BG RCI Referat Unfallanalysen 2014 reduziert · MethodenzurUnfalluntersuchung...

Methoden zur Unfalluntersuchung

Autor: Klaus Schubert 2014

Werkzeuge zur Reduzierung von Arbeitsunfällen – moderne Methoden zur Unfalluntersuchung –

Dipl.-Psych. Klaus Schubert



Werkzeuge zur Reduzierung von Arbeitsunfällen

Unfall- und Ereignis-

ursachenanalysen

Audits (Betrieb, Anlage)

Auditierende Begehungen

Job-Observation

JSA Job-Sicherheits-

Analyse

Schonender Umgang mit

Betriebsmitteln

Gefährdungs- analyse

Time out for Safety

LMRA 2 Minuten Zeit für Sicherheit

Fremdfirmen- Management

Behaviour Based Safety

BUKSI Lern- und

Erfahrungsreport

Loss Control Management

Techniken

HALT Immer wenn ... Moment A Moi!

5A / 5 S KVP

Zirkel

Risiko- bewertung

Risiko ansprechen



•  Vorteil für die Mitarbeiter

•  Vorteil für das Unternehmen

•  Beitrag zum konBnuierlichen Verbesserungsprozeß (KVP)

DuPont-Poster

Bausteine zu einer Null Unfall-‐Strategie



Inhalt

Einführung

Unfall: Begriffe, DefiniBonen

Unfall-‐ und Ereignisursachenanalyse-‐Methoden

Vorteile, Erfahrungen

Ausbildung zur Fachkraft für Arbeitssicherheit - P02/F-6

Erklärungsmodell für Unfälle

Begünstigende Bedingungen

Verletzung (Unfall)

Wirksamwerden der Gefährdung

Gesundheitsschaden

Möglichkeit des Zusammentreffens Gefahrbringende

Bedingungen

Unfallgefährdung

Gefährdung

Verletzungs- bewirkender Faktor

Gefährdungsfaktor

Gefahrenquellen

Beschäftigter mit seinen Leistungsvoraussetzungen

Menschen



Unfall (accident) Vorfall (incident) 1. Beinahe-‐Unfall, near miss Vorfall (incident) 2. KriBsche SituaBon Unsichere Handlung / Unsicherer Zustand

Ereignisarten



Ereignisebene Beispiel

Unfall - accident Arbeitsunfall

MA stürzt von Leiter, Beinbruch

Vorfall - incident Beinahe-Unfall, near miss

MA rutscht ab, fällt hin, bleibt aber unverletzt

Vorfall - incident Kritische Situation

MA steigt eine Anlegeleiter zur Arbeitsstelle auf, um andere MA zu unterstützen

Unsichere Handlung / Unsicherer Zustand

Ein Gerüst wird unvollständig und unüberlegt errichtet. Zugang von einer Seite zur Arbeitsstelle fehlt.



Eine Gerüstverbinder fällt aus 7 Meter Höhe von einer Anlage auf den Boden

Gleiche Ursachen -‐ unterschiedliche Folgen

Kein Unfall KriBsche SituaBon

Beinahe-‐Unfall Schutzschuhe

getragen

Unfall Schulter verletzt

leicht geschockt Helm defekt

tödlicher Unfall kein Helm

getragen

Beinahe-‐Unfall? Sachschaden



Unfälle passieren nicht -‐

sie werden

verursacht !



Fakten auf den Tisch nicht Meinungen



Die deutsche Sichtweise über die Ursachen von Unfällen: 90 % der Unfälle gehen auf „menschliches Versagen“ zurück. (Unaufmerksamkeit, Nachlässigkeit, Fehlverhalten, Verstoß gegen Regeln) „Technisch und organisatorisch ist alles in Ordnung, Sorge macht uns der Mensch.“



Nach jedem Unfall wird menschliches Versagen als Ursache vermutet. Manchmal -‐ wenn der Sachverhalt nicht ganz eindeuBg ist (Absturz von Gerüst-‐ und Bauteilen auf einer RWE-‐Kra]werkbaustelle -‐ 3 Tote) -‐ wird gefragt: „War es menschliches oder technisches Versagen?“

Kann es beides gewesen sein? Organisatorisches Versagen gibt es nicht? Diese Frage gibt es in der Medien-‐Öffentlichkeit nicht.

Die deutsche Sichtweise über die Ursachen von Unfällen:



Heinrichs Gesetz Heinrichs Zahl, wonach 88 % aller Arbeitsunfälle und Verletzungen/Erkrankungen durch "menschliche Fehler" verursacht werden. 1931 Herbert William Heinrich

1 Unfall mit

schwerwiegender Verletzung oder Tod

29

leichtere Unfälle mit geringen Verletzungen

300 Unfälle ohne Verletzungen



Erkenntnisse aus dem Qualitätsmanagement

Mindestens 85 % aller Fehler werden von einem mangelhaften System und nicht von einzelnen Mitarbeitern verursacht.

94 % aller Fehler sind dem Management und nur 6 % den Ausführenden zuzuordnen.

Erkenntnis des Qualitätsgurus W.E. Deming



„Überall auf der Welt gehen immer mehr Führungskrä]e von der Ansicht, dass Unfälle durch die Achtlosigkeit der Mitarbeiter verursacht werden dazu über, die Unzulänglichkeiten im Managementsystem zu suchen.“

Aus: Verlustkontrolle als Führungsaufgabe | F.E. Bird Jr. & G.L Germain | 1985

geschrieben ca. 1980



Vom Wert der UnfallstaBsBk

Eine staBsBsche Aussage verrät von der Wirklichkeit so viel, wie ein Hochzeitsfoto von der Ehe!



1. Führung und Verwaltung

2. Management-‐ schulung 3. Audits 4.Job Safety

Analysis

5. Ereignis-‐ untersuchung

6. TäBgkeits-‐ beobachtung 7. Nojallbereitscha]

8. Interne Vorgaben 9. Unfall-‐ und Ereignisanalyse

10. Mitarbeiter-‐ schulung

11. Persönliche Schutzausrüstung

12. Gesundheits-‐ überwachung

13. Programm-‐ bewertungssystem

14. Kontrolle über Technik

15. Persönliche KommunikaBon

19. Kontrolle über den Einkauf

16. Gruppen-‐ besprechungen

17. Allgemeine Förderung

18. Personalein-‐ stellung und -‐einsatz

20. Sicherheit außerhalb des Arbeitsplatzes

ISRS - International Safety Rating System



Die Spitze des Eisberges

1

10

600

Ständig vorhanden: unsichere Handlungen unsichere Zustände

30Zwischenfälle ohne sichtbare Verletzungen oder Schäden Beinahe-Unfälle Kritische Ereignisse Beinahe-Verluste



Root Cause Analysen sind in vielen Unternehmen der Welt Standard. Sie gewährleisten eine hohe Qualität von Ereignis-‐/Unfallursachenanalysen.

SCAT – SystemaBsche Causale Analyse Technik

Eine der ersten Methoden zur Unfalluntersuchung.



Root Cause Analyse: Dem Vorfall an die Wurzel gehen

Unfallhergang Schilderung des Ereignisses

Direkte Ursachen Welche Handlungen und Bedingungen

führten zum Unfall?

Grundlegende Ursachen Warum bestanden die Handlungen und

Bedingungen? (Fakten)

Barrieren Welche Schutz-‐ oder Kontrollmaßnahmen waren

nicht vorhanden oder haben versagt?

Bisherige Ursachenanalysen

Analyse grundlegender

Ursachen

TOP-‐Modell

RCA-‐Methode Root Causes



TOP-Modell

Fehlerbaumanalyse Ursachenbaum Cause-Effect-

Analyse

5-Methode Ichikawa

Fischgräte

SCAT-Modell Root Cause Investigation

TapRoot

FMEA Scheibenmodell

(Reason) TRIPOD- Methode

5 Why Why - Because

Job-Sicherheits-

Analyse

Apollo- Methode



Ein Blick auf verschiedene Methoden

• Welche Methode passt zu ihrem Unternehmen?

• Wer soll Analysen durchführen/moderieren:Experten? Führungskräfte? Sicherheitsfachkräfte?

• Wird der Aufwand im Unternehmen akzeptiert?

• Werden alle Beteiligten trainiert?

• Die meisten Unfallursachen finden sich imManagementsystem. Ertragen ihre Manager dieseErkenntnis?



Root Cause IncidentInvesBgaBon

Root Cause Analysis

Eine über 40 Jahre weltweit angewandte Methode

Unternehmen erstellten Handbücher zur Methode



Entscheidungsträger Höchste Ebene Fehlerha(e Entscheidungen

Ereignis

Fehler im Sicherheitssystem

Linienvorgesetzte Latente Versäumnisse Linienvorgesetzte

Psychologische Vorbedingungen

Operator, Handwerker Unsichere Handlungen

System-‐ Schutzmaßnahmen

Ereignisursachenkeoe

Reason-‐Methode



RCA-Unfall-/Vorfall-Ursachenanalyse Kurzbeschreibung Lfd. Nr.

Grundlegende Ursachen (Root Causes)

Managementsystemfaktoren Bedingungen Handlungen

Unfall / Vorfall

Persönliche Faktoren Schaden

Direkte Ursachen (im Hergang liegend)

Checkliste:Bedingungen

Maschinen

Zustand von Schutzvorrichtungen und -ausrüstungen

Prozeßauswirkungen

Arbeitsplatzgefahren, -auswirkungen

Checkliste:Handlungen

Einsatz von Schutzvorrichtungen

Einsatz von Werkzeugen oder Geräten

Befolgung von Arbeitsabläufen

Nichtbeachtung / mangelndes Sicherheitsbewußtsein

Checkliste:Managementsystem

Konstruktion/Design

Wartungsabläufe

Arbeitsabläufe

Fehlerbegünstigende Bedingungen - Umweltbelastungen - Aufgabenbezogene Belastungen

Nicht zu vereinbarende Ziele

Qualifikation, Schulung, Unterweisung

Kommunikation

Organisationsfaktoren

Checkliste:Persönliche Faktoren

Körperliche Eigenschaften, Fähigkeiten

Körperliche Beanspruchung

Psychischer Zustand, psychische Belastung

Eingehen zu großer Risiken

Mangel an Wissen oder Fähigkeiten

UnfallVorfall



Warum ist etwas passiert?

Fehlerha]e Entscheidungen

Entscheidungsträger auf höchster Ebene

Latente Versäumnisse

Linienvorgesetzte, Planungsingenieure

Vorbedingungen Linienvorgesetzte

AkBve Versäumnisse (inkl. Unsichere Handlungen)

Operator, Handwerker

Kontroll-‐ und Schutzmaß-‐ nahmen (Barrieren)

Lokale Auslöser, Technische Mängel, Atypische Bedingungen, Umweltbedingungen, etc.

Kausal-‐ zusammenhang

Begrenze Fenster von Unfallmöglichkeiten

Menschlicher Einfluss

Ereignis

Tripod-‐Theorie zur Unfallverursachung



TRIPOD: Basic Risk Factors (BRFs)

BRFs: DE

HW

MM

HK

EC PR

TR

DF OR

IG

CO H

DE Design HW Hardware MM Maintenance Management HK Housekeeping EC Error Enforcing CondiBons PR Procedures TR Training CO CommunicaBon IG IncompaBble Goals OR OrganizaBonDF Defences


Autor: Klaus Schubert 2014 Klaus Schubert

TRIPOD-‐ Analyseblao



Unaufmerksamkeit

RCA-‐Unfall-‐/Vorfall-‐Ursachenanalyse Tankwagen-‐Auffahrunfall Lfd. Nr.

Grundlegende Ursachen (Root Causes) Direkte Ursachen (im Hergang liegend) Unfall / Vorfall

UnzureichendeKontrolle Zu geringer AbstandFehleinschätzung des

Vorgesetzten

Auffahrunfalleines

Tankwagens

Fehlende arbeitsmed.Untersuchung

Fehleinschätzung desVorgesetzten ü. Fahrer

UnangemesseneErgonomie

keine Klimaanlage

FehleinschätzungGewöhnung

UnzureichendeSensibilisierung

Monotonie

Mangelha]eArbeitsanweisung



Der Ursachenbaum beruht auf der Fehlerbaumanalyse (DIN 25424), einem erprobten, universell einsetzbaren Analysewerkzeug

Von Günther Kloth entwickelte Methode



Unkontrolliertes Herausschießen von

Dampf Duldung der Vorgesetzten

Lanzenspitze löste sich und

fiel

Zuwenig Kontrolle +Korrektur

Bei geöffnetem Abzug,

Dampfleitung geöffnet

Arbeitserleichterung angestrebt

improvisierter

Halt der Pistole durch

Eigengewicht Räumliche Gegebenheit

Rückschlag an der Dampflanze

MA stand nah

Unfall durch Verbrühung

Gewohnheit

Heißdampfpistole zur Erleichterung festgebunden



Managementsystemfaktoren

Direkte Ursachen

Personenbezogene Faktoren

! Konstruktion/Design

! Wartungsabläufe

! Arbeitsabläufe

! Fehlerbegünstigende Bedingungen ! Umweltbelastungen

! Aufgabenbezogene Belastungen

! Nicht zu vereinbarende Ziele

! Schulung, Unterweisung, Qualifikation

! Kommunikation

! Organisationsfaktoren

Handlungen

! Einsatz von Werkzeugen oder Geräten

! Einsatz von Schutzeinrichtungen

! Befolgung von Arbeitsabläufen

!Nichtbeachtung / mangelndes Sicherheitsbewußtsein

Bedingungen

! Maschinen

!

Zustand von Schutzvorrichtungen und -ausrüstungen

! Prozeßauswirkungen

! Arbeitsplatzgefahren, -auswirkungen

! Körperliche Eigenschaften, Fähigkeiten

! Körperliche Beanspruchung/Beanspruchung

! Psychischer Zustand, psychische Belastung

! Eingehen zu großer Risiken

! Mangel an Wissen oder Fähigkeiten

! Handlungsfehler/human error

EreignisursachenanalyseSCAT / RCI

Modell 1



Fußgänger von Stapler

erfaßt

Schrookübel wurden falsch abgestellt

Hubmast schränkt bauartbedingt die Sicht stark

ein

Sichtbehinderung des Fahrers durch Hubmast (sieht

Fußgänger erst aus ca. 5-‐7 m Enjernung)

Fahrer konzentriert sich auf Schrookübel und eingeengte

Durchfahrt

Faloür ist überflüssig und funkBoniert unzuverlässig

Staplerfahrer sieht den Fußgänger nicht

Sichtbehinderung für Fußgänger durch

undurchsichBge Faloür

Wegekonzept unzureichend Keine Absperrung beim Gehen in den Fahrbereich

Unzureichende Schulung und Sensibilisierung für

Gefährdungen beim innerbetr. Verkehr

Keine Vorgaben und festgelegten/

gekennzeichneten Bereiche für Schrookübel

Fahrer hat nur 1 -‐2 Sekunden Sicht auf den Tür-‐/Gehbereich

Staplerfahrer kreuzt Fußweg Wegekonzept::

kein getrennter bzw. kreuzungsfreier Fahr-‐/

Gehbereich

Staplerfahrer fährt wegen der enge der Durchfahrt dichter an

die Tür heran

Fahrer transporBert Schroo(-‐gestell) durch die Halle (so

vorgesehen?)

Schrookübel stehen im Kreuzungsbereich (kein Abstellplatz vorgesehen?)

Wurde der kürzeste Weg genommen?

Sicherheitsbewußt-‐sein und Risikokompetenz

unzureichend

Keine Gioer / Absperrung

MA wollte mit 1. Gießer Prod.-‐Ablauf mündl. absprechen (tel.

nicht erreichbar)

MA geht durch Tür in den Fahrbereich der Stapler

MA nimmt Stapler nicht wahr (nicht gehört/gesehen)

Fehleinschätzung der Gefährdung durch Fahr-‐/

Staplerverkehr

Vermutung: MA war auf die Probendaten

konzentriert?

Risiko eingehen wegen Fehleinschätzung/Unter-‐schätzung der Gefährdung

Unkonzentriert / Nicht auf den Gehbereich konzentriert

Grundlegende Ursachen Arbeitsbedingte Faktoren Standardabweichende Zustände Standardabweichende Handlungen

Unfall / VorfallPersonenbezogene Faktoren Schaden

Unmioelbare Ursachen



Ichikawa-Diagramm (entwickelt Anfang der 1940er Jahre vom japanischen Wissenschaftler Kaoru Ichikawa zur Analyse von Qualitätsproblemen (Ursprung: Fishbone-Ansatz)



MitweltMaterial

5 M -‐ Unfall -‐ / Vorfall -‐ Ursachenanalyse Kurzbeschreibung Lfd . Nr .

Unfall Vorfall

Mensch Maschine Methode

A 2 Ursache

D 3 Ursache

E 5 Ursache

A 2 Ursache

D 3 Ursache

E 5 Ursache

A 2 Ursache

D 3 Ursache

E 5 Ursache

A 2 Ursache

D 3 Ursache

E 5 Ursache

A 2 Ursache

D 3 Ursache

E 5 Ursache



Maschine Methode

Chemikant mit 1,5 Jahren Berufserfahrung

Schutzbrille Drahtrahmengestell mit kleinem Seitenschutz

Keine störenden bzw. gefährdenden Einflüsse im Arbeitsbereich

Lichtverhältnisse, Platzangebot gut

Befüllen eines 200 Liter Spundfasses mit Xylol über Durchflussmengenzähler mioels Metallschlauch

Weisblechfass mit Innlainer

Ätzende Flüssigkeit Xylol

AbfüllstaBon 18m Bühne. Durchflussmengenzähler Ablu]absaugung

Gefahrensymbole und Gebote zum tragen von Körperschutz vorhanden

Augen-‐ reizung

Material Mitwelt

Mensch



5-M-Methode: Auswertung

Alle Ursachen DokumenBeren!

Das Risiko jeder Ursache bewerten!

Zuerst alle möglichen Maßnahmen ermioeln, dann erst geeignete

auswählen.



5-M-Methode



Six Sigma – Methoden-‐Toolbox



Welche Methode wählen? Eine Root Cause Analyse mit Elementen anderer Methoden:

Analyse der Ursache-Wirkungs-Beziehungen

5-“Why“-Fragen

Darstellung eines Ereignisbaumes

Warum ?

Warum ?

Warum ?

Warum ?

Warum ?



Bearbeitung und Reporting von Ereignissen 1. Schrin:Sammlung von vorläufigen InformaBonen

2. Schrin:Bildung des Untersuchungsteams

3. Schrin:Untersuchung am Unfallort im Team

4. Schrin:Erste Bewertung des RisikopotenBals

5. Schrin:IdenBfizierung der Ursachen, Risiken

6. Schrin:Abhilfemaßnahmen entwickeln, wählen

7. Schrin:Berichte erstellen

8. Schrin:Management-‐ und MA-‐Reports erstellen

Erstes Sammeln von Daten, Fakten, Beweismioeln, Dokumenten, Anweisungen

Linienmanagement: Zusammensetzung des Teams. Hinzuziehen von Experten, Mitarbeitern

Ermioeln des Hergangs, der Ursachen vor Ort. Interviews mit Beteiligten, Zeugen

Risikobewertung des Ereignisses Festlegung der Untersuchungsmethode

Anwendung der Methode, Übertragung in Diagramm und Formular, Risikobewertung

Alle möglichen Maßnahmen ermioeln; geeignete, beste Maßnahmen auswählen

Notwendige interne und externe (BG) Berichte erstellen und verteilen

Sofort-‐Report an leitendes Management Unterweisungs-‐ und PräsentaBonsreports

9. Schrin:Mitarbeiter unterweisen, Betrieb prüfen

Alle MA unterweisen, wo ähnliche Verhältnisse Erfahrungen aus Unfall im Betrieb anwenden

weitere Fakten



Ereignisse darstellen



Sachverhalt

Maßnahmen Folgen / Risiko

Was wurde beobachtet / festgestellt ?

Feuchte Reinigung von Flur-‐ und Treppen durch Reinigungsfirma ohne das Aufstellen eines Hinweisschildes

Was könnte passieren ?

Besucher und Mitarbeiter können ausrutschen und sich schwer verletzen, da der nasse Gehbereich nicht wahrnehmbar ist.

Hohes Risiko

Wie könnte dies verhindert werden ?

Aufstellen eines auffälligen Hinweis-‐ schildes „Vorsicht Rutschgefahr“

Regelung mit Reinigungs-‐ firma CLEAN-‐UP treffen

Beinaheunfall-Report



Beispiele einer Root Cause Analyse

Herr X. war von der Schroohalle der A-‐Gießerei unterwegs zur neuen Gießerei und befand sich auf dem Gehweg neben der Durchfahrt.

Die Vorhänge der Zufahrt standen offen, Herr X befand sich zu Zeitpunkt des Unfalls am Ende des Vorhangs.

Ein Stapler war mit Sägegestelle von der Fräshalle in Richtung Schroohalle neue Gießerei unterwegs und kam beim Umfahren von Kübeln, die an der GießstaBon 4 standen, etwas nach rechts dicht an die Vorhänge heran und strei]e den rechten Fuß von Herrn X.

Ein Unfall im Werk



Der Unfallort: Hallendurchgang zur Gießerei

Der Unfallort



Das Sichqeld des Staplerfahrers

Das Sichjeld des Staplerfahrers



53

Fußgänger von Stapler

erfaßt

Schrookübel wurden falsch abgestellt

Hubmast schränkt bauartbedingt die Sicht stark

ein

Sichtbehinderung des Fahrers durch Hubmast (sieht

Fußgänger erst aus ca. 5-‐7 m Enjernung)

Fahrer konzentriert sich auf Schrookübel und eingeengte

Durchfahrt

Faloür ist überflüssig und funkBoniert unzuverlässig

Staplerfahrer sieht den Fußgänger nicht

Sichtbehinderung für Fußgänger durch

undurchsichBge Faloür

Wegekonzept unzureichend Keine Absperrung beim Gehen in den Fahrbereich

Unzureichende Schulung und Sensibilisierung für

Gefährdungen beim innerbetr. Verkehr

Keine Vorgaben und festgelegten/

gekennzeichneten Bereiche für Schrookübel

Fahrer hat nur 1 -‐2 Sekunden Sicht auf den Tür-‐/Gehbereich

Staplerfahrer kreuzt Fußweg Wegekonzept::

kein getrennter bzw. kreuzungsfreier Fahr-‐/

Gehbereich

Staplerfahrer fährt wegen der enge der Durchfahrt dichter an

die Tür heran

Fahrer transporBert Schroo(-‐gestell) durch die Halle (so

vorgesehen?)

Schrookübel stehen im Kreuzungsbereich (kein Abstellplatz vorgesehen?)

Wurde der kürzeste Weg genommen?

Sicherheitsbewußt-‐sein und Risikokompetenz

unzureichend

Keine Gioer / Absperrung

MA wollte mit 1. Gießer Prod.-‐Ablauf mündl. absprechen (tel.

nicht erreichbar)

MA geht durch Tür in den Fahrbereich der Stapler

MA nimmt Stapler nicht wahr (nicht gehört/gesehen)

Fehleinschätzung der Gefährdung durch Fahr-‐/

Staplerverkehr

Vermutung: MA war auf die Probendaten

konzentriert?

Risiko eingehen wegen Fehleinschätzung/Unter-‐schätzung der Gefährdung

Unkonzentriert / Nicht auf den Gehbereich konzentriert

Grundlegende Ursachen ( Root Causes ) Managementsystemfaktoren Bedingungen Handlungen

Unfall / VorfallPersönliche Faktoren Schaden

Direkte Ursachen ( im Hergang liegend )


Autor: Klaus Schubert 2014 54

Maßnahmen nach dem Unfall


Autor: Klaus Schubert 2014 55

Auswahl: Maßnahmen nach dem Unfall

• Rammschutzes vor der Tür, so dass dieMitarbeiter nicht direkt in den Fahrweggehen können. Neue Markierung desFußweges.

• Es dürfen keine Schrookübel mehr in diesemBereich der neuen Gießerei abgestelltwerden.

• Versetzen des Ersatzdeckels am Ofen 4, sodass die Durchfahrt nicht mehr eingeengtund der Fußweg wieder frei ist.

• Schulung aller Mitarbeiter der Gießerei beiAnnäherung eines Staplers aus demFahrbereich des Staplers zu gehen undmöglichst “Blickkontakt" mit demStaplerfahrer aufzunehmen.

Damit sich der Unfall nicht wiederholt!



Ereignisursachenanalyse-Methoden (Auswahl) 5-M-Methode / Ichikawa-Methode / Fischgräten-Modell 5 Why Methode, Why - Because Apollo Root Cause Analysis – Reality Charting Black Bow Ties Cause Mapping Cause and Effect Analysis Change Analysis - Abweichungsanalyse ECFA - Events and Causal Analysis (Charting) und ECFA+ -Events and Conditional Factors Analysis Fehlerbaumanalyse HFIT – Human Factors Investigation Tool MORT PRISMA - Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis RCA – Root Cause Analysis / TAP Root / SCAT – Systematische Causale Analyse Technik SOL – Sicherheit durch Organisationales Lernen STEP – Sequentially Timed Events Plotting Storybuilder TOP-Modell TOR – Technic of Operations and Review TRIPOD Beta Ursachenbaum



Ereignisursachenanalyse-Typen Methode Merkmale

1. methodenfreies Vorgehen

vermutlich in den meisten Unternehmen gängige Praxis

• Ermiolung des Hergangs und direkt erkennbarerUrsachen (wo ist das passiert, wer war das?)

• Gespräch mit dem Verunfallten• Fokus auf direkte, meistens verhaltensbedingte

Ursachen (Unaufmerksamkeit, Nachlässigkeit...)

• Prozeß nicht geregelt• ReporBng unzulänglich: Bericht an die BG, interne

Auswertung,• Maßnahmen: Häufig nur Belehrung des Verunfallten

und BeseiBgung technischer Mängel• Keine konsequente Wirksamkeitskontrolle

• Keine über das Ereignis hinausgehender Nutzen fürden Verbesserungsprozeß




2. TOP-‐Modell

aus der TradiBon im Arbeits-‐schutz bewährtes Modell zu Klassifizierung von Gefährdungen, Unfallursachen, Maßnahmen...

• Häufig Checklistenanwendung: keine Methode• Ursachenermiolung vor Ort• Gespräch mit dem Verunfallten• Häufig nur verhaltensbezogene Maßnahmen,

technischen und organisatorische Maßnahmen nur aufden Unfallort beschränkt

• Keine Übertragung der Erkenntnisse auf andereBereiche, da unzureichendes ReporBng

• Seit über 30 Jahren exisBeren Checklisten zurUrsachenfindung

• Hat kaum Vorteile gegenüber dem methodenfreienVorgehen, o] gleiche Annahmen zu Unfallursachen

• Aber: In Verbindung mit einer Fehlerbaumanalyse-‐Methode für Unternehmen mit moderaten Risikengeeignetes Vorgehen




3. Fehlerbaum-‐Analysen

Diverse Methoden, z.T. an Normen-‐Modelle angelehnt

Überwiegend im Qualitäts-‐management in Anwendung (Six Sigma Toolbox)

Viele Ursachenanalyse-‐Methoden nutzen die Fehlerbaum-‐Darstellung der Ursachen zur Visualisierung des Unfallablaufes

• Zur Ermiolung der Ursachen sind methodenabhängigverschiedene Vorgehensweisen definiert

• Mehrere DIN/IS0/EN beschreiben solche Verfahren(z.B. DIN Fehlerbaumanalyse 25 424)

• Die Ursachen werden dem logischen, kausalen Ablauffolgend in einem Baumdiagramm abgebildet

• Grundsätze:• Fragen stellen, Ursachen definieren• MulB-‐Kausalitätsprinzip anwenden (Zweige

bilden)• Domino-‐Effekt abbilden, Ursachen lösen Effekte

aus, die wieder Ursachen sind• Einige Fehlerbaumanalyse-‐Methoden enthalten keine

Vorgaben zur Ermiolung und Durchführung vonfehlerreduzierenden Maßnahmen und derenVerfolgung




4. Fischgräten-‐Modell

Ishikawa-‐Methode

Im Arbeitsschutz häufig zur 5M-‐Methode umbenannt:

1. Mensch2. Maschine3. Methode4. Mitwelt5. Material

• Keine Vorgaben zur Technik der Ursachenermiolung• Checklisten zur Ursachenfindung sind vorhanden, z.T.

auf Arbeitsschutzanforderungen angepasst• In der Regel einfache Zuordnung ermioelter Ursachen

zu den fünf Kategorien, Mehrfachzuordnung abermöglich

• Es lassen sich Kausalbeziehungen zwischen Ursachennur stark eingeschränkt abbilden, dies ist auch keinAnspruch der Methode

• Die Methode führt nicht automaBsch zu verBefendenFragestellungen (Warum-‐Fragen)

• Die Ermiolung von Ursachen im System und von RootCauses stellt sich durch die Anwendung der Methodenicht von allein ein.




5. Root-‐Cause-‐Analysen verbreitete Methoden: §  SCAT – SystemaBsche Causale

Analyse Technik §  Root Cause InvesBgaBon §  TapRoot §  Cause Mapping §  Apollo Reality CharBng

•  Annahme von „grundlegenden Ursachen“ (Root Causes) hinter den direkten Ursachen, die im Hergang des Ereignisses erkennbar sind

•  Die Methoden gehen von einem mulBfaktoriellen und mulBkausalen Ursachengefüge aus

•  Die älteren RCA-‐Methoden sahen z.B. keine prü~are Darstellung der Ursachenbeziehung vor; z.T. wurde die Visualisierung und die Prüfung der Ursachen-‐beziehungen später erst in die Methoden integriert

•  Mehrere RCA nutzen die W-‐Fragen-‐Technik zur verBefenden Ursachenermiolung

•  Neuere Methoden (Cause Mapping, Apollo) verlangen eine bruchlose Ursache-‐Wirkungs-‐Darstellung (Cause-‐Effect-‐Beziehungen) aller Ursachen

•  Alle genannten Maßnahmen treffen Vorgaben zur Maßnahmenfindung, -‐verfolgung und -‐bewertung




6. Methoden, die nur durch ausge-‐bildete Experten durchgeführt/moderiert werden können, z.B.: •  Tripod Beta, Tripod Delta •  SOL – Sicherheit durch

OrganisaBonales Lernen •  Mort •  Black Bow Ties •  PRISMA •  TOR – Technic of OperaBons

and Review

•  Methoden zum Modell des „Vernetzten Denkens“

•  Den „Experten“-‐Methoden liegen komplexe Entstehungsmodelle von Ereignissen zugrunde

•  Sie wurden überwiegend in/für Hochrisiko-‐Branchen entwickelt

•  Der Aufwand für einzelne Analysen ist hoch (zum Teil mehrtägige Ermiolungen)

•  Diese Methoden werden o] durch interne/externe Expertenteams durchgeführt/moderiert

•  Zum Teil werden umfangreiche Ursachenkataloge eingesetzt

•  Für nichorainierte Anwender nach den Methodenvorgaben nicht/schwer prakBzierbar

•  Die Methoden und der damit verbundene Aufwand der Analysen finden häufig keine Akzeptanz, wenn es sich nicht um katastrophale Ereignisse handelt (Tod, schwer verletzte, hohe Schäden, Explosionen)



Vorteile der Anwendung einer Unfallanalyse-Methode

•  Durch die Ermittlung der Root Causes von Ereignissen werden systematische Schwachstellen erkannt und beseitigt.

•  Die Idee der „Root Causes“ läßt sich auf weitere Arbeits-schutzmaßnahmen ausweiten (Gefährdungsbeurteilung, Begehungspraxis, Änderungsmanagement ...).

•  Die Akzeptanz von alltäglich sichtbaren Unfallursachen sinkt.

•  Der kontinuierliche Verbesserungsprozeß (KVP) wird gefördert.

•  Die Vorstellung der „verhaltensbedingten Unfälle“ wird revidiert.

•  Manager entwickeln mehr Verständnis für den Sinn von Arbeitsschutzmaßnahmen.

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