Chirurgische OnkologieHerausgegeben von

Horst Dieter BeckerWerner HohenbergerTheodor JungingerPeter Michael Schlag

Unter Mitarbeit von

Andreas BembenekTahar BenhidjebThomas BöttgerPhilip DutkowskyLope Estevez-SchwarzRudolf FahlbuschHans FischerRaimund ForstJonas GöhlUrsula GönnerGerhard-G. GrabenbauerMartin GramatzkiWerner HauptAchim HeintzThomas HorbachEkkehardCJehle

Wolfgang KemmnerChristoph KettelhackPeter KleinThomas KrattMartin KreisOliver KumpfUlrich LiebeskindGerhard MaierChristiane MehlThomas MeyerUlf NiemannRudolf OttThomas PapadopoulosVolker PapsteinMorand PiertJürgen Pinocy

Thomas ReckBertram ReingruberChristoph SchickPeter Schmidt-PeterIgnaz SchneiderKarin SchumacherJoachim Kai SeifertUwe StadelmeierChristian StremmelReinhard TeichmannPer-UlfTunnRichard ViebahnKnut VolkeWolfgang WaltherAxel WeinTilmann Zittel

289 Abbildungen294 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

VIII

Inhaltsverzeichnis

Allgemeiner Teil

1 Tumorgenese 2

1.1 Molekulargenetische Grundlagender Tumorgenese 2

1.1.1 Molekulargenetik 21.1.2 Multistep-Karzinogenese 41.2 Zellzyklus und Apoptose 61.2.1 Regulation des Zellzyklus 61.2.2 Zellzyklus und Tumor 71.2.3 Der kontrollierte Zelltod: Apoptose 81.3 Invasion und Metastasierung 91.3.1 Einführung 9

1.3.2 Zell-Zell-Adhäsion1.3.3 Invasion1.3.4 Extravasation1.3.5 Angiogenese1.3.6 Therapieoptionen1.4 Immunologische Tumorabwehr1.4.1 Tumorimmunität1.4.2 Immuntherapie

Literatur

101011121313131515

2 Die Bedeutung tumorpathologischer Untersuchungen für die chirurgische Onkologie

2.1 Einleitung 182.2 Biopsie-Methoden 182.3 Schnellschnitt-Diagnostik 182.4 Immunhistochemie 192.5 Zytogenetik und Molekularbiologie 192.6 Grundsätze der Tumorklassifikation 192.6.1 Allgemeines 19

2.6.2 Typing2.6.3 Grading2.6.4 Staging - Das TNM-System2.6.5 R-Klassifikation (Residualtumor)2.7 Minimal residual disease

Literatur

18

202021222324

Prinzipien der chirurgischen Tumortherapie

Einleitung 25Chirurgische Therapiemit kurativer Zielsetzung 25Onkologische Tumorentfernung 25Entfernung des regionalen Lymphabfluss-gebiets 26Radioimmunoguided Surgery 28

3.13.2

3.2.13.2.2

3.2.33.2.4 Vermeidung einer Tumorzell-

verschleppung 28

3.2.5 Rekonstruktive Therapie3.3 Neoadjuvante und adjuvante Therapie

mit kurativer Zielsetzung3.4 Präventive Chirurgie3.5 Chirurgie bei Fernmetastasen3.6 Palliative Operationen3.7 Zytoreduktive Chirurgie3.8 Dokumentations- und Qualitätskontrolle

Literatur

25

28

28292930303131

Allgemeine Maßnahmen 33

4 Palliative Therapie/Supportive Maßnahmen 34

4.1 Einleitung 344.2 Palliative Operationen 344.3 Supportive palliative Verfahren 354.3.1 Rekanalisierende Maßnahmen 36

4.3.2 Umgehungsverfahren4.3.3 Katheter4.3.4 Schmerztherapie

Literatur

383940.40

Inhaltsverzeichnis IX

Ernährung onkologischer Patienten 42

5.1 Einleitung 425.2 Bestimmung des Ernährungszustandes 425.2.1 Klinische Untersuchung 425.2.2 Körpergewicht, Veränderungen

des Körpergewichts, Body mass index 425.2.3 Laborchemische Bestimmungen 425.2.4 Anthropometrische Maße 435.2.5 Prognostic nutritional index 435.2.6 Nutritional Index 435.2.7 Weitere Messinstrumente 435.3 Pathophysiologie 435.3.1 Ursachen der Kachexie 43

5.3.2 Effekte der künstlichen Ernährung 445.4 Durchführung der künstlichen Ernährung .. 445.4.1 Zusammensetzung der Ernährung 445.4.2 Präoperative Ernährung mangelernährter

Patienten 455.4.3 Enterale Ernährung 455.4.4 Immunonutrition 465.4.5 Parenterale Ernährung 485.4.6 Ernährung bei konservativer Therapie 485.5 Zusammenfassende Empfehlung 48

Literatur 50

6 Tumorschmerztherapie 52

6.1 Einleitung 526.1.1 Problembeschreibung 526.1.2 Epidemiologische Daten 526.2 Pathophysiologische Grundlagen

des Schmerzes 526.2.1 Nozizeption 536.2.2 Ursachen des Tumorschmerzes 546.2.3 Formen des Tumorschmerzes 546.2.4 Besonderheiten der Schmerzwahrnehmung

bei Tumorpatienten 556.2.5 Tumorschmerz und Lebensqualität 566.3 Grundansätze der Therapie 566.3.1 Diagnose des Tumorschmerzes 566.3.2 Pharmakologische Therapie des Tumor-

schmerzes 566.3.3 Invasive Therapieverfahren 586.3.4 Radiotherapie des Tumorschmerzes 586.4 Praxis der Tumorschmerztherapie 58

6.4.1 Das WHO-Stufenschema 586.4.2 Pharmakologie einzelner Analgetika 596.4.3 Spezielle Nebenwirkungen der Therapie

mit Opiaten 626.4.4 Supportive Pharmaka und ihre Neben-

wirkungen 626.4.5 Interventionelle Therapieformen 636.4.6 Begleitende Verfahren der Psychotherapie

und der Sozialarbeit 686.4.7 Neuartige Therapieansätze 696.5 Schmerztherapie bei Metastasen 706.5.1 Knochenmetastasen 706.5.2 Hirnmetastasen 706.5.3 Obstruktion von Hohlorganen 716.6 Tumorschmerztherapie bei Kindern 716.7 Schmerztherapie im Terminalstadium

der Tumorerkrankung 71Literatur 72

7 Tumornachsorge und Rehabilitation

7.1 Ziele der Tumornachsorge 807.2 Rezidivfrüherkennung 807.3 Erkennung und Behandlung postoperativer

funktioneller Beschwerden 817.3.1 Schilddrüsenkarzinom 817.3.2 Ösophaguskarzinom 817.3.3 Magenkarzinom 817.3.4 Pankreaskarzinom 82

80

7.3.5 Rektumkarzinom 837.3.6 Analkarzinom 847.4 Psychosoziale und berufliche Rehabilita-

tion 847.4.1 Psychosoziale Betreuung 847.4.2 Rehabilitationsmaßnahmen 857.5 Qualitätskontrolle in der Tumornachsorge . 86

Literatur 86

8 Das Gespräch zwischen Patient und Arzt

8.1 Einleitung 898.2 Inhalte und Ziele des Gesprächs 898.3 Der Patient und sein Umfeld 908.3.1 Wandelndes Krankheitsverständnis 908.3.2 Persönlichkeitsstruktur des Patienten 908.4 Die Erkrankung im Einzelfall 908.5 Die „Wahrheit" im ärztlichen Gespräch 918.6 Das Gespräch mit onkologischen Patienten

in der täglichen Praxis 91

89

8.6.1 Präoperative Aufklärung 918.6.2 Postoperative Aufklärung 918.7 Nachsorgeuntersuchungen 928.8 Tumorrezidiv 928.9 Alternative Therapiekonzepte 928.10 Second Opinion ,. 93

Literatur •. 93

Inhaltsverzeichnis

Organtumoren 95

Tumoren der Brustdrüse 96

9.1 Ätiologie9.1.1 Nichtgenetische Einflussfaktoren9.1.2 Genetische Einflussfaktoren9.1.3 Hereditäres Mammakarzinom9.1.4 Assoziierte Tumoren bei hereditärem

Mammakarzinom9.1.5 Aussagekraft eines genetischen Tests

auf Mutationen in einem BRCA-Gen . . .9.1.6 Klinische Konsequenzen des BRCA-

Screenings9.1.7 Intratumorale Heterogenität9.2 Staging9.3 Grading9.4 Pathologie9.4.1 In-Situ- und mikroinvasive Karzinome9.4.2 Invasive Karzinome9.5 Diagnostik und Biopsieverfahren9.5.1 Bildgebende Verfahren9.5.2 Biopsieverfahren9.5.3 Diagnose und Indikation zur Biopsie ..9.6 Die stadiengerechte Therapie

des Mammakarzinoms9.7 Chirurgische Therapie des Mamma-

karzinoms9.7.1 Therapie des Primärtumors9.7.2 Resektionstechnik9.7.3 Resektionsränder, Lokalrezidiv

und postoperative Therapie9.7.4 Komplikationen nach Mastektomie . . .9.7.5 Die Lymphknotendissektion9.8 Duktales Carcinoma in situ9.8.1 Diagnose

96969698

98

98

99100101101102102103104104106109

110

112112113

114114114121121

9.8.2 Therapie 1229.8.3 DCIS mit Mikroinvasion 1249.9 Lobuläres Carcinoma in situ 1249.10 Lokalrezidiv nach Mastektomie

oder brusterhaltender Therapie 1249.10.1 Thoraxwandrezidiv 1249.10.2 In-Brust-Rezidiv 1259.11 Adjuvante Therapie des Mamma-

karzinoms 1269.11.1 Indikation zur Radiotherapie 1269.11.2 Indikation zur Chemotherapie 1279.12 Therapie von Fernmetastasen 1289.12.1 Allgemeines 1289.12.2 Ossäre Metastasierung 1299.12.3 Pulmonale Metastasierung 1309.12.4 Zerebrale Metastasierung 1309.12.5 Lebermetastasierung 1309.12.6 Thoraxwandmetastasierung 1319.13 Das inflammatorische Mammakarzinom. 1319.13.1 Klinisches Bild und Prognose 1319.13.2 Therapie 1319.14 Das Mammakarzinom des Mannes 1319.14.1 Ätiologie 1329.14.2 Diagnostik 1329.14.3 Therapie 1339.15 Morbus Paget 1339.15.1 Diagnostik 1339.16 Palliative Therapie des metastasierten

Mammakarzinoms 1339.17 Nachsorge 134

Literatur 135

10 Lungentumoren : 142

10.1 Epidemiologie10.1.1 Inzidenz und Letalität in Deutschland ..10.1.2 Ätiologie10.2 Pathomorphologie10.3 Anatomie der Lunge10.3.1 Bronchialbaum und Gefäße10.3.2 Lymphsystem10.4 TNM-Klassifikation, Grading

und Stadieneinteilung10.4.1 Systeme zur Klassifikation der anatomi-

schen Tumorausbreitung10.4.2 TNM-System der UICC10.5 Klinische Symptome10.6 Diagnostik10.6.1 Obligate Basisdiagnostik10.6.2 Fakultative Diagnostik10.6.3 Untersuchungen zum Ausschluss

von Fernmetastasen10.6.4 Präoperative und Funktionsdiagnostik..10.6.5 Besondere Aspekte der Diagnostik

142142142143143143144

144

144144151151151151

152152152

10.7 Indikationsstellung und chirurgischeTherapie 159

10.7.1 Eingeschränkte Operationsverfahren 15910.7.2 Onkologische Prinzipien

bei der Resektion 15910.7.3 Zugangswege 16010.7.4 Primärtumorresektion 16010.8 Ergebnisse : 16810.8.1 Staging und prognostische Faktoren 16810.8.2 Komplikationen und Letalität 16910.8.3 Multimodale Therapieansätze 17310.9 Palliative bronchologische Therapie

beim Bronchialkarzinom 17510.9.1 Lasertherapie bei tumorbedingten

Stenosen oder Verschlüsse zentralerAtemwege 175

10.9.2 Brachytherapie (endobronchiale Klein-raumbestrahlung mit „Afterloading"-Verfahren) 175

Inhaltsverzeichnis XI

10.9.3 Implantation von bronchialen Endo-prothesen (Stents) 176

10.9.4 Differenzialindikation 176

10.10 Nachsorge 177Literatur 185

11 Primäre maligne Pleuratumoren 189

11.1 Epidemiologie 18911.2 Ätiologie 18911.3 Pathologie und Pathomorphologie 18911.4 Klinische Symptomatik 19011.5 Diagnostik 19011.6 Staging 19011.7 Indikationsstellung 19111.7.1 Zielsetzung 19111.7.2 Indikation zur Operation 19111.7.3 Operative Verfahrenswahl 19311.7.4 Prognose in Abhängigkeit

vom Verfahren 19311.7.5 Radikalität und Sicherheitsabstand 19311.8 Operative Therapie 19311.8.1 Thorakoskopie, Drainage und Pleuro-

dese 193

11.8.2 Videoassistierte thorakoskopischeparietale Pleurektomie 193

11.8.3 Tumorpleurektomie und-dekortikation . 19411.8.4 Pleuropneumonektomie mit Perikard-

und Diaphragmaresektion (P3D) 19411.8.5 Rekonstruktionen 19411.8.6 Komplikationen 19411.8.7 Postoperative Maßnahmen 19411.9. Multimodale Therapiekonzepte 19511.10 Gesamtprognose 19611.11 Palliativtherapie 19611.11.1 Chemotherapie 19611.11.2 Strahlentherapie 19611.12 Nachsorge und Rehabilitation 196

Literatur 196

Tumoren des Mediastinums 19812

12.1 Epidemiologie 19812.2 Ätiologie 19812.3 Pathologie und Pathomorphologie 19812.3.1 Primär thymogene Tumoren 19812.3.2 Nichtthymogene Mediastinaltumoren . . . 20012.4 Klinische Symptomatik 20012.5 Diagnostik und Staginguntersuchungen . 20012.5.1 Grundsätze 20012.5.2 Nichtinvasive Untersuchungsverfahren .. 20212.5.3 Invasive Untersuchungsverfahren 20312.6. Indikationsstellung 20512.6.1 Zielsetzung 20512.6.2 Indikation zur Operation 20512.6.3 Prognose in Abhängigkeit

vom Verfahren 20512.6.4 Verfahrenswahl, Radikalität und Sicher-

heitsabstand 20512.7. Operative Therapie 206

12.7.1 Wichtiges zur chirurgischen Anatomie .. 20612.7.2 Zugangswege 20712.7.3 Intraoperative Befunderhebung

und Operationsablauf 20712.7.4 Lymphadenektomie 20812.7.5 Rekonstruktionen 20812.7.6 Komplikationen 20812.7.7 Postoperative Maßnahmen 20912.8 Spezielle Therapie einzelner Tumoren

(einschließlich multimodaler Therapie-ansätze) 209

12.8.1 Thymome 20912.8.2 Andere Tumoren 21012.9 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 21212.10 Abschließende Bewertung 21212.11 Nachsorge und Rehabilitation 213

Literatur 213

13 Ösophaguskarzinom 215

13.1 Epidemiologie 21513.2 Ätiologie 21513.2.1 Plattenepithelkarzinom 21513.2.2 Adenokarzinom 21613.3 Tumorbiologie 21613.4 Pathologie und Pathomorphologie 21713.4.1 Plattenepithelkarzinom 21713.4.2 Adenokarzinom 21813.4.3 Kleinzelliges Karzinom des Ösophagus .. 21813.4.4 Sonstige 21813.4.5 Nichtepitheliale Tumoren 21813.5 Risikoerkrankungen 21813.5.1 Barrett-Ösophagus 218

13.5.2 Achalasie 21813.5.3 Plummer-Vinson-Paterson-Kelly-

Syndrom 21913.5.4 Divertikel 21913.5.5 Zweittumoren der Speiseröhre 22013.5.6 Laugen-und Säureverätzungen 22013.5.7 Infektionen 22113.5.8 Tylosis 22113.6 Unterschiede und Gemeinsamkeiten

von Plattenepithel- und Adenokarzinomdes Ösophagus 221

13.6.1 Ätiologie 22113.6.2 Klinische Symptomatik -.... 221

XII Inhaltsverzeichnis

13.6.3 Tumormetastasierung und Prognose 22113.6.4 Lymphknotenmetastasierung

des Ösophaguskarzinoms 22213.7 Screening 22213.7.1 Allgemeines 22213.7.2 Verfahren 22213.8 Klinische Symptomatik 22313.8.1 Anamnese 22313.8.2 Untersuchungsbefund 22313.9 Diagnostik 22313.9.1 Endoskopie 22413.9.2 Radiologische Darstellung

der Speiseröhre 22413.9.3 Computertomographie des Thorax 22413.9.4 Endosonographie 22413.9.5 Abdomensonographie 22613.9.6 Computertomographie des Abdomens... 22613.9.7 Röntgen-Thorax 22613.9.8 Lungenfunktionstestung 22613.9.9 Laparoskopie 22713.9.10 Weitere Diagnostik 22713.10 Stadieneinteilung 22813.10.1 TNM-Klassifikation(UICC1997) 22813.11 Indikation zur Operation 22813.11.1 Zielsetzung 22813.11.2 Indikation zur Operation mit kurativer

Zielsetzung 22813.11.3 Radikalität und Sicherheitsabstand 22913.12 Operative Therapie 22913.12.1 Chirurgische Anatomie 23013.12.2 Zugangswege 230

13.12.3 Operationsablauf 23113.12.4 Lymphadenektomie 23313.12.5 Kombinationen der Lymphadenektomie-

formen mit der Ösophagusresektion 23413.12.6 Ösophagusersatz durch Kolon

oder Dünndarm 23513.12.7 Resektionsalternativen 23613.12.8 Komplikationen und perioperatives

Management 23613.12.9 Rekurrensparese 23813.13 Chirurgische Therapie von postopera-

tiven Komplikationen 23913.13.1 Anastomoseninsuffizienz 23913.13.2 Rekurrensparese 23913.14 Prognose 23913.14.1 Tumorabhängige Faktoren 23913.14.2 Therapieabhängige Faktoren 24013.15 Zusammenfassung und Verfahrenswahl . 24313.16 Multimodale Therapiekonzepte 24313.16.1 Strahlentherapie 24413.16.2 Chemotherapie 24513.16.3 Radiochemotherapie 24613.17 Endoskopische Techniken zur lokalen

Therapie des Barrett-Ösophagus 24713.18 Palliative Therapie 24813.18.1 Bougierung 24813.18.2 Tubuseinlage 24813.18.3 Stenteinlage 24913.18.4 Laserung 25013.19 Nachsorge und Rehabilitation 250

Literatur 250

Magenkarzinom und Magenstumpfkarzinom 25514

14.1 Magenkarzinom 25514.1.1 Einleitung 25514.1.2 Epidemiologie 25514.1.3 Ätiologie 25714.1.4 Pathologie 25814.1.5 Pathomorphologie und Histologie 26014.1.6 Klinische Symptomatik 26414.1.7 Diagnostik 26514.1.8 TNM-Klassifikation, Grading

und Stadieneinteilung 26614.1.9 Indikationsstellung, Vorbereitung

zur Operation 267

14.1.10 Operative Therapie 26814.1.11 Multimodale Therapie 29114.2 Magenstumpfkarzinom 29714.2.1 Epidemiologie , 29714.2.2 Pathogenetische Faktoren 29714.2.3 Symptomatik 29714.2.4 Diagnostik 29814.2.5 Endoskopische Vorsorge 29814.2.6 Therapie 29814.2.7 Prognose 298

Literatur 298

Tumoren des ösophagogastralen Übergangs 302

15.8.1 Endoskopie 30415.8.2 Röntgenuntersuchungen 30515.9 Staging 30515.9.1 Untersuchungsverfahren

für das Staging 30515.9.2 Staginganatomie und Lymphknoten-

stationen 30615.10 Indikationsstellung 30615.10.1 Zielsetzung 306

15

15.1 Epidemiologie 30215.2 Ätiologie 30215.2.1 Präkanzerosen 30215.3 Tumorbiologie 30315.4 Genetik 30315.5 Pathologie und Pathomorphologie 30315.6 Screening 30315.7 Klinische Symptomatik 30415.8 Diagnostik 304

Inhaltsverzeichnis XIII

15.10.2 Indikation zur Operation 30615.10.3 Prognose in Abhängigkeit

vom Verfahren 30615.10.4 Verfahrenswahl 30715.10.5 Radikalität und Sicherheitsabstand 30915.11 Operative Therapie 31015.11.1 Wichtiges zur chirurgischen Anatomie .. 31015.11.2 Zugangswege 31015.11.3 Intraoperative Befunderhebung 31015.11.4 Operationsablauf 31115.11.5 Lymphadenektomie 31215.11.6 Rekonstruktion 312

15.11.7 Komplikationen 31315.11.8 Postoperative Maßnahmen 31315.11.9 Studien 31315.12 Multimodale Therapiekonzepte 31415.12.1 Neoadjuvante Konzepte 31415.12.2 Adjuvantes Konzept 31515.13 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 31515.14 Gesamtprognose 31515.15 Palliativtherapie 31515.16 Nachsorge und Rehabilitation 316

Literatur 316

16 Lebertumoren

16.1 Epidemiologie, Ätiologie und Patho-genese 319

16.2 Symptome 32016.3 Diagnose 32016.4 Staging 32116.5 Therapie 32216.5.1 Indikationsstellung 32216.5.2 Indikation zur Operation 32316.5.3 Intraoperative Befunderhebung 323

319

16.5.4 Ablauf der Leberresektion 32316.5.5 Lebertransplantation 32716.5.6 Lokale Behandlungsverfahren 32716.5.7 Ergebnisse 32816.5.8 Multimodale Therapiekonzepte 32916.5.9 Extrahepatische Metastasen 33116.5.10 Lokales Rezidiv 33216.6 Nachsorge und Rehabilitation 332

Literatur 332

17 Gallenblasentumoren

17.1 Epidemiologie 33717.2 Ätiologie 33717.3 Pathologie und Pathomorphologie 33817.4 Klinische Symptomatik 33817.5 Diagnostik 33817.6 Staging 33917.7 Chirurgische Therapie 340

337

17.7.1 Carcinoma in situ, Stadium Tla und Tlb. 34017.7.2 Stadium T2 und höher 34017.8 Prognose 34117.9 Palliativtherapie 34117.10 Nachsorge und Rehabilitation 341

Literatur 343

Tumoren der extrahepatischen Gallenwege 34518

18.1 Epidemiologie 34518.2 Ätiologie 34518.3 Tumorbiologie 34518.4 Genetik 34518.5 Pathologie und Pathomorphologie 34518.5.1 Adenokarzinome 34518.5.2 Seltene histologische Formen 34618.5.3 Lokalisation 34618.5.4 Präkanzerosen 34618.5.5 Synchrone Tumoren 34618.6 Screening 34618.7 Klinische Symptomatik 34718.8 Diagnostik 34718.8.1 Basisdiagnostik 34718.8.2 Weiterführende Diagnostik 34718.8.3 Sicherung der Histologie 34718.9 Staging 34818.10 Indikationsstellung 34818.10.1 Zielsetzung 34818.10.2 Indikation zur Operation 348

18.10.3 Verfahrenswahl 34818.10.4 Prognose in Abhängigkeit

vom Verfahren 34918.10.5 Radikalität und Sicherheitsabstand 34918.11 Operative Anatomie 34918.11.1 Zugangswege 34918.11.2 Intraoperative Befunderhebung 34918.11.3 Operationsablauf 34918.11.4 Lymphadenektomie 35018.11.5 Rekonstruktion 35018.11.6 Komplikationen 35018.11.7 Postoperative Maßnahmen 35118.11.8 Studien 35118.12 Multimodale Therapiekonzepte 35118.13 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 35118.14 Gesamtprognose 35118.15 Palliativtherapie 35218.16 Nachsorge und Rehabilitation 35218.17 Prävention 352

Literatur 352

XIV Inhaltsverzeichnis

19 Maligne Pankreastumoren 354

19.1 Epidemiologie 35419.2 Ätiologie 35419.3 Genetik 35419.4 Pathologie und Pathomorphologie 35419.4.1 Lokale Tumorausbreitung 35419.4.2 Lokalisation und Inzidenz von Lymph-

knotenmetastasen 35519.4.3 Duktales Karzinom 35519.4.4 Periampulläres Karzinom 35719.4.5 TNM-Klassifikation des Pankreas-

karzinoms (UICC 1997) 35719.5 Screening 35819.6 Klinische Symptomatik 35819.7 Diagnostik 35819.7.1 Differenzialdiagnose 36019.8 Staging 36019.8.1 Beurteilung der Resektabilität 36019.8.2 Intraabdominelle Fernmetastasen 36119.8.3 Laparoskopie 36219.8.4 Diagnostisches Vorgehen 36219.8.5 Präoperative Galleableitung 36219.9 Indikationsstellung 36319.9.1 Zielsetzung 36319.9.2 Indikation zur Operation 36319.9.3 Prognose in Abhängigkeit

vom Verfahren 36319.9.4 Verfahrenswahl 366

19.9.5 Radikalität und Sicherheitsabstand 36719.10 Operative Therapie 36719.10.1 Chirurgische Anatomie 36719.10.2 Zugangswege 36819.10.3 Intraoperative Befunderhebung 36819.10.4 Operationsablauf 36819.10.5 Rekonstruktion 36919.10.6 Pankreaslinksresektion mit En-Bloc-

Lymphknotendissektion 37019.10.7 Komplikationen nach Duodeno-

pankreatektomie 37019.11 Multimodale Therapiekonzepte 37419.11.1 Präoperativ 37419.11.2 Intraoperativ 37419.11.3 Postoperativ 37419.12 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 37619.13 Gesamtprognose 37619.13.1 Periampulläres Karzinom 37719.13.2 Neuroendokrine Tumoren 37719.14 Palliativtherapie 37719.14.1 Verschlussikterus 37719.14.2 Magenausgangsstenose 37919.14.3 Schmerzen 37919.14.4 Strahlen- und Chemotherapie

beim nichtresektablen Tumor 38119.15 Nachsorge und Rehabilitation 381

Literatur 381

20 Maligne Tumoren des Dünndarms 389

20.1 Epidemiologie 38920.2 Ätiologie 38920.2.1 Risikofaktoren 38920.2.2 Prämaligne Läsionen 38920.3 Molekularbiologie 39120.4 Pathologie und Pathomorphologie 39220.5 Klinische Symptomatik 39220.6 Diagnostik und Staging 39220.6.1 Laborchemische Untersuchungen 39220.6.2 Endoskopie 393

20.6.3 Radiologische Verfahren 39320.7 Therapie 39420.7.1 Adenokarzinom 39420.7.2 Chemotherapie bei Dünndarmkarzinom . 39520.7.3 Karzinoide 39520.7.4 Lymphome 39620.7.5 Sarkome 39620.8 Zusammenfassung 397

Literatur 397

Kolonkarzinom 39921

21.1 Epidemiologie 39921.1.1 Inzidenzen 39921.1.2 Demographie 39921.1.3 Mortalität 39921.1.4 Überleben 40121.1.5 Karzinomlokalisation 40121.1.6 Gesundheitsökonomie 40121.2 Ätiologie 40221.2.1 Risikogruppen 40221.2.2 Risikofaktoren 40221.3 Tumorbiologie 40421.3.1 Dysplasie-Karzinom-Sequenz 40421.3.2 Metastasierung 40421.4 Genetik und hereditäre Erkrankungen . . . 404

21.4.1 Genetik 40421.4.2 Hereditäre Erkrankungen 40421.5 Pathologie und Pathomorphologie 40621.5.1 Benigne Kolontumoren/Präkanzerosen:

Adenome 40621.5.2 Maligne Kolontumoren 40721.5.3 Synchrone Tumoren 40721.5.4 Klassifikationen 40821.6 Sekundärprävention, Früherkennung

und Screening 40921.6.1 Normalkollektiv 41021.6.2 Sekundärprävention und Screening

bei erhöhtem Risiko 41121.7 Klinische Symptomatik 412

Inhaltsverzeichnis XV

21.8 Diagnostik 41321.8.1 Ziele und Ablauf der Diagnostik 41321.8.2 Diagnostische Maßnahmen 41321.9 Stadieneinteilung 41621.10 Indikationsstellung 41721.11. Operative Therapie 41721.11.1 Anatomie, Blutversorgung, Variabili-

täten 41721.11.2 Vorbereitung und Zugangswege 41821.11.3 Intraoperative Befunderhebung 41921.11.4 Regeloperationen: Resektionsausmaß

und Lymphknotendissektion in Abhän-gigkeit von der Tumorlokalisation 420

21.11.5 Anastomosentechniken 42521.11.6 Besondere Vorgehensweisen

und spezielle Situationen 42521.11.7 Komplikationen 42821.11.8 Postoperative Maßnahmen 429

21.12 Multimodale Therapiekonzepte 42921.12.1 Präoperative Konzepte 42921.12.2 Intraoperative Konzepte 42921.12.3 Postoperative Konzepte 42921.13 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 43221.13.1 Lokalrezidive 43221.13.2 Metastasenresektionen 43221.14 Prognose/Ergebnisse 43221.14.1 Prognosefaktoren 43221.14.2 Überleben 43321.15 Palliativtherapie 43421.16 Rehabilitation und Nachsorge 43421.16.1 Rehabilitation 43421.16.2 Nachsorge 43421.17 Prävention 43621.17.1 Primärprävention 43621.17.2 Sekundärprävention 436

Literatur 436

Rektumkarzinom 43922

22.1 Einleitung 43922.2 Epidemiologie 43922.2.1 Prävalenz 43922.2.2 Demographie 43922.2.3 Mortalität 43922.2.4 Überleben 43922.2.5 Langzeitprognose und prognostische

Faktoren 44022.3 Ätiologie 44022.3.1 Genetische Faktoren 44022.3.2 Adenom-Karzinom-Sequenz 44122.3.3 Chronisch-entzündliche Darm-

erkrankungen 44122.3.4 Vorausgegangenes kolorektales

Karzinom 44122.4 Molekulargenetische Pathogenese

des kolorektalen Karzinoms 44122.5 Pathologie und Pathomorphologie 44222.5.1 Lokalisation kolorektaler Karzinome 44222.5.2 Makroskopisch-pathologische Klassifika-

tion des Rektumkarzinoms 44222.5.3 Mikroskopisch-histologische Klassifika-

tion des Rektumkarzinoms 44222.5.4 TNM-Klassifikation (UICC 1997) 44222.5.5 Klassifikation des Malignitätsgrades 44322.5.6 Klassifikation des Residualtumors (R) . . . 44322.5.7 Stadieneinteilung des Rektumkarzinoms

(UICC) 44322.5.8 Stadieneinteilung nach Dukes 44422.6 Screening und Sekundärprävention 44422.6.1 Screening 44422.6.2 Sekundärprävention bei Risikogruppen .. 44522.7 Klinische Symptomatik 44522.8 Diagnostik 44622.8.1 Diagnostische Verfahren 44622.8.2 Diagnostik des Rektumkarzinom-

Rezidivs 447

22.10 Indikationsstellung 44822.10.1 Zielsetzung der Rektumkarzinom-

Chirurgie 44822.10.2 Verfahrenswahl 44822.10.3 Radikalität und Sicherheitsabstand 45022.11. Operative Therapie 45122.11.1 Wichtiges zur chirurgischen Anatomie .. 45122.11.2 Operationsvorbereitung

und -aufklärung 45422.11.3 Präoperative Vorbereitung

im Operationssaal 45422.11.4 Operationsablauf 45522.11.5 Rekonstruktion 45922.11.6 Lokale Operationsverfahren 46122.11.7 Proktokolektomie 46222.11.8 Komplikationen 46422.11.9 Postoperative Maßnahmen 46422.11.10 Funktionelle Ergebnisse 46522.12 Multimodale Therapiekonzepte 46522.12.1 Präoperativ: Neoadjuvante Konzepte 46522.12.2 Intraoperative Strahlentherapie 46722.12.3 Postoperativ: Adjuvante Konzepte 46722.12.4 Andere adjuvante multimodale

Konzepte 46922.12.5 Palliative Radiochemotherapie 47022.12.6 Empfehlungen für multimodale

Therapien 47022.13 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 47122.13.1 Therapie von Metastasen 47122.13.2 Therapie des lokoregionären Rezidivs . . . 47222.14 Gesamtprognose 47322.15 Palliativtherapie 47322.16 Nachsorge und Rehabilitation 47322.16.1 Nachsorge 47322.16.2 Rehabilitation ,475

Literatur 475

XVI Inhaltsverzeichnis

23 Tumoren der Analregion 485

23.1 Epidemiologie 48523.2 Ätiologie 48523.3 Anatomie .' 48523.4 Pathologie und Pathomorphologie 48623.5 Klinische Symptomatik 48723.6 Diagnostik 48723.7 Staging 48723.8 Indikationsstellung zur chirurgischen

Therapie 487

23.9 Multimodale Therapiekonzepte 48823.9.1 Radiotherapie des Analkanalkarzinoms .. 48823.9.2 Simultane Radiochemotherapie

des Analkanalkarzinoms 48923.10 Therapiekonzept des Analrand-

karzinoms 49123.11 Nachsorge und Rehabilitation 49123.12 Therapie des anorektalen Melanoms 492

Literatur 492

24 Maligne Hauttumoren

24.1 Malignes Melanom 49424.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren 49424.1.2 Histologische Typen und genetische

Befunde 49424.1.3 Prognosefaktoren 49424.1.4 Chirurgie des Primärtumors 49424.1.5 Diagnostische und therapeutische

Eingriffe an den Lymphknotenstationen . 49624.1.7 Isolierte Extremitätenperfusion 50424.1.8 Systemische Therapie 50924.1.9 Radiotherapie 511

494

24.1.10 Melanome des Anorektumsund des Ösophagus 512

24.1.11 Fernmetastasen 51224.1.12 Nachsorge 51324.2 Merkel-Zell-Karzinom 51524.2.1 Einleitung 51524.2.2 Klinik 51624.2.3 Chirurgische Therapie 51624.2.4 Radiotherapie 51624.2.5 Chemotherapie 516

Literatur 517

25 Weichgewebssarkome 522

25.1 Epidemiologie 52225.1.1 Prädisponierende Faktoren 52225.2 Histologie 52225.2.1 Histologische Klassifikation 52225.2.2 Metastasierung 52325.2.3 Stadieneinteilung 52425.2.4 Prognosekriterien 52525.3 Klinik 52525.4 Lokalisation 52625.5 Diagnostik 52625.5.1 Bildgebende Verfahren 52625.5.2 Diagnosesicherung 52725.6 Chirurgische Therapie 52925.6.1 Definition der Eingriffe 52925.6.2 Planung der chirurgischen Therapie 53025.6.3 Defektdeckung und rekonstruktive

Maßnahmen 53025.6.4 Gefäß- und Nervenresektion 53025.6.5 Indikation zur Amputation 53125.7 Multimodale Primärtherapie 53225.7.1 Strahlentherapie 532

25.7.2 Chemotherapie25.7.3 Regionale Hyperthermie25.7.4 Isolierte Extremitätenperfusion25.7.5 Intraarterielle Chemotherapie

und Bestrahlung25.8 Lokalisationsabhängige Therapie-

entscheidung25.8.1 Tumoren der Extremitäten

und des Stamms25.8.2 Retroperitoneale und viszerale Sarkome

sowie gastrointestinale Stromatumoren .25.9 Problematik des Lokalrezidivs25.10 Metastasierte Sarkome25.10.1 Chirurgische Therapie von Lungen-

metastasen25.10.2 Palliative Chemotherapie25.10.3 Behandlung des Primärtumors

im metastasierten Stadium25.11 Nachsorge

Literatur

534534534

534

535

535

536538539

539539

539540541

26

26.126.226.326.4

Knochentumoren 546

Epidemiologie und Ätiologie 546Pathologie 546Symptomatik 546Diagnostik 548

26.4.1 Konventionelles Röntgen 54826.4.2 Computertomographie 54926.4.3 Magnetresonanztomographie 54926.4.4 Knochenszintigraphie 549

Inhaltsverzeichnis XVII

26.4.5 Sonographie 54926.4.6 Labor 54926.5 Biopsietechnik 55026.5.1 Inzisionsbiopsie 55026.5.2 Stanzbiopsie 55126.6 Staging 551:

26.6.1 TNM-Klassifikation 55126.6.2 Surgical Staging System nach Enneking . 55226.7 Chirurgische Techniken 552

26.7.1 Allgemeine Grundsätze 55226.7.2 Resektionen 55326.7.3 Umkehrplastik 56126.7.4 Ablative Eingriffe 56226.8 Spezielle Knochentumoren 56426.8.1 Östeosarkom 56426.8.2 Ewing-Sarkom 56526.8.3 Chondrosarkom 566

Literatur 567

27 Maligne Tumoren der Schilddrüse

27.1 Epidemiologie 57027.2 Differenzierte Karzinome

der Schilddrüse 57027.2.1 Epidemiologie und Ätiologie 57027.3 Pathologie 57127.3.1 Papilläre Karzinome 57127.3.2 Follikuläres Karzinom 57227.4 Diagnostik 57327.4.1 Symptomatik 57327.4.2 Klinische Untersuchung

und Sonographie 57327.4.3 Magnetresonanztomographie 57327.4.4 Szintigraphie 57327.4.5 Feinnadelpunktion 57427.4.6 Weitere Maßnahmen 57421 AI Schilddrüsenfunktion 57427.5 Operative Therapie bei differenziertem

Schilddrüsenkarzinom 57527.5.1 Indikation zur Operation 57527.5.2 Thyreoidektomie oder eingeschränkt

radikales Vorgehen? 57527.5.3 Lymphknotendissektion bei papillärem

Karzinom 57627.5.4 Lymphknotendissektion bei follikulärem

Karzinom 57827.5.5 Operative Strategie 57827.5.6 Operative Technik 57927.5.7 Technik der Lymphknotendissektion 57927.5.8 Multiviszerale Resektion 58027.5.9 Postoperative Komplikationen 58027.6 Radiojodtherapie 58127.7 Perkutane Strahlentherapie 58127.8 Therapie des lokoregionären Rezidivs . . . 583

570

27.9 Therapie von Fernmetastasen 58327.10 Hormontherapie 58327.11 Nachsorge 58327.12 Prognose 58427.13 Undifferenziertes (anaplastisches)

Karzinom 58527.13.1 Epidemiologie und Ätiologie 58527.13.2 Pathologie 58527.13.3 Diagnostik 58527.13.4 Therapie 58627.13.5 Fernmetastasen 58627.13.6 Palliativmaßnahmen 58727.13.7 Prognose 58727.14 Gering differenziertes (insulares)

Karzinom 58827.15 Medulläres Karzinom 58827.15.1 Epidemiologie und Ätiologie 58827.15.2 Pathologie 58827.15.3 Diagnostik 58927.15.4 Therapie 59027.15.5 Familienscreening 59127.15.6 Nachbehandlung und Nachsorge 59127.15.7 Lokales Rezidiv und Fernmetastasen . . . . 59127.15.8 Palliativmaßnahmen 59127.15.9 Prognose 59227.16 Lymphome der Schilddrüse 59227.16.1 Epidemiologie und Ätiologie 59227.16.2 Diagnostik 59227.16.3 Therapie 59327.16.4 Prognose 59327.17 Sarkome und seltene Tumoren 59327.18 Metastasen 593

Literatur 593

28 Maligne Nebenschilddrüsentumoren

28.1 Einleitung 59728.2 Epidemiologie 59728.3 Pathologie 59728.4 Symptomatik 59828.5 Diagnostik 59828.6 Therapie 59928.6.1 Ausmaß der Operation 59928.6.2 Anatomische Vorbemerkung 59928.6.3 Operatives Vorgehen 599

597

28.6.4 Lymphknotendissektion 60028.7 Komplikationen 60028.8 Nachsorge 60028.9 Lokoregionäres Rezidiv und Metastasen . 60028.10 Multimodale Therapie 60028.11 Palliativtherapie 60128.12 Prognose 601

Literatur 601

XVIII Inhaltsverzeichnis

Maligne Tumoren der Nebenniere 60329

29.1 Epidemiologie 60329.2 Ätiologie 60329.3 Pathologie 60329.4 Klinik 60429.5 Diagnose 60429.6 Staging 60429.7 Therapie 60529.7.1 Indikationsstellung 605

29.7.2 Operative Therapie 60529.7.3 Medikamentöse Therapie 60529.7.4 Radiotherapie 60629.7.5 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 60629.8 Prognose 60629.9 Nachsorge 60729.10 Schlussfolgerung 607

Literatur 607

Neuroendokrine Tumoren 60830

30.1 Gastrointestinale neuroendokrineTumoren („Karzinoide") 608

30.1.1 Epidemiologie 60830.1.2 Ätiologie 60830.1.3 Tumorbiologie 60930.1.4 Genetik 60930.1.5 Pathologie und Pathomorphologie 60930.1.6 Klinische Symptomatik 60930.1.7 Diagnostik 61030.1.8 Indikationsstellung 61130.1.9 Spezielle operative Therapie 612

30.1.10 Postoperative Maßnahmen 61532.1.11 Multimodale Therapiekonzepte 61530.1.12 Therapie von Metastasen und Rezidiven . 61630.2 Neuroendokrine Tumoren des Pankreas . 61730.2.1 Insulinom 61730.2.2 Gastrinom 62030.3 Multiple endokrine Neoplasien 62330.3.1 MEN-I-Syndrom 62330.3.2 MEN-II-Syndrom 625

Literatur 626

31 Rolle der Chirurgie in der Diagnostik und Therapie hämatologischer Neoplasienund onkologische Indikationen zur Splenektomie

31.1 Einleitung 630 31.8.131.2 Epidemiologie 630 31.8.231.3 Ätiologie 630 31.8.331.4 Symptomatik 63031.5 Diagnostik 63131.5.1 Laboruntersuchungen 631 31.8.431.5.2 Bildgebende Verfahren 63131.5.3 Histopathologische und molekular- 31.8.5

biologische Untersuchungen 631 31.931.5.4 Biopsieverfahren 632 31.1031.6 Staging 632 31.1131.7 Operative Therapie bei Lymphomen

und Leukämien 63231.8 Onkologische Indikationen zur Splen-

ektomie 633

630

Funktion und Bedeutung der Milz 633Maligne Erkrankungen der Milz 633Splenektomie bei primären Lymphomender Milz oder bei Milzbefall durchmaligne Lymphome 634Splenektomie im Rahmen abdominalerTumoroperationen 634Splenektomie bei Milzmetastasen 635Verfahrenswahl 635Risiken und Folgen 636Antibiotikaprophylaxe, und Impfschutz .. 636Literatur 636

32 Metastasenchirurgie 639

32.1 Einleitung 63932.2 Epidemiologie 63932.3 Ätiologie 63932.3.1 Tumorbiologie 63932.3.2 Kaskadentheorie der hämatogenen

Metastasierung 64032.4 Lungenmetastasen 64132.4.1 Pathologie und Pathomorphologie 64132.4.2 Klinische Symptomatik 64132.4.3 Diagnostik 64132.4.4 Staging 64332.4.5 Indikationsstellung 644

32.4.6 Operative Therapie 64732.4.7 Multimodale Therapiekonzepte 65032.4.8 Therapie von Rezidiven 65132.4.9 Gesamtprognose 65132.4.10 Palliativtherapie 65432.4.11 Nachsorge und Rehabilitation 65432.5 Lebermetastasen 65432.5.1 Pathologie 65432.5.2 Klinische Symptomatik 65532.5.3 Diagnostik 65532.5.4 Staging 65632.5.5 Indikationsstellung 657

Inhaltsverzeichnis XIX

32.5.6 Operative Therapie 65832.5.7 Multimodale Therapiekonzepte 66132.5.8 Therapie von Rezidiven 66232.5.9 Gesamtprognose 66432.5.10 Palliative Therapie 66632.5.11 Nachsorge und Rehabilitation 66732.6 Knochenmetastasen 66732.6.1 Pathologie und Pathomorphologie 66732.6.2 Klinische Symptomatik 66832.6.3 Diagnostik 66832.6.4 Indikationsstellung 66832.6.5 Operative Therapie 669

32.6.6 Multimodale Therapieverfahren ..32.6.7 Prognose32.7 Zerebrale Metastasen32.7.1 Pathologie und Pathomorphologie32.7.2 Klinische Symptomatik32.7.3 Diagnostik32.7.4 Indikationsstellung32.7.5 Operative Therapie32.7.6 Multimodale Therapie32.7'.7 Prognose

Literatur

669670670670671671671671671672672

33 Malignome bei unbekanntem Primärtumor 678

33.1 Einleitung 67833.1.1 Allgemeine Diagnostik 67933.1.2 Allgemeine Therapie 68033.1.3 Überleben 68133.2 Spezielle Diagnostik und Therapie 68133.2.1 Zervikale und supraklavikuläre Lymph-

knotenmetastasen 681

33.2.2 Axillare Lymphknotenmetastasen 68233.2.3 Knochenmetastasen 68333.2.4 Intraabdominelle Metastasen 68433.2.5 Zerebrale Metastasen 68533.2.6 Lungen- und Pleurametastasen 68533.3 Zusammenfassung 686

Literatur 686

Onkologische Notfälle 689

34 Onkologische Notfälle

34.1 Heus bei fortgeschrittenemKarzinom 690

34.1.1 Einleitung 69034.1.2 Ätiologie 69034.1.3 Klinische Symptomatik 69034.1.4 Diagnostik 69034.1.5 Operative Therapie 69134.1.6 Endoskopische und interventionelle

Maßnahmen 69134.1.7 Konservative Therapie 69234.2 Perforation 69234.2.1 Epidemiologie 69234.2.2 Ätiologie 69234.2.3 Klinische Symptomatik 69234.2.4 Diagnostik 69234.2.5 Prognose 69234.2.6 Therapie 69334.3 Maligner Aszites 69334.3.1 Epidemiologie und Ätiologie 69334.3.2 Klinische Symptomatik 69434.3.3 Diagnostik 69434.3.4 Prognose 69534.3.5 Therapie 695

34.3.6 Zusammenfassung34.4 Maligner Pleuraerguss34.4.1 Epidemiologie34.4.2 Pathogenese . <.34.4.3 Klinische Symptomatik34.4.4 Diagnostik34.4.5 Prognose34.4.6 Therapie34.5 V.-cava-superior-Syndrom .. .34.5.1 Epidemiologie und Ätiologie .34.5.2 Klinische Symptomatik34.5.3 Diagnostik34.5.4 Prognose34.5.5 Therapie34.6 Neutropenische Enterokolitis34.6.1 Epidemiologie34.6.2 Ätiologie34.6.3 Klinische Symptomatik34.6.4 Diagnostik34.6.5 Therapie34.6.6 Prognose

Literatur

690

697698698698698698700700703703703703704704705705705706706706706707

Sachverzeichnis 715