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Aus der

Hals-Nasen-Ohren-Klinik

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. med. H. Iro

Cholesteatom des Erwachsenen

-

Ein Vergleich zwischen geschlossener

und

offener Technik

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Achim Stegmann

aus Würzburg

Erlangen 2010

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Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät

der Universität Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler

Referent: PD Dr. J. Hornung

Korreferent: Prof. Dr. H. Iro

Tag der mündlichen Prüfung: 09.02.2011

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Inhaltsverzeichnis

ZUSAMMENFASSUNG 1

SUMMARY 3

1. EINLEITUNG 5

1.1. DEFINITION DES CHOLESTEATOMS 5 1.2. KLASSIFIKATION DES CHOLESTEATOMS 6 1.3. AUFBAU DES CHOLESTEATOMS 7 1.4. CHOLESTEATOMDIAGNOSTIK 8 1.5. OPERATIONSMETHODEN 10

2. AUFGABENSTELLUNG 13

3. MATERIAL UND METHODEN 14

3.1. PATIENTENGUT 14 3.2. DATENERFASSUNG 15 3.3. FRAGEBOGEN 15

4. ERGEBNISSE 16

4.1. ANAMNESE UND PRÄOPERATIVER BEFUND 16 4.2. INTRAOPERATIVER BEFUND 25 4.3. DIE SECOND LOOK - OPERATION 38 4.4. WEITERE REVISIONSOPERATIONEN 51 4.5. ERGEBNISSE DER NACHUNTERSUCHUNG 53

5. DISKUSSION 63

6. SCHLUSSFOLGERUNG 78

7. LITERATURVERZEICHNIS 80

8. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 84

9. ANHANG 85

10. DANKSAGUNG 109

3

Meiner Frau und meinem Sohn gewidmet

1

Zusammenfassung Hintergrund und Ziele:

Das Cholesteatom stellt eine chronische Mittelohrentzündung meist auf dem Boden

einer Unterbelüftung des Mittelohres dar. Es besitzt ausgeprägte knochendestruktive

Eigenschaften und zerstört so Gehörknöchelchen und umliegende Strukturen. Die

alleinige Therapie besteht auch heute noch in der operativen Sanierung mit

vollständiger Entfernung des Cholesteatoms. Viele unterschiedliche

Operationsmethoden sind beschrieben worden. Eine entscheidende Rolle spielt

hierbei die hintere Gehörgangswand. Wird sie entfernt (Canal wall down Technique),

so entsteht eine Radikalhöhle, welche gut kontrolliert werden kann und eine niedrige

Rezidivrate bietet. Wird sie belassen oder rekonstruiert (Intact canal wall

Technique), so behält der Gehörgang seine ursprüngliche Struktur und ermögliche

ein gutes postoperatives Hörvermögen bei gleichzeitig erhöhter Rezidivgefahr.

Soweit das mehrheitliche Credo in der Literatur. Die vorliegende Studie vergleicht

die Ergebnisse beider Operationsmethoden miteinander und soll Vor- und Nachteile

aufzeigen.

Methoden:

217 Ohren bei 194 Patienten mit Cholesteatom wurden in den Jahren 1998 bis 2005

in diese Studie aufgenommen. 23 Patienten waren bilateral erkrankt. Das

Mindestalter betrug achtzehn Jahre. Bei allen Patienten handelte es sich um die

Erstoperation. Sowohl Anamnese, Klinische Daten, Otoskopiebefunde,

Reintonaudiogramme prä- und postoperativ als auch intraoperative Befunde wurden

erhoben.

167 Ohren wurden mit der geschlossenen Technik operiert und 50 Ohren mit der

offenen. 210 Fälle wurden von endaural operiert, während in 5 Fällen ein

kombinierter Zugang nötig war. Nur in 2 Fällen wurde rein retroaurikulär

vorgegangen. Bei allen Patienten mit geschlossener Technik wurde eine Second

Look - Operation angestrebt. Alle Patienten wurden postoperativ einer

Nachuntersuchung unterzogen. Der Beobachtungszeitraum betrug im Mittel 28

Monate.

Ergebnisse und Beobachtungen:

In 154 Fällen wurde eine Zweitoperation durchgeführt. Hierbei handelte es sich in

118 Fällen um die geplante Second Look - Operation bei geschlossener Technik. Bei

den übrigen 36 Patienten war nach Radikalhöhlenanlage eine Revision nötig

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geworden. Auch hier war diese in einem Großteil der Fälle geplant gewesen.

Insgesamt benötigten 31 Patienten mehr als eine Revision.

Die Gesamt-Rezidivrate betrug bei Intact canal wall Technique 31,7% und bei Canal

wall down Technique 36%. 44,9% der geplanten Second-Look-Patienten wiesen

nach geschlossener Technik ein Rezidiv auf. In 36 Fällen (37,7%) handelte es sich

hierbei lediglich um eine leicht zu entfernende Cholesteatomperle.

Eine Gehörverbesserung (Verringerung des Air bone gap um >5 dB) konnte in

49,4% der Fälle erreicht werden. Bei 38% der Patienten war das Hören postoperativ

unverändert und in 12,5% kam es zu einer Gehörverschlechterung. Ein air bone gap

kleiner 20 dB wurde bei 65,9% der Patienten erreicht, ein Pure tone average (PTA)

kleiner 30 dB bei immerhin 41,2% der Patienten. Die mittlere Verbesserung des air

bone gap (in den Frequenzen 0,5 bis 3kHz) betrug bei der geschlossenen Technik 5,3

dB und bei offener Technik 7,1 dB, während das Gesamthören bei offener Technik

prä- und postoperativ schlechter war.

Praktische Schlussfolgerungen:

Die Wahl der Operationstechnik muss vom intraoperativen Befund abhängig

gemacht werden. In der vorliegenden Studie zeigen beide Techniken ähnliche

Rezidivraten und Hörergebnisse. Keinesfalls sollte unter dem Vorwand besserer

postoperativer Hörergebnisse stets die geschlossene oder unter dem Vorwand

höherer Rezidivraten stets die offene Technik angewandt werden. Bei geschlossener

Technik ist in jedem Fall eine Second Look - Operation anzustreben. Durch dieses

Vorgehen lassen sich gut erkennbare Residuen in Form von Cholesteatomperlen und

Rezidive leicht entfernen und gleichzeitig eventuelle Schallleitungsdefekte

korrigieren, sofern dies bei der Erstoperation nicht möglich war. Durch das Erhalten

der natürlichen Anatomie lassen sich bei der geschlossenen Technik die bei

Radikalhöhlenanlage häufig vorkommenden Probleme und Nachteile wie Otorrhoe,

rezidivierende Entzündungen, Einschränkungen im täglichen Leben wie der nötige

Wasserschutz und Schwierigkeiten bei der Hörgeräteversorgung vermeiden.

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Summary Introduction:

A cholesteatoma is a chronic middle ear disease, caused by tympanic

hypoventilation. Its potential to destroy osseus structures as temporal bone and

tympanic ossicles mandate the surgical complete removal of the cholesteatoma.

Many techniques were described for cholesteatoma surgery. A central role in the

discussion is management of the posterior canal wall of the external meatus. If it is

removed (canal wall down techniques), a radical cavity may be build. This open

cavity can be controlled for recurrence. Is the posterior canal wall preserved or

reconstructed (Intact canal wall techniques), the auditory canal retains its anatomical

structure and promises an improved hearing. The recurrence rate is significantly

higher in intact canal wall techniques. This is the common credo in the literature. The

aim of this analysis was comparing the results of both techniques and is indicating

the advantages and disadvantages of each technique.

Methods:

In this study between 1998 and 2005 were 217 ears of 194 patients with

cholesteatoma. 23 patients suffered from bilateral disease. The medical history,

clinical data, ear microscopy, pure tone audiograms pre- and postoperative and

intraoperative findings were collected. Revision surgeries were excluded.

167 ears were operated with the closed technique and 50 cases with an open

technique. 210 cases have been operated by an endaural approach, 5 cases combined

and only two cases by direct retroauricular approach. In all cases with closed

technique a second look operation was intended. Every patient underwent a follow-

up examination postoperative. The follow-up time was 28 months on average.

Results:

In 154 cases a second look operation was accomplished. In 118 cases with closed

technique this was the planned second look operation. In the remaining 36 cases, a

revision was necessary after creation of a radical cavity. Here as well in the majority

the revision was planned. Overall 31 patients needed more than one revision.

The overall recurrence rate at intact canal wall technique was 31,7% and 36% at

canal wall down technique. 44,9% of the patients showed a recurrent cholesteatoma

at second look operation. In 26 cases (37,7%) a circumscribed cholesteatoma cyst

was removed.

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The analysis of audiological improvement after surgery (decrease of air bone gap > 5

dB) was achieved in 49,4%. In 38% of the cases the postoperative hearing was

unchanged and in 12,5% worse. An air bone gap < 20 dB was achieved in 65,9% of

the patients, a pure tone average (PTA) smaller 30 dB in 41,2%. The average

decrease of the air bone gap (in the frequencies 0,5 to 3 kHz) was 5,3 dB at closed

technique and 7,1 dB at open technique, whereas the overall hearing was worse at

open technique pre- and postoperative.

Conclusion:

The choice of the operation technique has to be made dependent of the intraoperative

findings. The present study shows similar recurrence rates and hearing results in both

techniques. In no case, a closed technique should be executed under the false

pretences of better postoperative hearing, or the open technique under the false

pretences of a lower recurrence rate. If closed technique was used, a second look

operation should be performed after 9-12 months. Following this protocol

recognizable residuals like cholesteatoma cysts and recurrences can be removed.

Simultaneously defects of the ossicular chain can be corrected, if this was not

possible in the first operation. By preservation of the physiological anatomy of the

auditory canal, difficulties like otorrhea, recurrent infections, necessary water

protection and difficulties in wearing hearing aids provide the patient with an

improved quality of life.

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1. Einleitung

Seit über 100 Jahren wird das Thema Cholesteatom in Fachkreisen rege diskutiert.

Hunderte Artikel in Fachzeitschriften wurden alleine im aktuellen Jahrzehnt verfasst.

Und doch ist die Ätiologie des Cholesteatoms noch immer nicht gänzlich geklärt,

gibt es weiterhin kontroverse, die Therapie betreffende Diskussionen. Eine Reihe

von Entzündungsmediatoren und hydrolysierenden Enzymen werden dabei für das

aggressive und zugleich destruktive Verhalten des Cholesteatoms, welches dem einer

Neoplasie entspricht, verantwortlich gemacht. Und doch handelt es sich bei dem

Cholesteatom in keinster Weise um eine Neoplasie, da sich bei genetischen

Untersuchungen der betreffenden Zellen keine Instabilitäten oder Anomalien fanden.

Ergebnisse aktueller Forschungen, welche signifikant gesteigerte Konzentrationen

verschiedener Mediatoren, wie beispielsweise INF α und Enzyme wie der Matrix

Metalloproteinase belegen, dienen als Grundlage für die Suche nach möglichen

medikamentösen Ansätzen in der Bekämpfung des Cholesteatoms. Der Hauptpfeiler

der Cholesteatomtherapie ist und bleibt jedoch die vollständige operative Sanierung

des entzündlich-destruktiven Prozesses im Mittelohr.

In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten von 194 erwachsenen Patienten (217

Ohren), die zwischen 1998 und 2005 in der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Kranke der

Universität Erlangen-Nürnberg primär wegen eines Cholesteatoms operiert wurden,

zusammengetragen und ausgewertet.

Anhand der Untersuchungsergebnisse sollen dabei die Intact canal wall- Technique

(ICW; n = 167) mit Rekonstruktion bzw. Erhalt der hinteren Gehörgangswand und

die Canal wall down – Technique (CWD; n = 50) mit Entstehen einer Radikalhöhle,

miteinander verglichen werden. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf der

Rezidivhäufigkeit und der postoperativen Hörleistung.

1.1. Definition des Cholesteatoms

Mittelohrcholesteatome sind schon seit dem Jahr 1638 bekannt, als du Verney sie als

cholesteatomaartige Masse beschrieb und sie „steatoma“ nannte [27].

Das Wort „Cholesteatom“ wurde zum ersten Mal von dem deutschen Anatomen

Johannes Müller im Jahre 1838 benutzt. Dabei bedeuten die Wurzeln dieses Wortes

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cole – Cholesterin, esteado – Fett und oma – Tumor, das heißt ein Tumor, welcher

fettige Anteile und Cholesterinkristalle besitzt [10]. Da das Cholesteatom jedoch aus

verhorntem Plattenepithel des Trommelfells beziehungsweise des äußeren

Gehörgangs, welches in seiner Struktur weder Cholesterinkristalle noch Fett

aufweist, hervorgeht, ist der Gebrauch dieses Begriffes an sich falsch. Dennoch hat

sich, auch wenn zwischenzeitlich einige andere Namen für diesen Krankheitsprozess

kursierten, der Begriff „Cholesteatom“ durchgesetzt.

Friedmann definierte Cholesteatome 1959 als zystische Strukturen, bestehend aus

mehrschichtigem Plattenepithel, welches einem fibrösen Gewebe variabler Dicke

aufliegt und Elemente der ursprünglichen Mukosa enthalten kann.

Gray bringt es auf den Punkt, indem er das Cholesteatom schlicht als „skin in the

wrong place“ beschreibt [41].

1.2. Klassifikation des Cholesteatoms

Cholesteatome werden im Allgemeinen in angeborene und erworbene Cholesteatome

klassifiziert, wobei die erworbenen weiter in primäre und sekundäre unterteilt

werden. Bei den angeborenen Cholesteatomen, auch als genuine Cholesteatome

bezeichnet, handelt es sich um embryonale Keimversprengungen im Mittelohr hinter

einem intakten Trommelfell und ohne eine Infektion in der Anamnese [27].

Die Einteilung erworbener Cholesteatome in primäre und sekundäre ist abhängig von

der zeitlichen Abfolge von Cholesteatom und Trommelfellperforation. Dabei muss

nicht immer eine Trommelfellperforation vorliegen. Erworbene primäre

Cholesteatome überwiegen zahlenmäßig. Man nimmt an, dass sie in einer

Trommelfellretraktion der Pars flaccida des Trommelfells infolge eines Unterdrucks

in der Paukenhöhle aufgrund einer gestörten Tubenfunktion entstehen. Aus diesem

Grund werden sie häufig auch als Flaccidacholesteatome bezeichnet. Weitere

Synonyme sind epitympanales Cholesteatom, Attik-Cholesteatom oder Kuppelraum-

Cholesteatom. Zur Trommelfellperforation kommt es erst später [42].

Beim sekundär erworbenen Cholesteatom kommt es hingegen erst durch die

Trommelfellperforation zur Invasion von Plattenepithel aus Gehörgang oder

Trommelfell in das Mittelohr. Dabei handelt es sich vorwiegend um randständige

Perforationen der Pars tensa mit Zerstörung des Anulus fibrocartilagineus. Dieser

Typ wird daher auch als Tensa-Cholesteatom bezeichnet. Zu ihnen zählen auch die

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traumatischen Cholesteatome beispielsweise nach Felsenbeinlängsfrakturen. Auch

Cholesteatome, die sich in Retraktionstaschen der Pars tensa, vornehmlich im

hinteren oberen Quadranten des Trommelfells entwickeln, zählen zu den sekundären

erworbenen Cholesteatomen [42].

Meyerhoff unterteilte die Cholesteatome ebenfalls in angeborene und erworbene,

unterschied bei den angeborenen jedoch in primäre, sekundäre und tertiäre

Cholesteatome.

Tos bevorzugte hingegen eine Klassifikation nach dem Ursprung und der

Lokalisation des Cholesteatoms, was er als wichtigen Faktor für die operative

Therapie und die Prognose ansah. Er unterschied zwischen Attik-Cholesteatomen,

die aus Retraktionstaschen der Pars flaccida hervorgehen, Sinus-tympanicus-

Cholesteatomen, welche aus einer Retraktion der Pars tensa im hinteren oberen

Quadranten hervorgehen und den Pars tensa – Cholesteatomen, welche die

Tubenmündung involvieren [42].

Neben den oben genannten Klassifikationen gibt es noch zahlreiche andere

Klassifikationen, welche das Vergleichen von Studien zum Teil erheblich

erschweren.

1.3. Aufbau des Cholesteatoms

Makroskopisch stellt sich das Cholesteatom

intraoperativ als ovale oder rundliche

zystische Läsion mit unterschiedlicher

Konfiguration und Größe dar. Otoskopisch

sieht man bei typischem Befund häufig eine

epitympanale oder im hinteren oberen

Quadranten befindliche mit weißen

Epithelschuppen gefüllte Retraktionstasche.

Gleichzeitig können eine Perforation und

Otorrhoe vorliegen. Abbildung 1 [45] zeigt

einen typischen Otoskopie-Befund bei Choleseatom.

Abbildung 1: Otoskopischer Befund eines epitympanalen Cholesteatoms

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Histologisch können drei

Schichten innerhalb des

Cholesteatoms differenziert

werden. Den Inhalt der

zystischen Struktur bilden

abgeschilferte Epithelzellen.

Diese entstammen der mittleren

Schicht, dem verhornenden

Plattenepithel, welches wie in

der normalen Dermis aus dem

Stratum corneale, granulosum,

spinosum und basale besteht

und beim Cholesteatom als „Matrix“ bezeichnet wird. Die dritte Schicht bildet die

sogenannte „Perimatrix“, welche aus Bindegewebe besteht und Kollagenfasern,

Fibroblasten sowie Entzündungszellen enthält. Meist sind auch noch Zylinderzellen

der ursprünglichen Mittelohrmukosa vorhanden. Ferlito et altera beschrieben die

Perimatrix als die äußerste Schicht des Cholesteatoms, welches aus

Granulationsgewebe (Fibroblasten) und entzündlichem subepithelialen Bindegewebe

mit Lymphozyten, Histiozyten und Neutrophilen besteht [10]. In Abbildung 2 [10]

sind die drei Schichten des Cholesteatoms erkennbar.

1.4. Cholesteatomdiagnostik Die Diagnose eines Cholesteatoms erfolgt in erster Linie klinisch anhand der

vorliegenden Symptomatik und des Ohrbefundes. Typische Symptome beim

Cholesteatom sind Otorrhoe und Hörminderung. In den meisten Fällen handelt es

sich um ein nässendes Cholesteatom mit Otorrhoe, nur selten beobachtet man die

trockene Form des Cholesteatoms ohne Infektion.

Ohrmikroskopie und Ohrendoskopie stehen in der Cholesteatomdiagnostik an

vorderster Stelle. Hierbei zeigt sich häufig die für das Cholesteatom typische

Retraktionstasche. Diese kann mit Epithelschuppen gefüllt sein. Bevorzugt ist sie

epitympanal im Bereich der Pars flaccida des Trommelfells gelegen, teils aber auch

in der Pars tensa. Bei großen Retraktionstaschen empfiehlt sich eine 30°-Optik um

einen guten Überblick über den Situs zu gewinnen.

Abbildung 2: Mikroskopischer Aufbau des Chole-steatoms, HE-Färbung: A, Perimatrix B, Matrix C, Zystischer Inhalt

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Beim trockenen Cholesteatom sieht man häufig eine trockene braun-schwärzliche

Verkrustung an der oberen Gehörgangswand, während bei der nässenden Form ein

feuchtes Trommelfell und ebenso feuchter Gehörgang auffallen. Polypen im Bereich

des Gehörgangs sind ein Indiz für das Vorliegen eines Cholesteatoms und werden

daher auch als Signalpolypen bezeichnet.

Die Unterscheidung zwischen chronischer Otitis media und Otitis media

epitympanalis kann im akut entzündlichen Stadium erschwert sein. Hier sollte

zunächst eine lokal antientzündliche Therapie durchgeführt werden um anschließend

eine Diagnose stellen zu können [28].

Eine untergeordnete Rolle in der Cholesteatomdiagnostik spielen bildgebende

Verfahren wie Röntgen, Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie

(MRT). Einstmals häufig zur Bestimmung der Mastoidpneumatisation eingesetzt,

musste die Röntgenaufnahme nach Schüller moderneren Verfahren wie der

Computertomografie Platz machen. Diese ist heutzutage in den meisten

medizinischen Zentren leicht zugänglich und gleichzeitig schnell und günstig.

Dennoch ist eine routinemäßige präoperative CT-Bildgebung nicht zu empfehlen. So

zeigen Studien, dass die Unterscheidung zwischen chronischer mukosaler Otitis

media und Cholesteatom durch die Computertomografie nur unzureichend möglich

ist. Auch zur Erkennung von Rezidiv- beziehungsweise Residualcholesteteatomen ist

sie nur bedingt geeignet, zumal es durch die Erstoperation zur Veränderung von

Knochen- und Weichteilstrukturen kommt. Sinnvoll ist der Einsatz des CT jedoch

bei Verdacht auf Komplikationen wie Defekten des Tegmen tympani oder

Labyrinthfisteln sowie zur Erfassung anatomischer Besonderheiten wie

Innenohrabnormalitäten und Lagebestimmung des Sinus sigmoideus und sollte

deshalb diesen Indikationen vorbehalten bleiben [1].

Die Magnetresonanztomografie als weiteres bildgebendes Verfahren wird in der

Cholesteatomdiagnostik heute ebenfalls nur selten eingesetzt. Während die

Computertomografie vor allem der Erkennung knöcherner Defekte dient, so ist der

Einsatz des MRT zur Erkennung von Residual- und Rezidivcholesteatomen

aktueller Gegenstand der Diskussionen [3, 19, 22].

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Diagnose eines Cholesteatoms anhand

seiner Klinik in Verbindung mit dem typischen ohrmikroskopischen Befund gestellt

wird. Die Computertomografie sollte der Evaluation von Komplikationen

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vorbehalten bleiben. Das MRT könnte zukünftig alternativ zur Second Look -

Operation zur Erkennung eines Cholesteatomrezidivs dienen.

1.5. Operationsmethoden Grundsätzlich unterscheidet man bei der operativen Therapie des Cholesteatoms

zwischen offener und geschlossener Technik. Während man in der ersten Hälfte des

20. Jahrhunderts auf den Gebrauch von Hammer und Meißel bei der Entfernung des

Cholesteatoms angewiesen war und das Hauptziel in der Entfernung des

Krankheitsprozesses lag, ist man heute durch Operationsmikroskop und Bohrer in

der Lage wesentlich feinere Operationstechniken anzuwenden und auch rekonstuktiv

tätig zu sein.

Offene Methode = Radikaloperation = Canal Wall Down-Technique

(CWDT)

Bei dieser Operationstechnik steht allein die Ausräumung des Cholesteatoms im

Vordergrund. Hintere Gehörgangswand und laterale Attikwand werden entfernt und

sämtliche Cholesteatomanteile aus dem Mittelohr sukzessive präpariert und

möglichst in einem Stück abgetragen. Durch die Verbindung von Paukenhöhle,

Antrum, Mastoid sowie äußerem Gehörgang entsteht die sogenannte Radikalhöhle.

Zur Verbesserung der Selbstreinigung und schnelleren Epithelialisierung, kann bei

Entstehung großer Höhlen durch verschiedene Obliterationstechniken wie dem

Einsetzen von Knorpel- bzw. Knochenchips, Keramik oder Hydroxylapatit diese

verkleinert werden.

Geschlossene Methode = Intact Canal Wall-Technique (ICWT)

Bei dieser Operationstechnik unterscheidet man eine primär und eine sekundär

geschlossene Technik. Während bei der primär geschlossenen Technik eine anteriore

– posteriore Vorgehensweise, auch „2-Wege-Technik“ genannt, angewandt wird, in

der von retroaurikulär und von endaural her operiert wird, so wird bei der sekundär

geschlossenen Technik die hintere Gehörgangswand erst abgetragen um einen guten

Überblick über das Mittelohr zu erhalten und diese später wieder rekonstruiert [37].

Ziel der geschlossenen Technik ist das Wiederherstellen des ursprünglichen

anatomischen Zustands durch Rekonstruktion oder Erhalt der hinteren

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Gehörgangswand, des Trommelfells sowie der Gehörknöchelchen. Der

postoperativen Hörleistung wird hierbei besondere Beachtung geschenkt.

Operatives Vorgehen

Alle an dieser Studie teilnehmenden Cholesteatompatienten wurden nach der Intact

Canal Wall-Technique oder der klassischen Canal Wall Down-Technique operiert. In

der Mehrzahl der Fälle wurde dabei die sekundäre Intact Canal Wall-Technique

angewandt. Der Zugang zum Ohr erfolgte folglich fast ausschließlich endaural. Dazu

wurde zu Beginn der Operation ein gestielter Stacke-II-Lappen an der hinteren

Gehörgangswand gebildet, welcher während der Operation zur besseren Übersicht

nach vorne geklappt wird. Das Trommelfell wird mittels tympanomeatalen Lappens

abgelöst, so dass die Paukenhöhle sichtbar wird.

Das Cholesteatom wird entlang seiner Entwicklung verfolgt. Zum besseren

Überblick kann dafür die hintere Gehörgangswand erweitert werden. Zieht das

Cholesteatom ins Antrum oder Mastoid, so wird die hintere Gehörgangswand

zurückgenommen. Eine gegebenenfalls durchzuführende Mastoidektomie (on

demand mastoidectomy) kann transmeatal erfolgen, ein retroaurikulärer Zugang ist

hierfür meist nicht nötig.

Nach Entfernen des Cholesteatoms wird falls möglich der Schallleitungsaufbau

mittels Tympanoplastik nach Wullstein durchgeführt. In den meisten Fällen handelt

es sich hierbei um eine Tympanoplastik Typ III. Je nach Zustand der

Gehörknöchelchenkette wird eine Stapeserhöhung durchgeführt oder aber die

Schallleitung mittels Wiedereinsetzen eines zurechtgeschnittenen

Gehörknöchelchens oder Verwendung von Prothesen aus Titan oder Gold

wiederhergestellt. Der Aufbau des Trommelfells erfolgt mit Hilfe von Knorpel und

Perichondrium oder Temporalisfaszie.

Je nach intraoperativem Befund und klinischen Gegebenheiten, entscheidet der

Operateur über die Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand unter Verwendung

von Tragusknorpel oder Anlage einer Radikalhöhle.

Große Radikalhöhlen können anschließend mit oben beschriebenen Methoden

verkleinert werden.

Um Rezidiv- oder Residualcholesteatome frühest möglich zu erkennen und zu

therapieren, wurde bei allen Cholesteatompatienten, bei denen die Intact Canal Wall-

Technique angewandt wurde, nach 9 – 12 Monaten eine Second Look – Operation

12

angestrebt. In der vorliegenden Studie wurde bei 154 von 217 Patienten eine

Kontrolloperation durchgeführt.

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2. Aufgabenstellung Anhand der hier vorliegenden Daten von 217 Cholesteatompatienten sollen die

beiden Operationsmethoden miteinander verglichen werden. Auf Daten aus

insgesamt 411 Ohroperationen kann hierbei zurückgegriffen werden.

Zusammenhänge zwischen der Wahl der durchgeführten Operationstechnik, der

Lokalisation und Ausdehnung des Cholesteatoms, der Klinik des Patienten und

Variablen im Patientengut sollen eruiert werden.

Alle Ergebnisse, die im Zeitraum 1998 bis 2005 in der Cholesteatomchirurgie in der

HNO-Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg bei Erwachsenen Patienten

erarbeitet wurden, sollen in dieser Arbeit aufgezeigt werden.

Dreh- und Angelpunkt in der Cholesteatomchirurgie ist nach wie vor die Frage, ob

die hintere Gehörgangswand wieder aufgebaut oder eine Höhle belassen werden soll.

Gegner der geschlossenen Methode weisen auf das Risiko eines Residual- bzw.

Rezidivcholesteatoms hinter der rekonstruierten Gehörgangswand hin. Befürworter

hingegen sehen in der geschlossenen Technik mit folgendem Second-Look die

adäquate Therapie für das Cholesteatom. So sollen in dieser Arbeit auch die

Rezidivraten beider Techniken analysiert werden.

Im Vergleich mit anderen Studien sollen Parallelen beziehungsweise Gegensätze

aufgezeigt werden.

14

3. Material und Methoden

3.1. Patientengut

Für die Datengewinnung wurde der Zeitraum von 1998 bis 2005 bestimmt.

Sämtliche Daten von erwachsenen Patienten, die in diesem Zeitraum in der HNO-

Klinik in Erlangen wegen eines Cholesteatoms primär operiert worden waren, sollten

im Rahmen dieser Arbeit analysiert und ausgewertet werden.

Die Cholesteatompatienten der Jahre 2003 bis 2005 waren anhand ihres ICD-Codes

H 71 „Cholesteatom“ elektronisch erfasst und gespeichert worden, so dass alle

Cholesteatompatienten aus diesen Jahren EDV-technisch sehr schnell bestimmt

waren.

In den Jahren 2002 und davor fand noch keine elektronische Speicherung von

Patientendaten nach ICD statt. Zur Erfassung aller Cholesteatompatienten aus diesen

Jahren wurden deshalb sämtliche elektronisch gespeicherten Arztbriefe und

Operationsberichte aus dem selben Zeitraum auf den Begriff „Cholesteatom“ hin

durchsucht und eine Liste mit diesen Patienten erstellt. Alle Cholesteatompatienten,

die bei ihrer Erst-Operation jünger als 18 Jahren waren, wurden von der Studie

ausgeschlossen.

Als Ergebnis der ersten Datenerhebung fanden sich so über 600 erwachsene

Patienten, welche zwischen 1998 und 2005 in der HNO-Klinik Erlangen wegen eines

Cholesteatoms ein- oder mehrmals operiert worden waren.

Diese Akten wurden nach und nach herausgesucht. Da für die Studie nur jene

Patienten in Frage kamen, die „primär“ wegen eines Cholesteatoms operiert wurden,

wurden alle Cholesteatompatienten, welche bereits vor 1998 einer Tympanoplastik

unterzogen wurden, von der Studie ausgeschlossen. Unter diese Regelung fielen

viele Cholesteatompatienten, welche im obigen Zeitraum in Erlangen im Rahmen der

Cholesteatomtherapie eine Radikalhöhle angelegt bekommen hatten. Häufig waren

dies Patienten, die bereits voroperiert waren. Des Weiteren wurden alle Patienten

ausgeschlossen, bei denen die Erstoperation nicht in domo stattfand, sondern an

einem anderen Krankenhaus.

Nach Aussortieren der für diese Studie nicht in Frage kommenden Patienten ergab

sich so eine Gesamtzahl von 217 Cholesteatompatienten. Bilateral an einem

Cholesteatom erkrankte Patienten wurden hierbei wie zwei getrennte Fälle gezählt

und ausgewertet.

15

3.2. Datenerfassung

Die Daten der 217 Patienten wurden mittels eines extra für diese Arbeit erstellten

Fragebogens in eine Microsoft Access Datenbank überführt. Die Oberfläche des

Eingabeformulars ist in Abbildung 3 dargestellt.

3.3. Fragebogen Anhand des im Anhang abgebildeten Fragebogens wurden Anamnese und

präoperativer Befund, der intraoperative Befund, sowie der postoperative Befund und

der Zustand bei Nachkontrolle abgefragt. Die Audiologischen Daten der Patienten

wurden zum prä- und postoperativen Vergleich der Hörleistung in Form einer Excel-

Tabelle festgehalten.

Abbildung 3: Formular zur Datenerfassung

16

4. Ergebnisse

4.1. Anamnese und präoperativer Befund

Geschlechterverteilung

Das 217 Patienten umfassende Patientenkollektiv gliederte sich in 132 Männer und

85 Frauen.

Abbildung 2: Geschlechterverteilung

Altersverteilung bei Erstoperation

Bei der Erstoperation waren Patienten jeden Alters vertreten, ausgeschlossen

Patienten unter 18 Jahren. Da bei diesen die Möglichkeit eines kindlichen

Cholesteatoms bestand, wurden sie nicht in die Studie aufgenommen. Das

Durchschnittsalter bei Erstoperation betrug 46 Jahre, wobei sich die Spanne von 18

bis 78 Jahren erstreckte.

Ein Unterschied in der Altersverteilung in Bezug auf die Operationsmethode konnte

nicht festgestellt werden.

Seitenlokalisation

Abbildung 3: Seitenlokalisation

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Insgesamt etwas häufiger vom Cholesteatom betroffen war das rechte Ohr. Von 217

Eingriffen wurden 119 am rechten Ohr durchgeführt (55%). Hierbei war in 23 Fällen

auch das kontralaterale Ohr betroffen. 98 Mal (45%) wurde das linke Ohr operiert,

wobei auch hier bei 23 Patienten eine bilaterale Erkrankung vorlag.

Allgemeinerkrankungen

Bei 120 von 217 Patienten (55,3%) lag mindestens eine Allgemeinerkrankung vor.

Bei den übrigen 97 Patienten war bis auf das vorliegende Cholesteatom keine weitere

Erkrankung bekannt.

Mit 65,8% (79 Patienten) dominierten Krankheiten, die unter dem Überbegriff des

Metabolischen Syndroms zusammen gefasst werden können. Weitere 14 Patienten

(11,7%) litten an einer kardialen Erkrankung. Bei 16 Patienten war eine Allergie

bekannt, 8 Patienten litten an neurologischen Erkrankungen, 13 Patienten an

Schilddrüsenerkrankungen und 6 Patienten an psychischen Erkrankungen. Bei 3

Patienten war ein Krebsleiden bekannt. Eine Lippenkiefergaumenspalte wies ein

Patient auf.

Präoperative Erkrankungen

Erkrankungen der Ohren, welche dem Cholesteatom vorausgegangen waren, wurden

im Fragebogen ebenso erfasst. 99 Patienten (45,6%) gaben hierbei keinerlei

Vorerkrankungen an. 75 Patienten (34,6%) berichteten über eine einseitige und 43

Patienten (19,8%) über eine beidseitige chronische Otitis media.

Abbildung 4: Präoperative Erkrankungen

18

Seltener vorhandene Vorerkrankungen waren eine mehrmalige Parazentese oder

Paukenröhrchenanlage sowie eine chronische Trommelfellperforation (jeweils 4

Patienten), Fazialisparese oder Vestibuläre Störung (jeweils 3 Patienten),

vorbestehende Surditas, Hörgeräteversorgung und eine akute Otitis media in jeweils

2 Fällen sowie rezidivierende Paukenergüsse und Hörsturz in jeweils einem Fall.

Abbildung 5: Seltene präoperative Erkrankungen

19

Präoperative Beschwerden

Präoperative Beschwerden als auch Beschwerdedauer wurden erfragt und erfasst.

Neben häufigen Symptomen wie subjektiver Hörminderung und Otorrhoe, wurden

auch seltene Symptome wie Fazialisparese und Schwindel beobachtet.

Am häufigsten nannten Patienten eine subjektive Hörminderung als Grund für den

Arztbesuch. Vier von fünf Patienten waren hiervon betroffen.

Mit 66% an zweiter Stelle ist die Otorrhoe als weiteres typisches Symptom zu

finden.

Lediglich 9 Patienten (4%) gaben keine präoperativen Beschwerden an.

Abbildung 6: Präoperative Beschwerden

20

Beschwerdedauer

Über die Hälfte der Patienten (51,2%) gab eine Beschwerdedauer von über zwei

Jahren an. Dem hingegen stellten sich 48 Patienten (22,1%) bereits innerhalb der

ersten sechs Monate nach Auftreten der Beschwerden bei uns vor.

Abbildung 7: Beschwerdedauer in Jahren

Tubenfunktion

Die präoperative Tubenfunktion wird klinisch durch das Valsalva-Manöver getestet.

Dieses ermöglicht eine Aussage über die Mittelohrbelüftung via Eustachische Tube

und kann somit Hinweise auf Genese und Prognose des Cholesteatoms liefern.

Aufgrund der leider viel zu seltenen Durchführung bzw. Dokumentation dieser

Untersuchung ist eine statistische Auswertung dieser Frage nicht möglich. Lediglich

bei 16% wurde das Valsalva-Manöver dokumentiert. Hierbei zeigte sich kein

signifikanter Unterschied zwischen durchgängiger und nicht durchgängiger Tube.

Abbildung 8: Tubenfunktion

21

Pathologische Befunde im HNO-Bereich

Bei 67% der Patienten lag eine Septumdeviation vor, bei 39% eine

Nasenmuschelhyperplasie. Über eine subjektive Nasenatmungsbehinderung klagten

jedoch lediglich 28 Patienten (13%). Weiterhin litten 16 Patienten unter

Nasennebenhöhlenbeschwerden. 42 der 217 Patienten (19,4%) zeigten keinerlei

pathologische HNO-Befunde.

Abbildung 9: Pathologische Befunde im HNO-Bereich

22

Präoperativ durchgeführte Eingriffe im HNO-Bereich

Für den Großteil der Patienten (52%) war die durchgeführte Ohroperation der erste

Eingriff im HNO-Gebiet. Bei etwa einem Viertel der Patienten wurde bereits eine

Adenotomie und/oder eine Tonsillektomie vollzogen. Dreißig Patienten (14%)

erhielten präoperativ eine Septumkorrektur, bei 11 von ihnen wurde gleichzeitig eine

Muschelkaustik bzw. eine Konchotomie durchgeführt.

21 Patienten gaben an, schon einmal eine Parazentese und/oder ein Paukenröhrchen

bekommen zu haben.

24 Patienten erhielten im Vorfeld eine Tympanoplastik des kontralateralen Ohres.

Hierbei wurde in 12 Fällen eine Radikalhöhle angelegt, fünf Mal wurde eine

Antrotomie durchgeführt.

Eine chirurgisch versorgte Gaumenspalte lag nur bei einem Patienten vor.

Abbildung 10: Präoperativ durchgeführte Eingriffe im HNO-Gebiet

Mastoidpneumatisation

Zur präoperativen Beurteilung der Mastoidpneumatisation wurden bei ingsgesamt

131 (60,4%) der 217 Patienten ein Felseinbein-CT beziehungsweise eine

Röntgenaufnahme nach Schüller durchgeführt. Hierbei zeigte sich bei 121 (92,4%)

ein minder pneumatisiertes oder kompaktes Mastoid. Lediglich 10 (7,6%) Patienten

wiesen ein regelhaft pneumatisiertes Mastoid auf. Ein signifikanter Einfluss der

23

Mastoidpneumatisation auf die Operationsmethode konnte nicht nachgewiesen

werden.

Abbildung 11: Mastoidpneumatisation

Zustand des Trommelfells

Der Ohrbefund, insbesondere der Zustand des Trommelfells als eines der wichtigsten

Diagnosekriterien wurde präoperativ dokumentiert. Häufige Befunde stellen hierbei

Trommelfellperforationen, Granulationspolypenbildung und Retraktionstaschen dar.

Typisches Merkmal eines Cholesteatoms ist die Retraktionstaschenbildung. Bei 152

von 217 Patienten (70%) wurde diese beschrieben, während bei 60 Patienten (27,6%)

dieses Merkmal fehlte. Bei 104 Patienten (47,9%) fand sich außerdem eine

Trommelfellperforation. Wesentlich seltener (23,5%), jedoch von hohem

diagnostischen Wert, fand sich ein Granulationspolyp im Gehörgang.

Abbildung 12: Zustand des Trommelfells präoperativ

24

Ausgewertet wurde weiterhin, an welcher Stelle sich Retraktion und Perforation

befanden. In 63,5% aller Fälle war diese epitympanal gelegen. Auch Subtotal und

Totaldefekte des Trommelfells wurden gefunden.

Abbildung 13: Lage der Trommelfellperforation

Genauso verhielt es sich mit Retraktionen und Retraktionstaschen. In der

überwiegenden Anzahl waren diese epitympanal gelegen. Lediglich 60 Patienten

wiesen eine solche nicht auf.

Abbildung 14: Lage der Retraktionstasche

25

4.2. Intraoperativer Befund

Operativer Zugang

Die Entfernung des Cholesteatoms erfolgte fast ausschließlich über den Gehörgang

(endaural). Dies war bei 96,8% der Patienten der gewählte Zugangsweg. Teilweise

war es nötig gleichzeitig von retroaurikulär vorzugehen (n=5). Nur sehr selten wurde

ein rein retroaurikulärer Zugang gewählt.

Abbildung 15: Operativer Zugangsweg

26

Ausbreitung des Cholesteatoms

Die genaue Cholesteatomausbreitung wurde intraoperativ dokumentiert und anhand

der Operationsberichte ausgewertet. Dabei konnten im Fragebogen maximal sechs

der zwölf Lokalisationen angegeben werden.

Am häufigsten war das Cholesteatom epitympanal lokalisiert (91,2%). Sehr häufig

gefunden wurde es weiterhin im Mesotympanon (65%), im Mastoid (53,9%), im

Antrum (38,2%) sowie in der ovalen Nische (27,6%). Durch die Möglichkeit der

Mehrfachnennung konnte auch bei ausgedehntem Cholesteatombefall das gesamte

Ausmaß genau erfasst werden. Häufige Lokalisationskombinationen sind daher

ebenso mit aufgeführt. So finden sich bei 113 Patienten (52%) Cholesteatome,

welche gleichzeitig Epitympanon und Mastoid befallen. Bei 35 Patienten (16,1%)

fand sich das Cholesteatom in Epi-/Meso- und Hypotympanon. Bei weiteren acht

Patienten war zusätzlich hierzu noch das Mastoid mitsamt Antrum befallen.

Abbildung 16: Cholesteatomausbreitung bei 1. OP

27

Zustand der Gehörknöchelchenkette

Der Zustand der Gehörknöchelchenkette wurde ebenfalls dem Operationsbericht

entnommen und im Fragebogen erfasst. Dabei konnten maximal drei Angaben

gemacht werden. In den meisten Fällen waren mehrere Gehörknöchelchen befallen.

Von den drei Ossikeln am häufigsten betroffen war der Amboss. Er war bei 129

Patienten (59,4%) arrodiert und bei 43 Patienten (19,8%) von Cholesteatom

umgeben. Bei 62 Patienten (28,6%) lag eine Arrosion des Hammers vor, fast genauso

häufig war er von Cholesteatom umgeben (29%). Wesentlich seltener, jedoch umso

bedeutender, war der Stapes betroffen. Bei 41 Patienten (18,9%) war dieser arrodiert,

bei 49 Patienten (22,6%) von Cholesteatommassen umgeben. Bei 12 Patienten

(5,5%) war die Kette gänzlich zerstört und nicht mehr vorhanden. Lediglich bei 17

Patienten (7,8%) war die Kette intakt und nicht von Cholesteatom angegriffen.

Abbildung 17: Zustand der Gehörknöchelchenkette

28

Komplikationen und pathologische Veränderungen bei Erstoperation

Im Fragebogen wurden durch das destruktive Wachstum des Cholesteatoms bedingte

vorgefundene Veränderungen, als auch begleitende pathologische Befunde erfasst.

Aufgrund der vielfältigen möglichen Komplikationen werden diese unterteilt in

häufige und seltene Komplikationen illustriert (Abbildungen 18 und 19).

Duch die häufige epitympanale Ausbreitung des Cholesteatoms mit Beteiligung von

Incus und Malleolus, kam es bei 58 Patienten (26,7%) durch die anatomische Nähe

der Chorda tympani zu diesen Ossikeln zu einer notwendigen Opferung derselben

intraoperativ beziehungsweise zu einer direkten Zerstörung durch das Cholesteatom.

Weiterhin kam es bei 35 Patienten (16,1%) durch die Knochenarrosion/-Destruktion

zu einem Freiliegen und teilweise zu einer Dehiszenz (3,2%) des Nervus facialis. Bei

29 Patienten (13,4%) war ein Durchtrennen des Tensor tympani-Sehne nötig. In 15

Fällen (6,9%) kam es im Verlaufe der Operation zu freiliegender Dura. Weitere

häufige pathologische Befunde waren Granulationsgewebe (23%), Adhäsionen

(6,9%) sowie Verwachsungen und Narben (4,6%).

Abbildung 18: Häufige Komplikationen/pathologische Befunde

29

Zu den selteneren Komplikationen gehörten die Fixation von Gehörknöchelchenkette

(3,2%) und Stapes-Fußplatte (1,4%). Bei jeweils 4 Patienten kam es zu einem

freiliegenden Sinus sigmoideus, Polypen, hyperplastischer Schleimhaut,

fingerförmigen Cholesteatomausläufern oder zu einer starken Blutung. Bei 3

Patienten (1,4 %) war einer der Bogengänge eröffnet.

Abbildung 19: Seltene Komplikationen/pathologische Befunde

Operationstechnik bei Erstoperation

Mit 77% ist die Intact canal wall – Methode mit Erhalt oder Rekonstruktion der

hinteren Gehörgangswand in unserer Klinik die bevorzugt durchgeführte

Operationstechnik. Lediglich bei 23% der Patienten wurde die Canal wall down –

Methode angewandt und eine Radikalhöhle angelegt.

30

Abbildung 20: Operationstechnik

Brückenanlage

Bei 75,1% der Patienten wurde auf eine Brückenanlage verzichtet. Lediglich bei

24,9% wurde eine Brücke belassen.

Abbildung 21: Brückenanlage bei 1. OP

Schallleitungsaufbau und Tympanoplastik-Typen

In der Mehrzahl der Fälle (49,3%) wurde eine Tympanoplastik Typ III durchgeführt.

Bei 73 Patienten (33,6%) erfolgte eine Tympanoplastik ohne Typ, bei 36 Patienten

(16,6%) eine Tympanoplastik Typ I. Nur 1 Patient erhielt eine Tympanoplastik Typ

II.

31

Abbildung 22: Tympanoplastik-Typen

Für den Aufbau der Schallleitungskette kann autologes Material, beispielsweise

Knorpel und Ossikel, oder Prothesen verwendet werden. Bei 108 Patienten (49,8%)

wurde die Schallleitungskette rekonstruiert. Bei der Erstoperation wurde hierfür

mehrheitlich auf autologes Material zurückgegriffen (64,8%). Eine Prothese kam in

38 Fällen (35,2%) zum Einsatz.

Bei 34 Patienten (15,7%) war kein Aufbau der Schallleitungskette erforderlich. In

diesen Fällen war entweder die Kette noch intakt oder aber die Schallleitung durch

die übrigen Ossikel ausreichend gewährleistet, beispielsweise bei bestehender flacher

Pauke.

Bei 70 Patienten (32,3%) war ein Aufbau in der ersten Operation nicht möglich

gewesen.

Abbildung 23: Schallleitungsaufbau

32

Bei den 38 im Primäreingriff eingesetzten Prothesen handelte es sich größtenteils

(81,6%) um eine „Partial ossicular replacement prothesis“ (PORP). Bei 18,4% der

Patienten wurde eine „Total ossicular replacement prothesis“ (TORP) eingesetzt.

Die bei der Erstoperation eingesetzten Prothesen bestanden bei 23 Patienten (60,5 %)

aus Gold. In 15 Fällen (39,5 %) wurde eine Titanprothese eingesetzt.

Abbildung 24: Prothesenmaterial bei Erstoperation

33

Intraoperative Eingriffe bei Erstoperation

Lagen bei den Patienten weitere pathologische Befunde im Hals-Nasen-Ohren-

Bereich vor, so wurden diese, sofern medizinisch sinnvoll, teilweise im gleichen

Eingriff angegangen.

Außer den zur Cholesteatomoperation gehörenden Eingriffen, wie Antrotomie (26

Patienten) und Mastoidektomie (65 Patienten), wurden hauptsächlich Operationen an

Nase und Nasenrachenraum durchgeführt. So wurde bei 46 Patienten (21,2%) im

gleichen Eingriff eine Septumkorrektur durchgeführt, 39 Patienten (18%) erhielten

eine Konchotomie, 4 weitere Patienten eine Muschelkaustik und 9 Patienten (4,1%)

eine Adenotomie. Die Einlage eines Paukenröhrchens erfolgte bei 3 Patienten, wobei

hier in zwei Fällen das operierte Ohr und einmal das kontralaterale Ohr betroffen

war.

Abbildung 25: Intraoperative Eingriffe

Antrumkontrolle

Bei der Mehrzahl der Patienten (n=113) wurde eine Antrumkontrolle durchgeführt.

In 96 Fällen wurde auf diese verzichtet beziehungsweise eine Antrotomie mit

eingeschlossen.

34

Abbildung 26: Antrumkontrolle

Trommelfellaufbau

Zur Rekonstruktion des Trommelfells wurde in 115 Fällen (53%) Knorpel mit

Perichondrium benutzt. In 42 Fällen (19,4%) wurde Faszie verwendet, in 23 Fällen

(10,6%) Knorpel und in weiteren 29 Fällen (13,4%) Perichondrium. In 10

Fällen(4,6%) war kein Aufbau erforderlich.

Abbildung 27: Trommelfellaufbau bei 1. OP Empfehlung einer Second Look - Operation

Bei 164 Patienten (75%) wurde zu einer Second Look - Operation geraten. Lediglich

bei 38 Patienten (17%) sollte hierauf verzichtet werden. Bei 17 Patienten (8%) fehlen

Angaben zu einer geplanten Second Look - Operation.

35

Abbildung 28: Empfehlung Second-Look

36

Indikation

Zum Zeitpunkt der Erstoperation wurde bei 105 Patienten (48,4%) der Second-Look

zur Früherkennung eines möglichen Rezidiv-Cholesteatoms angegeben. Bei 58

Patienten wurde eine erhöhte Rezidivgefahr als Grund zur Revision angeführt.

Aufgrund der oftmals im Ersteingriff nicht möglichen Rekonstruktion der

Schallleitungskette, wurde eine mögliche Hörverbesserung bei Second-Look in 42

Fällen als Grund für die Zweitoperation angegeben.

Abbildung 29: Indikation Second Look - Operation (zum Zeitpunkt der Erstoperation)

Vor Revision wurde nochmals nach der Indikation gefragt. Hierbei wurde bei 80

Patienten (67,8%) die geplante Second Look - Operation angegeben. Bei offener

Technik war dies in 24 Fällen (48%) die Indikation. Ein konkreter Rezidivverdacht

wurde bei geschlossener Technik in 31 Fällen (26,3%) und bei offener Technik in 7

Fällen (14%) geäußert. In 28 Fällen (23,7%) wurde bei geschlossener Technik und in

11 Fällen (22%) bei offener Technik die Hörverbesserung als Indikation genannt. Bei

7 Patienten mit geschlossener Technik wurde eine Perforation als Revisionsgrund

angegeben. Bei offener Technik war dies einmal der Fall.

37

Abbildung 30: Indikation zur Second-Look abhängig von der OP-Technik

Postoperative Komplikationen

Bei 178 der 217 Patienten (82%) traten postoperativ keinerlei Komplikationen auf.

12 Patienten litten postoperativ temporär, einige hiervon dauerhaft unter Tinnitus. 7

Patienten gaben vorübergehenden Schwindel an. In 6 Fällen kam es zu einer

Wundheilungsstörung. Zwei Mal war hierbei der Tragus nach Knorpelentnahme

betroffen. In weiteren zwei Fällen trat eine Lappendehiszenz im Gehörgang auf. Je

einmal kam es retroaurikulär zu einer Wundheilungsstörung und zu einem Absinken

des Gehörgangsdaches. Eine Gehörgangsstenose wurde zweimal beobachtet,

Granulationen viermal. Ein Abfall der Knochenleitung wurde in fünf Fällen

dokumentiert und jeweils mit Cortisongabe therapiert. Drei Patienten gaben eine

postoperative Geschmacksstörung an. Weitere zwei Patienten beklagten eine

postoperative Otalgie. Zu einer Prothesendislokation kam es in zwei Fällen, einmal

wurde hierbei das Trommelfell perforiert. In jeweils einem Fall kam es postoperativ

zu einer frühzeitigen Trommelfellperforation, hyperplastischer Narbenbildung oder

Blutung aus dem Gehörgang bei von Willebrandt-Jürgens-Syndrom. In 2 Fällen

wurde postoperativ eine vollständige Ertaubung festgestellt. In einem dieser Fälle

erfolgte die Revision aufgrund der Ertaubung. Hier wurde eine Labyrinthfistel

gefunden und gedeckt. Im zweiten Fall konnte die Ursache der Ertaubung nicht

gefunden werden. Hier lag weder eine Cochleaarrosion noch eine Labyrinthfistel vor.

38

4.3. Die Second Look - Operation

Bei insgesamt 154 der 217 Patienten (71%) wurde eine Revision durchgeführt. Dabei

betrug das Intervall zwischen Erst- und Zweitoperation durchschnittlich 16,2 Monate

mit einem Minimum von einem Monat und einem Maximum von 78,6 Monaten.

Hierbei ist zu unterscheiden zwischen offener und geschlossener Technik. Bei 36 der

50 Patienten (72%) mit Anlage einer Radikalhöhle war eine Zweitoperation nötig.

Hierbei handelte es sich in 24 Fällen um eine geplante Second Look - Operation. Die

Revisionsoperation erfolgte in 5 Fällen bereits innerhalb von 4 Monaten. Zweimal

lag der Grund hierfür in einer Wundheilungsstörung. Bei einer Patientin lag eine

Wunddehiszenz retroaurikulär vor, bei einem weiteren Patienten handelte es sich um

eine stark granulierende Radikalhöhle. In zwei weiteren Fällen handelte es sich nicht

um eine Revision sondern um eine zweizeitig durchgeführte Operation. Grund

hierfür war in beiden Fällen ein dermaßen ausgedehntes Cholesteatom, so dass das

weitere Vorgehen zuerst mit dem Patienten besprochen werden oder ein anderer

Zugangsweg, hier transtemporal, gewählt werden musste. In 15 Fällen fand die

Revision innerhalb von 6 bis 12 Monaten und 12 Mal zwischen 13 und 24 Monaten

statt. Bei vier Patienten war nach 35 bis 67 Monaten eine Revision nötig. Hierbei

handelte es sich bei zwei Patienten um ein Cholesteatomrezidiv. Ein Patient erhielt

eine Radikalhöhlenrevision im Rahmen einer Hauttumorentfernung und bei einem

Patienten perforierte die eingelegte Prothese das Trommelfell. Im Schnitt betrug in

diesen 36 Fällen das Intervall zwischen Erstoperation und Revision 16,7 Monate.

Soll bei geschlossener Technik ein Second-Look erfolgen – was wir in allen Fällen

anstreben- so wird dieser mit einem Intervall von 9-12 Monaten geplant. Von 167

mit geschlossener Technik operierten Patienten, wurde in 118 Fällen eine Second

Look - Operation (70,7%) durchgeführt. Bei 93 Patienten (78,8%) erfolgte diese

innerhalb von 5 - 16 Monaten nach Erstoperation. Bei 4 Patienten war eine frühere

Revision innerhalb der ersten vier Monate postoperativ erforderlich. 21 Patienten

wurden erst nach 18 - 79 Monaten das zweite Mal operiert. Hieraus ergibt sich ein

mittleres Intervall von 16,2 Monaten.

39

Indikation zur Second Look - Operation

In den meisten Fällen wurde die Indikation zur Second Look - Operation bereits bei

Erstoperation gestellt. Von 154 Patienten, die einen Second-Look erhielten, war dies

bei 104 Patienten (67,5%) der Fall. Insgesamt drei Gründe konnten für die

Zweitoperation genannt werden. Bei 39 Patienten wurde eine Hörverbesserung

angestrebt. Ein begründeter Rezidivverdacht stellte die Indikation in weiteren 38

Fällen (24,7%) dar. Weitere Gründe für eine Zweitoperation waren Perforation (8

Patienten), Adhäsivprozesse und Retraktionen (2 Patienten) sowie

Residualcholesteatome (2 Patienten). Hierbei handelte es sich um die beiden oben

genannten Fälle, in denen das Cholesteatom zweizeitig entfernt werden musste.

Abbildung 31: Indikation zur Zweitoperation

40

Indikation bei Folgeeingriffen

Von 217 Patienten waren in 31 Fällen mehrmalige Revisionen erforderlich. Ein

Patient wurde insgesamt sechsmal operiert.

Die Indikationen für weitere Folgeeingriffe sind in der folgenden Abbildung

dargestellt. Auch hier waren Mehrfachnennungen möglich.

Abbildung 32: OP-Indikation bei Folgeeingriffen

41

Operativer Zugang bei Second Look - Operation

Bei 146 Patienten wurde bei Zweitoperation der endaurale Zugangsweg gewählt. Bei

fünf Patienten wurde von retroaurikulär operiert und in drei Fällen war ein

kombinierter Zugang erforderlich.

Abbildung 33: Operativer Zugang bei Second-Look

Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von Operationstechnik

Von 167 Patienten bei denen die ICW-Technik angewandt wurde, unterzogen sich

118 der Second Look - Operation. Hierbei zeigte sich in 65 Fällen (55,1%) kein

Cholesteatom, während in den übrigen 53 Fällen (44,9%) ein Rezidiv nachweisbar

war.

Von 50 Patienten mit Radikalhöhle wurde in 36 Fällen eine Revision durchgeführt.

Hierbei wurde in 18 Fällen (50%) ein Rezidiv festgestellt.

Hieraus ergaben sich eine Gesamtrezidivrate bei offener Technik von 36% und bei

geschlossener Technik von 31,7%, sowie eine Overall-Rezidivrate (geschlossene und

offene Technik) von 32,7%.

Abbildung 34: Gesamtrezidivrate abhängig von OP-Technik

42

Abbildung 35: Rezidivrate bei Second-Look abhängig von OP-Technik Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von Brückenanlage

Vergleicht man die Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit vom Anlegen einer Brücke

bei Erstoperation, so ist zu erkennen, dass diese bei Brückenanlage um 6,9% erhöht

ist. Es ist zu beachten, dass die Fallzahl (n=31) zu gering ist, um signifikante

Aussagen zu treffen. Tendenzen sind jedoch erkennbar.

Abbildung 36: Rezidivhäufigkeit bei Brückenanlage

43

Cholesteatomausbreitung bei Second Look - Operation

Die Ausbreitung des Cholesteatoms bei Second-Look wurde den

Operationsberichten entnommen und ausgewertet. Wie bei der Erstoperation war

auch diesmal die Angabe von bis zu sechs Lokalisationen möglich.

83 Patienten (53,9%) waren hierbei rezidivfrei. Bei 26 Patienten (16,9%) zeigte sich

lediglich eine Cholesteatomperle. Diese fand sich bevorzugt in Epi-/Meso- und

Hypotympanon sowie im Antrum (rote Balken). Bei 45 Patienten (28,6%) zeigte sich

ein Cholesteatomrezidiv, das über das Ausmaß einer Cholesteatomperle hinaus ging.

Die bevorzugte Lokalisation war ähnlich wie schon bei der Erstoperation das

Epitympanon. In 27 Fällen (61,4%) war das Cholesteatom dort aufzufinden. Weitere

24 Mal (54,5%) zeigte sich Cholesteatomwachstum im Mastoid, in 14 Fällen

(31,8%) im Mesotympanon und bei 7 Patienten (15,9%) in der ovalen Nische. Mit

etwa gleicher Häufigkeit (3-7 Patienten) fand sich Cholesteatom in Hypotympanon,

Antrum, Tubeneingang und Gehörgang.

Abbildung 37: Cholesteatomausbreitung bei Second-Look (CWD- und ICW -Technik)

44

Die Cholesteatomausbreitung aufgeschlüsselt nach offener und geschlossener

Technik ist in den beiden folgenden Abbildungen dargestellt. Die Rezidivrate beträgt

bei Second-Look 50% (18 Patienten) bei offener Technik und 44,9% (53 Patienten)

bei geschlossener Technik. 20 dieser 53 Patienten (37,7%) wiesen hierbei lediglich

eine Cholesteatomperle auf. 33 Patienten, entsprechend 21,4% aller 154 mit der

geschlossenen Technik operierten Patienten, wiesen ein Rezidiv auf, das über eine

Cholesteatomperle hinaus ging.

Abbildung 38: Cholesteatomausbreitung bei Second-Look (ICW -Technik)

45

Bei den 18 Patienten mit Cholesteatomrezidiv, welche mit der offenen Technik

operiert wurden, zeigte sich in 6 Fällen (33,3%) lediglich eine Cholesteatomperle. 12

Patienten, entsprechend 24% aller 50 mit der offenen Technik operierten Patienten,

wiesen ein Rezidiv auf, das über eine Cholesteatomperle hinaus ging.

Abbildung 39: Cholesteatomausbreitung bei Second-Look (CWD-Technik)

46

Zustand der Gehörgangshinterwand

Der Zustand der bei Erstoperation größtenteils rekonstruierten

Gehörgangshinterwand (geschlossene Methode) wurde bei Second-Look genau

erfasst. Hierbei zeigte sich bei 100 Patienten (64,9%) eine intakte rekonstruierte

Gehörgangshinterwand. Bei weiteren 10 Patienten (6,5%) war der Aufbau teilweise

intakt. In 5 Fällen (3,2%) war bei Erstoperation kein Zurückbohren der hinteren

Gehörgangswand nötig gewesen. In 36 Fällen (23,4%) handelte es sich um die offene

Operationstechnik. Lediglich bei 3 Patienten (2%) kam es zu einem Einfallen der

rekonstruierten Gehörgangswand.

Abbildung 40: Zustand der hinteren Gehörgangswand

47

Zustand des Trommelfelltransplantats

Weiterhin wurde der Zustand des teils rekonstruierten Trommelfells erfasst. Dabei

war eine Mehrfachnennung möglich.

In 36 Fällen (23,1%) konnte bei der Erstoperation aufgrund eines intakten

Trommelfells auf ein Transplantat verzichtet werden. Bei der Mehrzahl (46,8%) der

Patienten war das eingesetzte Transplantat noch intakt. Bei 18 Patienten (11,5%)

kam es zu einem Verrutschen und bei weiteren 9 Patienten (5,8%) war das

Transplantat teilweise oder vollständig zerstört. In der Mehrzahl dieser Fälle (10,3%)

wurde bei Second-Look ein neues Transplantat eingesetzt. Teilweise (4%) fehlen

Angaben zum Zustand des Transplantats.

Abbildung 41: Zustand des Trommelfelltransplantats

48

Schallleitungsaufbau und Tympanoplastik-Typen bei Second-Look

Auch bei der Second Look - Operation wurde in der Mehrzahl der Fälle (57,8%) eine

Tympanoplastik Typ III durchgeführt. 36 Patienten (23,4%) erhielten eine

Tympanoplastik ohne Typ, während 18 Patienten (11,8%) eine Tympanoplastik Typ

I bekamen Bei 8 Patienten handelte es sich bei Revision lediglich um eine

Tympanoskopie. Nur ein Patient erhielt eine Tympanoplastik Typ II.

Abbildung 42: Tympanoplastik bei Second-Look

Prothesenversorgung bei Second-Look

Während 38 Patienten bereits bei Erstoperation prothetisch versorgt wurden,

erhielten 23 Patienten erst in einer der darauf folgenden Operationen eine Prothese.

Hierbei konnte beobachtet werden, dass mit der Anzahl der Revisions-Operationen

die Anzahl verwendeter TORP-Prothesen stetig zunahm, bis sie schließlich mit

gleicher Häufigkeit wie die PORP-Prothesen eingesetzt wurden.

Abbildung 43: Prothesenversorgung bei Primär- und Folgeeingriffen

49

In 13 Fällen (41,9%) wurde die bei der Erstoperation eingesetzte Prothese im

Second-Look weiterhin benutzt. Während sie bei 9 Patienten belassen wurde, musste

sie bei 4 Patienten vorrübergehend entfernt und im gleichen Eingriff wieder

eingesetzt werden. 4 Patienten erhielten eine neue PORP-Prothese, bei 2 weiteren

Patienten war das Einbringen einer TORP-Prothese nötig. Acht der einunddreißig

Patienten (25,8%), die eine PORP-Prothese bei Erstoperation erhalten hatten,

erhielten keinen Second-Look-Eingriff. Bei 2 Patienten wurde die Prothese entfernt

und nicht durch eine neue ersetzt. Ein weiteres Mal wurde anstelle der Prothese

Knorpel zur Rekonstruktion der Schallleitungskette eingesetzt.

Abbildung 44: Prothesenversorgung bei Second-Look

50

Intra- und postoperative Eingriffe

Bei 79 der 154 Patienten (51,3%) wurde bei Zweitoperation ein zusätzlicher Eingriff

durchgeführt. Wiederum waren Mehrfachnennungen möglich. Bei jeweils 5

Patienten (12,8%) handelte es sich hierbei um eine Mastoidektomie oder

Konchotomie. 4 Patienten (10,3%) erhielten eine Septumkorrektur. 3 Patienten

erhielten eine Paracentese oder ein Paukenröhrchen auf dem kontralateralen Ohr, 1

Patient am erkrankten Ohr. Bei weiteren 20 Patienten (51,3%) wurden anderweitige

Operationen im HNO-Bereich, beispielsweise eine Biopsie, durchgeführt worden.

Abbildung 45: Intraoperative Eingriffe

51

4.4. Weitere Revisionsoperationen

Bei den 217 Patienten wurden insgesamt 412 Operationen durchgeführt. Darunter

waren 154 Zweit-Operationen und 31 Dritt-Operationen. 8 Patienten benötigten vier

Operation, 3 Patienten fünf Operationen und ein Patient eine sechste Operation.

Abbildung 46: Operationsmethode bei Revisionen

Operativer Zugangsweg

In der überwiegenden Zahl der Folgeoperationen wurde der endaurale Zugangsweg

gewählt. So wurde dieser bei der 2. Revision in 80,6%, bei der 3. Revision in 87,5%

und bei 4. und 5. Revision in 100% der Fälle benutzt. Selten wurde von

retroaurikulär oder kombiniert vorgegangen.

52

Abbildung 47: Operativer Zugang bei Revisionen

Cholesteatomausbreitung bei Revisionen

Betrug die Rezidivrate bei Second-Look noch 45,5%, so sank sie bei 3´rd look auf

42%. Bei der 4´th look Operation betrug sie wiederum 62,5%, während die drei

Patienten bei vierter Revision und ein einziger Patient, der sich einer sechsten

Operation unterziehen musste, kein weiteres Cholesteatom aufwiesen.

Abbildung 48: Cholesteatomausbreitung bei Revisionen

53

4.5. Ergebnisse der Nachuntersuchung

Bei allen 217 Patienten wurde eine Nachuntersuchung durchgeführt. Dabei musste

der Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung mindestens 3 Monate

betragen. Als Nachbeobachtungszeitraum wurde in dieser Arbeit das Intervall

zwischen erster Operation und letzter Patientenvorstellung festgelegt. Im Mittel

betrug dieser 28 Monate mit einem Minimum von 3 Monaten und einem maximalen

Intervall von 90 Monaten.

Die Nachuntersuchung bestand zum einen aus dem erhobenen Ohrbefund, des

Weiteren aus der audiologischen Untersuchung. Begutachtet und dokumentiert

wurden insbesondere Zustand von hinterer Gehörgangswand und Trommelfell, sowie

Paukenbelüftung aber auch der Zustand des kontralateralen Ohres.

Ohrbefund bei Nachuntersuchung

In 177 Fällen (83%) zeigte sich das Ohr bei Nachuntersuchung trocken. Bei weiteren

17 (8%) Patienten war es nur zeitweise trocken, während bei 10 Patienten (5%) eine

Otorrhoe beziehungsweise ein feuchter Gehörgang oder eine feuchte Höhle zu sehen

war. Bei 4% der Patienten findet sich keine Angabe hierzu.

Abbildung 49: Ohrbefund bei Nachuntersuchung

Zustand der hinteren Gehörgangswand

153 der 217 Patienten (70,5%) wiesen bei Nachuntersuchung eine intakte

Gehörgangshinterwand auf. Bei 64 Patienten (29,5%) war die hintere

Gehörganswand nicht mehr oder nur noch teilweise vorhanden. Hiervon waren 50

54

Patienten im Ersteingriff mit der offenen Technik operiert worden. Weitere 14

Patienten waren im Second-Look mit offener Technik operiert worden.

Abbildung 50: Zustand der hinteren Gehörgangswand

Paukenbelüftung bei Nachuntersuchung

Wie schon bei der präoperativen Untersuchung, so wurde auch bei der

Nachuntersuchung meist auf das Durchführen eines Valsalva-Manövers verzichtet

(71%). Lediglich in 31% wurde die Belüftung der Pauke dokumentiert. Vergleicht

man nur die Zahlen der Patienten, bei denen eine Belüftung oder Minderbelüftung

dokumentiert wurde, so stellt man fest, dass in 84,1% eine Belüftung vorlag,

während in den übrigen Fällen die Pauke nicht lufthaltig war.

Abbildung 51: Paukenbelüftung

55

Zustand des Trommelfells

Der Zustand des Trommelfells wurde genau dokumentiert und ausgewertet. Bei

dieser Frage war wiederum eine Mehrfachnennung möglich.

Erfreulich war hierbei besonders die geringe Rate an Trommelfellperforationen. Eine

solche lag lediglich bei 11 Patienten vor (5%). In 160 Fällen lag ein intaktes und

reizloses Trommelfell vor. Bei den übrigen Patienten wurden teils verdickte,

gerötete, vernarbte und teils retrahierte Trommelfelle beobachtet. Insgesamt 29

Patienten wiesen ein teilweise retrahiertes Trommelfell auf. Hierbei lag in 25 Fällen

eine epitympanale Retraktion vor. Weitere vier Patienten wiesen aufgrund der

Minderbelüftung ein adhäsives Trommelfell auf.

Abbildung 52: Zustand des Trommelfells

56

Zustand des kontralateralen Ohres bei Nachuntersuchung

In 118 Fällen (54,4%) fand sich ein unauffälliger Ohrbefund kontralateral. Bei

immerhin 35 Patienten (16,1%) wurde das Gegenohr ebenfalls operiert. Bei 23 dieser

Patienten lag ein bilaterales Cholesteatom vor. 18 Patienten (8,3%) wiesen eine

Trommelfellretraktion auf und weitere 6 Patienten (2,8%) hatten eine

Trommelfellperforation.

Abbildung 53: Zustand des kontralateralen Ohres bei Nachuntersuchung

Audiologische Ergebnisse

Sowohl präoperativ vor der ersten Ohroperation, als auch bei der Nachuntersuchung

wurden bei den Patienten Hörtests durchgeführt um die Auswirkung der Operation

auf die Hörleistung zu erfassen. Es wurde hierbei jeweils die Luft- als auch die

Knochenleitung bei 500, 1000, 1500, 2000, 3000 und 4000 Hz bestimmt.

Insgesamt konnten bei 217 Patienten 177 verwertbare Audiogramme angefertigt

werden.

Bei einigen Patienten konnten jedoch keine Audiogramme erstellt werden. Zum Teil

handelt es sich hierbei um nicht kooperative Patienten, zum Beispiel geistig

behinderte oder demente Personen. Bei fünf Patienten lag bereits präoperativ eine

Surditas vor. Teils konnte aus anderen Gründen kein Audiogramm angefertigt

werden oder es fehlte entweder das präoperative oder postoperative Audiogramm, so

dass ein Vergleich nicht möglich war.

57

Audiologie - Gesamtergebnis

Die Luftleitung in dB betrug präoperativ im Mittel bei 500 Hz 43,05 dB, bei 1000 Hz

42,56 dB, bei 1500 Hz 42,29 dB, bei 2000 Hz 41,68 dB, bei 3000 Hz 44,34 dB und

bei 4000 Hz 49,60 dB. Postoperativ kam es zu einer Verbesserung der Hörleistung

mit einer Verminderung des Hörverlustes bei 500 Hz um 6,26 dB auf 36,79 dB, bei

1000 Hz um 6,19 dB auf 36,38 dB, bei 1500 Hz um 6,86 dB auf 35,43 dB, bei 2000

Hz um 6,37 dB auf 35,31 dB, bei 3000 Hz um 3,05 dB auf 41,29 dB.

Der größte Benefit war im niedrigen und mittleren Frequenzbereich angesiedelt. Die

durchschnittliche Hörverbesserung lag hier bei 6,42 dB. Demgegenüber blieb die

Hörleistung bei 4000 Hz nahezu unverändert. Bei der Untersuchung der

Knochenleitung konnte kein signifikanter Unterschied konstatiert werden.

Abbildung 54: Hörtest prä- und postoperativ Das bessere Hörvermögen stellt sich ebenso in einer Verringerung des air bone gaps

(ABG) als Differenz zwischen Luft- und Knochenleitung, dar. Aufgrund der nur sehr

geringen Verschlechterung der Knochenleitung postoperativ, entspricht die Differenz

der prä- und postoperativen Werte weitestgehend derjenigen zwischen prä- und

postoperativer Luftleitung. In den Frequenzen 0,5 – 1 – 1,5 – 2 – 3 und 4 kHz wurde

einer Verringerung des air bone gap um 6,99 – 6,68 – 7,42 – 6,74 – 3,58 und 0,14

58

mit einer mittleren Verbesserung von 5,26 dB erzielt. Insgesamt konnte bei 157

Patienten (89,2%) ein postoperatives Air bone gap von <30 dB erreicht werden. Bei

65,9% der Patienten lag dieses sogar unter 20dB.

Abbildung 55: air bone gap Gesamtgruppe Der Pure tone average stellt den Mittelwert der Luftleitung in den Frequenzen 0,5 – 1

– 2 und 3kHz bzw. 4kHz dar. Er ist allgemein gültig und wird nach den American

Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evalution of results of

treatment of conductive hearing loss aus oben genannten Werten berechnet um einen

Vergleich mit anderen Studien zu ermöglichen.

Bei 73 von 177 Patienten (41,2%) konnte ein PTA kleiner 30dB erzielt werden. In 38

Fällen lag dieser Wert zwischen 30 und 40 dB und in weiteren 61 Fällen über 40 dB.

59

Abbildung 56: PTA und Air bone gap der Gesamtgruppe Vergleicht man die Audiologischen Daten der Patienten im Hinblick auf

Rezidivfreiheit bei Second-Look beziehungsweise Zweit-Operation, so kann man

deutlich erkennen, dass Patienten, welche im Zweiteingriff ein Rezidiv/Residuum

aufwiesen, schon vor der ersten Operation eine Hörminderung aufgewiesen haben,

welche ca. 3-4 dB höher ist, als bei Patienten, die kein Rezidiv/Residuum aufwiesen.

Auch hier ist kein Unterschied in der Knochenleitung festzustellen.

60

Abbildung 57: Präoperative Hörminderung im Hinblick auf Rezidivfreiheit bei Second-Look-OP Ein Vergleich der audiologischen Ergebnisse hinsichtlich der Operationstechnik gibt

sowohl Aufschluss über Unterschiede im präoperativen Hören, als auch über die

postoperative Hörverbesserung. Insgesamt ist festzuhalten, dass Patienten, bei denen

das Anlegen einer Radikalhöhle im Verlauf der gesamten Krankengeschichte, das

heißt nicht nur bei Erstoperation sondern auch bei etwaigen Revisionen, bereits vor

dem Ersteingriff eine circa 6-10 dB stärkere Hörminderung zeigten, als Patienten, die

mit der geschlossenen Technik operiert wurden.

Weiterhin konnte festgestellt werden, dass Patienten mit Radikalhöhle hinsichtlich

der absoluten Hörverbesserung in Dezibel durch Intervention einen größeren Benefit

aufwiesen, nämlich 8,21 dB als Patienten, die mit der Intact canal wall Technik

operiert wurden. Hier lag die Hörverbesserung lediglich bei 5,32 dB. Beide Angaben

beziehen sich auf die Frequenzen 500 – 2000 Hz.

61

Abbildung 58: Audiogramm bei CWD-Technik (n=44)

Abbildung 59: Audiogramm bei ICW (n=127)

62

Das durchschnittliche Air bone gap in Abhängigkeit von der Operationstechnik ist in

der folgenden Abbildung dargestellt. Die Mittelwerte wurden auch hier nach den

American Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evalution of

results of treatment of conductive hearing loss aus den Frequenzen 0,5 – 1 – 2 und

3kHz (bzw. 4kHz) berechnet. Hier zeigt sich eine Verbesserung von 5,26 dB bei

geschlossener und 7,09 dB bei offener Technik und 6,00 dB im Gesamtkollektiv.

Abbildung 60: Air bone gap in Abhängigkeit von OP-Technik

63

5. Diskussion Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz des Cholesteatoms beträgt bei Erwachsenen 9/100.000.

Männer scheinen hierbei häufiger betroffen zu sein. Mit 61% männlichen Patienten

entspricht die Geschlechtsverteilung dieser Studie den in der Literatur angegebenen

Zahlen zwischen 41 und 60% [9, 20, 24, 32].

Seitenlokalisation

Mit 55% etwas häufiger vom Cholesteatom betroffen war das rechte Ohr. Einen

Anhalt für die bevorzugte Lokalisation auf einer bestimmten Seite gibt es in der

Literatur nicht. So werden für das rechte Ohr teils Raten von 75% aber auch von

43% angegeben. Mit 11,85% ist das Auftreten einer bilateralen Erkrankung in der

vorliegenden Studie etwas häufiger als in der Literatur [9, 15].

Präoperative Beschwerden

Die Hauptbeschwerden der Patienten sind subjektive Hörminderung (80%) und

Otorrhoe (66%). Über Tinnitus klagten 27%. Vertigo wurde in 14% der Fälle

angegeben. Eine präoperative Ertaubung lag nur in einem Fall vor, eine periphere

Fazialisparese in 4 Fällen und ein Fistelsyndrom in 1 Fall. Deveze beobachtete in

seiner Studie eine Rate von 94% mit Otorrhoe, hiervon 72% chronisch und 22%

vorübergehend bei Kontakt mit Wasser. Schwindel gab er mit 25% relativ häufig an.

Beschwerdedauer

Bei 51,2% der Patienten betrug die präoperative Beschwerdedauer mehr als zwei

Jahre. Lediglich 22% gaben eine Beschwerdedauer unter einem halben Jahr an. In

der Literatur finden sich hierzu schwankende Angaben zwischen einem und dreißig

Jahren [9, 44]

Zustand des kontralateralen Ohres

Als wichtigster pathogenetischer Faktor in der Cholesteatomentstehung wird eine

chronische Minderbelüftung der Paukenhöhle angesehen. Diese kann entweder

permanent durch eine unzureichende Tubenöffnung bestehen, ähnlich wie sie bei

64

Kindern infolge von Adenoiden mit Verlegung der Tubenwülste beobachtet wird,

oder intermittierend durch einen ungenügenden Tubenschluss und den Unterdruck im

Nasopharynx, beispielsweise beim „Sniffing“. Beide Pathomechanismen führen zu

einem Unterdruck im Mittelohr und begünstigen so die Ausbildung einer Retraktion

des Trommelfells [28].

54,4% der Studienteilnehmer gaben bei der Befragung eine chronische Otitis media

in der Vorgeschichte an, bei etwa einem Drittel lag diese beidseitig vor. 45,6% der

Patienten wiesen einen pathologischen Befund des Gegenohres auf. 23 Patienten

waren bilateral am Cholesteatom erkrankt. Eine Retraktion auf der Gegenseite wurde

bei 18 Patienten beobachtet, eine Perforation bei 6 Patienten.

Selaimen da Costa untersuchte in einer Studie aus dem Jahre 2008 500 Patienten mit

chronischer Otitis media mit und ohne Cholesteatom und fand bei 83,3% der

Cholesteatompatienten einen pathologischen Befund am kontralateralen Ohr. In den

meisten Fällen handelte es sich hierbei um eine Retraktion (50,1%). Eine

Trommelfellperforation bestand bei 19,3%, ein kontralaterales Cholesteatom in

13,3% [33]. In der hier vorliegenden Studie ist die Cholesteatomrate des Gegenohres

mit 11,85% ähnlich hoch. Die Häufigkeit von Trommelfellperforation und

Retraktionen sind jedoch deutlich niedriger.

Bildgebung

Die Diagnose „Cholesteatom“ ist auch heute noch eine klinische. In der hier

vorliegenden Studie ist dies anhand der geringen Anzahl durchgeführter

röntgenologischer Untersuchungen erkennbar. Nur vereinzelt wurde präoperativ eine

Bildgebung durchgeführt. Während früher das Röntgen nach Schüller state of the

art war, so ist es heute das CT.

Im nicht voroperierten Ohr lassen sich hiermit Aussagen zu Belüftung des Mastoids,

Ausdehnung eines möglichen Cholesteatoms, Zustand der Gehörknöchelchenkette

und möglichen Komplikationen wie Defekte des Tegmen tympani, Ursachen einer

Fazialisparese, Hirnabszesse und Innenohrabnormitäten, treffen.

Firas et al. führten 2008 eine Studie mit 50 Patienten mit chronischer

Mittelohrentzündung - hiervon 19 voroperiert, durch, um die Aussagekraft des

präoperativ durchgeführten CT zu ermessen. Ziel war es, ein mögliches

Cholesteatom zu erkennen oder auszuschließen. Sie stellten fest, dass die Sensitivität

lediglich 80%, die Spezifität 48%, der positive prädiktive Wert 60,6% und der

65

negative prädiktive Wert 70,6% betrugen. Diese Werte waren bei voroperierten

Patienten noch deutlich schlechter (Sensitivität 71%, Spezifität 42%). Dies sei darauf

zurückzuführen, dass die Haupterkennungszeichen des Cholesteatoms in der

Computertomografie, die Knochenarrosion und das Vorhandensein von

Weichteilgewebe im Felsenbein darstellten. Nach einer stattgefundenen Operation

ließen sich die durch die Operation bedingten Veränderungen, zum Beispiel

Vorhandensein von Narbengewebe und Knochendestruktion computertomografisch

nicht adäquat von einem neuerlichen Cholesteatomwachstum unterscheiden.

Weiterhin stellten Firas et al. fest, dass die Ergebnisse der Bildgebung keinen

Einfluss auf das klinische Management hatten.

Im Gegensatz zur präoperativ durchgeführten Bildgebung, scheint die Bildgebung im

Rahmen der Diagnostik eines möglichen Rezidivcholesteatoms, mehr und mehr an

Bedeutung zu gewinnen. So erschienen in den letzten Jahren zahlreiche Studien, die

den Nutzen der ebenfalls zahlreichen neuen MRT-Techniken untersuchten. Der

Vorteil der Magnetresonanztomografie liegt hierbei nicht nur in der fehlenden

Strahlenbelastung. Vielmehr ist es im Gegensatz zur Computertomografie möglich,

Cholesteatom von Granulationsgewebe und Hirngewebe zu unterscheiden.

Ziel der angestellten Bemühungen war und ist es, ein mögliches

Rezidivcholesteatom hinter einer verschlossenen Höhle sicher in der Bildgebung zu

erkennen bzw. auszuschließen um dem Patienten eine unnötige Second Look -

Operation zu ersparen.

Migirov et al. untersuchten im Jahre 2009 4 Patienten nach stattgefundener

Mastoidektomie bei Cholesteatom, bei denen computertomografisch der Verdacht

auf eine Cholesteatomrezidiv bestand. In allen Fällen wurde präoperativ ein echo-

planares Diffusions-gewichtetes MRT durchgeführt. Während im MRT bei allen 4

Patienten eine Herniation von Hirngewebe festgestellt werden konnte, was sich

intraoperativ bestätigte, war ein Cholesteatomausschluss durch das CT nicht

möglich. Migirov folgert hieraus, dass eine Herniation von Hirngewebe, wie sie nicht

selten nach Mastoidektomie vorkommt, sicher anhand eines MRT von einem

Rezidivcholesteatom unterschieden werden könne. Eine unnötige Zweitoperation

ließe sich so häufig vermeiden [22].

Zahlreiche weitere Autoren verglichen präoperativ (vor Second Look - Operation)

durchgeführte Kernspinaufnahmen mit intraoperativ gefundenem

Rezidivcholesteatom. Ayache et al. untersuchten 2005 41 Patienten nach Canal-

66

wall-up-Technik vor Revisionsoperation. Ein Rezidivcholesteatom wurde

intraoperativ bei 19 Patienten vorgefunden. In 17 Fällen wurde dieses korrekt

detektiert. In den übrigen 2 Fällen zeigte sich intraoperativ lediglich eine

Cholesteatomperle mit einem Durchmesser kleiner 3 mm. Falsch-positive Fälle

kamen nicht vor. Hieraus ergeben sich eine Sensitivität von 90%, Spezifität von

100%, positiver prädiktiver Wert von 100% und negativer prädiktiver Wert von 92%.

Cholesteatomrezidive mit einer Größe von über 3 mm konnten demzufolge sicher

mittels des hier benutzten MRT mit verzögerter Post-Kontrastmittel T1 –Wichtung

erkannt werden [3].

Durch die stetige Verbesserung der Kernspin-Tomografie, ist es heute möglich,

bereits kleine Rezidivcholesteatome zu erkennen. Neben der Post-Gadolinium T1-

Wichtung seien hier auch die „array spatial sensitivity encoding technique (ASSET)

single shot echo-planare DWI (diffusion weighted imaging)“ und die „multishot fast

spin-echo periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced

reconstruction (PROPELLER) DWI“ erwähnt.

Lehmann et al. verglichen 2009 die 3 oben genannten Methoden (PROPELLER vs.

ASSET vs. Postgadolinium T1-MRT) [19]. Dabei bescheinigen sie der

PROPELLER-MRT die beste Visualisierung eines Rezidivcholesteatoms, obgleich

aufgrund der nur möglichen axialen Schichten, das Tegmen tympani nicht optimal

dargestellt werde. Die Vorteile dieser Technik seien die Reduktion von Artefakten

und der bessere Kontrast im Vergleich zur T1-Wichtung. Sensitivität, Spezifität, PPV

und NPV sind hier am höchsten. Erreicht werde dies beim PROPELLER-MRT

durch die besondere Art der Datensammlung, durch die vor allem

Bewegungsartefakte minimiert würden.

Trotz verbesserter Bildgebung stellt die Second Look - Operation nach erfolgter

Canal wall up –Operation auch heute noch das Therapiekonzept der Wahl dar.

Obgleich erste Ergebnisse hohe Trefferquoten bei der Rezidiverkennung mittels

verschiedener MRT-Techniken erkennen lassen, soll und muss die Sinnhaftigkeit

und Verlässlichkeit von Bildgebenden Verfahren als Ersatz einer Second Look -

Operation erst noch in weiteren Studien mit größeren Fallzahlen belegt werden.

Auch in unserer Klinik findet eine solche Studie aktuell statt.

Zugangsweg

67

In 96,8% wurde der endaurale Zugangsweg gewählt. In 5 Fällen war es nötig

gleichzeitig von retroaurikulär vorzugehen. Dabei handelte es sich in einem Fall um

ein sehr ausgedehntes Mittelohr- und Felsenbeincholesteatom, welches 2-zeitig, erst

endaural und später von retroaurikulär entfernt wurde. In einem weiteren Fall war

über den endauralen Zugang die Übersicht über vordere Pauke und Hypotympanon

nicht ausreichend, so dass intraoperativ entschieden wurde, von retroaurikulär weiter

vorzugehen. In zwei Fällen fand man ebenfalls nach anfänglichem endauralen

Vorgehen ein vollkommen von Cholesteatom ausgefülltes Mastoid, so dass man sich

auch hier für ein retroaurikuläres Vorgehen entschied. Nur sehr selten wurde ein rein

retroaurikulärer Zugang gewählt.

Marchioni untersuchte 2009 die Grenzen des endauralen endoskopischen Vorgehens

anhand von CT-Daten und intraoperativem Befund. Er klassifizierte den Sinus

tympani (ST) in 3 Typen: Typ A (begrenzter ST), B (tiefer ST) und C (tiefer ST mit

posteriorer Ausdehnung). Er stellte fest, dass bei den Typen A und B in 94% ein

guter Überblick möglich ist, während bei Typ C dies nur in 60% der Fall war. In

diesen Fällen empfiehlt er einen posterioren retrofacialen Zugang [21])

Intraoperativer Befund

Mit 91,2% war das Epitympanon die bevorzugte Lokalisation des Cholesteatoms.

Jedoch war dieses in den meisten Fällen nicht hierauf beschränkt. In 113 Fällen war

gleichzeitig das Mastoid befallen. In 35 Fällen waren Epi-/Meso- und

Hypotympanon gleichzeitig befallen und in 8 Fällen zusätzlich Antrum und Mastoid.

Auch in der Literatur stellt das Epitympanon die bevorzugte Lokalisation dar. Häufig

wird zwischen epi- und mesotympanalem Cholesteatom unterschieden, wobei dann

mit Raten zwischen 52 und 77% das epitympanale Cholesteatom teilweise

wesentlich häufiger gesehen wird [11, 15]. Kim fand 2009 mit 57% sehr häufig

ausgedehnte Cholesteatome mit Befall von Attik, Antrum und Sinus tympani [16].

Eine ähnliche Verteilung fand auch Lesinskas [20].

Einen freiliegenden Nervus facialis fanden wir in 16,1%. In 3,2% war dieser auch

dehiszent. Ähnliche Angaben finden sich bei Kim und Deveze [9, 16]. Deveze

beschreibt weiterhin in 20% der Fälle eine Fistel des lateralen Bogengangs.

Dornhoffer fand diese in seiner Studie nur in 4% [11]. Eine Fistel beziehungsweise

Zerstörung eines der Bogengänge fanden wir in drei Fällen (1,4%).

68

Zustand der Gehörknöchelchenkette

Lediglich bei 7,8% der Patienten war die Kette ohne pathologischen Befund. In den

meisten Fällen war diese jedoch von Cholesteatom umgeben und/oder arrodiert.

Durch die knochendestruktive Eigenschaft, kommt es bei fast allen Patienten im

Verlauf der Erkrankung zu einer Affektion der Kette. Dadurch lässt sich erklären,

dass bei 12 Patienten die Kette gänzlich aufgebraucht war. Viele Studien zeigen

hierzu ähnliche Ergebnisse [11, 16, 44].

Trommelfellaufbau

Während bis in die 1990-er Jahre hinein vorwiegend auf Faszie zum

Trommelfellaufbau im Rahmen der Cholesteatomchirurgie zurückgegriffen wurde,

werden heute fast ausschließlich Knorpel-Perichondrium-Transplantate verwendet

[43].

Bei den 217 Patienten der vorliegenden Studie erfolgte der Trommelfellaufbau in

der Mehrzahl der Fälle (53%) mittels Knorpel-Perichondrium-Transplantat. In

weiteren 13,4% der Fälle wurde Perichondrium und in 10,6% der Fälle Knorpel

benutzt. Somit wurde in insgesamt 79% der Operationen Knorpel und/oder

Perichondrium zur Tympanoplastik eingesetzt. Lediglich in 19% der Fälle wurde

Faszie verwendet. Bei 20 dieser 42 Patienten lag präoperativ keine

Trommelfellperforation vor. Ein während der Operation entstandener Defekt wurde

anschließend mit Faszie gedeckt. Jeweils bei einem Patienten lag eine subtotale oder

totale Trommelfellperforation vor. Trotz der Deckung des Defektes mittels Faszie

zeigten beide bei der Nachuntersuchung ein intaktes und nicht retrahiertes

Trommelfell.

Die ursprüngliche Annahme, dass Knorpel durch seine Rigidität und Dicke zu einem

schlechteren Hörvermögen führe, konnte durch zahlreiche Studien [40, 43]

eindrucksvoll widerlegt werden. Uzun vergleicht in seiner Studie aus dem Jahre 2003

61 Patienten mit Pars-tensa-Cholesteatom. Hiervon erhielten 32 Patienten einen

Trommelfellaufbau mittels Knorpelpalisaden und 29 Patienten mittels Faszie.

Während anfangs kaum ein Unterschied der Hörverbesserung in beiden Gruppen

festzustellen ist, sind die späten Hörresultate in der Knorpelgruppe deutlich

überlegen [40]. Ähnliche Ergebnisse zeigt eine Studie von Anderson aus dem Jahr

69

2004. Auch er beschreibt einen signifikanten Unterschied in den späten

Hörergebnissen zu Gunsten der Knorpelpalisaden-Technik [2].

Die besseren Hörergebnisse in Langzeituntersuchungen ließen sich durch eine

geringfügig stattfindende Ausdünnung des Knorpels erklären. Zur Ermittlung der

optimalen Knorpeldicke gibt es einzelne Veröffentlichungen. Guneri rät in seiner

Studie aus 2009 zu einer maximalen Knorpeldicke von 0,5 mm [13]. Lee et al.

ermittelten experimentell eine Knorpeldicke von 0,1 – 0,2 mm für große und 0,1mm

für kleine Perforationen als optimale Werte [18]. Obgleich eine geringere

Knorpeldicke wohl zu besserem Hören führt, ist eine Ausdünnung des Knorpels

begrenzt, da bei zu geringer Dicke der Knorpel zu einer Verkrümmung zum

Perichondrium neigt und zusätzlich schwerer eingepasst werden kann [43].

Die Knorpelentnahme in unserer Klinik erfolgt in 90% der Fälle aus dem Tragus.

Hierbei wird ein ca. 2 mm breiter Knorpelstreifen am Tragus-Dom belassen, um

unschöne kosmetische Folgen zu vermeiden. In ca. 10% der Fälle wird der Knorpel

aus dem Cavum conchae geborgen. Der Knorpel wird anschließend auf eine Dicke

von 200 – 400 Mikrometer zurechtgeschnitten. Der Trommelfellaufbau erfolgt

mittels Palisadentechnik, Schildtechnik bis hin zur Knorpel-Perichondrium-Insel-

Technik.

Vorteile des Trommelfellaufbaus mit Knorpel gegenüber Faszie sind die höhere

mechanische Stabilität, Widerstandsfähigkeit in entzündeter Umgebung [43],

schnelle Reepithelisierung [23] und der gleichzeitig mögliche Einsatz zur

Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand und zur Radikalhöhlenverkleinerung.

Im Gegensatz zu Faszie und Perichondrium atrophiert Knorpel nur sehr geringfügig.

Buckingham untersuchte im Jahre 1992 63 Trommelfelle nach Tympanoplastik. 43

hiervon wurden mit Faszie, 20 mit Perichondrium aufgebaut. Dabei beobachtete er in

der Gruppe mit Faszienaufbau in 80% der Fälle eine Atrophie, in der

Perichondriumgruppe in 40% [5]. Milewski führte zwischen 1989 und 1994 415

Tympanoplastiken mit Perichondrium-Knorpel-Insel-Transplantaten durch. In der

1996 veröffentlichten Studie wird eine Reperforationsrate von 10% genannt. Er

unterscheidet hierbei nicht zwischen Transplantatuntergang, Prothesenextrusion oder

erneuter epitympanaler Einziehung. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum betrug

2 Jahre. Ein hohes Risiko für eine Reperforation stelle sowohl ein subtotaler bis

totaler Trommelfelldefekt (Reperforationsrate 13,9%) als auch das Einsetzen einer

Prothese dar. Dem hingegen betrug die Reperforationsrate bei Nicht-Einsetzen einer

70

Prothese lediglich 4,2% [23]. Anderson (2004) nennt Retraktionsraten von 6% und

eine Perforationsrate von 0% bei Tympanoplastik mit Knorpelpalisaden im

Gegensatz zu 36% und 12% bei Faszie [2]. Cayè-Thomasen beobachtete nach 10

Jahren eine Retraktionsrate von 19% und Perforationsrate von 13% bei

Palisadentechnik und 42% bzw. 21% bei Faszie [6].

In der vorliegenden Studie wurde bei 11 von 217 Patienten (5,1%) bei der

Nachuntersuchung eine Perforation festgestellt. Eine überschaubare Retraktion

wurde in 29 Fällen (13,4%) dokumentiert. Diese war in 24 Fällen epitympanal

lokalisiert.

Eine erhöhte Rezidivrate durch Verwendung von Faszie und dadurch erhöhte

Retraktionstaschenbildung ist durchaus denkbar. Studien zu diesem Thema konnten

leider nicht gefunden werden. Eine Cholesteatomentstehung nach Tympanoplastik

Typ I innerhalb des Trommelfells stellt mit 0,8% eine Rarität dar. Nejadkazem

wertete hierfür die Daten von 1121 Patienten nach TPL Typ I aus (ohne

Cholesteatom). In neun Fällen fand er ein umbonahes Cholesteatom, das in der Regel

asymptomatisch war. Als Ursache hierfür nimmt er eine mangelhafte Entfernung des

Epithels am Hammergriff an [25].

Operationstechnik und Rezidivhäufigkeit

Während in den ersten Jahrzehnten der Cholesteatomchirurgie fast einzig das

Ausräumen der Krankheit Ziel der Operation war und daher die offene Technik mit

Anlage einer Radikalhöhle bevorzugt praktiziert wurde, rückte später zunehmend das

postoperative Hörvermögen und damit auch die geschlossene Technik mit Erhalt der

hinteren Gehörgangswand in den Mittelpunkt. Jedoch musste man feststellen, dass

diese bei gutem Hörvermögen mit einer erhöhten Rezidivrate einherging. In den

darauf folgenden Jahrzehnten wurde versucht, die Vorteile beider Techniken,

vollständiges Ausräumen des Cholesteatoms bei guter intraoperativer

Übersichtlichkeit und gutes postoperatives Hören, miteinander zu verknüpfen.

Die offene Technik, damals vorwiegend über einen retroaurikulären Schnitt

vollzogen, bedarf, um eine gute Übersicht über das Mittelohr zu gewährleisten der

Wegnahme der hinteren Gehörgangswand und lateralen Attikwand. Um ein besseres

Hören postoperativ zu ermöglichen, forderten viele Chirurgen die Rekonstruktion der

hinteren Gehörgangswand. Portmann et al. entfernten diese hierfür temporär nach

Ausräumen des Mastoids und setzten sie anschließend wieder ein. Dornhoffer

71

entfernte die obere Hälfte der Gehörgangswand und rekonstruierte sie später mit

Knorpel [44].

Auch die geschlossene Technik wurde meist von retroaurikulär operiert. Der

Nachteil hierbei war der schlechte Überblick über zwei blinde Winkel, den vorderen

epitympanalen Recessus und den Sinus tympani. Viele Otochirurgen bevorzugen

daher einen kombinierten Zugang über einen retroaurikulären Schnitt und simultanen

endauralen Zugang. Während Mastoid, Antrum, Aditus und Teile des Epitympanons

über den transmastoidalen Weg nach retroaurikulärem Schnitt eröffnet wurden,

erfolgte der Zugang zur Paukenhöhle transmeatal durch Wegnahme der lateralen

Attikwand [44].

Die an dieser Studie teilnehmenden Patienten wurden überwiegend (n=167) mit der

geschlossenen Technik (Intact canal wall - Technique) operiert. In den meisten

Fällen wurde hierbei die hintere Gehörgangswand zurückgenommen und

anschließend mit Knorpel rekonstruiert. Bei den übrigen Patienten (n=50) wurde die

offene Operationstechnik angewandt. Bei 96% der Patienten wurde ein rein

endauraler Zugang gewählt.

Bei der Rekurrenz des Cholesteatoms muss zwischen Residual- und

Rezidivcholesteatom unterschieden werden. Während das Residualcholesteatom ein

Überbleibsel des bei der Erstoperation entfernten Cholesteatoms darstellt, handelt es

sich beim Rezidivcholesteatom um ein erneutes Auftreten der Erkrankung nach

vorübergehender Abwesenheit. Hierbei kann eine Unterscheidung teils schwer fallen.

In der vorliegenden Studie wird zusammenfassend von der Rezidivhäufigkeit

gesprochen, ohne zwischen Residuum und Rezidiv zu unterscheiden.

Die herangezogene Literatur zeigt im Vergleich beider Operationsmethoden,

geschlossene versus offene Technik, eine deutlich höher liegende Rate an Residual-

und Rezidivcholesteatomen bei der geschlossenen Technik. Während sie hier

zwischen 6,25 und 70% schwankt, wird sie bei der offenen Technik mit 5-20%

angegeben [44]. Die Fallzahlen der hierbei verglichenen Studien lagen zwischen 35

und 1142 Patienten.

Mit 32,7% liegt die Gesamtrezidivrate der vorliegenden Studie im Rahmen der in der

Literatur angegebenen Werte. Die Rezidivrate der ICW-Gruppe liegt mit 31,7%

ebenso in diesem Rahmen. Im Gegensatz hierzu ist in der CWD-Gruppe mit 36%

eine deutlich höhere Rezidivrate als in der Literatur (5-20%) zu finden. Sie übertrifft

hiermit sogar die Rezidivrate der ICW-Gruppe um 4,3 Prozentpunkte. Jedoch ist

72

hierbei zu beachten, dass es sich in eben diesen Fällen, wo das Anlegen einer

Radikalhöhle als unumgänglich angesehen wird, um ausgedehnte Cholesteatome

handelte.

In Anbetracht der stark schwankenden Rezidivraten insbesondere im Falle der

geschlossenen Technik, ist es nötig, die vorhandenen Studien genauer miteinander zu

vergleichen.

In Bezug auf die Operationstechnik ist ein Vergleich von ICW- und CWD-Methode

allein nicht ausreichend. Beide Techniken lassen sich sowohl von retroaurikulär, als

auch rein endaural oder kombiniert durchführen. Dabei zeigen kombinierte Zugänge

auch bei geschlossener Technik mit Gehörgangsrekonstruktion gute Ergebnisse [16,

20, 44]. In den genannten Studien fanden sich Rezidivraten zwischen 3 und 9,7%. Im

Gegensatz hierzu sind Studienergebnisse für den endauralen Zugang bei

geschlossener Technik leider nur vereinzelt zu finden. Dieser Zugang ist laut Ho der

heute bevorzugte Zugangsweg bei geschlossener Technik. In einer Studie mit 35

Patienten berichtet Ho von einer Rezidivrate von 20% bei Second Look - Operation

nach 6 Monaten [15]. Auch Gerlach berichtete 1982 von einer Rezidivrate von 20%

bei Second Look - Operation [12].

Weiterhin hängen die angegebenen Rezidivquoten stark von angewandten

statistischen Methoden und vom postoperativen Beobachtungszeitraum ab [8, 39]. So

berichteten Cody and McDonald über eine Zunahme der Rezidivrate nach 4 und 10

Jahren von 6 auf 7% und von 35 auf 45% bei CWD- und ICW-Technik. Kinney

beschrieb eine Zunahme von 7 auf 19% nach 5 und 10 Jahren bei Intact-canal-wall-

Mastoidektomien [17]. 2004 beschrieb Dornhoffer eine Verdreifachung der

Rezidivrate ebenfalls nach 5 und 10 Jahren von 5 auf 16% bei kombiniertem Zugang

mit Gehörgangsrekonstruktion [11].

Nyrop fand bei Cholesteatompatienten mit ausgedehntem Cholesteatom nach einem

Beobachtungszeitraum von 13 Jahren eine Rezidivquote von 70%. Bei einem

Großteil der Patienten musste im Verlauf eine Radikalhöhle angelegt werden [26].

Meist würde ein Rezidivcholesteatom jedoch innerhalb von 3 Jahren postoperativ

gefunden [11]. Ragheb berichtete 1987 von einer Rezidivquote von 45% nach 3,5

Jahren und anschließender Revision mit Radikalhöhlenanlage. Im Schnitt hätten

Patienten mit ICW-Technik 2,37 Operationen benötigt, Patienten mit CWD-Technik

hingegen lediglich 1,35 [30]. Zu ähnlichen Ergebnissen gelangt Roden 1996. Bei

lediglich 2 von 11 Patienten mit Rezidiv in einer Gruppe von 54 Patienten mit

73

geschlossener Technik, konnte bei Revision die ICW-Technik angewandt werden

[31]. Ho berichtet von einer Gesamt-Konversionsrate von 14% bei Second Look und

56% im Falle eines Rezidivs [15]. In der vorliegenden Studie wurde bei 50 Patienten

primär eine Radikalhöhle angelegt. Von 118 Patienten musste bei der Second Look -

Operation in 14 Fällen zur offenen Technik gewechselt werden. In 8 weiteren Fällen

war dies bei der zweiten Revision und einmal bei der dritten Revision nötig.

Demzufolge musste in insgesamt 19,5% der Fälle in Folgeeingriffen eine

Radikalhöhle angelegt werden. In 85% konnte die anatomische Struktur des äußeren

Gehörgangs erhalten werden.

Weiterhin berichten Roden [31] und Dornhoffer [11] von einer erhöhten Rezidivrate

nach mesotympanalem Cholesteatom im Vergleich zu epitymypanaler Lokalisation.

Auch in unserer Studie war in 141 von 217 Fällen das Mesotympanon mitbefallen.

Häufiger war nur das Epitympanon betroffen.

Die hohe Rate an Rezidiven bei geschlossener Technik, macht ein zweizeitiges

Vorgehen mit Kontrolloperation nach 9-12 Monaten erforderlich. So konnten wir bei

118 geplanten Second Look - Operationen nach geschlossener Technik 53 Rezidive

entfernen. Bei 20 Patienten handelte es sich hierbei lediglich um eine

Cholesteatomperle.

Die mehrzeitige Cholesteatomoperation wurde bereits im Jahre 1963 von Tabb

eingeführt. Er propagierte ein Vorgehen in 3 Schritten: Elimination der Krankheit in

der Erstoperation, Trommelfellaufbau in der Zweitoperation und Rekonstruktion der

Schallleitung in einer dritten Operation [36]. Zehn Jahre später führte dann Sheehy

das zweizeitige Vorgehen ein, wobei er ein einzeitiges Vorgehen mit simultanem

Schallleitungsaufbau bei fehlender Entzündung und Tympanosklerose, sowie

umschriebener Ausdehnung des Cholesteatoms, nicht ausschloss [34]. Ein

zweizeitiges Vorgehen wird auch von Gerlach empfohlen, um so Rezidive bereits in

ihrer Entstehung zu erkennen. Häufig fand er bei Second Look - Operation ähnlich

wie in unserer Studie Cholesteatomperlen vor, die er als „Indikatorperlen“

bezeichnete. Diese Perlen können bei der Second Look - Operation problemlos

entfernt werden. Sanna berichtete 2008 von 222 Patienten, die er mit der

modifizierten Bondy-Technik operierte. In 7,4% fand er in der Folgezeit ein Rezidiv

in Form einer Cholesteatomperle.

Eine signifikante Steigerung der Rezidivrate in Abhängigkeit von Brückenanlage

konnte in der vorliegenden Studie aufgrund der zu geringen Fallzahl mit nur 31

74

Patienten mit Brückenanlage, nicht nachgewiesen werden. So betrug die Rezidivrate

bei Brückenanlage 51,6%, während sie ohne Brückenanlage 44,7% betrug.. In einer

Studie aus 2009, in der unter anderem die Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von der

Brückenanlage beim kindlichen Cholesteatom untersucht wurde, zeigte hier mit

53,6% ein deutlich erhöhtes Rezidivaufkommen im Vergleich zu 16% bei Verzicht

auf Brückenanlage [4].

Rezidivrate

ICW-Technik

Rezidivrate CWD-

Technik follow up

n=

Eigene Daten 31,7 36 28 Monate 217

Austin (1989) 39 4 --- 215

Brown (1982) 34 13 10 Jahre 1142

Cody and McDonald

(1984) 45 7 20 Jahre 423

Dornhoffer (2004) 16 --- 10 Jahre 50

Gerlach (1982) 20 --- --- 123

Hirsch (1991) 19 5 5 Jahre 164

Ho (2003) 26% --- 23 Monate 35

Kim et al. (2009) 3 --- 27 Monate 98

Lau and Tos (1988) 6,25 6,25 8 Jahre 224

Lesinskas (2004) 12,8 9,7 12 Monate 70

Mishiro et al. (2008) 16,7 3,5 5 Jahre 345

Nyrop and Bonding (1997) 70 15 13 Jahre 60

Sanna (2009) 7,4 --- 5 Jahre 222

Zhang (2010) 6 --- 16 Monate 83

Zustand des Ohres bei Nachuntersuchung

Bei 83% der Patienten war das Ohr zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung trocken.

Bei weiteren 8% wurde eine intermittierende Otorrhoe angegeben. Bei 5% der

Patienten waren ein feuchter Gehörgang beziehungsweise eine feuchte Höhle zu

sehen. In der Literatur finden sich hierzu Angaben zwischen 88,5 und 97,3% [9, 20].

Allgemein wird bei Radikalhöhle eine erhöhte Rate an Otorrhoe angegeben,

wohingegen Chang et al. in ihrer Studie aus dem Jahr 2000 eine Rate von 90,4%

trockener Ohren bei offener Methode angeben [7]

Audiologie

Bei insgesamt 177 von 217 Patienten waren verwertbare Audiogramme verfügbar. In

den prä- und postoperativ durchgeführten Audiogrammen wurden die Frequenzen

75

500, 1000, 1500, 2000, 3000 und 4000 Hz gemessen. Durch Mittelung der 4

Frequenzen (0,5 – 1 – 2 – 3) wurde das durchschnittliche Air bone gap berechnet.

Ebenso wurde der Pure tone average (PTA) als Mittelwert dieser 4 Frequenzen zur

Beurteilung des Gesamthörverlustes berechnet.

Insgesamt konnte bei 87 Patienten (49,4%) eine Verbesserung des ABG um >5 dB

erzielt werden. Hiervon wiesen 32 Patienten eine Verbesserung von 5-10 dB auf, 30

Patienten eine Verbesserung um 10-20 dB und 25 Patienten eine Verbesserung um

20-42 dB. Bei 67 Patienten (38%) war das Hören unverändert (Veränderung <5 dB).

In 22 Fällen (12,5%) kam es zu einer Zunahme des ABG von >5 dB. Das ABG

vergrößerte sich in 11 Fällen um 6-10 dB, in 10 Fällen um 10-20 dB und in einem

Fall um 46 dB. Im letzt beschriebenen Fall war ein Aufbau der

Gehörknöchelchenkette nicht möglich gewesen. Der postoperative PTA lag in 45%

der Fälle <30 dB, in 22% bei 30-40 dB und in 35% über 40 dB.

Insgesamt konnte bei 157 Patienten (89,2%) ein postoperatives Air bone gap von

<30 dB erreicht werden. Bei 65,9% der Patienten lag dieses sogar unter 20dB. 19

Patienten wiesen ein ABG größer 30dB auf. Es wurde eine durchschnittliche

Verbesserung des ABG um 6,00 dB erzielt.

Diese Hörergebnisse sind vergleichbar mit denen anderer Studien. Diese geben eine

durchschnittliche Verringerung des ABG um 1 – 20 dB und die Anzahl der Patienten

mit einem postoperativen ABG <20 dB mit 14-79,5 % an. Als ein Kriterium für den

Erfolg der Operation wird häufig eine Verringerung des Air bone gap auf unter 20dB

und ein PTA-Wert kleiner 30 dB genannt.

Dabei sind postoperative Hörleistung und operativ erzielbare Hörverbesserung von

mehreren Variablen abhängig. Liegt präoperativ bereits ein großes ABG vor, so ist

die Chance einer deutlichen Hörverbesserung durch die durchgeführte Operation

wesentlich höher, während Patienten mit geringem ABG postoperativ teils deutlich

schlechter hören. Weitere Faktoren, die zu schlechterem Hören postoperativ

beitragen sind Zerstörungsgrad der Gehörknöchelchenkette, Ausdehnung und

Lokalisation des Cholesteatoms, Alter des Patienten und Cholesteatomrezidiv [35].

Ragheb erzielte in einer Studie mit 455 Patienten 1987 eine Verringerung des ABG

um 1,2 bis 3,4 dB auf 20,9 – 32,8 dB postoperativ. Bei Patienten mit CWU-Technik

stellte er eine deutlich größere Verringerung (3,4 – 6,5 dB) als bei CWD-Technik

(1,2 – 2,1 dB) fest. Bei allen Patienten war eine Ossikuloplastik durchgeführt worden

[30]. Stankovic erreichte bei 53,3 bis 69,5% von 611 Patienten mit einem follow up

76

von über 5 Jahren abhängig von der Cholesteatomlokalisation (Attic-Sinus-Tensa)

ein Air bone gap kleiner 20dB. Die für das Hörergebnis bedeutsame Rezidivquote

betrug bei ihm lediglich 11,6% [35]. In einer Studie von Bogris aus 2009 mit 350

Patienten, die allesamt einen Trommelfellaufbau mittels Knorpel-Perichondrium-

composite-graft erhielten, erreichten 79,5% der Patienten postoperativ ein ABG

kleiner 30dB.

Weiterhin wird ein besseres Hörergebnis als Argument für das Durchführen der

geschlossenen Technik angeführt und so das Belassen beziehungsweise die

Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand als audiologisch bedeutende Struktur

gefordert. Zahlreiche Studien haben die Hörergebnisse beider Techniken in den

letzten Jahrzehnten verglichen [14, 29-31, 38].

Viele Autoren, unter ihnen Lesinskas, Ragheb, Stankovic, Toner und Roden

berichteten von besseren Hörergebnissen nach Canal wall up Technik. Quarantana et

al. konnten keinen Unterschied zwischen den audiologischen Ergebnissen beider

Techniken feststellen. Hirsch et al. verwiesen sogar auf bessere Hörergebnisse bei

der offenen Methode.

Ähnlich wie andere Autoren [35] stellten wir präoperativ ein schlechteres

Hörvermögen und Air bone gap bei Patienten fest, die später eine

Radikalhöhlenanlage benötigten. So betrug das mittlere ABG bei Patienten mit

offener Technik präoperativ 26,95 dB, während dies bei der geschlossenen Technik

23,3 dB betrug. Weiterhin beobachteten wir eine größere Verringerung des Air bone

gap bei den Patienten mit CWD-Technik. Während diese eine durchschnittliche

Verringerung des ABG um 7,09 dB auf 20,52 dB verzeichneten, verringerte es sich

bei Patienten mit ICW-Technik lediglich um 5,26 dB auf 18,02 dB.

Von 154 Patienten, die eine Zweitoperation benötigten beziehungsweise eine Second

Look - Operation erhielten, lagen in 133 Fällen verwertbare Audiogramme vor.

Anhand dieser ließ sich die Hörverbesserung in Bezug auf die Rezidivrate bei

Zweitoperation ermitteln. Es zeigte sich hierbei in der Rezidivgruppe mit 25 dB

bereits präoperativ ein größeres ABG als in der Gruppe, die sich in der Second Look

- Operation als rezidivfrei erwies. Hier lag das präoperative ABG bei 22,9 dB. Die

Hörverbesserung sowohl im PTA als auch im ABG unterschieden sich nur relativ

geringfügig. So verringerte sich das ABG in der Rezidivgruppe um 3,1 dB und der

PTA um 4,5 dB, während diese Werte in der rezidivfreien Gruppe 3,9 und 4,7 dB

betrugen. Postoperativ betrugen somit das ABG im Mittel 20,6 dB und der PTA 37

77

dB (mit Rezidiv) beziehungsweise das ABG 18,2 dB und PTA 33 dB (rezidivfrei).

Hierbei muss beachtet werden, dass wiederum in den Frequenzen 0,5 – 2 kHz die

Verbesserung des ABG deutlich größer war (4,4 – 6,4dB) als bei 3kHz (0,6-2) und 4

kHz. Bei 4 kHz kam es sogar zu einer Vergrößerung des ABG um 1,1-1,6 dB.

78

6. Schlussfolgerung Das Cholesteatom stellt eine chronische Mittelohrentzündung mit knochen-

destruktiven Eigenschaften dar. Der Pathomechanismus besteht aus einer

insuffizienten Belüftung des Mittelohres mit nachfolgender Entstehung einer

Retraktionstasche mit oder ohne Perforation des Trommelfells. Hierdurch gelangt

Gehörgangsepithel in die Pauke und löst dort eine chronische Entzündungsreaktion

aus, bei der verschiedene Entzündungsmediatoren eine wichtige Rolle spielen.

Die Diagnose „Cholesteatom“ wird klinisch anhand des typischen

otomikroskopischen Befundes und der ebenso typischen Klinik mit Otorrhoe und

Hörminderung gestellt. Bildgebende Verfahren spielen hierbei nur eine

untergeordnete Rolle und sollten vorwiegend bei Verdacht auf mögliche

Komplikationen eingesetzt werden. Hochentwickelte Kernspintomogramme könnten

jedoch in naher Zukunft bei der Vermeidung unnötiger Zweitoperationen zur

Erkennung oder Ausschluss von Rezidiven Verwendung finden.

Die Therapie des Cholesteatoms besteht auch heute noch in der operativen Sanierung

des Krankheitsprozesses und dem Wiederherstellen einer suffizienten Ventilation der

Pauke zur Vermeidung eines Rezidivs. Geschlossene und offene Techniken mit

verschiedensten Modifikationen sind hierfür gebräuchlich. Weiterhin stellt das

Belassen der hinteren Gehörgangswand beziehungsweise die Rekonstruktion dieser

zum Erhalt der ursprünglichen Anatomie eine Streitfrage unter Otochirurgen dar.

Dabei wird von Befürwortern der geschlossenen Technik vor allem das bessere

Hörergebnis angeführt. Anhänger der offenen Technik nennen als größten Vorteil die

geringe Rezidivrate nach Radikalhöhlenanlage. Die vorliegende Studie zeigt für

beide Techniken ähnlich gute Hörergebnisse. Sie zeigt auch, dass ein schlechtes

Hören nach offener Technik oft schon in der Ausgangslage begründet ist. So war das

Hören in dieser Gruppe schon präoperativ deutlich schlechter und indizierte damit

einen ausgedehnten Cholesteatombefall. Auch die Rezidivrate war in beiden

Gruppen ähnlich groß. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass bei

besonders ausgedehnten Befunden oftmals die offene Technik bevorzugt wurde.

Erscheint eine Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand möglich und sinnvoll,

so stellt diese zur Vermeidung häufiger Probleme bei offener Höhle wie

rezidivierenden Infektionen, lebenslang nötiger regelmäßiger Reinigung der Höhle

79

und notwendigem Schutz vor Wasser beispielsweise beim Wassersport, die für den

Patienten beste Therapieoption dar. Bei allen Patienten mit geschlossener Technik,

sollte nach 9-12 Monaten eine Second Look - Operation angestrebt werden um ein

Rezidiv frühzeitig erkennen und entfernen zu können. Gleichzeitig kann hierbei die

Rekonstruktion der Schallleitungskette erfolgen, sofern dies im Primäreingriff nicht

möglich war.

Die Wahl der Operationstechnik sollte demzufolge, und so wird es an unserer Klinik

schon seit Langem praktiziert und gelehrt, nicht von Vorlieben des Operateurs für

eine spezielle Technik abhängig gemacht werden, sondern sowohl medizinische

Variablen wie anatomische Verhältnisse, Cholesteatomausbreitung, Klinik des

Patienten und Erfahrung des Operateurs als auch soziale Faktoren wie Alter des

Patienten, Compliance und Möglichkeit des postoperativen Managements in die

Überlegungen einbeziehen. In jedem Fall ist auf eine ausreichend lange postoperative

Beobachtungszeit zu achten, da Rezidive häufig erst nach mehreren Jahren auftreten.

80

7. Literaturverzeichnis

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84

8. Abkürzungsverzeichnis ABG air bone gap

AT Adenotomie

ATE Adenotonsillektomie

CT Computertomographie

CWD Canal-wall-down-Technik

CWU Canal-wall-up-Technik

GG Gehörgang

k. A. keine Angabe

KH Kieferhöhle

LKG Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte

MRT Magnetresonanztomographie/Kernspin

N. Nervus

NNH Nasennebenhöhlen

o. p. B. ohne pathologischen Befund

PC Paracentese

PD Paukendrainage

PORP partial ossicular replacement prosthesis

PTA pure tone average

TE Tonsillektomie

TF Trommelfell

TORP total ossicular replacement prosthesis

TPL Tympanoplastik

85

9. Anhang Fragebogen 1. Anamnese und präoperativer Befund: Frage 101: Name des Patienten: --------------- Frage 102: Geburtsdatum: --------------- Frage 103: Geschlecht: 1=männlich

2=weiblich

Frage 104: Allgemeinerkrankungen: 0=nein 1=ja

Frage 105: Welche: -------------- Frage 106: Kommt zur Primärtherapie: 0=nein

1=ja

Frage 107: Kommt zur Revision bei 0=nein externer Vor-OP: 1=ja Frage 108: Seitenlokalisation: 1=rechts

2=links 3=rechts (bilateral erkrankt) 4=links (bilateral erkrankt)

Frage 109: Art der Beschwerden: 0=keine (max. 3 Angaben) 1=Ohrenschmerzen

2=Otorrhö/Sekret fötide 3=Tinnitus 4=präoperative Ertaubung 5=periph. Fazialisparese 6= Schwindel 7=Kopfschmerzen 8=subj. vermindertes Gehör 9=Meningitiden 10=sonstige 99=keine Angaben

Frage 110: Dauer der Beschwerden (Jahre): 1=unter 0,5 2=0,5-1 3=1-2 4=über 2 9=fehlende Angaben

Frage 111: Präoperative Erkrankungen (rechts): 0=keine

86

(max. 2 Angaben) 1=chronische Otitis med./

rezidivierende Otitiden 2=akute Otitis media 3=sonstige 9=k.A.

Frage 112: Sonstige präop. Erkrankungen rechts: ------------------ Frage 113: Präoperative Erkrankungen (links): 0=keine (max. 2 Angaben) 1=chronische Otitis med./

rezidivierende Otitiden 2=akute Otitis media 3=sonstige 9=k.A.

Frage 114: Sonstige präop. Erkrankungen links: -------------------- Frage 115: Tubenfunktion: 1=durchgängig

2=nicht durchgängig 3=k.A.

Frage 116: Patholog. Befunde im HNO-Bereich: 0=o.B. (max. 4 Angaben) 1=Septumdeviation

2=Muschelhyperplasie 3=Adenoide 4=chronische Tonsillitiden/ Tonsillenhyperplasie 5=NNH-Erkrankung rechts 6=NNH-Erkrankung links 7=behinderte Nasenatmung/ Mundatmung 8=sonstiges 9=k.A.

Frage 117: Präoperativ durchgeführte Eingriffe in HNO-Bereich (max.4 Angaben): 0=keine

1=AT 2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Paracentese rechts 8=Paracentese links 10=chirurgisch versorgte Gaumenspalte 11=Muschelkaustik

87

12=Septumkorrektur 13=Tympanoplastik rechts 14=Tympanoplastik links 15=Conchotomie 16=KH-OP bzw. Spülung 17=Antrotomie 18=Radikalhöhle 19=Sonstige

Frage 118: Mastoid: 1=pneumatisiert 2=kompakt 9=k.A.

Frage 119: Granulationspolyp: 0=nein 1=ja 9=k.A.

Frage 120: Trommelfellperforation: 0=nein

1=ja 9=k.A.

Frage 121: Lage der Trommelfellperforation: 0=keine Perforation 1=epitymp. Perforation 2=randst. Perf. unten 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=sonstiges 9=k.A.

Frage 122: Retraktionstaschenbildung: 0=nein

1=ja 9=k.A.

Frage 123: Lage der Retraktionstasche: 0=keine 1=epitympanal 2=mesotympanal 3=sonstige 9=k.A.

Tonaudiogramm (präoperativ): Hz 500 1000 1500 2000 3000 4000 dB ___ ____ ____ ____ ____ ____ KL LL ___ ____ ____ ____ ____ ____

88

2. Intraoperativer Befund: Frage 200: Name des Operateurs: -------------- Frage 201: Zeitpunkt der 1.OP: -------------- Frage 202: Operativer Zugang: 1=endaural

2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.

Frage 203: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon

3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=Recessus facialis 13=sonstiges 99=k.A.

Frage 204: Zustand der Gehörknöchelchenkette: 0=o.B. (max. 3 Angaben) 1=Hammer arrodiert

2=Amboß arrodiert 3=Steigbügel arrodiert 4=Hammer von Cholesteatom umgeben 5=Amboß von Cholesteatom umgeben 6=Stapes von Cholesteatom umgeben 7=k.A.

Frage 205: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender N. facialis

2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert

89

12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 25=Tube blockiert 26=sonstige 99=k.A.

Frage 206: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein

1=ja 9=k.A.

Frage 207: Welche: ------------ Frage 208: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode

2=geschlossene Methode

Frage 209: Brücke vorhanden: 0=nein

1=ja 9=k.A.

Frage 210: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0

1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V

Frage 211: Trommelfellaufbau: 1=kein Aufbau

2=Perichondrium 3=Knorpel

90

4=Knorpel+Perichondrium 5=Faszie 6=Periost 9=k.A.

Frage 212: Schalleitungsaufbau: 1=Prothese 2=Ohrknöchelchen 3=Knorpel 4=keine Erhöhung 5=kein Aufbau möglich 6=kein Aufbau notwendig 9=k.A.

Frage 213: Welche Prothese: ------------------ Frage 214: Kontrolloperation geplant: 0=nein

1=ja 9=k.A.

Frage 215: Grund für Kontrolloperationen: 0=kein second look (max. 2 Angaben) geplant 1=Hörverbesserung 2=Rezidivgefahr

3=second look empfohlen 4=sonstiges 9= k.A.

Frage 216: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT

2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie

91

17=Radikalhöhle 18=sonstige 99=keine Angaben

Frage 217: Sonstige postop. Erkrankungen: ----------------- Frage 218: Postoperative Komplikationen: 0=keine (max. 2 Angaben) 1=vollständige

Ertaubung 2=Meningitiden 3=Sonstige 9=keine Angabe

Frage 219: Sonstige Komplikationen: ------------------ Frage 220: Wurde eine Revision durchgeführt: 0=nein

1=ja Frage 221: Antrumkontrolle erfolgt: 0=nein

1=ja 9=k.A.

3. Revisionen: Frage 301: Zeitpunkt der 1. Revision: --------------------- Frage 302: Grund für die 1. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom

2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben

Frage 303: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.

Frage 304: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon

3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges

92

99=k.A.

Frage 305: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender N. facialis

2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des Nervus facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.

Frage 306 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.

Frage 307: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau gemacht

93

2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.

Frage 308: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.

Frage 309: Welche: ------------ Frage 310: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode

2=geschlossene Methode

Frage 311: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V

Frage 312: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.

Frage 313: Weitere Revisionen geplant: 0=nein

1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.

Frage 314: Intra- und postoperative Eingriffe 0=keine Und Erkrankungen: 1=AT (max. 5 Angaben) 2=ATE

3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur

94

12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlenverkleinerung 99=k.A.

Frage 315: Sonstige Eingriffe und postoperative Erkrankungen: ----------------- Frage 316: Zustand des Trommelfells: 0=intakt

1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.

Frage 321: Zeitpunkt der 2. Revision: --------------------- Frage 322: Grund für die 2. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom

2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben

Frage 323: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.

Frage 324: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon

95

3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.

Frage 325: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender

N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholseteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.

96

Frage 326 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.

Frage 327: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau

gemacht 2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.

Frage 328: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.

Frage 329: Welche: ------------ Frage 330: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode

2=geschlossene Methode

Frage 331: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V

Frage 332: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.

Frage 333: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.

Frage 334: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT

2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie

97

5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.

Frage 335: Sonstige Eingriffe und Postoperative Erkrankungen: ----------------- Frage 336: Zustand des Trommelfells: 0=intakt

1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.

Frage 341: Zeitpunkt der 3. Revision: ----------------- Frage 342: Grund für die 3. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom

2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges

98

9=keine Angaben

Frage 343: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.

Frage 344: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon

3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.

Frage 345: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender

N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 98 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms

99

21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.

Frage 346 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.

Frage 347: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau gemacht

2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.

Frage 348: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein

1=ja 9=k.A.

Frage 349: Welche: ------------ Frage 350: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode

2=geschlossene Methode

Frage 351: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V

Frage 352: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.

Frage 353: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant

100

2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.

Frage 354: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT

2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.

Frage 355: Zustand des Trommelfells: 0=intakt

1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.

Frage 361: Zeitpunkt der 4. Revision: ------------------ Frage 362: Grund für die 4. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom

2=Residualchol.

101

3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben

Frage 363: Operativer Zugang: 1=endaural

2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.

Frage 364: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon

3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.

Frage 365: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender

N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/

102

Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.

Frage 366 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.

Frage 367: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau

gemacht 2=Aufbau intakt

3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.

Frage 368: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.

Frage 369: Welche: ------------ Frage 370: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode

2=geschlossene Methode

Frage 371: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V

Frage 372: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht

103

4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.

Frage 373: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.

Frage 374: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT

2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.

Frage 375: Zustand des Trommelfells: 0=intakt 1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.

Frage 381: Zeitpunkt der 5. Revision: ------------------

104

Frage 382: Grund für die 5. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom

2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben

Frage 383: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.

Frage 384: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon 2=Mesotympanon 3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.

Frage 385: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender

N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut

105

15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex neg. 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.

Frage 386 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.

Frage 387: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau

gemacht 2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.

Frage 388: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.

Frage 389: Welche: ------------ Frage 390: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode

2=geschlossene Methode

Frage 391: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V

Frage 392: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig

106

zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.

Frage 393: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.

Frage 394: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT

2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.

Frage 395: Zustand des Trommelfells: 0=intakt 1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges

107

99=k.A.

4. Zustand bei der Nachuntersuchung: Frage 401: Zeitpunkt der Nachuntersuchung: -------------------- Frage 402: Ohr trocken: 0=Nein

1=Ja 2=zeitweise 9=k.A.

Frage 403: Hintere Gehörgangswand steht: 0=Nein 1=Ja 2=teilweise 9=k.A.

Frage 404: Radikalhöhle: 0=nein 1=ja

Frage 405: Epitympanaler Defekt: 0=nein 1=ja 2=nicht einsehbar 9=k.A.

Frage 406: Pauke belüftet: 0=nein 1=ja 9=k.A.

Frage 407: Zustand des Trommelfells: 0=intakt 1=perforiert 2=retrahiert 99=k.A.

Frage 408: Sonstige Befunde : 0=ohne Befund (max. 3 Angaben) 1=Schwindel

2=Tinnitus 3=Spontantyp 3 4=Chol.schuppen 5=hoher Fazialissporn 6=Granulationen 7=starke Narbenbildung 8=Verdacht auf Rezidiv 10=Sonstiges 99=keine Angaben

Frage 409: Zustand des kontralateralen Ohres: 0=ohne Befund (max. 2 Angaben) 1=Zustand nach OP

2=Trommelfell perforiert 3=Retraktionstasche 4=Adhäsionen 5=Granulationen 6=Vernarbung

108

7=Sonstiges 9=keine Angaben

Frage 410: HNO-Arzt anschreiben: 0=nein 1=ja

Tonaudiogramm (postoperativ): Hz 500 1000 1500 2000 3000 4000 dB ___ ____ ____ ____ ____ ____ KL LL ___ ____ ____ ____ ____ ____

109

10. Danksagung

Ich möchte mich bei allen bedanken, die mich bei der Durchführung dieser Arbeit

unterstützt haben. Besonderer Dank gilt:

Herrn PD Dr. med. Joachim Hornung für die Überlassung des Themas und die

fachliche Betreuung.

Herrn Prof. Dr. med. Heinrich Iro für die Möglichkeit, mein Dissertationsvorhaben

an seiner Klinik durchzuführen.

Den Mitarbeiterinnen im Archiv für die schnelle Bereitstellung der Patientenakten.

Frau Ursprung für die tatkräftige Unterstützung bei der Beschaffung von

Literaturquellen.

Meinen Eltern, die mir ermöglicht haben, dieses Studium durchzuführen.

Zu guter Letzt geht mein besonderer Dank an meine Frau Ileana, die mich seit dem

vierten Semester auf diesem Weg begleitet und meinen Sohn Leander, der - viel zu

früh verstorben – mir diesen Weg weist. Ihnen beiden ist diese Arbeit gewidmet.