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Zusammenfassung

Chronisch entzündliche Erkrankungen derGallenblase und der Gallenwege sind im Ver-gleich zum blanden Gallensteinleiden undden akuten entzündlichen Erkrankungendeutlich seltener. Zu den chronisch entzünd-liche Erkrankungen durch Infektion zählenneben der chronischen Cholezystitis bei Cholelithiasis die chronische Gallenblasen-entzündung ohne Steinleiden sowie der Gallenblasenhydrops und die Porzellangal-lenblase. Die häufigste Form der chronischenGallenwegsentzündung ist die Primär-Skle-rosierende Cholangitis, während parasitäreFormen wie die asiatische Cholangiohepati-tis in Europa nur selten beobachtet werden.Mit Hilfe der bildgebenden Verfahren Sono-graphie, Computertomographie und Ma-gnetresonanztomographie können – abge-sehen von der Porzellangallenblase – in derRegel lediglich indirekte Zeichen der Erkran-kung dokumentiert werden. Demgegenübererlauben die i.v. Cholangiographie, die endo-skopisch-retrograde Cholangiographie, dieperkutane-transhepatische Cholangiogra-phie und die MR-Cholangiographie die direkte Darstellung insbesondere der Ver-änderungen an den Gallengängen. Proble-matisch ist bei allen Verfahren die Abgren-zung einer benignen Striktur von einer mali-gnen Tumorstenose. Bedingt durch die meistunspezifischen Zeichen der Erkrankung kanndie Diagnose allein aus der Bildgebung inder Regel nicht gestellt, eine klinische Ver-dachtsdiagnose jedoch erhärtet werden.

Neben dem blanden Gallensteinleidenstellen Infektionen die zweit häufigsteUrsache aller Erkrankungen des galle-ableitenden Systems dar [28]. Dabeiwird zwischen akuten und chronischenInfektionen sowohl der Gallenblase (Ta-belle 1) als auch der Gallenwege (Ta-belle 2) unterschieden. Gegenüber denchronischen Infektionen sind maligneErkrankungen der Gallenblase und derGallenwege deutlich seltener [20].

Die häufigste Entität der chroni-schen Gallenblaseninfektion ist diechronische Cholezystitis bei Cholelithia-sis. Diese kann in ihrem Erscheinungs-bild deutlich variieren und neben derkleinen steingefüllten Schrumpfgallen-blase auch als Gallenblasenhydrops oderin Form der Porzellangallenblase in Er-scheinung treten. Daneben werden je-doch auch chronische Cholezystitidenohne Cholelithiasis beobachtet. Bei denchronischen Infektionserkrankungender Gallenwege spielt neben der chroni-schen Cholangitis vor allem die Primär-Sklerosierende Cholangitis (PSC) eine

wichtige Rolle. In Europa selten ist derin Asien weit verbreitete parasitäre Be-fall der Gallenwege in Form der asiati-schen Cholangiohepatitis [28].

Klinische Symptomatik

Chronische Infektionen des galleablei-tenden Systems zeigen häufig unspezifi-sche klinische Merkmale wie rezidivie-rende, rechtsseitige Oberbauchschmer-zen, Übelkeit oder Erbrechen. Auch dielaborchemischen Parameter geben nichtin allen Fällen signifikante Hinweise aufein chronisch infektiöses Geschehen imBereich der Gallenwege. Differentialdia-gnostisch schwierig ist insbesondere dieUnterscheidung zwischen einem akutenGeschehen und dem akuten Schub einerchronischen Erkrankung. Auch die Ab-grenzung eines malignen Prozesses istauf Grund klinischer Parameter allein inder Regel nicht möglich [28].

Bildgebende Verfahren

An nicht-invasiven diagnostischen Ver-fahren kommen die konventionelle Ab-domenübersichtsaufnahme, die perku-tane Sonographie, seltener die intrave-

Chronische InfektionenRadiologe2000 · 40:530–536 © Springer-Verlag 2000

H. Helmberger1 · K. Hellerhoff1 · Th. Rüll1 · Th. Rösch2

1 Institut für Röntgendiagnostik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München 2 II.Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München

Chronische Infektionen im Bereich des Gallensystems

Priv.-Doz. Dr. H. HelmbergerInstitut für Röntgendiagnostik, Klinikum rechtsder Isar der Technischen Universität München,Ismaningerstraße 22, 81675 München,E-Mail: helmberger@roe.med.tu-muenchen.de

Schlüsselwörter

Chronische Cholezystitis · Primär-Sklerosierende Cholangitis · ERC ·MRC

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H. Helmberger · K. Hellerhoff · Th. Rüll Th. Rösch

Chronic infections of the biliary system

Abstract

Chronic inflammation of the gallbladder andthe biliary tract due to infections are rare,compared to common cholelithiasis andacute biliary inflammation.This group of dis-eases includes, besides of chronic cholecysti-tis with cholelithiasis, also chronic gallblad-der inflammation without stones, gallblad-der hydrops and porcellain gallbladder.Themost common form of chronic biliary tractinfection is primary sclerosing cholangitis,while infection due to parasites like orientalcholangiohepatitis is very rare in Europe. Us-ing imaging modalities like ultrasonography,computed tomography and magnetic reso-nance imaging, normally, besides of porcel-lain gallbladder, only indirect signs of thedisease may be documented. However, wheniv cholangiography, endoscopic-retrogradecholangiography, percutane transhepaticcholangiography or MR-cholangiography areperformed, depiction, especially of the bili-ary tree, is feasible. Differentiation of benignstricture and malignant tumor stenosis isproblematic unrelated to the imaging mo-dality used. Due to the unspecific signs of thedisease, diagnosis may not be made fromimaging alone, but a clinical suspicion maybe strengthened.

Keywords

Chronic cholangitis · Primary sclerosing cholangitis · ERC · MRC

nöse Cholangiographie sowie die mo-dernen Schnittbildverfahren Computer-tomographie (CT) und Magnetreso-nanztomographie (MRT), ergänzt durchdie MR-Cholangiographie (MRC), zumEinsatz. Letztere wird in der Regel durchdie gleichzeitig erfolgende Darstellungdes Pankreasgangsystems zur MR-Chol-angio-Pankreatographie (MRCP) erwei-tert. Invasive bildgebende Verfahrensind, mit unterschiedlichem Risiko, dieendoskopisch retrograde Cholangiogra-phie (ERC), die perkutane transhepati-sche Cholangiographie (PTC) – ggf. un-ter Einsatz der Cholangioskopie – unddie Endosonographie (EUS) mit derMöglichkeit der endosonographischenPunktion [11]. Erwähnt sei weiterhin diehepato-biliäre Funktionsszintigraphie,deren Indikation heute vor allem nachCholezystokinin-Stimulation zumNachweis der Gallenblasendysfunktionbei der chronischen Cholezystitis ohneCholezystolithiasis zu sehen ist [17].Zum Nachweis einer Obstruktion desDuctus cysticus hat das Verfahren durchSonographie und MRC seine Bedeutungallerdings heute verloren.

Eine Unterscheidung von benignerund maligner Stenosierung ist mit allenbildgebenden Verfahren nur einge-schränkt möglich, sodass zur Abgren-zung eines entzündlichen Prozesses voneinem tumorösen Geschehen in der Re-gel indirekte Zeichen (Flüssigkeitsan-sammlungen, Infiltration in umliegendeLeitstrukturen) mit herangezogen wer-den müssen [26].

Konventionelle Abdomen-übersichtsaufnahme

Die konventionelle Abdomenübersichts-aufnahme findet ihren Einsatz vor allemin der Akutdiagnostik biliärer Erkran-kungen und spielt bei den chronischenInfektionen eher eine untergeordneteRolle [28].Wertvoll ist die Aufnahme al-lerdings zur Bewertung einer akutenExazerbation eines chronischen Gesche-hens, zum Nachweis einer Aerobilie, ei-nes Gallenblasenemphysems oder einerPerforation im Sinne eines Gallenstein-ileus. Der Nachweis einer Porzellangal-lenblase ist in der Regel heute eher einZufallsbefund.

Perkutane Sonographie

Aus Kosten- und Verfügbarkeitsgründenist die perkutane Sonographie in derRegel die erste diagnostische Maßnah-me zur Klärung chronisch pathologi-scher Veränderungen der Gallenblaseund der Gallenwege. Abhängig vom zu-grunde liegenden Krankheitsbild sindstark schwankende Sensitivitäten von20–90% und Spezifitäten von 89–93%beschrieben [19].

Cholangiographie

Die i.v. Cholangiographie hat im Rah-men der präoperativen Diagnostik vorlaparoskopischer Cholezystektomie ei-ne gewisse Renaissance zum Ausschlusseiner Choledocholithiasis erfahren, wo-

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Tabelle 1Infektionen der Gallenblase

Akute Infektionen der Gallenblase Chronische Infektionen der Gallenblase

Akute Cholezystitis Chronische Cholezystitis bei CholelithiasisGangränöse Cholezystitis Chronische Cholezystitis ohne CholelithiasisEmphysematöse Cholezystitis GallenblasenhydropsGallenblasenempyem Porzellangallenblase

Tabelle 2Infektionen der Gallenwege

Akute Infektionen der Gallenwege Chronische Infektionen der Gallenwege

Akute Obstruktion/Mirrizzi-Syndrom Chronische CholangitisAszendierende Cholangitis Primär-Sklerosierende Cholangitis (PSC)Gallensteinileus Asiatische CholangiohepatitisBiliär-enterale Fisteln

Chronische Infektionen

suchungsverfahren durch gerätetechni-schen Weiterentwicklungen erheblichverbessert werden.Das Interesse konzen-triert sich heute auf die Unterscheidungvon Sequenzen in Atemstillstand bzw.un-ter Atemtriggerung, d.h. Datenakquisiti-on in gleicher Atemlage bei gleichmäßi-ger, flacher Atmung des Patienten. DieMRCP kann an Geräten aller gängigenMagnetfeldstärken (0,5T–1,5T) als Mess-sequenz implementiert werden und istsomit nicht ausschließlich Echtzeit-Hochfeld-Geräten vorbehalten [2]. Rele-vanter als die Stärke des Hauptmagnet-feldes erscheint in diesem Zusammen-hang jedoch die der Gradientenfelder. Sobieten neuere, schnelle Gradientensyste-me eine deutliche Verbesserung der Bild-qualität [9, 13, 29].

Unabhängig von der Untersu-chungstechnik wird die notwendige Vor-bereitung des Patienten zur MRCP kon-trovers diskutiert. Allerdings fallen Be-einträchtigungen der Bildqualität beider Beurteilung des Gallenwegssystemsweniger ins Gewicht als bei der Diagno-stik des Pankreasgangsystems und auchdurch eine optimale orale Vorbereitungdes Patienten bleibt die Beurteilung prä-papillärer Gangabschnitte häufig pro-blematisch [11].

Chronische Cholezystitis beiCholelithiasis

Rezidivierende Schübe einer akuten Cho-lezystitis gelten als prädisponierend fürdie Entwicklung einer chronischen Ent-zündung der Gallenblase. In den meistenFällen einer chronischen Cholezystitisliegt ein Gallensteinleiden zugrunde.NachLiteraturberichten finden sich in Operati-onspräparaten nach Cholezystektomiesiebenmal mehr chronische als akute Cho-lezystitiden oder chronische Verläufe mitakutem Schub [16].

In der Bildgebung zeigen chroni-sche Cholezystitiden eine deutlich ver-dickte Wand und im Stadium des aku-ten Schubs zusätzlich Flüssigkeit im Gal-lenblasenbett. Die Gallenblase selbst isthäufig in ihrem Lumen geschrumpft,mit Steinen angefüllt oder fibrotisch ver-dickt. Sonographisch, computertomo-graphisch (Abb. 1) und auch magnetre-sonanztomographisch lassen sich dieseVeränderungen der Gallenblase selbstund ihre Begleitreaktionen sicher dia-gnostizieren. Schwierig ist hingegen mitallen bildgebenden Verfahren die Ab-

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bei in eigener klinischer Studie die Treff-sicherheiten bezüglich des Konkrement-nachweises mit 91% gegenüber 67%(perkutane Sonographie) und 100%(ERCP) ermittelt wurden [14]. In denletzten Jahren wurde das Verfahren zu-nehmend von der MRC verdrängt [11],sodass eine Indikation für die i.v. Chol-angiographie bei chronischen Infektio-nen des galleableitenden Systems heutenur noch bei Nichtverfügbarkeit derMRC besteht.

ERC und PTC

Unbestritten ist die direkte Darstellungder Gallenwege als Goldstandard inForm der ERC oder PTC. In neueren kli-nischen Studien wird die Treffsicherheitder ERC, abhängig vom zu untersuchen-den pathologischen Befund, mit64%–88% [25] angegeben. WichtigeVorteile des Verfahrens liegen in derMöglichkeit der Punktion eines patho-logischen Befundes sowie der Therapiedurch Drainage in gleicher Sitzung.

CT und MRT

Die Schnittbildverfahren CT und MRTzeigen in konventioneller Technik nachLiteraturangaben Trefferquoten von biszu 80% für chronische Gallenblasenin-fektionen und von bis zu 94% für chro-

nisch-infektiösen Gallenwegsbefall [8].Dies ist vor allem darauf zurückzufüh-ren, dass bei transversaler Schnittfüh-rung das kleinlumige und hohle Zielor-gan Gallengang wegen seines korona-ren bzw. sagittalen Verlaufs nicht paral-lel zur Schichtebene getroffen wird. So-mit wird die Darstellung kleiner, intra-luminaler Veränderungen erheblich er-schwert.

MRCP

Einen wesentlichen Fortschritt in dermagnetresonanztomographischen Dia-gnostik der Gallenwege und des Pankre-asgangsystems stellt die MRC, in der Re-gel als MRCP durchgeführt, dar. Bei die-sem Verfahren wird ohne Verwendungeines Kontrastmittels durch stark T2-ge-wichtete Sequenzen das Gallenwegs-und Pankreasgangsystem in koronarerDarstellung abgebildet. Mittels der star-ken T2-Wichtung der Sequenz (z.T. mitzusätzlicher Fettunterdrückung) werdenlediglich Strukturen mit statischem,flüssigkeits-äquivalentem Signal abge-bildet [1, 2]. Dies entspricht im Untersu-chungsgebiet der MRCP den Gängen desintra- und extrahepatischen Gallen-wegssystems, der Gallenblase und demPankreasgangsystem.

Seit der Erstbeschreibung der MRCPdurch Wallner [27] konnte dieses Unter-

Abb. 1 b 72-jährige Patientin mitchronischer Cholezystitis bei Chole-lithiasis. a Perkutane Sonographie:Verdickung der Gallenblasenwandohne Nachweis einer intraluminalenRaumforderung. b Spiral-CT des Abdomens: Schrumpfgallenblasemit Verdickung der Wand (→) undgroßem Gallenblasenkonkrement

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grenzung zur akuten Cholezystitis oderzum Gallenblasenkarzinom. Aufgrundder in der Regel unspezifischen klini-schen Symptomatik wird die Diagnosehäufig erst histopathologisch am Resek-tionspräparat gestellt.

Chronische Cholezystitis ohneCholelithiasis

Chronische Entzündungen der Gallen-blase ohne den Nachweis eines Steinlei-dens sind sehr selten und werden ledig-lich in 5% aller Fälle von chronischenCholezystitiden gefunden [30]. DieSymptome sind in der Regel unspezifi-sche Oberbauchbeschwerden, sodassdie Diagnose zumeist im Ausschluss-verfahren nach Abklärung anderer Ur-sachen gestellt wird. Ursächlich werdenneben der infektiösen Genese auch An-omalien des Gallenwegssystems, frühe-re Gallensteinleiden und systemischeErkrankungen wie Diabetes mellitusund Kollagenosen diskutiert [10]. Diesführt dazu, dass das entzündliche Ge-schehen bei längerem Krankheitsver-lauf auch auf die Gallengänge über-greift und neben der chronischen Cho-lezystitis auch eine chronische Begleit-cholangitis bewirkt.

Mittels bildgebender Verfahren lässtsich in der Regel lediglich eine unspezifi-sche Verdickung der Gallenblasenwandnachweisen. Wie bereits oben erwähnt,kann die Differenzierung zur akuten Cho-lezystitis und zum Gallenblasenkarzinomauch unter Einbeziehung der klinischenDaten häufig nicht erreicht werden. Dieszintigraphische Untersuchung mit Hilfeder sogenannten Cholezystokinin-Szinti-

graphie hat sich bei hoher Sensitivität imNachweis der Gallenblasendysfunktionund niedriger Spezifität nicht allgemeindurchgesetzt [17]. Mit der MRCP kannauch die Begleitcholangitis in Form unre-gelmäßiger Gangstrukturen, postent-zündlicher Stenosen und konsekutiverGangdilatationen ohne Intervention di-rekt dargestellt werden (Abb. 2).

Gallenblasenhydrops

Als Gallenblasenhydrops wird eine exzes-sive Erweiterung der Gallenblase durchFüllung mit Gallenflüssigkeit und Sludgedurch einen Verschluss im Bereich desDuctus cysticus bezeichnet. Dieser hatseine Ursache zumeist in einem Cysticus-stein,kann aber auch durch alleiniges Oe-dem des Ductus cysticus und des Gallen-blaseninfundibulums nach Steinabgangbedingt sein. Bildgebend ist ein Gallen-blasenhydrops in der Regel nicht von ei-nem Gallenblasenempyem abzugrenzenund stellt sich in Form eines stark vergrö-

ßerten Organs mit (Abb. 3) oder ohneverdickter Wand dar [28]. Da die Größeder Gallenblase patientenindividuell ei-ne weite Bandbreite aufweist, ist die Ab-grenzung zu anderen Ursachen der Gal-lenblasendilatation, wie z.B. längereNüchternperioden, Diabetes mellitus,Obstruktion der Gallenwege, Mirrizzi-Syndrom und maligne Erkrankungendes Gallenwegs- und Pankreasgangsy-stems nicht möglich.

Porzellangallenblase

Der Begriff gibt die makropathologischeBeschreibung einer Gallenblase mit kal-zifizierter Wand aufgrund chronischerCholezystitiden wieder und leitet sichvon dem bläulich-weissen, porzellan-ähnlichen Erscheinungsbild des Resekti-onspräparates ab. Ein erhöhtes Karzi-nomrisiko von 20–60% bei Vorliegen ei-ner Porzellangallenblase gilt als gesi-chert [20, 23]. Andererseits zeigen nurwenige der operierten Gallenblasenkar-zinome auch die Zeichen der Porzellan-gallenblase [3].

Die Diagnose kann auf der konven-tionellen Abdomenübersichtsaufnahme(Abb. 4) sicher, selten auch auf konven-tionellen Thoraxaufnahmen gestelltwerden. Im Sonogramm zeigt sich dieverkalkte Wand anhand der typischenSchallauslöschung. Allerdings kannauch durch steingefüllte oder stark kon-trahierte Gallenblasen das Bild einerPorzellangallenblase vorgetäuscht wer-den. In der CT weisen die feine Ver-dickung und Kalzifizieruzng der Gallen-blasenwand auf die Diagnose hin undstellen allenfalls im Hinblick auf die Ab-grenzung eines Gallenblasenkarzinomseine differentialdiagnostische Schwie-rigkeit dar.

Abb. 3 m Spiral-CT einer 74-jährigen Patientin mit Gallenblasenhydrops bei chronischer Cholezystitis.Große Sludge- und gallegefüllte Gallenblase mit verdickter, Kontrastmittel aufnehmender Wand

Abb. 2 m MRCP in Single-Shot-Technik bei einem 68-jährigen Patientien mit chronischer Cholezystitisund Cholangitis ohne Cholelithiasis. Postentzündliche Stenose des Ductus choledochus in Höhe desDuctus cysticus (→) und erhebliche Dilatation des Ductus hepaticus communis sowie der intrahepa-tischen Gallenwege

Chronische Infektionen

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Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC)

Die PSC ist eine chronische Erkrankungder Gallenwege mit deutlichen Cholesta-sezeichen und unklarer Ätiologie. Pa-thognomonisch sind der Wechsel vonStrikturen einerseits und Dilatationen,Aussackungen und zystenähnlichen Er-weiterungen der Gallenwege anderer-seits. In der Regel kommt es zu einem in-tra- und extrahepatischen Befall derGallengänge, bei je etwa 20% der Fälleliegt hauptsächlich ein extrahepatischerbzw. intrahepatischer Befall vor [18].Männer erkranken etwa doppelt so häu-fig wie Frauen mit einem Altersgipfel inder dritten bis fünften Lebensdekade[18]. In der Literatur wird über eineüberdurchschnittlich häufige Koinzi-denz von PSC und entzündlichen Darm-erkrankungen in 50–70% der Fälle be-richtet. Dabei handelt es sich in derüberwiegenden Zahl der Fälle um eingemeinsames Auftreten der PSC mit ei-ner Kolitis ulzerosa und lediglich in 6%mit Morbus Crohn [7, 18].

Sonographisch lassen sich bei derPSC der Wechsel von Striktur und Dila-tation des Gallenwegssystems mit hoherSicherheit nachweisen [15]. In Einzelfäl-len gelingt auch der Nachweis der Fibro-sierung der Gangstrukturen durch derenstarke Hyperechogenität [6].Auch in derCT können die Gallenwegsdilatationenund Wandverdickungen nachgewiesen

werden,eine Abgrenzung der fibrosieren-den Strikturen gelingt allerdings in derRegel nicht [22]. Als charakteristischesBildkriterium in der MRT konnte nebender Dilatation der Gallengänge kürzlich,auch eine in der T2-Wichtung auftreten-de keilförmige Signalintensitätserhöhungder Leber peripher des befallenen Gang-abschnittes nachgewiesen werden [21].

Die Methode der Wahl zum Nach-weis einer PSC und zur Beurteilung ihresVerlaufs stellen die direkten Darstel-lungsmethoden ERC und PTC dar [10].Mit Hilfe dieser Verfahren kann das Aus-maß des intra- und extrahepatischen Be-falls eingeschätzt und die Therapiepla-nung durchgeführt werden. Allerdingswurde bei fortgeschrittenen Stadien derPSC über eine Zunahme der Cholestasenach ERC berichtet [4], sodass zuneh-mend ein nicht-invasives Vorgehen mit-

tels MRC zur Diagnostik angestrebt wird.Neuere Studien belegen, dass mit aktuel-ler MRC-Technik auch die Beurteilungder Segment- und Subsegmentäste in derRegel ausreicht, sodass auf nicht-invasi-vem Weg der Verlauf einer PSC doku-mentiert und die Entscheidung zur endo-skopischen oder perkutanen Drainagegetroffen werden kann [10] (Abb. 5).

Eine besondere Schwierigkeit stelltbei allen bildgebenden Verfahren, ein-schließlich MRC und ERC bzw. PTC, dieAbgrenzung einer PSC von einem Chol-angiozellulären Karzinom (CCC) dar.Dies ist von besonderer Bedeutung, dadie PSC als Präkanzerose für die Entste-hung eines CCC gilt [10]. Hierzu liegenbisher keine vergleichenden Untersu-chungen vor. Da eine Differenzierungvon benigner und maligner Stenose mit-tels cholangiographischer Verfahrenaufgrund der Unspezifität der morpho-logischen Veränderungen nicht möglichist, werden weiterhin CT und MRT inklassischer Technik zum Nachweis einerInfiltration in umgebende Leitstruktu-ren eingesetzt [5].

Asiatische Cholangiohepatitis

Die sogenannte asiatische Cholangiohe-patitis oder orientalische Cholangiohe-patitis spielt in weiten Teilen Chinas, Ja-pans und Südostasiens eine wesentlicheRolle. Auch wenn die Ätiologie bishernicht geklärt werden konnte, scheinender überdurchschnittlich häufig zu ver-zeichnende koinzidentelle Befall mitClonorchis sinensis, Fascioloa hepaticaund Ascaris lumbricoides von erhebli-cher Bedeutung für die Entstehung derErkrankung zu sein. Pathognomoni-sches Charakteristikum sind Pigment-steine und die Besiedelung der Gallen-wege mit koliformen Bakterien [12, 24].

Abb. 5 m 27-jährige Patientin mit histologisch gesicherter Primär-Sklerosierender Cholangitis. Aus-schnitt aus einer MRCP in Multi-Slice-Technik mit alternierender Darstellung von Stenosen (→) undDilatationen (→) des intrahepatischen Gallenwegssystems

Abb. 4 b 89-jährige Patientin mit Porzellan-gallenblase. In der Abdomenübersichtsauf-nahme nativ Nachweis feiner Verkalkungender gesamten Gallenblasenwand

Hilfe bildgebender Diagnostik alleinnicht beweisen. Unter Mitberücksichti-gung der Anamnese, klinischer Parame-ter und einzelner typischer bildmorpho-logischer Kriterien kann ein klinischerVerdacht jedoch erhärtet werden.

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Computertomographisch stellensich die Pigmentsteine hyperdenser imVergleich zu den üblichen Cholesterin-steinen dar, wobei die Differenzierungnur in geringem Prozentsatz gelingt.Erst in der Spätform der Erkrankungfinden sich Zeichen der cholangitischenVeränderungen mit Strikturen und Di-latationen, die sich besonders deutlichmittels MRC (Abb. 6) und ERC bzw. PTCnachweisen lassen. In der Frühform istdie bildgebende Diagnostik nicht seltenunauffällig [28].

Wertigkeit der bildgebendenDiagnostik und diagnostischeStrategie

Der bildgebenden Diagnostik kommtbei der chronischen Cholezystitis dieAufgabe zu, bei häufig unspezifischerklinischer Symptomatik, Abbildungs-charakteristika (verdickte Wand,Schrumpfgallenblase, Flüssigkeit imGallenblasenbett, Verkalkungen bei derPorzellangallenblase) nachzuweisenund akute Komplikationen des Krank-heitsbildes (Hydrops, Perforation,Aero-bilie, Gallensteinileus) zu erkennen.

Mit der perkutanen Sonographiekann die Morphologie der chronischentzündlich veränderten Gallenblase si-cher diagnostiziert werden, sodass die-ses Verfahren in der Regel am Beginndes diagnostischen Ablaufs steht. Trittder akute Schub einer chronischen Cho-lezystitis klinisch in den Vordergrund,erlauben konventionelle Abdomenüber-sichtsaufnahmen an Hand indirekterZeichen eine Aussage zur verändertenGallenblase, insbesondere bei Verkal-

kungen des Organs oder Konkrementen.Die MRT einschließlich MRC wird prä-therapeutisch zur anatomischen Dar-stellung des galleableitenden Systems,zur Differentialdiagnose gegenüber ei-nem Gallenblasenkarzinom, zum Nach-weis bzw.Ausschluss einer Choledocho-lithiasis bei häufig vorliegender Chole-lithiasis und zur Bewertung der Akuitätder Erkrankung durchgeführt. Eine zu-sätzliche CT-Untersuchung ist lediglichim Rahmen der differentialdiagnosti-schen Überlegungen einer Differenzie-rung von chronischer Cholezystitis undGallenblasenkarzinom indiziert.

Zur Diagnostik der ableitendenGallenwege bei chronischen Infektionenist die Beurteilung der Weite der Gallen-gänge sowie von Lokalisation und Aus-maß der Stenosierungen erforderlich.Auch hierbei spielt die Entstehung einesCCC eine erhebliche Rolle.

In Sonographie, CT und konventio-neller MRT werden lediglich die indirek-ten Zeichen der Erkrankung mit stenoti-schen und dilatierten Arealen des Gallen-wegssystems abgebildet. Mit den Verfah-ren der direkten Darstellung gelingt dar-über hinaus eine Einschätzung des Aus-maßes der Stenosierungen, ihrer Lokali-sationen, des Fortschreitens der Erkran-kung und der Planung einer Drainagethe-rapie. Somit ist nach der Sonographie dieMRC bei nicht zu erwartendem Interven-tionsbedarf, die ERC/PTC bei zu erwar-tender Drainagenotwendigkeit indiziert.Eine CT und konventionelle MRT erschei-nen nur bei der Vermutung eines CCC zurKomplettierung des Stagings erforderlich.

Chronische Infektionen der Gallen-blase und der Gallenwege lassen sich mit

Abb. 6 m 32-jähriger Patient mit mehrjähriger Anamnese eines parasitären Befalls der Gallenwegemit Opisthorchis felineus (Katzenleberegel). MRCP in Single-Shot-Technik mit Darstellung erhebli-cher Wandunregelmäßigkeiten von Ductus choledochus und den großen intrahepatischen Gallen-gängen im Rahmen der chronischen Cholangitis

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E. Bell, F. GrünwaldRadiojodtherapie bei benignen und malignen Schilddrüsen-erkrankungen

Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 2000.142 S., 51 Abb. in 98 Teilabb., 56 in Farbe,(ISBN 3-540-65913-7), geb., DM 98,–

Die Radiojodtherapiebenigner und malignerSchilddrüsenerkrankung-en zählt zu den häufig-sten therapeutischenVerfahren in derNuklearmedizin undstellt mit der Operationein definitives Behand-lungsverfahren derSchilddrüse dar.Aufgrund der guten Langzeit-ergebnisse,der geringen Nebenwirkungen sowieauch durch das Fallen einer Altersgrenze ist miteiner Zunahme der Radiojodbehandlungen zurechnen.

Oftmals begegnet die Radiojodtherapie Miss-verständnissen und Vorurteilen,unter anderemhaftet ihr das Stigma der „Strahlenbelastung“ unddamit verbundener Ängste an.

Das vorliegende Buch füllt eine Lücke, da esdem betreuenden Arzt einen umfassenden undraschen Überblick über die spezielle Materiepraxisnah verschafft.

Die einzelnen Kapitel sind klar und verständ-lich geschrieben und mit anschaulichen Grafikenversehen.Als insbesondere hilfreich für den nieder-gelassenen Arzt dürften sich die Kapitel Indikatio-nen sowie Praktische Durchführung und Neben-wirkungen erweisen.Die dargebotenen Informa-tionen vermitteln einen verständlichen raschenÜberblick mit anschaulichem Bildmaterial,der zurErleichterung der umfassenden Beratung derPatienten beitragen wird.Nützlich erscheint dieenthaltene komplette Übersicht der deutschenTherapiezentren.Hiermit besteht die Möglichkeit,Patienten trotz der teilweise knappen Bettenkapa-zität und der gesteigerten Nachfrage möglichstrasch einer Radiojodtherapie zuzuführen.

Auf der anderen Seite erscheinen mancheKapitel in ihrer Ausführlichkeit (Dosiskalkulationund Ergebnisse) besonders für Ärzte in Weiter-bildung, zur Vermittlung der Grundlagen der ver-schiedenen Therapieformen geeignet zu sein.

Damit liefert der vorliegende Band für dieFacharztausbildung wie auch für den in der Praxistätigen Kollegen wertvolle, weitestgehend kom-primierte Informationen zum Thema der Radio-jodtherapie bei Schilddrüsenerkrankungen, diezuvor in dieser Form nicht erhältlich waren.

P. Palkowitsch (Heidelberg)

Buchbesprechung