Compliance: Warum tun Patienten nicht, was Ärzte

ihnen sagen?

Dr. med. Friederike Bischof, MPHHealth Management Consulting

Definitionen

• Compliance: Befolgung therapeutischer oder diagnostischer Anweisungen

• Non-Complance: Nicht-Befolgung der ärztlichen Anweisungen

• Reaktanz: Trotzreaktion, das Gegenteil von dem zu tun, was man tun sollte

• Paradoxe Intervention: Ärztlicher Kunstgriff, Reaktanz hervorzurufen

Medikamenten-Compliance

• Patient nimmt das Medikament nicht ein• Patient nimmt aus Unkenntnis die

falsche Dosis oder falsche Intervalle• Patient nimmt falsche Dosis / falsche

Intervalle, obwohl ihm die richtigen bekannt sind

• Patient nimmt nicht verordnete Medikamente ein

Außmaß der Non-Compliance

• 25% nehmen selbst-vereinbarte Termine nicht wahr, 50% die für sie vereinbarten Termine

• 25% nehmen kurzfristige Medikamente nicht ein (Antibiotika!)

• 50% nehmen langfristige präventive Medikamente nicht ein

• Weit unter 50% nehmen chronische Medikamente ein (Hypertonie)

• Anordnungen zur Veränderung von Lebens-gewohnheiten Ernährung, Rauchen, Alkohol, Bewegung) werden so gut wie nie befolgt

Arten von Compliance (70%)

• Intelligente Non-Compliance– Patient hat einen Grund, z.B. Therapie wird

nicht vertragen, hilft nicht, Nebenwirkungen• Adaptive Non-Compliance

– Patient schätzt Lebensqualität höher ein als Therapie, z.B. Ernährung bei Diabetes

• Beanspruchungs-Non-Compliance– Therapie ist zu schwierig

Krankheitssymptome und Art der Versorgung

• Keine Behandlung 16%• Selbstbehandlung 63%• Ärztliche Behandlung 20%• Krankenhausbehandlung 1%

Compliance* bei RatePräventionsprogrammen 20-60 %Bewegungsprogrammen 30 %Geburtsvorbereitung 20 %Gewichtsreduktion 20 %StreßabbauProgrammen 20 %Herzinfarkt Rehabilitation 50 %Alkoholismus 25 %Raucherentwöhnung 6 %

* nach Meichenbaum D, Turk DC: Therapiemotivation des Patienten. Verlag Hans Huber, Bern-Göttingen-Toronto-Seattle (1994)

Compliance bei RateAllgemeinmedizinischer Behandlung 20 %Hypertonie 50 %Diabetes mellitus 7 %Dialysepatienten 50 %jugendliche Krebspatienten 40 %Kopfschmerzen 40 %Epileptiker 20-75 %Schizophrenie 25 %Psychosomatische Behandlung 20 %Eltern kranker Kinder 10-50 %

Diagnostik

Ursprung

Grund

Verlauf

Therapie

Person PatientSymptome

Krankheit

Arzt

Umgang mit der Krankheit

Aus Sicht des Arztes:

• krankheitszentriert• problemzentriert• objektiv• kausal• wissenschaftlich• aus Studien und

Statistiken extrahiert

Aus Sicht des Patienten:

• symptomzentriert• emotionszentriert• subjektiv• pragmatisch• individuell• eingebettet in die

Ganzheit der Person

Modell der Salutogenese nach Antonovsky 1979

Krankheitserzeuger und „schwache

Glieder in der Kette

psychosoziale, psychische und biochemische

Stressoren

Spannungs-zustand

Streß-zustand

erfolgloser Versuch einer Spannungs-bewältigung

erfolgreicher Versuch einer Spannungs-bewältigung

Gesundheit-Krankheits-Kontinuum

HEDE - Kontinuum

soziokulturellerund

historischer Kontext

spezifische Lebens-

erfahrungen

psychosoziale, genetische undkonstitionellegeneralisierte

Widerstandsquellen

Kohärenz-sinn

Health Belief Modell nach Becker 1982

Individuelle Wahrnehmungen

Modifizierende Faktoren Wahrscheinlichkeit des Handelns

Bevölkerungsstatistische Variablen(Alter, Geschlecht, Rasse)

Sozialpsychologische Variablen(Persönlichkeit, soziale Schicht, Gleichgestellte, Bezugsgruppen)

Wahrgenommene Vorteile der vorbeugenden Maßnahme

abzüglich der wahrgenommenen Barrieren gegen die Präventivmaßnahme

Wahrgenommene Anfälligkeit

für Krankheit X

Wahrgenommene Schwere und

Bedrohlichkeit der Krankheit X

Wahrscheinlichkeit für die Befolgung der präventiven

Gesundheitsmaßnahmeempfundene Bedrohung

durch die Krankheit X

Aktivierende Momente:Kampagnen von MassenmedienZeitungs- oder Illustriertenartikel

Rat von anderenErinnerungsschreiben Zahnarzt

Krankheit eines Familienmitgliedes

Das REACT Modell nach Ajzen und Fishbein 1980

Überzeugungen Einstellungen Intention Verhalten

Verhaltensbezogene Überzeugungen

Überzeugungen hinsichtlich des

Ergebnisses einer Handlung

Bewertung des Ergebnisses der

Handlung

Auf die Verhaltensweise

bezogene Einstellungen

Subjektive Norm für die Verhaltensweise

Verhaltensbezogene Intention

Verhalten

Normative Überzeugungen

Überzeugungen hinsichtlich der Meinung

anderer

Motivation, mit der Meinung anderer

übereinzustimmen

Schäfer 1976

• Koronare Herzerkrankungen 49 %• Lungen- und Bronchialkarzinome 4 %• Leberzirrhose 4 %• chronische Bronchitis• Verkehrsunfälle 3 %• Diabetes mellitus

60 %

Naturwis-senschaftler

PublicHealth

Versicherungen

Ökonomen

Politiker

Ärzte / Pflege- &Gesundheitsberufe

Ökotrophologen

ToxikologenJournalisten / Medien

Juristen / Ethiker

Ämter

Pädagogen

SozialarbeiterSozialwis-

senschaftlerPsychologen

Netzwerke / SH / PO

Apotheker / Pharmazie

Epidemiologen

Statistiker

Wenn die Therapie nicht wirkt...... handelt es sich um einen besonders schweren

Fall... braucht man mehrere Medikamente oder eine

höhere Dosis... war die Diagnose falsch... war die Therapie nicht richtig... ist die Therapie nicht wirksam... bestehen Wechselwirkungen zu anderen

Medikamenten oder der Ernährung... besteht ein Compliance-Problem

Compliance Probleme

• Unklare Anweisungen• Mißverständnisse• Vergeßlichkeit• Häufigkeit der Einnahme• komplizierte Einnahme-Modi• Fehldiagnosen, Non-Responder,

Medikamentenunverträglickeit• „intelligente Non-Compliance“

Compliance Probleme

• Fehlender Leidensdruck• Nebenwirkungen (tatsächliche oder

befürchtete: Beipackzettel)• Abneigung gegen „Chemie“• Widerstand• Mißtrauen• Machtkampf („Koryphäen-Killer“)• Gefühl, nicht ernst genommen zu werden

Compliance Probleme

• Medikalisierung von Problemen• Konversion der Symptome• Ursachenzuschreibungen• Wertigkeit der Symptome für den

Patienten• Laientheorien zur Pathogenese und

Therapie• Patientenerwartungen

Compliance Probleme

• Funktion des Symptoms im sozialen Kontext

• Krankheitsgewinn• Krankheitsbewältigung

(emotionszentriert statt problemzentriert)• Medizin als Amulett / Magie• "Reparaturauftrag"

Determinanten der Compliance

• Patientenmerkmale• Krankheitsmerkmale• Behandlungsmerkmale• Merkmale der Interaktion zwischen

Arzt und Patient

Maßnahmen zur Förderung der Compliance• ganzheitliche Sicht des Patienten im

psycho-sozialen Kontext• Vertrauen herstellen• Ängste wahrnehmen, ernst nehmen und

abbauen• Patient als Partner behandeln• Dialog statt Monolog• Eigenverantwortung herausstellen

Maßnahmen zur Förderung der Compliance• einfache und klare Anweisungen• einfache Einnahmevorschriften• verständliche Sprache• schriftliche Begleitinformationen• Aufklärung über Nebenwirkungen• Motivation des Patienten verbessern• Verständnis für Non-Compliance haben

Verfahren zur Compliancemessung

• Untersuchung von Proben zum Nachweis relevanter Substanzen

• Beobachtungsmethoden• Tabletten zählen• Bestimmung des

Bahnedlungserfolges• Arzteinschätzung• Patientenauskunft

+ Objektivität --

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !