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Chorioamniote Membran Separation
(CAS) nach serieller
Amniondrainage bei Polyhydramnion
E. Tucher, J-P. Siedentopf, M. Brauer, J. W. Dudenhausen, W. Henrich
Berliner Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 16.05.2012
Fall
• 28jährige Patientin III Gravida II Para
– 2005 Frühabort
– 2006 SPP
• Leere Familienanamnese
• Keine Konsanguinität
• EA:
– Hypothyreose
– Keine Vor-OP
– Keine anderen Vorerkrankungen
aktuelle Schwangerschaft
• Polyhydramnion unklarer Genese
• unauffälliges Karyogramm (46 XY)
• unauffällige TORCH-Serologie
• kein GDM
• unauffälliges maternales Labor (Serumelektrolyte)
aktuelle Schwangerschaft
• 23+2 SSW
– Amniozentese, 1. Amniondrainage 2560ml
– FW Elektrolyte im Normbereich
• Zweitsemester- Screening:
– normosomer Fet, white spot im rechten Ventrikel,
bilaterale Hydronephrose
– Fruchtwasserindex: 43.1
• 1. Lungenreifeinduktion in 25+3/4
aktuelle Schwangerschaft
• 26+0 SSW
– 2. Amniondrainage 3 l
• 29+0 SSW
– 3. Amniondrainage 5 l
• 30+3 SSW
– erneute Vorstellung mit symptomatischem
Polyhydramnion, unauffällige fetale Doppler, unauffälliger
fetaler Herzfrequenz
• Sonografie:
– vollständige Chorion/Amnionseparation
• 2. Lungenreifeinduktion 30+4/5 SSW
• i.v. Tokolyse
• 30+5 SSW
– 4. Amniondrainage 3.5l
• Entschluß zur primären Sectio in 31+5 SSW
– Knabe; 1920g; APGAR: 7/8/9; Plazenta 535g
Chorioamniote Membran Separation (CAS)
• Chorion
– erster sonografischer Nachweis einer Schwangerschaft ab
der 4. postmenstruellen Woche
– Chorionhöhle = Fruchthöhle
• Amnion
– Im I Trimenon Nachweis der Zölomhöhle zwischen
Amnion und Chorion
– Bis zur 12 SSW Expansion der Amnionhöhle, so dass
Chorion und Amnion sich aneinanderlegen
– Obliteration der Chorionhöhle
– Amnionhöhle = Fruchthöhle
Amnion
• 5 Schichten
– einschichtiges Epithel
– 4 Schichten Bindegewebe
• gesamtes Amnion an der Nabelschnur „befestigt“
• 5. Schicht ist „lose“ mit dem Chorion verbunden
• Amnionleckage bzw. Ruptur führt zum Eindringen
von Fruchtwasser in den Raum zwischen Chorion
und Amnion
Ursachen CAS
• Fehlendes/ Spätes Anlegen des Amnion
– Chromosomenstörungen (Ulm et al 1995)
– Haut/ Bindegewebserkrankungen (Kim et al 2007, Stoler et al 2001)
• Leckage des Amnionepithels, erneutes Ablösen (Levine
et al 1998, Lewi et al 2004)
– Trennung von Chorion und Amnion
– Externes Trauma
– Hydramnion
– Invasiv fetale Prozeduren
– Amniozentese
– Fetale Chirurgie
– spontan
CAS Schweregrade
• I
– minimal
• < 3cm
• II
– small
• > 3cm < 25% Ablösung
• III
– moderate
• 25- 50%
• IV
– severe
• > 50%
• V
– complete
Häufigkeiten
• Inzidenz 1:187- 1:4333 (Kaufmann et al 1985, Burrows et al 1982; Borlum et al 1989)
• komplette Separation ohne uterine Interventionen
– 7/23.883 Patientinnen
– 1/3400; 0.029%
• nach operativer Fetoskopie:
– in bis zu 45% unterschiedlicher Schweregrade (Sydorak et al 2002)
• nach Amniozentese
– komplette CAS :0.7% (3/388)- 1.3% (25/1950) (Levine et al 1998, Montero etal 2000)
– in bis zu 25% mit unterschiedlichen Schweregrade (Levine et al
1998)
Konsequenzen
• Fetale Malformationen
– Amniotinband- Syndrom (Moerman et al 1992)
• Frühgeburten
– vorzeitiger Blasensprung (Benacerraf et al 1992)
• IUFT
– Nabelschnurstrangulation (Lewi et al 2004, Graf et al 1997)
Levine et al 1998
• 25 Fälle kompletter CAS – 8/25 Patientinnen am Termin entbunden
– 1/8 perinatal bei Nabelschnurstrangulation
– 1/8 Notsectio bei path. CTG
• 11/25 Frühgeburten – 1/11 innerhalb 24 h postnatal verstorben
– 2/11 Notsectiones bei path. CTG
– 5/11 IUFT: • 2/5 Nabelschnurstrangulation
• 1/5 Amnionstrang um den Arm
• 2/5 unklarer Genese bei V.a. Amnionbandsyndrom
• 9/25 Fälle CAS nach Amniocentese
• 14/25 nach invasiver Prozedur
Lewi et al 2004 47 Fälle mit CAS > 50%
• 13/47 (28%) IUFT/ Spätabort
– 6 Spätaborte
– 2 IUFT mit Nabeschnurstrangulation
– 1 IUFT mit Nabelschnurthrombose
– 3 IUFT unklarer Genese
• 19/47 (40%) Frühgeburten
– 5/19 Notsectiones bei path. CTG
• 15/47 Entbindung am Termin
– 3 Notsectiones bei path. CTG
– 1 milde Asphyxie bei Nabelschnurstrangulation sub partu
• 47 Fälle mit
CAS > 50%
• 29 (62%)
nach AC
• 2 (4%) nach
Amnion-
drainage
• 5 (11%)
fetale
Chirurgie
• 10 (21%)
spontan
Lewi et al 2004
Chorioamniotic membrane separation following fetal
surgery (Sydorak et al 2002)
neonatales Bartter Syndrom
• Polyhydramnion unklarer Genese
– keine maternalen, fetalen oder plazentaren Ursachen
– 30 SSW FW-Elektrolyte: • Na 136 mmol/l
• K 5 mmol/l
• Cl 123 mmol/l (Referenzwerte 107.4 ± 3.4mmol/l )
• Ca 3.6 mmol/l
• unauffälliges maternales Labor
neonatales Bartter Syndrom
• Erstbeschreibung 1962 durch Bartter et al.
• Inzidenz 1:50.000 bis 1:100.000
• frühes Polyhydramnion (22-24 SSW) aufgrund der
erhöhten fetalen Urinausscheidung
• hohe Chloride Konzentrationen im FW
• defekter Transporter: NKCC2-Na-K-2Cl-Symporter
• autosomal rezessiver Erbgang
neonatales Bartter Syndrom
• Therapie:
– K-Substitution der Mutter (gegen fetale Arrhythmien)
– Indomethacin 1mg/kg/KG bis 32 SSW
• Postnatal: – Polyurie mit massiven Salzverlusten
– Allgemeinsymptome: Fieber, Durchfall und Erbrechen
• Hypokaliämie
• metabolische Alkalose
• kompensatorisch erhöhte Renin und Aldosteronspiegel
• normaler Blutdruck und Hyperkaliurie
Zusammenfassung
• I. Trimester physiologische Trennung von Amnion
und Chorion
• Fusion zwischen 12 und 14 SSW p.m.
• Interventionen erst nach Fusion von Amnion und
Chorion
• Interventionen nach CAS unter Vermeidung der
Punktion der separierten Membranen möglich
• nicht komplette CAS, ambulante Überwachung mgl.
• Komplette CAS
– Diskussion des Entbindungszeitraumes unddes
Entbindungsmodus
Vielen Dank