CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS

CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS

GESCHICHTE DER CHIRURGIE DES MAGENS UND DUODENUMS

• 1879 Péan• 1881 Billroth I• 1885 Billroth II (Wölfler)• 1920 Petz• 1943 Dragstedt - Vagotomie• 1963 Helicobacter pylori• 1960 -76 H2 Rezeptor Antagonisten

• 1879 Péan• 1881 Billroth I• 1885 Billroth II (Wölfler)• 1920 Petz• 1943 Dragstedt - Vagotomie• 1963 Helicobacter pylori• 1960 -76 H2 Rezeptor Antagonisten

DIE GEGENDE DES MAGENS UND DES DUODENUMS

DIE GEGENDE DES MAGENS UND DES DUODENUMS

• Kardia - Sphincter, His Winkel• Fundus + Corpus - Schleimhautfalten• Antrum – wenige Schleimhautfalten• Pylorus - Sphincter• Duodenum bulbus – oben waagerecht• Pars descendens –papilla Vateri

(choledochus + ductus Wirsungianus)• Pars horizontalis - retroperitoneal• Flexura duodenojejunalis = Treitz Band

• Kardia - Sphincter, His Winkel• Fundus + Corpus - Schleimhautfalten• Antrum – wenige Schleimhautfalten• Pylorus - Sphincter• Duodenum bulbus – oben waagerecht• Pars descendens –papilla Vateri

(choledochus + ductus Wirsungianus)• Pars horizontalis - retroperitoneal• Flexura duodenojejunalis = Treitz Band

MUSKULATUR DES MAGENS UND DES DUODENUMS

MUSKULATUR DES MAGENS UND DES DUODENUMS

• Längs – außen• Ringförmig – mitte• Schief - innen• Zwei Sphincter

- Cardia- Pylorus (richtiger)

• Duodenum:- außen längs- innen ringförmig

• Sphincter - papilla Vateri - "common chanel"

• Längs – außen• Ringförmig – mitte• Schief - innen• Zwei Sphincter

- Cardia- Pylorus (richtiger)

• Duodenum:- außen längs- innen ringförmig

• Sphincter - papilla Vateri - "common chanel"

HISTOLOGIE DES MAGENSHISTOLOGIE DES MAGENS

• Serosa• Muscularis• Submucosa• Mucosa

• Parietalzellen HCl Produktion• Zymogenzellen Pepsinogen• Muzinogenzellen• Antrum G-Zellen (Gastrin)

• Serosa• Muscularis• Submucosa• Mucosa

• Parietalzellen HCl Produktion• Zymogenzellen Pepsinogen• Muzinogenzellen• Antrum G-Zellen (Gastrin)

ARTERIELLE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS

ARTERIELLE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS

Zwei arterielle Arkaden:

–Kleine Kurvatur (segmentiert)

A. gastrica dextra et sinistra

–Große Kurvatur (arkadförmig)

A. gastroepiploica dextra et sinistra

Zwei arterielle Arkaden:

–Kleine Kurvatur (segmentiert)

A. gastrica dextra et sinistra

–Große Kurvatur (arkadförmig)

A. gastroepiploica dextra et sinistra

VENÖSE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS

VENÖSE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS

Die Venen drainieren in die Pfortader

–V. coronaria ventriculi

bei Shunt varices oesophagei

–Vv. gastricae breves – in die V. lienalis

Die Venen drainieren in die Pfortader

–V. coronaria ventriculi

bei Shunt varices oesophagei

–Vv. gastricae breves – in die V. lienalis

DIE NERVEN DES MAGENSDIE NERVEN DES MAGENS

• Sympathicus – hemmt + afferente Äste: Gefühl• Parasympathicus - 90% afferente Faser - 10% efferente Faser• N. vagus rechter Ast hinten - hepatischer Faser   - hinterer Latarjet Faser linker Ast vorne - ganglion coeliacum

Faser   - vorderer Latarjet Faser

Bilaterale Vagusdissection =

PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!!

• Sympathicus – hemmt + afferente Äste: Gefühl• Parasympathicus - 90% afferente Faser - 10% efferente Faser• N. vagus rechter Ast hinten - hepatischer Faser   - hinterer Latarjet Faser linker Ast vorne - ganglion coeliacum

Faser   - vorderer Latarjet Faser

Bilaterale Vagusdissection =

PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!!

MAGENMOTILITÄTMAGENMOTILITÄTPacemaker Zentrum (im Korpus) = Peristaltik 3/Min

Proximaler Magensteigert mindertMotilin Secretin, Glucagon,

SomatostatinNeurotensin Vasointestinaler Peptid (VIP),Cholecystokinin Gastrin Distaler Magensteigert mindertVagus, Gastrin Secretin, Glucagon,

SomatostatinMotilin, Bombesin VIP, EnzephalineCholecystokinin

Für die Osmolarität ist der intakte Pylorus wichtig: Schneller Durchfluss – Dehydration – Durchfall

Pacemaker Zentrum (im Korpus) = Peristaltik 3/Min

Proximaler Magensteigert mindertMotilin Secretin, Glucagon,

SomatostatinNeurotensin Vasointestinaler Peptid (VIP),Cholecystokinin Gastrin Distaler Magensteigert mindertVagus, Gastrin Secretin, Glucagon,

SomatostatinMotilin, Bombesin VIP, EnzephalineCholecystokinin

Für die Osmolarität ist der intakte Pylorus wichtig: Schneller Durchfluss – Dehydration – Durchfall

• Hyperazidität: Ulkus (BAO, MAO, Gastrin)

• pH des Magens = 1-2 (3 x106 Konzentration!)

• Intrinsic Faktor - B12 Vitamin

• Hyperazidität: Ulkus (BAO, MAO, Gastrin)

• pH des Magens = 1-2 (3 x106 Konzentration!)

• Intrinsic Faktor - B12 Vitamin

PHASEN DER MAGENSESKRETION

• Kephalisch - visuell, nach Geruch (Pavlovscher Reflex)

• Gastrisch - nach mechanischem Reiz Gastrin (G-Zellen)- nach chemischen Reiz = Zystein, Phenylalanin, Triptophan

• Intestinal - Gastrin, Sekretin, Cholecystokinin (Duodenum)

• Kephalisch - visuell, nach Geruch (Pavlovscher Reflex)

• Gastrisch - nach mechanischem Reiz Gastrin (G-Zellen)- nach chemischen Reiz = Zystein, Phenylalanin, Triptophan

• Intestinal - Gastrin, Sekretin, Cholecystokinin (Duodenum)

UNTERSUCHUNGSMETHODENUNTERSUCHUNGSMETHODEN

• Anamnese, klinische Untersuchung• Endoskopie, Kapselendoskopie,

Biopsie, Bürstenzytologie• Bildgebende Verfahren:  

- US (endo), CT, MR- Passage mit Kontrastmittel- Selektive Angiographie (Blutungslokalisation)

Laboruntersuchungen:- Stuhl: Weber- Säureexkretion- Gastrin Spiegel >200 pg/ml pathologisch

• Anamnese, klinische Untersuchung• Endoskopie, Kapselendoskopie,

Biopsie, Bürstenzytologie• Bildgebende Verfahren:  

- US (endo), CT, MR- Passage mit Kontrastmittel- Selektive Angiographie (Blutungslokalisation)

Laboruntersuchungen:- Stuhl: Weber- Säureexkretion- Gastrin Spiegel >200 pg/ml pathologisch

ANGEBORENE KRANKHEITENANGEBORENE KRANKHEITEN

• Kongenitale Pylorusstenose - Myotomie• Kongenitale Duodenumstenose (partiell)• Pancreas anulare - Gefahr der Stenose• Heterotop Pankreasgewebe – Blutung• Zwerchfellmukose - Stenose• Enterogene Zysten• Megaduodenum - Fehlen der vegetativen

Ganglien

• Kongenitale Pylorusstenose - Myotomie• Kongenitale Duodenumstenose (partiell)• Pancreas anulare - Gefahr der Stenose• Heterotop Pankreasgewebe – Blutung• Zwerchfellmukose - Stenose• Enterogene Zysten• Megaduodenum - Fehlen der vegetativen

Ganglien

VERLETZUNGENVERLETZUNGEN

• Offene Verletzungen (Stechen, Schießen)• Gedeckte Bauchverletzungen - Magenruptur (Schlag, Autounfall)• Spontane Magenruptur - bei Erwachsenen wegen Pylorusstenose - bei Neugeborenen (selten) - keine Muskel• Iatrogen (durch ein Instrument)

Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection

• Offene Verletzungen (Stechen, Schießen)• Gedeckte Bauchverletzungen - Magenruptur (Schlag, Autounfall)• Spontane Magenruptur - bei Erwachsenen wegen Pylorusstenose - bei Neugeborenen (selten) - keine Muskel• Iatrogen (durch ein Instrument)

Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection

FREMDKÖRPER IM MAGENFREMDKÖRPER IM MAGEN

• Kinderspielzeuge• Erwachsene - psychiatrische Fälle

- Gefangene• Trichobezoar – Haare (junge Frauen)• Phytobezoar (Kokusnuss, Datteln,

Zellerie, Rote Beete)• Shellakk Konkrementum (Möbelarbeiter)

Th: Endoskopie oder Gastrotomie

• Kinderspielzeuge• Erwachsene - psychiatrische Fälle

- Gefangene• Trichobezoar – Haare (junge Frauen)• Phytobezoar (Kokusnuss, Datteln,

Zellerie, Rote Beete)• Shellakk Konkrementum (Möbelarbeiter)

Th: Endoskopie oder Gastrotomie

LAGEÄNDERUNGEN DES MAGENSLAGEÄNDERUNGEN DES MAGENS

• Gastroptosis – junge, schlanke Frauen- kons. Th.• Magenvolvulus: mobiles Peritoneum

 organoaxial oder mesenterioaxial Brechreiz, aber kein Erbrechen

• Relaxatio diaphragmae - wegen perigastrischen Zusammenwachsungen

• Dg: Rtg, CT • Th: Gastropexie• Kaskadmagen – symptomatische Behandlung

• Gastroptosis – junge, schlanke Frauen- kons. Th.• Magenvolvulus: mobiles Peritoneum

 organoaxial oder mesenterioaxial Brechreiz, aber kein Erbrechen

• Relaxatio diaphragmae - wegen perigastrischen Zusammenwachsungen

• Dg: Rtg, CT • Th: Gastropexie• Kaskadmagen – symptomatische Behandlung

DIVERTICULUM VENTRICULIDIVERTICULUM VENTRICULI

• solitär (Korpus Hinterwand) - selten• multiplex – kommt kaum vor• Th: konservativ• Selten OP wegen Blutung oder Entzündung

• solitär (Korpus Hinterwand) - selten• multiplex – kommt kaum vor• Th: konservativ• Selten OP wegen Blutung oder Entzündung

PROLAPSUS MUCOSAEPROLAPSUS MUCOSAE

• Die schwache Schleimhaut fällt in den Pylorus• Th: Resektion

• Die schwache Schleimhaut fällt in den Pylorus• Th: Resektion

ATONIA VENTRICULIATONIA VENTRICULI• Praedisponierende Faktoren: Asthma, keine Milz,

beginnende Stenose vom Pylorus oder Duodenum• Wenig, rostähnliches Erbrechen (alkalisch) • Ursache - postop. oder iatrogen: O2, N2O - Ileus, Polytrauma

- Peritonitis, Pancreatitis - Nephro-, oder Cholezystolithiasis - Infektionskrankheiten  - Anorexia nervosa• Alkalose, Hypokalämie, Volumenverlust, Schock, 

hohes Zwerchfell (versch. Ursachen)• Th: Volumen + Magensonde (Absaugung)

• Praedisponierende Faktoren: Asthma, keine Milz, beginnende Stenose vom Pylorus oder Duodenum

• Wenig, rostähnliches Erbrechen (alkalisch) • Ursache - postop. oder iatrogen: O2, N2O - Ileus, Polytrauma

- Peritonitis, Pancreatitis - Nephro-, oder Cholezystolithiasis - Infektionskrankheiten  - Anorexia nervosa• Alkalose, Hypokalämie, Volumenverlust, Schock, 

hohes Zwerchfell (versch. Ursachen)• Th: Volumen + Magensonde (Absaugung)

ENTZÜNDLICHE MAGENKRANKHEITENENTZÜNDLICHE MAGENKRANKHEITEN

• Gastritis acuta (Alkohol, Allergie, Digitalis, Pilztoxine, Zytostatika, Urämie, Bakterien, Viren) DD: Akuter Bauch!

• Gastritis erosiva: Ulkusekvivalent – mit massiver Blutung• Gastritis corrosiva: Lauge und Säure – bei Engstellen• Gastritis phlegmonosa (oft St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis)• Gastritis chronica superficialis (Antrumgastritis)• Gastritis chronica atrophicans – Präkanzerose (20x)

Typ A: Achlorhydrie, Hypergastrinämie, Anaemia perniciosa, Ursache: autoimmun - Biermer gastritisTyp B: Irritation (Essen) + Helicobacter pylori

• Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-Krankeit) –Katzensteinartiges Bild: Durchfall, Eiweißverlust, Ödem

• M. Crohn kann selten im Antrum vorkommen

• Gastritis acuta (Alkohol, Allergie, Digitalis, Pilztoxine, Zytostatika, Urämie, Bakterien, Viren) DD: Akuter Bauch!

• Gastritis erosiva: Ulkusekvivalent – mit massiver Blutung• Gastritis corrosiva: Lauge und Säure – bei Engstellen• Gastritis phlegmonosa (oft St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis)• Gastritis chronica superficialis (Antrumgastritis)• Gastritis chronica atrophicans – Präkanzerose (20x)

Typ A: Achlorhydrie, Hypergastrinämie, Anaemia perniciosa, Ursache: autoimmun - Biermer gastritisTyp B: Irritation (Essen) + Helicobacter pylori

• Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-Krankeit) –Katzensteinartiges Bild: Durchfall, Eiweißverlust, Ödem

• M. Crohn kann selten im Antrum vorkommen

SPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGENSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN

• Tuberculosis ventriculi (Autopsie = 0,6%)

Th: Antituberkulotika + Opus

• Syphilis (gumma) tertier stadium Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors

• Actinomycosis - PenicillinDiff. Dg.: Ausschließen des Tumors

• Tuberculosis ventriculi (Autopsie = 0,6%)

Th: Antituberkulotika + Opus

• Syphilis (gumma) tertier stadium Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors

• Actinomycosis - PenicillinDiff. Dg.: Ausschließen des Tumors

OBERE GI BLUTUNG: ÄTIOLOGIEOBERE GI BLUTUNG: ÄTIOLOGIE

• Haematemesis (über dem Treitz) • Haematochesia, melaena

• Häufige Ursachen (95%)- Peptischer Ulkus- Varicositas oesophagei- Gastritis- Mallory-Weiss Syndrom- Medikamente (NSAID)

• Seltene Ursachen (5%)- carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

• Haematemesis (über dem Treitz) • Haematochesia, melaena

• Häufige Ursachen (95%)- Peptischer Ulkus- Varicositas oesophagei- Gastritis- Mallory-Weiss Syndrom- Medikamente (NSAID)

• Seltene Ursachen (5%)- carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

OBERE GI BLUTUNG: PROGNOSEOBERE GI BLUTUNG: PROGNOSE

Günstige Prognose:

• < 75 Jahren• Keine Begleitkrankheiten• Kein perkussierbarer Aszites• Normal Quick• 1 St nach Aufnahme: RR (syst.) >100 Hgmm• Durch die Sonde keine Blutung

Günstige Prognose:

• < 75 Jahren• Keine Begleitkrankheiten• Kein perkussierbarer Aszites• Normal Quick• 1 St nach Aufnahme: RR (syst.) >100 Hgmm• Durch die Sonde keine Blutung

OBERE GI BLUTUNG : ANFANGSMAßNAHMENOBERE GI BLUTUNG :

ANFANGSMAßNAHMEN

• Zentralvene• Kreislaufstabilisieren - Blutabnahme, Blutgruppe

- Plasmaexpander - Transfusion

(Überdruck)• Duodenumsonde mit Absaugen• Bestimmung des Blutverlustes:

wiederholte Htk, Hb Bestimmung• Eisiges Bikarbonatwasser zum Trinken• Aufklärung der Blutungsquelle

• Zentralvene• Kreislaufstabilisieren - Blutabnahme, Blutgruppe

- Plasmaexpander - Transfusion

(Überdruck)• Duodenumsonde mit Absaugen• Bestimmung des Blutverlustes:

wiederholte Htk, Hb Bestimmung• Eisiges Bikarbonatwasser zum Trinken• Aufklärung der Blutungsquelle

DRINGENDE OP-INDIKATIONDRINGENDE OP-INDIKATION

• Hämatemesis bedeutet mehr Blutung als Meläna!!!

Eine OP ist indiziert, wenn• Hypotension braucht > 4 EKs• Wenn über 8 Stunden > 3 EKs

• Individuelle Beurteilung anhand aller Umstände (Blutungsstillen)

• Hämatemesis bedeutet mehr Blutung als Meläna!!!

Eine OP ist indiziert, wenn• Hypotension braucht > 4 EKs• Wenn über 8 Stunden > 3 EKs

• Individuelle Beurteilung anhand aller Umstände (Blutungsstillen)

MALLORY-WEISS SYNDROMMALLORY-WEISS SYNDROM

• 10% aller GI-Blutungen sind Mallory-Weiss Sy.• Längseinrisse in die Mucosa, Submucosa• 75% Magen, 20% Gastroösophagealer Übergang,

5% Ösophagus• Alkoholiker (Erbrechen) • Nach geschlossener Herzmassage• In 2/3 mit Hiatushernie• Sonde + eisiger Bikarbonat in 90% erfolgreich!!• Endoskopische Sklerotherapie• Opus: Sutura

• 10% aller GI-Blutungen sind Mallory-Weiss Sy.• Längseinrisse in die Mucosa, Submucosa• 75% Magen, 20% Gastroösophagealer Übergang,

5% Ösophagus• Alkoholiker (Erbrechen) • Nach geschlossener Herzmassage• In 2/3 mit Hiatushernie• Sonde + eisiger Bikarbonat in 90% erfolgreich!!• Endoskopische Sklerotherapie• Opus: Sutura

PEPTISCHES GESCHWÜRPEPTISCHES GESCHWÜR

• Kontinuitätsmangel der Schleimhaut• Akut oder chronisch• Häufigkeit: (M 3x > F)

–duodenal 10 x > ventrikulär (jung)–Bei Älteren gleiche Häufigkeit

• Nach Lokalisation: Ösophagus (Barrett), ventrikulär, duodenal, jejunal, GEA, Meckelsche Divertikel

• Curling (Verbrennung), Cushing (Schädeltrauma)

• Kontinuitätsmangel der Schleimhaut• Akut oder chronisch• Häufigkeit: (M 3x > F)

–duodenal 10 x > ventrikulär (jung)–Bei Älteren gleiche Häufigkeit

• Nach Lokalisation: Ösophagus (Barrett), ventrikulär, duodenal, jejunal, GEA, Meckelsche Divertikel

• Curling (Verbrennung), Cushing (Schädeltrauma)

ÄTIOLOGIEÄTIOLOGIE

• „Ohne Säure kein Geschwür” (Schwartz 1910)• Störung der Mukosabarrier:

(Kreislaufstörung, Störung der Muzin-, Bikarbonat Produktion) (Prostaglandine!)

• Genetik („0” Blutgruppe häufiger)• Alkohol, Rauchen• Steroide, Non-Steroide, Salizilate• Regurgitation der Gallensäuren• Helicobacter pylori (89% der Ulkuskranken)• Stress (Chauffeure 7,7% vs. Beamter 0,9 %)• Herbst-Frühling

• „Ohne Säure kein Geschwür” (Schwartz 1910)• Störung der Mukosabarrier:

(Kreislaufstörung, Störung der Muzin-, Bikarbonat Produktion) (Prostaglandine!)

• Genetik („0” Blutgruppe häufiger)• Alkohol, Rauchen• Steroide, Non-Steroide, Salizilate• Regurgitation der Gallensäuren• Helicobacter pylori (89% der Ulkuskranken)• Stress (Chauffeure 7,7% vs. Beamter 0,9 %)• Herbst-Frühling

MAGENGESCHWÜRMAGENGESCHWÜR• Asthenische Persönlichkeit > 50 J, M/F 2:1• Normale oder Hyposekretion• Keine prädisponierende Blutgruppe• Schmerz wird stärker beim Essen• 5% malignisiert, aber70% der Frühtumoren fängt

mit Geschwür an!!!

Differenzialdiagnose:• Medikamententoxizität• Ischämie• M. Crohn• Angiodysplasie• Eosinophile Gastritis• Amyloidose

• Asthenische Persönlichkeit > 50 J, M/F 2:1• Normale oder Hyposekretion• Keine prädisponierende Blutgruppe• Schmerz wird stärker beim Essen• 5% malignisiert, aber70% der Frühtumoren fängt

mit Geschwür an!!!

Differenzialdiagnose:• Medikamententoxizität• Ischämie• M. Crohn• Angiodysplasie• Eosinophile Gastritis• Amyloidose

ULCUS VENTRICULI THERAPIEULCUS VENTRICULI THERAPIE

Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!)

Korai műtét:• Excisio, Billroth I, Billroth II• Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a

malignus elfajulás veszélye miatt !!!• Részleges vagotomia a sceletizálás során• Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum)• Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület)

eltávolítása

Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!)

Korai műtét:• Excisio, Billroth I, Billroth II• Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a

malignus elfajulás veszélye miatt !!!• Részleges vagotomia a sceletizálás során• Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum)• Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület)

eltávolítása

GASTRITIS EROSIVA: STRESSULKUS

GASTRITIS EROSIVA: STRESSULKUS

• Multiple Geschwüre im Korpus, oberflächlich, blutend

• Ursachen: Alkohol, Salizilate, Gallenreflux, postoperativer Stress

• Dg: Endoskopie• Th: konservativ, wenn möglich• OP: Vagotomie + Plastik

• Multiple Geschwüre im Korpus, oberflächlich, blutend

• Ursachen: Alkohol, Salizilate, Gallenreflux, postoperativer Stress

• Dg: Endoskopie• Th: konservativ, wenn möglich• OP: Vagotomie + Plastik

ULCUS DUODENI

• Seit dem 19. Jh immer mehr• Seit 25 Jahren stufenweise weniger (8%/J)• Zwischen 20 - 45 J• M > F (4:1)• Hypersekretion• In Afrika seltener in den USA häufiger• Bei Geisterarbeiter häufiger• Perforation und Ulkus eher in Älteren!

• Seit dem 19. Jh immer mehr• Seit 25 Jahren stufenweise weniger (8%/J)• Zwischen 20 - 45 J• M > F (4:1)• Hypersekretion• In Afrika seltener in den USA häufiger• Bei Geisterarbeiter häufiger• Perforation und Ulkus eher in Älteren!

ULCUS DUODENI - ÄTIOLOGIEULCUS DUODENI - ÄTIOLOGIE

• Mehrere Parietal- und Hauptzellen• Parietalzellen sind auf Gastrin empfindlicher• Das Essen löst strärkere Antwort aus• Magenentlehrung ist schneller• Bikarbonat Ausscheidung des Duodenums ist

weniger• Häufiger Blutgruppe „0” und sekretorisch (HLA

A, B Antigene)• Rolle von Helicobacter (Campylobacter) pylori• Häufiger in chr. Pankreatitis - Hepatitis - und in

Lungenerkrankungen

• Mehrere Parietal- und Hauptzellen• Parietalzellen sind auf Gastrin empfindlicher• Das Essen löst strärkere Antwort aus• Magenentlehrung ist schneller• Bikarbonat Ausscheidung des Duodenums ist

weniger• Häufiger Blutgruppe „0” und sekretorisch (HLA

A, B Antigene)• Rolle von Helicobacter (Campylobacter) pylori• Häufiger in chr. Pankreatitis - Hepatitis - und in

Lungenerkrankungen

SYMPTOME, DIAGNOSESYMPTOME, DIAGNOSE

• Anamnese:

- Hungerschmerz im Epigastrium spät nachmittag und nachts, bei Essen verschwindet

- Bei Penetration strahlt in den Rücken (C6)

- Periodizität (Frühling - Herbst)

- Säurerülpsen, Refluxbeschwerden, Erbrechen

- manchmal Meläna– Blässe• Klinische Untersuchung• Labor: Blutbild, Stuhl: Weber, BAO, MAO, Gastrin• Gastroduodenoskopie

• Anamnese:

- Hungerschmerz im Epigastrium spät nachmittag und nachts, bei Essen verschwindet

- Bei Penetration strahlt in den Rücken (C6)

- Periodizität (Frühling - Herbst)

- Säurerülpsen, Refluxbeschwerden, Erbrechen

- manchmal Meläna– Blässe• Klinische Untersuchung• Labor: Blutbild, Stuhl: Weber, BAO, MAO, Gastrin• Gastroduodenoskopie

DIFFERENZIALDIAGNOSEDIFFERENZIALDIAGNOSE

• Chronische Cholecystitis/Cholelithiasis - US• Pankreatitis – erhöhte Lipase, Amylase

verminderter Ca-Spiegel• Bei funktionellen Verdauungsstörungen

normale Verhältnisse bei Endoskopie (Rtg)• Refluxösophagitis - Rtg

• Chronische Cholecystitis/Cholelithiasis - US• Pankreatitis – erhöhte Lipase, Amylase

verminderter Ca-Spiegel• Bei funktionellen Verdauungsstörungen

normale Verhältnisse bei Endoskopie (Rtg)• Refluxösophagitis - Rtg

ULCUS DUODENI: PERFORATIONULCUS DUODENI: PERFORATION

• 3-5% perforiert, 20% dieser Patienten davor beschwerdefrei

• 5% wird versehen, 10% „kissing” blutend• Akute abdominelle Katastrophe als chemische,

bakterielle Peritonitis• Dg: klinische Untersuchung, erhöhte Leukozyten• Nativ und Kontrastmittel Rtg• Diff.Dg: Pankreatitis, Lithiasis• Th: Sutura, Resection, (PSV), (Vagotomie +

Antrektomie)• Prognosis: 15% Mortalität!

• 3-5% perforiert, 20% dieser Patienten davor beschwerdefrei

• 5% wird versehen, 10% „kissing” blutend• Akute abdominelle Katastrophe als chemische,

bakterielle Peritonitis• Dg: klinische Untersuchung, erhöhte Leukozyten• Nativ und Kontrastmittel Rtg• Diff.Dg: Pankreatitis, Lithiasis• Th: Sutura, Resection, (PSV), (Vagotomie +

Antrektomie)• Prognosis: 15% Mortalität!

• 5-7% stenotisiert, vorher 30% schon Perforation in der Anamnese

• Schmerz, Erbrechen, Gewichtverlust, Dehydration, Anämie (25%)

• Dg: klinische Untersuchung, Anämie, Hypokalämie, Alkalose, Endoskopie, Rtg, CT

• Th: Duodenumsonde + Antazida, Dilatation, Resection, Vagotomie, Plastik

• Prognose: 2/3 der Stenotisierten heilt nicht mit kons. Therapie – Indikation zur Operation

• 5-7% stenotisiert, vorher 30% schon Perforation in der Anamnese

• Schmerz, Erbrechen, Gewichtverlust, Dehydration, Anämie (25%)

• Dg: klinische Untersuchung, Anämie, Hypokalämie, Alkalose, Endoskopie, Rtg, CT

• Th: Duodenumsonde + Antazida, Dilatation, Resection, Vagotomie, Plastik

• Prognose: 2/3 der Stenotisierten heilt nicht mit kons. Therapie – Indikation zur Operation

ULCUS DUODENI: STENOSISULCUS DUODENI: STENOSIS

• 15 -20% blutet, das ist 25% der GI Blutungen• Sickerblutung: Anämie, Schwäche• Massive Blutung: hypovol. Schock - 15% Mortalität!!• Dg: klinische Untersuchung (RDV!), Sonde, Blutbild,

Endoskopie• Th: 75% verschwindet nach kons. Therapie - Sonde, eisiges Bikarbonatwasser, Hämostiptika - Cave: Rauchen, Kaffee, Alkohol, Cola, Steroide, Salizylate - Bezugsmittel, Antazide (Bikarbonat, Ca, Mg, Al-Hydroxid),

H2-Rezeptorantagonisten, PPI, Anticholinergmittel, H. pylori Eradikation

- Endoskopische Koagulation, Sklerotisation, Laser - 10% dringende Operation: Sutura, Resection, Vagotomie

• 15 -20% blutet, das ist 25% der GI Blutungen• Sickerblutung: Anämie, Schwäche• Massive Blutung: hypovol. Schock - 15% Mortalität!!• Dg: klinische Untersuchung (RDV!), Sonde, Blutbild,

Endoskopie• Th: 75% verschwindet nach kons. Therapie - Sonde, eisiges Bikarbonatwasser, Hämostiptika - Cave: Rauchen, Kaffee, Alkohol, Cola, Steroide, Salizylate - Bezugsmittel, Antazide (Bikarbonat, Ca, Mg, Al-Hydroxid),

H2-Rezeptorantagonisten, PPI, Anticholinergmittel, H. pylori Eradikation

- Endoskopische Koagulation, Sklerotisation, Laser - 10% dringende Operation: Sutura, Resection, Vagotomie

ULCUS DUODENI: BLUTUNGULCUS DUODENI: BLUTUNG

OPERATIONSINDIKATION

Absolut:• Perforation• Massive Blutung• Stenose• Maligne Entartung

Relativ:• Geschwülst therapierefrakter (>2 Monate)

Absolut:• Perforation• Massive Blutung• Stenose• Maligne Entartung

Relativ:• Geschwülst therapierefrakter (>2 Monate)

GASTRINOM:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROM

GASTRINOM:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROM

• 1955: Pankreas, Duodenum, Antrum, Ovarium• 70% multiple, 60% maligne, M/F 2:1, > 45 J• 30% MEN I: Gastrinom + Hyperparathyr.+ Hypophyse

Tumor• Symptome: multiple, atypische Ulzera, Hypersecretion,

Durchfall, Hypokalämie, Stenose, Blutung, Perforation• Dg: Gastrin > 500 pg/ml (H2-Ant., PPI: 24h Pause!!!)

Sekretinstimulation > 150 pg/ml nach 15 MinutenCT, Angiographie (?)

• Th: H2 Rezeptorenblocker. PPI, bei Malignome Chemoth. (Streptozozin, Fluorourazil, Doxorubizin)

• 30% Enukleation, dist. Pankreatektomie, Gastrektomie

• 1955: Pankreas, Duodenum, Antrum, Ovarium• 70% multiple, 60% maligne, M/F 2:1, > 45 J• 30% MEN I: Gastrinom + Hyperparathyr.+ Hypophyse

Tumor• Symptome: multiple, atypische Ulzera, Hypersecretion,

Durchfall, Hypokalämie, Stenose, Blutung, Perforation• Dg: Gastrin > 500 pg/ml (H2-Ant., PPI: 24h Pause!!!)

Sekretinstimulation > 150 pg/ml nach 15 MinutenCT, Angiographie (?)

• Th: H2 Rezeptorenblocker. PPI, bei Malignome Chemoth. (Streptozozin, Fluorourazil, Doxorubizin)

• 30% Enukleation, dist. Pankreatektomie, Gastrektomie

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES

MAGENS

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES

MAGENS

• Billroth I Resektion (1881)• Billroth II Resektion (1885)• Totale Gastrektomie

• Billroth I Resektion (1881)• Billroth II Resektion (1885)• Totale Gastrektomie

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS

• Billroth I: einfacher, Mortalität < 1%, öfter Ulkusrezidiv (5%), aber weniger Stumpfkarzinome

• Billroth II: schwieriger, Mortalität 2-4%, Ulkusrezidiv 2-3%, Stumpfkarzinom nach 8-10 Jahren (Gallereflux?) Stumpfinsuffizienz, Afferentschlingen Syndrom, Pankreatitis

• Totale Gastrektomie: Anämie, Durchfall, Verschlechterung, Dumping Syndrom

• Frühes Dumping Sy.: hyperosmolare Essen• Spätes Dumping Sy.: posthyperglykämische

Hypoglykämie - VIP• Nebenverletzungen, ulcus pepticum jejuni

• Billroth I: einfacher, Mortalität < 1%, öfter Ulkusrezidiv (5%), aber weniger Stumpfkarzinome

• Billroth II: schwieriger, Mortalität 2-4%, Ulkusrezidiv 2-3%, Stumpfkarzinom nach 8-10 Jahren (Gallereflux?) Stumpfinsuffizienz, Afferentschlingen Syndrom, Pankreatitis

• Totale Gastrektomie: Anämie, Durchfall, Verschlechterung, Dumping Syndrom

• Frühes Dumping Sy.: hyperosmolare Essen• Spätes Dumping Sy.: posthyperglykämische

Hypoglykämie - VIP• Nebenverletzungen, ulcus pepticum jejuni

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG: VAGOTOMIA

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG: VAGOTOMIA

• Trunkale Vagotomie + Drainage: einfach, wenig Rezidiv, aber Durchfall, Dumping Sy., Gallensteine

• Selektive Vagotomie + Drainage: nur zu dem Magen führende Äste – keine Gallensteinbildung

• Proximale selektive Vagotomie (PSV):Latarjet Nerv Schonung- Mortalität < 0,2%, Rezidiv 8-10% (chirurgenabhängig)

• Indikation: perforierter oder elektiver ulcus duodeni, GERD

• Trunkale Vagotomie + Drainage: einfach, wenig Rezidiv, aber Durchfall, Dumping Sy., Gallensteine

• Selektive Vagotomie + Drainage: nur zu dem Magen führende Äste – keine Gallensteinbildung

• Proximale selektive Vagotomie (PSV):Latarjet Nerv Schonung- Mortalität < 0,2%, Rezidiv 8-10% (chirurgenabhängig)

• Indikation: perforierter oder elektiver ulcus duodeni, GERD

POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONENPOSTOPERATIVE

KOMPLIKATIONENFrühe Komplikationen• Stumpfinsuffizienz = 50% der Mortalität!• Blutung, frühe Stenose (Ödem), PankreatitisSpäte Komplikationen• Ulkus: inadäkvate Operation, (ein Teil vom Antrum

bleibt) inkomplette Vagotomie, Gastrinom• Gastro-jejuno-kolische Fistel, gastro-kolische Fistel• Dumping Syndrom (kardiovaskulär - GI Symptome)• Gallereflux oder alkalische Gastritis• Anämie (5 J nach Resektion 30%) - Eisenmangel, B12• Postvagotonisches Diarrhö (trunkale Vagotomie - 10%)

Frühe Komplikationen• Stumpfinsuffizienz = 50% der Mortalität!• Blutung, frühe Stenose (Ödem), PankreatitisSpäte Komplikationen• Ulkus: inadäkvate Operation, (ein Teil vom Antrum

bleibt) inkomplette Vagotomie, Gastrinom• Gastro-jejuno-kolische Fistel, gastro-kolische Fistel• Dumping Syndrom (kardiovaskulär - GI Symptome)• Gallereflux oder alkalische Gastritis• Anämie (5 J nach Resektion 30%) - Eisenmangel, B12• Postvagotonisches Diarrhö (trunkale Vagotomie - 10%)

PRÄKANZEROSENPRÄKANZEROSEN

• Polype (Adenomatose)• Persistierende Ulzera• Chronisch-atrophische Gastritis• Intestinale Metaplasie• Menetrier Krankheit• Z.n. Billroth II (>10 J)

• Polype (Adenomatose)• Persistierende Ulzera• Chronisch-atrophische Gastritis• Intestinale Metaplasie• Menetrier Krankheit• Z.n. Billroth II (>10 J)

POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI

POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI

• Solitär oder multipel (Adenomatose) • Alte Patienten• Präkanzerose (7-20% Entartung = > 2 cm !)• Achlorhydrie, okkulte Blutung, atrophische

Gastritis, B12, Eisenmangel

• Entfernung endoskopisch oder operativ • Magen + Dünndarm + Dickdarm Polypose =

Peutz - Jeghers Syndrom

• Solitär oder multipel (Adenomatose) • Alte Patienten• Präkanzerose (7-20% Entartung = > 2 cm !)• Achlorhydrie, okkulte Blutung, atrophische

Gastritis, B12, Eisenmangel

• Entfernung endoskopisch oder operativ • Magen + Dünndarm + Dickdarm Polypose =

Peutz - Jeghers Syndrom

LEIOMYOM, LEIOMYOSARKOMLEIOMYOM, LEIOMYOSARKOM

• Wächst groß • Im Korpus submukös• Verursacht Blutung• Dg: Endoskopie + Biopsie• Dg: Rtg, CT • Th: Enukleation oder Resection• 5 –J Überlebensrate: 20% (nach Resektion)

• Wächst groß • Im Korpus submukös• Verursacht Blutung• Dg: Endoskopie + Biopsie• Dg: Rtg, CT • Th: Enukleation oder Resection• 5 –J Überlebensrate: 20% (nach Resektion)

LYMPHOM, PSEUDOLYMPHOMLYMPHOM, PSEUDOLYMPHOM

• 2% der Magentumoren (hauptsächlich non-Hodgkin)

• Symptome karzinomähnlich, in 10% ulkusähnlich• Dg: Gastroskopie + Biopsie 75% erfolgreich• Th: Resektion + abdominale Radiotherapie• 5 J Überlebensrate: 50% - 2/3 extraabdominal

rezidivierend• Pseudolymphom = Lymphknoten in der

Magenwand (chronische Entzündung) • Absonderung vom Karzinom nur anhand von

Histologie!

• 2% der Magentumoren (hauptsächlich non-Hodgkin)

• Symptome karzinomähnlich, in 10% ulkusähnlich• Dg: Gastroskopie + Biopsie 75% erfolgreich• Th: Resektion + abdominale Radiotherapie• 5 J Überlebensrate: 50% - 2/3 extraabdominal

rezidivierend• Pseudolymphom = Lymphknoten in der

Magenwand (chronische Entzündung) • Absonderung vom Karzinom nur anhand von

Histologie!

MAGENTUMORMAGENTUMOR

• Die Inzidenz ist während 30 Jahren auf 1/3 zurückgegangen

• Costa Rica 0,63%, Ost-Europa und Japan 0,35%

• Ungarn: 3500 Exitus/J, seit 1980 sinkt die Zahl

• Ursache: „A” Blutgruppe, wenig Gemüse, viel Stärke- und Salzinhalt, geräuchertes Fleisch, Nitrate

• Alter > 40 J, durchschnittlich 63 J, M/F 2 : 1

• Die Inzidenz ist während 30 Jahren auf 1/3 zurückgegangen

• Costa Rica 0,63%, Ost-Europa und Japan 0,35%

• Ungarn: 3500 Exitus/J, seit 1980 sinkt die Zahl

• Ursache: „A” Blutgruppe, wenig Gemüse, viel Stärke- und Salzinhalt, geräuchertes Fleisch, Nitrate

• Alter > 40 J, durchschnittlich 63 J, M/F 2 : 1

ERSCHEINUNGSFORMENERSCHEINUNGSFORMEN

Makroskopisches Bild

Vorangegangen(35%)

Ulzerierendes Cc.(25%)

Polypoid Cc. (25%)

Superficial (15%)

Linitis plastica(10%)

Makroskopisches Bild

Vorangegangen(35%)

Ulzerierendes Cc.(25%)

Polypoid Cc. (25%)

Superficial (15%)

Linitis plastica(10%)

Mikroskopisches Bild

Adenokarzinom

(überwiegende Mehrheit)

squamös

gelatinös

fibrös

Mikroskopisches Bild

Adenokarzinom

(überwiegende Mehrheit)

squamös

gelatinös

fibrös

TNM STADIENTNM STADIEN

I. = Mucosa, Submucosa

II. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae

III. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae + Lymphoglandula

IV. = erreicht die Serosa + Lymphkn. + Fernmetastasen

TNM (seit 1978) T (Tumor) = is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x

N (Nodus lymph.) = 0 - 1 - 2 - 3 - x

M (Metastase) = 0 - 1 - x

I. = Mucosa, Submucosa

II. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae

III. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae + Lymphoglandula

IV. = erreicht die Serosa + Lymphkn. + Fernmetastasen

TNM (seit 1978) T (Tumor) = is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x

N (Nodus lymph.) = 0 - 1 - 2 - 3 - x

M (Metastase) = 0 - 1 - x

METASTASENMETASTASEN

• Lymphogen

- perigastrisch, lymphoglandula Virchowi • Hämatogen

- Leber - Pfortader, Knochen, Lunge• Transperitoneal

- Douglas

- Krukenberg Tumor• Infiltrativ

- Kolon, Leber, Pankreas, Milz

• Lymphogen

- perigastrisch, lymphoglandula Virchowi • Hämatogen

- Leber - Pfortader, Knochen, Lunge• Transperitoneal

- Douglas

- Krukenberg Tumor• Infiltrativ

- Kolon, Leber, Pankreas, Milz

DAS KLINISCHE BILDDAS KLINISCHE BILD

• Unsichere Symptome: Abscheu vor Fleisch, Gewichtabnahme, Anämie (40% !), Füllegefühl, Schwäche, Erbrechen

• Dg: Rtg, US (falsch negativ = 20%), • Endoskopie + Biopsie (minimal 6 Proben)• Endosonographie

• Vorbeugung?

• Unsichere Symptome: Abscheu vor Fleisch, Gewichtabnahme, Anämie (40% !), Füllegefühl, Schwäche, Erbrechen

• Dg: Rtg, US (falsch negativ = 20%), • Endoskopie + Biopsie (minimal 6 Proben)• Endosonographie

• Vorbeugung?

THERAPIETHERAPIE

• Ergebnisse nur von der Chirurgie• Operabilität 70-90% • Resekabilität 45-70%• Unteres Drittel Billroth Resection• Oberes Drittel totale Gastrektomie +

Splenektomie• R2 Gastrektomie• Palliative Eingriffe: GEA, Tubus, Stoma

• Ergebnisse nur von der Chirurgie• Operabilität 70-90% • Resekabilität 45-70%• Unteres Drittel Billroth Resection• Oberes Drittel totale Gastrektomie +

Splenektomie• R2 Gastrektomie• Palliative Eingriffe: GEA, Tubus, Stoma

PROGNOSE: 5-J ÜBERLEBENSRATEPROGNOSE: 5-J ÜBERLEBENSRATE

Total Überleben = 12% (USA)(5% war in 1905)

Frühe (in situ) 5-J Überleben = 90%Stadium I = 70%Stadium II = 30%Stadium III = 10%Stadium IV = 0%

Total Überleben = 12% (USA)(5% war in 1905)

Frühe (in situ) 5-J Überleben = 90%Stadium I = 70%Stadium II = 30%Stadium III = 10%Stadium IV = 0%