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Ausgabe 22Juli 2012

Inhalt

Life & Science: Präanalytik bei Dopingtests: Ein kritischer Faktor unter KontrolleDr. Neil Robinson, Swiss Laboratory for Doping Analyses, Epalinges

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Gut zu Wissen: Diagnostik des Fettstoffwechsels Prof. Dr. Sabine Westphal, Universitätsklinikum Magdeburg 6

Congress to Go: Vorankündigung: 2nd EFLM - BD European Conference on Preanalytical Phase 8

Wie für Sie gemacht:BD Vacutainer® Eclipse™ Signal™ Blutentnahmekanüle: Neue Kanüle mit Erfolgskontrolle 9

HJ. Staudinger SymposiumVerleihung des Ivar-Trautschold-Nachwuchsförderpreises 2012 10

Aus der WissenschaftIdentifizierung und funktionelle Charakterisierung neuer gene-tischer Faktoren des Lipidstoff-wechsels am Beispiel von Trib1 Dr. Ralph Burkhardt, Universitätsklinikum Leipzig 10

Das kriegen Sie mit Sicherheit rausRätsel 12

Diagnostik des Fettstoffwechsels

... Eingenommene Mahlzeiten beeinflussen das Gesamtcholesterin und das HDL-Cholesterin um maximal + 5%, was bei dem Screening-Parameter Cholesterin vertretbar ist. Dies gilt nicht für die Triglyzeride, die postprandial um mehrere 100% ansteigen können. Das Vorliegen postprandialer Chylomikronen aber verfälscht nicht nur den Gesamt-Triglyzerid-wert, sondern – was viel schwerwiegender ist – die Berechnung des LDL-Cholesterins nach Friedewald ...

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Identifizierung und funktionelle Charakterisierung neuer genetischer Faktoren des Lipidstoffwechsels am Beispiel von Trib1

Im Zentrum des Interesses unserer Arbeitsgruppe steht ein neu identifizierter Genort auf Chromosom 8q24. Genetische Varianten in diesem Chromosomenabschnitt sind mit einem atheroprotektiven Lipidprofil, sowie einer Reduktion des Herzinfarktrisikos assoziiert. In dieser Region des Erbguts befindet sich nur ein einziges Gen, TRIB1, welches für das Protein Tribbles-homolog-1 kodiert ...

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Präanalytik bei Dopingtests: Ein kritischer Faktor unter KontrolleSeit 1996 führt das Schweizer Labor für Dopinganalyse (LAD) Bluttests im Kampf gegen Doping durch. Die ersten Analysen wurden direkt am Ort des Wettkampfes durchge-führt, wobei nur der Hämatokrit (HCT) oder die Hämoglo-binkonzentration bestimmt wurde. Radfahrer beispielsweise mit einem Häma-tokrit über 50% wurden gebeten, in den nächsten zwei Wochen an keinem Rennen teilzunehmen, bis die Blutwerte - im Speziellen der Hämatokritwert - wie-der normal war. Diese Wettkampfregel wurde aufgestellt, weil es keine anderen Möglichkeiten gab, den Mißbrauch von rekombinantem Erythropoetin (rh-EPO) zu verhindern. Der direkte rh-EPO Anti-Doping Urintest, der seit 2000 zur Ver-fügung steht, hatte eine wichtige abschreckende Wirkung und bei den meisten Athleten lagen die Blutwerte wieder im Normalbereich. Leider konnten einige doch nicht von alten Dopinggewohnheiten lassen und erhöhten die Gesamtmas-se ihrer roten Blutkörperchen durch Bluttransfusionen. Homologe Bluttransfusi-onen waren ziemlich schnell kein Thema mehr, da in den von der WADA (World Anti-Doping Agency) akkreditierten Laboratorien ein sehr effizienter Direkttest eingeführt wurde. Autologe Bluttransfusionen hingegen können immer noch nicht erkannt werden. Einige indirekte Indizes wurden als nützlich vorgeschlagen, aber bis heute ist die effizienteste Möglichkeit der sogenannte Blutpass. Dieser ist eine Zusammenstellung von individuellen hämatologischen Daten, wobei ein enger Bereich festgelegt wird, in dem sich alle Werte befinden müssen. Im Falle der Beobachtung von abnormalen Werten wird der gesamte Datensatz einem Ex-pertengremium übergeben, das überprüft, ob Doping der Grund für die Abnor-malität ist (Transfusion oder rh-EPO) oder ob eine Krankheit vorliegt.

Doping

Fair Play

Diese Beurteilung enthält in der Regel viele zusätzliche Informationen, wie den Wettkampf- und den Trai-ningskalender, die zeitweiligen Auf-enthaltsorte und die Testergebnisse für Urin rh-EPO und Weichmacher. Selbstverständlich müssen die präa-nalytischen und analytischen Bedin-gungen perfekt sein, damit die häma-tologischen Ergebnisse valide sind und in den Blutpass übernommen werden können. Um optimale Bluttests zu garantieren, hat die WADA die offizi-ellen Richtlinien für den biologischen Blutpass der Athleten entworfen; das LAD hat noch einige Empfehlungen an verschiedene internationale Vereini-gungen (IFs) und nationale Antidoping Organisationen (NADOs) hinzugefügt. Durch die gute Partnerschaft zwischen LAD und ADS (AntiDoping Switzer-land – Swiss NADO) konnten eine Art “Goldstandard” Bedingungen für Blutentnahme, Lagerung und Proben-transport von dem Entnahmeort bis zum Labor festgelegt werden. Diese Bedingungen, die in der Schweiz gel-

ten, können in allen Ländern und von allen IFs übernommen werden, die das Blutpass Programm implementieren wollen. Die Standardisierung von präa-nalytischen Vorgehensweisen – insbe-sondere die verwendeten Materialen – und analytischen Vorgehensweisen gewährleisten zuverlässige Ergebnisse, die vor Gericht nicht anfechtbar sind.

Blutentnahme:Die Etablierung der derzeitigen Vorgehensweise der Blutentnahme in der Schweiz war ein ziemlich lan-ger Prozess mit vielen Akteuren. Die wichtigsten waren die Hersteller der medizinischen Verbrauchsmaterialien, die Mitarbeiter auf dem Antidoping Gebiet (hauptsächlich Doping Control Officers (DCOs)), die Hersteller von Equipment für professionelle Doping- und Arzneimittelkontrolle und schließ-lich die Hersteller von Transportboxen. Der LAD hat diese Arbeit koordiniert. Es wurde letztendlich beschlossen, dass man sich auf einen speziellen EDTA Röhrchentyp (K2EDTA – die

Analyte sind darin stabiler über die Zeit und verschiedenen Temperaturen) zusammen mit bestimmtem Entnah-mematerial beschränkt (siehe Abb.1). Dieses Material kommt mit dem entsprechenden Zubehör in individuell versiegelte Sicherheitsbeutel (siehe Tab. 1). Bevor das Blut entnommen wird, muss sichergestellt sein, dass der

Editorial

Jetzt ist es wieder soweit, liebe Leserinnen und Leser, die Olympischen Spiele in London sind in aller Munde und die Welt freut sich darauf, am Enthusiasmus der Sportler teilzuhaben. Gleich-zeitig mit der Olympiade rückt auch immer wieder das Thema Doping in den Vordergrund. Es sollen bei dieser Olympiade 10% mehr Anti-dopingkontrollen durchgeführt werden als bei der letzten. Erfahren Sie in der neuesten Ausgabe von BLUTBILD aus erster Hand, wie die Antidoping-Agentur dieses Thema angeht und welchen Stellenwert die Präanalytik in diesem Zusammenhang einnimmt.

Die Präanalytik spielt nicht nur bei Antidopingkontrollen eine zen-trale Rolle, sondern auch bei der Lipiddiagnostik ist die Handhabung der Blutentnahme von großer Wichtigkeit, wie in dem Artikel über Diagnostik des Fettstoffwechsels zu lesen ist.

Im Juni trafen sich auf dem Staudinger-Symposium im Kloster Banz Nachwuchswissenschaftler mit führenden Vertretern des Faches Kli-nische Chemie und Laboratoriumsmedizin, um dort ihre Forschungs-ergebnisse zu präsentieren. Bei diesem Anlass wurde von der DGKL der Ivar-Trautschold-Nachwuchsförderpreis verliehen. Auf Seite 10 stellt der Preisträger seine Forschungsergebnisse vor.

Viel Spaß beim Lesen und Rätseln!

Andreas KarallusBereichsdirektor BD Diagnostics, Preanalytical Systems

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Fortsetzung ... Präanalytik bei Dopingtests: Ein kritischer Faktor unter Kontrolle

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Abb.1 Standardisiertes Material für das

Blutpass-Programm:

1. 2 hochsichere Behälter

2. 2 K2EDTA Blutentnahmeröhrchen

3. 2 Schaumstoffteile zur Stabilisierung

der EDTA-Röhrchen in den Behältern

4. 1 Flügelkanüle

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Fortsetzung ... Präanalytik bei Dopingtests: Ein kritischer Faktor unter Kontrolle

Sportler den Fragebogen ausge-füllt hat (siehe Tab. 2). Erst dann kann der mit der Blutentnahme Beauftragte (BCO) mit der Entnahme beginnen. Es wird genau darauf geachtet, wie lange der Stauschlauch angelegt ist. Dieser wird sofort gelöst, wenn Blut in das Blutentnahmeset fließt. Das erste EDTA Röhrchen wird gefüllt.

Es wird mindestens 3 Mal über Kopf geschwenkt (7 Mal ist empfohlen), danach wird das zweite Röhrchen gefüllt und auch geschwenkt. Beide Röhrchen (Probe A und B) werden im Beisein des Sportlers mit einem einma-ligen Barcodeetikett versehen. Schließ-lich kommt jedes etikettierte Röhrchen in einen hochsicheren Behälter mit der gleichen Identifikationsnummer (BEREG-KIT klein; Ref. 94-1094, Berlinger, Ganterschwil, Switzerland). Das Vorgehen der Blutentnahme wird in dem sogenannten Dopingkontroll-formular (DCF) zusammengefaßt. Dieses wird vom DCO, BCO und dem Sportler unterschrieben. Beide Behäl-ter kommen dann entsprechend den IATA Vorschriften zusammen mit einer Saugeinlage in einen wasserdichten Sicherheitsbeutel aus Plastik.

Transport der Blutproben:Obwohl die DCOs und BCOs Zugang zu den Aufenthaltsorten der Athleten haben, ist es nicht immer leicht, den richtigen Zeitpunkt für die Blutent-nahme zu planen, besonders, wenn es um die sogenannten (unange-kündigten) Out of Competition Tests (OOC) geht. Es kann passieren, dass der Sportler gerade beim Training ist oder in letzter Minute seinen Aufent-haltsort geändert hat. Deshalb sind die meisten Kühltransportbehälter für diese Zwecke nicht geeignet, denn die Kühlelemente werden im Voraus für eine bestimmte Tageszeit vorbereitet. Wenn das Zeitfenster sich verschiebt, bestehen nicht mehr die optimalen Bedingungen. Gelöst wurde dieses Problem, indem „aktive“ Behälter eingesetzt wurden, die nach dem Ver-dampfungskühlungsprinzip funktio-nieren und durch Wasserverdampfung kühlen (Nanocool, Ref. 85401, Cool Logistics, Leighton Buzzard, United

Kingdom). So wird das System erst aktiviert, wenn sich der DCO und BCO bei dem Sportler befinden. Dann wird ein Datalogger aktiviert und an der Innenwand des Behälters befestigt, da ein loser Datalogger wahrscheinlich Warnmeldungen verursachen würde. Wenn der Datalogger direkt mit dem Kühlsystem oder den lauwarmen Blut-proben in Berührung kommt, könnte die aufgezeichnete Temperatur eine Weile unter 2 °C oder über 12 °C sein. Nachdem die Blutentnahme beendet ist (siehe Vorgehensweise oben), wird der wasserdichte Sicherheitsbeutel mit den hochsicheren Behältern in den Transportbehälter gelegt. Papier-schnipsel im Transportbehälter stellen sicher, dass kein direkter Kontakt zwischen dem Kühlsystem und der Blutprobe entsteht und sichern den Datalogger und die Proben.

Lagerung der Blutproben:Bei einer großen Veranstaltung kann es sein, dass viele Athleten zur glei-chen Zeit getestet werden. Blutproben müssen deshalb vor dem Transport ge-lagert werden. Diese Kurzzeitlagerung muss gut dokumentiert sein und den Richtlinien der WADA entsprechen. Die Temperatur muss aufgezeichnet und zwischen 2 °C und 12°C gehalten werden.

Datalogger:Datalogger werden als Beweis einge-setzt, dass die Lager- und Transportbe-dingungen konform mit den Anfor-derungen der WADA Richtlinien sind. Auf dem Markt gibt es viele solcher Geräte und die meisten davon sind gut. Andererseits ist es notwendig, strenge Regeln einzuhalten, damit die erhaltene Information auch auswert-bar ist. Neben der Positionierung

Zubehör, das zusammen mit zwei Blutent-nahmeröhrchen gerichtet wird (für Probe A und B)

1. 1 Paar Handschuhe

2. 1 Pflaster

3. 1 Baumwoll-Tupfer

4. 1 Desinfektionstuch

5. 1 Flügelkanüle (BD Vacutainer® Safety-Lok™ Blutentnahmeset mit vormon-tiertem Halter, Ref. 368654, Becton Dickinson, Plymouth, U.K.)

6. 2 K2EDTA Blutentnahmeröhrchen (BD Vacutainer® K2EDTA, 3,0 mL, Ref. 368856, Becton Dickinson, Plymouth, U. K.)

Tab.1

Fragen an den Athleten vor einer Venen-punktion

1. Hat der Athlet 10 Minuten vor der Blutentnahme gesessen? (J/N)

2. Hat der Athlet in den letzten beiden Stunden irgendwelche anstrengenden körperlichen Tätigkeiten ausgeübt? (J/N): Art der Bewegung:

3. Hat sich der Athlet in den letzten bei-den Wochen in Höhenlage (>1000m) aufgehalten oder dort trainiert? (J/N): Zeitspanne, Höhe, Ort

4. Hat der Athlet in den letzten zwei Wo-chen eine Höhensimulation benutzt? (J/N): Gerät, Frequenz/Dauer

5. Hat der Athlet in den letzten drei Mo-naten Blut verloren oder gespendet? (J/N): Datum, Menge, Bedingungen

6. Hat der Athlet in den letzten 6 Mo-naten eine Bluttransfusion erhalten? (J/N): Datum, Menge

Tab.2

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der Datalogger im Transportbe-hälter, ist es wichtig zu überprüfen, ob die Zeit richtig angegeben ist (Sommer- oder Winterzeit beispiels-weise) und ob der Behälter aus einem anderen Land mit anderer Zeitzone kommt. Sonst könnte die vom Data-logger aufgezeichnete Zeitangabe vor oder nach der Realzeit liegen. Um sol-che Szenarien zu vermeiden, werden Datalogger mit integrierter mittlerer Greenwich-Zeit (GMT) oder mit einem Timer (Q-tag® 2R+, Ref. 80-02-10-P6, Berlinger, Ganterschwil, Switzerland) empfohlen.

Annahme der Blutproben:Einer der Schlüsselpunkte der Nach-weiskette ist die Ankunft der Proben im Labor. Ab hier unterliegt die Kon-trolle der Probe normalerweise dem

LIMS (Laboratory Infor-mation Management System). Beim Eintref-fen der Probe muss das Laborpersonal die Unversehrtheit des Transportbehälters und die Innentemperatur prüfen. In der Regel wird dafür ein Infra-rot-Thermometer (Kiray 200, Kimo, Montpon Ménestérol, France) benutzt. Dieses kann kontrollieren, ob die Tem-peratur zwischen 2 °C und 12 °C liegt und ob der Datalogger ähnliche Infor-mationen liefert (siehe Abb. 2). Diese doppelte Absicherung muss durchge-führt werden, da die Datalogger im Transportbehälter nicht von einem der WADA akkreditierten Laboratorien stammen und die Vorschriften der ISO 17025 verlangen, dass das Labor zur Temperaturmessung sein eigenes zer-tifiziertes Gerät benutzt und sich nicht auf Informationen aus zweiter Hand verlassen kann. Danach überprüft das Laborpersonal die Unversehrtheit des Behälters, in dem sich die Blutproben befinden, und der Röhrchen selbst, und erfasst alle Informationen, die sich auf dem Dopingkontrollformular befinden. Jetzt wird die Zeit zwischen der Blutentnahme und der Ankunft im Labor berechnet. Diese Zeitspanne sollte mit der Zeitangabe auf dem Da-talogger übereinstimmen. Die Blutpro-be wird für ein vollständiges Blutbild und Retikolozytenbestimmung sofort in den Analysenraum gebracht.

Blutanalysen:Die Blutanalysen werden mit Sysmex XT und XE Geräten durchgeführt. Der Grund dafür ist, dass Sysmex die fort-schrittlichste und am besten geeignete Technologie für die Retikolozytenbe-stimmung hat (es gibt signifikante

Unterschiede zwischen Blutanalyten, besonders bei Retikulozyten, wenn unterschiedliche Technologien für die Analyse verwendet werden). Vor der Analyse kommen die Blutproben für 15 Minuten auf einen Rollmixer, um sie zu homogenisieren und auf Zimmertem-peratur zu bringen. In der Zwischenzeit werden interne Qualitätskontrollen (Le-vel 1, 2 und 3) doppelt durchgeführt. Diese müssen innerhalb der erwarteten Werte liegen. Danach wird jede Probe doppelt analysiert und sowohl die Hä-moglobinkonzentration (HGB) als auch der Retikolozytenprozentsatz (%RET) müssen innerhalb einem sehr engen Intervall liegen (siehe Tab. 3). Nachdem die Probenreihe analysiert ist, wird zum Beweis, dass das Instrument richtige Werte ausgibt, nochmals eine interne Qualitätskontrolle durchgeführt. Zur Zeit müssen alle Blutanalysen innerhalb von 36 Stunden nach der Entnahme durchgeführt wurden.

Validierung:Bei den meisten in der Schweiz ent-nommenen Proben liegen die Tem-peratur- und Transportbedingungen sowie die Turn Around Time (TAT) in einem Bereich, dass sie sicher für rechtsgültig erklärt werden können. Nur die Blutwerte der ersten Analyse werden an die ADS und/oder WADA geschickt und für das individuelle Profil verwendet. Das zweite Datener-gebnis steht nur im Falle von Unregel-mäßigkeiten zur Verfügung.

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Abb. 2: Das Laborpersonal überprüft sofort die Temperatur mit einem Infrarot-Thermometer 1. Papierschnipsel verhindern den

direkten Kontakt der Proben mit dem Kühlelement

2. Probe A und B sind in ihren entspre-chenden hochsicheren Behältern. Diese kommen in einen wasserdichten Sicherheitsbeutel entsprechend den offiziellen IATA Vorschriften

3. Kühlelement auf dem Container 4. Der Datalogger wird an einer der In-

nenwände der Transportbox befestigt

Kriterien für die analytische Akzeptabilität für Doppelanalysen von Hämoglobin und Retikulozyten

HGB Gesamtunterschied zwischen den Doppela-nalysen muss ≤ 0,1 g/dl sein

Wenn beide %RET ≤ 1,00 %

Gesamtunterschied zwischen den Doppela-nalysen muss ≤ 0,15 % sein

Wenn beide %RET > 1,00 %

Gesamtunterschied zwischen den Doppela-nalysen muss ≤ 0,25 % sein

Tab. 3

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Schlussfolgerung und Diskussion:

Die vorne beschriebenen präanaly-tischen und analytischen Bedingungen sind sehr konservativ, aber notwendig in der forensischen Blutbildanalyse. Die Standardisierung des Entnahmemate-rials, Lage des Sportlers, Stabilisierung des Plasmavolumens (Ruhezeit vor der Blutentnahme), Venenpunktionsstelle, Stauzeit, Transportzeit und Trans-portbedingungen sind wichtig, um die intraindividuelle Variabilität aller Blutanalyte für den Blutpass niedrig zu halten. All dies ist kostenintensiv, aber der wichtigste Faktor ist der Proben-transport ins Labor innerhalb von 1½ Tagen. Vorläufige Studienergebnisse haben gezeigt, dass die TAT auf bis zu 48 Stunden erhöht werden kann, aber es gibt ein Risiko, dass die Anzahl an Warnmeldungen (“Flags”) durch die Instrumente bei Leukozyten- und Plättchenanalysen steigt. Die Frage ist, ob die Experten Blutwerten mit mehr Flags trauen und dies akzeptieren, nur weil die Probe älter ist.

Der oben erwähnte Transportbe-hälter ist eine relativ teure Lösung, aber Tests, die wir in unserem Labor und außerhalb durchgeführt haben, zeigten einerseits, dass er die Tem-peratur bis zu 96 Stunden unter 12 °C hält, auch wenn er hohen Tempe-raturen ausgesetzt ist (Sommerzeit, Temperaturen über 30 °C). Anderer-seits war die Isolation des Behälters während sehr kalten Wintertagen in der Schweiz (~ -30 °C) nicht ausrei-chend und der Datalogger im Behälter registrierte ein paar Mal Tempera-turen zwischen 0,5 °C und 2 °C. Wie gesagt, dies sind sehr seltene Fälle und stellen das System, so wie es jetzt in der Schweiz gehandhabt wird, nicht in Frage. Es ist jedoch notwendig,

über die v.g. Empfehlungen gründlich nachzudenken (siehe Transport der Blutproben), um einen falschen Alarm und leichte Hämolysen aufgrund von Kontakt mit dem Kühlsystem zu ver-meiden. Der Transportbehälter hat den Vorteil, dass er keinen Strom benötigt. Dies vereinfacht die Nachweiskette enorm; sofort nach der Blutentnahme können die Proben in den gekühlten Behälter und so ins Labor gebracht werden. Wenn mehrere Proben zu verschiedenen Zeiten in den Behälter gelegt werden, entsteht das Risiko, dass für eine kurze Zeit nach dem Öffen des Behälters die Obergrenze von 12 °C überschritten wird. Deshalb sollte dies so gut wie möglich vermie-den werden.

Letztendlich haben 15 Jahre Erfah-rung mit Bluttests den LAD befähigt, die richtigen Vorgehensweisen, die richtige Ausstattung und das richtige Material zu identifizieren, um die idea-len präanalytischen Voraussetzungen zu garantieren.

Dr. Neil RobinsonLaboratory Supervisor

Swiss Laboratory for Doping Analyses, University Centre of Legal Medicine,

Geneva and Lausanne, Centre Hospitalier Universitaire

Vaudois and University of Lausanne, Ch. Des Croisettes 22, 1066 Epalinges,

Switzerland

Literatur

1. Robinson, N. et al: Int J Sports Med. 2005, vol 26:200-207.

2. Sottas, PE, et al: Clin Chem. 2011, vol 57:762-769.

3. Sottas, PE et al: In: Thieme D, Hemmersbach P, editors. Doping in Sports (Handbook of Experimental Pharmacolo-gy, vol 195). Berlin: Springer; (2010).

4. WADA. Athlete biological passport operating guidelines and compilation of required elements,V2.1. http://www.wada-ama.org (Accessed March 2011).

5. Schumacher, YO et al: Drug Test Anal. 2012, in press.

6. Robinson, N et al: Clin Chem. 2011, 57:830-832.

Abkürzungen:

WADA: World Anti-Doping Agency (= Welt-Antidoping-Agentur)

LAD: Swiss Laboratory for Doping Analyses (= Schweizer Labor für Dopinganalyse)

rh-EPO, recombinant erythropoietin (= rekombinantes Erythropoetin)

%RET: reticulocyte count (= Retikulozytenzahl)

TAT: Turn Around Time

IF: International Federation (=Internationale Vereinigung)

NADO: National AntiDoping Organisation

ADS: AntiDoping Switzerland

DCO: Doping Control Officer (= Mitarbeiter im Antidoping Bereich)

BCO: Blood Control Officer (= Mitarbeiter, der die Blutentnah-me durchführt)

DCF: Doping Control Form (= Dopingkontrollformular)

IATA: International Air Transport Association (= Internationale Flug-Transport-Vereinigung)

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Gut zu wissen

Diagnostik des Fettstoffwechsels

Klinisch sind Störungen des Fett-stoffwechsels oft ohne Symptome. Hinweisend können in Einzelfällen Hauterscheinungen sein (Xanthelas-men, Xanthome) oder abdominelle Beschwerden (Pankreasaffektionen). Oft ist der Herzinfarkt die erste kli-nische Manifestation einer Fettstoff-wechselstörung.

Welche Fettstoffwechsel-parameter sollen gemessen werden?Die Basisdiagnostik dient der Ab-schätzung des Risikos für künftige kardiovaskuläre Ereignisse. Jeder gesunde Erwachsene über 20 Jahre sollte im Abstand von fünf Jahren sein Risiko kontrollieren lassen. Zur ersten Suchdiagnostik („Screening“) reicht es häufig aus, das Gesamtcho-lesterin und die Gesamttriglyzeride bestimmen zu lassen. Bei dieser Erstuntersuchung wird festgestellt, ob einer dieser Werte über 200 mg/dl (5,2 mmol/l für Gesamtcholesterin und 2,3 mmol/l für Triglyzeride) liegt. Ist dies der Fall, muss der komplette Lipidstatus folgen: Gesamtcholeste-rin, Gesamttriglyzeride, HDL- und LDL-Cholesterin. Allein LDL-Chole-sterin ist Basis der nachfolgenden therapeutischen Bemühungen. Die Untersuchung des kompletten Lipid-status ist angezeigt bei jedem Pati-enten mit anamnestisch feststellbaren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, beim Auftreten vorzeitiger kardiovaskulärer Ereignisse

vor dem 50. Lebensjahr bei nahen Verwandten und bei Patienten mit manifester Atheriosklerose. Einmal im Leben des Patienten sollte Lipoprotein (a), ein Komplex aus LDL und Apoli-poprotein (a), gemessen werden. Da Lp(a) (>30 mg/dl) ein Risiko für koro-nare Herzerkrankungen und andere Manifestationen der Atheriosklerose sowohl in der „gesunden“ Bevöl-kerung als auch bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit darstellt, ist die Bestimmung des Lp(a) vor allem für die individuelle Risikoabschätzung wichtig.

Was sollte bei der Präanaly-tik beachtet werden? Intraindividuell schwanken die Ergeb-nisse der Cholesterinmessung um etwa 12% (biologische und analy-tische Variabilität). Die intraindividu-elle Variabilität für Triglyzeride ist mit bis zu 50% deutlich höher. Die Variabilität für das HDL- Cholesterin liegt zwischen 4 und 12%. Die Ver- dachtsdiagnose einer Hyperlipoproteinä-

mie sollte daher durch eine Wieder-holungsmessung im Abstand von vier Wochen bestätigt werden. Wird venöses Blut beim stehenden oder sitzenden Patienten entnommen, so sind die Konzentrationen um 12 beziehungsweise 6% höher als beim liegenden Patienten. Für die ambu-lante Praxis ist der beste Zeitpunkt die Abnahme am sitzenden Patienten nach dem Arztgespräch. Auch lang-anhaltende Stauung führt zu einer deutlichen Erhöhung aller Lipopro-teine um ca. 10%. Wenn nur das Gesamt-Cholesterin gemessen wer-den soll, darf das Blut auch postpran-dial, d.h. nach Nahrungsaufnahme, gewonnen werden. Eingenommene Mahlzeiten beeinflussen das Gesamt-cholesterin und das HDL-Cholesterin um maximal + 5%, was bei dem Screening-Parameter Cholesterin vertretbar ist. Dies gilt nicht für die Triglyzeride, die postprandial um mehrere 100% ansteigen können. Das Vorliegen postprandialer Chylo- mikronen aber verfälscht nicht nur den Gesamt-Triglyzeridwert, sondern – was viel schwerwiegender ist – die Berechnung des LDL-Cholesterins

LDL-Cholesterin mg/dl (mmol/l)

Triglyzeride mg/dl (mmol/l)

HDL-Cholesterin mg/dl (mmol/l)

0-1 Risikofaktoren < 160 (< 4.2) < 150 (< 1.71)

> 40 (> 1.04)

Zwei oder mehrere Risikofaktoren, 10 Jahres-Risiko unter 10 %

< 130 (< 3.4) < 150 (< 1.71) > 40 (> 1.04)

Zwei oder mehrere Risikofaktoren, oder 10 Jahres-Risiko zwischen 10% und 20%

< 130 (< 3.4) optional < 100 (< 2.6)

< 150 (< 1.71) > 40 (> 1.04)

Diabetes mellitus, zwei oder mehrere Risikofaktoren, oder 10 Jahres-Risiko über 20%, koronare Herzerkrankung oder symptomatische cerebrovaskuläre Insuffizienz oder periphere AVK

< 100 (< 2.6)optional < 70 (< 1.8)

< 150 (< 1.71) > 40 (> 1.04)

Tabelle 1: Zielwerte für LDL-Cholesterol, Triglyzeriden und HDL-Cholesterol in Anlehnung an die Leitlinien des National Cholesterol Education Program (NCEP)

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nach Friedewald. Die Friedewald-Formel stellt eine Berechnung für LDL dar (LDL-Cholesterin [mg/dl] = Gesamt-Cholesterin [mg/dl] - HDL-Cholesterin [mg/dl] - Triglyzeride/5), allerdings kann diese Formel bei erhöhten Triglyzeriden (> 400 mg/dl, bzw. 4,6 mmol/l) nicht angewendet werden. Neben der Friedewald Be-rechnung gibt es auch die „direkte“ LDL-Messung. Fragen Sie in Ihrem La-bor nach der verwendeten Methode.

Wie sollten Lipidwerte inter-pretiert werden?Das individuelle Risiko für eine koro-nare Herzerkrankung lässt sich aber aus den Ergebnissen von Lipoprote-inmessungen allein nicht ableiten. Es hängt vielmehr von der Anzahl und der Ausprägung aller individuellen Risikofaktoren ab. Damit lässt sich

die klassische Definition von „Refe-renzbereichen“ für die Interpretation der Lipidwerte nicht anwenden. Sinnvoller ist es, mit Zielwerten zu arbeiten, die sich an begleitenden Risikofaktoren und damit am globa-len Risiko orientieren. Zu den indivi-duellen Risikofaktoren gehören das Alter (Männer älter 45 Jahre; Frauen älter 55 Jahre oder vorzeitige Meno-pause), niedriges HDL-Cholesterin < 40 mg/dl (1,03 mmol/l), Rauchen, Hypertonie (= 140/90 mmHg oder antihypertensive Behandlung) und eine positive Familienanamnese für koronare Herzerkrankung. Zur Berechnung des individuellen Risikos unserer Patienten, in den nächsten 10 Jahren einen Infarkt zu erleiden, eignet sich der PROCAM-Algorithmus (http://www.assmann-stiftung.de). Speziell für Patienten mit Diabetes

mellitus steht der UKPDS-Risk Engi-ne zur Verfügung. In Anlehnung an die aktuellen Richtlinien des Natio-nal Cholesterol Education Program (NCEP) gelten folgende Therapieziele (Tabelle 1)

Wie teilt man Hyperlipopro-teinämien ein?Die jüngste Empfehlung des EAS vereinfachte die Klassifizierung der Hyperlipoproteinämien, indem sie anstelle der nicht sehr populären Fredrickson-Einteilung (1967, 6 Ty-pen) eine Gruppierung in Hyperchole-sterinämie, Hypertriglyzeridämie und in die kombinierte Hyperlipidämie vorschlug. Bei ausgeprägten Hyperli-poproteinämien (HLP) ist eine Unter-scheidung in primäre und sekundäre Störungen von therapeutischer Kon-sequenz. Sekundäre HLP sind

Typ nach Fredrick- son

Ursachen Folgen Serumlipide und Lipoproteine

Atherio- sklerose- Risiko

Klinik

I Lipoproteinlipase fehlt Akkumulation von Chylomikronen

Chylomikronen Triglyzeride

— eruptive Xanthome, abdom. Schmerzen, Pankretitiden

IIa LDL-Rezeptordefekt, polygen Akkumulation von LDL

LDL-Cholesterin Xanthelasmen, Sehnenxanthome, Arcus lipopides, KHK

IIb wie Typ IIa plus Typ IV Akkumulation von LDL und VLDL

LDL-Cholesterin Triglyzeride

wie Typ IIa evtl. Fettleber, KHK

III ApoE2-Homozygotie plus sekundäre Hyperlipoproteinämie

Akkumulation von Remnant-Lipoproteinen

Triglyzeride > 350 mg/dl Cholesterin > 350 mg/dl

Palmare oder tuberose Xanthome, KHK

IV meist sekundär bei gesteigerter Energiezufuhr (Diabetes mellitus, Alkohol etc.)

erhöhte VLDL-Produktion

Triglyzeride

HDL-Cholesterin

? evtl. Fettleber

V wie Typ IV Lipolysehemmung

wie Typ IV Akkumulation von Chylomikronen

Cholymikronen Triglyzeride HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin

? Eruptive Xanthome, abdom. Schmerzen, Pankreatitiden

Tabelle 2: Einteilung der Hyperlipoproteinämien nach Fredrickson mit Ursache, Lipidveränderung, Atherioskleroserisiko und Klinik

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Congress to Go

Vorankündigung: 2nd EFLM - BD European Conference on Preanalytical Phase.

Gut zu wissen

Fortsetzung ... Diagnostik des Fettstoffwechsels

Vom 1.-2. März 2013 findet in Zagreb eine europaweite Konferenz zum Thema Präanalytische Phase statt, zu der alle Interessierte herzlich eingeladen sind. Organisiert wird diese Veranstaltung von der European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine in Zusammenarbeit mit BD.

Der Fokus der Konferenz liegt auf dem Management der Qualität von präanalytischen Laborpraktiken.

Neben den wissenschaftlichen Vorträgen ist auch ein interaktiver Austausch von Wissen und Ideen vorgesehen.

Nähere Informationen und das vorläufige Programm können Sie auf folgender Internetseite abrufen:

www.preanalytical-phase.org

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häufiger als primäre. Sie treten auf als Folge von Adipositas, Fehlernäh-rung, exzessivem Alkoholkonsum, im Rahmen anderer Grundkrankheiten (nephrotisches Syndrom, Nierenin-suffizienz, Hypothyreose) und bei Langzeitgabe verschiedener Medika-mente (Betablocker, Retinoide, Diure-tika, Glucocorticoide). Den primären HLP liegen genetische Faktoren zu Grunde. Für die Differenzialdiagnose der primären HLP finden spezielle Diagnostikmethoden Anwendung (Tabelle 2). Die Ultrazentrifugation gilt hier als Referenzmethode. Sie ist zeitlich aufwendig und technisch anspruchsvoll, liefert aber detaillierte

Informationen zur Lipid- und Protein-zusammensetzung einzelner Lipopro-teinklassen. Besondere Bedeutung erlangt sie bei der Diagnostik des Typ III nach Fredrickson, der „remnant disease“. Die Typ III Hyperlipopro-teinämie ist gekennzeichnet durch eine deutliche Erhöhung sowohl des Gesamtcholesterins als auch der Triglyzeride, das Vorhandensein hoch atherogener, cholesterinreicher VLDL „Remnant-Partikel“, die den Großteil des Gesamtcholesterins tragen, und hohe Spiegel von Apolipoprotein E. Die Erkrankung tritt mit einer Häu-figkeit von 1 : 2000 bis 3000 in der Bevölkerung auf. Die Typ III Hyperlipo-

proteinämie wird heute als multifak-torielle Erkrankung aufgefasst, deren Grunddefekt meist die Homozygotie für ein mutiertes Apolipoprotein E (Apo E2) darstellt. Die Phänotypisie-rung oder Genotypisierung des Apo-protein E unterstützt die Diagnose.

Prof. Dr. med. Sabine WestphalInstitut für Klinische Chemie

Universitätsklinik Magdeburg Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg

FazitFettstoffwechselstörungen sind noch vor Bluthochdruck, Adipositas und Diabetes der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung von Atheroskle-rose und damit Herz-Kreislauferkrankungen. Atheroslerotische Erkran-kungen sind die häufigste Krankheits- und Todesursache in Deutschland und inzwischen Kostenfaktor Nummer 1. Basis der Diagnostik und einer effizienten Therapie stellen einfache Labormethoden, wie die Bestimmung von HDL- und LDL-Cholesterin und der Triglyzeride dar.

Sicherheit liegt in unserer Natur

Schon gewußt?

Ausbeute an Plasma und Serum aus BlutentnahmeröhrchenFet-

Die Blutentnahme ist ein schmaler Grat: Auf der einen Seite tägliche Routine, auf der anderen Seite jedes Mal ein Risiko. Denn schon eine kurze Unaufmerksamkeit - ein kleiner Pieks - kann für den Anwender schwerwiegende Folgen haben. Um vor Infektionen durch Nadelstichverletzungen bestmöglich geschützt zu sein, hat BD ein neues Sicherheitsprodukt entwickelt: Die BD Vacutainer® Eclipse™ Signal™ Blutentnahmekanüle mit visueller Erfolgskontrolle.

Sobald die Vene punktiert wird, fließt Blut in eine glasklare Sichtkammer. Sie haben dadurch eine sofortige visuelle Kontrolle der Venenpunktion.

Das neue, ergonomische Design des integrierten Halters mit Anti-Rutsch-Rillen sorgt für mehr Stabilität und Lagekomfort bei der Blutentnahme.

Die neue Form der Aktivierungsfläche des Schutzschildes erlaubt ein einhändiges Zurückklappen vor und sofortige Einhandaktivierung nach der Blutentnahme.

Haben wir Ihr Interesse geweckt? Ihr zuständiger BD Mitarbeiter steht Ihnen für weitere Auskünfte gerne zur Verfügung.

Fordern Sie ein Musterexemplar an unter: vacutainer.de@europe.bd.com

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Wie viel Serum oder Plasma aus einer Blutprobe gewonnen werden kann, wird vor allem durch den Hämatokrit des Patienten beeinflusst. Je mehr Zellen in einem bestimmten Volumen Blut enthalten sind, desto weniger Plasma bzw. Serum kann gewonnen werden. In geringerem Maße beeinflusst die Zentrifugation die Ausbeute: Je enger die Zellen bzw. das Gerinnsel nach der Zentrifugation gepackt sind, desto mehr Flüssigkeit kann gewonnen werden. Grundsätzlich erlaubt die Verwendung von Blutentnahmeröhrchen mit Gel die Verwendung der

kompletten Plasma- bzw. Serumprobe, während beim Abpipettieren der Flüssigkeit von Nicht-Gelröhrchen immer ein wenig Probe im Röhrchen verbleibt. Besonders bei Serumröhrchen ohne Gel kann der Verlust an Probe, abhängig von der Form des Gerinnsels, beträchtlich sein.

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Wie für Sie gemacht:

Blutentnahme im Griff

BD Vacutainer® Eclipse™ Signal™ Blutentnahmekanüle mit Erfolgskontrolle

HJ. Staudinger Symposium

Verleihung des Ivar-Trautschold-Nachwuchsförderpreises

Vom 24.-26. Juni 2012 fand das HJ. Staudinger Sympo-sium der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL) im Kloster Banz in Bad Staffelstein statt. Dort haben aktiv forschende, jüngere Klinische Chemiker(innen) alle zwei Jahre die Möglichkeit, Ihre Ergebnisse vorzustellen und gemeinsam mit führen-den Fachvertretern aus den Universitäten zu diskutieren. BD ist es ein Anliegen, diesen Erfahrungsaustausch und damit die wissenschaftliche Arbeit im Bereich der Labor-medizin zu unterstützen. Aus diesem Grunde haben die Kommission für Weiterbildung der DGKL gemeinsam mit BD vor über 20 Jahren dieses Treffen ins Leben gerufen.

Zu Beginn der Veranstaltung wurde im feierlichen Rahmen der mit 5000 € dotierte Ivar-Trautschold-Nachwuchsförder-preis verliehen. Die DGKL stiftet diesen Preis für Nach-wuchswissenschaftler(innen), die hervorragende Arbeiten auf dem Gebiet der Pathobiochemie erbracht haben.

Den Preis hat Dr. Ralph Burkhardt vom Institut für La-boratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik des Universitätsklinikums Leipzig für seine Arbeiten über die genomweite Identifizierung und funktio-nelle Charakterisierung bisher unbekannter genetischer

Faktoren des Lipidstoffwechsels und der Atheriosklerose erhalten. Lesen Sie nachfolgend eine Zusammenfassung seines Vortrags.

Verleihung des Ivar Trautschold-Nachwuchsförder-preises an Dr. Ralph Burkhardt durch Professor Dr. Joachim Thiery, Präsident der DGKL

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: BD

Aus der Wissenschaft

Identifizierung und funktionelle Charakterisierung neuer gene-tischer Faktoren des Lipidstoffwechsels am Beispiel von Trib1

Fettstoffwechselstörungen sind trotz des Erfolgs der lipidsenkenden Therapie unverändert eine Hauptursache für atherosklerotische Gefäßerkrankungen und den Herzinfarkt. Mit Ausnahme seltener monogenetischer Erkrankungen (z.B. familiäre Hypercholesterinämie) sind Störungen des Lipidstoffwechsels in unserer Bevölkerung polygen bedingt und durch eine komplexe Interaktion genetischer Faktoren und Faktoren des Lebensstils gekennzeichnet. Aus Untersuchungen zur Erblichkeit ist bekannt, dass der Anteil genetischer Faktoren an der Variabilität des Plasma-Lipidspiegels etwa 50% beträgt. Die Identifizierung der zugrunde liegenden Gene und Genvarianten ist seit mehr als 25 Jahren Gegenstand intensiver Forschung. Große Fortschritte wurden hier jedoch besonders innerhalb der letzten fünf Jahre durch den Einsatz von genomweiten Assoziationsstudien (GWAS) erzielt. Bei diesem Ansatz werden mehrere Millionen Genvarianten (SNPs = single nucleotide polymorphism) in großen Studienkohorten bestimmt und die genetischen

Daten mit phänotypischen Merkmalen, wie etwa der Konzentration der Plasma Lipide, in Verbindung gebracht. In der bislang größten veröffentlichten Studie des Global Lipids Genetics Consortium wurden 95 Genorte im menschlichen Genom ausfindig gemacht, die den Fettstoffwechsel und somit die Konzentration des Plasma Low Density Lipoprotein-Cholesterins (LDL-C), High Density Lipoprotein-Cholesterins (HDL-C) und/ oder der Triglyzeride beeinflussen. Die Identifizierung eines neuen Genorts stellt jedoch nur den ersten Schritt dar. Nachfolgend gilt es das kausal-verantwortliche Gen funktionell zu charakterisieren und den zugrundeliegenden Mechanismen, wie dieses Gen den Fettstoffwechsel moduliert, zu entschlüsseln. Solche Studien stehen bisher für die überwiegende Zahl der neu beschriebenen Genorte aus, sind aber entscheidend für das Verständnis der Pathogenese und Voraussetzung, um potentielle Zielmoleküle für neue Behandlungen zu entdecken.

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Im Zentrum des Interesses unserer Arbeitsgruppe steht ein neu identifizierter Genort auf Chromosom 8q24. Genetische Varianten in diesem Chromosomenabschnitt sind mit einem atheroprotektiven Lipidprofil (niedrigeres LDL-Cholesterin, niedrigere Triglyzeride und höheres HDL-Cholesterin), sowie einer Reduktion des Herzinfarktrisikos assoziiert. In dieser Region des Erbguts befindet sich nur ein einziges Gen, TRIB1, welches für das Protein Tribbles-homolog-1 kodiert. Die Funktion von TRIB1 ist weitgehend unbekannt, jedoch wurde durch GWAS erstmals ein möglicher Zusammenhang dieses Gens mit dem Fettstoffwechsel aufgedeckt. Durch Untersuchungen an Mäusen ist es gelungen, diese Assoziation experimentell zu bestätigen. Wir konnten zeigen, dass Tiere bei denen das Trib1 Gen ausgeschaltet wurde (Trib1 knockout-Mäuse), 54% höhere Plasma Cholesterin- und 40% höhere Plasma Triglyzerid-Konzentrationen aufweisen, was vor allem auf eine Erhöhung der Konzentration an Very Low Density Lipoprotein (VLDL) und LDL Partikel zurückzuführen ist. Anderseits konnte gezeigt werden, dass eine selektive Überexpression von Trib1 in der Leber von Mäusen zu einer Reduktion der Plasma Cholesterin- und Triglyzerid-Konzentrationen führt, einhergehend mit einer Verringerung der VLDL und LDL. Diese Befunde implizieren, dass vor allem die Trib1 Expression in der Leber für die Regulation des Lipidstoffwechsels von Bedeutung ist. Wie Trib1 hier funktioniert, konnte ebenfalls im Mausmodell aufgeklärt werden. Die Leber produziert und sezerniert VLDL Partikel, welche Triglyzeride und Cholesterin an periphere Gewebe transportieren und auch die Vorstufe der cholesterinreichen LDL darstellen. In der Leber von Mäusen mit defektem Trib1 werden vermehrt Gene angeschaltet, die eine Schlüsselfunktion in der Synthese von Fettsäuren und Triglyzeriden einnehmen.

Als Folge der gesteigerten Triglyzeridproduktion werden vermehrt VLDL gebildet und ins Blut abgegeben. Eine Überproduktion von VLDL ist auch beim Menschen als Ursache für gemischte Hyperlipidämien, beispielsweise im Rahmen des metabolischen Syndroms, pathophysiologisch bedeutsam. Interessanterweise zeigen unsere Befunde, dass die VLDL- Produktion im Mausmodell durch eine gezielte hepatische Überexpression von Trib1 signifikant abgesenkt werden kann. Diese Ergebnisse konnten auch in einem in-vitro Modell mit humanen Hepatomzellen bestätigt werden. Die genauen molekularen Mechanismen, wie TRIB1 in die Regulation der Genexpression eingreift, sind allerdings noch nicht entschlüsselt und Gegenstand aktueller Untersuchungen in unserem Labor. Inwiefern TRIB1 oder ein durch TRIB1 regulierter Signalweg als Angriffspunkte für die Entwicklung neuer therapeutischer Ansätze in Frage kommen, lässt sich somit gegenwärtig noch nicht abschließend bewerten.

Unsere Untersuchungen zur Rolle von TRIB1 im Fettstoffwechsel gehören aktuell zu den ersten Beispielen, wie Genotyp-Phänotyp Assoziationen aus GWAS durch funktionelle Studien in Mäusen und Zellkulturmodellen validiert und neue mechanistische Einblicke in die Pathophysiologie komplexer Erkrankungen gewonnen werden können.

Dr.med. Ralph BurkhardtInstitut für Laboratoriumsmedizin,Klinische Chemie und Molekulare

DiagnostikUniversitätsklinikum Leipzig, AöR

Liebigstrasse 2704103 Leipzig

IMPRESSUM

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Aus der Wissenschaft

Fortsetzung ... Identifizierung und funktionelle Charakterisierung neuer genetischer Faktoren des Lipidstoffwechsels am Beispiel von Trib1

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Nur Angehörige der Heilberufe und sonstiger Fachkreise dürfen an diesem Preisausschreiben teilnehmen. Mit der Teilnahme erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihr Name und Wohnort im Falle eines Gewinns in der nächsten Ausgabe des Blutbildes - auch elektronisch - veröffentlicht wird. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Die Gewinner werden schriftlich benachrichtigt. Mitarbeiter von BD sind von der Teilnahme ausgeschlossen.

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Das Lösungswort der letzten Ausgabe lautet Patient.

Einen Dynamo-Rechner haben gewonnen:

• Diana Hartmann, Wetzlar

• Mirco Finke, Bernburg

• Das Laborteam St.-Josefs-Hospital Xanten

• Andra Andresen, Ratzeburg

• Dr. Manuela Münstermann, Hürth-Efferen

Herzlichen Glückwunsch!

Die Buchstaben der gelb gekennzeichneten Felder ergeben den Zahlen nach gelesen das Lösungswort. Schicken Sie dieses per E-Mail an vacutainer.de@europe.bd.com oder per Post an u.g. Adresse.

Unter den richtigen Einsendungen verlosen wir drei Kugel-schreiber mit Pointer- und Taschenlampenfunktion.

Viel Spaß beim Rätseln!

Einsendeschluss ist der 1. Oktober 2012.

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