Isala

CNE THORAXCHIRURGIE

Anatomie en fysiologie van het hart

Dr. A.L.P. Markou

Cardio-thoracaal chirurg

24 maart 2015

Isala

Isala

Mediane sternotomie

Isala

Pericard

Isala

Gesloten pericard

Isala

Pericard

Isala

Geopend pericard

Isala

Extern aspect van het hart

Isala

Oriëntatie coronairen

Isala

Coronair anatomie

Isala

Aa. mammariae

Isala

LIMA vrijprepareren

Isala

Vena Saphena magna en parva

Isala

A. radialis

Isala

Isala

Linker hartshelft

Isala

Hartbasis

Isala

Aortaklep

Isala

Aortaklep

Isala

Aortaklep, coronaire ostia en geleidingssysteem

Isala

Mitralisklep

Valvulair

• Annulus • Klepbladen • Commissuren

Subvalvulair

• Chordae tendineae • Papillairspieren • Myocard

Isala

Mitralisklep, chirurgische anatomie

Isala

Benadering mitralisklep

Isala

Mitralisklep vanuit de chirurg (LA)

Isala

Aortaklepstenose

Aetiologie

Valvulair

• Congenitaal (bicuspide klep) Calcificaties • Verworven (acuut gewrichtsreuma) Fibrosering • Degeneratief (arterosclerose)

Supravalvulair

• Membraan, plooi • Aorta-ascendensvernauwing, coarctatio aortae

Subvalvulair

• Membraan • Cardiomyopathie (HOCM)

Isala

Aortaklepstenose

Isala

Aortaklepstenose

Operatie-indicatie

• Symptomatisch

• Klepgradiënt (PG) > 50 mmHg

• Klepopening (AVA) < 0,8 – 1,0 cm2

Aortaklepvervanging (AVR)

Isala

Aortaklepinsufficiëntie

Isala

Aortaklepinsufficiëntie

Aetiologie

• Endocarditis

• Congenitaal (Lealfet prolaps)

• Acuut gewrichtsreuma (schrompeling klepbladen)

• Aortitis (RA, Ziekte van Reiter)

• Annulo-aortic ectasia

>Cystische media degeneratie

>Aneurysmavorming sinus Valsalva Annulusdilatatie

• Atherosclerotische aneurysmata aortae (Syphilis)

• Bindweefselaandoeningen (Marfan)

Isala

Aortaklepinsufficiëntie

Operatie-indicatie

• Symptomen

• LVEDD (= einddiastolische diameter LV) > 5,0 cm

Aortaklepvervanging (AVR)

Isala

Procedure/ patiënt selectie

None or Mild Moderate Severe

STS Score

AVR Med Rx TAVI SAVR

Risk Factors

- and in the Future ?

Isala

Toegangsweg

Mediane sternotomie Partiële sternotomie Mini-AVR

Isala

Mini AVR

Isala

Canulatie ECC (Conventionele AVR)

Isala

Liescanulatie

(Mini AVR)

Isala

Type klepprothesen

Mechanischeprothese Bioprothese

>Stentless >Stented

Composite graft

>Aortaklep + aorta ascendens vervanging (mechanisch of biologisch)

Isala

Mechanische prothesen

Typen

• Bi-leaflet (St. Jude®, CarboMedics®, ATS®)

• Tilted disc (Björk-Shiley®) • Caged-ball (Starr-Edwards Silastic Ball®)

Jonge patienten (< 60 jaar) Pyrolytisch carbon Duurzaam (levenslang) Levenslange orale antistolling (INR)

Isala

Bioprothesen

Bij patiënten > 60 jaar Runderpericardkleppen Degeneratie na 15-20 jaar Geen antistolling

Isala

(Mini) AVR

Isala

(Mini) AVR

Isala

(Mini) AVR

Isala

(Mini) AVR

Isala

(Mini) AVR

Isala

TAVI of THI Trans Aortic Valve Implantation Transcutane Hartklep Implantatie

Isala

Indicaties TAVI

•Ernstige (tricuspide) aortaklepstenose

•Patiënten afgewezen voor conventionele AVR

•Porceleinen aorta

•“frailty”

•Hoog risico = EuroSCORE > 20%

•Toegankelijk voor TAVI (femoraal traject)

•(Status na thoracale radiotherapie)

•(Reoperatie)

Isala

Complicaties TAVI

•Vasculaire complicaties

•CVA

•Coronaire occlusie

•Atrio-ventriculir block

•Paravalvulaire lekkage/ endoleakage

Isala

Mitralisinsufficiëntie

Anatomie

Valvulair

• Annulus

• Klepbladen

• Commissuren

Subvalvulair

• Chordae tendineae

• Papillairspieren

• Myocard

Isala

Mitralisklepstenose

Isala

Mitralisklepstenose

Operatie- indicatie

• Symptomen

• Klepopening MVA (normaal 4 cm2) < 1,0 cm2

Cave: ritme en pulmonaaldrukken

Mitralisklepvervanging (MVR)

Isala

Mitralisklepstenose

Tubbs valvulotomie / MVR

Isala

Mitralisinsufficiëntie

Aetiologie (1)

Valvulair

• Calcificatie annulus en klepbladen

• Dilatatie mitralisklepannulus (coaptatiestoornis)

• Verkorting, rigiditeit, deformatie, retractie klepbladen

• Mitralisklepprolapssyndroom (myxomateus, Barlow)

Subvalvulair apparaat

• Chorda ruptuur Acute MI vs. chronische MI

• Papillairspieren (LV dilatatie, ischemie)

Isala

Mitralisinsufficiëntie

Aetiologie (2)

• Acuut gewrichtreuma

• Endocarditis

• Ischemie

• Mitralisklepprolaps (myxomateuze klepdegeneratie)

• Collageen-vasculaire oorzaken

• Cardiomyopathie

• Trauma

Isala

Mitralisinsufficiëntie

Isala

Mitralisinsufficiëntie

Operatie indicatie

• (Symptomen)

• Mitralisklepinsufficientie graad III - IV

• OK voordat LV dilatatie is opgetreden Mitralisklepplastiek (MVP) Mitralisklepvervanging (MVR)

Isala

Mitraliskleplastiek

Annuloplastiek ring (rigid, fexible,posterior band) Mechanisme kleplijden Antistolling 3 maanden (SR?)

Isala

Mitralisklepvervanging

Isala

“Toekomst”

Robot geassisteerde Mitralisklepplastiek

Isala

De daVinci operatierobot

Isala

Wat kunnen we met de Da Vinci in CTC?

RATS (Robotic assisted thoracoscopic surgery)

• Longchirurgie

• Thymectomie/ voorste mediastinum tumoren

Robo-MVP (Robot gefaciliteerde mitralisklepplastiek)

• Mitralisklepplastiek

• Ritmechirurgie: Longvene ablatie/ MAZE

Robo- CABG (Robot gefaciliteerde CABG)

• CABG met LIMA-LAD anastomose

• Kleine anterieure thoracotomie/ volledig robotic gefacilliteerde

anastomose (nabije toekomst)

• Hybride behandeling: Robo-CABG en PCI’s

Isala

Op afstand AoX en cardioplegisch arrest

Isala

Robot gefaciliteerde MVP

Isala

Tricuspidalisklep

Stenose • Acuut gewrichtsreuma

Insufficiëntie

• Pulmonale hypertensie (MI) • Endocarditis • Trauma • Annulusdilatatie • RV falen

Isala

Tricuspidalisklepplastiek

Benadering

Isala

Tricuspidalisklepplastiek volgens De Vega

De Vega plastiek

Isala

Tricuspidalisklepplastiek volgens Kay Kay plastiek

Isala

Tricuspidalis annuloplastiek

Isala

Chirurgische behandeling van AF

• PVI = pulmonaal vene isolatie

• Maze procedure = “doolhof” operatie (RA + LA)

• Mipi- Maze = minimaal invasieve PVI

Isala

Paroxysmaal Laatste episode < 7 dgn

Eindigt spontaan

Regelmatig terugkerend

Persisterend Eindigt NIET spontaan

Cardioversie noodzakelijk

Permanent Kan niet worden beëindigd

AF: 3 stadia

Normaal substraat

Nog geen

remodeling

Remodeling

Substraat

Isala

• 40% v/d patienten

• Self-initiating

• Self-terminating

• Ectopische foci

• Atrium is normaal

Haissaguerre et al, N Engl J Med 1998; 339: 659-66

Paroxysmaal AF

Isala

• 60% v/d patienten

• Geen ectopische foci

• Random macro-reentry circuits

• Erg korte cyclus lengte

Konings, et al. Circulation. 95:1231, 1997.

Permanent AF

Isala

Atriumfibrilleren

SAN LAA

PV’S

RAA

AVN

Electrophysiologie

Isala

Risico’s van AF

Isala

Isala

Cox Maze procedure

Isala

Standaard laesies linker atrium