P.b.b. 04Z035850M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

GefäßmedizinZeitschrift für

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Komplexe Rekonstruktionen in der

Gefäßchirurgie

Assadian A

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2010;

7 (2), 6-11

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6 Z GEFÄSSMED 2010; 7 (2)

Komplexe Rekonstruktionen in der Gefäßchirurgie

Komplexe Rekonstruktionen in der GefäßchirurgieA. Assadian

Kurzfassung: Die moderne Gefäßmedizin ist inden vergangenen Jahren in vielen Belangen zu-nehmend komplexer geworden. Die Grenzen desSinnvollen und Machbaren haben sich durchneue – vor allem endovaskuläre – Methoden be-trächtlich verschoben. Eine weitere Herausfor-derung ist die Wahl der Methode zu Korrektur-eingriffen bei Rezidivstenosen. Im Folgendenwerden 6 Beispiele komplexer Eingriffe an supra-

aortalen Ästen dargestellt, die an der I. Chirurgi-schen Abteilung des Wilhelminenspitals Wienin den vergangenen 12 Monaten durchgeführtwurden.

Abstract: Extensive Reconstruction in Vas-cular Medicine. The complexity of interven-tions in vascular medicine and the choice of ap-

Einleitung

Die moderne Gefäßmedizin ist in den vergangenen Jahren invielen Belangen zunehmend komplexer geworden. Die Gren-zen des Sinnvollen und Machbaren haben sich durch neue– vor allem endovaskuläre – Methoden beträchtlich verscho-ben. Durch die unterschiedlichen Behandlungsmodalitätenund eine sinnvolle Kombination aus Chirurgie und endo-vaskulärer Therapie ist die Auswahl der individualisiertenTherapie außerhalb von durch Studien etablierte Indikationenfür den behandelnden Arzt zuweilen kompliziert geworden.Auch der Anspruch der Patienten an die Medizin und die Be-dürfnisse und Erwartungen an das Leben haben in den ver-gangenen Jahren rapide zugenommen.

Die Definition komplexer Gefäßrekonstruktionen ist somitvielschichtig. Die Behandlung von älteren und multimorbide-ren Patienten verlangt unweigerlich eine aufwendige Planungund Logistik. Durch die Kombination konventioneller undendovaskulärer Verfahren – den Hybridverfahren – werdenauch neue Wege beschritten, deren Umsetzung aufwendigund deren Langzeitergebnisse bisweilen nicht gewiss sind.

Zuletzt steht die Behandlung seltener, ungewöhnlicherKrankheitsbilder. Die daraus resultierenden notwendigenEingriffe sind per se für den Chirurgen schwieriger und ver-langen eine sehr genaue und differenzierte Indikations-stellung, Planung und Durchführung.

Im Folgenden zeigen wir 6 Beispiele komplexer Eingriffe ansupraaortalen Ästen, die an der I. Chirurgie im Wilhelminen-spital Wien in den vergangenen 12 Monaten durchgeführtwurden.

Bypass von der linken Art. subclavia auf

die rechte Art. carotis communis bei Ver-

schluss des Truncus brachiocephalicus und

der linken Art. carotis communis (Abb. 1, 2)

Hochgradige Stenosen oder Verschlüsse des Truncus brachio-cephalicus treten nur bei sehr weit fortgeschrittener Athero-sklerose auf. In Kombination mit einem Verschluss der linkenArt. carotis communis und stenosierten linken Art. vertebralis

propriate methods for patients outside daily rou-tine are constantly growing. This is mainlydriven by new techniques, above all by endovas-cular methods and hybrid interventions combin-ing endovascular and conventional surgery.We present 6 complex cases of pathologiesof supraaortic branches treated during the last12 months at our institution. Z Gefäßmed 2010;7 (2): 6–11.

Aus der I. Chirurgische Abteilung mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie,Wilhelminenspital WienKorrespondenzadresse: Univ.-Doz. Dr. Afshin Assadian, I. Chirurgische Abteilungmit Schwerpunkt Gefäßchirurgie, Wilhelminenspital, A-1160 Wien, Montleartstraße 37;E-Mail: afshin_assadian@yahoo.de

Abbildung 1: Präoperative MR-Angiographie: Verschluss des Truncus brachiocepha-licus (grüner Pfeil) und der linken Art. carotis communis und interna, hochgradigeAbgangsstenose der linken Art. vertebralis (grüner Pfeil).

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als einziges hirnversorgendes Gefäß scheint dies prima vistamit dem Leben nicht vereinbar (Abb. 1). Die dargestelltePatientin wurde bei uns mit einem linkshirnigen Insult mitakutem Karotisverschluss und armbetonter Parese vorstellig.Die Symptome, die die Rehabilitation erschwerten, warenbei normotonen Druckverhältnissen Schwindel und eine rezi-divierende, hämodynamisch bedingte TIA rechtshirnig. Eineanatomische Rekonstruktion mit Sternotomie bei fortgeschrit-tener Atherosklerose und Multimorbidität wurde von der Pati-entin abgelehnt. Um die Perfusion des einzigen gehirnversor-genden Gefäßes während der Rekonstruktion nicht zu kom-promittieren, wurde ein Art.-subclavia-sinistra-Art.-carotis-

communis-dextra-Bypass mit einer Anastomose peripher derlinken Vertebralarterie durchgeführt (Abb. 2). Somit erfolgtewährend der Bypassanlage keine Veränderung der Gehirn-perfusion. Danach erfolgte die Rekonstruktion der linken Art.vertebralis. Der perioperative Verlauf war ereignislos.

Interponat eines atherosklerotischen

Karotisaneurysmas (Abb. 3–5)

Atherosklerotische Aneurysmen der Art. carotis interna sindseltene Pathologien, die Rekonstruktion erfolgt bei sympto-matischer Erkrankung oder bei asymptomatischen teilthrom-bosierten Aneurysmen zur Vermeidung von Embolien sowiebei Kompressionen von Hirnnerven oder des Grenzstranges.Symptomatische atherosklerotische Stenosen mit nachge-schalteten Aneurysmen stellen eine Rarität dar. Die beschrie-bene Patientin hatte zum Zeitpunkt der Aufnahme 2 TIA. DieArt. carotis interna im Bulbusbereich mit einer filiformen Ste-nose und das Aneurysma wurden in Lokalanästhesie reseziertund mittels eines 6-mm-PTFE-Interponats rekonstruiert. DasKunststoffinterponat wurde bei mangelnder Vena saphenamagna beidseits gewählt (Abb. 3–5).

Abbildung 2: Postoperative Angiographie: Bypass (roter Pfeil) von der linken Art.subclavia (peripher des Abgangs der Art. vertebralis, grüner Pfeil) auf die rechte Art.carotis communis (grüner Pfeil).

Abbildung 5: Resezierte und eröffne-te Art. carotis interna; das Aneurysma(roter Pfeil) ist eröffnet, proximal imKarotisbulbus atherosklerotische Ste-nose (weißer Pfeil).

Abbildung 3: Atherosklerotisches Art. carotis-interna-Aneurysma links (grüner Pfeil).

Abbildung 4: Nach Resektion und 6-mm-PTFE-Interponat (weißer Pfeil).

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Chirurgische Therapie einer Rezidiv-

stenose der Art. carotis interna (Abb. 6–9)

Die Behandlung von Rezidivstenosen nach Karotisoperatio-nen gilt als Domäne der Stentangioplastie. Der operative Ein-griff ist mit einer höheren Morbidität – insbesondere Läsionender Gehirnnerven treten im voroperierten Gebiet auf – verge-sellschaftet. Die Gefahr der Embolie bei Rezidivstenosen giltals besonders gering, da diese regelhaft durch Intimahyper-plasie bedingt sind. Diese Annahme ist bei „jungen“ Rezidiv-stenosen sicher richtig, bei Stenosen, bei denen die Operationmehr als 10 Jahre zurückliegt, gleicht die Plaquestruktur häu-

Abbildung 6: CT-Angiographie der rechten Karotis bei Zustand nach Thrombend-arterektomie und Patchverschluss vor 14 Jahren und asymptomatischer Restenose(grüner Pfeil).

Abbildung 7: Postoperative CT-Angiographie nach 6-mm-PTFE-Interponat von derArt. carotis communis auf die Art. carotis interna (rote Pfeile).

Abbildung 8: Resezierte Art. carotis interna; die Nahtreihe des alten Patch ist mitdem roten Pfeil markiert.

Abbildung 9: Luminale Ansicht der resezierten Art. carotis interna; die Pinzette mar-kiert das bulbusnahe, atheromatöse Areal der Art. carotis communis/interna, der rotePfeil markiert die Nahtreihe des alten Patch.

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fig primären, atherosklerotischen Stenosen. Bei der darge-stellten Patientin lag die Karotisdesobliteration mit Patchplas-tik 14 Jahre zurück. In der CTA und im Ultraschall war einefiliforme, asymptomatische Stenose mit weichen Plaques zusehen (Abb. 6). Aufgrund der Plaquemorphologie (Abb. 8, 9)und eines komplizierten Zugangs wurde eine Resektion undInterposition mit 6-mm-PTFE in Lokalanästhesie durchge-führt (Abb. 7).

Kombinierte Endarterektomie der Art. caro-

tis interna und Transposition der Art. ver-

tebralis (Abb. 10–13)

Die Indikationen zur Revaskularisierung der Art. vertebralissind sehr kritisch zu stellen. Die vertebrobasiläre Insuffizienzmit dem Leitsymptom Schwindel ist sicher nach subtiler Ab-klärung und bei Bestehen einer Stenose der dominanten Ver-tebralarterie im V1-Segment die häufigste – wenn auch defi-nitiv zu selten gestellte – Indikation zur Rekonstruktion.Deutlich einfacher ist die Indikationsstellung bei Insulten derhinteren Strombahn mit Vertebralarterienstenose und in derMR bewiesenen embolischen Genese. Rekonstruktionen derVertebralis sind technisch aufwendig, zumeist erfolgt eineTransposition in die ipsilaterale Art. carotis communis(Abb. 12, 13). Der hier demonstrierte Patient hatte einen In-

sult der hinteren Strombahn bei Vertebralisabgangsstenose,aplastischer linker Vertebralis sowie eine rechtshirnige TIAbei Art.-carotis-interna-Stenose (Abb. 10, 11). Es wurde einekombinierte Endarterektomie der Art. carotis interna undTransposition der Art. vertebralis durchgeführt, der Patienthatte postoperativ ein passageres Horner-Syndrom ohne wei-tere neurologische Defizite.

Ascendensbypass, Subclaviatransposi-

tion und retrogrades Stenten eines

Deszendensaneurysmas (Abb. 14, 15)

Endovaskuläre Verfahren im Bereich der infrarenalen Aortamit aneurysmatischer Ausweitung bei Patienten mit optimalerAortenmorphologie sind ein etabliertes und sicheres Verfah-ren. In der thorakalen Aorta scheinen die Vorzüge durch diedramatisch geringere Invasivität noch augenscheinlicher. Beioptimaler Morphologie sind die perioperativen Komplikatio-nen sehr gering und die mittelfristigen Ergebnisse gut. Beson-ders herausfordernd sind Pathologien im Aortenbogen, da dieLandungszone für den Stent nicht immer optimal ist und ge-hirnversorgende Gefäße wie die linke Art. subclavia (respek-tive die relevantere Art. vertebralis als erster Ast der Subcla-via) und die linke Art. carotis communis gelegentlich über-stentet werden müssten. Hier wären Subclaviatransposition

Abbildung 10: Subtraktionsangiographie. Hochgradige Abgangsstenose der rech-ten Art. vertebralis.

Abbildung 11: Subtraktionsangiographie. Hochgradige, exzentrische Abgangsste-nose der rechten Art. carotis interna (grüner Pfeil).

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Abbildung 12: Intraoperative Kontrollangiographie nach simultaner Eversionsend-arterektomie der rechten Art. carotis interna und Transposition der rechten Art. verte-bralis in die rechte Art. carotis communis (roter Pfeil).

Abbildung 13: Intraoperative Kontrollangiographie in einer 2. Ebene nach simulta-ner Eversionsendarterektomie der rechten Art. carotis interna (roter Pfeil) und Trans-position der rechten Art. vertebralis in die rechte Art. carotis communis (roter Pfeil).

Abbildung 14: Ascendensbypass (weißer Pfeil) auf Truncus brachiocephalicus undArt. carotis communis links mit angeschlossenem Conduit (roter Pfeil; grüner PfeilAorta ascendens).

Abbildung 15: Intraoperative Abschlussangiographie nach Stenteinbringung (Con-duit über den der thorakale Stentgraft retrograd eingeführt wurde, grüner Pfeil; Sub-claviatransposition roter Pfeil; Bypass auf Truncus brachiocephalicus und Art. carotiscommunis links, weißer Pfeil).

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und Karotis-Karotis-Bypass eine Option ohne Sternotomie.Falls dies nicht ausreicht, ist die maximale Variante des De-branching und Proximalisierung die Anlage eines Ascendens-bypass auf den Truncus brachiocephalicus und die linke Art.carotis communis und Transposition der Art. subclavia in dielinke Art. carotis communis. Bei diesem Patienten mit einemBogenaneurysma wurde in der gleichen Sitzung über einenConduit die Aorta gestentet (Abb. 14, 15). Der postoperativeVerlauf des Patienten war ereignislos.

Endarterektomie nach Karotisstent bei

symptomatischer Rezidivstenose (Abb. 16–18)

Rezidivstenosen nach Stentangioplastie der Karotis sind kom-plex zu behandelnde Pathologien, insbesondere wenn diesesymptomatisch sind. Endovaskuläre Behandlungsmethodensind eine Therapieoption, sie sind jedoch nicht bei allen Pati-enten sinnvoll, insbesondere wenn eine Elongation mit zu-sätzlicher Knickstenose der Art. carotis interna – wie im ge-schilderten Fall – am Stentende vorliegt (Abb. 16). Aufgrundder Länge der nicht gestenteten Art. carotis interna war eineEversionsendarterektomie mit genügend Sicherheitslänge,um auf eine alternative Operationsmethode zu konvertieren,gegeben. Im Rahmen der Endarterektomie wurde eine Kür-zung der Karotis durchgeführt (Abb. 17). Der Stent, der vonder Art. carotis communis in die interna reichte, konnte pro-blemlos endarterektomiert werden (Abb. 18).

Relevanz für die Praxis

Seltene und komplexe Rekonstruktionen der supraaortalenÄste sind technisch aufwendige, aber mit gutem klinischenund angiomorphologischen Ergebnis durchführbare Ein-griffe. Patienten mit ähnlichen Befunden werden nicht sel-ten – meist fälschlich – als inoperabel eingestuft und ihremSchicksal überlassen. Daher ist in unklaren Fällen eine Be-gutachtung an einer Fachabteilung definitiv sinnvoll undanzustreben.

Abbildung 18: Evertierter Stent aus der Art. carotis interna (weißer Pfeil) und Art.carotis communis (roter Pfeil).

Abbildung 16: Elongierte Art. carotis interna nach Stentangioplastie mit symptoma-tischer Knickstenose (weißer Pfeil).

Abbildung 17: Karotis nach Eversionendarterektomie und Kürzung; der weiße Pfeilmarkiert die Lokalisation der alten Knickstenose.

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