Constraint Induced Aphasia Therapy- CIAT

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Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT)

Hintergrund, Durchführung, Wirksamkeit

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Constraint Induced Aphasia Therapy

Lehranstalt Logopädie Bochum

1995-1998

Logopädisches und interdisziplinäres

Behandlungszentrum für Intensivtherapie

Lindlar, seit 1998

Donau-Universität Krems (Österreich)

Berufsbegleitendes Studium

„Neurorehabilitation,MSc“

2002-2004

[email protected]

Stefan Krüger

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

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(Quelle: http://www.aphasiker.de/)

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Aphasie

● Störungen der Sprachproduktion:

- das Sprechen ist bei allen Betroffenen gestört

- mühevolles Sprechen, Wortfindungsstörungen, „Telegrammstil“

- flüssiges Sprechen aber Lautvertauschungen, Wortverwechselung


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Aphasie

● Störungen des Sprachverstehens:

- Worte werden nur noch dem Klang nach wahrgenommen

- Bedeutung von gehörten Worten wird

- nicht mehr verstanden

- verwechselt

- im Satz nicht mehr verstanden (Zusammenhänge)


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Aphasie

● Störungen der Schriftsprache (Lesen und Schreiben)

- oftmals ähnlich gestört, wie Sprechen und Verstehen

- mühsames Erfassen einzelner Buchstaben

- vertraute Wörter können manchmal als Ganzes erfasst werden

- Wortformen und -bedeutungen werden vertauscht


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Aphasie in Deutschland

- 2 von 1.000 Menschen überleben jährlich einen Schlaganfall

- 40 % von ihnen erleiden dabei eine Aphasie

- 90.000 Menschen haben eine Aphasie nach einem Schlaganfall

- über 100.000 Menschen sind zu jedem gegebenen Zeitpunkt in

Deutschland von Aphasie betroffen

1 - 2 Promille der Bevölkerung ist an Aphasien erkrankt


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(Quelle: http://fcet2ec.aphasiegesellschaft.de)

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Aphasie-Studie „FCET2EC“:

- 10 Stunden Therapie/Woche + 1 Stunde Eigentraining täglich

- 3 Wochen

- Patienten mit chronischer Aphasie (> 6 Monate)

- 19 Behandlungszentren deutschlandweit = Versorgungsstudie

(Quelle: http://fcet2ec.aphasiegesellschaft.de)

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- „signifikante Verbesserung der verbalen alltagsrelevanten Kommunikation“

- „signifikante Verbesserung der sprachsystematischen Leistungen“

- „156 Studienteilnehmer“

- „class A evidence“

(Quelle: www.dbl-ev.de/ 11.11.2014)

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Wirksamkeit von Aphasie-Therapie?

→ Intensität

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CIAT: ein Beispiel für intensive und wirksame Aphasie-Therapie.

(Quelle: Meinzer, M. 2004)

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(http://www.schulz-kirchner.de/logopaedie/zeitschrift.htm)

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(http://www.geisteswissenschaften.fu-berlin.de/v/brainlang/Aphasie-und-Therapie/Aphasietherapie/index.html)

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(https://www.thieme.de/de/neuroreha/profil-3120.htm)

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(Quelle: www.wikipedia.org)

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Kortikale Plastizität:

kortikale Organisation ist gebrauchsabhängig!

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kortikale Organisation ist gebrauchsabhängig,

Beispiele:

Armamputierte kortikale Areale, die das Gesicht repräsentieren, „wandern“ in die Kortexstrukturen ein, die ehemals die nun amputierten Hand und Finger repräsentiert haben

(Neininger, B. , 2002)

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Beispiele:

Braille-Leser Repräsentation der Finger blinder Braille-Leser ist vergrößert gegenüber der Sehender

(Neininger, B. , 2002)

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Beispiele:

Musiker-Dystonie Intensives Üben führt zu einer Überlappung der Repräsentationsareale z.B. der Finger

(=„dysfunktionale Plastizität“)

(Quelle: Altenmueller et al., 2008)

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(kortikale) Organisation ist gebrauchsabhängig,

Beispiele:

Meditation Längsschnittstudie zeigt bei Meditierenden („mehrwöchige Achtsamkeitsmeditation“) in der Bildgebung eine Abnahme der Zelldichte der rechten Amygdala („neuronales Furchtnetzwerk“)

(Quelle: Gehirn und Geist, 12/2010)


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Kortikale Plastizität bei Hirnschädigung

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Kortikale Plastizität bei Hirnschädigung:

Armparese nach Schlaganfall

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vermehrter Einsatz gesunder Seite

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vermehrter Einsatz gesunder Seite

Verkleinerung der Repräsentation

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Erschwerter Zugriff auf vermehrter Einsatz gesunder Seite

erhaltene Restfähigkeit


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„„erlernter Nichtgebrauch!“erlernter Nichtgebrauch!“

Erschwerter Zugriff auf vermehrter Einsatz gesunder Seite

erhaltene Restfähigkeit


(nach Dettmers, Ch., Teske, U., Freivogel, S., Hamzei, F., Weiller, C., 2005)

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„Teufelskreis“ kann durch Bewegungsrestriktion des gesunden

Arms durchbrochen werden:

„Taub-Training“

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Use it or lose it!

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„Taub-Training“

„Forced-Use“-Therapie

CIMT (=Constraint-Induced Movement Therapy):

(Quelle: http://www.uab.edu/cas/psychology/psy-fac/33-primary-faculty/63-dr-edward-taub)

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„Taub-Training“, „Forced-Use“-Therapie, CIMT (=Constraint-Induced

Movement Therapy):

Methode:

- Tragen einer Schiene am „gesunden“ Arm 90%90% der wachen Zeit über 14 14 TageTage um ihn nicht zu benutzen (=„constraint“)

- TherapieTherapie des betroffenen Arms 6 h/Tag6 h/Tag (=„massed practice“)

- Alltagsbezogene ÜbungenAlltagsbezogene Übungen, z.B. Essen mit Besteck, Schreiben

(=„Verhaltensrelevanz“)

- Anpassung des SchwierigkeitsgradesAnpassung des Schwierigkeitsgrades d. Übung an wachsende

Fähigkeiten des Patienten (=„shaping“)

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CIMT (=Constraint-Induced Movement Therapy)

Wirksamkeit:

(Quelle: Qualitätskriterien und Leitlinien für die Rehabilitation von Patienten mit Hemiparesen, Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und klinische Neuropsychologie-DGNKN; http://www.dgnkn.de/ 05.03.2014)

http://www.dgnkn.de/

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CIMT (=Constraint-Induced Movement Therapy)

Wirksamkeit:

- starker Erfolg im Alltag, sehr starker quantitativer Anstieg beim

Gebrauch des betroffenen Arms, lange stabile Therapieerfolge

(Neininger et al., 2004)

- kortikale Reorganisation: Vergrößerung d. kortikalen Repräsentation

d. betroffenen Extremität durch CIMT, Rekrutierung angrenzender

motorischer Areale = neuronale Basis für permanenten

„Mehrgebrauch“ (Neininger, 2006)

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(Quelle:http://www.hippocampus.de/Neurologie

--Rehabilitation.11986.html)

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CIAT

Grundlagen:

„Aphasie-Patienten benutzen oft den

Kommunikations-Kanal, auf den sie mit

der geringst möglichen Anstrengung

zugreifen können anstelle gesprochener

Sprache. (...Gestik, Zeichnungen..).Solche

Strategien sollen innerhalb der CI-Therapie

zugunsten verbaler Kommunikation unter-

bunden werden.“

(Pulvermüller et al. 2001)

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(Quelle:http://www.geisteswissenschaften.fu-

berlin.de/we04/institut/mitarbeiter/pulvermuller/index.html)

(Quelle:http://www.psychosupport.de)/

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Therapie-Sequenz (ARTE: „Neustart im Kopf“)


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Therapie-Sequenz


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CIAT

Durchführung:

- Therapie in 2 aufeinander folgenden Kalenderwochen

- Täglich 180 Minuten Therapie

- (Lindlar: 1x 90 Minuten vormittags, 1x 90 Minuten nachmittags)

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CIAT

Durchführung:

- Kleingruppen, 2-3 Patienten

- Therapeut und Co-Therapeut* (*= nimmt nicht am „Spiel“ teil)

- Material: je 30 Bildkarten (15 Paare)

- Sichtblende

- Aufgabe: Teilnehmer erfragen von Mitspieler Gegenstück

einer eigenen Karte (verbal: SP,SV)

- Es ist ausschließlich der Einsatz sprachlicher

Kommunikation zugelassen!

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CIAT

Durchführung:

Fokussierung Material:

- 6 Kategorien: K1 - K6

- Schwierigkeitsstufe: K1 K6

• K1: hochfrequente Nomina („Ball“)

• K2: niederfrequente Nomina („Aschenbecher“)

• K3: Minimalpaare („Haus“-“Maus“)

• K4: Farbadjektiv + Nomen („rotes Haus“)

• K5: Zahlwort + Nomen („drei Schraubenzieher“)

• K6: Verb-Objekt/ Satz („Kaffee trinken“/

„Die Frau trinkt Kaffee.“)

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CIAT

Durchführung:

K1: hochfrequente N.

(Quelle: Neininger, B. , 2002)

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CIAT

Durchführung:

K6: Verb-Objekt/ Satz

(Quelle: Neininger, B. , 2002)

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CIAT

Durchführung:

Fokussierung durch kommunikativen Ablauf und sprachliche Mittel:

Beispiel

Zwei-Zug:

- 2-Zug-Kommunikation mit Anrede, ohne Namensnennung

1. „Haben Sie ‚Brot‘? 2. „Nein.“

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CIAT

Durchführung:

Fokussierung durch kommunikativen Ablauf und sprachliche Mittel:

Beispiel

Vier-Zug:

- 4-Zug-Kom. mit direkter Anrede, Namen und

Höflichkeitsfloskel

1. „Liegt bei Ihnen der Stuhl, Herr Schäfer?“2. „Ja, den habe ich!“3. „Würden Sie ihn mir bitte geben?“4. „Ja, gerne- bitteschön.“(5. Danke!“)

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CIAT

Durchführung:

CIATneu (Meinzer):

immer Wiederholung des Erfragten in

der Erwiderung

Beispiel:

„Hast du `Ball`, Peter?“

„`Ball`?-Nein“.

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Material

Einsatz der

Schriftsprachkarten in

ca. 1/3 der täglichen

Therapie-Zeit !

(CIATneu)

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CIAT

Wirksamkeit:

Neininger untersuchte zwei vergleichbare (AAT-Werte) Gruppen Aphasie-

Patienten,

Einschlusskriterien:

- keine „Globale Aphasie“

- keine „Amnestische Aphasie“

- keine Sprechapraxie (Neininger 2006)

- ischämischer Mediainsult li. oder perisylvische Massenblutung li.

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CIAT

Wirksamkeit:

Neininger untersuchte zwei vergleichbare (AAT-Werte) Gruppen Aphasie-

Patienten:

1. CIAT-Gruppe (N=10)

- Therapie über 10 aufeinanderfolgende Kalendertage (2 Wochen)

- täglich 3-4 Stunden Therapie

- durchschnittlich 31, 5 Stunden insgesamt

2. Kontrollgruppe (N=7):

- „konventionelle“ Aphasietherapie über 3-6 Wochen

- 2-3 Einzelsitzungen/ Woche

- 4-5 Gruppensitzungen/ Woche

- durchschnittlich 33, 9 Stunden insgesamt

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CIAT

Wirksamkeit:

„Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß sich die sprachlichen

Fähigkeiten von Patienten mit chronischer Aphasie in nur 10 Tagen

verbessern lassen und daß der Therapieerfolg größer ist, wenn das

massierte Üben der CIAT eingesetzt wird anstatt der gleichen Menge an

konventioneller Sprachtherapie, verteilt über einen längeren Zeitraum.“

(Quelle Neininger, B., 2002)

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CIAT

Bilanz (Streiftau) „Realisierung der Constraint – Induced Aphasia

Therapy (CIAT) durch Laientherapeuten“

„Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass CIAT, von geschulten Laien unter

Supervision durchgeführt, eine Ergänzung zu konventioneller

Sprachtherapie darstellen kann, um die Gesamtzahl an Therapiestunden zu

erhöhen.“

(Quelle: Streiftau,S. 2006)

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CIAT

Bilanz

(Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall, Leitlinien DGN, 2012)

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CIAT

Bilanz

(Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall, Leitlinien DGN, 2012)

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CIAT

Bilanz Lindlar:

CIAT 2007 war genau so wirksam,

wie in der Studie von Neininger (2002)

(Poster:„Wie wirksam ist die CIAT im klinischen Alltag- eine vergleichende Therapiestudie“, GAB-

Tagung 2007/ Idstein, dbl-Kongress 2009/ Mainz)

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CIAT

Bilanz Lindlar

CIAT-Lindlar 2007

N=12

AAT Gruppe NS, BEN

TT individuell -

BEN individuell 2

SS individuell (-)

NS individuell 2

SV individuell 2

(individuell n=6)

(signifikante Verbesserungen der AAT-Subtests Gruppe und individuell)

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CIAT

Bilanz Lindlar

CIATneu-Lindlar 2008

N=13

AAT Gruppe NS, SS

TT individuell 4

BEN individuell 2

SS individuell 4

NS individuell -

SV individuell 1

(individuell n=7)

(signifikante Verbesserungen der AAT-Subtests Gruppe und individuell)

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CIAT

Studie zur Effektivität der CIAT bei Jugendlichen und jungen

Erwachsenen (Meinzer et al., 2006)

- Signifikante Verbesserung über die gesamte Gruppe (N=12) im

AAT

- 5 der 12 Patienten hatten signifikante Verbesserungen in

mindestens einem Untertest

- Im Vergleich zu den „älteren“ Patienten waren die

Verbesserungen allerdings weniger stark ausgeprägt

=>Hinweis darauf, dass CIAT wirksamer bei Patienten

ist, die im Vorfeld weniger sprachlich aktiv sind

- Hinweis auf Anwendbarkeit der CIAT auch auf andere Ätiologien

(hier: SHT)


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CIAT

Bilanz

„Evidenz:

CIAT ist eine der am meisten untersuchten Methoden in der

kommunikationsorienten Aphasietherapie“

(Schütz, 2013)

(Bild:http://www.jpc.de/jpcng/books/detail/-/art/Sandra-Sch%FCtz-Kommunikationsorientierte-

Therapie-bei-Aphasie/hnum/1501395)

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Diskussion

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Diskussion

?

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Diskussion

Sprachgesunde


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Diskussion

Setzen Menschen mit Aphasie

tatsächlich vermehrt

sprachersetzende Gestik ein?

(Quelle: Wiesmayer, S., Goldenberg, G., Ziegler, W., Weidinger, N., Hogrefe, K. , 2010)

(Quelle: http://www.lrz.de/~EKN/sgestgr.html )

http://www.lrz.de/~EKN/sgestgr.html








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Diskussion

- „aphasische Sprecher gebrauchen nicht generell Gestik um ihre

linguistischen Defizite zu kompensieren“

- „die Verständlichkeit sprachersetzender Gesten steht in engem

Zusammenhang mit der verbalen Ausdrucksfähigkeit und den

Resultaten der Untersuchung semantischer Fähigkeiten“

(Quelle: Wiesmayer, S., Goldenberg, G., Ziegler, W., Weidinger, N., Hogrefe, K. , 2010)

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Diskussion

?? (Pulvermüller et al. 2001)

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Diskussion

!!`„constraint“ ist wohl unwesentlich``„constraint“ ist wohl unwesentlich`

(Barthel, G., 2008)

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Diskussion

(Quelle: Meinzer, M., Krüger, S., Tönsing, R. 2010)

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Wirksamkeit von Aphasie-Therapie?

→ Intensität

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Constraint Induced Aphasia Therapy- CIAT

Danke !Danke !

Constraint Induced Aphasia Therapy- CIAT

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