ch12.qxp:Kanski ch12 08.01.2008 13:28 Uhr Seite 344 · 12.2 Erworbene Katarakt 12.2.1...
8
12.2 Erworbene Katarakt 12.2.1 Altersabhängige Katarakt (Cataracta senilis) Subkapsuläre Katarakt Die anteriore subkapsuläre Katarakt liegt direkt unter der Linsenkapsel und ist mit einer fibrösen Metaplasie des Lin- senepithels assoziiert. Die posteriore subkapsuläre Katarakt liegt direkt vor der posterioren Kapsel und hat ein vakuoli- siertes, granuläres oder plaqueartiges Erscheinungsbild, wenn sie mit der Spaltlampe bei schräger Beleuchtung be- trachtet wird (☞ Abb. 12.1a), und ist im regredienten Licht schwarz (☞ Abb. 12.1b). Da sie im Knotenpunkt des Auges liegt, beeinträchtigt eine posteriore subkapsuläre Katarakt das Sehvermögen mehr als eine vergleichbare Kernkatarakt oder Rindenkatarakt. Der Nahvisus ist meistens stärker als der Fernvisus vermindert. Patienten sind besonders in Miosis beeinträchtigt, wie sie durch die Scheinwerfer entgegenkom- mender Autos und helles Sonnenlicht ausgelöst wird. Kernkatarakt Die Kernkatarakt (Cataracta nuclearis) beginnt mit einer Ver- stärkung der normalen Alterungsvorgänge im Linsenkern. Sie ist häufig mit einer Myopie assoziiert, da sich der Refrak- tionsindex des Linsenkerns ändert und die sphärische Aber- ration zunimmt. Einige ältere Patienten können wieder ohne Brille lesen („second sight of the aged“; „zweites Sehen“ der Älteren). Eine Kernsklerose ist im Frühstadium durch eine gelbliche Farbe gekennzeichnet, die infolge der Ablagerung von Urochrom-Pigment entsteht. Dieser Katarakttyp kann am besten mit der Spaltlampe bei schräger Beleuchtung be- trachtet werden (☞ Abb. 12.c) und nicht im regredienten Licht (☞Abb. 12.1d). Später erscheint der Kern braun (Cata- racta brunescens). Eine derartige Katarakt hat eine harte Konsistenz, was chirurgisch relevant ist. 12 Linse 344 a b c d Abb. 12.1 Altersabhängige Katarakt. a Posterior subkapsulär; b posterior subkapsulär im regredienten Licht; c nukleär; d eine frühe nukleäre Katarakt ist im regredienten Licht nicht zu erkennen
Transcript of ch12.qxp:Kanski ch12 08.01.2008 13:28 Uhr Seite 344 · 12.2 Erworbene Katarakt 12.2.1...
12.2 Erworbene Katarakt
12.2.1 Altersabhängige Katarakt(Cataracta senilis)
Subkapsuläre Katarakt
Die anteriore subkapsuläre Katarakt liegt direkt unter derLinsen kapsel und ist mit einer fibrösen Metaplasie des Lin -senepithels assoziiert. Die posteriore subkapsuläre Kataraktliegt direkt vor der posterioren Kapsel und hat ein vakuoli -siertes, granuläres oder plaqueartiges Erscheinungsbild,wenn sie mit der Spaltlampe bei schräger Beleuchtung be-trachtet wird (☞ Abb. 12.1a), und ist im regredienten Lichtschwarz (☞ Abb. 12.1b). Da sie im Knotenpunkt des Augesliegt, beeinträchtigt eine posteriore subkapsuläre Kataraktdas Sehvermögen mehr als eine vergleichbare Kernkataraktoder Rindenkatarakt. Der Nahvisus ist meistens stärker als
der Fernvisus vermindert. Patienten sind besonders in Miosisbeeinträchtigt, wie sie durch die Scheinwerfer entgegenkom -men der Autos und helles Sonnenlicht ausgelöst wird.
Kernkatarakt
Die Kernkatarakt (Cataracta nuclearis) beginnt mit einer Ver -stärkung der normalen Alterungsvorgänge im Linsenkern.Sie ist häufig mit einer Myopie assoziiert, da sich der Refrak -tionsindex des Linsenkerns ändert und die sphärische Aber -ration zunimmt. Einige ältere Patienten können wieder ohneBrille lesen („second sight of the aged“; „zweites Sehen“ derÄlteren). Eine Kernsklerose ist im Frühstadium durch einegelbliche Farbe gekennzeichnet, die infolge der Ablagerungvon Urochrom-Pigment entsteht. Dieser Katarakttyp kannam besten mit der Spaltlampe bei schräger Beleuchtung be-trachtet werden (☞ Abb. 12.c) und nicht im regredientenLicht (☞Abb. 12.1d). Später erscheint der Kern braun (Cata -racta brunescens). Eine derartige Katarakt hat eine harteKon sistenz, was chirurgisch relevant ist.
12 Linse344
a b
c d
Abb. 12.1 Altersabhängige Katarakt. a Posterior subkapsulär; b posterior subkapsulär im regredienten Licht; c nukleär; d eine frühenukleäre Katarakt ist im regredienten Licht nicht zu erkennen
ch12.qxp:Kanski_ch12 08.01.2008 13:28 Uhr Seite 344
Kortikale Katarakt
Die kortikale Katarakt (Cataracta corticalis; Rindenkatarakt)kann die anteriore oder posteriore Äquatorrinde betreffen.Die Trübungen beginnen zunächst als Spalten (☞ Abb.12.2a) und Vakuolen (☞Abb. 12.2b) zwischen Linsenfasern
als Folge der Hydrierung der Rinde. Die sich anschließendeTrübung führt zu typischen keilförmigen oder radiären spei-chenartigen Trübungen (☞ Abb. 12.2c und d), häufig zuerstim inferonasalen Quadranten. Patienten mit Rinden trü bungklagen häufig über eine Blendung durch Licht streuung.
34512.2 Erworbene Katarakt
Abb. 12.2 Altersabhängige Katarakt. a Spalten in der Rinde; b Vakuolen in der Rinde im regredienten Licht; c keilförmig (cuneiform); d cuneiform im regredienten Licht; e Christbaum-Katarakt; f Christbaumkatarakt im regredienten Licht
a b
c d
e f
ch12.qxp:Kanski_ch12 08.01.2008 13:28 Uhr Seite 345
44113.21 Trabekulektomie
Abb. 13.56 Trabekulektomie. a Begrenzung des Skleradeckels; b Präparation des Skleradeckels; c Inzision für eine tiefe Sklerektomie;d Exzision des tiefen Sklerastückchens mit der Vannas-Schere; e Exzision des tiefen Skleragewebes mit einer Stanze (alternativ); f periphere Iridektomie
a b
c d
e f
ch13.qxp:Kanski_ch13 08.01.2008 13:30 Uhr Seite 441
13 Glaukom442
Abb. 13.57 Flache Vorderkammer. a Periphere iridokorneale Anlagerung; b Anlagerung des Pupillenrandes an der Hornhaut; c lentikulokorneale Anlagerung, die zu einem Hornhautödem geführt hat; d Katarakt nach unangemessener Therapie
a b
c d
Abb. 13.58 a Positiver Seidel-Test; b Aderhautabhebung
a b
ch13.qxp:Kanski_ch13 08.01.2008 13:30 Uhr Seite 442
16 Retinale Gefäßerkrankungen616
a b
c d
e f
Abb. 16.42 Hypertensive Retinopathie. a Fokal verengte Arteriolen; b generalisierte Verengung der Arteriolen; c Cotton-wool-Herdeund flammenförmige Blutungen; d Cotton-wool-Herde und Papillenschwellung; e Cotton-wool-Herde, Blutungen und ein Makulastern; f Cotton-wool-Herde und eine Papillenschwellung (zur Verfügung gestellt von P. Saine – Abb. c; P. Gili – Abb. f)
ch16.qxp:Kanski_ch16 08.01.2008 13:31 Uhr Seite 616
chronisches Netzhautödem kann mit der Ablagerung harterExsudate um die Fovea in der Henle-Schicht verbunden sein,sodass eine Makulastern-Konfiguration entsteht (☞ Abb.16.42d und e). Eine Schwellung der Papille ist das Kennzei-chen der malignen Hypertonie (☞Abb. 16.42f).
Arteriolosklerose
Eine Arteriolosklerose führt zur Gefäßwandverdickung, diehistologisch durch Mediahypertrophie und Hyalinisierungcharakterisiert ist (☞ Abb. 16.43a). Das wichtigste klini-sche Zeichen sind arteriovenöse Kreuzungszeichen (☞ Abb.16.43b), die zwar nicht den Schweregrad des Hypertonus an-zeigen, aber dafür sprechen, dass er schon seit vielen Jahrenbesteht. Geringe Veränderungen an arteriovenösen Kreuzun-gen werden auch bei Patienten mit Involutionssklerose ohneHypertonie gesehen. Die Arteriolosklerose wird folgenderma-ßen eingeteilt (☞Abb. 16.44):● Grad 1. Subtile Verbreiterung des arteriolären Lichtrefle-
xes, leichte generelle Verengung der Arteriolen, besondersder kleineren Äste, und beginnende Kreuzungszeichen.
● Grad 2. Deutliche Verbreiterung des arteriolären Licht -reflexes und Kreuzung der Venen mit den Arterien imstumpfen Winkel (Salus-Zeichen).
● Grad 3– Kupferdraht-Arteriolen.– Weißer Halo der Venen distal der arteriovenösen Kreu-
zung (Bonnet-Zeichen).– Verengung der Venen an beiden Seiten der arteriove -
nösen Kreuzung (Gunn-Zeichen) und Kreuzung der Venen im rechten Winkel.
● Grad 4. Silberdraht-Arteriolen und Grad-3-Veränderun-gen.
! Eine generelle Verengung der Arteriolen und ggf. arte-riovenöse Kreuzungszeichen sprechen für einen früher er-höhten Blutdruck, unabhängig von den aktuellen Blutdruck-werten.
16.6.2 Choroidopathie
Die Choroidopathie ist selten, kann aber die Folge einer aku-ten hypertensiven Krise (maligne Hypertonie) bei jungen Er-wachsenen sein.● Elschnig-Flecken sind kleine, schwarze Flecken, die von
gelben Halos umgeben werden (☞ Abb. 16.45a) und fo-kale Aderhautinfarkte repräsentieren.
● Siegrist-Streifen sind linear arrangierte Flecken entlangder Aderhautgefäße (☞ Abb. 16.45b) und ein Zeichen füreine fibrinoide Nekrose (☞Abb. 16.45c).
● Eine exsudative Netzhautablösung, manchmal bilateral,kann besonders bei der Eklampsie beobachtet werden.
61716.6 Hypertensive Retinopathie
Abb. 16.43 Arteriolosklerose. a Histologie mit verdickter Gefäßwand und Verengung des Gefäßlumens; b arteriovenöseKreuzung (zur Verfügung gestellt von J. Harry – Abb. a)
Abb. 16.44 Einteilung der retinalen Arteriolosklerose
a
b
normal
Grad 4
Grad 3 Grad 2
Grad 1
ch16.qxp:Kanski_ch16 08.01.2008 13:31 Uhr Seite 617
19 Netzhautablösung734
Abb. 19.31 Exsudative Netzhautablösung mit schiftender Flüssigkeit. a Die subretinale Flüssigkeit befindet sich unten, wenn der Patient sitzt; b die Flüssigkeit verlagert sich nach oben, wenn der Patient liegt (zur Verfügung gestellt von C. L. Schepens, M. E. Hartnettund T. Hirose, aus Schepens’ Retinal Detachment and Allied Diseases, Butterworth-Heinemann, 2000)
a b
Abb. 19.33 „Leopardenflecken“-Pigmentierung nach der Rück-bildung der exsudativen Netzhautablösung
Abb. 19.32 Exsudative Netzhautablösung. Im Sitzen bestehteine inferiore bullöse Abhebung, die durch eine flachere Abhe-bung von einer ballonförmigen Anhebung mit einem peripherenAderhauttumor im oberen nasalen Quadranten getrennt ist (zur Verfügung gestellt von C. L. Schepens, M. E. Hartnett und T. Hirose, aus Schepens’ Retinal Detachment and Allied Diseases,Butterworth-Heinemann, 2000
ch19.qxp:Kanski_ch19 08.01.2008 13:32 Uhr Seite 734
● Die Anhebung ist konvex, glatt, dünn und relativ unbe-weglich im Gegensatz zur trüben, gewellten rhegmato -genen Netzhautablösung. Die dünne innere Schicht derSchisis kann bei oberflächlicher Untersuchung mit eineratrophischen, lange bestehenden rhegmatogenen Netz-hautablösung verwechselt werden. Demarkationslinienund sekundäre Zysten in der inneren Schicht fehlen jedochbei der Retinoschisis.
Aderhautamotio
Symptome. Photopsie und Schwebeteilchen fehlen, weilkeine vitreoretinale Traktion erfolgt. Ein Gesichtsfelddefektkann in einem Auge mit einer großen Aderhautamotio beo -bachtet werden.Befunde● Der Augeninnendruck kann als Folge einer zusätzlichen
Ziliarkörperabhebung sehr niedrig sein.
73519.8 Differenzialdiagnose der Netzhautablösung
a b
c
Abb. 19.34 Differenzialdiagnose der Netzhautablösung. a Degenerative Retinoschisis mit peripheren Gefäßeinscheidungenund „Schneeflocken“; b Aderhautabhebung; c uveale Effusion, diedurch eine Abhebung der Aderhaut und eine exsudative Netz-hautablösung charakterisiert ist (zur Verfügung gestellt von C. L. Schepens, M. E. Hartnett und T. Hirose, aus Schepens’ RetinalDetachment and Allied Diseases, Butterworth-Heinemann, 2000 –Abb. a und c; R. J. Brockhurst, C. L. Schepens, I. D. Okamura, ausAm J Ophthalmol 1960; 49:1257–1266 – Abb. b)
ch19.qxp:Kanski_ch19 08.01.2008 13:32 Uhr Seite 735
