Bildgebende Verfahren und deren Aussagewert: Herz Herz

Nuklearmedizinische Verfahren

Bernd Joachim KrauseBernd Joachim Krause

Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Rostock, Universität Rostock

Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Rostock, Universität Rostock

Inhalt der Vorlesung

– Herz

• Myokardperfusionsszintigraphie

• Myokardvitalitätsdiagnostik

Herz

• etwa faustgroß• 0.5% des Körpergewichts, d.h. bei 70kg KG

350g• Herzbasis mit Ventrikelebene weist nach

rechts oben, innen• Wanddicke linker Ventrikel etwa 12mm,

rechter Ventrikel etwa 4mm• Arteria coronaria sinistra et dextra sind die

Hauptkoronargefäße

Myokardperfusionsszintigraphie

Anwendungsbereiche der Myokardperfusionsszintigraphie

• Primärdiagnose der KHK

• Abklärung der hämodynamischen Relevanz bekannter Koronarstenosen

• Interventionskontrolle nach PTCA/Stent/Bypass

• Prognostische Beurteilung nach Myokardinfarkt

Indikationen zur Myokard-Szintigraphie nach Myokardinfarkt

• Zielpunkt: Identifizierung von Risikopatienten, die einer weiteren invasiven Diagnostik und Therapie bedürfen

• Bestimmung der Infarktgröße

• Identifizierung der betroffenen Gefäße

• Restischämie im Infarktareal

• Zusätzliche Ischämie in einer weiteren Gefäßprovinz

Untersuchungsprinzip

• Vergleich der Mypkardperfusion unter Belastungs- und Ruhebedingung

Perfusions-störung

MetabolischeStörung

Relaxations-störung

Kontraktions-störung

Füllungs-druckanstieg

EKG-Veränderung

Angina pectoris

KlinikAnamnese

Ergometrie

SPECT:Tl-201/MIBI

PET:FDG/Acetat

Stress-Echo

Rechtsherz-katheter

Stress-Echo

Ischämie-Kaskade

Belastungsformen

• Körperliche Belastung:- Laufband- Ergometer

• Pharmakologische Belastung:- Dipyridamol- Adenosin- Dobutamin

Perfusionstracer

Tracer HWZ γ-Peaks(keV)

inj. Aktivi-tät (MBq)

Tl-201 72 h 80, 165 60-100

Tc-99m MIBI 6 h 140 800-1000

Tc-99m Tetrofosmin 6 h 140 800-1000

O-15 Wasser 2 min 511 1000

N-13 Ammoniak 10min 511 740

SP

EC

TP

ET

Pharmakologie Tl-201

• Perfusionsabhängige Anflutung

• Aktiver Transport über Na/K-Pumpe

• Keine intrazelluläre Bindung

• Passive Rückdiffusion (washout, Redistribution)

Untersuchungsablauf mit Tl-201

Tracer-injektion

5-10min

Stress-SPECT

1-3Std

Ruhe-SPECT

Redistributionnüchtern

Körperliche oder

pharmakologische Belastung

Pharmakologie Isonitrilderivate (z.B. Tc-99m-MIBI)

• Perfusionsabhängige Anflutung

• Passive Diffusion in die Zelle

• intrazelluläre Bindung an die Mitochondrien

• Keine Rückdiffusion

Untersuchungsablauf mit Isonitrilderivaten

1. Tracer-injektion

45min

Stress-SPECT

1-3Std

2. Tracer-injektion

Ruhe-SPECT

45minnüchtern

Körperliche oder

pharmakologische Belastung

SPECT/CT Universitätsmedizin Rostock

Myokardszintigraphie: Achseneinteilung

Orientierung Schnittebenen

Myokardszintigraphie: Achseneinteilung, Interpretation

Myokardszintigraphie: Segmenteinteilung

Anatomische Segmenteinteilung Gefäßversorgung

Pharmakologische Belastung mit Adenosin

Belastungsinduzierte MinderperfusionPharmakologische Belastung mit Adenosin

PET/CT Universitätsklinikum Rostock

PET Myokardperfusion – N-13-H3

PET Myokardperfusion – N-13-H3

Myokardvitalität

Untersuchungsprinzip

• Vergleich der Mypkardperfusion in Ruhe (TI-201, Tc-99m-MIBI oder N-13-H3) mit dem Myokardstoffwechsel in Ruhe (TI-201, F-18-FDG)

Vitalitätsuntersuchung

Tracer HWZ γ-Peaks(keV)

inj. Aktivi-tät (MBq)

Tl-201 72 h 80, 165 60 - 100

F-18-FDG 110 min 511 185 - 370

SP

EC

TP

ET

Pharmakologie F-18-FDG

Indikationen für cardiale Vitalitätsdiagnostik

• Gestörte Wandbewegung (Akinesie)

• Gefäßverschluss im Koronarangiogramm

• Fixierter Defekt im Szintigramm

• Z.n. bekanntem Infarkt

• Stark verminderte LV-Funktion

Sofern der Patient auch technisch operabel ist, d.h. die Untersuchung Konsequenzen hat!

PET Vitalitätsdiagnostik: Übersicht

Koronare Herzkrankheit

• Verdacht auf KHK

• Bekannte KHK

• Akute Ischämie/akuter Infarkt

Nichtischämische Herzerkrankungen

• Dilatative Kardiomyopathie

• Tachyarrhythmien

• Myokarditis

• Pädiatrische Nuklearkardiologie

• Herztransplantation

Perfusion

Metabolismus

F-18-FDG: Normalbefund

Match-Befund

Myokard im „Winterschlaf“

Hibernating myocardium:chronisch minderperfundiertes Myokard, das sich nicht kontrahiert aber noch lebt (evtl. stimulierbar ist durch Dobutamin). Nach Revaskularisierung kann sich die Pumpfunktion stark verbessern.

Kennzeichen:

erniedrigte Perfusion und erhöhte Glukose-Aufnahme bzw. mit Tl-201 5h post inj. Tl-Mehranreicherung im vgl. zu unmittelbar nach Inj.

Vitalitätsdiagnostik: Tl-201

Hibernating myocardium antero-septal

99m-Tc-MIBI

FDG-PET

Match in der Hinterwand: Narbe

PET Vitalitätsdiagnostik: 13NH3 & 18F-FDG

Infarktnarbe

99m-Tc-MIBI

FDG-PET

Mismatch in der Hinterwand: Hibernierendes Myokard

Bekannte KHK

Hibernierendes Myokard

PET Vitalitätsdiagnostik: 13NH3 & 18F-FDG

Klinische Bedeutung

• Mismatch(hibernating myocardium): hohe Wahrscheinlichkeit, dass Pat. von Operation profitiert (hinsichtlich LVEF und Prognose)

• Match(Narbe): geringe Wahrscheinlichkeit (<20%), dass sich die Kontraktilität postop. steigern wird bzw. dass bei konservativer Therapie ein Herzereignis auftritt

Bekannte KHK Kardiomyopathie

PET Vitalitätsdiagnostik: Zusammenfassung

Klinische Anwendungen: Vitalitätsdiagnostik

Schäfers M. Methods and clinical applications in nuc lear cardiology: a position statement. Nuklearmedizi n 2002; 41: 3-13Zimmermann R et al. Positionsbericht nuklearmedizini sche Diagnostik – Update. Z Kardiol; 91: 88-92

Myokardszintigraphie: Update 2007 - I

Verdacht auf KHK

Myokardszintigraphie: Update 2007 - II

Bekannte KHK

Myokardszintigraphie: Heutiger Stand III

Akute Ischämie/akuter Myokardinfarkt

Myokardszintigraphie: Heutiger Stand IV

Dilatative Kardiomyopathie

Myokardszintigraphie: Zusammenfassung

Klinische Anwendungen

• Verdacht auf KHK Bei mittlerer Vortestwahrschein-lichkeit

• Bekannte KHK Sehr gut dokumentierter Stellen-wert bei Therapieentscheid,-kontrolle und Prognose

• Akute Ischämie/akuter Infarkt Möglich, aber im klini schenAlltag wenig eingesetzt

• Kardiomyopathien Möglich