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Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie

Hüfte

Herausgegeben vonDieter Christian WirtzUlrich Stöckle

Mit Beiträgen von

Stefanie Adolf

Julia Andruszkow

Hinnerk Baecker

Hermann Josef Bail

Marcel Betsch

Roland Biber

Lorenz Büchler

Stefan Budde

Philipp Damm

Georg N. Duda

Jens Goronzy

Georg Gosheger

Jens Gronewold

Klaus-Peter Günther

Jendrik Hardes

Albrecht Hartmann

Christian Hipfl

Bernd-Dietrich Katthagen

Hendrik Kohlhof

Benjamin König

Rüdiger Krauspe

Christian la Fougère

Micha Langendörfer

Till D. Lerch

Ingo Melcher

Andrea Meurer

Konstantin Nikolaou

Mike Notohamiprodjo

Björn Gunnar Ochs

Peter H. Pennekamp

Carsten Perka

Richard Placzek

Andreas Prescher

Axel Prokop

Valentin Quack

Andreas Roth

Klaus-Dieter Schaser

Hagen Schmal

Florian Schmaranzer

Jörg Schmehl

Jan Schmolders

Dirk W. Sommerfeldt

Simon D. Steppacher

Arne Streitbürger

Ulrich Stöckle

Fabian Stuby

Moritz Tannast

Falk Thielemann

Markus Tingart

Andrej Trampuz

Adam Trepczynski

Bettina Westhoff

Henning Windhagen

Tobias Winkler

Thomas Wirth

Dieter Christian Wirtz

André Ramin Zahedi

Christoph Zilkens

729 Abbildungen

Georg Thieme Verlag

Stuttgart · New York

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikationin der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Datensind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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© 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Holger Vanselow, Stuttgart; Heike Hübner, BerlinMit Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus.LernAtlas der Anatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker.Stuttgart: Thieme.Umschlaggestaltung: Thieme GruppeUmschlagfoto: © Wild Orchid – Fotolia.comSatz: Ziegler und Müller, KirchentellinsfurtDruck: Aumüller Druck GmbH & Co.KG, Regensburg

DOI 10.1055/b-004-132 249

ISBN 978-3-13-201051-2 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-201061-1eISBN (epub) 978-3-13-201071-0

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklun-gen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnis-se, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweitin diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leserzwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt daraufverwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Wer-kes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Ver-lag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten,durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebe-nenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebeneEmpfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegen-über der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich-tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebrachtworden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be-nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallendeUngenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu-stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfäl-tigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Ver-arbeitung in elektronischen Systemen.

Vorwort

Liebe Leserinnen und Leser,

mit der Reihe „Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie“ hat derThieme Verlag ein neues Buchkonzept aufgelegt, das die Lückezwischen einem Lehrbuch und einer reinen OP-Lehre schließensoll. Als Herausgeber des vorliegenden Bandes „Hüfte“ haben wirdazu „die Experten“ im deutschsprachigen Raum gewinnen kön-nen, den derzeitigen Kenntnisstand der operativen Vorgehens-weisen rund ums Hüftgelenk zusammenzutragen. Den Kern derKapitel zu den jeweiligen Erkrankungen und Verletzungen bildetdie Darstellung der verschiedenen Schritte der operativen Tech-niken mit hochqualitativen Abbildungen und prägnant formulier-ten Texten.Die wesentlichen Punkte bei der Indikationsstellung und Diag-

nostik sowie auch mögliche perioperative Komplikationen sindin übersichtlichen Tabellen zusammengefasst. Tipps und Trickswerden in Merksätzen hervorgehoben. Operative Besonderheitensind in Hinweisboxen zusammengestellt. Am Ende jedes Kapitelssind die wichtigsten Aspekte nochmals als „Schlusspunkt“ aus-geführt.

Wir hoffen, dass dieses Buch ein enger Begleiter eines jedenoperativ tätigen Kollegen im Fach Orthopädie und Unfallchirurgiewird. Speziell durch die vielen persönlichen Expertenhinweiseaus der täglichen Praxis gewinnt das Buch eine hohe Relevanz fürdie Versorgung. Auch der erfahrene Operateur wird hier sicher-lich noch Tipps finden, die er in sein Portfolio aufnehmen kann.Gerade die in Weiterbildung zum „Speziellen Unfallchirurgen“und „Speziellen Orthopädischen Chirurgen“ befindlichen Kolle-gen sollten das Buch nutzen, um sich umfassend und in die Tiefegehend mit den operativen Techniken am Hüftgelenk zu beschäf-tigen.Wir bedanken uns bei allen Autoren, die mit Ihrem Engage-

ment und Wissen zum Gelingen des Buches beigetragen haben.Ohne Expertise gibt es auch kein vermittelbares Expertenwissen.

Ihre HerausgeberDieter C. WirtzUlrich Stöckle

5

Inhaltsverzeichnis1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.1 Chirurgische Anatomie der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . 14A. Prescher

1.1.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.2 Oberflächenanatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.3 Anatomie der Articulatio coxae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.4 Bandapparat und Gelenkkapsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.1.5 Muskeln des Hüftgelenks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.1.6 Bursen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.1.7 Gefäße. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.1.8 Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.1.9 Topografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.1.10 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.2 Biomechanik des Hüftgelenks – neue Erkenntnissezu einem alten Thema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33P. Damm, A. Trepczynski, G. N. Duda

1.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.2.2 Belastungsparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.2.3 In-vivo-Gelenkbelastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.2.4 In-vivo-Reibparameter und Gleitbedingungen. . . . . 391.2.5 Einfluss von Muskeln, Bändern und

Gelenkgeometrie auf die Gelenkbelastung. . . . . . . . . 401.2.6 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.1 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43A. Roth

2.1.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.1.2 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.1.3 Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.1.4 Funktionsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.1.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.2 Bildgebung Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50J. Schmehl, C. la Fougère, K. Nikolaou,M. Notohamiprodjo

2.2.1 Konventionelle Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502.2.2 Computertomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532.2.3 Magnetresonanztomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.2.4 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622.2.5 Nuklearmedizinische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.2.6 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

3 Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.1 Offene Standardzugänge zum Hüftgelenk . . . . . . . . . 68J. Schmolders, D. C. Wirtz

3.1.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.1.2 Übersicht der Standardzugänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.1.3 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.2 Arthroskopie des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78M. Tannast, T. D. Lerch, F. Schmaranzer, H. Kohlhof,L. Büchler, S. D. Steppacher

3.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783.2.2 Relevante chirurgische Anatomie

für die Hüftarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783.2.3 Arthroskopische Kompartimente der Hüfte . . . . . . . 803.2.4 Lagerung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.2.5 Portale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.2.6 Portalsequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.2.7 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

4 Kindliche Hüftgelenkerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

4.1 Hüftgelenkdysplasie und Hüftgelenkluxation . . . . . . 95R. Placzek

4.1.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984.1.4 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

4.2 Proximaler fokaler Femurdefekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115M. Langendörfer, T. Wirth

4.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

4.2.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264.2.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

4.3 Morbus Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128S. Adolf, A. Meurer

4.3.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1324.3.4 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414.3.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

6

4.4 Epiphyseolysis capitis femoris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146B. Westhoff, C. Zilkens, R. Krauspe

4.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1464.4.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

4.4.3 Spontanverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1504.4.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1514.4.5 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1644.4.6 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

5 Verletzungen des kindlichen Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

5.1 Becken- und Azetabulumverletzungen . . . . . . . . . . . . 168H. Schmal

5.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1685.1.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1705.1.4 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1755.1.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

5.2 Frakturen des proximalen Femurs im Kindesalter . . 176D. W. Sommerfeldt


6 Degenerative und rheumatische Hüftgelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

6.1 Hüftdysplasie im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . 188A. R. Zahedi, B.-D. Katthagen

6.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1886.1.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1886.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1916.1.4 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

6.2 Femoroazetabuläres Impingement . . . . . . . . . . . . . . . . 200K.-P. Günther, J. Goronzy, F. Thielemann, A. Hartmann

6.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2006.2.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2066.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2076.2.4 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

6.3 Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . 221M. Tingart, M. Betsch, J. Andruszkow, V. Quack

6.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2216.3.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2256.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2276.3.4 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

6.4 Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237H. Windhagen, J. Gronewold, S. Budde

6.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2376.4.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2426.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2456.4.4 Qualitätssicherung in der Endoprothetik . . . . . . . . . . 2596.4.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

7 Verletzungen des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

7.1 Beckenringverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264B. König, U. Stöckle


7.2 Azetabulumfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279F. Stuby


7.3 Hüftluxationen (ohne Hüftkopffrakturen) . . . . . . . . . 291F. Stuby

7.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2917.3.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

7.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2927.3.4 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

7.4 Femurkopffrakturen (Pipkin-Frakturen) . . . . . . . . . . . 295A. Prokop

7.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2957.4.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2957.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2977.4.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3007.4.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

7.5 Frakturen des proximalen Femurs . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

7.5.1 Schenkelhalsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302H. J. Bail

7.5.2 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

7.5.3 Trochantäre und subtrochantäre Femurfrakturen . . 325R. Biber

7.5.4 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Inhaltsverzeichnis

7

8 Hüftrevisionschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

8.1 Aseptische Prothesenlockerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339D. C. Wirtz

8.1.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3398.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3428.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3458.1.4 Komplikationen und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3678.1.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

8.2 Die periprothetische Infektion –von der Diagnose bis zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 370H. Baecker, T. Winkler, C. Perka, A. Trampuz

8.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

8.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3738.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3778.2.4 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

8.3 Periprothetische Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 386B. G. Ochs


9 Hüftgelenknahe Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

9.1 Beckentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409J. Hardes, A. Streitbürger, G. Gosheger


9.2 Der proximale Femurersatz zur Rekonstruktiongelenknaher Knochendefekte nach Tumorresektion 420P. H. Pennekamp

9.2.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4209.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422

9.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4239.2.4 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4309.2.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

9.3 Pathologische Frakturen der hüftgelenknahenRegion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434K.-D. Schaser, I. Melcher, C. Hipfl

9.3.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4349.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4359.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4389.3.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4459.3.5 Schlusspunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Inhaltsverzeichnis

8

AnschriftenHerausgeberProf. Dr. med. Ulrich StöckleBG Unfallklinik TübingenKlinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieSchnarrenbergstr. 9572076 Tübingen

Prof. Dr. med. Dieter Christian WirtzUniversitätsklinikum BonnKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieSigmund-Freud-Str. 2553127 Bonn

MitarbeiterDr. med. Stefanie AdolfOrthopädische UniversitätsklinikFriedrichsheim gGmbHMarienburgstr. 260528 Frankfurt

Dr. med. Julia AndruszkowUniversitätsklinik RWTH AachenInstitut für PathologiePauwelsstr. 3052074 Aachen

Dr. med. Hinnerk BaeckerBerufsgenossenschaftliche Universitätsklinik BergmannsheilChirurgische Klinik und PoliklinikBürkle de la Camp-Platz 144789 Bochum

Prof. Dr. med. Hermann Josef BailUniversitätsklinik der Paracelsus MedizinischenPrivatuniversität Klinikum Nürnberg SüdKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieBreslauer Str. 20190471 Nürnberg

PD Dr. med. Marcel BetschUniversitätsklinik RWTH AachenKlinik für OrthopädiePauwelsstr. 3052074 Aachen

PD Dr. med. Roland BiberUniversitätsklinik der Paracelsus MedizinischenPrivatuniversität Klinikum Nürnberg SüdKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieBreslauer Str. 20190471 Nürnberg

Dr. med. Lorenz BüchlerSpitalzentrum BielOrthopädische KlinikVogelsang 842502 BielSchweiz

Dr. med. Stefan BuddeDIAKOVERE AnnastiftOrthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule HannoverAnna-von-Borries-Str. 1–730625 Hannover

Dr. Philipp DammCharité-Universitätsmedizin BerlinJulius-Wolff-InstitutInstitutsgebäude SüdAugustenburger Platz 113353 Berlin

Prof. Dr. Georg N. DudaCharité-Universitätsmedizin BerlinJulius-Wolff-InstitutInstitutsgebäude SüdAugustenburger Platz 113353 Berlin

Dr. med. Jens GoronzyUniversitätsklinikum Carl Gustav CarusUniversitätsCentrum für Orthopädie und UnfallchirurgieFetscherstr. 7401307 Dresden

Prof. Dr. med. Georg GoshegerUniversitätsklinikum MünsterAllgemeine Orthopädie und TumororthopädieAlbert-Schweitzer-Campus 148149 Münster

Dr. med. Jens GronewoldDIAKOVERE AnnastiftOrthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule HannoverAnna-von-Borries-Str. 1–730625 Hannover

Prof. Dr. med. Klaus-Peter GüntherUniversitätsklinikum Carl Gustav CarusUniversitätsCentrum für Orthopädie und UnfallchirurgieFetscherstr. 7401307 Dresden

Prof. Dr. med. Jendrik HardesUniversitätsklinikum MünsterAllgemeine Orthopädie und TumororthopädieAlbert-Schweitzer-Campus 148149 Münster

Dr. med. Albrecht HartmannUniversitätsklinikum Carl Gustav CarusUniversitätsCentrum Orthopädie und UnfallchirurgieFetscherstr. 7401307 Dresden

9

Dr. med. univ. Christian HipflCharité – Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow KlinikCentrum Muskuloskeletale ChirurgieAugustenburger Platz 113353 Berlin

Prof. Dr. med. Bernd-Dietrich KatthagenKlinikum Dortmund gGmbHOrthopädische KlinikBeurhausstr. 4044137 Dortmund

Dr. med. Hendrik Kohlhof, MHBAUniversitätsklinikum BonnKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieSigmund-Freud-Str. 2553127 Bonn

Dr. med. Benjamin KönigKrankenhaus FreudenstadtUnfall- und Orthopädische ChirurgieKarl-von-Hahn-Str. 12072250 Freudenstadt

Prof. Dr. med. Rüdiger KrauspeUniversitätsklinikum DüsseldorfKlinik für OrthopädieMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Prof. Dr. med. Christian la FougèreUniversitätsklinikum TübingenNuklearmedizin und Klinische Molekulare BildgebungOtfried-Müller-Str. 1472076 Tübingen

Dr. med. Micha LangendörferKlinikum Stuttgart OlgahospitalKlink für KinderorthopädieKriegsbergstr. 6270174 Stuttgart

Dr. med. Till D. LerchInselspital BernOrthopädische Chirurgie u. TraumatologieFreiburgstrasse3010 BernSchweiz

Dr. med. IngoMelcherCharité-Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumCentrum Muskuloskeletale ChirurgieAugustenburger Platz 113353 Berlin

Prof. Dr. med. Andrea MeurerOrthopädische UniversitätsklinikFriedrichsheim gGmbHMarienburgstr. 260528 Frankfurt

Prof. Dr. med. Konstantin NikolaouUniversitätsklinikum TübingenDiagnostische und Interventionelle RadiologieHoppe-Seyler-Str. 372076 Tübingen

Prof. Dr. med. Mike NotohamiprodjoUniversitätsklinikum TübingenDiagnostische und Interventionelle RadiologieHoppe-Seyler-Str. 372076 Tübingen

Prof. Dr. med. Björn Gunnar OchsUniversitätsklinikum FreiburgKlinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, EndoprothetikHugstetter Str. 5579106 Freiburg

Prof. Dr. med. Peter H. PennekampMalteser Krankenhaus St. HildegardisKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieAlterstraumatologieBachemer Str. 29–3350931 Köln

Prof. Dr. med. Carsten PerkaCharité – Universitätsmedizin BerlinCampus Charité MitteCentrum für Muskuloskeletale ChirurgieCharitéplatz 110117 Berlin

Prof. Dr. med. Richard PlaczekUniversitätsklinikum BonnKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieSigmund-Freud-Str. 2553127 Bonn

Prof. Dr. med. Andreas PrescherUniversitätsklinik RWTH AachenInstitut für Molekulare und Zelluläre AnatomieProsekturWendlingweg 252074 Aachen

Prof. Dr. med. Axel ProkopKliniken SindelfingenKlinik für UnfallchirurgieArthur-Gruber-Str. 7071065 Sindelfingen

Dr. med. Valentin QuackUniversitätsklinik RWTH AachenKlinik für OrthopädiePauwelsstr. 3052074 Aachen

Prof. Dr. med. Andreas RothUniversitätsklinik Leipzig AöRKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieBereich Endoprothetik/OrthopädieLiebigstr. 2004103 Leipzig

Anschriften

10

Prof. Dr. med. Klaus-Dieter SchaserUniversitätsklinikum Carl Gustav CarusUniversitätsCentrum Orthopädie und UnfallchirurgieFetscherstr. 7401307 Dresden

Prof. Dr. med. Hagen SchmalUniversitätsklinik OdenseDepartment für Orthopädie und TraumatologieSdR. Boulevard 295000 Odense CDänemark

Dr. med. Florian SchmaranzerInselspital BernOrthopädische Chirurgie und TraumatologieFreiburgstrasse3010 BernSchweiz

Dr. med. Jörg SchmehlUniversitätsklinikum TübingenDiagnostische und und Interventionelle RadiologieHoppe-Seyler-Str. 372076 Tübingen

PD Dr. med. Jan SchmoldersUniversitätsklinikum BonnKlinik für Orthopädie und UnfallchirurgieSigmund-Freud-Str. 2553127 Bonn

PD Dr. med. Dirk W. Sommerfeldt, MME (Bern)AKK Altonaer Kinderkrankenhaus gGmbHAbt. für Kinder- und JugendtraumatologieBleickenallee 3822763 Hamburg

Dr. med. Simon D. SteppacherInselspital BernOrthopädische Chirurgie und TraumatologieFreiburgstrasse3010 BernSchweiz

Prof. Dr. med. Arne StreitbürgerUniversitätsklinikum MünsterAllgemeine Orthopädie und TumororthopädieAlbert-Schweitzer-Campus 148149 Münster

PD Dr. med. Fabian StubyBG-Unfallklinik TübingenKlinik für Unfall- u. WiederherstellungschirurgieSchnarrenbergstr. 9572076 Tübingen

Prof. Dr. med. Moritz TannastInselspital BernOrthopädische Chirurgie und TraumatologieFreiburgstrasse3010 BernSchweiz

Dr. med. Falk ThielemannUniversitätsklinikum Carl Gustav CarusUniversitätsCentrum für Orthopädie und UnfallchirurgieFetscherstr. 7401307 Dresden

Prof. Dr. med. Markus TingartUniversitätsklinik RWTH AachenKlinik für OrthopädiePauwelsstr. 3052074 Aachen

PD Dr. med. Andrej TrampuzCharité – Universitätsmedizin BerlinCampus Charité MitteCentrum für Muskuloskeletale ChirurgieZentrum für septische ChirurgieCharitéplatz 110117 Berlin

Dr. Adam TrepczynskiCharité-Universitätsmedizin BerlinJulius-Wolff-InstitutInstitutsgebäude SüdAugustenburger Platz 113353 Berlin

Prof. Dr. med. Bettina WesthoffUniversitätsklinikum DüsseldorfOrthopädische KlinikMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Prof. Dr. med. Henning WindhagenDIAKOVERE AnnastiftOrthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule HannoverAnna-von-Borries-Str. 1–730625 Hannover

PD Dr. med. TobiasWinklerCharité – Universitätsmedizin BerlinCampus Charité MitteCentrum für Muskuloskeletale ChirurgieCharitéplatz 110117 Berlin

Prof. Dr. med. Thomas WirthKlinikum Stuttgart OlgahospitalKlink für KinderorthopädieKriegsbergstr. 6270174 Stuttgart

Dr. André-Ramin ZahediKlinikum Dortmund gGmbHOrthopädische KlinikBeurhausstr. 4044137 Dortmund

PD Dr. med. Christoph ZilkensUniversitätsklinikum DüsseldorfKlinik für OrthopädieMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Anschriften

11

1Kapitel 1

Anatomie und Biomechanik

1.1 Chirurgische Anatomie der Hüfte 14

1.2 Biomechanik des Hüftgelenks –neue Erkenntnisse zu einemalten Thema 33

1 Anatomie und Biomechanik

1.1 Chirurgische Anatomieder HüfteA. Prescher

1.1.1 EinleitungDas Hüftgelenk, die Articulatio coxae, ist ein großes, wichtigesGelenk des menschlichen Körpers, das von seiner Geometrie alstypische Articulatio sphaeroidea mit 3 Freiheitsgraden der Rota-tion und 3 Hauptbewegungsachsen angesehen werden kann:● Extension – Flexion,● Abduktion – Adduktion,● Innen- und Außenrotation.

Da die Gelenkpfanne den Gelenkkopf bis über den Äquator um-fasst, liegt jedoch eine Sonderform des Kugelgelenks vor, dasNussgelenk (Enarthrosis s. Articulatio cotylica). Das menschlicheHüftgelenk weist dadurch eine sehr starke Knochenführung auf.Im Hüftgelenk artikuliert das Caput femoris mit dem Azetabulumdes Os coxae. Topografisch liegt das Hüftgelenk in der Regio co-xae, die in 3 Unterregionen unterteilt wird [22]:● Leistenbeuge (Regio subinguinalis),● mediale Hüftregion (Regio obturatoria),● Gesäßgegend (Regio glutaealis).

1.1.2 OberflächenanatomieDie prominente Regio glutaealis wird kranial durch die Crista ilia-ca begrenzt, dorsal durch die Crena ani, ventral durch den Vor-derrand des M. tensor fasciae latae und kaudal durch die Gesäß-furche, den Sulcus glutaeus. Der Sulcus glutaeus entsteht durcheine straffe Anheftung der Haut an den Sitzhalfter. Während derSpielbeinphase verstreicht der Sulcus glutaeus und erscheintdann wieder in der Standbeinphase. Zentral wird die Regiondurch die Sitzbacke dominiert, die beim Menschen ihre pro-minenteste Ausbildung erfahren hat. Anatomische Grundlage istder M. glutaeus maximus und die gute Ausbildung des subkuta-nen Fettpolsters.

●GVorsicht

Wichtige, tastbare knöcherne Landmarken in der Regio coxaesind:● Spina iliaca anterior superior● Spina iliaca posterior superior● Crista iliaca, Tuber ischiadicum● Tuberculum innominatum (am weitesten nach lateral vorsprin-gender Teil des Trochanter major)

● Tuberculum pubicum.

●ZPraxis

Hilfslinien● Roser-Nelaton-Linie: Bei regelrechtem Hüftgelenk liegen Spinailiaca anterior superior, Spitze des Trochanter major und Tuberischiadicum auf einer Linie.

● Bryant-Dreieck: rechtwinkeliges, gleichschenkeliges Dreieck,dessen Hypotenuse von der V8erbindungslinie der Spitze desTrochanter major zur Spina iliaca anterior superior gebildetwird.

1.1.3 Anatomie der Articulatio coxaeProximales FemurendeDas proximale Femurende (▶Abb. 1.1a, ▶Abb. 1.1b) ist durch daskugelige Caput femoris charakterisiert. Ziemlich zentral auf demKaput befindet sich die Fovea capitis femoris für den Ansatz desLig. capitis femoris. Der Femurkopf geht nach lateral tailliert indas ventrodorsal abgeplattete Collum femoris über, das sich dannwinkelig in den eigentlichen Femurschaft fortsetzt. Das proxi-male Femurende weist 2 typische Apophysen auf:● Trochanter major,● Trochanter minor.

Der mächtige Trochanter major dient wichtigen Muskeln als An-satz und bildet somit einen funktionell außerordentlich bedeut-samen Hebel. Seine Spitze ist leicht nach innen gebogen undüberragt die Fossa trochanterica. Von Bedeutung ist, dass diese

Abb. 1.1 Proximales Femurende.a Von ventral.

1: Caput femoris2: Collum femoris3: Trochanter major4: Tuberculum innominatum5: Linea intertrochanterica6: Trochanter minor7: Walmsleyʼs ridge

b Von dorsal.1: Trochanter major2: Tuberculum innominatum3: Crista intertrochanterica4: Trochanter minor5: Fossa trochanterica6: Tuberositas glutaea7: Linea pectinea8: Collum femoris

c Von dorsal1: Trochanter tertius2: perifoveolärer Osteophyt als Zeichen einer beginnendenArthrosis deformans

d Frontalschnitt durch proximales Femurende in Diaphanoskopie.1: Zugtrabekel2: Ward-Dreieck3: Drucktrabekel4: verdickte, mediale Kompakta, oft fälschlich auch als Calcarfemorale bezeichnet.

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Abb. 1.1

1.1 Chirurgische Anatomie der Hüfte

1

15

Spitze am Patienten in der Regel nicht tastbar ist, da sie vonmächtigen Muskeln überdeckt wird. Tastbar ist nur der am wei-testen nach lateral vorspringende Punkt des Trochanters, der alsTuberculum innominatum bezeichnet wird.Der posteromedial am unteren Ende der Crista intertrochante-

rica gelegene Trochanter minor dient als Insertionspunkt für diemächtige Sehne des M. iliopsoas.Die beiden Trochanteren werden durch die über die Vorderseite

des proximalen Femurendes verlaufende, schwach modellierteLinea intertrochanterica verbunden. An dieser Knochenlinie inse-riert die Gelenkkapsel mit dem Lig. iliofemorale (Bertini). Auf derRückseite kann die prominente Crista intertrochanterica gesehenwerden. Etwas kaudal liegt die Tuberositas glutaea für die Inser-tion des M. glutaeus maximus. In manchen Fälle ist hier ein zu-sätzlicher Knochenhöcker, der Trochanter tertius, ausgebildet(▶Abb. 1.1c).Die Winkelbildung zwischen Collum femoris und eigentlichem

Femurschaft, der sog. CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-winkel) beträgt beim Adulten normalerweise ca. 120–130°. Beimjungen Kinde werden hier noch 130° gemessen. Am alten Men-schen kann es zu einer weiteren Abnahme des Winkels kommen.Liegt der Winkel unter 120°, wird von einer Coxa vara gespro-chen, liegt er über 130°, von einer Coxa valga. Diese unterschied-lichen Ausprägungen des CCD-Winkels haben durchaus Folgenfür die Belastung des Gelenkkopfs. Im Normalfall beträgt die Be-lastung der kranialen Gelenkkopffläche ~22 kp/cm². Bei der Coxavalga, wo die tragende Fläche deutlich abgenommen hat, werden

jedoch ~27,5 kp/cm² gemessen. Durch diese hohe Belastung kanndie Coxa valga somit zu einer präarthrotischen Deformität wer-den. Dies ist jedoch nicht zwangsläufig der Fall, da ein trotz Coxavalga genügend vom Pfannenerker überdachter Kopf wieder re-gelrechte Belastungsverhältnisse zeigen kann [21]. Bei der Coxavara hingegen wird die tragende Fläche vergrößert, sodass dieBelastung abnimmt. Sie beträgt ~16,5 kp/cm². Bei der Coxa varawerden jedoch die Hebelverhältnisse am proximalen Femurendeungünstiger, sodass das Biegemoment zunimmt und häufigerSchenkelhalsfrakturen resultieren [28]. Das Collum femoris weistweiterhin eine Antetorsion (Verdrehung des Collum femorisgegenüber der Querachse der Femurkondylen nach vorne) vonca. 12° auf.Im Inneren des proximalen Femurendes (▶Abb. 1.1d) haben

wir einen ausgesprochenen Trajektorienbau. Es werden Zugtrabe-kel und Drucktrabekel unterschieden. Zwischen diesen beidenGebieten findet sich eine trabekelarme Zone, das im Röntgenbildgut sichtbare Ward-Dreieck [38].Friedrich Merkel machte 1873 auf eine weitere Binnenstruktur

des proximalen Femurendes aufmerksam, die als Schenkelsporn(Calcar femorale) bezeichnet wird. Es handelt sich um eine Kno-chenlamelle (▶Abb. 1.2), die mit dem Erwerb des aufrechtenGanges erscheint und in der Gegend des Trochanter minor in dasLumen der Markhöhle vorspringt. Dieser Merkel-Schenkelsporn(Calcar femorale) ist in der Lauenstein-Projektion und in CT-Auf-nahmen erkennbar [1], verliert sich aber bei sehr alten Personen.Die biomechanische Bedeutung dieser Struktur ist nicht geklärt.

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2

2

1

Abb. 1.2 Proximales Femurende.a Im Frontalschnitt.

1: Merkel-Schenkelsporn2: „Calcar femorale“ als fälschliche Bezeichnung für die verdickte mediale Kompakta

b Querschnitt auf Höhe des Trochanter minor.1: Merkel-Schenkelsporn2: Trochanter minor


16

Abb. 1.3 Proximales Femurende.a Der Pfeil weist auf die regelrechte Taillierung des Collum femoris.b Der Pfeil weist auf die fehlende Taillierung des Collum femoris. Die Gelenkfläche des Kopfes geht direkt in die obere Fläche des Collum femoris

über. Diese Gestaltung wird „Pistol Grip Deformity“ bezeichnet.c Herniation Pit. Die Pfeile weisen auf 3 Foramina, die in eine darunterliegende Höhle führen.d Herniation Pit. Sägeschnitt durch das Präparat der ▶Abb. 1.3c. Die Pfeile weisen auf eine Knochenhöhle, die von einer deutlichen Sklerosezone

umgeben wird.


1

17

Leider wird die Bezeichnung Calcar femorale auch auf die starkverdickte mediale Kompakta des proximalen Femurendes ange-wendet (z. B. [4], [6]), sodass Missverständnisse vorprogrammiertsind.Im Bereich des Collum femoris können noch fakultativ ver-

schiedene Knochenstrukturen in Erscheinung treten:● Auf der Vorderseite findet sich manchmal eine von kranial nachkaudal streichende Leiste, die ca. 1–1,5 cm lateral des Caput fe-moris liegt. Sie wird als „Capsular Ridge“ (Walmsleyʼs ridge) be-zeichnet (▶Abb. 1.1a) und ist nicht mit der Eminentia articula-ris colli femoris [8] zu verwechseln, die horizontal vom krania-len Punkt der Linea intertrochanterica zum Caput femoris zieht.

● Ammedialen Ende der Eminentia findet sich eine seichte Delle,oft mit freiliegender Spongiosa, die Empreinte iliaque (Poirier)s. Allenʼs Fossa.

● In manchen Fällen besteht eine anterolaterale Ausziehung derGelenkfläche des Kopfes, die als Poirierʼs Facette bezeichnetwird.

Eine gute Übersicht über diese Strukturen und die differierendeNomenklatur geben die Arbeiten von Walmsley [37], Odgers [27]und Angel [3].Hin und wieder ist der Übergang des Caput femoris zum Col-

lum femoris nicht in typisch taillierter Form ausgebildet, sondernstellt einen fließenden Übergang dar (▶Abb. 1.3a, ▶Abb. 1.3b).Dieses besondere Erscheinungsbild wird als „Pistol Grip Defor-mity“ bezeichnet und hat für die Entstehung des femoroazetabu-lären Impingements eine praktische Bedeutung. Das femoroaze-tabuläre Impingement wird für die Arthroseentstehung in dernicht dysplastischen Hüfte verantwortlich gemacht und kommtin 2 unterschiedlichen Spielarten vor: dem Cam-Impingement(Nockenwellen-Impingement) und dem Pincer-Impingement(Beißzangen-Impingement). Beim Cam-Impingement zwängtsich eine anterolaterale, nichtsphärische Knochenpartie währendder Flexion oder Innenrotation in das Azetabulum und führt zueiner Läsion ausschließlich des azetabulären Knorpels. Die „PistolGrip Deformity“ und die verschiedenen Höckerbildungen würdenin diese Kategorie fallen. Beim Pincer-Impingement kommt es zueinem Konflikt zwischen Labrum acetabulare und Collum femo-ris aufgrund einer Retrotorsion der Pfanne oder einer zu starkenÜberdachung. Bei einem chronischen femoroazetabulären Im-pingement kann sich auf der Vorderseite des Collum femoris einintraossäres Ganglion bilden [10], das als „Herniation Pit“ be-schrieben wird [29]. Es ist radiologisch durch einen Sklerosesaumcharakterisiert und weist eine kleine, ventral gelegene Öffnungauf (▶Abb. 1.3c, ▶Abb. 1.3d).

AzetabulumDas Azetabulum (▶Abb. 1.4) stellt eine tiefe Gelenkpfanne dar,die von einem prominenten Knochenrand umgeben wird. DieserRand wird als Limbus acetabuli bezeichnet und weist anterokau-dal eine Unterbrechung, die Incisura acetabuli, auf. Weiterhinliegt der Rand nicht vollständig in einer Ebene, sondern weichtbesonders im dorsokaudalen Bereich deutlich nach medial hinab. Zentral wird der Boden des Azetabulums von der Fossa aceta-buli gebildet. Der Boden dieser Fossa acetabuli ist oftmals sehrdünn (▶Abb. 1.4c) und kann zusätzlich noch von Gefäßkanälengrößeren Kalibers perforiert werden. Diese Verhältnisse könnendazu führen, dass eingebrachter Knochenzement pilzartig in das

kleine Becken vordringt und hier einen sog. transazetabulärenZementzapfen ausbildet [15] (▶Abb. 1.4d). Die eigentliche Ge-lenkfläche bildet die Facies lunata, die sich halbmondförmig umdie Fossa acetabuli herumlegt und an der ein vorderes und einhinteres Horn unterschieden werden, wobei das Vorderhorn stetsschmäler ist als das Hinterhorn [26]. Nicht in allen Fällen handeltes sich bei der Facies lunata um eine einheitliche Gelenkfläche. Inmanchen Fällen (~10%) kann am Scheitelpunkt eine tiefe Inzisurauftreten (▶Abb. 1.4b) oder aber das Vorderhorn bzw. Hinter-horn der Fazies ist als selbstständige Fläche ausgebildet. DieseVarianten können sich im Röntgenbild manifestieren und dürfennicht mit pathologischen Erscheinungen oder Frakturlinien ver-wechselt werden. Die größte Dicke des Gelenkknorpels des Aze-tabulums liegt am äußeren Pfannenrand mit einem Maximumim vorderen Teil des Pfannendachs, was für eine verstärkte Be-lastung in diesem Bereich spricht [25].Das Azetabulum weist eine typische Orientierung im Raum auf,

die durch den horizontalen Pfannenneigungswinkel und den sa-gittalen Pfannenneigungswinkel (= Anteversion) gekennzeichnetist (▶Abb. 1.5). Der horizontale Pfannenneigungswinkel beträgtca. 42°. Als Anteversion wird die nach ventral gerichtete Verkip-pung des Azetabulums in der Sagittalebene bezeichnet. Hierfürwird ein Wert von 10–15° angenommen. Zusammen mit der An-tetorsion des Femurs (~12°) ist die Anteversion dafür verantwort-lich, dass eine Beugung im Hüftgelenk bis zu 90° möglich ist,ohne dass es zu einem Anstoßen des Collum femoris am Pfannen-rand kommt. Für die Implantation von Endoprothesen ist dieBeachtung dieser Verhältnisse essenziell.In der Fötalzeit entwickelt sich das Os coxae aus 3 einzelnen

Knochen, die in der sog. Y-Fuge, der Wachstumszone des Azeta-bulums, zusammenstoßen:● Os ilium,● Os pubis,● Os ischii.

Abb. 1.4 Azetabulum.a Os coxae mit Einblick in das Azetabulum.

1: Facies lunata 2: Fossa acetabuli 3: Incisura acetabuli 4: Limbus acetabuli 5: Spina iliaca anterior inferior 6: Spina iliaca anterior superior 7: Linea glutaea anterior 8: Linea glutaea inferior 9: Sulcus supraacetabularis10: R. superior ossis pubis11: Pecten ossis pubis12: Tuberculum pubicum13: Foramen obturatum14: Tuber ischiadicum15: R. ossis ischii16: R. inferior ossis pubisDer Stern markiert die Ursprungsfläche des M. glutaeus mediuszwischen der Linea glutaea superior und der Linea glutaea inferior.

b Einblick in das linke Azetabulum. Der Pfeil weist auf eineanlagemäßige Kerbe in der Gelenkfläche (anatomische Variante).

c Azetabulum im Horizontalschnitt. Der Pfeil weist auf den sehrdünnen Boden der Fossa acetabuli.

d Os coxae mit implantierter Hüftgelenkpfanne. Der Pfeil weist aufeinen typischen transazetabulären Zementzapfen.

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Abb. 1.4


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Diese Fuge liegt dergestalt im Boden des Azetabulums, dass je ⅖

des Azetabulums vom Os ilium bzw. dem Os ischii gebildet wer-den und nur ⅕ vom Os pubis. Die Verschmelzung der Y-Fuge er-folgt mit einer großen Variationsbreite zwischen dem 14.–16. Le-bensjahr. Im Bereich der Y-Fuge kann sich während der Entwick-lung der Pfannenboden temporär geringfügig in das kleineBecken vorwölben, was als physiologische Pfannenprominenz be-zeichnet wird [19]. Diese schwache Prominenz, die durch eineVerdickung des Azetabulumbodens in Richtung kleines Beckenbedingt wird, wird nach dem Verschluss der Fuge nivelliert undhat keine Beziehung zu den pathologischen Protrusionen, die dasOtto-Chrobak-Becken charakterisieren.Als weitere Variante kann am oberen Pfannenrand in ~20% [32]

ein isoliertes Knochenelement beobachtet werden, das als Os adacetabulum bezeichnet wird. Die Ätiologie dieses Knochens kanndurchaus von Fall zu Fall unterschiedlich sein (anlagemäßig, ei-genständiger Knochenkern, arthrotische Bildung, Ermüdungs-fraktur des Pfannenrands). Nomenklatorisch können hier Miss-verständnisse auftreten, da diese Knochenbildung früher auch alsOs acetabuli bezeichnet wurde und damit den gleichen Namenbekam wie die bei der Verknöcherung der Y-Fuge regelhaft auf-tretenden Schaltknochen (Ossa acetabuli anterius, posterius, cen-trale).

Intraartikuläre Strukturen

Pulvinar acetabulareIn der Fossa acetabuli findet sich ein reichlich vaskularisiertes,am Knochen nur locker angeheftetes Fettgewebe, das als Pulvinaracetabulare bezeichnet wird. Dieses Gewebe produziert die Syno-via, ist also funktionell bedeutsam.

Lig. transversum acetabuliÜber die Incisura acetabuli spannt sich ein Eigenband des Oscoxae, das Lig. transversum acetabuli, an dem ein oberflächlicherund ein tiefer Teil unterschieden werden können, die durch einedünne Lage eines lockeren Bindegewebes voneinander geschie-den werden. Da die Umrandung des Azetabulums bei der Belas-tung geringfügig aufgeweitet wird, kann das Lig. transversumacetabuli als ein Zuggurtungsmechanismus angesehen werden[23].

Labrum acetabulareDem Limbus acetabuli und dem Lig. transversum acetabuli (ober-flächlicher Anteil) sitzt eine kollagenfaserige, kreisförmig ge-schlossene, im Querschnitt dreieckige Gelenklippe auf, die alsLabrum acetabulare (s. ▶Abb. 1.8) bezeichnet wird und die einedurchschnittliche Höhe von ~4mm aufweist. Da der Limbus nichtin einer Ebene liegt, werden die entsprechenden Unebenheitendurch die Gelenklippe überspannt. Dadurch und durch die um-schriebenen Retraktionen der Facies lunata entstehen kleine,blind endende Rezessus, die besonders dorso- und ventrokaudalzu finden sind. Das Labrum acetabuli geht auch nicht kontinuier-lich in den Gelenkknorpel über, sondern ist von diesem überweite Strecken durch einen typischen, scharfen Spalt getrennt[31], der als Labrumfurche bezeichnet wird [7]. Die physiologi-sche Bedeutung des Labrums besteht einmal in der Aufnahmeund Kompensation von erheblichen Dehnungskräften, die ins-besondere bei Rotationsbewegungen und Kompression des Ka-puts in das Azetabulum auftreten. Diese Kräfte werden durch diegeringfügige Inkongruenz der Gelenkkörper begründet. Zusätz-lich sichert es den Gelenkzusammenhalt, indem es den Gelenk-binnenraum wie eine Gummilippe abschließt und dadurch dem

~42°

~10–15°

Abb. 1.5 Typische Orientierung des Azetabulums im Raum.a Regelrechte Neigung der Hüftgelenkpfanne gegenüber der Horizontalen (Inklination).b Regelrechte Verdrehung der Hüftgelenkpfanne gegenüber der Sagittalebene nach ventral (Anteversion).


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Luftdruck gestattet, die Gelenkkörper zusammenzuhalten (Ver-such der Gebrüder Weber). Weiterhin ist das Labrum acetabularereich an Schmerzfasern und Nervenendkörperchen, sodass ihmeine wichtige propriozeptive Rolle zugesprochen werden kann[20]. Die Gelenkkapsel inseriert außen an der Basis der Gelenk-lippe, sodass der das Hüftgelenk umkreisende Recessus peril-imbicus (perilabraler Rezessus) gebildet wird. Dieser Begriff istnicht ganz korrekt, da der Rezessus im Bereich des Lig. transver-sum acetabuli unterbrochen ist und somit nicht komplett um dasGelenk herumzieht. In der arthrografischen Darstellung stellt derRecessus perilimbicus die morphologische Grundlage für die„Rose-Thorn-Projection“ dar [12].In der dysplastischen Hüfte verliert das Labrum seine typische

dreieckige Gestaltung und weist eine verplumpte, wulstige Formauf.Da die Funktion des Labrums beim Erwachsenen nicht sehr be-

deutsam ist, ist die Labrumresektion durchaus eine chirurgischeOption [7].

●GVorsicht

In der Klinik wird das Labrum leider oft als Limbus bezeichnet,wodurch Missverständnisse entstehen können! Exakter Nomen-klaturgebrauch ist wichtig!

Lig. capitis femoris (s. teres femoris)Das Lig. capitis femoris (s. teres femoris) ist ein durchaus varia-bler, intraartikulärer, aber extrasynovialer Bandzug, der dreiwur-zelig entspringt. Die vordere Wurzel kommt vom Vorderhorn derFacies lunata, die mittlere vom Lig. transversum acetabuli und diehintere vom Hinterhorn der Facies lunata. Der Bandzug ist mit ca.3,5 cm relativ lang, sodass er wahrscheinlich keine mechanischeSicherungsfunktion für das Gelenk wahrnimmt. Das Band streichtjedoch bei jeder Bewegung des Hüftkopfs über seine Gelenkflä-che, sodass die Synovia hier verschmiert wird. Es erscheint somit

Abb. 1.6 Fovea capitis femoris.a 20 Jahre, männlich. Man beachte die 4 großen Foramina nutricia.b 71 Jahre. Man beachte das einzelne kleine Foramen nutricium. Die Pfeile weisen auf einen perifoveolären Randosteophyten als Zeichen einer

beginnenden Arthrosis deformans.


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möglich, dass das Band eine Lubrikationsfunktion ausübt unddamit knorpelernährend und knorpelprotektiv wirkt. Eine zweiteFunktion kann während der Entwicklung festgestellt werden. DasBand führt dem Caput femoris ein kräftiges Blutgefäß (kann auchmehrfach angelegt sein), die A. capitis femoris, zu. Diese Blut-zufuhr ist für die Entwicklung des Kopfes von entscheidender Be-deutung, da die Epiphysenfuge die Blutzufuhr vom Kollum herunterbricht. Nach Verschluss der Epiphysenfuge wird die A. capi-tis femoris stark reduziert. Dies kann auch an dem Kaliber der Fo-ramina nutricia im Bereich der Fovea capitis femoris gut abge-lesen werden (▶Abb. 1.6). Das Lig. capitis femoris wird von einerSynovialmembran, dem sog. inneren Kapseltrichter, eingeschei-det [2].

1.1.4 Bandapparat und GelenkkapselDas Hüftgelenk weist neben seiner starken Knochenführung auchnoch eine starke Bänderführung auf. Dabei müssen die kapselver-stärkenden Bänder (die sog. Bänderschraube) von den intraarti-kulären Bändern (s. o.) unterschieden werden. Die Bänderschrau-be setzt sich aus folgenden Bändern zusammen:● Lig. iliofemorale (Bertini): Es handelt sich um das stärksteBand des menschlichen Körpers, das eine Reißfestigkeit von~350 kp aufweist. Das Band zeigt eine umgekehrt V-förmigeAusprägung, wobei es punktförmig von der Spina iliaca anteriorinferior entspringt und sich dann in 2 divergierende Schenkelaufteilt. Der laterale, eher transversal orientierte Schenkel (Parstransversa) setzt am oberen Ende der Linea intertrochantericaan, wohingegen der mediale (Pars descendens) am unterenEnde inseriert.

● Lig. pubofemorale: Dieses Band entspringt vom oberen Scham-beinast und inseriert kaudal an der Linea intertrochanterica.Es ist das schwächste Band des Hüftgelenks und hemmt dieAbduktion, die Extension und die Außenrotation.

● Lig. ischiofemorale: Dieses dorsal gelegene Band entspringtvom dorsokaudalen Rand des Azetabulums und zieht schrau-benartig in die Fossa trochanterica. Es hemmt Extension,Abduktion und Innenrotation.

● Zona orbicularis: Sowohl aus dem Lig. pubofemorale als auchaus dem Lig. ischiofemorale scheren Faserzüge aus, die als Lig.pubocapsulare bzw. Lig. ischiocapsulare bezeichnet werden.Diese beiden Faserzüge vereinigen sich zur ringförmig um dasCollum femoris gelegten, ca. 0,5–1 cm breiten und etwas in denGelenkraum vorspringenden Zona orbicularis. Da die Zona orbi-cularis fest in die Gelenkkapsel eingewoben ist, wird der Fe-murkopf, wie ein Knopf im Knopfloch, in der Gelenkpfanne ge-sichert. Die Zona orbicularis hat keine knöcherne Insertion.

Die Bänder des Hüftgelenks begrenzen alle Bewegungen bis aufdie Flexion. Besonders von Bedeutung ist, dass im Stand durchAnspannung der Bänderschraube ein nach hinten Kippen desRumpfes verhindert wird. Eine Entlastung der Bänder tritt inleichter Abduktion, Außenrotation und Flexion ein. Dies ist dietypische Entlastungsstellung, die z. B. bei einer Koxitis eingenom-men wird.Die äußerst derbe Gelenkkapsel des Hüftgelenks inseriert auf

der ventralen Seite an der Linea intertrochanterica, sodass die ge-samte Vorderfläche des Collum femoris intraartikulär liegt(▶Abb. 1.7). Dorsal setzt die Gelenkkapsel am Übergang des mitt-leren Drittels in das laterale Drittel des Collum femoris an, sodass

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Abb. 1.7 Horizontalschnitt durch das Hüft-gelenk. 1: Caput femoris 2: Collum femoris 3: Trochanter major 4: Fossa trochanterica 5: dorsale Gelenkkapsel 6: M. obturatorius internus 7: Pulvinar acetabulare in der Fossa acetabuli 8: Lig. capitis femoris 9: M. pectineus10: V. femoralis11: A. femoralis12: N. femoralis13: ventrale Gelenkkapsel14: M. iliopsoas15: M. sartorius16: M. tensor fasciae latae17: M. rectus femoris18: M. glutaeus medius19. M. vastus lateralis20: N. ischiadicus21: M. glutaeus maximusDer Stern markiert die Insertion der Gelenk-kapsel an der Linea intertrochanterica. Manbeachte die vollständig intraartikuläre Lage derventralen Fläche des Collum femoris! Der rotePfeil zeigt den Weg des anterioren Zugangsdurch das Smith-Peterson-Intervall.


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Schenkelhalsfrakturen hier teils intraartikulär, teils extraartikulärliegen können (▶Abb. 1.7). Das Stratum synoviale schlägt sich aufdas Collum femoris um, und inseriert dann an der Knochen-Knorpelgrenze des Femurkopfs. Im Bereich des Schenkelhalsesbildet das Stratum synoviale Kapselfalten aus, die als Frenula cap-sulae bezeichnet werden und die Blutgefäße in den Kopfbereichführen. Medial liegt die größte dieser Falten, das FrenulumAmantini.

1.1.5 Muskeln des HüftgelenksDas Hüftgelenk liegt exzentrisch in einen mächtigen Muskelman-tel eingebettet, sodass die direkte Tastuntersuchung nicht mög-lich ist. Am Aufbau der Muskelumhüllung beteiligen sich folgendeMuskelgruppen:● Dorsolaterale Muskeln,● tiefe Außenrotatoren,● Adduktoren,● ischiokrurale Muskeln,● ventrale Oberschenkelmuskeln.

Dorsolaterale Muskeln● M. glutaeus maximus: Oberflächlich liegt der außerordentlichgrobfaserige, nur von einer dünnen Faszie bedeckte, M. glutae-us maximus, der von der Außenfläche des Os ilium, dorsal derLinea glutaea posterior, dem Os sacrum, der Fascia lumbodorsa-lis, dem Lig. sacrotuberale (Pars sacroiliaca) und dem Os coccy-gis (Pars coccygea) entspringt. Die Insertion erfolgt am Tractusiliotibialis, an der Tuberositas glutaea femoris und über das Sep-tum intermusculare laterale an der Linea aspera. Die dünneMuskelfaszie sendet immer wieder Septen in die Tiefe des Mus-kels, die die groben Faserbündel umscheiden. Innerhalb dieserBindegewebsfächer können sich Entzündungen ausbreiten undfrühzeitig erhebliche Spannungsschmerzen verursachen. InStreckstellung wird das Tuber ischiadicum vollständig bedeckt,in Flexionsstellung freigegeben.○ Innervation: N. glutaeus inferior. Dabei ist wichtig, dass dereinheitliche Nerv ziemlich konstant an der Area nervosa ein-tritt, die in einem Areal liegt, welches bei allen Bewegungenweitgehend ortskonstant ist. Dadurch wird der Nerv vor Zer-rungen und Schäden geschützt. Weiterhin muss bemerktwerden, dass innerhalb des Muskelfleischs Anastomosen in-tramuskulärer Nervenäste vorkommen (intramuskuläre Ple-xusbildung), die Astausfälle zum Teil kompensieren können[9].Die Spaltung des M. glutaeus maximus beim posterioren Zu-gang muss sehr vorsichtig erfolgen, da sowohl der N. glutaeussuperior (R. superficialis) als auch die A. glutaea superior imBereich der Spaltung verlaufen.

● M. glutaeus medius (▶Abb. 1.8, ▶Abb. 1.9): Der dreieckigeMuskel entspringt von einem bananenförmigen Feld der Au-ßenseite des Ala ossis ilii zwischen den Lineae glutaeae anteriorund posterior, vom Labium externum der Crista iliaca sowievon seiner sehr kräftigen Faszie. Er inseriert mit einer kurzen,aber kräftigen Sehne an der Außenfläche des Trochanter major.Dabei steigt seine Insertionslinie schräg von hinten oben nachvorn unten ab, nimmt den gesamten Umfang des Trochanter

major ein, lässt jedoch die Spitze des Trochanters frei(▶Abb. 1.9). Sein vorderer Rand ist oft mit dem M. tensor fas-ciae latae verwachsen, sein hinterer mit dem M. piriformis.○ Innervation: N. glutaeus superior.

● M. tensor fasciae latae (sog. Sprintermuskel): Dieser Muskelstellt eine Abspaltung des M. glutaeus medius dar, der von derAußenfläche der Spina iliaca anterior superior entspringt undam Tractus iliotibialis (Maissiat) und der Fascia lata inseriert.Der Muskel ist in eine derbe Faszientasche eingeschlossen undweist an seiner Dorsalseite einen manchmal sehr kräftigenSehnenstrang auf, der als Relikt eines ehemaligen weiterenUrsprungskopfs angesehen werden kann und der zum Lig. ilio-femorale oder zur Spina iliaca anterior inferior zieht [9], [34].Der Hinterrand des Muskels verschmilzt oft mehr oder wenigermit den Mm. glutaeus medius und minimus.○ Innervation: N. glutaeus superior. Dabei ist wichtig, dass derversorgende, dünne Nervenast aus dem M. glutaeus minimusaustritt und von der Unterseite in den Muskelbauch eintritt[34]. Es ist anzunehmen, dass dieser Nervenast bei den latera-len Zugängen zum Hüftgelenk stark gefährdet ist. Problememit dem Ausfall des Muskels sind aber bisher nicht aufge-treten.

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Abb. 1.8 Frontalschnitt durch das Hüftgelenk. 1: Caput femoris 2: Collum femoris 3: Trochanter major 4: Gelenkkapsel 5: Labrum acetabulare 6: Limbus acetabuli 7: Zona orbicularis 8: M. glutaeus medius 9: M. glutaeus minimus10: M. iliopsoas* Fettkörper zwischen M. glutaeus medius und M. glutaeus minimus


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● M. glutaeus minimus (▶Abb. 1.9): Der fächerförmige Muskelentspringt zwischen den Lineae glutaeae anterior und inferiorsowie von seiner Faszie. Seine Sehne inseriert am ventralenRand des Trochanter major. Der Muskel besteht bisweilen auseinem vorderen und einem hinteren Anteil, wobei die ventraleMuskelpartie auch vollständig separiert sein kann und dann alsM. glutaeus quartus bezeichnet wird. Insbesondere der dorsaleTeil weist einen gut ausgebildeten Sehnenspiegel auf, der es ge-stattet, den Muskel eindeutig zu identifizieren.○ Innervation: N. glutaeus superior.

Pelvitrochantere Muskeln (medialeGruppe), sog. kleine HüftgesellschaftDiese Muskeln wirken alle außenrotatorisch auf das Femur undwerden deshalb auch als tiefe Außenrotatoren bezeichnet. Eshandelt sich um folgende kleinere, dorsal gelegene Muskeln:● M. piriformis (▶Abb. 1.10, ▶Abb. 1.14): Dieser kegelförmige(birnenförmige) Muskel entspringt von der Facies pelvina ossissacri sowie vom oberen Umfang der Incisura ischiadica major,

zieht durch das Foramen ischiadicum major und inseriert mitseiner kräftigen Sehne innen an der Spitze des Trochanter ma-jor. Es handelt sich um einen während der Entwicklung sekun-där in das Becken eingewanderten Muskel, der eine ausgespro-chene Tendenz zur Verkürzung aufweist. In ca. 25 % tritt derPeronäusanteil des N. ischiadicus durch das Muskelfleisch desM. piriformis, sodass der Muskel ein Foramen intrapiriformezeigt.○ Innervation: direkte Äste aus dem Plexus sacralis oderRr. musculares aus dem N. ischiadicus.

● M. obturatorius internus (s. ▶Abb. 1.7): Auch dieser Muskelist ebenfalls sekundär in das Becken eingewandert. Er ent-springt von der Innenseite der Membrana obturatoria undihren knöchernen Rahmenstrukturen und inseriert in der Fossatrochanterica. Dabei tritt seine Sehne (typische Gleitsehne)durch das Foramen ischiadicum minus und zieht spitzwinkligum die Incisura ischiadica minor, die hier ein typisches, knor-pelbedecktes Hypomochlion bildet.○ Innervation: Äste des Plexus sacralis.

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Abb. 1.9 M. glutaeus medius.a Linkes Femur in der Ansicht von ventral mit Insertion der Mm. glutaeus medius und minimus. Man beachte, dass die Spitze des Trochanter major

nicht vom M. glutaeus medius besetzt wird. Der M. glutaeus minimus inseriert relativ umschrieben etwas oberhalb des Tuberculuminnominatum.1: Trochanter major2: Linea intertrochanterica3: Trochanter minor mit Sehne des M. iliopsoas4: Tuberculum innominatum5: M. glutaeus medius (Unterseite)6: M. glutaeus minimus (Unterseite)

b Man beachte die Insertion des M. glutaeus medius am äußeren Umfang des Trochanter major in einer schräg von hinten absteigenden Linie(punktiert).1: Trochanter major2: Crista intertrochanterica3: Trochanter minor4: Tuberculum innominatum5: M. glutaeus medius (Oberseite)6: M. glutaeus minimus (Oberseite)7: Tuberositas glutaea


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● Mm. gemelli: Es werden ein M. gemellus superior und einM. gemellus inferior unterschieden (▶Abb. 1.10). Der superioreMuskel entspringt von der Basis der Spina ischiadica und derinferiore Muskel von der medialen Fläche des Tuber ischiadi-cum. Beide Muskeln inserieren an der Sehne des M. obturato-rius internus und damit ebenfalls in der Fossa trochanterica.Sie zeigen eine sehr variable Ausbildung und sind in manchen

Fällen sehr stark atrophiert oder werden durch bindegewebigeStränge ersetzt. Die Mm. gemelli gehören zumM. obturatoriusinternus und können als außerhalb des Beckens verbliebeneMuskelanteile (Köpfe) des M. obturatorius internus angesehenwerden [33].○ Innervation: Äste des Plexus sacralis.

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Abb. 1.10 a,b Linke Regio glutaea (tief). 1: M. piriformis 2: M. gemellus superior 3: Sehne des M. obturatorius internus 4: M. gemellus inferior 5: R. profundus der A. circumflexa femoris medialis 6: N. ischiadicus 7: M. quadratus femoris 8: N. cutaneus femoris posterior 9: Vasa glutaea inferiora und N. glutaeus inferior10: M. glutaeus maximus11: M. glutaeus minimus12: Vasa glutaea superiora13: M. glutaeus medius (weggeklappt)14: Trochanter major15: Ursprungsfläche des M. glutaeus medius16: Capsula articularis (eröffnet)17: Caput femoris18: Labrum acetabulare19: N. glutaeus superior


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● M. quadratus femoris (▶Abb. 1.10, ▶Abb. 1.14): Es handelt sichum einen viereckigen, recht dicken Muskel, der vom lateralenRandbereich des Tuber ischiadicum entspringt und an der Cris-ta intertrochanterica inseriert. Die Durchtrennung des Muskelssollte, wenn möglich vermieden werden, da sie regelmäßig zueiner stärkeren Blutung aus Ästen der A. circumflexa femorismedialis führt. Ist die Durchtrennung notwendig, so ist eszweckmäßig, einen Muskelsaum am Knochen zu belassen, dadies die Wiederanheftung erleichtert.○ Innervation: N. glutaeus inferior und Rr. musculares aus demtibialen Teil des N. ischiadicus, der über den Muskel hinweg-zieht.

Beim dorsalen Zugang werden diese kleinen Muskeln durch-trennt (▶Abb. 1.10). Damit die anschließende Refixation erleich-tert wird, sollte die Absetzung nicht zu dicht am Knochen (Fe-mur) vorgenommen werden. Insbesondere bei durch den M. piri-formis tretendem Peronäusanteil sollte eine Refixation unbedingterfolgen, da ansonsten durch die Retraktion und Schrumpfungdes Muskelstumpfs ein Zug auf den Nervenanteil ausgeübt wer-den kann, was Schmerzzustände im Sinne eines Piriformis-syndroms bedingen kann. Funktionell wäre eine Refixation derkurzen Rotatoren nicht unbedingt notwendig, sie kann aber einerSpontanluxation vorbeugen.

Adduktoren● M. gracilis: Er ist der einzige zweigelenkige Adduktor und hatseinen Ursprung auf der Vorderfläche des R. inferior ossis pubisund inseriert an der medialen Tibiafläche (Pes anserinus).○ Innervation: N. obturatorius.

● M. pectineus: dieser Muskel entspringt vom Pecten ossis pubisund dem Tuberculum pubicum und inseriert an der Linea pecti-nea. Er wird von einer kräftigen Faszie bedeckt.○ Innervation: N. femoralis und N. obturatorius.

● M. adductor longus: Er entspringt vom Corpus ossis pubis undeinem faserknorpeligen Gewebe unterhalb des Tuberculum pu-bicum. Die Insertion erfolgt am mittleren Drittel des Labiummediale der Linea aspera.○ Innervation: N. obturatorius.

● M. adductor brevis: Er entspringt vom R. inferior ossis pubisund inseriert am Labium mediale der Linea aspera des oberenFemurdrittels.○ Innervation: N. obturatorius.

● M. adductor magnus: Der außerordentlich kräftige Muskel ent-springt von der Vorderfläche des R. inferior ossis pubis, demR. ossis ischii und dem Tuber ischiadicum. Insertion am Labiummediale der Linea aspera und mit einer sehr kräftigen, langenSehne am Tuberculum adductorium des Condylus medialisfemoris. In manchen Fällen ist die kraniale Partie des Muskelsverselbstständigt und wird dann als M. adductor minimusbezeichnet.○ Innervation: N. obturatorius (R. posterior) und Tibialisanteildes N. ischiadicus.

● M. obturatorius externus: Dieser Muskel entspringt von derAußenfläche der Membrana obturatoria und dem medialenknöchernen Rand des Foramen obturatum. Seine Sehne tritt in

engen Kontakt zur Gelenkkapsel auf der Rückseite des Collumfemoris, sodass diese leicht imprimiert wird, und inseriert dannin der Fossa trochanterica.○ Innervation: N. obturatorius

Die Adduktoren zeigen eine typische stratigrafische Anordnung.Oberflächlich liegen der M. pectineus und der M. adductor lon-gus. Darunter kommt der M. adductor brevis und dahinter derM. adductor magnus mit dem inkonstant separierten M. adductorminimus. Die Anordnung der Adduktoren ist für die medialenAdduktorenzugänge (Ludloff, Ferguson) von Bedeutung, die beimKleinkind zur offenen Reposition einer Hüftluxation verwendetwerden können.

Ischiokrurale Muskeln● M. semimembranosus: Dieser zweigelenkige Muskel ent-springt ausschließlich von der medialen Partie des Tuber ischia-dicum und inseriert mit 5 Sehnenzügeln (Pes anserinus profun-dus) im medialen Bereich des Kniegelenks.○ Innervation: Pars tibialis des N. ischiadicus.

● M. semitendinosus: Er entspringt vom Tuber ischiadicum(kaudomedial), wobei der Ursprung aber auch noch auf das Lig.sacrotuberale übergreift [13]. Diese Verhältnisse sind funktio-nell bedeutsam, da der Muskel über dieses Band eine Beziehungzum Os sacrum bekommt und damit auch auf die Articulatiosacroiliaca wirkt.○ Innervation: Pars tibialis des N. ischiadicus.

● M. biceps femoris: Der zweiköpfige Muskel entspringt mit sei-nem Caput longum ebenfalls vom Tuber ischiadicum (kranio-medial) und dem Lig. sacrotuberale. Das Caput breve kommtvom Labium laterale lineae asperae des mittleren Femurdrittels.Beide Teile inserieren gemeinsam am Caput fibulae.○ Innervation: Caput longum: Pars tibialis n. ischiadici, Caputbreve: Pars peronaea n. ischiadici.

Innere Hüftmuskeln● M. iliopsoas: Er setzt sich aus dem M. iliacus und demM. psoasmajor zusammen. Der M. iliacus entspringt fächerförmig ausder Fossa iliaca. Der M. psoas major besitzt einen oberflächli-chen und einen tiefen Anteil. Der oberflächliche Teil entspringtvon der Seitenfläche des 12. Brustwirbels und von den Seiten-flächen der Lendenwirbel 1–4 sowie den entsprechenden Disciintervertebrales. Die Pars profunda nimmt ihren Ursprung vonden Processus costarii der Lendenwirbel. Zwischen diesen bei-den Partien liegt der Plexus lumbalis. Nach Verschmelzung der3 Anteile läuft der Muskel durch die Lacuna musculorum, ziehtüber die vordere Fläche des Hüftgelenks (Hypomochlion!) undinseriert mit seiner kräftigen Sehne am Trochanter minor.Durch Unterpolsterung des Oberschenkels und dadurch beding-te leichte Flexionsstellung im Hüftgelenk kann der Muskel ent-spannt werden, was seine Dislokation nach medial deutlicherleichtert.○ Innervation: direkte Äste aus dem Plexus lumbalis undRr. musculares aus dem N. femoralis.


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Ventrale Muskeln● M. sartorius (▶Abb. 1.11, ▶Abb. 1.12): Er entspringt von derSpina iliaca anterior superior und verläuft schräg-spiralig überden Oberschenkel zur medialen Seite, wo er den Pes anserinussuperficialis mit bildet und an der medialen Tibiafläche inse-riert. Der M. sartorius hat eine wichtige Landmarkenfunktion:Für den anterioren Zugang wird der Hautschnitt an seiner me-dialen Seite angelegt und das Smith-Peterson-Intervall wird anseiner lateralen Seite, kurz unterhalb der Spina iliaca anteriorsuperior, aufgesucht. Da die Rr. musculares von der medialenSeite in den Muskelbauch eintreten, darf der Muskel nur nachmedial hin mobilisiert werden, um seine Versorgung nicht zugefährden!○ Innervation: N. femoralis.

● M. rectus femoris: Dieser Muskel ist zweiköpfig und weist einCaput rectum und ein Caput reflexum auf (▶Abb. 1.11). DasCaput rectum entspringt von der Spina iliaca anterior inferior,wohingegen das Caput reflexum aus dem Sulcus supraacetabu-laris kommt. Der Muskel zieht über die Vorderseite des Ober-schenkels nach distal, um an der Patella und über das Lig. patel-lae an der Tuberositas tibiae zu inserieren.○ Innervation: N. femoralis.

● Mm. vastus lateralis, intermedius und medialis: Diese Mus-keln bilden zusammen mit dem M. rectus femoris den M. qua-driceps femoris und haben keine direkte topografische Bezie-hung zum Hüftgelenk, liegen aber bei anterioren und lateralenSchnittführungen zum Teil im Bereich des Zugangs. Im Dreieckzwischen M. tensor fasciae latae, M. vastus lateralis und M. rec-tus femoris findet man die Aufzweigung der A. circumflexa fe-moris lateralis, besonders den für die Versorgung des M. vastuslateralis wichtigen R. descendens (Vastus-lateralis-Lappen!)(▶Abb. 1.12).○ Innervation: N. femoralis

Topografisch fällt auf, dass das Hüftgelenk exzentrisch von Mus-kulatur eingehüllt wird. Im ventralen Bereich findet sich nur einedünne Muskeldecke, während diese im dorsalen Bereich aus-gesprochen dick ist. Die umhüllende Muskeldecke weist 2 typi-sche Muskellücken auf, die für die chirurgischen Zugangswegeverwendet werden können. Im lateralen Bereich besteht eine sol-che Muskellücke zwischen dem M. tensor fasciae latae und demM. glutaeus medius. Diese Lücke wird als Watson-Jones-Intervallbezeichnet. Kranial ist diese Lücke wegen der engen Nachbar-schaft der beiden Muskeln oft schwierig zu identifizieren. Dieswird im kaudalen Bereich deutlich leichter, da die beiden Muskel-ränder hier divergieren. Ventral liegt eine Muskellücke zwischendem M. sartorius und dem M. tensor fasciae latae, das Smith-Pe-terson-Intervall. Diese Lücke wird für den anterioren Zuganggenutzt (▶Abb. 1.7, ▶Abb. 1.11). Im Bereich der Muskellückengelingt der Zugang zum Hüftgelenk, ohne dass wesentliche Struk-turen, insbesondere Muskelfleisch, zerstört werden.

1.1.6 BursenIn der Umgebung des Hüftgelenks liegen einige, zum Teil sehrgroße Bursen, die durchaus auch praktische Bedeutung habenkönnen:● Bursa trochanterica m. glutaei maximi: Sie liegt zwischen derSehne des Muskels und dem Trochanter major.

● Bursa trochanterica m. glutaei medii superficialis: Sie befin-det sich zwischen M. glutaeus medius und Trochanter major.

● Bursa trochanterica m. glutaei medii profunda: Sie liegt zwi-schen der Sehne des M. glutaeus medius und der Sehne desM. piriformis.

● Bursa trochanterica m. glutaei minimi: Sie liegt zwischen derSehne des M. glutaeus minimus und dem Trochanter major.

● Bursa iliopectinea: Sie liegt auf der Vorderseite des Hüftgelenksunter der Sehne des M. iliopsoas, die an dieser Stelle denFemurkopf als Hypomochlion benutzt. In ca. 25 % kommuniziertsie mit dem Hüftgelenk.

● Bursa subtendinea iliaca: Sie liegt im Bereich des Trochanterminor unter der Sehne des M. iliopsoas. Sie kann in manchenFällen mit der Bursa iliopectinea kommunizieren.

● Bursae intermusculares mm. glutaeorum: oft mehrere (2–3)Schleimbeutel unter dem Ansatz des M. glutaeus maximus imBereich der Linea aspera.

● Bursa trochanterica subcutanea: Sie liegt unmittelbar zwi-schen Haut und Trochanter major.

● Bursa trochanterica subfascialis: Sie liegt unter der oberfläch-lichen Körperfaszie und Trochanter major.

● Bursa ischiadica m. glutaei maximi: Sie befindet sich zwischenM. glutaeus maximus und Tuber ischiadicum.

● Bursa m. piriformis: Sie befindet zwischen Sehne des M. piri-formis und Knochen.

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Abb. 1.11 Anatomie des anterioren Zugangs durch das Smith-Peterson-Intervall. 1: M. sartorius 2: N. cutaneus femoris lateralis 3: V. saphena magna 4: V. femoralis 5: A. femoralis 6: A. und V. circumflexa lateralis: R. ascendens (verlaufen hier als

Variante oberhalb des M. rectus femoris) 7: M. rectus femoris 8: M. rectus femoris: Caput rectum 9: M. rectus femoris: Caput reflexum10: Mm. glutaei medius und minimus miteinander verwachsen11: Capsula articularis12: Caput femoris13: Labrum articulare14: Collum femoris15: M. vastus lateralis16: M. tensor fasciae latae17: M. glutaeus medius


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● Bursa ischiadica m. obturatorii interni: Sie liegt zwischen derSehne des Muskels und dem Knochen im Bereich des Hypo-mochlions.

● Bursa m. obturatorii externi: Sie liegt zwischen Sehne desM. obturatorius externus und Rückseite des Collum femoris.Inkonstant.

● Bursa m. bicipitis femoris superior: Sie liegt zwischen denUrsprüngen des M. semimembranosus und des Caput longumm. bicipitis femoris.

Neben diesen Bursen können weitere, zum Teil inkonstanteSchleimbeutel auftreten.

1.1.7 GefäßeVor der Articulatio sacroiliaca teilt sich die A. iliaca communis indie A. iliaca externa und die A. iliaca interna auf. Sowohl die Ex-terna als auch die Interna sind für die Blutgefäßversorgung desHüftgelenks und der Weichteilstrukturen von Bedeutung. DieA. iliaca interna entlässt neben viszeralen Ästen parietale Äste,die für die Hüftregion von besonderer Bedeutung sind. Die A. ilia-ca externa verläuft dann weiter nach distal und übernimmt alsA. femoralis die Versorgung der freien unteren Extremität.

Parietale Äste der A. iliaca internaSiehe hierzu ▶Abb. 1.13.● A. iliolumbalis: Sie versorgt von der Innenseite her das Pfan-nendach und den vorderen Abschnitt der Facies lunata.

● A. glutaea superior: Die Arterie zieht durch das Foramen supra-piriforme und versorgt mit einem R. superficialis und einemR. profundus die Glutealmuskulatur. Der R. superficialis liegtzwischen M. glutaeus maximus und M. glutaeus medius, derR. profundus hingegen zwischen M. glutaeus medius und mini-mus.

● A. glutaea inferior: Sie zieht durch das Foramen infrapiriformeund versorgt imWesentlichen den M. glutaeus maximus. Vonder A. glutaea inferior geht noch die rudimentäre A. comitansn. ischiadici ab, die das ehemalige Hauptgefäß der unteren Ext-remität darstellt. In manchen Fällen persistiert dieses Gefäß alskaliberstarke Arterie.

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Abb. 1.12

Abb. 1.12 Ventrale Strukturen. ⋆ Caput femoris, durch Fensterung der Kapsel sichtbar gemacht * Spina iliaca anterior superior 1: M. pectineus 2: M. iliopsoas 3: M. rectus femoris 4: M. sartorius 5: M. tensor fasciae latae 6: Tractus iliotibialis 7: M. adductor longus 8: V. femoralis 9: Venen des „Venensterns“ nach medial weggelegt10: V. saphena magna11: A. femoralis12: A. femoralis profunda13: A./V. epigastrica inferior14: A./V. circumflexa ilium profunda15: A. circumflexa femoris lateralis16: R. ascendens der A. circumflexa femoris lateralis17: R. descendens der A. circumflexa femoralis18: N. femoralis19: R. cutaneus femoris anterior20: N. cutaneus femoris lateralis21: Lacuna vasorum22: Lacuna musculorum23: Lig. inguinale24: Arcus iliopectineus


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●GVorsicht

Die A. glutaea superior und die A. glutaea inferior haben bei Laze-rationen die Tendenz, sich ins kleine Becken zu retrahieren. Hiersind sie sehr schlecht erreichbar und können wegen ihrer Kaliber-stärke schwerwiegende Blutungen verursachen. Zwischen denbeiden Gefäßen bestehen ausgedehnte Anastomosen.

● A. obturatoria: Sie liegt unterhalb der Linea terminalis und ver-läuft in den Canalis obturatorius. Kurz bevor sie in den Kanaleintritt, nimmt sie den R. pubicus der A. epigastrica inferior auf.In ca. 25 % kann sich die A. obturatoria vollständig aus diesemAst bilden und hat dann keine oder nur eine sehr schwacheVerbindung zur A. iliaca interna. Dies wird als Corona mortisbezeichnet. Der R. profundus der A. obturatoria gibt den R. ace-tabularis ab, der unter dem Lig. transversum acetabuli durchdie Incisura acetabuli in das Hüftgelenk zieht und hier dieA. ligamenti capitis femoris (das mediale Epiphysengefäß nachTrueta) abgibt, die durch das Lig. capitis femoris zum Hüftkopfgeleitet wird und nach dem 8./9. Lebensjahr zur Blutgefäßver-sorgung des Kopfes beiträgt [36]. In ca. 14,9 % kann der R. aceta-bularis auch aus der A. circumflexa femoris medialis entsprin-gen [39]. Der A. ligamenti capitis femoris kommt bei noch offe-ner Epiphysenfuge am Femurkopf eine wesentliche Ernäh-rungsfunktion für die Hüftkopfepiphyse zu. Nach Verschlussder Epiphysenfuge wird die Bedeutung des Gefäßes geringerund es wird deutlich zurückgebildet.

A. femoralisDie A. iliaca externa zieht durch die Lacuna vasorum auf die Ober-schenkelvorderseite und wird dann A. femoralis genannt(▶Abb. 1.12). Die A. femoralis liegt hier im Trigonum femorale(Scarpa). Circa 3–6 cm unterhalb des Lig. inguinale entspringtdann aus dem dorsalen Umfang die A. profunda femoris. Dieseskräftige Gefäß stellt das Hauptgefäß des Oberschenkels dar undverläuft nach dorsolateral, um die Muskulatur des Oberschenkelszu versorgen.Die A. profunda femoris gibt folgende Äste ab:

● A. circumflexa femoris lateralis: Sie zerfällt in 3 Äste:○ R. ascendens,○ R. transversus,○ R. descendens.

● A. circumflexa femoris medialis: Sie zieht zwischen M. pecti-neus und M. iliopsoas in die Tiefe und gibt 5 Äste ab:○ R. superficialis,○ R. profundus,○ R. acetabularis,○ R. ascendens,○ R. descendens.

Gefäßvarianten sind häufig, sodass die Aa. circumflexae oft auchaus der A. femoralis entspringen können.Für die Versorgung des Hüftgelenks ist insbesondere die A. cir-

cumflexa femoris medialis bedeutsam.Der Hüftkopf und das Collum femoris weisen eine komplizierte

Gefäßversorgung auf, die durch eine uneinheitlich verwendeteNomenklatur charakterisiert wird. Erst in neuerer Zeit ist die

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Abb. 1.13 Laterale Beckenwand in der Ansicht von medial. 1: Aorta abdominalis 2: A. iliaca communis sinistra 3: A. iliaca communis dextra 4: V. iliaca communis sinistra 5: A. iliaca externa 6: A. iliaca interna 7: V. iliaca externa 8: A. umbilicalis: Pars patens 9: A. umbilicalis: Pars occlusa10: A. glutaea superior11: A. glutaea inferior12: A. sacralis mediana13: R. pubicus14: Plexus sacralis15: M. piriformis16: Promontorium17: Vesica urinaria18: M. iliacus19: M. psoas major20: M. psoas minor21: M. transversus abdominis22: V. iliaca interna23: Canalis obturatorius24: N. obturatorius25: A. obturatoria26: V. obturatoria27: A. vesicalis inferior28: A. testicularis29: Symphyse


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