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Heiko Lier [email protected] Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Management der peripartalen Blutungen 28. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege Bremen, 15. Februar 2018

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Heiko Lier

[email protected]

Klinik für Anästhesiologie und

Operative Intensivmedizin

Management der peripartalen Blutungen

28. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege

Bremen, 15. Februar 2018

JHAS
Text Box
FG006698
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Interessenskonflikte ?

Vortragshonorare,

Reisekostenerstattungen o.ä.

erhielt ich von:

Bayer Vital

DRK-Blutspendedienst West

CSL Behring

Ferring

Mitsubishi Pharma

NovoNordisk

Tem International

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akute lebensbedrohliche Blutung: ~1:1.000 Geburten Bonnar

J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 aber zur Zeit deutliche Zunahme

in Industrienationen (2,9% 2004 & 2006 in USA Bateman BT et al. Anesth

Analg 2010; Callaghan WM et al Am J Obstet Gynecol 2010, 3,3% 2007 in Norwegen Rossen J et al. Acta Obstet Gynecol Scand

2010, ~1,2% 2008 in England Samangaya RA et al. BJOG 2010, ~1,5% (316 von 21.350 Geburten)

2009 in Frankreich Dupont C et al. IJOA 2009, 8,0% (6,4% atone PPH) 2009 in Canada (seit

2000: 27% Anstieg PPH, 46% Anstieg atone PPH mit Transfusion) Mehrabadi A et al. BMC Pregn Childb 2012 und

2,6% 2009 in Irland Lutomski J et al. BJOG 2012, Verdoppelung der PPH Rate

zwischen 1999 and 2008 in the USA Kramer MS et al. Am J Obstet Gynecol 2013;11,4% in USA

zwischen 2006 und 2010 Creanaga AA et al. Obstet Gynecol 2015); von 4,1% 2000 auf 6,4%

2013 in NL van Stralen G et al. AOGvS 2016

peripartale Hämorrhagie (PPH)

Hauptursache: steigende ATONIErate(Cave: großzügige Anwendung von Oxytozin zur Geburtseinleitung / Wehenunterstützung

[ Rezeptorsättigung!!] Balki M et al. Anesthesiology 2013)

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Auf Grund der vorhandenen Datenlage lassen sich für nahezu alle

Schritte in der Therapie der PPH zum jetzigen Zeitpunkt keine

sicher evidenzbasierten Empfehlungen ableiten.

Warum S2k?

erste Publikation: „temporary hemophilia“ DeLee JB. Am J Obstet Gynecol 1901

aber

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Definition

WHO

• > 500 mL within 24 h independently of the mode of delivery

RCOG (2015)

• minor > 500 mL within 24 h

• major > 1000 mL within 24 h

➜ moderate: 1000-2000 mL / severe > 2000 mL

AWMF (2016) strong consensus of the committee

• ≥ 500 mL within 24 h (vaginal delivery)

• ≥ 1000 mL within 24 h (C-section)

ACOG (2017)

• > 1000 mL within 24 h (regardless of route of delivery)

“ … a blood loss greater than 500 mL in a vaginal delivery should be considered abnormal …”

RANZCOG

• > 500 mL within 24 h

• severe > 1000 mL within 24 h

CNGOF

• > 500 mL after delivery

• severe > 1000 mL

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“The first step in managing postpartum hemorrhage is recognizing that it is

not a diagnosis, it is a clinical sign of an underlying condition that requires

diagnosis.“ Antony KM et al. Sem Perinatol 2013

PPH

allgemeine Anmerkungen

“Because obstetric hemorrhage represents a diverse group of diagnoses,

a critical initial step is to determine the etiology.“ Main EK et al. Anesth Analg 2015

Cave: unterschiedlicher Abfall verschiedener Gerinnungsparameter bei

unterschiedlicher geburtshilflicher Blutungsätiologie Green L et al. Br J Haematol 2016

“… identification and treatment of the specific underlying disorder are

imperative in achieving a salutary outcome.“ Cunningham FG et al. Obstet Gynecol 2015

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„Ein besonderer Stellenwert kommt hierbei der geburtshilflichen

Anamnese zu, …“ Neb H et al. Curr Opin Anesthesiol 2017

Anamnese!!!!!!!!!

• schnell stammbetonte „blaue Flecke“ >5 cm oder >2/Monat

• Zahnfleischbluten beim Zähneputzen; Nasenbluten 1-2/Monat

• Medikamentenanamnese

• Blutung nach Zahnarzt/OP/Geburt Kouides PA. Fertil Steril 2005

• Menorrhagie:

Definition: >5(-7) Tage, >6 Pads oder Tampons/d, >80 ml/Zyklus (seit

Menarche & regelmäßig) Fraser IS. Br J Obstet Gynaecol 1994; ACOG Int J Gynaecol Obstet 2001

etwa 10% der „gesunden“ Bevölkerung Van Eijkeren MA et al. Obstet Gynecol Surv 1989; Kouides PA. Fertil Steril

2005; Kouides PA. Curr Opin Hematol 2008

durchschnittliches Alter bei Diagnose: 35 Jahre Kadir RA. Haemophilia 1999

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TONUS (uterine Atonie) uterine Überdehnung (Multiparität, Hydramnion, fetale Makrosomie)

Tokolytika

schnelle oder verzögerte Geburt

(lange) Oxytocinsubstitution

Chorioamnionitis

Uterus myomatosus

TISSUE (Plazenta) Plazentaretention

Plazentaimplantationsstörung (Placenta adhaerens, accrete / increta / percreta)

Plazentaresiduen

TRAUMA vulvovaginale Verletzungen

Episiotomie / Dammriss

Uterusruptur

Uterusinversion

THROMBIN (Koagulopathie) schwangerschaftsinduziert:

Thrombozytopenie bei HELLP-Syndrom, DIG (z. B. bei Präeklampsie, IUFT, Abruptio placentae,

Fruchtwasserembolie)

andere:

VON WILLEBRAND-JÜRGENS-Syndrom, plasmatische Gerinnungsstörungen, Thrombopathien,

Faktorenmangel (Verlust, Verbrauch, Verdünnung)

Risikofaktoren

Cave: etwa 2/3 aller PPH-Patientinnen haben KEINE Risikofaktoren. Abdul-Kadir R et al. Transfusion 2014; Anthony KM et al.

Sem Perinatol 2013

Aber: 1/3 der Patientinnen mit bekanntem Risiko entwickeln 60% der transfusions-pflichtigen Blutungen. Kramer MS et al. Am J Obstet Gynecol 2013; Della Torre M et al. Am J Perinatol 2011

… women taking therapeutic anticoagulants …Mavrides E et al. Green-top Guideline No.52. BJOG 2016

previous D&C or D&E: OR for PPH 1.88 (1.17-3.0; p=0.09)Butwick AJ et al. Anesth Analg 2017

higher risk for PPH for women with congenital heart disease (especially Fontan circulation)Caudwell M et al. Int J Cardiol 2016

≥ 12 h (adj. OR 2.44; 95%CI 1.69-3.53; p=0.001)Nyfløt LT et al. PLoS ONE 2017

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Empfehlung: starker Konsens der Leitliniengruppe

In der Klinik sollen bei Vorliegen von Risikofaktoren folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

• adäquater Venenzugang unter der Geburt bei jeder Patientin Rajan PV et al. Clin Obstet Gynecol 2010, GROßlumige

Venenzugänge bei Blutungskomplikationen,

• Bereitstellen von Uterotonika (Oxytozin, Carbetocin), Prostaglandinen (z.B. Sulproston), Misoprostol

(off label use)

• Logistik prüfen:

Verfügbarkeit eines "Notfall-Labors" (Blutbild, Blutgasanalyse [BGA], aPTT, Quick bzw. INR,

Antithrombin [AT], Fibrinogen, evtl. Thrombelastographie [TEG] / Thrombelastometrie [ROTEM])

Geburtshelfer und Anästhesist im Haus, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener Anästhesist in

(Ruf-) Bereitschaft

Blutbank verfügbar: Entgegennahme der Kreuzprobe, zeitnahe Beschaffung von Erythrozyten-

konzentraten und Frischplasma

Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren (Tranexamsäure, Fibrinogen, Faktor XIII, rekombinanter

Faktor VIIa, off label use) prüfen.

Vorbereitung bei Risikofaktoren

“type & screen” für jeden Kaiserschnitt? kosteneffektiv?

Frank SM et al. Anesthesiology 2013; Butwick AJ et al. Curr Opin Anesthesiol 2015; Einerson BD et al. Obstet Gynecol 2017

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Die Kontraktion des Myometriums ist physiologisch die Hauptdeterminante

sowohl für die Placentalösung als auch für die Hämostase

„physiological sutures“ oder „living ligatures“ Baskett TF. J R Soc Med 2000

Uterusatonie als Blutungsursache

Eine chi rurg ische Blutung kann n icht

hämostaseologisch gest i l l t werden!Charbit J et al. Vox Sang 2016

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PPH Uterotonika

1.) Oxytozin synthetisches Hypophysenhormon: starker Konsens der Leitliniengruppe

• 3-5 I.E. (1 Amp.) in 10 ml NaCl 0.9% als Bolus (langsam i.v., Kurzinfusion! !)

• ggf. gefolgt von 10-40 I.E. Oxytozin in 500-1000 ml Ringerlaktatlosung als

Dauertropfinfusion (Dosis abhängig von uteriner Wirkung).

Cave:

Blutdruck-

abfall,

Rezeptor-

sättigung

2.) Sulproston synthetisches PG-E2: Konsens der Leitliniengruppe

• 1 Ampulle = 500 μg in 500 ml Infusionslosung über Infusomat

• Anfangsdosis: 1,7 ml/min, bei Bedarf bis maximal 8,3 ml/min

Keine gleichzeitige Gabe von Oxytozinrezeptoragonisten und Prostaglandinen!!

starker Konsens der Leitliniengruppe

Kreislauf-

monitoring

3.) nur wenn absolut nötig Methylergometrin Mutterkornalkaloid: starker Konsens der

Leitliniengruppe

• bis zu 0,1 mg (eine halbe Ampulle) langsam i.v.

Misoprostol: starker Konsens der Leitliniengruppe

• nicht geeignet wegen besserer und zugelassener Alternativen

• off-label-use

schwere

mütterliche

Komplikationen

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Carbetocin

i.v.

bindet selektiv an Oxytocin-Rezeptoren im glatten Uterusmuskel, stimuliert

rhythmische Kontraktionen des Uterus, steigert die Frequenz bereits

vorhandener Kontraktionen und erhöht den Tonus der Uterusmuskulatur

Wirkeintritt nach 2 Minuten, terminale Eliminationshalbwertzeit ca. 40 Minuten

Indikation: Vorbeugung von Uterusatonie nach Kaiserschnittgeburt unter

epiduraler oder spinaler Anästhesie (nicht zugelassen bei vaginaler

Entbindung)

Kontraindikation: nicht zur Wehenauslösung, Nieren- oder Lebererkrankungen,

Präeklampsie und Eklampsie, schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankungen,

Epilepsie (Vorsicht bei Migräne und Asthma)

ausschließlich einmalige iv-Gabe von 100 µg (= 1 ml) langsam über eine

Minute unmittelbar nach Geburt des Kindes und vorzugsweise vor Entfernung

der Plazenta

keine signifikanten Unterschiede zw. Oxytozin und Carbetocin: Hämodynamik

(Herzfrequenz, diastolischer Blutdruck, mittlerer arterieller Blutdruck, cardiac output),

postpartalem Blutverlust, Hämoglobinabfall, Nebenwirkungen / unerwünschte

Ereignisse

keine gemeinsame Anwendung von Prostaglandinen und Carbetocin (sonst

potenzierte Nebenwirkungen)

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Carbetocin

i.v.

metallischer

Geschmack

im Mund

Geburtshelfer:

häufige Nebenwirkung

(1-10%) von Carbetocin

Anästhesist:

Hinweis für sog.

„hohe SpA / PDA“

bzw. LA-Intoxikation

Wenn die Patientin den Arm im Ellenbogen

anwinkeln kann, ist das Rückenmark auf

Ebene C4 nicht gelähmt!

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Empfehlung: Konsens der Leitliniengruppe

Das Sammeln aller mit Blut „getränkten“ Unterlagen, Binden,

Wäsche und nennenswerter Koagelmengen ist daher unbedingt zu

empfehlen.

Wieviel hat‘s denn nun geblutet?

Cave: peripartaler Blutverlust wird um 30-50% unterschätzt

“A key development in all programs was the initiation of regular blood loss

measurements as soon as abnormal bleeding had been identified.” Collis R et al. Best Pact Res Clin Anaesthesiol 2017

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Blutet es?

Nach Uterusnaht ist bei Sectio die Blutung (wieder) primär vaginal &

unter den OP-Tüchern!

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Empfehlung: Konsens der Leitliniengruppe

Während der „Überbrückungszeiten“ ist eine (bimanuelle) Kompression* der Aorta

bis zu 20 Minuten möglich, um unnötige Blutverluste zu vermeiden. Wenn absehbar

ist, dass die Blutung auch durch eine Hysterektomie oder nach bereits erfolgter

Hysterektomie nicht unter Kontrolle zu bringen ist, sollte ein Packing** des kleinen

Beckens und des Abdomens mit angefeuchteten Bauchtüchern in ausreichender

Menge erfolgen.

operative Zusatzmaßnahmen

HAMILTON

Handgriff

* notwendiger Druck zur Kompression der A.aorta abd. ~63 kg Douma M et al. Prehosp Disaster Med 2014

**Packing: ideale Länge 2-3 Tage, nach >3 Tage signifikanter ↑infektiöser Komplikationen Ordoñez C et al. World J Surg 2012; sehr effektiv;

erhöhte Rate (53%) an Fieber (Breitbandantibiose), sonst keine Nebenwirkungen Touhami O et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; im

Median 5 (3-7) Bauchtücher, für 39,5 (24-48) h, 62% erfolgreiche Blutstillung Deffieux D et al. PLoS ONE 2017

“The fist or heel of the hand is pressed

into the abdomen just above the

umbilicus with two fingers on the femoral

pulse to ensure that the pelvic blood

flow has ceased.” Weeks A et al. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol 2016

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Notfall-Hysterektomie

Empfehlung: starker Konsens der Leitliniengruppe

Konservative Maßnahmen den Uterus zu erhalten sind nur so lange sinnvoll,

wie die Frau hämodynamisch stabil ist und nicht lebensbedrohlich blutet.

Eine notwendige Hysterektomie sollte daher nicht zu spät indiziert werden

Rossi C et al. Obstet Gynecol 2010; Ahonen J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010.

Notfall-HE: 64% PTSD

psychologische Unterstützung

(Patient & Team)!Michelet D et al. GOF 2015

Massivtransfusion (≥8 EK / 24h postpartum):

45% Notfall-Hysterektomie

(bei Placenta accreta 93%)

63% während BereitschaftsdienstzeitGreen L et al. BJOG 2016

Resort to hysterectomy sooner rather than laterMavrides E et al. Green-top Guideline No.52. BJOG 2016

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zum Beispiel:

Tone (Atonie)

Trauma (Damm- / Scheidenriss)

Tissue (Placenta praevia,

Placenta ac- / in- / percreta)

zum Beispiel:

(Prä-) Eklampsie / HELLP

vorzeitige Plazentalösung

FruchtwasserembolieGerinnungsstörung + Hyotonie / Hypoxie innerhalb ~1h

postpartal

Warum blutet es?

initial:

„traumatische“

Blutung→ aufgrund einer

Gewebeschädigung

initial:

Koagulopathie(= Störung des „Organsystems

Gerinnung“)

→ bereits initial, d.h. ohne Kombination aus

Schock + massiver Gewebeschädigung

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Spezifisch geburtshilfliche Trigger einer Koagulopathie:

• Einschwemmung von thrombogenem Material / „tissue

factor“ aus Fetus, Placenta, Fruchtwasser– Präeklampsie

– vorzeitige Plazentalösung

– Placenta praevia

– Uterusruptur

– Fruchtwasserembolie

– intrauteriner Fruchttod, „dead fetus syndrome“

• Infekte (vor allem gram-negative)– Amnion-Infekt Syndrom

– septischer Abort

– puerpurale Sepsis

massiver

Fibrinogenverbrauch +

HyperfibrinolyseDjelmis J et al. J Perinat Med 2001

Cuningham FG et al. Obstet Gynecol 2015

weniger

Fibrinogenverbrauch,

vor allem

Thrombozytopenie Djelmis J et al. s.o.

Koagulopathie in der Geburtshilfe

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Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and

implications for management.Solomon C et al. Br J Anaesth 2012

C AV E !

9% 1%20%70%

Regardless of the primary cause of PPH,

all will result in coagulopathy

if early intervention is not successfully applied.

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Hyperfibrinolyse in der Geburtshilfe:

• Zelluläre Hypoperfusion und Schock, die wichtigsten

Trigger der TIC, können auch die geburtshilfliche

Hyperfibrinolyse induzieren.

• Das Gefäßbett der Placenta hat eine endothelzell-ähnliche

Struktur, exprimiert Tissue Factor und Thrombomodulin

und setzt Plasminogen Activator Inhibitor-2 (PAI-2) frei.Thachil J et al. Blood Rev 2009

• Weiterhin haben Schwangere eine erhöhte Rate an

Glycocalyx-Abbau mit gesteigerten Spiegeln von

Syndecan-1, was zu einer Autoheparinisierung führt. Hofmann-

Kiefer KF et al. Reprod Sci 2013

Koagulopathie in der Geburtshilfe

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EXAcyl in the treatment of DELIvery haemorrhage trial ‘‘EXADELI’’

8 Krhs in Frankreich, 144 Patientinnen mit schwerer PPH: 4 gr Tranexamsäure/1 h (~60 mg/kg) + 1gr/h über 6h (→ kardiochir.

Dosis!!)

Ergebnisse: signifikante Reduktion des Blutverlustes, der Zahl an Patientinnen mit einem

Hämoglobinabfall > 4 g/dl und der Menge an transfundierten EK sowie eine kürzere

Blutungsdauer.

Nebenwirkungen: temporäre Sehstörungen, Übelkeit, kein Thrombembolien

Tranexamsäure (TxA)

Anmerkung: prophylaktische Gabe von Tranexamsäure zur Vermeidung einer PPH

ist empfohlen (keine ernsten NW) Li C et al. Medicine (Baltimore) 2017 (4747 Pat.); Simonazzi G et al. Acta Obstet Gynecol Scand

2016 (2365 Pat.); Alam A et al. Transf Med Rev 2015 (3846 Pat.); Novikova N et al. Cochrane Review 2015 (>3200 Pat.); Peitsidis P et al. Expert Opin

Pharmacother 2011

High-dose tranexamic acid reduces blood loss

in postpartum haemorrhage.

Ducloy-Bouthors AS et al. Critical Care 2011

“At this time, data are insufficient to recommend the use of tranexamic acid as prophylaxis against postpartum hemorrhage

outside of the context of research.” ACOG. Obstet Gynecol 2017

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Post-hoc Analyse der hämostatischen Laborparameter der EXADELI-Studie; vag. Entbindung mit Blutverlust <800 ml (NH,

n=23) vs. >800 ml (H, n=72) vs. >800 ml + TxA (TA, n=72); jeweils OHNE weitere prohämostatische Therapie

Tranexamsäure (TxA)

Postpartum haemorrhage related early increase in

D-dimers is inhibited by tranexamic acid: haemostasis

parameters of a randomized controlled open labelled trial.

Ducloy-Bouthors AS et al. Br J Anaesth 2016

• D-Dimere entstehen beim Abbau von Fibrin.

• Physiologisch: am Termin reduzierte Fibrinolyse durch

PAI-1 (Endothel) und PAI-2 (Placenta).

• Physiologisch: 30 min nach Entbindung: PAI-2 und

PA moderate Fibrinolyse

• Mit Beginn einer PPH steigen die D-

Dimere und Plasmin-Antiplasmin-

Komplexe zunehmende Fibrinolyse

• Frühe Gabe von TxA (4 g in 1h, dann 1 g/h über

6h) verhindert die steigenden D-Dimere

und Plasmin-Antiplasmin-Komplexe

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Tranexamsäure (TxA)

WOMAN Trial

Effect of early tranexamic acid administration on mortality,

hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum

haemorrhage (WOMAN).Lancet 2017

significant effect of TxA no effect

• death due to bleeding: 155 = 1.5%

vs. 191 = 1.9% (RR 0.81; 95% CI 0.65-1.00;

P=0.045) relative reduction 21.05%

• death if TxA within 3h: 89 = 1.2% vs.

127 = 1.7% (RR 0.69; 95% CI 0.52-0.91;

p=0.008) relative reduction 29.41%

• laparotomy to control bleeding: 82

= 0.8% vs. 127 = 1.3% (RR 0.64; 95% CI

0.49-0.85; p=0.002) relative reduction

39.5%

• death from all causes* (only 72%

due to bleeding): 227 = 2.3% vs. 256

= 2.6% (RR 0.88; 95% CI 0.74-1.05; p=0.16)

trend towards reduction, but not

significant

• hysterectomies: 358 = 3.6% vs. 351

= 3.5% (RR 1.02; 95% CI 0.88-1.07; p=0.84)

• blood product transfusion: 5461 =

54% vs. 5426 = 54%

• thromboembolic events: 30 = 0.3%

vs. 34 = 0.3%

• organ failure: 25 = 0.3% vs. 18 = 0.2% (RR 1.38; 95% CI 0.75-2.53; p=0.29)

• quality of life *prim

arily

pu

lmo

nary

em

bo

lism

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rga

n fa

ilure

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psis

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Tranexamsäure (TxA)

Industrienation

nationwide retrospective cohort study in 61 hospitals in the Netherlands; persistent PPH = ≥4 RBC or RBC + FFP;

247 pat: TxA ≤1h after first-line-therapy vs. 984 pat: TxA >1h/ no TXA

The effect of tranexamic acid on blood loss and maternal outcome in

the treatment of persistent postpartum hemorrhage: A nationwide

retrospective cohort study.Gillissen A et al. PlosONE 2017

Early TXA

n = 247

Late/No TXA

n = 984

Adjusted OR

(95% CI) or

difference

Maternal mortality 2 (0,8) 4 (0,4)1,31

(0,20-8,73)

Hysterectomy/ ligation

arteries / B-lynch28 (11,2) 68 (6,7)

1,10

(0,63±1,95)

Additional blood loss after

first line therapy

(mL)

2150

(1058-3115)

2100

(1244-3001)

-177,2

(-509,4-155,0)

Total units of blood

products6 (4±10)

6

(4-8)

-0,62

(-1,72-0,48)

“Judging from the promising results of

early tranexamic acid treatment in trauma

medicine and elective and acute surgery

and the results of the WOMAN trial, its

good safety profile (when administered in

dosages of 15mg/kg) and the fact that

tranexamic acid is inexpensive, there

seem to be few reasons not to

administer tranexamic acid early

during the course of persistent

postpartum hemorrhage, yet the

effect on clinical endpoints may be limited

or absent.”

Page 26: Blutungen interdisziplinär betrachtet - Management der ... · Trigger einer Koagulopathie: • Einschwemmung von thrombogenem Material / „tissue factor“ aus Fetus, Placenta,

Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 26

Tranexamsäure

Schlussfolgerung

Bis auf Weiteres:

Bei jeder perioperativen Blutung

nach 1000 ml Blutverlust und

anhaltender Blutung

1 gr (15-25 mg/kgKG) Tranexamsäure

langsam i.v.Klein AA et al. AAGBI-Guideline. Anaesthesia 2016

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 27

“Combining studies in over 1700 women, it can be concluded that a fibrinogen < 3 g.l-1 and

especially < 2 g.l-1, in the early phase of the PPH, is associated with progression, whilst a

fibrinogen > 4g. l-1 is not.”

Collis RE et al. Anaesthesia 2015

Fibrinogen

Haemostatic management of obstetric haemorrhage.

fibrinogen is an early biomarker for the progression of PPHMcDonnell NJ et al. Editorial. Int J Obstetr Anesth 2017

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 28

Fibrinogen als Prädiktor des

Blutverlustes

Niepraschk-vonDollen K et al. Arch Gynecol Obstet 2016

Charité; prospektive Beobachtungsstudie; 1019 Patientinnen mit vag. Entbindung;

PPH (BL ≥500 ml), S-PPH (BL ≥1000 ml)

• medianer Blutverlust 250 ml

• Inzidenz: PPH 12%, S-PPH 3,5%

• präpartale Fibrinogenspiegel: S-PPH (4.22 ± 0.82 g/l) vs. keine S-

PPH (4.67 ± 0.75 g/l; p = 0,004)

Pro 1 g/l Zunahme des präpartalen Fibrinogen nimmt das Risiko

einer S-PPH nach vag. Geburt um den Faktor 0,405 (95% CI 0,219-

0,750; p = 0,004) ab.

Predelivery maternal fibrinogen as a predictor of blood loss

after vaginal delivery.

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 29

Vorbeugende Gabe von Fibrinogen

bei PPH (1)

Wikkelsø AJ et al. Br J Anaesth. 2015

Multizenter (4 Krhs., 235 Anästhesisten), double-blinded, parallel randomized controlled trial; 249 Pat. (123 x 26 mg/kg

fibrinogen concentrate vs. 121 x NaCl 0,9%); bei Einschluss, schwere PPH, mit mittlerem Blutverlust von 1459 (SD 476) ml

und 10% mit SAP <100mmHg; 6 Wochen follow-up

• Keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Transfusions-

häufigkeit zwischen beiden Gruppen zu keinen Zeitpunkt.

• Keine Unterschiede in den Nebenwirkungen.

Keine Thromboembolien.

Pre-emptive treatment with fibrinogen concentrate for postpartum

haemorrhage: randomized controlled trial.

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 30

Vorbeugende Gabe von Fibrinogen

bei PPH (2)

Fibrinogen n=123 Saline n=121

Haemoglobin at baseline (g/L) Mean 105 (SD 14) Mean 103 (SD 19)

Incidence of initial hypofibrinogenaemia (baseline

fibrinogen <2 g/L with Clauss method)

1 (1%) 4 (4%)

Initial fibrinogen concentration (g/L) Mean 4.5 (SD 1.1) Mean 4.5 (SD)

Use of tranexamic acid before intervention 40 (33%) 36 (30%)

“Conclusions: We found no evidence for the use of 2 g fibrinogen

concentrate as pre-emptive treatment for severe PPH in

patients with normofibrinogenaemia” ...

… und ohne vorherige, regelmäßige Gabe von TxA.

Anmerkung: Ausschluss von 46 Pat. (= 15%) wegen so starker Blutung, dass die

Einwilligung nicht eingeholt werden konnte

Wikkelsø AJ et al. Br J Anaesth. 2015

Der aktuelle, präpartale Fibrinogenspiegel muss

bekannt sein!

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 31

therapeutische Gabe von

Fibrinogen bei PPH

Collins PW et al. Br J Anaesth. 2017

multicentre (7 UK), randomized, double-blind, placebo-controlled trial; ongoing major PPH (1000-1500 mL blood loss);

n=663; 27% received RBCs, 4.1% received >4 units RBC and 9.2% had total blood loss >2500 mL

1. 55/663 pat.: if FIBTEM A5 <15mm (~3 g/L Clauss Fibrinogen) + baby delivered + ongoing bleeding → randomisation: 1

g TxA vs. placebo + 4 FFP ordered; FIBTEM + coagulation screen after 15 min or add. 500 mL BL

2. 605/663 pat.: if FIBTEM A5 >15mm ± ongoing bleeding → no FFP; FIBTEM A5 <15mm in 97/605 (15.7%)

Obstetrics Bleeding Study (OBS) 2:

Fibrinogen concentrate versus placebo for treatment of postpartum

haemorrhage.

1. a FIBTEM A5 >12mm or fibrinogen >2-2.5 g litre-1 adequate

for haemostasis and fibrinogen replacement is not necessary.

2. a FIBTEM A5 >15mm or fibrinogen >3 g litre-1 restrictive use

of FFP

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 32

Fibrinogen

Konsens der Leitliniengruppe

Hierbei kommt nach gegenwärtigem Wissensstand dem Fibrinogen eine wichtige Rolle zu, so dass bei

anamnestisch bekannten peri-/postpartalen Blutungen und bei peripartal blutenden Patientinnen die

Fibrinogenkonzentration (unabhängig von der Therapie) bestimmt werden sollten, da Konzentrationen <2

g/l diejenigen Patientinnen identifizieren können, die ein erhöhtes Risiko für eine schwere PPH haben Collis

RE et al. Anaesthesia 2015

Vor der Gabe von Fibrinogen (Faktorenkonzentrat oder GFP) sollte allerdings in jedem Fall eine

möglicherweise parallel bestehende erhöhte fibrinolytische Aktivität durch die Gabe von Tranexamsäure

(Antifibrinolytikum) behandelt werden Hofer S et al. Transfusion 2014.

starker Konsens der Leitliniengruppe

Tranexamsäure zusätzlicher gerinnselstabilisierenden Effekt z. B. durch die Inaktivierung von im

Gerinnsel-gebundenen Plasmin Dai L et al. Haemophilia 2011.

fibrinogen replacement is not required if Fibtem A5 is >12mm or fibrinogen is >2–2.5 g litre-1

Collins PW et al. BJA2017

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 33

rFVIIa

Trotz der kontroversen Datenlage und obwohl prospektiv randomisierte Studien fehlen, kann

ein ein- bis zweimaliger Behandlungsversuch mit rFVIIa als ultima ratio mit 90 µg/kgKG*

durch erfahrene Behandler unternommen werden, wenn die Patientinnen

• mit anderen Blutprodukten adäquat vorbehandelt worden sind,

• bei denen andere Methoden zur Blutstillung ungenügend wirksam waren und

• ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben,

bevor eine Hysterektomie durchgeführt wird.

Rekombinanter FVIIa sollte aufgrund des thrombembolischen Risikos nur als “ultima ratio”

gegeben werden.

Vor Gabe von rFVIIa sollten die plasmatischen Faktorkonzentrationen und die Thrombozyten-

zahl optimiert werden.

Konsens der Leitliniengruppe

* mittlere erfolgreiche Dosis der beiden größten Registries (Skandinavien, Australien / Neuseeland)Ifirevic Z et al. Obstet Gynecol 2007; Phillips LE et al. Anesth Analg 2009

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Zusammengefasst lassen die heute verfügbaren Daten zum hämostaseologischen Management den

Schluss zu, dass

• ein eskalierendes, d.h. aus schrittweise aufeinander folgenden Therapieoptionen bestehendes

Behandlungskonzept an die jeweiligen Gegebenheiten eines jeden Krankenhauses angepasst werden

soll Tuncalp O et al. (WHO) IJOG 2013; Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2017

• die Gabe von Tranexamsäure früh, am besten unmittelbar nach Diagnosestellung erfolgen soll Ducloy-

Bouthors AS. et al. Crit Care 2011; Peitsidis P et al. Expert OpinPharmacother 2011

• eine Stabilisierung der „Rahmenbedingungen der Gerinnung“ erfolgen soll, d.h. pH-Wert, Temperatur,

Calcium soll Lier H et al. J Trauma 2008

• mindestens bei fortbestehender Blutung die Diagnostik mittels viskoelastischer Verfahren oder

konventioneller Gerinnungsdiagnostik angestrebt werden sollte (ISTH: Collins P et al. J Thromb Haemost 2016),

• bei substitutionspflichtiger Blutung (und allenfalls parallel zu anderen mechanischen Therapieformen)

der Ersatz von Gerinnungsfaktoren mittels Faktorkonzentraten und/oder GFP frühzeitig erfolgen soll

(insbesondere bei Vorliegen einer Verdünnungskoagulopathie den Einsatz von Fibrinogen in Betracht

ziehen, im Übrigen auch von PPSB und FXIII)

• bei Bedarf (d.h. wenn andere Maßnahmen nicht greifen) eine Optimierung der Thrombozytenzahl (Ziel

bei transfusionspflichtigen Blutungen > 100.000/µl) in Betracht zu ziehen ist.

hämostaseologisches Management

starker Konsens der Leitliniengruppe

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 35

Diagnostik:

PPH und viskoelastische Tests

Viskoelastische Tests bei PPH als zumindest gleichwertig zu den SLT offiziell empfohlen von AAGBI, ASA, ESA, ISTH

Solomon C, Collis RE, Collins PW.

Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.Br J Anaesth. 2012 Dec;109(6):851-63.

de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC.

Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the

diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol Surv. 2012 Jul;67(7):426-35

Collins PW, Lilley G, Bruynseels D, Burkett-St. Laurent D, Cannings-John R, Precious E, Hamlyn V, Sanders J, Alikhan R, Rayment R, Rees A, Kaye A, Hall JE,

Paranjothy S, Weeks A, Collis RE.

Fibrin-based clot formation as an early and rapid biomarker for progression of postpartum hemorrhage: a prospective study.Blood. 2014;124(11):1727-1736.

Huissoud C, Carrabin N, Audibert F, Levrat A, Massignon D, Berland M, Rudigoz R-C.

Bedside assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by thrombelastometry.BJOG 2009;116:1097–1102

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Whole blood thromboelastometry profiles in women with preeclampsia.Clin Chem Lab Med. 2015;53(11):1793-1798

P. W. Collins, R. Cannings-John, D. Bruynseels, S. Mallaiah, J. Dick, C. Elton, A. Weeks, J. Sanders, N. Aawar, J. Townson, K. Hood, J. Hall,

K. Harding, R. Gauntlett and R. Collis, on behalf of the OBS2 study team.

Viscoelastometric-guided early fibrinogen concentrate replacement during postpartum haemorrhage: OBS2, a double-blind randomized

controlled trial.Br J Anaesth 2017;119(3):411-21

P. W. Collins, R. Cannings-John, D. Bruynseels, S. Mallaiah, J. Dick, C. Elton, A. Weeks, J. Sanders, N. Aawar, J. Townson, K. Hood, J. Hall,

K. Harding, R. Gauntlett and R. Collis, on behalf of the OBS2 study team.

Viscoelastometry guided fresh frozen plasma infusion for postpartum haemorrhage: OBS2, an observational study.Br J Anaesth 2017;119(3):422-34

Snegovskikh,D, Souza D, Walton Z, Dai F, Rachler R, Garay A, Snegovskikh, V, Braveman FR, Norwitz ER.

Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage.Journal of Clinical Anesthesia 44 (2018) 50–56

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 36

Introduction of an algorithm for ROTEM-guided fibrinogen

concentrate administration in major obstetric haemorrhage.

Mallaiah S et al. Anaesthesia 2015

signifikanten Reduktion

des Transfusionsbedarfes (3 vs. 8 Einheiten allogener Blutprodukte)

der Inzidenz von TACO (0% vs. 10%)

der Notwendigkeit zur Hysterektomie (5% vs. 14%)

der Aufnahme auf eine Intensivstation (1% vs. 10%)

bei gleichzeitig gesenkten Kosten

Diagnostik & Therapie:Liverpool Women’s NHS Foundation Trust

prospective cohort; blood loss >1500 mL + FIBTEM A5 <12mm; VET-based algorithm (n=51) compared to „shock packages“

(n=42; 4 RBC + 4 FFP + 1 apheresis platelet concentrate)

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 37

“Damage Control“

Empfehlung: Konsens der Leitliniengruppe

Aus diesem Grund empfiehlt sich in der Situation der letalen Trias „anhaltende Blutung, hämorrhagischer

Schock und Koagulopathie“ ein Vorgehen in drei Phasen:

Chirurgische Blutstillung in einer akzeptablen Zeitspanne auch mit chirurgisch-geburtshilflicher

„Basisexpertise“ per Pfannenstiel- oder medianer Laparotomie, Eventeration des Uterus mit Zug nach

kranial und Uteruskompression sowie Setzen von atraumatischen Klemmen im Bereich der Aa.

uterinae, um die Perfusion zu minimieren. Setzen von Uteruskompressionsnähten und Applikation

einer Uterustamponade.

Parallel Korrektur von Hypovolämie, Temperatur, Säure-Basen-Haushalt und Koagulopathie durch

anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen; ggf. folgende OperationsPAUSE zur

Stabilisierung.

Definitive (chirurgische) Versorgung der jetzt stabilen Patientin durch einen Operateur mit

entsprechender chirurgischer Expertise. Bei vorhandener Infrastruktur kann hier optional auch eine

interventionell radiologische Embolisation der zuführenden uterinen Arterien vorgenommen werden.

Vorteil dieses Vorgehens könnte sein, dass die Fertilität erhalten bleiben kann, wie größere Fallserien

beschrieben haben.

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 38

Bluttransfusionen

“The safest transfusion remains the one not given.”Murthi S et al. Expert Rev Hematol 2011

ESA 2016: 1A (strong recommendation, high quality evidence) (p.350)

restrictive transfusion strategy“… i.e. transfuse only what is really necessary

(RBCs, plasma or platelets) and only when it is really

necessary.” ESA 2013

“Transfusions should be halted as soon as bleeding is controlled, with a shift towards

a r e s t r i c t i v e a n d g o a l - d i r e c t e d u s e o f b l o o d c o m p o n e n t s .” Ekelund K et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2015

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 39

Zusammenfassung GFP

Indikationen für GFP-Transfusionen :

• Nur bei erwarteten Massivtransfusionen

(d.h., beim Erwachsenen ab 4-6 EK)

• dann aber frühzeitig,

• schnell,

d.h. ~50 ml/min (3000 ml/h).

• viel,

d.h. mindestens 6 GFP für Erwachsene bzw. ≥30 ml/kg und

GFP:EK:TK ~4(-6):4(-6):1* und

* Anpassung der PROPPR-Daten an deutsche Pool- bzw. Apherese-TK mit 2x 1011 Plättchen.

Dieses Verhältnis bezieht sich auf „klassische“ GFP, es gibt keine randomisiert-kontrollierte Daten für pathogen-inaktiviertes

(solvent-detergent [SD], Methylenblau-Licht) oder lyophilisiertes Plasma.

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 40

Cave: Erst Blutung,

dann Thrombose.

RESULTS: The incidence proportion of postpartum venous thromboembolism was

highest during the first 3 weeks after delivery, dropping from nine per 10,000 during

the first week to one per 10,000 at 4 weeks after delivery and decreasing steadily

through the 12th week. Certain obstetric procedures and complications

such as cesarean delivery, preeclampsia, h e m o r r h a g e * , and

postpartum infection conferred an increased risk for venous throm-

boembolism (odds ratios ranging from 1.3 to 6.4), which persisted

over the 12-week period compared with women without these risk

factors.

Tepper NK et al. Obst Gynecol 2014

Postpartum Venous Thromboembolism.

Incidence and Risk Factors.

*antepartum hemorrhage → adj. OR 1.62 (1.31-1.99)

postpartum hemorrhage → adj. OR 1.47 (1.16-1.86)

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 41

1.Stabilisierung der Rahmenbedingungen

(Prophylaxe und Therapie!)

Kerntemperatur 34°C (möglichst Normothermie)

pH-Wert 7,2

ionisierte Ca++-Konzentration >0,9 mmol/l (möglichst Normokalzämie)

2.Hemmung einer potentiellen (Hyper-) Fibrinolyse

(immer VOR Gabe von Fibrinogen und/oder GFP !) Tranexamsäure initial 1-2 g (15-30 mg/kgKG), bei Bedarf Wiederholung

3.Substitution von SauerstoffträgernEK-Gabe hämostaseologisches Ziel bei massiver Blutung: Hb ~7-9 g/dl

(4,3-5,5 mmol/l)

4.Substitution von Gerinnungsfaktoren (bei fortbestehender

schwerer Blutungsneigung)

Patientinnen, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen

blutungsbedingten, lebensbedrohlichen Schock haben, können von

einem hohen Verhältnis GFP:EK im Bereich von ≥1:2 oder der

kombinierten Gabe von GFP und Faktorenkonzentraten profitieren.

GFP 20 (eher 30) ml/kgKG

oder / und

Fibrinogen (2-)4(-8) g (30-60 mg/kgKG), Ziel: 200 mg/dl bzw 2,0 g/l

ggf. PPSB initial 1.000-2.500 IE (25 IE/kgKG)

ggf. 1-2x FXIII 1.250 IE (15-30 IE/kgKG)

und (bei V.a. Thrombozytopathie) verstärkte

Thrombozytenadhäsion an das Endothel + Freisetzung von

„von Willebrand Faktor“ und FVIII aus Endothel /

Lebersinusoiden (→ Agonist für Vasopressin-Rezeptor Typ

2)

DDAVP = Desmopressin 0,3 µg/kgKG über 30 Minuten („1 Ampulle pro 10 kgKG

über 30 min“)

5.Substitution von Thrombozyten für die primäre HämostaseThromobzytenkonzentrate (Ziel bei transfusionspflichtigen Blutungen:

100.000/µl)

6.ggf. „Thrombinburst“ mit Thrombozyten- und

Gerinnungsaktivierung („Rahmenbedingungen“ der

Hämostase beachten!!)

im Einzelfall & bei Erfolglosigkeit aller anderen Therapieoptionen

ggf. rFVIIa initial 90 µg/kgKG

bei aktiver Blutung

während Blutung: kein Antithrombin (ATIII), ggf. nach PPSB-Gabe und

Blutungsende erwägen

während Blutung: kein Heparin

CAVE: Innerhalb von 24 Stunden nach Beendigung der zur Blutung führenden Pathologie ist eine Thromboseprophylaxe obligat!

eskalierendes Schema der

hämostaseologischen, therapeutischen

Optionen bei PPH

sta

rker

Konsens d

er

Leitlin

iengru

ppe

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 42

Anästhesie-relevante Punkte beim

Management der PPH (1)

• hämodynamische Stabilität und Normovolämie erhalten oder erreichen: Eine myokardiale Ischämie mit

reduzierter Kontraktilität findet sich häufig bei Hb-Werten ≤ 6 g/dl (3,726 mmol/l) mit oder auch ohne

hämodynamische Auffälligkeiten (RRsys <90 mm Hg und / oder RRdia <50 mm Hg und / oder HF

≥115/min). Karpati PC et al. Anesthesiology 2004; Heyer L et al. Crit Care 2009

• zeitgerechter Ruf nach kompetenter Hilfe:

Bei nicht beherrschtem Blutverlust bei vaginaler Entbindung deutlich über 500 ml bzw. bei Sectio caesarea deutlich über

1000 ml Rossen J et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 empfohlen und ab einem anhaltenden Blutverlust von 1500 ml Rath W

et al. Geburtsh Frauenheilk 2010; Ahonen J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010 unabdingbar.

• bei Regionalanästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie): Bei einem Blutverlust ≥1500-2000

ml und anhaltenden Blutungszeichen: Sicherung der Atemwege bzw. des O2-Angebotes, ggf. in

Rücksprache mit dem Operateur frühzeitige Intubation Gallos G et al. Semin Perinatol 2009. Bei bedrohten Schutzreflexen

hat die endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der Sauerstoffversorgung

Priorität.

• großlumige Zugänge (2 x ≥16 G grau), erst im Anschluss Gallos G et al. Semin Perinatol 2009 die arterielle

Blutdruckmessung, ggfs. auch vor der Intubation. Großzügige Indikationsstellung für großlumigen,

zentralen Zugang (8-9 Fr AAGBI. Anaesthesia 2010; Fuller A. Clin Obstet Gynecol 2010) (Volumen + Katecholamine) Kuczkowski KM. Arch Gynecol

Obstet 2006; Gallos G et al. Semin Perinatol 2009; Bonnet MP et al. Eur J Obst Gyn ReprMed 2011

starker Konsens der Leitliniengruppe

senior member >1000 ml

consultant >1500 mlMavrides E et al. Green-top Guideline No.52. BJOG 2016

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 43

Cell-Saver: (Wise A et al. Curr Opin Anaesthesiol 2008; King M et al. Int J Obstet Anesth 2009; Gallos G et al. Semin Perinatol

2009; Fuller A. Clin Obstet Gynecol 2010; Ashworth A et al. Br J Anaesth 2010; Reidy J et al. Int J Obstetr Anesth 2011; Liumbruno GM

et al. Transfusion 2011; Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2017): Die Anwendung der maschinellen

Autotransfusion bei einer elektiver Sectio caesarea (z.B. bei Plazenta increta/percreta) kann

die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren. Im Notfall der

PPH sind folgende Caves zu beachten (Einsatz ggf. erst nach Fruchtwasserabsaugung und Kindsentwicklung):

Cell-Saver-Blut enthält keine Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten. Zur

Vermeidung einer Koagulopathie bei hohen Transfusionsvolumina sollten

Gerinnungsfaktoren substituiert werden. Catling S et al. Br J Anaesth 2011

Es wurden Hypotonien bei der Re-Transfusion von Cell-Saver-Blut unter Verwendung

eines Leukozytenfilters beobachtet. Waldron S. Anaesthesia 2011

Anästhesie-relevante Punkte beim

Management der PPH (2)

starker Konsens der Leitliniengruppe

offizielle Empfehlungen für Cell-Saver bei PPH durch AAGBI, ASA, CMACE, ESA, NICE

SALVO study (UKCRN ID14032)

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 44

Cell Saver bei PPHAnmerkungen

• nicht "evidence-based“

• dennoch von praktisch alle internationalen geburtshilflichen Leitlinien (AAGBI, ASA, CMACE, ESA, NICE) empfohlen,

teilweise gerade bei z.B. Zeugen Johovas (einer der ersten Berichte bereits 1999: Catling SJ et al. Int J Obstet Anesth 1999).

• initial immer nur „Sammeln“ (d.h. nur Reservoir aufbauen), bei Bedarf zusätzlich „Waschen“ (d.h. zusätzlich Glocke und

Schläuche)

• „Strategie der zwei Sauger“: ein regulärer OP-Sauger wird benutzt zur Uterotomie und zum Absaugen des Fruchtwassers, dann

erst wird das Sauersystem des CellSavers angewandt Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011.

• Leukozytendepletionsfilter:

meist Polyurethanmaterial mit sehr kleiner Porengröße (meist 40 µm) → Kombination aus passiver Siebwirkung und

aktive Adhäsion an negativer Oberfläche langsame Flussrate. Keine Druckinfusionssysteme möglich.

Nutzung von o.a. Gesellschaften empfohlen trotz drei publizierter geburtshilflicher Fälle mit Hypotonien im

Zusammenhang mit der Nutzung von Leukozytenfiltern Sreelakshmi TR et al. Anaesthesia 2010; Kessack LK et al. Anaesthesia 2010; Waldron

S. Anaesthesia 2011. Eine Bradykinin-induzierte Hypotonie durch Nutzung von Leukozytenfiltern ist schon lange

bekannt AK Blut, Sitzung vom 16. September 1998. Auch ein Anstieg von Interleukin-6 scheint an der Hypotonie beteiligt zu

sein Choi ES et al. Anaesthesia 2013. Nur / vor allem bei DRUCK-Infusion Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011.

Leukozytendepletionsfilter werden außerhalb von Blutbanken kaum noch benutzt, da die Depletion während der

Herstellung der jeweiligen Konserve deutliche Vorteile bietet.

Leukozytendepletionsfilter werden von verschiedenen Firmen angeboten

Spezifikationen?

• abhg. vom Hersteller verschiedene integrierte Filter in Sammelreservoiren und Pumpenglocken (dadurch Filtrierung

von AFP und TF Campell JP. Anaesthesia 2012) „Verschmutzung“ nur durch fetale Erythrozyten theoretisch Allo-

immunisierung möglich (bei D-negative Mutter mit D-positivem Kind) Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011

• vorsichtig anwenden bei Sichelzell-Anämie und Thalassämie Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 45

• Nach Abnabelung „permissive Hypotension“ bis zur chirurgischen Blutstillung

durch restriktive Volumengabe Pacheco LD et al. AJOG 2011; Fleischer A et al. Sem Perinatol 2016

• „Normale Rekapillarisierungszeit“ oder „tastbarer Radialispuls“ als Zielgröße

für Volumentherapie AAGBI Anaesthesia 2010; Truhlar A et al. Resuscitation 2015

Ziel: MAP > 65 mmHg (ggf. niedriger!) bzw. RRsys ~90 mmHg.

• Ziel-Hb: Indikation zu Bluttransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung 7 g/dl

(4,347 mmol/l), nach chirurgischer Blutstillung und Beendigung der Pathologie

7-9 g/dl (4,347-5,589 mmol/l) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2017. Anmerkung: Auf

Station zusätzlich ausreichende Eisensubstitution.

• Pharmakologische Thromboseprophylaxe spätestens 24h nachdem die zur

Blutung führende Pathologie beendet ist.

hämodynamische Zielwerte

bei „gesunden“ Schwangeren &

starker Blutung

starker Konsens der Leitliniengruppe

Aktuelle Daten sprechen für Noradrenalin als Vasopressor, aber

Cave: α-adrenerge Katecholamine mindern die fetale Sauerstoffversorgung

UK & France: ≥8 g/dLShaylor R et al. Anesth Analg 2017

US: >7 g/dLACOG. Obstet Gynecol 2017

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Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 46

Vielen Dank!

Hemostasis = Love

Everybody talks about it,

nobody understands it.JH Levy 2000

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