Christine Mohr Edokpolo Fachexpertin Infektionsprävention HFP · 21. Februar 2014, Seite 1...

21. Februar 2014, Seite 1

Isolation + Wirtschaftlichkeit?

Christine Mohr EdokpoloFachexpertin Infektionsprävention HFP


Isolationsformen

Abhängig von:

• Erreger – Krankheit

• Lebenssituation

• Gesundheitszustand des Betroffenen

• Aktuellen Entwicklungen/Empfehlungen – BAG

• Regionalen Empfehlungen

Nichts AllesIsolationsmassnahmen


Richtlinien

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta Guidelines:• 2007 Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings• 2006 Management of Multidrugresistent Organisms in Healthcare Settings

• Robert Koch Institut (RKI) in BerlinEmpfehlungen:• 1999 Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern

und anderen medizinischen Einrichtungen• 2005 Infektionsprävention in Heimen• 2012 Hygienemassnahmen bei Infektionen oder Besiedelung

mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen

• Swissnoso• Keine spezifischen Empfehlungen• Empfehlungen in verschiedenen Kantonen


Bis vor wenigen Jahren…

Tröpfchen

Kontakt

Standardhygiene

Aerosol


Vorteile - Nachteile

• Vorteile:• Einfach zu verstehen• Einfache Umsetzung• Kein aufwendiges nachschlagen

• Nachteile:• Arbeitsintensiv• Unspezifische Massnahmen• Fast immer Einzelzimmer erforderlich• Handschuhe verhindern gute Händehygiene• Sehr belastend für Betroffene


Neue Konzepte


Vorteile - Nachteile

• Vorteile:• Spezifische Massnahmen• Weniger Arbeitsbelastung• Mehr Freiheiten für Betroffene• Einfachere Regelungen für Besucher• Bessere Händehygiene

• Nachteile:• Aufwendigeres nachschlagen• Routine fehlt (noch)• Vertrauen zu Massnahmen muss wieder wachsen• Mehr Unterstützung durch Spitalhygiene erforderlich


Evidenz für/gegen Isolation

• In Niedrigprävalenz-Gebieten ohne klare Evidenz • Diskussion über Standardhygiene anstatt Isolation• Neue Konzepte stärken die Standardhygiene als Basismassnahme• Review 2013 aus Genf:

„Kontaktisolation ist wahrscheinlich die effektivste Methode zur Verhinderung von Übertragungen von Multiresistenten Erregern (MRE).“ 1

• Tübbicke et al Review 20122:• Grundsätzlich protektiver Effekt der Isolation

• Zum Unterbruch von Ausbruchsituationen gut belegt• Flankiert von Flächendesinfektion und forcierter Händehygiene

1 Landelle et al, Virulence. 2013 February 15; 4(2):163-1712 Tübbicke et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012 Oct;31(10):2497-511


MRSA

Methicillin Resistenter Staphylococcus aureus

• Resistenzgen

• Häufiger Erreger bei Wund- und Hautinfektionen


Verbreitung von MRSA am Körper


Häufigkeit von MRSA in Europa

EARS, annual Report 2011, abgerufen 30.10.2013, 09:30 Uhr

CH 10%(5%)


Häufigkeit MRSA am KSA

Inzidenzdichte MRSA am KSA

0.06

0.03

0.06

0.12

0.09

0.07

0.06

0.04

0.06

0.03 0.03

0.1

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012


Empfohlene Massnahmen

• Spital:• Strikte Isolation• Dekolonisation der Betroffenen• Umgebungsabklärung

• Ausserhalb des Spitals• RKI

• Standardhygiene häufig ausreichend• Bewohner im gleichen Zimmer ohne Risikofaktoren• Soziale Kontakte uneingeschränkt• Wunden verbunden, Katheter abgeleitet• Zur regelmässigen Händehygiene anhalten• Überschürze bei Verbänden, Umgang mit Blasenkatheter usw.• Mund-Nasen-Schutz bei endotrachealem Absaugen unabhängig von MRSA• Pflegeprodukte bewohnerbezogen einsetzten• Tägliche Reinigung und gezielte Desinfektion• Dekolonisation des Betroffenen• Umgebungsabklärung bei Häufung und begründetem Verdacht von Übertragungen


Empfohlene Massnahmen 2

• Ausserhalb des Spitals• CDC

• Individuelle Situation des Betroffenen und der Institution berücksichtigen• Gesunde, selbständige Bewohner eher in Standardhygiene• Kranke und pflegebedürftige Bewohner eher kontaktisolieren• Bewohner mit Diarrhoe, Wunden, Drainagen Gemeinschaftsaktivitäten ermöglichen• Spitex: Möglichst Einmalmaterial verwenden

• KSA• Kontaktisolation bis zur erfolgreichen Dekolonisation• Falls Dekolonisation nicht möglich individuelle Lösung suchen

• Wichtig: Händehygiene bei Personal und Bewohner


Wirtschaftlichkeit der Isolation

• Review über Kosteneffektivität in IPS3:• Vergleich von 2 neonatologischen Intensivstationen mit MRSA-Ausbruch:

• Kosten für Überwachungskulturen, Isolation und 1min. Arbeitszeit (An-, Ausziehen Schutzausrüstung) = 48‘617-69‘637 US$

• Zusatzkosten die der Sepsis zugeschrieben werden könnten 19-27 mal höher sein

• Korczak et al4:• Review zur medizinischen und ökonomischen Evaluation von präventiven und Kontroll-

massnahmen bei Kolonisation oder Infektion mit MRSA in Krankenhäusern• Höhere Kosten bei MRSA Infektion auf Intensivstationen von 1‘622 Euro pro Tag (ca. 1‘946

CHF)• Screening wird mehrheitlich als kosteneffektiv beurteilt

3 Thampi et al, Crit Care. 2012; 16(1):2024 Korszak et al, GMS HTA. 2010 Mar 16;6:Doc04


Wirtschaftlichkeit der Isolation 2

• Cooper et al5:• Review von Isolationsstrategien beim Management von MRSA in Krankenhäusern, mit

epidemiologischem und ökonomischem Modelling

5 Cooper et al, Health Technol Assess. 2003;7(39): 1-194


Lohnen sich Isolationen bei MRSA-Patienten?

• Im Spital whs. kosteneffizient � in Heimen???

• verhinderte Übertragungen � verhindern Infektionen

• Infektionen verursachen:• AB-Therapie – bei MRE häufig teurer, länger und weniger gut wirksam• Komplikationen – bleibende Schäden bis hin zum Tod• Kosten – für Heim und Bewohner• Zusätzliche Krankenhausaufenthalte

• Zusätzliche, tatsächliche Kosten für Heime stehen verhinderten, möglichen Infektionen und Kosten gegenüber � Berechnung von Präventionsmassnahmen schwierig


ESBL-Bildner

Extended-Spectrum Beta-Lactamase

• β-Lactamase spaltet Penicillin

• verschiedene Arten der β-Lactamase:• Unterschiedliche Fähigkeit β-Lactamase zu spalten• Unterschiedliche Resistenzmustern

ESBL

TEM SHV

TEM-1 TEM-2

TEM-3

TEM-6 TEM-5

TEM-4

SHV-1 SHV-2

SHV-3 SHV-4

SHV-5 SHV-6


ESBL-Bildner

• Resistenzinformation auf Plasmiden, die ausgetausch t werden können

• Gramnegative Stäbchen

• häufigste Isolate:

• E. coli

• Klebsiella spp.


Vorkommen der ESBL-Bildner

• Magen-Darm-Trakt (Reservoir)

• Urin � HWI bis Urosepsis

• Wunden

• selten respiratorische Besiedelung


Resistenzmuster ESBL-Bildner


Häufigkeit „ESBL“ in Europa

EARS, annual Report 2011, abgerufen 30.10.2013, 09:30 Uhr

CH 7%


Häufigkeit MRSA und ESBL am KSA

Inzidenzdichte MRSA und ESBL amb. und stat. am KSA

0.2 0.2 0.2

0.4

0.6

0.06 0.03 0.060.12 0.09 0.07 0.06

0.04 0.06 0.03

0.03

0.1

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

pro

1000

Pat

ient

enta

ge

MRSA

ESBL


Verbreitung ESBL

• Über Lebensmittel insbesondere Fleisch?

• Stiftung Warentest 17.10.2013:Hühnerfleisch im Test: riskante Keime entdeckt


2011: 399 Hühnerfleisch-Abstriche (Supermärkte, Biomärkte), davon 175 (44%) positiv für ESBL



• Spital:• RKI Hygienemassnahmen bei Infektion oder Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen

Stäbchen:

• CDC:• Standardhygiene oder Kontaktisolation je nach regionalen Empfehlungen6

• Swissnoso:• Empfehlung ist in Bearbeitung

6 2007 Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings



• Heime:• RKI:

• In der Regel Standardhygiene angemessen

• CDC:• Gleiche Empfehlung wie bei MRSA, keine Unterscheidung6

• KSA:• Individuelle Lösung• So wenig Einschränkung wie möglich

7 2006 Management of Multidrugresistent Organisms in Healthcare Settings



• Keine Studien/Daten für ESBL

• Überlegungen wie bei MRSA:• Umweltresistenz MRSA > ESBL• Übertragbarkeit MRSA > ESBL• Bei Infektion gleiche Überlegung:

• AB-Therapie – bei MRE häufig teurer, länger und weniger gut wirksam• Mortalität gegenüber sensiblen Stämmen erhöht• Kosten – für Heim und Bewohner• Zusätzliche Krankenhausaufenthalte



• Ausbruchsituation:• Dokumentierte gehäufte nosokomiale Übertragungen• Ausbruch medizinische Intensivstation 2008:

• 12 Patienten betroffen• Bettensperrungen (3 für 54 Tg, 2 für 30 Tg.)• Kosten für gesperrte Betten, Verlegung von Patienten wegen gesperrter Betten (90),

Screening Umgebung und ein- und austretende Patienten, Isolationsmaterial: ca. 400‘000 CHF in 4 Monaten

• Quelle wurde nie gefunden

• Lohnt sich der Aufwand und die Kosten im Heim?• In Ausbruchsituationen ja• Bei vereinzelten kolonisierten Bewohnern steht Lebensqualität im Vordergrund


Multi- und panresistente Erreger

• Multiresistenz• 3/5 Antibiotikaklassen resistent

• Panresistenz• 5/5 Antibiotikaklassen resistent

IIIIII

MR

SA

E. c

oli

KP

C

A. b

aum

anii

MR

SA

E. c

oli

KP

C

A. b

aum

anii



• Spital:• RKI Hygienemassnahmen bei Infektion oder Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen

Stäbchen:



• Spital:• CDC:

• Gleiche Empfehlung wie bei MRSA, keine Unterscheidung6

• Standardhygiene oder Kontaktisolation je nach regionalen Empfehlungen7

• Swissnoso:• Empfehlung ist in Bearbeitung

• Heime:• RKI:

• In der Regel Standardhygiene angemessen

• CDC:• Gleiche Empfehlung wie bei MRSA, keine Unterscheidung

• KSA:• Individuelle Lösung• So wenig Einschränkung wie möglich

6 2006 Management of Multidrugresistent Organisms in Healthcare Settings7 2007 Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings



• Keine Studien/Daten für MRE/PRE

• Überlegungen wie bei MRSA und ESBL:• Umweltresistenz abhängig von Erreger• Übertragbarkeit abhängig von Erreger• Bei Infektion gleiche Überlegung:

• AB-Therapie • MRE häufig teurer, länger und weniger gut wirksam• PRE kaum möglich, wesentlich schlechtere Wirksamkeit

• Mortalität gegenüber sensiblen Stämmen erhöht• Kosten – für Heim und Bewohner• Zusätzliche Krankenhausaufenthalte



• Ausbruchsituation:• Dokumentierte gehäufte nosokomiale Übertragungen

• Lohnt sich der Aufwand und die Kosten im Heim?• In Ausbruchsituationen ja• Bei vereinzelten kolonisierten Bewohnern steht Lebensqualität im Vordergrund

� individuelle Lösungen in Zusammenarbeit Heim/Spitalhygiene


Zusammenfassung MRE

Erreger Hygienemassnahmen

ausserhalb Spital

MRSA Isolation angepasst an Lebenssituation bis zur

Dekolonisation

ESBL Standardhygiene,

Ausbruchsituation verschärfte

Hygienemassnahmen

Multiresistente

gramnegative Erreger

Standardhygiene, Einzelzimmer wenn möglich


Hygienemassnahmen

Panresistente Errege

z.B. A. baumanii

Individuelle Lösungen, Einzelzimmer


Hygienemassnahmen


Fazit

• Ungenügende Empfehlungen für Heime• Kosteneffektivität der Isolation ist nur für MRSA im Spital

belegt• Deshalb Händehygiene, denn:

Christine Mohr Edokpolo Fachexpertin Infektionsprävention HFP · 21. Februar 2014, Seite 1...

Documents

Transcript of Christine Mohr Edokpolo Fachexpertin Infektionsprävention HFP · 21. Februar 2014, Seite 1...