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Checklisteneinsatz am Klinikum CoburgAPS-Jahrestagung, Workshop, Berlin, 27.04.2012

Reiner Hermes, Reinhard Günther

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Kufstein: Anruf über Tod des Vaters im Spital war eine Verwechslung

zur Zeit steht eine 36jährige Kinderkrankenschwester vor Gericht, weil sie einem 3jährigen Jungen versehentlich statt einem Antibiotikum Kaliumchlorid intravenös

Impfstoff abgelaufen - Patientin verwechseltSchlägerei am OP-Tisch in Nürnberg

22.09.10

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Projekte:

• Identifikation

• OP-Checklisten

• Medikamentensicherheit

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E.MustermannE. Mustermann

T. T. Tester

M. ProbeM. ProbeM. Probe

M. ProbeK. Versucher

K. VersucherK. Versucher

30.09.10 XY Freigeberin /FREIGEBERIN

Obi-Wan KenobiSternenallee 12964501 Wega

0%

St. 61 St. 62

St. 63

St. 51

St. 52

St. 53

NA

St. 71St. 72St. 73

St. 41

St. 42

HKÜ

St. 64

St. 65

St. 66

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Implementierung

Geschäftsleitung

Projektgruppe

Pilotstation

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Barrieren

Chefärzte

Verantwortungsübernahme

Prozessabläufe

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Lösungen und fördernde Faktoren• Kick off in den Fachabteilungen

• Feedbackveranstaltungen / Projektverlauf

• Aufstellung von Zielerreichungskriterien

• Marketing für das Projekt

• Coaching für jede Station und jeden Projektschritt

• Anpassung der Checkliste im interaktiven Prozess

• Unterstützer identifizieren und fördern

• Isolation der Querulanten

• keine Stabsstellen – keine Institutionen –ausschließlich Beteiligung der Betroffenen

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Erfolge• Checkliste ist etabliert und anerkannt

• Verbesserung der Organisation ist spürbar

• neue Sicherheitsverfahren sind etabliert(Identifikation, Time out, Seitenmarkierung….. )

• Verbindlichkeit der Verantwortung ist geregelt

• Fehleridentifikation bevor sie entstehen

• Austausch national und international

ca. 10 % der Checklisten sind noch unbefriedigend bearbeitet!

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EvaluationSind wir auf dem richtigen Weg?

• Sicherheitskulturumfrage - Umgang mit dem Thema

• Patientenbefragung zur Identifikation

• Lieferantenaudits auf den Stationen

• Ergebnisse der Checklistenauswertung

• Ergebnis von Personalbefragungen (Op-Barometer)

Antworten geben uns die Ergebnisse von:

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Klinikum CoburgKetschendorfer Strasse 3396450 CoburgTelefon (0 95 61) 22 6400Telefax (0 95 61) 22 6494reiner.hermes@klinikum-coburg.dereinhard.guenther@klinikum-coburg.dewww.klinikum-coburg.de

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