Aktuelle Situation,altersmedizinische Grundbegriffeund Eckdaten für die Behandlung

54. Bayerischer Internisten-Kongress 2015

Cornel SieberLehrstuhl Innere Medizin-GeriatrieFriedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergChefarzt Klinik für Allgemeine Innere Medizin und GeriatrieKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Aktuelle Situation

● 3 Lehrstühle (Stiftungslehrstühle Bosch-Stiftung)ausgeschrieben: Aachen, Göttingen, Heidelberg

● Weiter Ziel: Schwerpunkt Geriatrie in der InnerenMedizin● 36 Monate gemäss EU zusätzlich zu „common trunk“ (ebenfalls 36

Monate)

● 18-monatige Zusatzweiterbildung würde beibehalten

● Grosse Herausforderung: Fortbildung Geriatrie für (schon)niedergelassene Kolleginnnen und Kollegen

● Spezifische Situation in Bayern:● Rasche Zunahme von Akutgeriatrien (N>60)

● Dies erfolgt(e) nicht auf Kosten der 111er-Geriatrien

Santoni G et al. PLOS ONE 2015;DOI:10.1271/journal.pone.020077

Zeitschiene durchschnittliche Entwicklungfunktioneller Einschränkungen

Geriatrisches

Ass

Messbarkeit in der organbezogenen

Medizin

messbar Frau M. hat heute einen Blutdruckvon 175/90 und wiegt 86 kg

messbar sie hat eine Aortenstenose miteinem Druckgradienten von50 mm/Hg

messbar ihr Restharnvolumen beträgt220 ml

Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmendie diagnose - und organbezogene Medizin

Geriatrisches

Ass

Messbarkeit in der funktions-

bezogenen Geriatrie

messbar ? Frau M. kann nicht Treppen steigen und iststurzgefährdet

messbar ? Frau M. hat Schmerzen

messbar ? sie wird zunehmend vergesslich

messbar ? sie braucht Hilfe, um auf die Toilette zu gehen

Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen undKompetenz alter und multimorbider Menschen istim bisherigen diagnose-orientiertenMedizinsystem noch nicht etabliert und geläufig,aber für diese Patienten entscheidend wichtigbezüglich ihrer weiteren Versorgung undLebensführung

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4

No disability - no comorbidity

No disability - comorbidity (2 diseases)

No disability - comorbidity (3+ diseases)

Disability - no comorbidity

Disability - comorbidity (2 diseases)

Disability - comorbidity (3+ diseases)

Years

Su

rviv

al

rate

No Disability

Disability

Behinderung, mehr als Multimorbidität,

beeinflusst Überleben bei über 80-Jährigen

Landi F et al. J Clin Epidemiol 2010;63:752-759

Strandberg and Pitkälä, Lancet (2007)

Frailty

Frailty – Definition

● Frailty ist ein klinisches Syndrom chara-terisiertdurch mindestens drei der folgenden Kriterien:● Gewichtsverlust (>5kg in 12/12)● Empfundene Erschöpfung● Schwäche (Handgriff)● Langsame Gehweise● Geringe physische Aktivität

Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156

Sarkopenie !

Klinische Relevanz von Frailty

Mortalität

Monate

Fried et al, J Gerontol Med Sci 2001;56A:M146-M156

Frailty bei zu Hause Lebenden(Allgemeinpraktiker)

● >65 J N=100

● N=14 Frail

● N=52 Prefrail

● N=34 Not frail

Drey M et al. Z Geront Ger 2011;44:48-54

0

20

40

60

80

100

Gait speed Exhaustion Hand grip

strength

Activity Weight loss

Pre

va

len

ce

[%]

Frailty

Prefrailty

Prävalenz der Frailty-Kriterien bei zu Hauselebenden betagten Personen

Drey M et al. Z Geront Ger 2011;44:48-54

Fried LP, Walston J. Failure to thrieve. In: Hazzard WR et al, eds. Principlesof Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill, 1998

The Frailty Circle

Sarkopenie

● Verminderte Muskelmasse (DXA oderBIA)

und

● Verminderte Funktion(Gehgeschwindigkeit) und/oder Kraft(Handkraft)

Cruz-Jentoft A et al. Age and Ageing 2010;39:412-423Cederholm T et al. Clin Geriatr Med 2011;27:341-353

Aktuelles Konzept von „Frailty“

Grösstes EU-Projekt imBereich „Alter“ (2015-2019)

%

Prävalenz von Mangelernährung bei älteren

Menschen in unterschiedlichen Lebenssituationen

Risiko für

Mangel-

ernährung(17 - 23,5 P.)

Mangel-

ernährung(< 17 P.)

Privat- Pflege- Akut- Reha-Haushalt heim klinik klinik(n=964) (n=1586) (n=1384) (n=340)

Kaiser M et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58:1734-8

Erfassung mittels MNA

www.mna-elderly.com

0%

20%

40%

60%

80%

100%Handkraft Timed Up & Go

Einschränkung

Mangelernährung und Funktionalität bei

pflegebedürftigen älteren Menschen zuhause

Häufigkeit von Funktionseinschränkungenin Abhängigkeit vom Ernährungszustand

guter Risiko ME guter Risiko MEEZ für ME EZ für ME

(n=92) (n=168) (n=36) (n=92) (n=168)(n=36)

Proband

nicht in der

Lage

mittlere

keine/leichte

EZ = ErnährungszustandME = Mangelernährung

Kiesswetter E et al. J Nutr Health Aging 2013;17:345-350

Goisser S et al. Clin Interv Aging 2015;10:1-16

Sarkopenische Obesitas

Goisser S et al. Clin Interv Aging 2015;10:1-16

Sarkopenische Obesitas

Was ist ein sinnvoller Blutdruck beim

multimorbiden Hochbetagten?

● HYVET: Mittel Ps 145 mm Hg (unter Verum)und signifikante Reduktion Herzinsuffizenz

● U.S.-Leitlinien 2015: wieder eher, „jeniedriger, je besser“

● Arbeit Hypertonie und Demenz 2015● Mossello et al

Mossello E et al. JAMA Intern Med 2015;175:578-585

Medikamentöse Therapie für art.Hypertonie bei bestehender Demenz

Gangavati A et al. J Am Geriatr Soc 2011;59:383-389

Orthostatische Hypotonie und Stürze

Guthrie B et al. BMJ 2012;345:e6341

Leitlinien und Multimorbidität

Medizinische Versorgung im Alter –

Welche Evidenz brauchen wir ?

● Stellungnahme Nationale Akademie derWissenschaften Leopoldina – acatech – Union derdeutschen Akademien der Wissenschaften

September 2015

www.leopoldina.org

Medizinische Versorgung im Alter –

Welche Evidenz brauchen wir ?

● Den „alten Patienten“ per se gibt es nicht – keineandere Altersgruppe (unabhängig vomGeschlecht) ist so divers:● Sozio-ökonomisch

● Ethnisch-kulturell

● Lebens-biographisch

Medizinische Versorgung im Alter –

Welche Evidenz brauchen wir ?

● Die Evidenz-basierte Medizin (EBM) hat bei dieserAltersgruppen ihre klaren Limiten:● Es gibt nur wenige RCT‘s spezifisch für diese Altersgruppe

● Multimorbidität – quasi „normal“ – bedingt Polypharmazie

● RCT‘s und damit Leitlinien sind meist auf eine Monopathologieausgerichtet

● Umsetzung von Leitlinien bei Multimorbidität können demnachden Betroffenen auch Schaden zufügen

Medizinische Versorgung im Alter –

Welche Evidenz brauchen wir ?

● Menschen mit Multimorbidität erfordern deshalbals Studiendesigns:● Mehrfachkomponentenstudien

● Pragmatische Studien

● ...

● Betagte Menschen erwarten auch andereEndpunkte bei RCT‘s:● Erhalt Funktionalität...

● Meist nicht Überleben per se

Medizinische Versorgung im Alter –

Welche Evidenz brauchen wir ?

● Das Frailty-Syndrom sollte bei Einschluss- undAusschlusskriterien mit in Betracht gezogenwerden:● Funktionelle Aspekte (SPPB, ADL, IADL, ...)

● Das geriatrische Assessment (CGA) deckt Vieles davon ab

● Solche Parameter sollten auf für die Registrierungvon Medikamenten verlangt werden (EMA, GB-A(über AMNOG)):● Dies analog zu Kindern (Pediatric Regulation der EU)

Medizinische Versorgung im Alter –

Welche Evidenz brauchen wir ?

● Aus-, Fort-, und Weiterbildung im BereicheGeriatrie sollten Vorbedingung sein für alle imGesundheitswesen tätigen Berufsgruppen:● „Es ist trotz oder gerade wegen der prekären Nachwuchslage in

der Medizin – im Speziellen auch in der Altersmedizin (Geriatrie) –dringend erforderlich, eine altersmedizinischeVersorgungsoffensive zu starten“ (Zitat Schlusssatz derStellungnahme Leopoldina)

Spezifika des geriatrischenPatienten

● Anderes Risiko

● Anderer Vorstatus

● Andere Belastbarkeit

● Andere Zeitperspektive

● Andere Zielperspektive

Geriatrisches Assessment

Das Therapeutische Team

Pflegedienst

Psychologie

Logopädie

Seelsorge

Ernährungsberatung

Sozialpädagogen

PhysikalischeTherapie

Ergotherapie

Physiotherapie

Arzt

Patient

THM

�Aktuelle Situation, altersmedizinische Grundbegriffe und Eckdaten für die Behandlung� �54. Bayerischer Internisten-Kongress 2015Aktuelle SituationSlide Number 3Messbarkeit in der organbezogenen��MedizinMessbarkeit in der funktions-��bezogenen Geriatrie�Behinderung, mehr als Multimorbidität, ��beeinflusst Überleben bei über 80-JährigenSlide Number 7Frailty – DefinitionKlinische Relevanz von FrailtyFrailty bei zu Hause Lebenden��(Allgemeinpraktiker)Slide Number 11The Frailty Circle�Sarkopenie�Aktuelles Konzept von „Frailty“Slide Number 15Slide Number 16Slide Number 17Slide Number 18Slide Number 19Slide Number 20Was ist ein sinnvoller Blutdruck beim� �multimorbiden Hochbetagten?Slide Number 22Slide Number 23Slide Number 24Medizinische Versorgung im Alter – ��Welche Evidenz brauchen wir ?Medizinische Versorgung im Alter – ��Welche Evidenz brauchen wir ?Medizinische Versorgung im Alter – ��Welche Evidenz brauchen wir ?Medizinische Versorgung im Alter – ��Welche Evidenz brauchen wir ?Medizinische Versorgung im Alter – ��Welche Evidenz brauchen wir ?Medizinische Versorgung im Alter – ��Welche Evidenz brauchen wir ?Spezifika des geriatrischen ��PatientenSlide Number 32Slide Number 33