Brennpunkt Demenz: Prävention und Therapie der Demenz · Prävention / Prophylaxe dementieller...

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I. Reupke, GPZ Rodenkirchen Brennpunkt Demenz Prävention und Therapie der Demenz 17. Oktober 2008

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Brennpunkt Demenz

Prävention und Therapie der Demenz

17. Oktober 2008

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Prävention / Prophylaxe dementieller Syndrome

vermehrte körperliche Aktivitätvermehrte geistige Aktivität

Risikoreduktion um mehr als ein Drittel

Wichtig:Kontinuität der MaßnahmenAbwechslung emotional aktivierende Charakter

meiden kardio- bzw. zerebrovaskulärerRisikofaktoren

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Prävention / Prophylaxe dementieller Syndrome

AntioxidantienVitamin C Vitamin E

DiätenFischMediterrane Diät

können protektiv sein, keine Empfehlung

Antiinflammatorische SubstanzenAlkoholStatine

Risikoreduktion in einzelnen Studien, aber keine generelle Empfehlung

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Therapie der leichten kognitiven Störung (MCI)

Vielfältige Ursachen (ua. Metabolische Störungen, Schlafapnoe etc. bis Vorpostensyndrome degenerativer Demenzerkrankungen)

Grunderkrankung behandelnDepression ausschließen bzw. behandelnAntihypertensive Therapie (Ca-Antagonisten bessern kognitive Leistungen)Keine Med. mit anticholinerger NWAChE-Hemmer verzögern Progression, wegen NW jedoch nicht empfohlenVitamin E unwirksamStrukturierte kognitive StimulationUnterstützung der Angehörigen

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Ziele der Demenz-Therapiebei leichter Demenz

Verbesserung und/oder Stabilisierung der kognitiven LeistungsfähigkeitErhalt bzw. Wiederherstellen der SelbstständigkeitErhalt der Alltagskompetenzen

bei fortgeschrittener Demenzkognitive und körperliche AktivierungVermeidung von PflegebedürftigkeitPflegeerleichterung

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Medikamentöse TherapieAChE-Hemmer

Donepezil (Aricept°) zugelassen für leichteGalantamin (Reminyl°) bis mittelschwereRivastigmin (Exelon°) DAT

Nachweis der Wirksamkeit bei schwerer DAT, bei VD, bei DLB (noch keine Zulassung)

(Tacrin wegen mögl. Hepatotoxizität obsolet)

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

AChE-Hemmer

Wirksamkeit:Verbesserte kognitive LeistungenVerminderte VerhaltensauffälligkeitenBessere klinische GlobalurteilVerminderung der Belastung pflegender Angehöriger

NNT : ca. 12 (im Vergleich 29 – 86 für die Verhinderunggrößerer Ereignisse bei arterieller Hypertonie (Herzinfarkt,Schlaganfall, Tod))

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

AChE-Hemmer

Auswahl richtet sich nach den NW Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe, Gewichtsverlust, GastrointestinaleBlutungen, Kopfschmerzen, Schwindelallg. abhängig von Aufdosierungs-GeschwindigkeitVorsicht bei: Bradykardien, AV-Blockierungen, Asthma bronchiale, Prostatahypertrophie

Auswahl richtet sich nach pharmakodynamischen/-kinetischenEigenschaften

Einmalgabe (Donepezil, Galantamin)Lösung (Galantamin, Rivastigmin)Pflaster (Rivastigmin)geringe Interaktion (Rivastigmin)

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Präparat Tgl. Startdosis

Tgl. Zieldosis Steigerung Darreichungs-form

Kosten pro Gabe3,48 €4,21 €

0,86 € (Lsg.)

3,66 €4,03 €4,45 €

1,73 € 2,32 €1,81 €1,81 €1,81 €

3,91 €

Donepezil 5 mg 10 mg 5 mg nach 4 Wochen

Tbl., Schmelztbl.

Galantamin 2 x 4 mg 16 mg(bis 24 mg)

2 x 4 mg alle 4 Wochen

Lösung

Galantaminret.

1 x 8 mg 16 mg (bis 24 mg)

8 mg nach 4 Wochen

Hartkpsl.

Rivastigmin 2 x 1,5 mg 6 – 12 mg Alle 2 Wochen um 2 x 1,5 mg

Kpsl., Lsg.mit den Mahlzeiten einnehmen

RivastigminPflaster

4,6 mg 9,5 mg / 24 Stunden

Nach 4 Wochen

Pflaster

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

AChE-Hemmer

dosisabhängiger Effekt

Umsetzen bei fehlender Wirksamkeit oder Wirkverlust

ggf. Kombination mit Memantine (prospektive Studie positiv, noch keine allgemeine Empfehlung)

Absetzen? noch keine Evidenzen derzeit

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Antiglutamaterge Therapie

Memantine (Axura°, Ebixa°)

Zugelassen bei mittelschwerer bis schwerer DATHinweise für Wirksamkeit bei VA

NW(selten): Halluzinationen, Verwirrtheitszustände, SchwindelKopfschmerzen, Müdigkeit

Startdosis: 5 mg/die (ca. 0,95 €)Steigerungsdosis: + 5 mg/die nach jeweils 1 WocheZieldosis: 20 mg/die (ca. 3,80 €)

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Medikamentöse Therapie

Nootropika mit unspezifischer Wirkung auf Stoffwechsel undDurchblutung

Piracetam (Normabrain°), NW: UnruheNicergolin (Nicergolin°)Nimodipin (Nimotop°), NW: Hypotension, Ödeme,..

Vitamin E Antiinflammatorische Substanzen, Statine, ÖstrogeneGingko-Präparate

Keine ausreichende Evidenz, wird nicht empfohlen

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Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Frühzeitige Diagnose und Therapie (bis zu 36 Monaten Gewinn)

Frühe Therapie

Späte Therapie

MCI Zeitspanne

DAT

geis

tige

Leis

tung

sfäh

igke

it

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Therapie bei FrontotemporalerDemenz (FTD)

keine in klinischen Studien belegte oder zugelassene medikamentöse Therapie!

kein cholinerges Defizit -> AChE-Hemmer nicht wirksam

Störung des Erlebens und Verhaltens:symptomorientiert nicht-medikamentösmedikamentös

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Therapie bei FrontotemporalerDemenz (FTD)

Medikamentöse Therapie

Neuroleptika (keine klassischen oder hochpotenten wegen Striatum-Mitbeteiligung)

SSRIIndikation: motorische Unruhe und zwanghaftes Verhalten

Mood stabilizerCBZ, VPA, Lamotrigin

Leuprorelin (Depotinjektion 1 x mtl i.m. oder s.c.)Indikation: sexuelle Enthemmung

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Therapie bei Lewy-Körperchen-Demenz (LBD)

AChE-Hemmerwirksam aufgrund ausgeprägten cholinergem Defizitkeine Zulassung, aber für Demenz bei Parkinson-Demenz Cave! Zunahme von extrapyramidalmotorischen Symptomen

Atypika (Seroquel)Indikation: produktiv-psychotische Symptome cave! Überempfindlichkeit

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Therapie bei vaskulärenDemenzformen

Keine wirksame, pathophysiologisch orientierte Therapie für VD bekannt!

Behandlung der zerebrovaskulären Grunderkrankung

Behandlung der vaskulären Risikofaktoren

Sekundärprophylaxe vaskulärer Ereignisse

Nichtmedikamentöse Behandlung

Spezifische Pharmakotherapie

Psychiatrische und internistische Begleittherapie

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Therapie bei vaskulärenDemenzformen

Primär- und Sekundärprophylaxe

Antihypertensiva -> ACE-Hemmer (135 – 150 mmHg)Einstellen des RauchensDiabeteskontrolleSportGewichtsreduktionSalzreduktionAntikaogulation , Thrombozytenaggretationshemmer

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Therapie bei vaskulärenDemenzformen

Spezifische Pharmakotherapie

AChE-Hemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) Memantine

Hinweise für Wirkung, aber keine ausreichende Evidenz(Verwendung wie bei DAT)Off-label

Mischformen (DAT + VD) werden wie DAT behandelt

Nootropika können versucht werden, kein ausreichender Wirksamkeitsbeleg

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Therapie nicht-kognitiver Störungen

Therapie nicht-kognitiver Symptome

Interkurrente Erkrankung? Schmerzen?Medikamenten-NW?Andere Ursache?

1. Nicht-medikamentös, psychosozial 2. Medikamentös (keine anticholinerg wirksamen Med.!)

Schmerzbehandlung vor Psychopharmaka!

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Therapie nicht-kognitiver Störungen

Nicht-medikamtentöse Therapie

Rituale, einfache Regelnkurze, einfache SätzeNicht diskutieren, ablenkenanregende Tagesstrukturierung (keine Überforderung)Einbinden in Alltagsgeschehenausreichende körperliche BewegungSchlafhygiene, nicht zu viele Liegezeiten über Tag

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Nicht-medikamentöse Therapie bei Demenzen

Information, Motivation und Psychoedukation des Pat. und der Angehörigen„Gedächtnistraining“, z.B. cog pack, Erinnerungstherapie -> psychosoziale AktivierungErgotherapieMusiktherapieKunsttherapiePhysiotherapie, „fit für 100“PsychotherapieEmotionsorientierte Verfahren (Validation, Reminiszenztherapie) noch unzureichende Untersuchungen

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Therapie nicht-kognitiver Störungen

Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome

NeuroleptikaAtypika

Risperidon (Risperdal°)Quetiapin (Seroquel°)Olanzapin (Zyprexa°)Ziprasidon (Zeldox°)Clozapin (Leponex°)

Hochpotente NeuroleptikaHaloperidol (Haldol°)

Indikation bei paranoidem Erleben, Halluzinationen, Aggressivität

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Therapie nicht-kognitiver Störungen

Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome

Niederpotente NeuroleptikaPipamperon (Dipiperon°)Melperon (Eunerpan°)

Indikation bei Störung des Tag-Nacht-Rhythmus, „Wandertrieb“

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Therapie nicht-kognitiver Störungen

Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome

andere PräparateValproatCarbamazepinDistraneurin

Indikation bei Unruhezuständen, Schlafstörungen

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Therapie nicht-kognitiver Störungen

Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome

AntidepressivaSSRI (Sertralin (Zoloft°))SNRI (Reboxetin (Edronax°))Mirtazapin (Remergil°)SSNRI (Venlafxin (Trevilor°), Duloxetin (Cymbalta°))MAO-Hemmer (Aurorix°)

Indikation bei depressiven Symptomen, Apathie und RückzugIndikation bei Schlafstörungen (Mirtazapin (Remergil°))

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Angehörigenarbeit

Entlastung für pflegende Angehörige

Ambulanter PflegedienstTagespflegeEhrenamtliche BetreuerSelbsthilfegruppenVorsorgevollmacht / Betreuungetc.

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Zukünftige Therapien

Alzheimer-ErkrankungProzessierung des transmembranösen Amyloid-precursor-protein (APP)

lösliches APPunlöslichen Aß-Protein -> Oligomeren -> Amyloidfibrillen -> Amyloidplaques

Verminderung der aggregierenden Spaltproduktedurch SekretaseinhibitorenVermeidung der Aggregation und Plaquesbildung durchImmunisierung (passiv, aktiv)

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Zukünftige Therapien

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Zukünftige Therapien

Alzheimer-Erkrankung

phosphorylisierte Tau-Proteine-> intrazelluläre Neurofibrillenbündel

Verminderung der Hyperphosphorylierung

Eindämmung der EntzündungsreaktionVerminderung der freien Radikalen

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Brennpunkt Demenz

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!

Ira ReupkeFachärztin für NeurologieFachärztin für Psychiatrie und PsychotherapieÄrztliche Koordinatorin des GPZ Rodenkirchen