„„CIRS“CIRS“

10. Falldarstellung10. FalldarstellungAnalyse klinischer Beinahe-ZwischenfälleAnalyse klinischer Beinahe-Zwischenfälle

imimMarienkrankenhaus SchwerteMarienkrankenhaus Schwerte

Critical Incident Reporting System

ZeitraumZeitraum:: 01/ 2013 – 01/ 201401/ 2013 – 01/ 2014

MeldekreisMeldekreis:: Gesamtes KrankenhausGesamtes Krankenhaus

Meldungen:Meldungen: 31 31

CIRS in der klinischen CIRS in der klinischen AnwendungAnwendung

Meldungen seit 8/08: 413

Schwerpunkte der Schwerpunkte der MeldungenMeldungen

1.1. HygieneHygiene2.2. Verwechselungen/ HandlingVerwechselungen/ Handling3.3. MaterialMaterial4.4. UmfeldUmfeld5.5. OrganisationOrganisation6.6. NotfälleNotfälle

• Pat. bekannter ESBL-Infektion wurde innerhalb von wenigen Stunden auf 3 Station hausintern verlegt – jeweils Isolierung und Schlussdesinfektion

• Gespräch mit Hygienefachkraft

• Problem wurde in der Hygienekommissionssitzung

thematisiert :

• Absprachen disziplinübergreifend optimieren

Ergebnis

Maßnahmen

Zwischenfall

ESBL-InfektionESBL-Infektion

Ergebnis

Maßnahmen

Zwischenfall

Verschmutzte BettenVerschmutzte Betten• Bei Pat. mit einer langen stat. Verweildauer

zeigen sich Verschmutzungen des Bettes: Staub, Getränkereste etc.

• Gespräch mit Hygienefachkraft

• Gehört weder zum originären Aufgabengebiet des Reinigungspersonals noch der Stationshilfen.

• Die Pflege hat die Verantwortung für die Reinigung bzw. Austausch der Betten.

• Hinweis auf Hygieneplan in Pflegedienst-besprechung.

Ergebnis

Maßnahmen

Zwischenfall

MRSA-Pat. im OPMRSA-Pat. im OP• Patient wurde, trotz der Einstufung als

MRSA Risiko-Patient ohne Infoweitergabe an das OP-Personal eingeschleust.

• Gespräch mit Hygienefachkraft

• Hinweis auf Hygieneplan an Station

• Einführung von Patientenmerkmalen im KIS-System (auch bei wiederholter stationärer Aufnahme sichtbar)

Ergebnis

Maßnahmen

Zwischenfall

Verwechslung v. Verwechslung v. FragminpritzenFragminpritzen• Unterschiede von Fragmin 2.500 IE und

Fragmin 5.000 IE sind minimal. Große Verwechselungs- gefahr.

• Die Problematik mit Apothekenleitungbesprochen.

• Apothekenleitung kontaktiert die Firma Pfizer : Änderung der Umverpackung wird thematisiert

Ergebnis

Maßnahmen

Zwischenfall

Gefahr durch Gefahr durch PatientenaufrichterPatientenaufrichter

• Am Bett wurde ein unpassender Patienten-aufrichter angebracht. Das System kann sich aus der Haltevorrichtung lösen und den Patienten erheblichen verletzen.

• Problem: Verschiedene Systeme sind im Gebrauch.

• Problem mit der Bereichsleitung thematisiert.

• Die verschiedenen Systeme werden farblich gekennzeichnet, so dass die Kompatibilität leicht nachvollziehbar wird.

Ergebnis

Maßnahmen

Zwischenfall

Fehlerhafter Shaldon-KatheterFehlerhafter Shaldon-Katheter

•Shaldon hat nach 24 Stunden im Einsatz am venösen Schenkel Materialbruch an der Bifukation CiCa zieht Luft/Katheter verliert Blut nebenher

•Neuanlage des Shaldon-Katheters notwendig, CiCa musste neu aufgebaut werden Katheter wurde zur herstellenden Firma eingeschickt

•Bisher keine Rückmeldung der herstellenden Firma

Ergebnis

Maßnahmen

Zwischenfall

Zugestellte AmbulanzeinfahrtZugestellte Ambulanzeinfahrt• LKW des Wäschelieferanten blockierte die

Rettungswageneinfahrt, so dass eine Reanimation deutlich erschwert war.

• Fahrer der Wäschefirma wurden nochmals informiert.

Vielen Dankfür Ihre

Aufmerksamkeit.