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166 Doris Schaeffer Community Health Nursing Entwicklung, Probleme, Lehren aus der US-amerikanischen Situation Mit ungeahnt raschem Tempo schreitet derzeit in der BRD die Akademisierung der Pflege voran. Sie soll zur Innovation der Praxis in den unterschiedlichen Aufgabenfeldern der Pflege beitragen und gleichzeitig die Professionalisierung eines der traditionsreichsten Berufe im Gesundheitswesen einleiten. Vor diesem Hintergrund spricht vieles dafür, sich eingehender mit den USA zu befassen. Dort hielt die Pflege bereits um die lahrhundertwende Einzug in die Hochschulen und wurde verbunden damit die Professionalisierung in Gang gesetzt - ungefähr zu jener Zeit, als im deutschsprachigen Raum ernsthaft mit der Verberuflichung begonnen wurde. Folglich konnte dort eine Fülle von positiven und negativen Erfahrungen gewonnen werden, mit denen eine Auseinandersetzung lohnenswert ist. Das gilt auch für die durch diesen Prozeß angestoßenen Verän- derungen der Pflegepraxis, die hier exemplarisch an einem Aufga- benfeld nachvollzogen werden. Daß die Wahl dabei auf den Bereich Community Health Nursing - ambulante Pflege - fiel, hat einen besonderen Grund. Er fristet in der hiesigen Pflegediskussion nach wie vor ein randständiges Dasein und findet auch in den neuen Stu- diengängen noch längst nicht die seiner Relevanz gemäße Berück- sichtigung - wie kritische Stimmen mittlerweile bemerken (Wiese 1995). Auch diesbezüglich kann sich eine Auseinandersetzung mit den US-amerikanischen Verhältnissen als lehrreich erweisen. Dort spielte dieses Aufgabenfeld bei der Akademisierung der Pflege von Beginn an eine wichtige Rolle. Schon 1910 wurde der erste Stu- diengang für Public Health Nursing gegründet und seither gilt es- mittlerweile umbenannt in Community Health Nursing - als eines der zentralen Aufgabengebiete, für das in den akademischen Aus- bildungen auf allen Ebenen qualifiziert wird. Zu zeigen, daß das nicht ohne Konsequenzen geblieben ist und wie sich ambulante Pflege auf der Basis nunmehr langjährig gewachsener Professio- nalisierung ausnimmt, ist Anliegen der folgenden Ausführungen. Zunächst wird der Stellenwert der US-amerikanischen Pflege im JAHRBUCH FÜR KRITISCHE MEDIZIN 25

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Doris Schaeffer

Community Health NursingEntwicklung, Probleme, Lehrenaus der US-amerikanischen Situation

Mit ungeahnt raschem Tempo schreitet derzeit in der BRD dieAkademisierung der Pflege voran. Sie soll zur Innovation der Praxisin den unterschiedlichen Aufgabenfeldern der Pflege beitragen undgleichzeitig die Professionalisierung eines der traditionsreichstenBerufe im Gesundheitswesen einleiten. Vor diesem Hintergrundspricht vieles dafür, sich eingehender mit den USA zu befassen.Dort hielt die Pflege bereits um die lahrhundertwende Einzug in dieHochschulen und wurde verbunden damit die Professionalisierungin Gang gesetzt - ungefähr zu jener Zeit, als im deutschsprachigenRaum ernsthaft mit der Verberuflichung begonnen wurde. Folglichkonnte dort eine Fülle von positiven und negativen Erfahrungengewonnen werden, mit denen eine Auseinandersetzung lohnenswertist. Das gilt auch für die durch diesen Prozeß angestoßenen Verän-derungen der Pflegepraxis, die hier exemplarisch an einem Aufga-benfeld nachvollzogen werden. Daß die Wahl dabei auf den BereichCommunity Health Nursing - ambulante Pflege - fiel, hat einenbesonderen Grund. Er fristet in der hiesigen Pflegediskussion nachwie vor ein randständiges Dasein und findet auch in den neuen Stu-diengängen noch längst nicht die seiner Relevanz gemäße Berück-sichtigung - wie kritische Stimmen mittlerweile bemerken (Wiese1995). Auch diesbezüglich kann sich eine Auseinandersetzung mitden US-amerikanischen Verhältnissen als lehrreich erweisen. Dortspielte dieses Aufgabenfeld bei der Akademisierung der Pflege vonBeginn an eine wichtige Rolle. Schon 1910 wurde der erste Stu-diengang für Public Health Nursing gegründet und seither gilt es-mittlerweile umbenannt in Community Health Nursing - als einesder zentralen Aufgabengebiete, für das in den akademischen Aus-bildungen auf allen Ebenen qualifiziert wird. Zu zeigen, daß dasnicht ohne Konsequenzen geblieben ist und wie sich ambulantePflege auf der Basis nunmehr langjährig gewachsener Professio-nalisierung ausnimmt, ist Anliegen der folgenden Ausführungen.Zunächst wird der Stellenwert der US-amerikanischen Pflege im

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Gefüge der Gesundheitsberufe skizziert, dann Organisation undFunktions- und Arbeitsweise im Bereich Community Health Nur-sing dargelegt und abschließend diskutiert, welche Lehren darausfür die hiesige Entwicklung zu ziehen sind.

Situation der Pflege in den USA

Die Pflege nimmt im US-amerikanischen Gesundheitswesen einebedeutsamere Rolle ein als in der Bundesrepublik Deutschland. Daszeigt sich allein an der höheren Anzahl der Pflegekräfte, die 1981 inder BRD lediglich 33 pro 10000 Einwohner, in den USA dagegen56 betrug (Alber 1990). Auch das Qualifikationsniveau ist höherund kaum mit der bundesdeutschen Situation vergleichbar - einTatbestand, der angesichts der langen akademischen Tradition nichtüberrascht. Die Anhebung des Qualifikationsniveaus vollzog sichlange Zeit schleichend und war zunächst auf Leitungsfunktionenbeschränkt, hat inzwischen aber den gesamten Berufsstand erfaßt:wer sich in den USA als Pflegekraft qualifiziert, tut dies mittlerweilemehrheitlich an der Hochschule (dazu: Doheny et al. 1992).

Ähnlich weitreichende Unterschiede sind auch hinsichtlich desStatus und Grades an Autonomie der US-amerikanischen Pflegefestzustellen. Selbstständig leitet sie pflegerische und medizinischeEinrichtungen - vom ambulanten Pflegedienst bis hin zur Kranken-hausabteilung. Sie hat eigenständig Zugang zu Patienten (ist inzwi-schen sogar oft erste Anlaufstelle und übermittelt ihrerseits zumArzt), und selbstverständlich ist sie selbst für die Einschätzung undBeurteilung des Bedarfs ihrer Klientel und die Durchführung ihrerArbeit zuständig.

Parallel zu dieser Entwicklung -Ausdruck der voranschreitendenProfessionalisierung - hat sich zugleich auch das Kompetenzgefügeund die Arbeitsteilung mit anderen Berufen verändert. Einerseitshat sich die vertikale Kompetenzgrenze verschoben: die US-ameri-kanische Pflege nimmt sehr viele (diagnostische und therapeuti-sche) Aufgaben wahr, die hierzulande zum Kompetenzbereich derMedizin gehören. Ähnliches ist auch mit Blick auf die Sozialarbeitzu konstatieren: beispielsweise obliegt in den USA nicht der Sozial-arbeit, sondern der Pflege die Regulation der Überleitung aus demKrankenhaus (dazu: Moers/Schaeffer 1993a). Gleichzeitig hat sichdie horizontale Kompetenzgrenze verlagert und sich insgesamt eineAusweitung des Aufgabenfelds der Pflege vollzogen. So gehörenbeispielsweise gesundheitsförderliche, präventive und rehabilitative

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168 Doris SchaefferAufgaben zum Tätigkeitsfeld der Pflege, ebenso psycho-sozialeUnterstützung, versorgungsorganisatorische Aufgaben sowie eineganze Vielzahl von im weitesten Sinn pädagogischen Funktionen.Letztere machen einen zentralen Teil der Pflegerolle aus. »Nursingis teaching« - so das professionelle Selbst- und Aufgabenverständnis,das auf allen Ebenen pflegerischen Handeins bekundet wird. Wasdas bedeutet und wie sich die genannten Unterschiede im Grad derProfessionalisierung in der Praxis niederschlagen, soll nun am Auf-gabenfeld Community Health Nursing dargestellt werden.

Aufgaben-, AngebotsproJil und Berufe in der ambulanten Pflege

Betrachten wir zunächst die Infrastruktur im ambulanten Pflege-sektor, Sie ist vornehmlich dadurch gekennzeichnet, daß bereits seitden vierziger Jahren eine prioritär ambulante Versorgung angestrebtwird. Das Netz an Pflegediensten und anderen ambulanten Versor-gungsinstanzen ist folglich sehr viel dichter und der Stellenwert desKrankenhauses ein anderer. Mehr als hierzulande ist es Zentrum derHigh Tech-Medizin und auf höchste Behandlungsintensität erfor-dernde Beschwerden konzentriert. Die Verweildauern sind wesent-lich kürzer, d.h. die Patienten werden weitaus rascher als in derBRD üblich wieder entlassen. So beträgt die maximale Kranken-hausaufenthaltsdauer nach einer Geburt mittlerweile nur noch 6Stunden. Diese Entwicklung ist für die ambulante Pflege nicht ohneFolgen geblieben. Das ihr abgenötigte Aufgabenspektrum ist paralleldazu sehr viel breiter und komplizierter geworden ~ eine Entwick-lung, die zukünftig auch auf die bundesdeutsche Pflege zukommt.

Ähnlich wie hier teilt sich die Versorgung in kommerzielle bzw.private und freigemeinnützige Pflegedienste. Allerdings kommt denprivaten Pflegeanbietern in den USA eine größere Bedeutung zu; inder Regel gehören sie - entsprechend der Zweiteilung der amerika-nischen Gesundheitsversorgung - zu jenem Teil der Versorgungs-landschaft, von dem allein die sich im Genuß einer privaten Kran-kenversicherung befindenden, meist den höheren sozialen Schichtenangehörenden Patienten betreut werden. Da diese Dienste kommer-ziell arbeiten, haben sie ihr Serviceangebot strikt auf Leistungenbeschränkt, die gewinnbringend erbracht werden können, reduzierensich z.B. ausschließlich auf parenterale Ernährung oder Infusions-therapie. Gerade im Bereich privater Pflegedienste ist daher einesehr große Partialisierung von Leistungen und Zersplitterung vonDiensten zu beobachten.

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Anders ist die Verfahrensweise der freigemeinnützigen Pflege-dienste, die zum anderen Teil der »Zweiklassenmedizin« (Strauss1967) gehören und zu deren Klientel vornehmlich nicht oderschlecht Versicherte oder durch staatliche Sozial- und Gesundheits-programme abgesicherte Patienten zählen. Diese Dienste versu-chen, das gesamte Spektrum an Pflegeleistungen anzubieten, dasfür einen Verbleib in der häuslichen Umgebung im Fall von Krank-heit und Hilfebedürftigkeit erforderlich ist. Kontrastierend ließesich sagen: der Partialisierung und Zersplitterung versuchen sie In-tegration entgegenzustellen. Was bedeutet das? Das Angebot decktdie gesamte Bandbreite des Bedarfs ab. Das reicht vom monitoringbei Risikoschwangerschaften, nachgeburtlicher Pflege und Bera-tung von jungen Müttern, Betreuung bei Diabetes oder Herz-Kreis-lauf-Krankheiten über die Pflege von psychisch oder suchtkrankenPatienten, bei chronischen oder altersbedingten Erkrankungen bishin zur Pflege von Krebs- oder Aids-Patienten, also von Schwerst-und Terminalkranken. Ambulante Schwerstkrankenpflege - inklusi-ve der dazu erforderlichen medizinisch induzierten Pflegeleistun-gen wie z.B. Durchführung von Infusions- oder Schmerztherapie,die hierzulande an rechtlichen Hürden scheitert - gehört folglichebenso zum Standardangebot wie »hospice care«, also Palliativ-pflege und Sterbebegleitung - um nur zwei in der bundesdeutschenPflege sich mittlerweile empfindlich bemerkbar machende Lückenzu benennen.

Konzeptionell interessant ist, daß nicht nur krankheitsbezogenagiert wird, sondern das gesundheitliche Wohlbefinden im Mittel-punkt pflegerischen Interesses steht. Anders gesagt: besteht schonin den US-amerikanischen Pflegetheorien Einigkeit darüber, daß esder Pflege vorrangig um die Sicherung der Gesundheit geht, diemehr ist als Abwesenheit von krankheitswertigern Leiden, so hatdiese Sichtweise auch in die Praxis der Pflegedienste Eingang ge-funden. Der auch hierzulande seit geraumer Zeit angemahnteParadigmenwechsel - weg von der nur krankheitsorientierten hinzur gesundheitsbezogenen Pflege (exemplarisch: Rosenbrock!Noack/Moers 1993) - gehört in der US-amerikanischen pflege alsozum Alltag, zumindest zur Alltagsphilosophie. Das gleiche gilt fürden sogenannten »aggregate approach« (Swanson/ Albrecht 1993),eine Zugriffsweise, die nicht einzig auf das Individuum konzentriertist, sondern es als Teil eines sozialen Aggregats - einer Bevölke-rungs(sub)gruppe bzw. einer speziellen sozialen Umwelt - betrach-tet und dieses konstitutiv einbezieht. Die Forderung danach ist auch

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in der BRD in den letzten Jahren zusehends lauter geworden, vonihrer Realisierung sind wir indes weit entfernt. Erst jüngst wurdebeispielsweise - angestoßen durch die Pflegeversicherung - ver-mehrt begonnen, über Angehörigenkonzepte und familienorientiertePflege nachzudenken.

Angesichts der beeindruckenden Breite des Serviceprofils, diemit den begrenzten Möglichkeiten hiesiger Pflegedienste kaum ver-gleichbar ist, nimmt es nicht wunder, daß es sich um sehr großeDienste handelt. Zur Illustration seien die Beschäftigtenzahlenzweier Pflegedienste der »Visiting Nurses Association« angeführt,der ältesten gemeinnützigen ambulanten Pflegeorganisation in denUSA, die, ähnlich wie hier die Wohlfahrtsverbände, Träger zahlrei-cher Pflegedienste ist. In San Jose, einer mittelgroßen Stadt inCalifomien, gehören 60 Verwaltungs angestellte, 70 Pflegekräfteund 40 Hilfspflegekräfte (Nurse Aids), 5 Sozialarbeiter, außerdemGesundheitsberufe wie Krankengymnasten, Physiotherapeuten,Ergotherapeuten, Logopäden, Ernährungsberater und »RecreationTherapists« zum Pflegedienst der Visiting Nurses. In San Franciscosind es 90 Verwaltungsangestellte, 100 Pflegekräfte, 120 Hilfs-pflegekräfte, 10 Sozialarbeiter und ebenfalls die genannten anderenGesundheitsberufe. Außerdem gesellen sich noch ehrenamtlicheHelfer hinzu. In San Francisco sind es allein 300, die dort von dreider zehn Sozialarbeiter rekrutiert, ausgebildet und supervidiert wer-den. Die immense Größe der Dienste erklärt sich teilweise dadurch,daß sie für die gesamte »comrnunity« - Stadt, Gemeinde, Region-zuständig sind und nicht dezentralisiert arbeiten. Gleichzeitig ist sieAusdruck der enorm hohen Patientenzahlen und der Tatsache, daßin den USA eine sehr viel weitreichendere Realisierung der Prämisse»ambulant vor stationär« erfolgt.

Betrachtet man die Beschäftigtenstruktur unter beruflichenGesichtspunkten, werden andere wichtige Unterschiede im Vergleichzur bundesdeutschen Situation deutlich. Auffällig ist zunächst einmalder hohe Anteil an Verwaltungskräften. Er erklärt sich durch das kom-plizierte Versicherungswesen sowie den nicht minder kompliziertenVerfahren der Kostenregulation. Gleichzeitig ist er nicht ohne Einflußauf die Tätigkeit der Pflegekräfte: sie sind - anders als bundes-deutsche Pflegekräfte - von zahlreichen administrativen Aufgabenentlastet. Gleichzeitig spielt die sogenannte »paper work« auch imAlltag amerikanischer Pflegedienste eine wichtige Rolle. Allerdingshandelt es sich dabei um professionsgebundene Arbeiten: Pflege-dokumentationen und -auswertungen, Evaluationsarbeiten etc.

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Auffällig ist weiterhin, daß nahezu alle ambulant tätigen Gesund-heitsberufe unter dem Dach der Pflege zu finden sind, also auchKrankengymnasten, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten etc.zum Personal gehören. Während diese Helferberufe hierzulande derPflege übergeordnet und eigenständig organisiert sind, ist für dieUSA typisch, daß sie der Pflege subsumiert sind - Ausdruck deshöheren Status der Pflege, der sich somit auch institutionell nieder-schlägt. Für die Betreuung der Patienten erwachsen daraus unschätz-bare Vorteile. Weil diese Berufe Teil des Community Health NursingServices sind, können sie ohne Koordinations- und Kooperations-aufwand in die Betreuung integriert werden. Dies, wie auch diedadurch mögliche Einbeziehung in die wöchentlichen Arbeitsbe-sprechungen bzw. Fallkonferenzen, erleichtert zudem die Sicherstel-lung einer ineinandergreifenden und kontinuierlichen Versorgung.Und schließlich ist dadurch möglich, gesundheitsförderliche undrehabilitative Pflege nicht nur zu proklamieren, sondern sie zu rea-lisieren, denn diese ist entscheidend auf eine enge Zusammenarbeitmit eben diesen Berufen angewiesen.

Gleichzeitig minimiert sich damit der externe Kooperations-aufwand, der sich größtenteils auf die Medizin (niedergelasseneÄrzte, Krankenhäuser), soziale Dienste und Selbsthilfegruppenbeschränkt. Dabei sind die Reibungsflächen in der Kooperation mitder Medizin aufgrund des anderen Kompetenzprofils der Pflegerelativ gering. Außerdem verfügen die meisten Community HealthNursing Services über einen Vertragsarzt, der für fachliche Rück-fragen, plötzlich auftretende Krisen und Problemsituationen zurVerfügung steht und behilflich ist, wenn die Kooperation mit derMedizin Schwierigkeiten aufwirft. Jeder, der mit dem Alltag hiesigerambulanter Pflegedienste vertraut ist, wird wissen, wie ressourcen-und zeitraubend sich hierzulande diese Kooperation darstellt (Garms-Homolovä 1994; Schaeffer 1992) und wie häufig die Aufrechterhal-tung einer häuslichen Versorgung an den Koordinationsschwierig-keiten und Desintegrationserscheinungen im hiesigen Gesundheits-wesen scheitert.

Was die Pflegekräfte betrifft, so ist noch ein anderes Moment be-achtenswert: die Qualifikation. Alle Pflegekräfte haben eine staatli-che Zulassung als Registered Nurse, sind also staatlich examiniertePflegekräfte mit einer dreijährigen Ausbildung (zum Ausbildungs-system siehe: Moers/Schaeffer 1993b; Steppe 1993; Mischo-KellinglWittneben 1995). Viele von ihnen - speziell jene, die auf Leitungs-ebenen tätig sind - verfügen zugleich über einen Hochschulabschluß

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(meist auf einem mit dem Fachhochschulabschluß vergleichbarenNiveau, zuweilen jedoch auch auf universitärem Niveau). Die soge-nannten Nurse-Aids, die in der direkten Pflege wie auch in derHauspflege tätig sind, haben eine sechswöchige Ausbildung, dieebenfalls mit einem staatlichen Test abschließt. Vergleichend seiergänzt, daß in der BRD Hauspflegekräfte weitgehend ohne jedeQualifikation arbeiten. Erst in jüngerer Zeit zeichnen sich hier Ver-änderungen ab. Nicht unerwähnt bleiben sollte an dieser Stelle, daßder Anteil der Nurse Aids in der praktischen Pflege unter demDruck der aktuellen Finanzkrise derzeit stark expandiert und oft-mals sie es sind, die die »eigentliche« Pflege sicherstellen - einAspekt, auf den zurückzukommen sein wird. Anzuführen sind desweiteren die ehrenamtlichen Mitarbeiter, die sowohl in diePatientenbetreuung, Angehörigenberatung als auch in die Verwal-tungstätigkeiten integriert sind. Auch sie nehmen ihre Tätigkeitnicht ohne Qualifizierung auf und werden außerdem laufend super-vidiert - Standards, die bei uns nur in einigen Bereichen zum Alltaggehören. I

Zusammenfassend betrachtet: zentrale und bedenkenswerte Un-terschiede bestehen in der Integration möglichst aller für eine um-fassende Patientenbetreuung erforderlichen Berufe, die im übrigenebenso wie die ambulante Pflege keine Kommstruktur vorausset-zen, sondern sich als zugehende Dienste verstehen, sowie in derSicherstellung einer qualifizierten Pflege.

Organisationsstruktur ambulanter Pflegedienste

Dem weit gefaßten Leistungsspektrum der Dienste entspricht derenausdifferenzierte Organisationsstruktur (siehe Abbildung). Hiersind Arbeitsgruppen/Abteilungen analog den unterschiedlichenAufgabenstellungen ambulanter Pflege vorgesehen. Den Pflege-kräften ermöglicht diese Organisation, sich auf bestimmte Aufga-benbereiche zu konzentrieren und spezielle Expertise auszubilden,d.h. sie müssen nicht alle gleichermaßen alle Anforderungen bewäl-tigen, wie dies die hiesige ambulante Pflegepraxis kennzeichnet undUrsache zahlreicher Überforderungen ist. Den Pflegediensten wie-derum gelingt es durch die ausdifferenzierte Organisationsstruktur,flexibel auf spezielle Patientenproblematiken zu reagieren oderVeränderungen von Bedarfslagen abzupuffern. Stoßen sie dabei anGrenzen, ist die Regel, daß neue ArbeitsgruppeniAbteilungen ge-gründet oder entsprechende Programme konzipiert werden. Diese

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orientieren sich an den Besonderheiten des regionalen Bedarfs. DieAngebotsprofile der Dienste variieren daher je nach epidemiologi-schen Gegebenheiten in der jeweiligen Region.' Dadurch gelingtes, die Organisationsstruktur stets in enge Übereinstimmung mitden an die Pflege herangetragenen Patientenproblematiken zu brin-gen und somit ein Auseinanderklaffen von Angebotsstruktur undBedarfslagen möglichst zu vermeiden. Eben dieses fällt der bundes-deutschen ambulanten Pflege bislang außerordentlich schwer, wieein Blick auf die Geschichte der hiesigen ambulanten Pflege be-zeugt (Deppe/Priester 1987; Garrns-Homolovä/Schaeffer 1992).Die Gründe dafür sind vielfältig, entscheidend aber ist, daß sie -wie andere Bereiche der Krankenversorgung auch - zu sehr an denImperativen des Versorgungssystems und zu wenig an den Proble-matiken ihrer Klientel orientiert ist und die Berücksichtigung be-darfsorientierter Gesichtspunkte bei der Versorgungsgestaltung sicherst jetzt durchzusetzen beginnt.

Die Abbildung. zeigt allerding auch, daß Flexibilität und Be-darfsgerechtigkeit einen »Preis« haben und mit Hierarchisierungenverbunden sind. Die Pflegedienste verfügen über zwei Leitungs-ebenen, die beide von hochqualifizierten (meist weiblichen) Pflege-kräften besetzt sind. Zum einen gibt es die Ebene der Gesamtlei-tung, der das Management des Dienstes obliegt. Unterhalb dieser

Organisationsstrnktur von Community Health Nursing-Diensten

Narse CeseMaoagen

Patlcotco

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Ebene gibt es eine weitere Leitungsebene, die für die Einzel-bereiche zuständig ist (siehe auch: BernhardlWalsh 1995). Bei denwenigen bundesdeutschen Umsetzungsversuchen ähnlicher Organi-sationsstrukturen wird darauf seitens der Pflege zumeist skeptischreagiert. Ein Blick in die Praxis zeigt jedoch, daß das Modell der»einfachen« Hierarchie und des Pflegegeneralisten, das die ambu-lante Pflegelandschaft in der BRD beherrscht, zusehends ungeeignetist, der Problem- und Bedarfsvielfalt der Klientel der ambulantenPflege gerecht zu werden. Mit anderen Worten: auch hierzulandewerden wir über neue Organisationsmodelle ambulanter Pflege-dienste nachdenken müssen.

Nicht unerwähnt bleiben sollte in diesem Zusammenhang, daßdie auf den Leitungsebenen wahrgenommenen Managementfunk-tionen (mit Ausnahme des administrativen Bereichs) vorrangig aufpjlegebezogene Aufgaben zielen. Neben Planungs- Konzeptent-wicklungs- und Supervisionsfunktionen zählt dazu vor allem dieFortbildung der Mitarbeiter. Sie dient zur Qualitätssicherung sowiezur Entwicklung und Einhaltung einer professionellen Standardsentsprechenden Pflege und schließt neben der Vermittlung neuestenpflegewissenschaftlichen Wissens und laufenden Informationenüber aktuelle pflegerelevante Erkenntnisse und Entwicklungenauch deren Transfer in die Praxis ein: in der Pflege verwendeteKonzepte und Strategien werden im Licht des neu erworbenen Wis-sens reflektiert und gegebenenfalls modifiziert. Fortbildung, »nur-sing education«, gilt also als zentraler Teil der Managementrolle -ein Aspekt, der in der BRD bislang zu wenig bedacht wurde.

Funktions- und Arbeitsweise

Die Arbeitsweise ist - wie überall in der US-amerikanischen Pfle-ge - durch einen hohen Grad an Systematisierung bei gleichzeiti-gem Bemühen um Patientenorientierung gekennzeichnet. Nicht dasreibungslose Funktionieren des Dienstes, sondern der Patient sollim Mittelpunkt des Handeins der Pflege stehen - so das dekla-rierte Ziel. Um das zu ermöglichen, wird nach den Prinzipien desPflegeprozesses verfahren, d.h. jede Pflege unterliegt dem Zyklusvon Informationssammlung, Zielfestlegung, Planung, Durchfüh-rung und Evaluation. Außerdem wurde case management alsarbeitsstrukturierendes Konzept eingeführt. Dieses urprünglich ausder Sozialarbeit stammende Verfahren, das auch bei uns vermehrtdiskutiert wird (exemplarisch: Wendt 1991), hat sehr breit Eingang

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in die Pflegepraxis gefunden (CoheniCesta 1993). Die ihm zugrun-de liegende Idee ist, für den Patienten gangbare Pfade durch dasDickicht des Versorgungs wesens und die Vielfalt seiner Instanzenzu bahnen, dabei Sorge für eine dem individuellen Fall und der be-sonderen Problematik des Patienten entsprechende Betreuung zutragen und Versorgungsdiskontinuitäten oder sonstige Folgeerschei-nungen bestehender Struturdefizite des Krankenversorgungswesenszu verhindern. Daher schließt case management neben fallorien-tierter Pflegeplanung und -organisation auch die Versorgungskoor-dination ein und dient in den USA aufgrund der kompliziertenFinanzierungsmodalitäten auch zur Kontrolle der Kosten.

Was das für die Arbeitsweise ambulanter Pflegedienste bedeutet,soll kurz geschildert werden. Benötigt ein Patient ambulante Pflege,werden zunächst (durch eine eigens dafür zuständige »assessment-nurse«) die für die Aufnahme ambulanter Pflege erforderlichenInformationen (Einschätzung des Bedarfumfangs, Klärung derFinanzierungsmöglichkeiten, Ermittlung der Überleitungsmodali-täten etc.) eingeholt. Anschließend wird entschieden, ob der Patientübernommen und welcher Arbeitsgruppe/Abteilung er übermitteltwerden kann. Dort wird der Patient einem Nurse Case Managerzugeteilt, der fortan für ihn zuständig ist. Jeder Nurse Case Managerhat ungefähr 40 Patienten, die er mindestens einmal wöchentlichkontaktiert und für die er ansonsten telefonisch zur Verfügung steht.Bei Patienten mit komplexem Pflege- und Betreuungsbedarf - so z.B.bei Krebs- und Aids-Patienten oder im Bereich hospice care - ist dieFallzahl niedriger, so daß der Kontakt enger gestaltet werden kann.

Die Zuständigkeit des Nurse Case Manager für den ihm überant-worteten Patienten bleibt auch dann bestehen, wenn sich der Pflege-bedarf des Patienten im Laufe der Zeit verändert und er (zusätzlich)von einer anderen Arbeitsgruppe/ Abteilung gepflegt wird oder wennzwischenzeitlich Krankenhausaufenthalte notwendig sind. Dabeiverfährt der Nurse Case Manager nach dem Prinzip der Anwalt-schaft (advocacy). Gemeint ist, daß er stellvertretend für den Patien-ten agiert und unter Wahrung seiner Interessen die Koordinationund Kontrolle seiner Betreungssituation übernimmt. In diesem Sinnsorgt er dafür, daß Wechsel der Versorgungssart bzw. der beteiligtenHelferberufe keine Versorgungsbrüche oder sonstigen Einbußennach sich ziehen und verhinderbare Labilisierungen seiner Situationvermieden werden. Leitend ist für ihn also die Sorge um das Wohldes Patienten, die Sicherung von Kontinuität sowie die Vermeidungvon Destabilisierungen.

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Zu Beginn seiner Tätigkeit erstellt der Nurse Case Manager zu-nächst gemeinsam mit dem Patienten und seinen Angehörigen eineumfassende Problemanamnese. Diese konzentriert sich auf dieKrankheitssituation und die aktuelle körperliche Befindlichkeit desPatienten, seine psychische und soziale Situation und ganz beson-ders auch auf seine Alltagsroutinen des Krankheitsmanagements:wie geht er mit Symptomen um, wie handhabt er Schmerzsitua-tionen, wie sein Alltagsleben, wie strukturiert er den Tagesablaufmit Krankheit etc. Alsdann wird das soziale Umfeld in den Blickgenommen: sind Angehörige/informelle Helfer vorhanden, könnensie Aufgaben übernehmen, verfügen sie über die dazu notwendigenVoraussetzungen etc. Und als drittes schließlich wird die Versor-gungssituation des Patienten erörtert: weIche Dienste benötigt er,um mit seiner Situation zurechtzukommen, weIche sind bereits ak-tiviert, weIche nicht, auf weIchem Informationsstand sind sie, wasist erforderlich, um sie an die eingetretene Situation anzupassen.

Diesem Schritt folgt die Zieldejinition und die Planung der Pflege.Dabei wird festgelegt, weIche täglich notwendigen Pflege- undUnterstützungsarbeiten erforderlich sind, weIche neuen Dienste zuaktivieren und weIche bereits involvierten zu kontaktieren sind,weIche eigenen Ressourcen zur Verfügung stehen und weIchen An-leitungs bedarf der Patient und seine Angehörigen haben, um dieeingetretene Problemsituation zu bewältigen. Sodann besteht dieAufgabe des Nurse Case Managers in dreierlei:Caring: die Betreuung des Patienten. Caring umfaßt sowohl diekonkrete Betreuung des Patienten als auch die Sicherstellung seinerBetreuung, d.h. die Versorgungsorganisation und -koordination.Alle für die Sicherstellung der in seiner Situation und Problematiknotwendigen Dienste und Hilfen - seien es pflegedienstinterne(Pflege, Hauspflege, Physiotherapie etc.) oder pflegedienstexterne -werden von dem Nurse Case Manager mobilisiert, von ihm vor Orteingefädelt, aufeinander abgestimmt und fortan koordiniert. Dabeikontrolliert er nicht nur die Leistungsausführung, sondern trägt auchSorge dafür, daß Desintegrationserscheinungen vermieden, die Ver-träglichkeit der Dienste und Hilfen gesichert ist und Schnittstellen-probleme so gelöst werden, daß sie für den Patienten keine nega-tiven Konsequenzen haben (dazu: Schaeffer 1995). In dieserMonitoring-Funktion hat er oftmals auch Vermittlungsfunktionenwahrzunehmen, sei es, daß er Inkompatibilitätserscheinungen derDienste ausgleichen, sei es, daß er Konflikte regulieren muß. Auchdabei handelt er nach dem Prinzip der Anwaltschaft und stellt die

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Sorge um das Wohl des Patienten allen anderen Kriterien voran.Teaching: die Unterweisung und Anleitung der Patienten. Dazu ge-hört die Vermittlung von Wissen (über die Krankheit, die Erforder-nisse der Krankheitsbewältigung, die Möglichkeiten der Wiederher-stellung einer gesundheitlichen Balance bzw. gesundheitlichenWohlbefindens), die Unterstützung bei der Krankheitsbewältigungund ggf. bei der Anpassung an das Leben mit bedingter Gesundheit,die Einleitung notwendiger Korrekturen der Lebensweise und derAlltagsorganisation, die Remobilisierung von Gesundheitspoten-tialen sowie die Förderung von Fähigkeiten zur Verbesserung desSelbstmanagements im Umgang mit der Situation. Besonders demletztgenannten Punkt, der Erhöhung der Eigenkompetenz, wird inder US-amerikanischen Pflege große Bedeutung beigemessen.

Die genannten Maßnahmen zielen nicht allein auf den Patienten,sondern richten sich auch an die Angehörigen mit dem Ziel, sie beider Wahrnehmung von Pflegeaufgaben zu unterstützen und diedazu nötigen Kompetenzen zu vermitteln sowie ihnen dabei behilf-lich zu sein, die mit der Krankheit des anderen sich auch in ihremLeben vollziehenden Veränderungen zu bewältigen und auf dieseWeise Überlastungserscheinungen vorzubeugen. Wie wichtig diese»caring for the carers« genannte Aufgabe ist, bestätigen hiesigeUntersuchungen über die Nutzer ambulanter Pflegedienste: nichteben selten werden pflegende Angehörige aus Überforderungs-gründen ihrerseits zu Klienten der Dienste (Naegele 1991; Garms-Homolovä/Schaeffer 1992).Supervision: fortlaufende Evaluation der praktischen Pflege, umauf diese Weise ein gleichermaßen ziel- und ergebnisorientiertesHandeln zu ermöglichen. Dabei ist ein anderes Supervisions-verständnis leitend als in der hiesigen Praxis. Im Vordergrund ste-hen die organisations- und aufgabenbezogene Kontrolle der Arbeitder Pflegekräfte sowie die Einhaltung professioneller Standards inder gegebenen Pflegesituation, weniger die personenbezogene Steue-rung der pflegerischen Professionalität. Das dazu wichtigste Mittel isteine wöchentliche Besprechung, die in Form einer Fallkonferenzdurchgeführt wird. Hier wird die Situation der einzelnen Patientenmöglichst unter Hinzuziehung aller beteiligten Berufe erörtert undreflektiert, werden Pflegeplanungenund -strategien gegebenenfallsder konkreten -Situation des Patienten entsprechend revidiert bzw.modifiziert und Arbeitsteilungen besprochen.

Die Aufgaben des Nurse Case Manager wurden deshalb so aus-führlich dargelegt, um zu zeigen, daß manuelle Pflegetätigkeiten,

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wie sie die hiesige Praxis dominieren, in der US-amerikanischenPflege in vielen Bereichen eher von untergeordneter Bedeutungsind. Stattdessen stehen versorgende und eine ganze Reihe von imweitesten Sinne »pädagogischen« Funktionen (Wissensvermittlung,Initiierung von Lernprozessen, Sozialisationsfunktionen, Einleitungvon Verhaltensveränderungen, Supervision in Form von koopera-tiver Ergebnissicherung etc.) im Vordergrund. Sie sind Ausdruckder im Zuge der Professionalisierung erfolgten Erweiterung desPflegeverständnisses und -handelns,

Dieses prägt auch den Alltag der praktischer Pflege, zu dem andieser Stelle nur soviel gesagt sei, daß in ihm ebenfalls das Selbstver-ständnis der US-amerikanischen Pflege - »nursing is teaching« -leitend ist (ausführlicher dazu: Schaeffer/Moers 1995). Denn dasZiel pflegerischer Interventionen besteht in der Wiederherstellungvon Autonomie; entsprechend begreift die Pflege ihre Aufgabe alskurzfristige Hilfe mit dem Ziel, die Patienten in ihren Selbstfürsorge-fähigkeiten zu stärken und sie und ihre Angehörigen zu befähigen,den Umgang mit der Krankheit möglichst eigenständig zu bewäl-tigen: empowerment, Unterstützung und Anleitung spielen daherauch hier eine wichtige Rolle.

Die Darstellung der Arbeitsweise der Community Health Nur-sing Services sollte nicht beendet werden, ohne daß nicht auchSchwachstellen thematisiert werden, mit denen sich auseinanderzu-setzen nicht weniger lohnenswert ist wie die Beschäftigung mit denunbestrittenen Errungenschaften, die die Professionalisierung mitsich brachte. Die in diesem Zusammenhang wichtigsten Punktescheinen mir folgende zu sein:- So einleuchtend und richtig es aus professionstheoretischer Per-

spektive betrachtet ist, als Ziel pflegerischen Handeins die Wie-derherstellung von Autonomie mit und trotz Krankheit anzustre-ben, zeigt sich hier jedoch eine Schwäche des Konzepts: es siehtkeine Langzeitpflege vor und kann damit vielen Problemlagen -speziell denen chronisch und chronisch-degenerativ Erkrankter-nicht gerecht werden. Grundsätzlich bildet die Sicherstellungvon Langzeitversorgung - long term care - wie auch die Versor-gung chronisch Kranker in den USA ein großes Problem (Strauss/Corbin 1988; Estes et al. 1993).

- 60 Mio. Amerikaner sind heute nicht oder unterversichert, dieGesundheitsreform ist gescheitert, drastische Beschneidungender staatlichen Sozial- und Gesundheitsprogramme zur Kurationder amerikanischen Haushaltsdefizite sind geplant und partiell

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bereits realisiert. Von ihnen ist die ambulante Pflege in doppelterWeise betroffen. Radikale Verweildauerkürzungen im Kranken-haussektor führen erneut zu einem enormen Zufluß an Patientenin die ambulante Versorgung. Die ambulante Pflege - selbst vonder Einsparungswelle erfaßt - vermag dem kaum noch Stand zuhalten, zumal es überwiegend »Problempatienten« sind, die aufsie zuströmen: Alte, sozial Schwache und »Austherapierte«. Seit-her entwickelt sich die freigemeinützige ambulante Pflege - sohat es den Anschein - zur Armenfürsorge. im Rahmen derer sieaus Kostengründen nicht mehr leisten kann als notdürftigUnterversorgungerscheinungen aufzufangen. Angesichts dieserSituation sind theoretisch tragfähige und sinnvolle Pflegekon-zepte in der Praxis kaum durchzuhalten und zeichnet sich ein be-denkliches Gefälle zwischen Konzept(anspruch) und Realität ab.

- Die voran schreitende Professionalisierung bei gleichzeitigemFinanzierungsdruck könnte - so deutet sich an - zu einer Dequali-fizierung der konkreten Pflegepraxis führen. Mit wachsendemFinanzierungsproblemen steigt der Anteil der Nurse Aids in derPflegepraxis derzeit sprunghaft an (Rein 1995). Oft sind sie es,die den Patienten täglich versorgen, während der Beitrag derqualifizierten Pflege auf Supervisionsfunktionen beschränkt ist.Zunehmend kompensieren auch ehrenamtliche Helfer dieseLücke, die in vielen Bereichen der Krankenversorgung trotz ent-gegengesetzter Absichtserklärung mittlerweile weite Teile derPatientenversorgung bestreiten. Wird dieser Entwicklung nichtentgegengesteuert. könnte sich die Professionalisierung als »Bume-rang« erweisen: sie hätte dann - zynisch formuliert - der Pflege zurStatusaufbesserung. nicht aber den Patienten geholfen.

Lehren für die in der BRD begonnene Akademisierung der Pflege

Mit großer zeitlicher Verzögerung haben wir in der BRD begonnen,dem Beispiel vieler anderer Länder zu folgen und die Akademisie-rung der Pflege in Angriff zu nehmen. Damit soll eine nachholendeModernisierung wie auch ein Professionalisierungsprozeß initiiertwerden. Mit den zurückliegenden Ausführungen sollte gezeigt wer-den, daß das Studium der Situation in Ländern mit inzwischen lang-jährig gewachsener Professionalisierungstradition eine wichtigeAufgabe in diesem Prozeß sein wird. Daß das ein lohnenswertesUnterfangen ist und sowohl für die Frage nach den praktischenKonsequenzen von Professionalisierungsprozessen als auch für die

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Innovation einzelner Aufgabenfelder der Pflege und für die Lösungsich dort stellender Probleme eine Fülle von Anregungen zu liefernvermag, sollte exemplarisch an der US-amerikanischen Pflege-praxis im Bereich Community Health Nursing verdeutlicht werden.Trotz der erwähnten Schattenseiten sind dieser eine ganze Reihevon Innovationsanregungen zu entnehmen. Stichwortartig seien diewichtigsten von ihnen hier wiederholt: die Breite des Problem-bearbeitungsspektrums ambulanter Pflege, die Zusammenfassungund Kooperationsdichte aller für eine hinreichend umfassende undgesundheitssichernde Pflege erforderlichen Berufe, ausdifferenzierteund aufgabengerechte Organisationsstrukturen, patientenorientierteArbeitsweise, case management sowie ganz besonders die Erweite-rung des pflegerischen Selbst- und Aufgabenverständnisses um ver-sorgende und »pädagogische« Aufgaben, die sich nicht nur aufKrankheitsbe- und verarbeitung, sondern ebenso auf Gesundheitser-haltung beziehen. Vergegenwärtigt man sich an dieser Stelle, daßmit der Akademisierung der Pflege auch hierzulande ein Wandeldes Berufsprofils und eine Veränderung der allseits für verbesse-rungswürdig erachteten Pflegepraxis intendiert wird, so liegt es aufder Hand, wie hoch der Stellenwert der Auseinandersetzung mitsolchen Anregungen ist. Dabei ist allerdings vor allzu großerÜbertragungseuphorie und erst recht vor bloßem Kopieren zu war-nen. Ohne wissenschaftlich gestützte Transferleistungen inklusiveder dazu notwendigen Forschung ist Versuchen der Nutzbarma-chung andernorts meist wenig Erfolg beschert, wie aus zahlreichenInnovationsversuchen im hiesigen Gesundheitswesen zu lernen ist,die nicht eben selten US-amerikanische Vorbilder kopierten - undscheiterten.

Die Professionalisierung der Pflege rief auch eine Reihe fragwür-diger Erscheinungen hervor, denen wir in der BRD zu entgehen ver-suchen sollten. Als erstes ist in diesem Zusammenhang nochmalsdie bedenkliche Tendenz zur Dequalifizierung der Pflegepraxis inErinnerung zu rufen (siehe auch Hirschfeld 1994). Des weiteren istdas sich abzeichnende Gefälle zwischen Theorie und Praxis anzu-führen bzw. - mit Blick auf die zurückliegenden Ausführungen -zwischen Konzept und Realität. Dies ist Resultat der Tatsache, daßdie US-amerikanische Pflege den gesellschaftlichen und politischenKontextbedingungen ihres Handeins zu wenig Aufmerksamkeitgeschenkt hat (ebd.). Auch sich heute abzeichnende Lücken undDefizite in der pflegerischen Versorgung sind zu einem nicht uner-heblichen Teil diesem Umstand geschuldet.

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Community Health Nursing 181Im Zuge der Professionalisierung wird eine wichtige Aufgabe

darin bestehen, ein neues Rollenverständnis pflegerischen Handeinszu entwickeln und zur Erweiterung des Pflegehandelns beizutragen.Gezeigt werden sollte, daß dabei im weitesten Sinn »pädagogi-schen« Funktionen grundlegende Bedeutung zukommt. Angedeutetwerden sollte zugleich, daß diese je nach Aufgabenbereich andereGewichtungen und Ausprägungen aufweisen müssen. Beides ist imAuge zu behalten, um nicht zu starre und zu wenig alltagstauglicheSelbst- und Aufgabendefinitionen einzuleiten. Nicht minder wichtigscheint es mir - eingedenk der hohen Bedeutung pädagogischerAufgaben im Pflegehandeln auf professionell gestützter Basis -,darauf hinzuweisen, daß die Entwicklung von Pflegepädagogiknicht auf Ausbildungsfragen beschränkt sein kann (wie hierzulandederzeit üblich). Vielmehr muß in enger Verschränkung mit den ent-stehenden Pflegewissenschaften eine Neukonzeptualisierung dieserund anderer, die eng gesteckten Grenzen des Pflegehandelns erwei-ternden Funktionen erfolgen, die ihrerseits in die Ausbildung derPflegelehrer und über diese vermittelt in die Praxis einfließen sollten.

Jetzt, da der »Sprung an die Universitäten« geschafft ist und Pfle-gewissenschaften auf universitärer Ebene verankert werden, bestehteine vordringliche Aufgabe darin, die Wissenschaftsentwicklung vor-anzutreiben. Aufbau von Pflegeforschung, Theorieentwicklung undErarbeitung einer universal gültigen Wissensbasis, Erkenntnistransferund Konzeptentwicklung sowie Ausbildung von wissenschaftlichemNachwuchs sind die dabei als zentral zu definierenden Aufgaben. Zuwarnen ist aber davor, diese anzugehen, ohne die derzeit brennendenProbleme in der Pflege vor Augen zu haben und ohne über eine Visiondavon zu verfügen, wohin die Pflege sich hierzulande entwickelnsoll. Auch diese Lehre ist der Situation der US-amerikanischen Pflegezu entnehmen. Die Wissenschaftsentwicklung folgte dort seit der»pflegewissenschaftlichen Wende« weitgehend wissenschaftsimma-nenten Kriterien und geriet dabei unversehens in allzu große Distanzzur Alltagsrealität. Soll hierzulande ein ähnliches Auseinanderdriftenvon Theorie und Praxis vermieden werden, ist eine Gratwanderungerforderlich: es gilt, Pflegewissenschaft als akademische Disziplin zuentwickeln und dabei zugleich den Bezug zur Afltagsrealität pflege-rischen Handeins wie auch zu den drängenden gesellschaftlichenHerausforderungen im Bereich der Pflege zu wahren.

Korrespondenzadresse: Doris Schaeffer, Wissenschaftszentrum Berlin fürSozialforschung, Arbeitsgruppe Public Health, Reichpietschufer 50, 10785 Berlin

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Anmerkungen

Das gilt z.B. für die AIDS-Kranken versorgung, in der in vielerlei Hinsicht Pionier-funktionen übernommen und Innovationen erprobt wurden, deren Relevanz fürandere Bereiche der Krankenversorgung erst langsam entdeckt und zur Kenntnisgenommen wird. U .a. wurde dort von Beginn an hoher Wert auf die Einbeziehunginformeller ehrenamtlicher Helfer gelegt - erinnert sei z.B. an das Buddy-Konzepi -,ebenso darauf, daß diese die für ihr Engagement notwendige Qualifizierung undfachliche Unterstützung erhalten (siehe dazu: SchaefferlMoers 1992; Ewers 1995).

2 So verfügt Z.B. derVNA-Pflegedienst in San Francisco, wo bislang mehr als 20000AIDS-Fälle gemeldet wurden, über einen sehr großen Arbeitsbereich und zahlrei-che Projekte, die ausschließlich auf die besonderen Betreuungs- und Versorgungs-erfordernisse von AIDS-Patienten zugeschnitten sind. U.a. wurde jüngst ein soge-nanntes »Hotel-Projekt« konzipiert (Robb 1994), das dazu dient, der wachsendenZahl wohnungs loser und in sogenannten »Läusepensionen« lebender ErkrankterRechnung zu tragen.

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