Biologics: Probleme (B14) - Rheuma Schweiz · e.g. dermatotoxicity Cytokine release syndrome OKT3®...

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Biologics: Probleme (B14)PD Dr. med. T. Manigold, Rheumatologie, Universitätsspital Basel

Meilensteine der Biologikatherapien

v. Behring Kitasato

1890: Entdeckung des „Antitoxins“ (= Antikörper) passiveImmunisierung bei Diphterie und Tetanus

1982/84: Industrieproduktion v. Insulin und Erythropoetin

1986 98: Zulassung von OKT3® (a CD3), Remicade® (a TNF ) undRituxan® (a CD20) (schwere) Infusionsreaktionen, hohe Anti drug AkTiter !

1998: Pure Red Cell Aplasia nach Änderung der Eprex® (Epo) Formulierung durchAnti drug Ak !!

2006: unvorhergesehener „cytokine storm“ nach TGN1412 (SA a CD28) ohneAnti drug Ak !!!

CD3 x bispecifc mAb mAb related constructs New molecules

Die Zukunft: noch komplexer!

Beispiele primärer (=pharmakologischer)Mechanismen

target

target

e.g. dermatotoxicity

Cytokine release syndromeOKT3® (CD3)1)TGN1412® (CD28)2)Rituximab® (CD20)

Erbitux® (EGFR)3)

References:1) Bugelski, 20092) Suntharalingam, 20063) Potthoff, 2011

4) Wing, 19965) Byrd JC, 20016) Szebeni J, 20117) Basheer M, 2011

CARPA „Cpl ActivationRelated Pseudoallergy“Pseudoallergy by CPP (cellpenetrating peptides)

Doxil®6)

Experimental inmice 7)

C1q

mAb Aggregate

LiposomeMast cells/Basophils/PMN

?

Cytokine release syndromeCampath® (CD52)4)Rituximab® (CD20)5)Afucosylated mAbs(Roche data)

target

C1q

target

Macrophages/NK cells

CDC

ADCC

Nebenwirkungen der Checkpoint Inhibitoren

Beispiele sekundärer MechanismenNeutralisation,(Cross )neutralisationof endogenous homologs

Remicade®1),Humira® (TNF )2)Eprex® (Epo)3)

IgG

Remicade®4)

Allergy/Anaphylaxis

„infusion reaction“ viaImmunecomplexes

Mast cells/Basophils/PMN

Fc R

IgE

Fc R

C1q

?

Pseudoallergy

cytokines

Experimental inmice 7)

Erbitux®5)Remicade®6)

e.g. hepatotoxicity Remicade®8)Small molecules

CD4+ TcellsAPC

MHC

TCR

?

+References:1) Ben Horin, 20112) Van Schouwenburg, 20123) Casadevall, 20034) Van der Laken, 2007

5) Chung, 20086) Vultaggio, 20107) Shashidnaramurthy, 20088) Torres, 2011

Zeitpunkt der NWMechanismen

Sekundäre Mechanismen:IgG/IgE oder T Zell vermittelt

CAVE: IRR beifolgenden Infusionen

2 Infusion1 Infusion …

naive

Anti drug Ak

Primäre Mechanismen:Pharmakologische Effekte

Meist bei folgenden Infusionen

Symptome: Fieber, Hypotonie, Rash,Bronchospasmus, Dynamik, Ansprechen aufIntervention...

• FDA AE databasereview

• 7.1 Mio PatientenBerichte

• Arthritis und Myositis>> SS > PMR

• IrAEs: PD(L)1 > CTLA4• IrAEs häufiger in

Männern und > 65Jahre

Handout_Rheuma_Top_2018_d.indd 17 20.08.2018 17:33:21

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Brennende Füsse (B16)Prof. emerit. Dr. med. M. Sturzenegger, FMH Neurologie

Verschiedene Ursachen

Vaskulär - arteriell z.B. bei PAVK- Venös, z.B. chronisch venöser Insuffizienz

Osteoartikulär- Spreizfuss, u.a. Deformitäten- Gicht und andere Arthritiden- Diabetischer Fuss- Plantare Fasciitis- Fersensporn

Kutan- Psoriasis- Mykose

Neurogen- Zentral z.B. bei Myelopathien wie bei MS- Peripher – Mono- und PolyneuropathienBrennende Füsse

Prof. emerit. Dr. med. Mathias SturzeneggerNeurologie FMH

Workshop B 1611:15 – 12:15

Schmerzen der Beine - Brennen der Füsse - bei Rückenmarkserkrankungen – Multiple Sklerose

MS

Klinik

junge gesunde Person

Milde RM Symptome (Gangunsicherheit, Steifigkeit der Beine, Missempfindungen, Schmerzen

asymmetrische Symptoms & Befunde

anamnestisch frühere Episoden

(optisch, vestibulär, spinal)

keine systemischen Symptome oder Befunde

Liquor: Oligoklonale Banden

IgG Index

VEP verzögert

Bildgebungkleine (kurze) RM LäsionenMultiple RM Läsionenv.a. im Halsmarkexzentrisch/asymmetrisch/peripher lokalisiert

Auch Hirn Läsionen


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Funiculäre Myelose subacute combined (posterior cord) degeneration

KLINIKParästhesien der Beine und Arme Schmerzen distal der BeineKeine ParesenNormale BlasenfunktionMER schwachDepressiv apathische Stimmung

Erhöhte Serum Methylmalon Säure und totale Homocystein Spiegel sind beweisend für einen CobalaminMangel

Axiales T2 gewichtetes MRI: Hyperintensität der Hinterstränge.(«inverted rabbit ears».

Vit B 12 (Cobalamin) Mangel-> v.a. ältere Personen-> Malabsorbtion oder MalnutritionNeurologie:

Myelopathy (Hinterstränge, Pyramidenbahn)PolyneuropathieOpticuc NeuropathieVerhaltens Auffälligkeiten

HämatologiePanzytopenieMegaloblastäre AnämieHämolyse

DD: erworbener Kupfermangel (bariatrische Chirurgie)Vitamin E Mangel (& cerebellär)NO-ToxizitätHeroin- Myelopathie

Schmerzen der Beine - Brennen der Füsse -bei Erkrankungen peripherer Nerven

Schmerzhafte NeuropathienMononeuropathienKompressionssyndrome (Tarsaltunnel)DiabetesVaskulitis

Multifokale NeuropathienDiabetesVaskulitisMMNLewis Sumner (MADSAM)CIDP

PolyneuropathienAlkoholDiabetesMedikamenteGBSCIDP

• Kompressionssyndrome• KTS• Sulcus ulnaris• Peronäus• Enger lumbaler Spinalkanal

behandelbare (kausal) Neuropathien

• Entzündliche/autoimmune Neuropathien– GBS (Guillain-Barré Syndrom)– MMN (Multifokale Motorische Neuropathie)– CIDP (Chronisch Inflammatorisch demyelinisiernde Polyneuropathy )– vaskulitische

• Infektiöse Neuropathien/-itiden– Borrelien– HSV/VZVE

• Metabolische / toxische Neuropathien– Diabetes– Alkohol– Medikamente– Malnutritive (B-Vitamine)– Endokrine (Schilddrüse)– Niereninsuffizienz

Wenn immermöglich kausale Therapie

Diabetische Neuropathien

Häufigste NeuropathieformIn > 50 % (- 80% inklusive subklinische NP) aller Pat mit DiabetesSpätmanifstation im Typ 1; Frühmanifstation im Typ 2

[Horowitz S. Recent clinical advances in diabetic polyneuropathy. Current Opinion in Anaesthes. 2006; 19: 57] [Tesfaye S. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. NEJM 2005; 352: 341][Smith AG. Epidermal nerve innervation in IGT. Neurology 2001; 13:1701]

Klinische Relevanz - Epidemiologie

Bereits IGT (Prädiabetes; nBZ 5.6-6,9 mmol/L; 2 Std post Belastung: 7,8-11,1)

> mit (subklinischer ) NP assoziiert

Prävalenz: // Dauer & Schweregrad der Hyperglykämie, Alterin 40 % bei > 25 J. Diabetesanamnesein 24 % im Verlauf von 7 Jahren (EURODIAB; Typ 1; distal symm. Np)

25 % der Patienten mit idiopath. schmerzhafter NP: IGT (!)

im Frühstadium reversibel->> Früherkennung / - Therapie

Polyneuropathien

Prävalenz : 2,4 %; altersabhängig > 65 y.: 8 %

klinisch sensibel Dysästhesien, Allodynie; Parästhesien, Ameisenlaufen, Symptome Brennen; Taubheit, Wattegefühl

Gangunsicherheit, Schwindel, ...motorisch Schwäche, Krämpfe, schwere Beine, „restless legs“,...autonom Schweisssekretion; Vasoregulation, Hauttrophik,

Nageltrophik, Herzfrequenz, Orthostase / Synkopen; MDT: Völlegefühl, Diarrhoe/Obstipation; Miktion, Potenz

klinisch Reflexausfall; distale Sensibilitätdverluste; distale Schwäche;

Befunde distale trophische Hautveränderungen; gestörte Vasoregulation

distale Muskelatrophie

„Painful sensory neuropathies“

[Mendell JR. NEJM 2003;348:1243]

Häufigster Subtyp: „small fibre sensory neuropathy (A und C- Fasern)

• Oft verkannt

• Schmerz in Füssen /Beinen: brennend, scharf (Messer-, Nadelstiche), einschiessend , Missempfindungen (Kälte, Taubheit, Enge), Krämpfe, Allodynie, Hyperpathie

Schlimmer nachts und beim Gehen

• Diskrepanz: Symptome vs neurologische Defizite

Spitz/stumpf-Diskrimination, evtl. Berührungsempfindung reduziert

Rest (Reflexe, Kraft etc.) : normal

• Autonome Symptome: Diarrhoe/Obstipation, Schwindel, OrthostaseBlutdruckschwankungen,

• Konventionelle Elektrodiagnostik (Nervenleitgeschwindigkeiten): normal

• Abnormal: sudomotor. Axonreflex Test, Hautbiopsie (intradermale Fasern), quantitative sensorische Testung (Temperatur-, Schmerzschwellenbestimm.)


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„Painful sensory neuropathies“

Aetiologien:

Idiopathisch (“small fibre neuropathy“)

Diabetes

Kollagenose (pcP, SLE, Sjögren, MCTD), Sarkoidose

Vaskulitis

Paraneoplastisch, MGUS, Amyloidose (familiär, erworben)

Hereditär

Niereninsuffizienz, Alkohol, Arsen, Metronidazole, Hyperlipidämie

M. Fabry, M. Tangier, Sprue, HIV

[Mendell JR. NEJM 2003;348:1243]

Wichtig: DD distal symmetrischer NeuropathienMetabolische Urämie

AmyloidoseMyxödemPorphyrieVitamin-mangel (B12, B6)Glutensensitivität

Toxische AlkoholChemotherapie (Vinca, Methotrexat)Antibiotika (Nitrofurantoin, Metronidazole)

Neoplasien Bronchus Ca, Lymphom

Entzündlich GBS, CIDP, PAN,

Infektiös HIV, Hepatitis, Borreliose

Genetisch HSN, Charcot Marie Tooth



• Optimale strikteste Glykämiekontrolle= beste Therapie/ Prophylaxe

(Insulin, Pankreastransplantation, Inselzelltransplantation)

(„so normoglykämisch wie möglich“, „je früher desto besser“)

• Reversibilität (kardiale Denervation)• 69 % RR einer DNP (Diabetes Control Complication Trial)

(ADA: HbA1c < 7; mittlere BG < 8.6 mmmol/l)Effekt persistiert über 8 Jahre follow-up (EDIC)

Therapie/Prophylaxe

[Tesfaye S. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. NEJM 2005; 352: 341][Rose K. Increased prevalence of metabolic syndrome in peripheral neuropathy. NEUROLOGY 2006; 66: A191][Martin CL. Neuropathy among the DCCT cohort 8 years after trial copmpletion. Diabetes Care 2006; 29:340]

• Frühes Entdecken und Behandeln des Diabetes

• Erkennen zusätzlicher RF (Alkohol, Medikamente, Rauchen, Hypertonie, BMI, LDL, Triglyceride, metabol. Syndrom)

Klasse Substanz Dosis NW NNT NNHTricyclica Amitriptyline 10-75-150 4 2.4 2.7-15

Imipramine 4Nortriptyline 3

SNRI Duloxetin 30-60 2Venlafaxin 225 2 3.9-6.5

Antikonvulsiva Gabapentin 900-3600 2 3.7 2.7-26Pregabalin 75-150-600 2 3.3 3.7-12Carbamazepin 200-800 3 3 1.9-21

Opioide Tramadol 50-400 3 3.4 7.8Oxycodone 10-60 4 2.6

Diabetische NeuropathienSchmerz-Therapie

• HIV-Neuropathie• Neuropathie bei Morbus Fabry• Erythromelalgie• Morton Metatarsalgie („Neurom“)• Tarsaltunnel Syndrom

Weitere Ursachen schmerzhafter Fussneuropathien

Kutane Ursachen von Fussschmerzen

FussmykosenPsoriasisHand-Fuss-Mund Syndrom (viral)Syphilis


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Der Fuss in der Praxis (C22)Dr. med. Stephan Wirth, Fussorthopädie, Uniklinik Balgrist

Verkürzte Wadenmuskulatur

AS-Tendionpathie

Palantarfasciitis

Kleinzehendeformitäten

Metarsalgie

Hallux valgus

Verkürzte Wadenmuskulatur

Therapie:

Test: Silferskjöld

• Physiotherapie Dehnung

• Operative Strayer-Release / Steindler Release

• Vorfusschirurgie

FASCIITIS PLANTARIS

1 Sammarco, FAI, 17(9), 520–5262 Baxter, Foot & Ankle, 5(1), 16–25

• 95% symptomfrei nach 12-18 Monaten1

• 5% entwickeln therapierestente FP2

Persitierende Schmerzen nach ausgeschöpfter KONSERVATIVER TherapieKonservativer Therapieversuch über mindestens 6-18 Monate

Neufeld, JAAOS, 16(6), 338–346.

DIFFERENTIALDIAGNOSEN

neurologisch Weichteile Knochen verschieden

Tarsal Tunnel Ruptur Plantarfascie

StresssfrakturCalcaneus

Neoplasie

Lateraler plantarer Nerv

Enthesiopathien Knochenkontusion Durchblutung

Medialer calcanearer nerv

„fat pad“ Arthrophie Osteomylitis

PeriphereNeuropathie

Tendinitis/Tendinopathie AS

Subtalararthrose

S1 Radiokulopathie Tendinitis/Tendinopathie FHL

Entzündliche Arthropathien

Fibromatose

Tendinitis/Tendinopathie TP

• Fasciitis plantaris ist Domäne der konservativen Therapie

• Verschiedene Ursachen für Fersenschmerz• Präoperative Abklärungen

• Die OP-Indikation ist hart zu stellen• Schwerwiegende Komplikationen• Operation an empfindlicher Region• Ergebnisse sind teilweise ernüchternd

Anderson, Foot & Ankle, 9(6), 317–323.

ZUSAMMENFASSEND KLEINZEHENDEFORMITÄT

Häufiges Problem

Kann mit Hallux valgusauftreten

Zehen reiben im Schuhwerk

Entzündungen

Zehe berührt den Boden nicht mehr

Migues A et al. Foot Ankle Int; 25: 609, 2004

Vandeputte G et al. Foot Ankle Int; 21: 370, 2000


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Trnka HJ et al; Foot Ankle Int; 22: 47, 2001

KLEINZEHENDEFORMITÄT EINFACHE KORREKTUR

Nachbehandlung

6 Wochen Therapieschuh

Kein Gips

Keine Thromboseprophylaxe

Freie Mobilisation

Drahtentfernung 6 Wochen nach Operation

METATARSALGIE

URSACHEN

Überlastung der knöchernen Strukturen

Überlastung der nervösen Strukturen

METATARSALGIE

Gute konservative TherapiemöglichkeitenSchuheinlagen mit AbstützungDehnung der WadenmuskelnLokale Injektion (Nerven)

WIE BEHANDELT MAN OPERATIV DIE VORFUSSÜBERLASTUNG?

KNOCHENUMSTELLUNG

Anheben der KöpfchenDruckentlastung

WIE FUNKTIONIERT DAS?


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Die Lunge bei Rheumaerkrankungen (B18)PD Dr. med. Ch. Clarenbach, Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich

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ILD Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für CTD

Fischer A, du Bois RM: A Practical Approach to Connective Tissue Disease-Associated Lung Disease, ed 2. New York, Springer, 201

Welche Tests helfen weiter bei ILD?

• Auskultation/SpO2

• CT-Thorax

• Lungenfunktion / 6-Minuten Gehtest oder Ergometrie

• Auto-AK und «Entzündungslabor»

• Bronchoskopie/BAL +/- Biopsie

• Echo/evt. RHK

Typische pulmonale Manifestationen

Sharp et al. QJM 2015

Prävalenz ILD bei CTD / typische Histologie

Journal of Clinical Medicine 2017, 6(5), 51; doi:10.3390/jcm6050051


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Fieber unklarer Genese (FUO) (A3)Prof. Dr. med. M. Seitz, Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, Inselspital Bern

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IPAF-Kriterien

Journal of Clinical Medicine 2017, 6(5), 51; doi:10.3390/jcm6050051


25


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Fingerarthrose (C29)Dr. med. L. Wildi, Rheumatologie, Kantonsspital Winterthur

Häufigste Gelenkerkrankung

Epidemiologie: Prävalenz

Annals of the Rheumatic Diseases, 1989; 48, 271-280

0

10

20

30

40

50

60

70

80

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Prä

vale

nz

%

Altersbereich

0

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20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Prä

vale

nz

%

Altersbereich

Finger

KnieHWS

Hüfte

Epidemiologie: Inzidenz

Ann Rheum Dis 2013 June;0:1–6.

:

Geschlechterverhältnis in Abhängigkeit vom Alter

Risikofaktoren

Familiäre NeigungWeibliches GeschlechtMenopausestatusAlterÜbergewicht? (via Adipokine)

Differenzialdiagnosen

Fingerarthrose Psoriasisarthritis CPPD/Hämochromatose Rheumatoide Arthritis Gicht

DIPG-Befall

Typischer Gelenkbefall

Klinik

Befundbeispiel erosive FingerpolyarthroseKlinik

Befundbeispiel Rhizarthrose


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LaborCRP und BSR: Arthritis?

Ca, Ph, AP, 25-OH-Vitamin D, TSH, evtl. PTH: Knochenqualität?

Harnsäure: Gicht?

Ferritin, evtl. ganzer Eisenstatus: Hämochromatose?

8

Bildgebung erosive Fingerpolyarthrose

Verschiedene Stadien gleichzeitig:1. Früh fokal2. Erosiv3. Remodelling

1

23

3

w 52 J

Therapie 1Physikalische Massnahmen

Übungen mit Ausreizen des vollen Bewegungsumfanges

Distraktion zur Stimulation der Regeneration

Gelenkschutz (Broschüre der Rheumaliga, gratis als PDF im Webshop)

Durchblutungsfördernde Behandlungen (Parafinbad, Linsenbäder)

Schienenversorgung (Rhizarthrose)

Taping

SupplementaChondroitin- und Glucosaminsulfat versuchsweise über 3-6 Monate, bei gutem Ansprechen länger

Vitamin D, Vitamin C, ausreichende Calciumzufuhr

AnalgetikaTopische und/oder systemische NSAR, Teufelskralle

Capsaicinpflaster/-gel

Therapie 2Entzündungshemmung bei erosiver Fingerpolyarthrose

Steroidinfiltrationen

Antiinflammatorische analgetische Radiotherapie

Konventionelle Basistherapeutika wie bei RA (HCQ, MTX): in Ausnahmefällen bei anhaltend starkem Reizzustand und gutem Steroidansprechen systemisch: kritische Evaluation des Nutzen/UAW-Profils nach 3 Monaten

Harnsäuresenkende TherapieNiedrigschwellige Indikationsstellung bei klarer Hyperurikämie und ausgeprägten Reizzuständen der Arthrose (überlappende milde chronische Gicht)

OperativDenervation eines schmerzhaften Gelenks

DIPG: Arthrodese in Funktionsstellung

PIPG: Silikonspacer, ggfs. Kunstgelenk

CMC1: Trapezektomie-Suspensions-Arthroplastik (Nachbehandlungsphase von 6 Monaten)

Individuelle Therapie

Abhängig von der Resilienz


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Gelenkinjektionen (C21)KD Dr. med. S. Blumhardt, Klinik für Rheumatologie, Universitätsspital Zürich

Punktatanalyse• Zellzahl

– EDTA-Röhrli oder Hylase/Heparin-Röhrli

– Normal< 200/μl = 200mm³– Arthritis > 1000/μl = 1000mm³– Infekt > 10 000/μl

– Arthrose 50-200/μl, aktivierte: mehr– Kristalle 1000-20 000/μl– ab 500/μl an Arthritis denken

2

Kristalle: Harnsäure

Nativröhrli mit 0,1ml Heparin

3

Kristalle: Calcium-Pyrophosphat

4

Achtung bei HIV!

5

• Auslösen eines Cushingsyndroms durch Steroide bei

– Proteinaseinhibitor (zB Ritonavir) und Cobicistat• Hemmt CYP3A4

Unerwünschte Wirkungen• Fettgewebsatrophie• Depigmentierung• Verkalkung• Gesichtsrötung• Erhöhung von Blutdruck und Glucose• Infektionen, Hämatom• Knochennekrose• Sehnenrupturen (!Achillessehne)• Allergie auf Lokalanästhetikum

6

Schulterinjektionen

7

• Subacromial• Intraartikulär• AC-Gelenk(acromioclavicular)

777777777777777777777777777777777777777777777777777


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Schulter: subacromial• Indikation: Bursitis subdeltoidea

Degenerative RM-LäsionenSehnenverkalkungen

8

Tendinitis de Quervain: Achtung Ramus superficialis N.radialis

R. superficialisN. radialis

M. abductor pollicis longus

M. extensor pollicis brevis

> Eher palmar u distal


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Gicht und Pseudogicht – ein Update (A8)Dr. med. A. Krebs, Klinik für Rheumatologie, UniversitätsSpital Zürich

Klinische Manifestationen: asymptomatische Hyperu-rikämie (cave zumindest Koinzidenz (oder sogar Kausal-zusammenhang ?) mit Hypertonie/metabolischem Syn-drom); akuter Gichtanfall („Podagra“); chronische Gicht (Arthropathie, Weichteile (Tophi), Knochen); viszerale Manifestation (Uratnephropathie, Urolithiasis). Selten Wirbelsäulenbefall.Akuter Gichtanfall: meist akute Monarthritis (>50 % MTP-Gelenk I, am zweithäufi gsten Knie oder OSG; obere Extremitäten seltener (im Alter, bei Frauen und mit Be-vorzugung arthrotisch veränderter Fingergelenke, häufi -ger oligoartikulär); seltener akute Bursitis oder Tenovagi-nitis. Häufi ger als bisher angenommen und diagnostisch schwierig: Wirbelsäule.Anfallsauslösend: purinreiche Mahlzeiten, Fasten, Medi-kamente, Stress, akute Erkrankung, Dehydrierung, Be-ginn harnsäuresenkende Therapie NB: Gicht kommt bei prämenopausalen Frauen praktisch nicht vor.Chronische Gicht: Uratablagerungen in Weichteilen (und Knochen) = sog. Tophi, periartikulär, Schleimbeu-tel (zB Bursa olecrani), Sehnenscheiden, Carpalkanal, Ohrmuschel etc. Seltener ist eine chronisch-destruktive Gichtarthropathie, meist im Mittelfuss, selten auch oli-goartikulär zB Hände. Diagnose: Anamnese, typisches klinisches Bild und Nachweis von Harnsäurekristallen im Punktat (cave: oft niedrige Sensitivität im Kristallnachweis in Grosslabors!) oder gemäss den neuen Klassifi kationskriterien ACR 2015 ebenfalls spezifi scher Nachweis von Uratablage-rungen entweder im hochaufl ösenden Ultraschall (dou-ble contour, cave pitfalls) oder Dual-Energy-CT (DE-CT, braucht aber eine gewisse Harnsäuredichte bzw To-phusgrösse!). Erst bei rezidivierenden Anfällen im selben Gelenk im Verlauf dan auch typisches konventionelles Röntgenbild (runde, wie ausgestanzte Erosionen bei meist erhaltenem Gelenkspalt; Tophi allenfalls als Weich-teilschatten mit Mikroverkalkungen).NB: Bestimmung der Serumharnsäure im akuten Anfall

oft wenig hilfreich, da oft normal bzw niedriger als sonst! Differentialdiagnosen: Infekt; andere Kristallarthritis; andere Arthritis (zB Spondyloarthritis); Therapie des Gichtschubes: Intraartikuläre Steroidin-fi ltration; nicht-steroidale Antirheumatika; Steroide per-oral; Colchizin (0,5 mg stündlich bis max. 3 mg/d). Evtl in Spezialfällen: IL1-Antagonisten (zB Anakinra)Prophylaxe weiterer Gichtschübe (wenn >1- 3 An-fälle/Jahr, bei tophöser Gicht, bei Niereninsuffi zienz, bei Gelenksdestruktionen, bei Uratsteinen) und Therapie der chronischen Gicht: Ziel Senkung der Serumharnsäure in den unteren (!) Normbereich (< 360 – 300 μmol/l). Allgemein bzw. nicht-medikamentös: falls adipös: all-gemeine Reduktionsdiät. DASH-Diät. Weniger tierisches Eiweiss, mehr Milchprodukte! Wenig Alkohol, kein Bier!; adäquate Trinkmenge. Cave Fructose (Fruchtsäfte und Süssgetränke)! Regelmässiger Kaffeekonsum (> 4 Tas-sen pro Tag). Vitamin C.Vermeiden von Medikamenten, die die Harnsäure erhö-hen (zB. Diuretika, Cyclosporin A, niedrig-dosiertes As-pirin). Urikostatika: Allopurinol (cave Hypersensitivitätssyn-drom). Einschleichende Dosierung (100 mg bei norma-lem Kreatinin), schrittweise Steigerung alle 3-4 Wochen bis Zielwert (s.o.). Maximaldosis 600-800 mg/d. Thera-piebeginn ausserhalb eines akuten Schubes; allenfalls medikamentöse Prophylaxe oder mindestens Reserve-medikation (Steroide, NSAR).Bei Niereninsuffi zienz: noch einschleichender dosieren (50 mg bis 100 mg), Zieldosen: Clearance 60-90 ml/Min: 200 mg/d; bei 30-60 ml/Min: 100 mg/d; Clearance<30 ml/Min: 100 mg alle 2-3 d). Cave Interaktion mit Az-athioprin (Imurek)!Alternative: Febuxostat (selektiver Xanthinoxidasehem-mer), keine Hypersensitivität, auch bei leichter und mit-telschwerer Niereninsuffi zienz möglich (bei GFR < 30 ml/min wenig Daten). Cave bei ischämischer Herzkrankheit! Dosis 40 mg/d (so beginnen!) – 120 mg/d. (in CH nur 80 mg Tbl)

Die Gicht und Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungser-krankung (CPPD, Pseudogicht, Chondrokalzinose) wer-den zusammen mit der Hydroxyapatit-Ablagerungser-krankung als Kristallarthropathien bezeichnet. Gemein-sames Merkmal ist die Einlagerung von Kristallpartikeln (Natrium-Urat, Calcium-Pyrophosphat oder Hydroxyapa-tit) in artikuläre und/oder periartikuläre Strukturen. Dies kann dann klinisch zu einer akuten Arthritis, Bursitis, Tenovaginitis oder Periarthritis führen (typischerweise

perakut auftretend mit starken Schmerzen, begleiten-der Rötung/Ueberwärmung und Entzündungszeichen im Labor, allenfalls auch Fieber – Differentialdiagnose im-mer Infekt). Seltener sind oligo- oder polyartikuläre oder chronische Verlaufsformen. Die Kristallarthropathien können auch zu Destruktionen der Gelenke (sekundäre Arthrosen) oder periartikulärer Strukturen (zB. Rotato-renmanschette) führen.

Gicht (Natrium-Urat)


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Urikosurika: Probenecid (Santuril®) – cave Interaktionen! Lesinurad (Zurampic®) nur in Kombination mit Allopuri-nol. Für andere Indikationen zugelassene Medikamente mit leichter urikosurischer Wirkung: Losartan (Cosaar®); Fenofi brat (Lipanthyl®); Ca-antagonisten, Vitamin C. Colchizin niedrig dosiert (0,5 – 1mg täglich): zur Anfall-sprophylaxe. Muss im Ausland beschafft werden.Uricase parenteral: extrem potente Harnsäuresenkung (rekombinante Harnsäure-Oxydase). Offi zielle Indikation Tumorlyse-Syndrom; sehr teuer!Interaktionen: Allopurinol verstärkt Wirkung von: Az-athioprin, Cyclosporin, Antikoagulantien; Aminopenicil-

line verstärken Exanthemrisiko. Probenecid erhöht Plasmaspiegel von: Betalactam-AB, Chinolone, Tuber-kulostatika, Sulfonylharnstoffe, NSAR u.a.Colchicin: gefährliche Interaktionen mit Makroliden, Cy-closporin, Statinen!Verlauf/Compliance: entscheidend ist gute Informati-on und Führung der Patienten! Regelmässiges Monito-ring wie zB bei Diabetes. Treat-to-target-Strategie! NB: Es kann auch bei korrekter Therapie noch mehrere Mo-nate lang zu Gichtanfällen kommen! Häufi gster Grund für Therapieversagen: Malcompliance, ungenügende Dosis der Uricostatica, Alkohol.

Klinische Manifestation: bei älteren Patienten häu-fi g asymptomatischer Röntgenbefund („Chondrokal-zinose“, va. Hände, Knie, Becken). Akute Monarthritis („Pseudogichtanfall“), typische Gelenke sind: Knie, Handgelenk, Schulter, Hüftgelenk. Auslösend zB Stress, perioperativ. Seltene Lokalisationen Intervertebralgelen-ke, Ligamente fl ava, Diskus intervertebralis, Lig trans-versa atlantis (=crowned dens -> „Pseudomeningitis“). Gelegentlich chronisch polyartikuläre Verlaufsform (wie rheumatoide Arthritis, gelegentlich auch polymyalgi-sches Syndrom). Im Verlauf Auftreten von Arthrosen an atypischer Lokalisation (zB Schultergelenke, Handwurzel (STT), MCP-Gelenke, Sprunggelenke). Selten rasch pro-grediente destruktive Arthropathie (wie Hydroxyapatit, v.a. Hüft- oder Schultergelenk).

Assoziierte Erkrankungen: Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Hypophosphatasie, Hypomagnesiä-mie, M. Wilson, (Gicht?)

Diagnose: Anamnese und klinisches Bild! Typisches Gelenkbefallsmuster. Kristallnachweis im Punktat. Nachweis von Knorpelverkalkungen sonografi sch (inter-kartilaginär!) oder radiologisch.Bei Patienten < 50j. an familiäre Form oder assoziierte Erkrankungen (s.o.) denken.

Therapie: Akute Monarthritis: Steroidinfi ltration; nicht-steroidale Antirheumatika; evtl. kurzzeitig Steroi-de peroral; [Colchizin]. Prophylaxe: Magnesium; [Colchi-zin]; evtl Therapie Grunderkrankung. Chronisch-arthro-tische Form: symptomatisch, wie Arthrose. Cave Hyalu-ronsäure. Cave Meniskusoperationen bei CPPD.„Polyarthritische“ Form: evtl. Basistherapie-Versuch (Hydroxychloroquin oder Methotrexat)

Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungs-Erkrankung (CPPD, „Chondrokalzinose“)


Biologics: Probleme (B14) - Rheuma Schweiz · e.g. dermatotoxicity Cytokine release syndrome OKT3®...

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