Click’X System. Das umfassende Top- Loading-System aus ...synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT...

Click’X System. Das umfassende Top-Loading-System aus Pedikelschraubenund Stäben für die posterioreStabilisierung der Lendenwirbelsäule.

Operationstechnik

Dieses Dokument ist nicht zurVerteilung in den USA bestimmt.

Instrumente und Implantate von derAO Foundation zugelassen.

Bildverstärkerkontrolle

WarnungDiese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte vonDePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produktedurch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontagemehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantatenerhalten Sie bei Ihrer lokalen Synthes Vertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflegewiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthessowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte derSynthes Broschüre „Wichtige Informationen“ (SE_023827), als Downloaderhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Click’X System Operationstechnik DePuy Synthes 1

Inhaltsverzeichnis

Einführung

Produktinformation

Operationstechnik

Übersicht 2

Indikationen und Kontraindikationen 4

Implantate 5

Instrumente 7

Allgemeine Operationstechnik 10

Operationstechnik für die Spondylolisthese-Reposition 32

Remobilisierung und Entfernung unbeschädigter Click’X-Implantate 38

Entfernung von Click’X-Implantaten mit beschädigtem Innensechskant 42

Übersicht

Schraube mit dualem Kern (mit Doppelgewinde) Für schnelles Einbringen und sichere Verankerung in Kortikalis und Spongiosa

Verriegelung in zwei Stufen– Erste Verriegelung mit Verschlusskappe zur sicheren Stab -

positionierung bei weiterhin mobilen Schraubenköpfen– Abschliessende Verriegelung des Aufbaus mit blauer Stell-

schraube für spannungsfreie Verriegelung ohne Verkanten

Click’X Standard (Polyaxial mit Kopf zum Aufklicken)– Klickmechanismus für optimale Visualisierung des Opera -

tionsfeldes während der Segmentvorbereitung– Polyaxialer Schraubenkopf für fallspezifische Handhabung

Intraoperativ Postoperativ

Click’X Standard polyaxiale Schrauben

Zylindrischer Bereich mit KortikalisgewindeKurzer konischer Übergang gegenAussreissenZylindrischer Bereich mit Spongiosa gewindeGewindetragende, runde Spitze für sofortigen Griff aufdem Knochen

2 DePuy Synthes Click’X System Operationstechnik


Click’X VormontiertVormontierte polyaxiale Schraube mit hoher Zuverlässigkeitund Haftkraft:– kontrollierte Reposition selbst äusserst steifer Spondylolis-

these

Präoperativ PostoperativSpondylolisthesekorrektur mit Click’XVormontiert

PostoperativClick’X Vormontiert kombiniert mit Click’XMonoaxial Rotierbar bei abgeglittenen Wir-beln zur monosegmentalen Spondylolisthese- korrektur in der Lendenregion

Präoperativ

Click’X Vormontierte polyaxiale Schrauben Click’X Monoaxiale Rotierbare Schrauben

Click’X Monoaxial RotierbarRotierbarer, vormontierter Schraubenkopf für einfache Positionierung und Handhabung:– monosegmentale Instrumentation für die Reposition von

Spondylolisthese– multisegmentale Instrumentation allein oder mit Click’X

Standard

Das Click’X-System ist ein posteriores Pedikelschrauben-system zur genauen, segmentalen Stabilisation der thorako-lumbalen Wirbelsäule bei Patienten mit ausgewachsenemSkelett.

Allgemeine IndikationenDie Implantate können für die folgenden Indikationen im Bereich der unteren Brustwirbelsäule sowie der Lenden -wirbelsäule in Betracht kommen– Degenerative Instabilitäten– Instabilitäten nach Dekompression– Frakturen des Typs A1 und Analoga der Gruppen B und C– Frakturen der Typen A2 und A3 sowie Analoga der

Gruppe C, sofern in Verbindung mit einer anterioren Intervention

– Tumoren ohne anterioren Defekt

Spondylolisthese-Indikationen– Spondylolisthese im lumbalen Bereich

Hinweise– Bei Spondylolisthese mit einem Grad grösser als I ist ein

anteriorer Release empfehlenswert.– Bei Spondylolisthese mit einem Grad grösser als II ist ein

anteriorer Release notwendig. – Eine 360°-Fixation wird speziell nach einer signifikanten

Reposition empfohlen.1

Kontraindikationen– Deformitäten– Bei Frakturen und Tumoren mit schlechter ventraler Ab-

stützung ist eine zusätzliche vordere Abstützung oder eineRekonstruktion der Wirbelsäule erforderlich.

– Osteoporose

Indikationen und Kontraindikationen

1 Aebi M., Thalgott J.S., Webb J.K. (1998): AO ASIF Principles in Spine Surgery,Springer Verlag, Berlin, Chap. 7.2.2., p. 102 sq.



Implantate

3D-Kopf für Click’X Standard-Pedikelschraube

Art. Nr. Material

498.571 TAN

Click’X-Verschlusskappe

Art. Nr. Material Antrieb

498.570 TAN 3.5 mm Innensechskant

04.606.000 TAN Stardrive T25

Click’X Standard, Pedikelschraube mit dualem Kern undKopf zum Aufklicken, Titanlegierung TAN (Ti Al6 Nb7)

Art. Nr. B Längen Farben

487.070–076 5.2 mm 30 – 60 mm violett

498.560–567 6.2 mm 30 – 65 mm blau

498.501–508 7.0 mm 30 – 65 mm grün

487.080–087 8.0 mm 30 – 65 mm rosa

487.061–068 9.0 mm 30 – 65 mm türkis

Click’X Monoaxial Rotierbar, Pedikelschraube mit dualem KernNur in TAV (Ti Al6 V4) erhältlich


499.500V–507V 5.5 mm 30 – 65 mm golden

499.510V–517V 6.2 mm 30 – 65 mm blau

499.520V–527V 7.0 mm 30 – 65 mm grün

Click’X Vormontiert, Pedikelschraube mit dualem Kern,Titanlegierung TAN (Ti Al6 Nb7)


499.550–557 5.2 mm 30 – 65 mm violett

498.986–993 6.2 mm 30 – 65 mm blau

499.070, 7.0 mm 30 – 65 mm grün498.994–499.000

499.083–090 8.0 mm 30 – 65 mm rosa

499.560–567 9.0 mm 30 – 65 mm türkis

1. Schrauben

Click’X-Stab, gebogen, spannungsarm, Reintitan

Art. Nr. B Längen

498.139–143 6 mm 45 – 85 mm

USS-Stab, weich, Reintitan

Art. Nr. B Längen

498.150–154 6 mm 50 – 150 mm

2. Stäbe

Querverbindungsbacke für Stäbe B 6 mm, vormontiert,Titanlegierung (TAN)

Art. Nr. Farbe

498.813 dunkelblau

Querverbindungsstab B 3.5 mm, Titanlegierung (TAN)

Art. Nr. Länge

496.930 40 mm

496.950 50 mm

496.970 60 mm

496.980 70 mm

498.120 80 mm

3. Querverbinder


Implantate


Instrumente

Instrumente zur Pedikelvorbereitung

388.550 Pedikeleröffnungsahle B 4.0 mm mit Canevasitgriff für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm oder388.656 Pedikeleröffnungsahle B 4.0 mm mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm

388.551 Pedikeleröffnungsahle Ø 3.0 mm, Länge 230 mm, für Schrauben B 4.0 and 4.2 mm

388.552 Pedikeleröffnungsahle B 4.2 mm, mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 8.0 bis 9.0 mm

388.540 Pedikelvertiefungsahle B 3.8 mm, mit Kanevasitgriff, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm oder388.655 Pedikelsonde B 3.7 mm, mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mmoder388.498 Pedikelvertiefungsahle mit Schaft, mit Sechskantschnellkupplung B 6.0 mm

388.657 Pedikelvertiefungsahle B 3.8 mm, mit Silikongriff, gebogen, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm

388.537 Pedikelvertiefungsahle B 5.0 mm, mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 8.0 bis 9.0 mmoder388.539 Pedikelvertiefungsahle B 4.8 mm, mit Kanevasitgriff, für Pedikelschrauben B 8.0 bis 9.0 mm

388.545/546 Austastinstrument für Schraubenkanal, B 2.3 mm, Länge 275 mm, gerade/ gebogen

319.011 Tiefenmessgerät für Pedikelschrauben, Messbereich bis 110 mmoder357.789 Tiefenmessgerät für Pedikelschrauben B 4.2 bis 9.0 mm

311.602-606 Gewindeschneider für Pedikelschrauben B 5.2 – 9.0 mm mit dualem Kern

388.355 Fräser für Pedikelschraube Click’X Standard

388.532 Fräser für vormontierte Pedikelschrauben

Instrumente zum Einbringen der Schrauben

314.131 Schraubenzieher für 3.5 mm Innensechs- kant, mit T-Griffoder388.079 Schraubenzieher-Einsatz für 3.5 mm Innensechskant, mit Sechskantschnell kupplung 6.0 mm

388.329 Schraubenzieher-Einsatz für 3.5 mm Innensechskant, lang, mit Sechskant- schnellkupplung 6.0 mm

388.364 Schraubenzieher für 3.5 mm Innensechs- kant, mit T-Griff, für Click’X Vormontiert- Pedikelschrauben

314.064 Schraubenzieher-Einsatz 3.5 mm, lang, mit Sechskantschnellkupplung 6.0 mm, für vormontierte Click’X-Pedikelschraubenoder314.067 Schraubenzieher-Einsatz 3.5 mm, kurz, mit Sechskantschnellkupplung 6.0 mm, für vormontierte Click’X-Pedikelschraubenmit314.065 Haltehülse, lang, zu Nr. 314.064oder314.068 Haltehülse, kurz, zu Nr. 314.067mit314.066 Aussenhülse zu Nr. 314.065

314.063 Haltehülse für Pedikelschrauben Click’X Monoaxial Rotierbar

314.069 Haltehülse für Pedikelschrauben Click’X Vormontiert

388.359 Haltehülse für Pedikelschrauben Click’X Vormontiert, zu Nr. 388.364

388.362 Haltehülse für Pedikelschrauben Click’X Standard

388.368 Positioniergriff für Click’X-3D-Kopf, mit Trennmechanismus

Instrumente zum Einbringen der Stäbe

388.870 Probestab B 6.0 mm, Länge 150 mmoder388.902 Probestab B 6.0 mm, Länge 150 mm, Einmalverwendung

388.960 Biegezange mit Rollen für Stäbe B 6.0 mm oder388.961 Biegezange mit Rollen für Stäbe B 5.0 mm, mit Biegeradiusanpassung

328.028 Haltezange, gerade, mit Scherengriff, für Stäbe B 6.0 mm

388.460 Haltezange, abgewinkelt, mit Scherengriff, für Stäbe B 6.0 mm

388.373/374 Haltezange mit schmaler Spitze, gerade/abgewinkelt, Länge 300 mm

388.440 Haltezange mit breiter Spitze, Länge 290 mm, für Stäbe B 6.0 mm

388.114 Stössel für Stäbe B 6.0 mm

388.352 Stabstössel für Click’X

388.369 Stabstössel für Click’X, lang

Instrumente



Instrumente zum Einbringen der Verschlusskappe(Sechskant und Stardrive)

388.354 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, selbsthaltend, mit T-Griffoder388.365 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, selbsthaltend, lang, mit T-Griff

388.366 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, selbsthaltend, lang, mit Rändelgriffoder388.375 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, mit Rändelgriff

Instrumente zum Einbringen der Verschlusskappe(Stardrive)

03.620.013 Verschlusskappenzieher mit T-Griffmit03.620.003 Schraubenzieherschaft Stardrive, T25, mit Sechskantkupplung 6.0 mm

Instrumente für Distraktion und Kompression

388.410 Spreizzange für Pedikelschrauben

388.406 Distraktor, schwenkbar, mit kurzen Füsschen, für Pedikelschrauben Click’X Standard

388.414 Distraktor, schwenkbar, mit langen Füsschen, für Pedikelschrauben Click’X Vormontiert

388.420 Kompressionszange, lang, für Pedikelschrauben, Länge 360 mm oder388.422 Kompressionszange, Länge 335 mm, für Pedikelschrauben

Instrumente für die Spondylolisthese-Reposition

388.358 Click’X-Repositionsinstrument für Spondylolisthese

Entfernungsinstrumente für Schrauben mitbeschädigtem Innensechskant

388.353 Extraktionszange für Click’X

03.606.000 Zentrierhülse für Stabstössel für Click’X

03.606.001 Extraktionsschraube, konisch, durchbohrt, für Click’X Vormontiert

03.606.002 T-Griff, durchbohrt, für Extraktions- schraube für Click’X

03.606.003 Kirschnerdraht B 2.0 mm mit

492.200 Dreikantspitze, Länge 150 mm, Titanlegierung (TAV)

391.880 Tonnenzange, Länge 180 mm

Entfernungsinstrumente für Verschlusskappen

309.540 Extraktor, mit L-Griff, für beschädigte Click’X-Verschlusskappen

309.541 Hülse, mit L-Griff, für Extraktor Nr. 309.540

321.200 Ratsche für Sechskantmutter 11.0 mm

Allgemeine Operationstechnik

Benötigtes Instrumentarium

01.606.203 Click’X-Instrumente in Vario Case

Optionales Instrumentarium

105.078 Instrumentarium für Pedikel- Präparationsset, in Vario Case

1Pedikel eröffnen und vorbereiten

a. Pedikel eröffnen und Schraubenlänge bestimmen

Benötigte Instrumente

388.656 Pedikeleröffnungsahle B 4.0 mm mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm

388.655 Pedikelsonde B 3.7 mm mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm

Hinweis: Die korrekte Positionierung des Instruments mittelsBildverstärkerkontrolle sicherstellen.



Optionale Instrumente

388.657 Pedikelvertiefungsahle mit Silikongriff, gebogen, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm

388.551 Pedikeleröffnungsahle Ø 3.0 mm, Länge 230 mm, für Schrauben B 4.0 and 4.2 mm

388.552 Pedikeleröffnungsahle mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 8.0 und 9.0 mm

388.537 Pedikelvertiefungsahle mit Silikongriff, für Pedikelschrauben B 8.0 und 9.0 mm

Pedikel wie in AO ASIF Principles in Spine Surgery beschrieben lokalisieren. Mit einer Pedikeleröffnungsahle dieKortikalis über dem Pedikel eröffnen (Eindringtiefe 10 mm).

Zur weiteren Eröffnung eine Pedikelvertiefungsahle mit denMarkierungen bei 30, 40 und 50 mm verwenden und dieLänge der Click’X-Pedikelschrauben bestimmen.

Hinweis: Damit die Pedikelschrauben korrekt sitzten denDurchmesser von Pedikeleröffnungsahle und Pedikel -vertiefungsahle sowie der betreffenden Schraubengrösseüberprüfen.

b. Schraubenkanal vermessen (optional)


388.545/546 Austastinstrument für Schraubenkanal, B 2.3 mm, Länge 275 mm, gerade/ gebogen


319.011 Tiefenmessgerät für Pedikelschrauben, Messbereich bis 110 mm

Den Schraubenkanal zur Bestimmung der Länge der Pedikel-schraube mit einem Austastinstrument für Schraubenkanalvermessen und sicher stellen, dass keine Perforationen vor-handen sind.

Hinweis: Die korrekte Positionierung des Instruments mittelsBildverstärkerkontrolle sicherstellen.




c. Gewinde schneiden (optional)

Alle Click’X-Schrauben sind selbstschneidend, Gewinde-schneiden ist daher nicht notwendig. Soll dies trotzdem getan werden, einen Gewindeschneider der richtigen Grössemit dempassenden Griff verwenden.


105.078 Instrumentarium für Pedikel- Präparationsset, in Vario Casemit105.076 Gewindeschneider für Pedikelschrauben mit dualem Kern

Das Pedikelvorbereitungsinstrumentarium mit den passendenEinsätzen für Gewindeschneider verwenden. Den Gewinde-schneider passend zu Typ und Grösse der Schraube auswäh-len.

Die geeignete Technik für die Schraubeninsertion beachten: – Click’X Standard-Pedikelschrauben (Schritt 2.1) – Click’X Vormontiert-Pedikelschrauben (Schritt 2.2) – Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikelschrauben (Schritt 2.3)

2.1Click’X Standard-Pedikelschrauben einbringen

a. Click’X Standard-Pedikelschraube einbringen


388.079 Schraubenzieher-Einsatz für 3.5 mm Innensechskant, mit Sechskantschnell- kupplung 6.0 mmmit388.652 Ratsche mit T-Griff




Haltehülse an einem B 3,5-mm-Sechskantschraubenzieheranbringen und darauf achten, dass die Haltehülse bis zur roten Linie geöffnet ist. Schraubenzieherverbindung mit einerClick’X Standard-Schraube beladen. Haltehülse über denKopf der Schraube schieben und durch Drehen der gerändel-ten Hülse in Richtung des Pfeils für «close» (Schliessen)schliessen.

Schraube in den vorbereiteten Pedikel einbringen.

Den Vorgang für jede Schraube wiederholen.




OptionalFalls gewünscht, kann in diesem Stadium eine posterioreWirbelkörperfusion durchgeführt werden. Die unabhängigplatzierten Schrauben verbesseren die Sichtverhältnisse undden Zugang zum Bandscheibenraum.


388.406 Distraktor, kurze Füsschen, für Click’X Standard-Pedikelschrauben

Bei Wirbelkörperfusion erleichtert die Verwendung des Distraktors die Prozedur (PLIF oder T-PLIF). Den Distraktor in geschlossener Position zwischen beide Schrauben einbrin-gen. Den Distrkator langsam öffnen und dabei die Spitzenunter die Schraubenköpfe führen.

Nach Abschluss der Prozedur das Instrument entfernen.

b. Stelle für 3D-Kopf vorbereiten


388.355 Fräser für Pedikelschraube Click’X Standard

Den Fräser auf der Click’X Standard-Pedikelschraube platzie-ren. Um die Lages des 3D-Kopfs vorzubereiten, den Fräserkippen und mit Drehbewegungen jeglichen störenden Kno-chen entfernen.Adäquates Fräsen gewährleistet, dass um den 3D-Kopf derPedikelschraube ausreichend Raum geschaffen wird. So kön-nen der Kopf richtig ausgerichtet und eine spannungsfreieInstrumentation ermöglicht werden.

Diesen Vorgang bei jeder Pedikelschraube wiederholen.

Hinweis: Beim Fräsen der obersten (und untersten) Höhedarauf achten, die nicht fusionierten Zwischenwirbelgelenkezu erhalten und zu schützen.




c. 3D-Kopf aufklicken


388.368 Positioniergriff für Click’X 3D-Kopf, mit Trennmechanismus

Mittels Positioniergriff einen Click’X 3D-Kopf vom Implantat-einsatz nehmen. Den 3D-Kopf sicher über die Click’X Stan-dard-Pedikelschraube drücken oder «klicken».

Den Knopf am distalen Ende des Instruments drücken, umdas fuchsiafarbene Konuselement nach unten zu schiebenund den 3D-Kopf freizugeben.

In diesem Stadium ist der 3D-Kopf noch frei beweglich.

Hinweis: Falls eine Pedikelschraube mit aufgeklicktem 3D-Kopf weiter eingebracht werden muss, darf der 3D-Kopf dieOberfläche des Knochens nicht berühren, da dies die poly -axiale Bewegungsfreiheit des 3D-Kopfes einschränkt und derKopf abgedrückt werden könnte.

Hinweis: Vor dem Aufnehmen des 3D-Kopfs mit dem Posi-tioniergriff darauf achten, dass das fuchsiafarbene Konus -element im 3D-Kopf nicht bereits hinuntergedrückt wordenist. Ein hinuntergedrücktes Konuselement muss mit der Extraktionszange (388.353) wie auf Seite 39 beschriebenwieder in seine obere Position gezogen werden.

Die geeignete Technik für die Stabinsertion beachten:Stäbe einlegen (Schritt 3 auf Seite 24).

Richtig Falsch

2.2Click’X Vormontiert-Pedikelschrauben einbringen

a. Stelle für 3D-Kopf vorbereiten



Die Spitze des Pedikelfräsers in die vertiefte Öffnung ein -führen. Den umgebenden Knochen mit abgekipptem Fräserunter Drehbewegungen so vorbereiten, dass jeglicher stö-rende Knochen entfernt ist und der 3D-Kopf sich frei bewe-gen kann.

Den Vorgang für jeden Pedikel wiederholen.





b. Click’X Vormontiert-Pedikelschrauben einbringen


388.079 Schraubenzieher-Einsatz für 3,5 mm Innensechskant, mit Sechskantschnell- kupplung 6.0 mmmit388.652 Ratsche mit T-Griff



314.064 Schraubenzieher-Einsatz 3.5 mm, lang, mit Sechskantschnellkupplung 6.0 mm, für vormontierte Click’X-Pedikelschrauben mit314.065 Haltehülse für Pedikelschrauben Click’X Vormontiert, lang, zu Nr. 314.064und314.066 Aussenhülse zu Nr. 314.065

Die Verbindung aus Schraubenzieher für 3,5-mm-Innen-sechskant und Haltehülse für Click’X Vormontiert auf den3D-Kopf setzen und eine Schraube aus dem Einsatz nehmen.Sicherstellen, dass die Haltehülse richtig im 3D-Kopf sitzt undfest angezogen ist.

Click’X Vormontiert-Pedikelschraube in den vorbereiteten Pedikel einbringen und die Haltehülse von der Schraube ent-fernen.


OptionalFalls gewünscht, kann in diesem Stadium eine posterioreWirbelkörperfusion durchgeführt werden.



Bei Wirbelkörperfusion erleichtert die Verwendung des Dis-traktors die Prozedur (PLIF oder T-PLIF). Den Distraktor in ge-schlossener Position zwischen beide Schrauben einbringen.Den Distrkator langsam öffnen und dabei die Spitzen unterdie Schraubenköpfe führen.

Nach Abschluss der Wirbelkörperfusion das Instrument ent-fernen.

Die geeignete Technik für die Stabinsertion beachten: Stäbeeinlegen (Schritt 3 auf Seite 24).




2.3Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikelschraubeneinbringen

a. Stelle für rotierbaren Kopf vorbereiten



Die Spitze des Pedikelfräsers in die vertiefte Öffnung ein -führen. Den umgebenden Knochen mit abgekipptem Fräserunter Drehbewegungen so vorbereiten, dass jeglicher störende Knochen entfernt ist und der rotierbare Kopf sichfrei bewegen kann.

Diesen Vorgang bei jeder Pedikelschraube wiederholen.


b. Click`X Monoaxial Rotierbar-Pedikelschrauben einbringen




Die Montage aus Schraubenzieher für 3,5 mm Innensechs-kant und Haltehülse für Click’X Monoaxial Rotierbar auf den3D-Kopf setzen und eine Schraube aus dem Einsatz nehmen.Sicherstellen, dass die Haltehülse richtig im rotierbaren 3D-Kopf sitzt und fest angezogen ist.

Die Schraube in den vorbereiteten Pedikel einbringen unddie Haltehülse von der Schraube entfernen.





OptionalFalls gewünscht, kann in diesem Stadium eine posterioreWirbelkörperfusion durchgeführt werden.



Bei Wirbelkörperfusion erleichtert die Verwendung des Dis-traktors die Prozedur (PLIF oder T-PLIF). Den Distraktor in ge-schlossener Position zwischen beide Schrauben einbringen.Den Distrkator langsam öffnen und dabei die Spitzen unterdie Schraubenköpfe führen.

Nach Abschluss der Wirbelkörperfusion das Instrument ent-fernen.

Die geeignete Technik für die Stabinsertion beachten: Stäbeeinlegen (Schritt 3 auf Seite 24).

3Stäbe einlegen

a. Stab auswählen und vorbereiten


388.870 Probestab B 6.0 mm, Länge 150 mm

388.961 Biegezange mit Rollen für Stäbe B 5.0 mm, mit Biegeradiusanpassung

Mit dem Probestab die korrekte Form und Länge des Stabsbestimmen. Die polyaxiale Bewegungsfreiheit des 3D-Kopfeskann einen gewissen lateralen Versatz der Schrauben ausgleichen (ausser bei Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikel-schrauben).

Die geeignete Länge auswählen und, sofern erforderlich, denStab mit der Biegezange biegen.

Hinweis: Titanstäbe dürfen nicht hin- und hergebogen wer-den. Wiederholtes Biegen kann den Stab schwächen.

b. Stab einlegen

Required instruments

328.028/388.460 Haltezange, gerade/abgewinkelt, mit Scherengriff, für Stäbe B 6.0 mm

Den Stab mit der Haltezange in den 3D- oder rotierbarenKopf einlegen.

Hinweis: Stellen Sie vor dem Einführen des Stabs sicher,dass sich jeder der 3D-Köpfe frei bewegen kann. Falls die polyaxiale Bewegungsmöglichkeit eingeschränkt ist, dieSchraubenanordnung durch Drehen gegen den Uhrzeiger-sinn zurückfahren, bis eine vollständige Bewegungsfreiheiterreicht wird.




c. Stab in 3D-Kopf drücken




388.114 Stössel für Stäbe B 6.0 mm


Den Stab mit einem Stabstössel fest in den 3D- oder rotier -baren Kopf drücken. Bei Aufbauten mit zwei oder mehr Höhen wird empfohlen, mit dem mittleren 3D-Kopf zu be-ginnen.

4Verschlusskappen einbringen


388.375 Schraubenzieher für Click’X Verschlusskappe, mit Rändelgriff



388.366 Schraubenzieher für Click’X Verschluss- kappe, selbsthaltend, lang, mit Rändelgriff


Mit einem Schraubenzieher für Click’X Verschlusskappe eineVerschlusskappe vom Implantateinsatz aufnehmen. Die zweiNocken des Schraubenziehers müssen fest in den Nuten derVerschlusskappesitzen.

Verschlusskappe durch den bereits platzierten Stabstösseleinführen, mit Daumen und Zeigefinger festdrehen, da-mit der Stab im Kopf gefasst wird.Der Kopf behält seine polyaxiale bzw. rotierbare Bewegungs-freiheit.

Hinweis: Die Verwendung des Stabstössels gewährleistetdie richtige Ausrichtung und minimiert Verkanten der Ver-schlusskappe.

Vorgang für die verbleibenden Pedikelschrauben wieder -holen und dabei sicherstellen, dass alle Verschlusskappeneingesetzt werden.




5Komprimieren oder Distrahieren

Kompression und Distraktion können mit zwei verschiedenenMethoden erreicht werden:

a. Lordotische Manipulation:Bei mobilen polyaxialen 3D-Köpfen ist der Winkel von Pedi-kelschrauben und Stab variabel. Der trapezförmige Band-scheibenraum zwischen den Wirbelkörpern kann zur Repo-sition der Krümmung der Lendenwirbelsäule nur amposterioren Ende komprimiert oder distrahiert werden.

Hinweis: Bei Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikelschraubenist eine lordotische Kompression nicht möglich, weil dieKöpfe nicht polyaxial beweglich sind. Die Köpfe richten sichnicht auf den Stab aus und wären unter Umständen nichtrichtig verriegelt.

b.Parallele Manipulation:Bei fixen 3D- bzw. rotierbaren Köpfen ist der Winkel von Pedikelschrauben und Stab fix. Der trapezförmige Bandschei-benraum zwischen den Wirbelkörpern kann bei linearer Belastungsverteilung über die Endplatten zur Repo -sition der Höhe eines Bewegungssegments komprimiertoder distrahiert werden.

Verriegelt

Nicht verriegelt

a. Lordotische Manipulation: Komprimieren oderDistrahieren mit beweglichen 3D-Köpfen zurReposition der Krümmung


388.422 Kompressionszange für Pedikelschrauben


388.354 Schraubenzieher für Click’X- Verschlusskappe, selbsthaltend, mit T-Griff




388.365 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, selbsthaltend, lang, mit T-Griff

388.329 Schraubenzieher-Einsatz für 3.5 mm Innen- sechskant, lang, mit Sechskantschnell- kupplung 6.0 mm


Mit der Kompressionszange Kompression bzw. mit der Dis-traktionszange Distraktion bewirken. Sobald die gewünschteKompression oder Distraktion erreicht ist, diese erhalten undgleichzeitig die blauen Stellschrauben festziehen. Dazu einenSchraubenzieher für 3,5-mm-Innensechskant durch denStabstösse einbringenund Stellschraube unter Verwendungdes Stabstössels als Gegendrehmoment festziehen.

Den Vorgang für jedes Segment wiederholen.

Hinweis: Kompression oder Distraktion mit beweglichen3D-Köpfen kann nur dann ausgeführt werden, wenn dieblaue Stellschraube der Verschlusskappen noch nicht festge-zogen ist.

Kompression




b. Parallele Manipulation: Komprimieren oderDistrahieren mit fixierten 3D-Köpfen zur Repositionder Höhe des Bandscheibenraums


388.422 Kompressionszange für Pedikelschrauben


388.354 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, selbsthaltend, mit T-Griff

388.079 Schraubenzieher-Einsatz für 3.5 mm Innensechskant, mit Sechskantschnell- kupplung 6.0 mm mit388.652 Ratsche mit T-Griff



388.365 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, selbsthaltend, lang, mit T-Griff

388.329 Schraubenzieher-Einsatz für 3.5 mm Innen- sechskant, lang, mit Sechskantschnell- kupplung 6.0 mm


Adäquate Lordose einstellen und anschliessend einenSchraubenzieher für 3,5-mm-Innensechskant durch denStabstössel platzieren. Blaue Stellschraube festziehen unddabei mit dem Stabstössel dem Drehmoment entgegenwir-ken.


Schraubenzieher für Click’X-Verschlusskappe durch denStab stössel auf den Aufbau platzieren und die Nocken in die Verschlusskappe einbringen. Schraubenzieher-Einsatz für3,5-mm-Innensechskant durch den Schaft des Schraubenzie-hers für Click’X-Verschlusskappe einbringen.

Distraktion

Stellschraube der Verschlusskappen lösen und dabei mitStabstössel und Schraubenzieher dem Drehmoment ent -gegenwirken. Dies verhindert, dass sich die Verschlusskappelöst.

Mit der Kompressionszange Kompression bewirken bzw. mitder Distraktionszange Distraktion. Nach Erreichen der gewünschten Kompression oder Distraktion diese aufrecht -erhalten und gleichzeitig die blauen Stellschrauben mit einem 3,5-mm-Sechkantschraubenzieher wieder festziehen.




6Abschliessend festdrehen


388.079 Schraubenzieher-Einsatz für 3.5 mm Innensechskant, mit Sechskantschnell- kupplung 6.0 mm





Stabstössel auf den 3D- bzw. rotierbaren Kopf setzen. Stell-schraube mit einem 3,5-mm-Sechskantschraubenzieher fest-ziehen, bis ein Quietschgeräusch hörbar wird, das die adä-quate Verriegelung der Montage anzeigt.

Den Vorgang für alle Verschlusskappen wiederholen.

OptionalSofern gewünscht, kann ein Griff mit Drehmomentbegren-zung benutzt werden. Einen Schraubenzieher-Einsatz amGriff anbringen und festziehen, bis es hörbar klickt.

OptionalSofern gewünscht, können Querverbinder hinzugefügt werden. Sie sollen den Aufbau stabilisieren und die Stabilitäterhöhen.

Operationstechnik fürdie Spondylolisthese-Reposition

Benötigte Instrumentarien

01.606.203 Click’X-Instrumente in Vario Case

01.606.303 Spondylolisthese-Repositionsinstrumente in Vario Case

Optionales Instrumentarium

105.078 Instrumentarium für Pedikel- Präparationsset, in Vario Case

Spondylolisthese-Reposition kann mit den Click’X Instrumen-ten für Spondylolisthese-Reposition erreicht werden.

Die Platzierung der Pedikelschrauben erfolgt wie in der All-gmeinen Operationstechnik in dieser Broschüre beschrieben.

Bei monosegmentaler Spondylolisthese-Reposition kommenzwei Methoden in Frage:

a. Bisegmentale InstrumentationKranial und kaudal zum abgeglittenen Wirbelkörper könnenalle Typen von Click’X Schrauben verwendet werden. Fürden abgeglittenen Wirbelkörper selbst kommen nurClick’X Vormontiert-Pedikelschrauben in Frage.

b. Monosegmentale InstrumentationDa die Biegefestigkeit bei allen polyaxialen Pedikelschraubenbegrenzt ist, kaudal (oder kranial) zum abgeglittenen Wirbel-körper nur Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikelschraubenverwenden. Für den abgeglittenen Wirbelkörper selbstkommen nur Click’X Vormontiert-Pedikelschrauben inFrage.

Die Operationstechnik wird am Beispiel einer bisegmentalenInstrumentation einer Spondylolisthese an L5/S1 beschrie-ben, mit Click’X Standard-Pedikelschrauben kranial und kau-dal zum abgeglittenen Wirbelkörper.



1Click’X-Schrauben einbringen

Vorgehen siehe Schritte 1 und 2 wie in der Operations-technik für Click’X-Schrauben beschrieben.

Click’X Standard-, Vormontiert- oder Monoaxial Rotierbar- Pedikelschrauben in die benachbarten Wirbelkörper einbrin-gen.

Eine Click’X Vormontiert-Pedikelschraube in die betroffeneHöhe einbringen.


2Stäbe einlegen

Vorgehen siehe Schritt 3 wie in der Operationstechnikfür Click’X-Schrauben beschrieben.

Stab geeigneter Länge auswählen und in die 3D-Köpfe einlegen. Verschlusskappen in die 3D-Köpfe des kranialenund des kaudalen Wirbelkörpers platzieren.

Nur die Stellschrauben der kaudalen Schrauben festziehen.So wird verhindert, dass der Stab bei der folgenden Reposi-tion abgleitet.

Hinweis: Die Click’X Vormontiert-Pedikelschrauben werdenbei der Reposition vollständigzum Stab gezogen. Der Reposi-tionsweg wird von der Krümmung des Stabs und der Posi-tion bzw. Insertionstiefe der Schrauben bestimmt.

3Repositionsinstrumente anbringen

a. Repositionsinstrumente anbringen



Sicherstellen, dass die schwarze Mutter an jedem Repositi-onsinstrument bis zum Griff des Instruments hochgedrehtist. Auf beiden Seiten ein Repositionsinstrument über den 3D-Kopf der zu reponierenden Höhe führen. Führungshülsenüber die Stäbe nach unten schieben und sicherstellen, dassder 3D-Kopf erfasst ist.

b. Wirbelkörper reponieren



Die Spannmutter auf beiden Seiten gleichzeitig im Uhrzeiger-sinn drehen und jede Schraube Stück für Stück zum Stab ziehen. Der Stab sitzt vollständig im 3D-Kopf, wenn die roteMarkierung am Gewinde sichtbar wird.

Hinweis: Vor der Reposition kann eine Distraktion zwischenL5/S1 oder L4/L5 nötig sein. Vorgehen siehe Schritt 2.2 derAllgmeinen Operationstechnik für Click’X-Schrauben.




4 Aufbau montieren

a. Verschlusskappen auf den restlichen 3D-Köpfenanbringen


388.366 Schraubenzieher für Click’X-Verschluss- kappe, selbsthaltend, lang, mit Rändelgriff


Die Anschlagshülse aus beiden Repositionsinstrumenten ent-fernen.

Die Verschlusskappen mit dem langen Schraubenzieher fürClick’X-Verschlusskappe einbringen. Jede Verschlusskappemit Daumen und Zeigefinger festdrehen und dabei mitdem Repositionsinstrument dem Drehmoment entgegen -wirken.

b. Repositionsinstrumente entfernen

Die Spannmutter an beiden Repositionsinstrumenten voll-ständig nach oben drehen, die Fixierhülse hochschieben unddie Repositionsinstrumente entfernen.

Verriegelt

Nicht verriegelt


5Komprimieren oder Distrahieren

Vorgehen siehe Schritt 5 der Allgemeinen Operations -technik für Click’X-Schrauben

Kompression und Distraktion können mit zwei verschiedenenMethoden erreicht werden:

a. Lordotische Manipulation:Bei mobilen polyaxialen 3D-Köpfen ist der Winkel von Pedi-kelschrauben und Stab variabel. Der trapezförmige Band-scheibenraum zwischen den Wirbelkörpern kann zur Reposi-tion der Krümmung der Lendenwirbelsäule nur amposterioren Ende komprimiert oder distrahiert werden.

Hinweis: Bei Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikelschraubenist eine lordotische Kompression nicht möglich, weil dieKöpfe nicht polyaxial beweglich sind. Die Köpfe richten sichnicht auf den Stab aus und wären unter Umständen nichtrichtig verriegelt.

b. Parallele Manipulation:Bei fixen 3D- bzw. rotierbaren Köpfen ist der Winkel vonPedikel schrauben und Stab fix. Der trapezförmige Bandschei-benraum zwischen den Wirbelkörpern kann bei linearer Belastungsverteilung über die Endplatten zur Repo -sition der Höhe eines Bewegungssegments komprimiertoder distrahiert werden.



6Abschliessendes Festziehen

Vorgehen siehe Schritt 6 der Allgemeinen Operations-technik für Click’X-Schrauben.

OptionalSofern gewünscht, können Querverbinder hinzugefügt werden. Sie sollen den Aufbau stabilisieren und die Stabilitäterhöhen.

1Click’X-Verschlusskappe entfernen


314.131 Schraubenzieher für 3.5 mm Innensechskant, mit T-Griff



Den Stabstössel auf den 3D-Kopf setzen. Mit der Montageaus Stabstössel, Zentrierhülse und Schraubenzieher die blaueStellschraube der Verschlusskappe lösen und dabei mit demStabstössel dem Drehmoment entgegenwirken.

Hinweis: Niemals einen selbsthaltenden Schraubenzieher fürClick’X-Verschlusskappen (z. B. 388.354) zum Lösen oderEntfernen der Verschlusskappen verwenden.

Remobilisierung und Entfernungunbeschädigter Click’X-Implantate


01.606.203 Click’X-Instrumente in Vario Caseoder01.606.103 Instrumentarium zur Entfernung von Click’X-Implantaten in Vario Case



3.1Click’X Standard-Pedikelschraube entfernen




Nach Remobilisierung des 3D-Kopfs (Schritte 1 und 2) den3D-Kopf unter wiederholtem Kippen und gleichzeitgem Ziehen entfernen.

Die Montage aus Haltehülse für Click’X Standard-Pedikel-schrauben und Schraubenzieher verwenden. Die Haltehülseschliessen, ihren festen Sitz überprüfen und die Click’XStandard-Pedikelschraube entfernen.

Hinweis: Entfernte 3D-Köpfe nicht wiederverwenden.

2Click’X-3D-Kopf remobilisieren


388.353 Extraktionszange für Click’X

Den Stab entfernen. Der 3D-Kopf muss mit der Extraktions-zange remobilisiert werden. Die Zange tief in den Kopf einführen und die Griffe zusammendrücken. Kontrollieren,ob der 3D-Kopf mobilisiert ist.

3.2Click’X Vormontiert-Pedikelschraube entfernen




Nach Remobilisierung des 3D-Kopfs (Schritte 1 und 2) dieVerbindung aus Haltehülse für Click’X Vormontiert-Schrau-ben und Schraubenzieher verwenden. Die Haltehülse schlies-sen, ihren festen Sitz überprüfen und die Click’X Vormon-tiert-Pedikelschraube entfernen.

Remobilisierung und Entfernungunbeschädigter Click’X-Implantate



3.3Click’X-Monoaxial Rotierbar-Pedikelschraube entfernen




Verschlusskappe und Stab entfernen (Schritt 1). Die Verbin-dung aus Haltehülse für Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikel-schrauben und Schraubenzieher verwenden. Den festen Sitzder Haltehülse überprüfen und die Click’X Monoaxial Rotier-bar-Pedikelschraube entfernen.


01.606.103 Instrumentarium zur Entfernung von Click’X-Implantaten in Vario Case

Hinweis: Die Entfernung von Click’X mit Hilfe einer Extrak-tionsschraube kommt nur bei Schrauben mit beschädigtemInnensechskant in Frage. Bei Schrauben mit intaktem Innen-sechskant die Standardschraubenzieher verwenden (siehevorstehender Teil).

1.1Click’X-Verschlusskappe mit beschädigtem Innen -sechskant mit einer Extraktionsschraube entfernen




03.606.002 T-Griff, durchbohrt, für Extraktionsschraube für Click’X

03.606.003 Extraktionsschraube, konisch, für Click’X

Den Stabstössel über den Click’X-Kopf setzen und sicher -stellen, dass er über dem Kopf ausgerichtet ist (andernfallsstörende Strukturen um den Kopf entfernen). Die Zentrier-hülse mit der roten Markierung in den Stabstössel einbrin-gen. Die Extraktionsschraube mit der roten Markierung aufden T-Griff montieren und die Verbindung durch die Zen-trierhülse einführen.

Entfernung von Click’X-Implantatenmit beschädigtem Innensechskant



Den Griff im Gegenuhrzeigersinn drehen, um die Extrakti-onsschraube im beschädigten Innensechskant der Stell-schraube der Verschlusskappe zu sichern. Mit dem Stabstös-sel dem Drehmoment entgegenwirken. Zum Lösen derblauen Stellschraube weiterdrehen, bis die Verschlusskappeentfernt ist.

Hinweise– Niemals einen selbsthaltenden Schraubenzieher für

Click’X-Verschlusskappen (z. B. 388.354) zum Lösen oderEntfernen der Verschlusskappen verwenden.

– Für die Entfernung von Verschlusskappen ist ausschliesslichdie Extraktionsschraube mit roter Markierung vorgesehen,niemals die durchbohrte Extraktionsschraube verwenden.


1.2Click’X-Verschlusskappe mit beschädigtemInnensechskant mit Instrumenten zurVerschlusskappenentfernung entfernen


187.340 Extraktionsinstrumentarium für beschädigte Click’X-Verschlusskappen, in Vario Case


309.540 Extraktor, mit L-Griff, für beschädigte Click’X-Verschlusskappen

309.541 Hülse, mit L-Griff, für Extraktor Nr. 309.540

321.200 Ratsche für Sechskantmutter 11.0 mm

Hinweis: Die Verschlusskappe kann mit Instrumenten zurVerschlusskappenentfernung von einem Click’X-Aufbau ent-fernt werden. Diese Instrumente werden bei Revisionsopera-tionen verwendet, wenn die blaue Stellschraube der Ver-schlusskappe beschädigt wurde. Mit diesen Instrumentenwerden die 3D-Köpfe beschädigt. Nach dem Entfernen derVerschlusskappe müssen die Click’X-Schrauben und 3D-Köpfe ersetzt werden.

Extraktor mit L-Griff für beschädigte Click’X-Verschlusskap-pen durch die Hülse mit L-Griff einbringen. Das distale Endedes Extraktors auf die Verschlusskappe setzen und die Hülseüber den Stab nach unten schieben. Die Mutter des Extrak-tors von Hand festdrehen. Die Ratsche auf die 11-mm-Mut-ter setzen, so dass die Beschriftung «ON» auf dem Ratschen-körper zu sehen ist. Die Mutter mit der Ratsche festziehen.

Die Hülse mit L-Griff für Extraktor Nr. 309.540 in Positionhalten und dabei den Extraktor im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis kein Widerstand mehr zu spüren ist. Extraktorund Hülse vom Aufbau entfernen. Die Verschlusskappe ausdem Extraktor entfernen. Bei Ratsche in Stellung «OFF»die Mutter im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis die Kappefreigegeben wird.



2.1Click’X Standard-Pedikelschraube mit beschädigtemInnensechskant entfernen






Sicherstellen, dass der 3D-Kopf wie in Schritt 2 auf Seite 39beschrieben remobilisiert ist. Den 3D-Kopf durch Seitwärts-kippen und Nachobenziehen entweder von Hand oder mitder Tonnenzange entfernen.

Haltehülse, T-Griff und Extraktionsschraube mit der rotenMarkierung montieren. Die Haltehülse über die Click’X Stan-dard-Pedikelschraube platzieren und fest schliessen. Wenndie Haltehülse den Aufbau nicht ausrichtet, die störendenKnochenstrukturen entfernen. Den T-Griff im Gegenuhrzei-gersinn drehen, um die Extraktionsschraube im beschädigtenInnensechskant zu sichern. Weiterdrehen, um die Pedikel-schraube zu entfernen.


2.2Click’X Vormontiert-Pedikelschraube mit beschädigtemInnensechskant entfernen


492.200 Kirschnerdraht B 2.0 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm, Titanlegierung (TAV)

03.606.001 Extraktionsschraube, konisch, durchbohrt, für Click’X


Sicherstellen, dass der 3D-Kopf wie in Schritt 2 auf Seite 39beschrieben remobilisiert ist.

Den Kirschnerdraht in die mittige Öffnung des Innensechs-kants der Click’X Vormontiert-Pedikelschraube einbringen.Den T-Griff und die Durchbohrte Extraktionsschraube mon-tieren. Die Verbindung über den Kirschnerdraht schiebenund den T-Griff im Gegenuhrzeigersinn drehen, um dieExtrak tionsschraube im beschädigten Innensechskant zu si-chern. Weiterdrehen, um das Implantat zu entfernen.

Hinweis: Der Kirschnerdraht muss verwendet werden, damitdie Durchbohrte Extraktionsschraube sicher geführt wird.



2.3Click’X Monoaxial Rotierbar-Pedikelschraube mitbeschädigtem Innensechskant entfernen





Haltehülse, T-Griff und Extraktionsschraube mit der rotenMarkierung montieren. Die Verbindung auf den grauenmono axialen Kopf platzieren und fest schliessen. Wenn die Haltehülse nicht über den Kopf passt, die störenden Knochenstrukturen entfernen. Den T-Griff im Gegenuhr -zeigersinn drehen, um die Extraktionsschraube im beschädig-ten Innensechskant zu sichern. Weiterdrehen, um die Pedi-kelschraube zu entfernen.

3Implantate von Extraktionsschrauben lösen



Verschlusskappe mit der Tonnenzange fest halten und die Extraktionsschraube im Uhrzeigersinn drehen (so wie einegewöhnliche Schraube festgezogen wird).

Hinweis: Das Gewinde der Extraktionsschraube sorgfältigkontrollieren. Eine beschädigte Schraube darf nicht wiederverwendet werden (siehe 015.000.090 «Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes Instrumenten»).

4Versagen der Extraktionsschraube im beschädigtenInnensechskant


309.504S HSS-Spiralbohrer B 3.5 mm, steril

– Antrieb mit Dreibackenfutter

Gelingt die Entfernung mit Hilfe einer Extraktionsschraubenicht auf Anhieb, kann der Sitz der Extraktionsschraubeim beschädigten Innensechskant durch tieferes Bohren inden Innensechskant mit einem HSS-Spiralbohrer verbessertwerden. Das Entfernungsprozedere mit einer intakten Extraktionsschraube Schritt für Schritt wiederholen.



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Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com

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Derzeit sind nicht alle Produkte auf allen Märkten erhältlich.

Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.depuysynthes.com/ifu

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