Chirurgie der benignen Struma - Teil 2

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www.endokrine- chirurgie.at Chirurgie der benignen Struma G. Wolf Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie, Medizinische Universität Graz 93. Fortbildungsseminar 15.9.2006

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Chirurgie der benignen Struma

G. Wolf

Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie,Medizinische Universität Graz

93. Fortbildungsseminar15.9.2006

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• Was ist „ evidenz-basiert“

• und was ist praktisch durchzuführen

in der chirurgischen Behandlung der

euthyreoten, benignen cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA

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• Was ist „ evidenz-basiert“

• und was ist praktisch durchzuführen

in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen

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1985-1995 2006 Mechanisch 60% Endokrin 35%

Endokrin 35% Onkologisch 50%

Onkologisch 5% Mechanisch 15%Altersgipfel 6.-7. Dekade 4. Dekade

Struma Grad 0 bis 1: heute ca. 60% !

Indikationen zur SchilddrüsenoperationIndikation zur Schilddrüsenoperation

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Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“

• aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie

Chirurgie der benignen Struma

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Das wünschenswerte Ergebnis:

• Keine residuale Pathologie ! (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss)

• (minimalmögliche Komplikationsrate)

• Funktionell: „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel!

Substitutionspflichtige Hypothyreose !• Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit• Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung

Chirurgie der benignen Struma

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• Exakte, ausführliche präoperative Sonographie beider Lappen

Chirurgie der benignen Struma

„ Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung:

inakzeptabel

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Fazit:

• Über die wichtige Frage des

Resektionsausmasses

bei benigner Struma

• existiert wenig EVIDENZ

Evidenz-basiert:Resektionsausmaß

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PRO EBM KONTRA EBM

- Okkulte Mikro- Karzinome ?

Level

Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz

Level

IIII - III

Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt)

II

- Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX

Ia

- Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.)

IV

II

- Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%)

II

III

- Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%)

(unizentr. Studien,)

Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien)

Ia

- Risiko frühpostoperativer Komplikationen signifikant höher

Ia

Evidenz-basiert:Resektionsausmaß

Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma

n.Wahl, CAEK 2005

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PRO EBM

Level

KONTRA EBM

Level

- Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%)

I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution

EBM ??

- Thyroxin-Substitution unproblematisch II

- Compliance, Kinder, Geriatr., Migranten ! III

- Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch)

II

- Patientenwunsch EBM ??

- erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation

II -Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7%

-Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1%

(Wolf, 2005)

III

Evidenz-basiert:Resektionsausmaß

n.Wahl, CAEK 2005

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www.endokrine-chirurgie.at •In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen.•In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert.•Bei subtotaler Resektion wird die Qualität der Resektion (bestehen Restknoten?) nicht hinterfragt.

Hohe Rate von dorsalen Restknoten bei Operation mit fixer Rest-Größe (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko)

Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte, funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf < 5%

Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall

auf < 3%

Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller

Relevanz vorhanden ist.

EBM Level

III

III

III

III

Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?

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Konklusion:

• Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma .

• Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe

Standard:

morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion

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Welchen Rest ?

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Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis

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• Parenchymresiduum: makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes („funktionsfähiges“) Gewebe

• ( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe )

• Keine fixe Restgrößen! ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???)

Chirurgie der benignen Struma

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Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen

• Normal groß• Ohne Knoten• Ohne fibröse Veränderungen• Euthyreot

Bitte belassen!

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Funktionelle Autonomie

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Chirurgie der unifokalen Autonomie

Solitäres autonomes Adenom ( unifokale Autonomie) ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot)

• Unilaterale Resektion (Hemithyreoidektomie) Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion!

• Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum

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OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?

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• Hemithyreoidektomie• subtotale Resektion• partielle Resektion• Enukleation

Operationsverfahren - solitärer Knoten

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• Hemithyreoidektomie

Operationsverfahren - solitärer Knoten

• onkologisch sinnvoll• günstig bei Rezidiv

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Chirurgie der multifokalen Autonomie

Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)

• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen

• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!

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Welches Verfahren ist adäquat in der Behandlung der thyreoidalen Autonomie?

Prospektive Langzeituntersuchung zweier operativer Methoden

Beobachtungszeitraum 5 Jahre und 15 Jahre postoperativ

(Wolf, Front hormone res. 1999, ACA 31,suppl.153, 1999

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Multifokale Autonomie1981-1983; n=125

• I: Multifokale Autonomie ( multinodös)

Bilaterale Resektion; n=45

• II: Multifokale Autonomie ( multinodös)

Selektive Enukleation/Resektion; n=11

• III: Unifokale Autonomie ( solitäres Adenom)

Bilaterale Resektion; n=36

• IV: Unifokale Autonomie (solitäres Adenom)

Enukleation/ selektive Resektion; n=33

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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive

5 Jahre postoperativ

• Gruppe I und III ( erweiterte Resektion) n=48

34 euthyreot

6 morph. Rezidive ( sonogr. Restvergrößerung)

8 hypothyreot ( T4-Medik. )

• Gruppe II und IV: ( limitierte Resektion) n=27 20 euthyreot 7 morph. Rezidive ( sonogr. Knoten)

• Re-Operation 3/27

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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive

15 Jahre postoperativ

• Gruppe I und III: ( Standardresektion)

Substitution 100%

Sonogr. Rest-Vergrößerung 18/59

(euthyr. 2/18/ hyperthyr. 16/18)

T4 Medik. 10/59

T4Medik. 12/59

• Re-Operation oder RJT: 0

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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive

15 Jahre postoperativ

• Gruppe II und IV ( selektive OP) Substitution 60%

Sonogr. Rest-Vergrößerung 22/32

Lat. Hyperfunktion ( T4-Dosis-Reduktion) 3/32

• Re- Operation oder RJT 0

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Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive

• Multifokale Autonomie: Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose

und-Knotenrezidive nach 5 Jahren ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren )

• Solitäre autonome Adenome:

Rezidive nur bei Operation weniger als Lobektomie

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Chirurgie der multifokalen Autonomie

Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)

• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen

• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!

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Chirurgie der Immunhyperthyreose

Indikation:

• Therapierefraktäre Hyperthyreose

• Exacerbation/ Rezidiv unter Therapie

• Wachstumsprogredienz; Knotenbildung

• Zunahme des Exophtalmus

• Kinderwunsch

Chirurgie der Immunhyperthyreose

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Chirurgie der Immunhyperthyreose

• Prinzip: Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung

• Erfordernis: möglichst vollständige Parenchymreduktion.

• Ziel: nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose!

Chirurgie der Immunhyperthyreose

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Chirurgie der Immunhyperthyreose

• „ Near-Total“-Thyreoidektomie

• Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum!

• Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc