CHIRURGIE DES LOMBO-SCIATALGIES DES...SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL. CAT LOMBORADICULALGIE. CAT...

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CHIRURGIE DES LOMBOSCIATALGIES INDICATIONS OPERATOIRES Soirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOT Organisateur Francis ABRAMOVICI

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CHIRURGIE DES LOMBO‐SCIATALGIES

INDICATIONS OPERATOIRESSoirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne

Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOTOrganisateur Francis ABRAMOVICI

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LOMBO‐SCIATALGIES

Soirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne

Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOTOrganisateur Francis ABRAMOVICI

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HDL:QQUES CHIFFRES

• 95% sciatiques sont d’origine discale

• 90% sciatiques soulagées par traitementmédical

• 20% d’adulte qui n’ont pas de symptomatologie sont porteursd’authentiques hernies discales

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CAS CLASSIQUES

• Examen clinique:– Recherche signes de gravité:

• Motricité

• Réflexes

• Sensibilité

• Recherche troubles 

mictionnels

Sciatique paralysanteSyndrome de la queue de cheval

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SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

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CATLOMBORADICULALGIE

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CATLOMBORADICULALGIE

TYPIQUE

TTT MEDIC

DISPARITIONDOULEUR

90%

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CATLOMBORADICULALGIE

TYPIQUE

TTT MEDIC SI > 4 à 6 SEMAINES

IMAGERIETDM/IRMDISPARITION

DOULEUR90%

CHIRURGIE

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CATLOMBORADICULALGIE

TYPIQUE ATYPIQUE

TTT MEDIC SI > 4 à 6 SEMAINES BILAN BIOLOGIQUE+/- TDM ET/IRM D’EMBLEE

IMAGERIETDM/IRMDISPARITION

DOULEUR90%

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« RED FLAGS »EN FAVEUR DE:  DRAPEAUX ROUGES

SENSIBILITE SPECIFICITE

CANCER âge > 50 ans0.77 0.71

antécédents cancer0.31 0.98

perte de poids inexpliquée0.15 0.94

absence amélioration après 1 mois ttt médic0.31 0.90

INFECTION immunodépressionX X

utilisation drogue IVX X

antécédents d'infection ( uri, cut…)X X

fièvreX X

douleur inflammatoire ( non calmée au repos)X X

FRACTURE antécédent de traumatisme rachis0.30 0.85

corticothérapie au long cours0.06 0.995

âge > 70 ans0.22 0.96

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HDL: POST‐OP

• Période post‐opératoire immédiate :– lever J1

– sortie J3‐J5

– consultation 1 mois• Vérification cicatrice

• Ordonnance kinésithérapie pour éducation hygiène lombaire

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HDL:CHIRURGIE

• Complications:– Mortalité: 0,06%– Morbidité: < 1% 

• Décompression radiculaire incomplète• Infection

– Superficielle: 0,9 à 5%– profonde < 1% 

• Brèche dure mère 0,3 à 13% ( 18% lors récidives)• Récidive : 4% sur 10 ans • Lésion nerveuse : rare• Lésion structure prévertébrale• Compressions nerveuses liées à la position opératoire• Thromboses veineuse profondes : 0,1%• Syndrome de la queue de cheval: 0,1 à 0,2% 

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HDL:CHIRURGIE

• Technique « minimal invasive »

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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

Fermeture

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CAS PAS SIMPLES

• Patients « non chirurgicaux »

• Post‐op compliqués– Persistance radiculalgie

– Persistance lombalgie

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PATIENTS « non chirurgicaux »

• Patients « non chirurgicaux »:– Prédominance de la lombalgie sur la radiculalgie

– Terrain: majoration fonctionnelle, accident de travail, recherche de bénéfices secondaires

• Prise en charge en rééducation

• Consultation douleur pour évaluer « la part psy »….

On peut toujours rediscuter d’une chirurgie Mais sans précipitation

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POST OP COMPLIQUES

• Persistance radiculalgie– Disparition puis réapparition

• Post‐opératoire « classique »– Racine inflammatoire suite à l’opération

– Reprend ses activités

» AINS 7 à 15 jours

• Expulsion d’un nouveau fragment discal– Si persistance ou aggravation de la radiculalgie malgré ttt

– Cs chirurgien

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POST OP COMPLIQUES

• Persistance radiculalgie– Persistance vraie

• Pb d’étages ?– Si lésion pluri‐étagées (intérêt infiltration)

– Pas de parallélisme radio‐clinique

• Pb indication?– 20% d’adulte qui n’ont pas de symptomatologie sont porteursd’authentiques hernies discales

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POST OP COMPLIQUES

• Persistance lombalgie– Post‐op « classique »

• Ttt

• Kiné +++++– Éducation hygiène lombaire 

– École du dos

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POST OP COMPLIQUES

• Persistance lombalgie– Post‐op « classique »

• Ttt

• Kiné +++++– Éducation hygiène lombaire 

– École du dos

– Si persiste: rejoint le cadre des lombalgies

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LOMBALGIES 

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CAUSES

• Différents type de lombalgies– Discales

• Dégénérescence

• Post‐discectomie

– Arthrose apophysaires postérieures

– spondylolisthésis

– « psy »

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DIFFICUTES

• Encore moins de parallélisme radio‐clinique– Signe de dégénérescence en IRM (MODIC): pas plus de signification pathologique que les rides au visages

• Part fonctionelle ++++

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DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

• « en avoir plein le dos »

• « faire le dos rond »

• « avoir bon dos »

• « se mettre à dos qqun ou qquechose »

• « Agir dans le dos de qqqun »

• « Avoir qqn/qqc. sur le dos »

• « Battre qqn sur le dos d'un autre »

• « Casser du sucre sur le dos de qqn »

• « Être sur le dos de qqn »• « Être, aller sur le dos »• « Mettre qqc. sur le dos de qqn »• « Se mettre qqc. sur le dos »• « Prendre qqc. sur son dos »• « Tomber sur le dos de qqn »• « Ne rien avoir à se mettre sur le 

dos»• « Faire le gros dos »• « Ne pas y aller avec le dos de la 

cuiller »• « scier le dos »

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PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE

• Rôle du cerveau• Étude en IRM fonctionnelle  d’un groupe de lombalgique chronique sans anomalie à l’imagerie– Application stimulus douloureux par pression sur l’ongle– dans groupe lombalgique

• Seuil abaissé• Activation en IRM cérébrale de multiples zones

– Id chez fibromyalgiques– Probable augmentation de l’activité nociceptive cérébrale

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PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE

• 1/Rôle du disque:– Origine de la lombalgie: disque le plus svt– Innervation:

• Partie périphérique de l’annulus– Sensibilisation: réduction du seuil de la réponse nociceptive

– Études:• Innervation retrouvée à partie interne annulus

– 57% niveaux douloureux– 25% niveaux non douloureux– 0 dans disque témoins

» Fibres nerveuses qui accompagnent les vx: rôle de vasorégulation• Terminaisons libres nociceptives au niveau nucléus

– 30 % disques douloureux– 0  chez témoins

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PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE

• 1/Rôle du disque: la sensibilisation– 1er élément

• Terminaisons libres sécrètent des neuropeptides

• Qui ont une action vasodilatatrice et inflammatoire

• Ce qui entraîne une libération de subst inflammatoires ( PG, bradykinine, cytokines)

• Ces substances sensibilisent les terminaisons libres

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PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE

• 1/Rôle du disque: la sensibilisation– 2ème élément

• Dégénérescence discale entraîne une diminution de hauteur du disque

• Ce qui aboutit à une instabilité rachidienne

• Qui entraîne une stimulation mécanique des récepteurs dont le seuil est abaissé

– Des micro mouvements sont alors capables de stimuler ces fibres sensibilisées et générer des douleurs

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EN PRATIQUE

• Prise en charge multi‐disciplinaireINDISPENSABLE Kiné, rééducateur, psy etc….

• Chirurgie: – Notion de disque « carrie »

– Indication triée ( SPL, post‐discectomie)

– Très bons résultats

– Intérêt des voies antérieures: respecte les muscles

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QUELQUES CHIFFRES SUITE (Credoc 1990)

• 80% des français ont ou auront mal au dos 47% déclarent avoir mal au dos… ils n’étaient que 30% en 1980. 

• 1ère cause de consultation dans les centres anti‐douleur. 

• 50% des enfants ont mal au dos et parfois dès l’âge de 8 ans. 

• 35% des français déclarent avoir souffert d’une lombalgie au cours des 12 derniers mois. 

• 1ère cause d’invalidité chez les moins de 45 ans. 

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EN CONCLUSION

• Pas de parallélisme radio‐clinique: patients malades de leur image

• Indication chirurgicale doit être réfléchie– Bonnes indications= bons résultats

• Mais ne doit pas être trop retardée – Risque de douleur neuropathique

– Risque d’aggravation de la lombalgieBiblio : http://www.revue‐

medecine.com/recherche/resultat.phtml?recherche=lombalgie&x=0&y=0