CHIRURGIE DES LOMBO-SCIATALGIES DES...SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL. CAT LOMBORADICULALGIE. CAT...
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CHIRURGIE DES LOMBO‐SCIATALGIES
INDICATIONS OPERATOIRESSoirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne
Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOTOrganisateur Francis ABRAMOVICI
LOMBO‐SCIATALGIES
Soirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne
Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOTOrganisateur Francis ABRAMOVICI
HDL:QQUES CHIFFRES
• 95% sciatiques sont d’origine discale
• 90% sciatiques soulagées par traitementmédical
• 20% d’adulte qui n’ont pas de symptomatologie sont porteursd’authentiques hernies discales
CAS CLASSIQUES
• Examen clinique:– Recherche signes de gravité:
• Motricité
• Réflexes
• Sensibilité
• Recherche troubles
mictionnels
Sciatique paralysanteSyndrome de la queue de cheval
SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL
CATLOMBORADICULALGIE
CATLOMBORADICULALGIE
TYPIQUE
TTT MEDIC
DISPARITIONDOULEUR
90%
CATLOMBORADICULALGIE
TYPIQUE
TTT MEDIC SI > 4 à 6 SEMAINES
IMAGERIETDM/IRMDISPARITION
DOULEUR90%
CHIRURGIE
CATLOMBORADICULALGIE
TYPIQUE ATYPIQUE
TTT MEDIC SI > 4 à 6 SEMAINES BILAN BIOLOGIQUE+/- TDM ET/IRM D’EMBLEE
IMAGERIETDM/IRMDISPARITION
DOULEUR90%
« RED FLAGS »EN FAVEUR DE: DRAPEAUX ROUGES
SENSIBILITE SPECIFICITE
CANCER âge > 50 ans0.77 0.71
antécédents cancer0.31 0.98
perte de poids inexpliquée0.15 0.94
absence amélioration après 1 mois ttt médic0.31 0.90
INFECTION immunodépressionX X
utilisation drogue IVX X
antécédents d'infection ( uri, cut…)X X
fièvreX X
douleur inflammatoire ( non calmée au repos)X X
FRACTURE antécédent de traumatisme rachis0.30 0.85
corticothérapie au long cours0.06 0.995
âge > 70 ans0.22 0.96
HDL: POST‐OP
• Période post‐opératoire immédiate :– lever J1
– sortie J3‐J5
– consultation 1 mois• Vérification cicatrice
• Ordonnance kinésithérapie pour éducation hygiène lombaire
HDL:CHIRURGIE
• Complications:– Mortalité: 0,06%– Morbidité: < 1%
• Décompression radiculaire incomplète• Infection
– Superficielle: 0,9 à 5%– profonde < 1%
• Brèche dure mère 0,3 à 13% ( 18% lors récidives)• Récidive : 4% sur 10 ans • Lésion nerveuse : rare• Lésion structure prévertébrale• Compressions nerveuses liées à la position opératoire• Thromboses veineuse profondes : 0,1%• Syndrome de la queue de cheval: 0,1 à 0,2%
HDL:CHIRURGIE
• Technique « minimal invasive »
Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
Fermeture
CAS PAS SIMPLES
• Patients « non chirurgicaux »
• Post‐op compliqués– Persistance radiculalgie
– Persistance lombalgie
PATIENTS « non chirurgicaux »
• Patients « non chirurgicaux »:– Prédominance de la lombalgie sur la radiculalgie
– Terrain: majoration fonctionnelle, accident de travail, recherche de bénéfices secondaires
• Prise en charge en rééducation
• Consultation douleur pour évaluer « la part psy »….
On peut toujours rediscuter d’une chirurgie Mais sans précipitation
POST OP COMPLIQUES
• Persistance radiculalgie– Disparition puis réapparition
• Post‐opératoire « classique »– Racine inflammatoire suite à l’opération
– Reprend ses activités
» AINS 7 à 15 jours
• Expulsion d’un nouveau fragment discal– Si persistance ou aggravation de la radiculalgie malgré ttt
– Cs chirurgien
POST OP COMPLIQUES
• Persistance radiculalgie– Persistance vraie
• Pb d’étages ?– Si lésion pluri‐étagées (intérêt infiltration)
– Pas de parallélisme radio‐clinique
• Pb indication?– 20% d’adulte qui n’ont pas de symptomatologie sont porteursd’authentiques hernies discales
POST OP COMPLIQUES
• Persistance lombalgie– Post‐op « classique »
• Ttt
• Kiné +++++– Éducation hygiène lombaire
– École du dos
POST OP COMPLIQUES
• Persistance lombalgie– Post‐op « classique »
• Ttt
• Kiné +++++– Éducation hygiène lombaire
– École du dos
– Si persiste: rejoint le cadre des lombalgies
LOMBALGIES
CAUSES
• Différents type de lombalgies– Discales
• Dégénérescence
• Post‐discectomie
– Arthrose apophysaires postérieures
– spondylolisthésis
– « psy »
DIFFICUTES
• Encore moins de parallélisme radio‐clinique– Signe de dégénérescence en IRM (MODIC): pas plus de signification pathologique que les rides au visages
• Part fonctionelle ++++
DIMENSION PSYCHOLOGIQUE
• « en avoir plein le dos »
• « faire le dos rond »
• « avoir bon dos »
• « se mettre à dos qqun ou qquechose »
• « Agir dans le dos de qqqun »
• « Avoir qqn/qqc. sur le dos »
• « Battre qqn sur le dos d'un autre »
• « Casser du sucre sur le dos de qqn »
• « Être sur le dos de qqn »• « Être, aller sur le dos »• « Mettre qqc. sur le dos de qqn »• « Se mettre qqc. sur le dos »• « Prendre qqc. sur son dos »• « Tomber sur le dos de qqn »• « Ne rien avoir à se mettre sur le
dos»• « Faire le gros dos »• « Ne pas y aller avec le dos de la
cuiller »• « scier le dos »
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• Rôle du cerveau• Étude en IRM fonctionnelle d’un groupe de lombalgique chronique sans anomalie à l’imagerie– Application stimulus douloureux par pression sur l’ongle– dans groupe lombalgique
• Seuil abaissé• Activation en IRM cérébrale de multiples zones
– Id chez fibromyalgiques– Probable augmentation de l’activité nociceptive cérébrale
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• 1/Rôle du disque:– Origine de la lombalgie: disque le plus svt– Innervation:
• Partie périphérique de l’annulus– Sensibilisation: réduction du seuil de la réponse nociceptive
– Études:• Innervation retrouvée à partie interne annulus
– 57% niveaux douloureux– 25% niveaux non douloureux– 0 dans disque témoins
» Fibres nerveuses qui accompagnent les vx: rôle de vasorégulation• Terminaisons libres nociceptives au niveau nucléus
– 30 % disques douloureux– 0 chez témoins
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• 1/Rôle du disque: la sensibilisation– 1er élément
• Terminaisons libres sécrètent des neuropeptides
• Qui ont une action vasodilatatrice et inflammatoire
• Ce qui entraîne une libération de subst inflammatoires ( PG, bradykinine, cytokines)
• Ces substances sensibilisent les terminaisons libres
PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE
• 1/Rôle du disque: la sensibilisation– 2ème élément
• Dégénérescence discale entraîne une diminution de hauteur du disque
• Ce qui aboutit à une instabilité rachidienne
• Qui entraîne une stimulation mécanique des récepteurs dont le seuil est abaissé
– Des micro mouvements sont alors capables de stimuler ces fibres sensibilisées et générer des douleurs
EN PRATIQUE
• Prise en charge multi‐disciplinaireINDISPENSABLE Kiné, rééducateur, psy etc….
• Chirurgie: – Notion de disque « carrie »
– Indication triée ( SPL, post‐discectomie)
– Très bons résultats
– Intérêt des voies antérieures: respecte les muscles
QUELQUES CHIFFRES SUITE (Credoc 1990)
• 80% des français ont ou auront mal au dos 47% déclarent avoir mal au dos… ils n’étaient que 30% en 1980.
• 1ère cause de consultation dans les centres anti‐douleur.
• 50% des enfants ont mal au dos et parfois dès l’âge de 8 ans.
• 35% des français déclarent avoir souffert d’une lombalgie au cours des 12 derniers mois.
• 1ère cause d’invalidité chez les moins de 45 ans.
EN CONCLUSION
• Pas de parallélisme radio‐clinique: patients malades de leur image
• Indication chirurgicale doit être réfléchie– Bonnes indications= bons résultats
• Mais ne doit pas être trop retardée – Risque de douleur neuropathique
– Risque d’aggravation de la lombalgieBiblio : http://www.revue‐
medecine.com/recherche/resultat.phtml?recherche=lombalgie&x=0&y=0