o Allergische Reaktionen ( Anamnese)

o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)

o Diabetes mit Metforminmedikation

Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)

o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion

Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen

Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand

o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion

Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen

Hautausschlag

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Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

20

Untersuchungstechnik

Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen

verwendet

1 native Phase Verkalkungen Einblutungen

2 arterielle Phase

ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte

Metastasen CT-Angiographie

3 portalvenoumlse Phase

ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion

hypovaskularisierte Tumore Metastasen

4 venoumlse Phase

ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter

spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va

Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges

Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen

Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma

o symptomatisch asymptomatisch

o Groumlszlige Lage

o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch

o gedeckte Perforation

Leber

o Leberzirrhose

unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche

Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus

Zeichen der portalen Hypertension

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

21

o Lebertumoren

Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE

Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der

Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich

(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)

Haumlmangiom

Irisblendenphaumlnomen

(Anreicherung von

peripher nach zentral)

Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu

normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme

portalvenoumls isodens zentrale Narbe

Lebermetastasen

o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-

karzinom Schilddruumlsenkarzinom

o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf

kontrastmittelaufnehmender Randsaum)

Hepatozellulaumlres

Karzinom (HCC) nativ

meist hypodens

fruumlharterielle KM-

Aufnahme portalvenoumls

meist gleiche Dichte wie

normales Parenchym

Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der

portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

22

Gallenblase

o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der

Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum

um die GB ggf Steinnachweis

Pankreas

o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte

Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung

(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen

o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas

Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten

o Tumoren

Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im

Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile

oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage

Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase

Magen-Darm

o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden

Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig

o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr

ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt

07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

23

Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo

1 Technische Grundlagen

Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur

Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert

Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt

die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach

Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines

Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen

und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes

mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet

Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer

Felder

Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als

kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt

typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld

Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen

Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63

MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei

1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo

Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel

langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur

Ortskodierung

Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge

wird als Pulssequenz bezeichnet

2 Bildkontraste

In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen

gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen

dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der

Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole

gesteuert werden

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

  • Skript Wahlfach 1pdf
  • Skript Wahlfach 2pdf

24

T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE

Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel

MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor

als auch nach KM-Gabe gemessen

T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE

Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell

dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-

gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)

Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE

PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da

sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen

Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die

unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast

teilweise komplett veraumlndern

Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die

Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich

reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen

da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und

Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche

Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das

signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit

Fettsuppression verwendet

Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt

eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine

FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur

Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt

wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser

erkennen zu koumlnnen

Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch

von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von

Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten

Strukturen signalarm zur Darstellung kommen

25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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25

3 Sicherheit

Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte

Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner

beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt

werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit

Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher

Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)

Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter

bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und

anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall

vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden

koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient

sicher untersucht werden kann

Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie

leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann

4 Klinische Anwendungen

1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren

Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige

Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind

hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen

SchlaganfallIschaumlmie hellip

2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und

ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische

Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen

Entzuumlndungen hellip

3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen

Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten

Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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  • Skript Wahlfach 2pdf

26

untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen

wuumlrde

4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen

Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit

sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene

Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip

5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen

Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust

Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors

Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip

6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen

Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse

Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas

Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und

Nebennierentumore hellip

7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische

Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip

8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen

sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren

uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative

Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen

27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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27

Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo

CT Schaumldel = Standard

Untersuchungstechnik

Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr

erkennbar sein kann

Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke

Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders

strahlensensibel

Fensterwerte

supratentoriell 8040

Infratentoriell 14040

Orbita 35050

Knochenfenster 2500500

Indikationen

Blutung

Ischaumlmie

Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung

Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung

Traumafolgen Frakturen

Kontrastmittelgabe

Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich

Tumor Metastasen Entzuumlndungen

Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10

Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist

Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen

Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen

Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen

Befundung

Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind

Laumlsionen zu erwarten

28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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28

Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert

und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen

Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale

Zisternen

Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf

Pathogenese

Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie

Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie

Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen

Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH

beluumlftet

Vorteile

Schnelle Untersuchung mit

guter Aussagekraft

Gute Beurteilbarkeit auch des

Knochens

Nachteile

Strahlenbelastung

Geringerer Weichteilkontrast

MRT Schaumldel

Indikationen

Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver

Tumorausdehnung Metastasenzahl etc

Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik

Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen

Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen

Vorteile

Keine Strahlenbelastung

Besserer Weichteilkontrast

Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke

Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch

29

Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung

Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der

Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP

Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres

Funktionelle Bildgebung

Nachteile

Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)

Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)

Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar

Wichtigste Standardsequenzen im Kopf

T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe

koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke

geschaumldigt ist

T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar

Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie

Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im

Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen

Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten

demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung

von Raumforderungen

MR-Standarduntersuchungsprotokoll

Untersuchung in Ruumlckenlage

Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz

Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen

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