Current congress - Thieme

CCH Congress Center Hamburg 14.–17. Mai 2011

58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Current congress

es ist mir eine Ehre und Freude, Sie auf der diesjährigen 58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) willkommen heißen zu dürfen. Unter dem Leitgedanken „Vitale Grenzsituationen gemeinsam meistern“ haben wir in diesem Jahr insbe-sondere 4 Themenbereiche im Fokus, die all die Ansprüche reflektieren, die im perioperativen Bereich, in der Intensivtherapie, in der Notfallme-dizin und in der Schmerz- und Palliativmedizin täglich an uns Anästhesi-ologen gestellt werden.Zum einen berührt unsere Tätigkeit stets direkt die für das Leben und Überleben wichtigen – vitalen – Funktionen, die wir bewachen, schüt-zen, aufrechterhalten und wiederherstellen müssen. Während unseres Handelns befinden sich unsere Patienten immer in Grenzsituationen zwischen Zuversicht und Angst, zwischen Wachheit und Narkose, zwi-schen Autonomie und Autonomieverlust, zwischen medizinisch Mach-barem und Vertretbarem und oft genug auch zwischen Leben und Tod. In diesen Grenzsituationen müssen wir unsere Patienten mit höchster Fachkompetenz und Menschlichkeit – häufig auch bis an die eigenen Grenzen gehend – begleiten.Erfolgreich sind wir dabei nur gemeinsam, im interdisziplinären Team mit unseren operativen und interventionell tätigen Partnern, mit unse-ren Kollegen aus der konservativen Medizin, aber auch mit den uns nahe stehenden Berufsgruppen wie den Pflegekräften oder dem Rettungsper-sonal. Gemeinsam müssen wir Situationen meistern, die das Leben di-rekt angehen. Weder der viel zitierte Ärztemangel noch ökonomische Zwänge dürfen unserem raschen und richtigen, interdisziplinär und in-terprofessionell geprägten Handeln entgegenstehen.Diese Kernbotschaften adressieren wir in zahlreichen Sondersitzungen mit unterschiedlichen thematischen Schwerpunkten, in denen interdis-ziplinäre Referenten zu Wort kommen und eine Wissensvielfalt präsen-tieren, die Ihnen hilfreiche Konzepte für Ihren klinischen Alltag an die Hand geben sollen. Denn auch gemeinsam können wir vitale Grenzsitu-ation nur meistern, wenn wir unser Wissen ständig aktualisieren, vertie-fen und erweitern – sei es in den 4 traditionellen Tätigkeitsfeldern der AINS, also der Anästhesie, der Intensivmedizin, der Notfallmedizin und

der Schmerztherapie, sei es in der Palliativmedizin, die in den letzten Jahren als weiteres Tätigkeitsfeld hinzugekommen ist. Zur Auffrischung Ihres Wissens eigenen sich insbesondere auch die CME-zertifizierten Re-fresherkurse der Deutschen Akademie für Anästhesiologische Fortbil-dung (DAAF), die das Kongressprogramm auch in diesem Jahr wieder ergänzen und vertiefen.Auf unserer diesjährigen Jahrestagung dürfen wir übrigens auch den 50. Geburtstag des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) feiern. Dieses Gründungsjubiläum ist für den Verband ein Anlass, dankbar und stolz auf seine Entwicklung zurückzuschauen, zählt er doch heute mit über 16 000 Anästhesisten zu den mitgliederstärksten ärztlichen Berufs-verbänden Deutschlands. Zu Ehren dieses Ereignisses wird am Abend der feierlichen Eröffnungsveranstaltung unseres Kongresses ein Benefizkon-zert im Michel, dem Wahrzeichen der Hansestadt Hamburg, stattfinden, zu dem jeder Kongressbesucher natürlich herzlich eingeladen ist. Hier wird die 2. Hamburger Bürgermeisterin und Senatorin für Wissenschaft und Forschung, Dr. Dorothee Stapelfeldt, die Gäste begrüßen.Als Präsidentin der DGAI und als Kongresspräsidentin ist es mir eine große Freude, Sie in Hamburg auf dem DAC 2011 begrüßen zu dürfen. Ich freue mich, wenn Sie die Gelegenheit nutzen, um – neben dem möglichst zahlreichen Besuch der angebotenen, interdisziplinär ausgerichteten Veranstaltungen und der kritischen Diskussion der Vorträge und Refe-rate – auch das berufsgruppenübergreifende freundschaftliche Gespräch zu suchen. In diesem Sinne erwarte ich einen intensiven Gedankenaus-tausch!Lassen Sie sich mitnehmen in die vielfältige Arbeitswelt von Narkoseärz-ten – immer geht es darum „vitale Grenzsituationen gemeinsam zu meistern“.

Ihre

Prof. Dr. Gabriele Nöldge-Schomburg, Rostock(Kongresspräsidentin und Präsidentin der DGAI)

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

14 POCD, Alzheimer und Anästhetika

Für den Menschen ist ein Zusammen-hang zwischen dem Einsatz bestimmter Anästhetika und einer – insbesonde-re bei älteren Patienten – zum Teil lebenslang persistierenden, postope-rativen kog nitiven Dysfunktion zwar (noch) nicht belegt. Dennoch könnte es sinnvoll sein, bei Patienten mit einem erhöhten Demenzrisiko auf diese Präpa-rate zu verzichten.

18 Volle Intensivstationen – Eine Gefahr für den Patienten?Anders als dies eine englische Studie vor 10 Jahren dokumentiert hat, konnte eine aktuelle deutsche Untersuchung keinen Zusammenhang zwischen der Sterblichkeit von Patienten und Belas-tungsspitzen auf der Intensivstation nachweisen. Dies könnte sich jedoch schnell ändern – beispielsweise dann, wenn sich der Stellenschlüssel ändern sollte.

17 HamburgDer „Michel“, der 132 Meter hohe Turm von St. Michaelis, der Hauptkirche von Hamburg, ist eines der bekanntesten Wahrzeichen der Stadt.

Foto: www.mediaserver.hamburg.de/C. Spahrbier

Foto: CCH

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2 Current congress | Wissenschaftliches Programm

Hauptsitzungen Zukunftswerkstatt BDA/DGAI Refresher Course Workshops Pflegekongress Poster Sonderveranstaltungen BDA-Veranstaltungen Pro & Con Sitzungen / Arbeitskreise Satellitensymposien Sonderveranstaltungen – Leitthema Fallkonferenzen

Samstag, 14. Mai 2011Zeitplan

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16.00 - 18.00 Uhr

Kongress- eröffnung

Hellmut-Weese Gedächtnis- vorlesung

Saal 2

HS 101Beatmung in Narkose

SAT 101 DrägerEKG-Kurs für Anästhesisten

AK 101Kardioanästhesie

SAT 103 Mundipharma Akutschmerztherapie

RC 181Intensivmedizin I

RC 183Anästhesie I

RC 185Anästhesie II

HS 105Sectio caesarea

HS 109 ZukunftNotfallmedizin

HS 114Hot Topics Notfallmedizin

AK 102Forum QM und Ökonomie

SAT 102 EdwardsHämodyn. Monitoring

RC 182Notfallmedizin I

RC 184Intensivmedizin II

RC 186Anästhesie III

BDA 161Organis./Übern.-Verschulden

HS 107Spez. Ambulante Anästhesie

LT-SO 101Gemeinsames Handeln 1

LT-SO 102Gemeinsames Handeln 2

ZKW 191Sicherheit und Risiko

AK 105Anästhesie und Recht I

AK 107Anästhesie und Recht II

FK 131Allg. Anästhesie 1

FK 132Intensivmedizin

FK 133Reg.anästh.

FK 134Kinderanästhesie 1

PC 121Durchbruchschmerz

HS 110Anästhesiearbeitsplatz

HS 102Fort- und Weiterbildung

HS 108Hypothermie i. d. Anästhesie

HS 111Neue Anästhetika

WS 142Reg.an.- Obere Extremität

WS 145 Reg.an.- Obere Extr.

HS 103Pathophysiologie der Sepsis

HS 106Sepsis – Diagnostik u. Therapie

HS 112Septischer Schock

HS 104Periop. Organversagen

ZKW 192Qualitätsmanagement AINS

HS 113Schmerztherapie Labor/Klinik

PO 1.1Allgemeine Anästhesie 1

AK 103Interdisziplinärer AK Zahnärztliche Anästhesie

SO 103Wiss. Vortragswettbewerb

AK 106Thoraxchirurgie

AK 104Geschichte der Anästhesie

ZKW 193Kosten u. Prozesse

ZKW 194Wie sicher ist die Anästhesie?

WS 141Neuromonitoring

WS 148Neuromonitoring

PO 1.2Intensivmedizin 1

PO 1.4Aus-, Fort- und Weiterbildung

PO 1.3Grundlagenforschung 1

PO 1.5Regionalanästhesie 1

WS 143TEE

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RC 281Intensivmedizin III

RC 282Notfallmedizin II

RC 283Intensiv- medizin IV

RC 284Schmerztherapie

HS 201Geld und Schmerz

SAT 201 AbbottAkt. Herausforderungen i. d. Kinderanästhesie

HS 208Das Gehirn in Gefahr

HS 203Zielgerichtete Therapie

PC 221Frühe Tracheostomie

ZKW 292Personalmanagement

BDA 262GOÄ-Seminar

HS 202Relaxanzien ambulant

HS 206Ambulante Kinderanästhesie

HS 211Aktuelle Kinderanästhesie

AK 201Intensivmedizin

AK 204Regional- und geburtsh. Anästhesie

SAT 206 Pulsion Optimierte Hämodynamik

LT-SO 201Das Überleben vital Bedrohter

SAT 204 FreseniusFlüssigkeits-/Volumentherapie

LT-SO 202Der schwere Zwischenfall

ZKW 291OP-Informationssysteme

SAT 202 Braun Periop. Schmerzmanagement

HS 209Sterben zulassen

BDAMV

BDA 261Ärzte in Leitungsfunktion I

SAT 203 GE Medical Anästh.arbeitsplatz der Zukunft

HS 210Intraop. Blutungen

SO 205Update zentrale Notaufnahme

SAT 205 AstellasNosokomiale Infektionen

SAT 207 NovartisAkt. Antibiotika-Therapie

FK 231Geburtshilfe 1

FK 232Allg. Anästhesie 2

FK 233Schmerztherapie

FK 234Geburtshilfe 2

FK 235Notfallmedizin


PO 2.4Neuroanästhesie 1


HS 204Vernetzte IT-Systeme

VLKMV

SO 202Strategien Ärztemangel 1

SO 203Strategien Ärztemangel 2

HS 212Prämedikation

WS 244Regionalan. - Obere Extr.

WS 248 Reg.an. - Untere Extr.

AK 202Palliativmedizin

SO 206Evidenz basierte Volumentherapie

HS 205Neuroanästh. für Jedermann

HS 207Grenzsituationen

SO 204Makro- und Mikrozirkulation




AK 205Mentoring-Programm WAKWIN

AK 206Wissenschaftlicher Nachwuchs

WS 242Airwaymanagement-Theorie

PC 222 PDA

WS 247Airway- management-Praxis

WS 241Prüfarztkurs Teil 1


WS 249EKG-Kurs

PO 2.3Kinderanästhesie 1

PO 2.6 Geschichte d. Anästhesie, Gynäk., Geb.hilfe, Technik 1

PO 2.8Neuroanästhesie 1

AK 203Deutsch-Russische Anästhesisten

SO 207Poise-2 Investigator Meeting

VLKRechtsberatung

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Samstag 14. Mai 2011

Sonntag 15. Mai 2011

Stand 06. 04. 2011

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3Current congress | Highlights

Die onkologische Chirurgie mit Multiviszeralresektionen und mul-timodalen Therapieansätzen, Or-gantransplantationen von Leber, Pankreas und Niere, die bariatri-sche und die metabolische Chirur-gie, die chirurgische Intensiv- und Notfallmedizin sowie minimal-invasive Operationen der Schild-drüse, der Gallenblase, am Darm und von Hernien: Die Allgemein- und Viszeralchirurgie ist heute vielseitig, attraktiv und kompetitiv, aber auch anspruchsvoll wie selten zuvor. Möglich gemacht haben dies umfangreiche und hochwertige randomisierte klinische Studien und Metaanalysen, wie sie die heutige evidenzbasierte Medizin erfordert.

Große Fortschritte bei der viszeralchirurgischen TumorbehandlungDie besten Ergebnisse – gemeint ist eine geringe Sterblichkeit und beste Heilungschancen – bei kom-plexen viszeralchirurgischen Ope-rationen bei Tumorpatienten las-sen sich durch eine Zentralisie-rung ihrer Behandlung an speziali-sierten „High-Volume“-Kliniken erreichen. Die chirurgische und in-terdisziplinäre Expertise an diesen Zentren gewährleistet zum einen eine optimale Versorgung der Pati-enten. Darüber hinaus erlaubt die an solchen Häusern durchgeführte exzellente Grundlagen- und klini-sche Forschung den kontinuierli-chen medizinischen Fortschritt in der Viszeralchirurgie.Hervorzuheben sind derzeit 2 klinische Studien zur viszeral-chirurgischen Behandlung von Pankreas erkrankungen, die im Jahr 2010 in der renommierten Fachzeitschrift „New England Journal of Medicine“ publiziert wurden und oft praktizierte The-rapieverfahren bei entzündlichen und bösartigen Pankreaserkran-kungen als obsolet und teilweise schädlich entlarven.Wir haben aber auch gelernt, dass selektionierte Patienten mit fortge-schrittenen Tumorerkrankungen vom Einsatz neoadjuvanter Strate-gien und einer anschließenden Multiviszeralresektion profitieren und geheilt werden können. Tech-nisch möglich ist heute zudem eine Ante-situm-Resektion großer zent-raler Lebertumoren – ein Verfahren das im Rahmen eines optimalen in-terdisziplinären Managements be-reits erfolgreich angewandt wird. Dank der verbesserten präoperati-ven Diagnostik können auch Pati-

enten mit zystischen Vorstufen, so-genannte intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN), des

aggressiven Pankreaskarzinoms durch eine rechtzeitige Operation geheilt werden.

Minimalinvasive und „Fast-track“-Chirurgie verbessern die VersorgungEin besonderes Glanzlicht der Vis-zeralchirurgie sind die Fortschritte in der minimalinvasiven Chirurgie, die dank des geringeren chirurgi-schen Traumas eine schnellere Ge-nesung und eine bessere Kosmetik verspricht. Insbesondere hat sich durch die bariatrische und meta-bolische Chirurgie die Behandlung des metabolischen Syndroms („Wohlstandskrankheit“) in die

Viszeralchirurgie verlagert – was gewaltige Auswirkungen auf das Gesundheitssystem nach sich zie-hen kann.

Die „Fast-track“-Chirurgie gilt heute bereits als Standard in der postope-rativen Versorgung viszeralchirurgi-scher Patienten. Durch optimierte perioperative Anästhesieverfahren und einen raschen Ernährungs- und Belastungsaufbau lassen sich inter-disziplinär sowohl Komplikationen verringern als auch die Kranken-hausverweildauer reduzieren.

Aktuelle Glanzlichter in der ViszeralchirurgieEin Blick über den Tellerrand

Montag, 16. Mai 2011

Über den Tellerrand blicken – Aktuelle Glanzlichter in Chirurgie, Innere Medi-zin und Anästhesiologie 09:30–11:30 Uhr, Saal A (09:30–10:00 Uhr: Viszeralchirurgie)

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Dank umfangreicher, hochwertiger randomisierter klinischer Studien und Metaanalysen, wie sie die heutige evidenzbasierte Medizin erfordert, geht der Fortschritt in der Viszeralchirurgie mit großen Schritten voran, konsta-tieren PD Thilo Welsch und Prof. Markus W. Büchler (Bild) aus Heidelberg. Glanzlichter ihres Fachgebiets sehen die beiden Viszeralchirurgen beispielsweise bei der Therapie von Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen oder großen zentralen Lebertumoren. Große Hoffnungen setzen sie darüber hinaus auf die minimalinvasive und die „Fast-track“-Chirurgie, die einerseits das chirurgische

Trauma verringern, andererseits dazu beitragen, Komplikationen zu vermeiden und die Krankenhausverweildauer zu senken.

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4 Current congress | Wissenschaftliches Programm


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PK 1Leitlinien und Algorithmen

PK 2Berufspolitik aktuell

PK 3 Schmerz- therapie

PK 4Wenn die Luft wegbleibt

PK-WS 1aReanimation Teil I

PK-WS 1bReanimation Teil II

BDA 361Informed Consent

HS 307Biomarker

LT-SO 303Periop. Schmerzchronifizierung

AK 301Vertragsärztliche Anästhesie

HS 304Akutes Organversagen

BDAJubiläumsveranstaltung

SAT 301 Braun Kristalloide, Kolloide und/oder Blutprodukte

HS 310CPR Leitlinien 2010

LT-SO 302Über den Tellerrand - Akt. Glanzlichter

DGAIMV

BDA 362Ärzte in Leitungsfunktion II

HS 308Der besondere Patient

HS 311Signifikante Risikofaktoren

LT-SO 301Kardiale Hochrisikopatienten

HS 305Fehlverhalten Wissenschaft

AK 303 Anästhesie in Entwicklungsländern

PC 323Lachgas b. Kindern

PC 321Fasttrack Neurochir.

PC 322Rauchgas Vit. B12

SAT 303 Boehringer IngelheimAntikoagulation in der tägl. Praxis

FK 331Kinderanästhesie 2

FK 332Herz-Kreislauf

FK 333Notfall- / Int.med.

FK 334Palliativmedizin

FK 335Neuroanästhesie

PO 3.1Herz-Kreislauf 1

WS 349Sedierung-Euthanasie

PK-WS 2Besprechungskultur

WS 341Überwachung zentral / PC

SO 304Durch Forschung vital

AK 302Stud. Lehre und Simulatortraining

SAT 302 AmbuSicherung schw. Atemweg

HS 312Akuter Lungenschaden

WS 346Reg.anästh. - Untere Extremität

WS 352 Reg.anästh. - Untere Extremität

HS 301S3-Leitlinie Polytrauma

HS 303Kinderanästhesie Perfektion

HS 309 Intensivm. Publikationen

SAT 304 BMS/Pfizer Orale Antikoagulation

HS 302Sonographie Regionalanästhesie

HS 306Ernährung am Lebensende

SO 305Kompetenznetzwerk Sepsis

PO 3.4Notfallmedizin 2



DAAF Präsidium

DAAF MV

SO 306Clinical Trial Groups

WS 342Perkutane Tracheotomie

WS 350 Perkutane Tracheotomie

WS 343Airwaymanagement – Praxis



WS 351 EKG-Kurs



PO 3.7 Pat.-sicherheit, Manag./Ökon. 1

PO 3.3Regionalanästhesie 2

SO 307Deutsch-Chinesisches Joint Meeting der DGAI

PO 3.9Schmerzth., Palliativm., Ethik 1





WS 353 Simulator Kinder

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PK 5Awareness und Delir

PK 6Intensivmedizin

PK 7Fehler und Risiken

PK-WS 4aReanimation Teil I

PK-WS 4bReanimation Teil II

HS 405Wie weiter m. d. Weiterbildung

SO 404 Die Anästhesie- abteilung im Jahre 2020

HS 403QM Regionalanästhesie

BDA 461Lebensende I

BDA 462Lebensende II

PC 422Midazolam Kinder

HS 406Therapiebegrenzung ITS

PC 421Thorakale PDA

HS 407Ultraschall i. d. Anästhesie

ZKW 491Attraktivität der Anästhesie

ZKW 492Was bringen die neuen Tools?

ZKW 493 Check-listen - mehr Sicherheit?

AK 401Geburtshilfl. Notfälle/Deutsch-Türkische Anästhesisten

PC 424Corticoster.

SO 40150 Jahre BDA

SO 402 Klinische Studien in der Anästhesie

HS 401Patientenwunsch Sterben

PC 423ACE/AT-Antagonisten

PK-WS 3Besprechungskultur

AK 406DGAI Reanimationsregister

HS 404Neues vom alten Menschen

SO 403 Kontroverses Flüssigkeits-Management

PK-WS 5Atemwegsmanagement

PK-WS 6 Atemwegsmanagement

HS 402Protektive Beatmung

AK 405Kinderanästhesie

AK 403Notfallmedizin

SO 405Katastrophen

PO 4.3 Schmerzth.,Palliativm., Ethik 2

HS 408Experiment. Neuroanästhesie

AK 402Neuroanästhesie

ZKW 494Bluttransfusion

AK 404Schmerztherapie

Programm- kommission 2012





DGAI/BDALandesvorsitzende




WS 442 Sim. Erwachsene

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Montag 16. Mai 2011

Dienstag 17. Mai 2011

Stand 06. 04. 2011

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6 Current congress | Highlights

Nierenfunktionsstörungen sind eine häufige und oft unterdiagosti-zierte Begleiterscheinung zahlrei-cher Krankeitsbilder. So wiesen in einer aktuellen Studie mehr als 75 % aller Patienten, die sich einer koronaren Bypassoperation unter-ziehen mussten, präoperativ eine Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) auf [1]. Ein Viertel dieser Patienten hatte be-reits eine Filtrationsrate von weni-ger als 30 ml/min/1,73m2 – also eine schwer eingeschränkte Nie-renfunktion.

Marker der Nierenfunktions-störung: GFR ist besser als PlasmakreatininDas Plasmakreatinin steigt aller-dings erst bei einem Abfall der glo-

merulären Filtrationsrate auf we-niger als 50 % des Normalwertes an. Insbesondere bei kardiovasku-lär erkrankten Patienten sowie bei Patienten mit Diabetes mellitus er-scheint es daher geboten, vor ei-nem operativen Eingriff die glo-meruläre Filtrationsrate nähe-rungsweise mittels der MDRD-Formel („Modification of Diet in Renal Disease“) zu berechnen. Sich allein auf die Bestimmung des Plasmakreatinins zu verlassen, ist dagegen nicht ratsam.Denn präoperative Störungen der Nierenfunktion sind ein erhebli-ches Risiko für operative Patienten: Zum einen kann eine Nierenfunk-tionsstörung Ausdruck schwerer Allgemeinerkrankungen sein, zum anderen geht sie periopera-

tiv mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine weitergehende Verschlechterung der Nierenfunk-tion einher. So ist eine postopera-tive Abnahme der glomerulären Filtrationsrate um nur 10 % bei herzchirurgischen Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR ≤ 30 ml/min/1,73m2) im Vergleich zu Patienten, die präoperativ eine normale Nierenfunktion aufwei-sen (GFR > 90 ml/min/1,73m2), mit einer 6-fach höheren Mortalität assoziiert [2].

Herz und Niere eng miteinander verknüpftIm Hinblick auf die Komorbidität der Patienten erscheinen neben ei-nem oft auch mit einer koronaren Herzerkrankung (KHK) einherge-henden langjährigen Diabetes mellitus insbesondere kardiore-nale Syndrome (CRS) vom Typ II und IV von Bedeutung [3]. Handelt es sich beim CRS Typ II beispiels-weise um eine Störung der Nieren-funktion als Ausdruck einer chro-nischen Herzinsuffizienz, be-schreibt ein CRS Typ IV die kardia-len Folgen einer chronischen Nie-reninsuffizienz. Nicht nur im Kontext der physiolo-gischen Volumen- und Blutdruck-regulation sind Herz und Nieren also eng miteinander verknüpft. Sowohl akute als auch chronische

Erkrankungen eines der beiden Organe ziehen darüber hinaus je-weils Funktionsstörungen des an-deren Organs nach sich. Daher liegt bei Patienten mit einer prä-operativ detektieren Nierenfunkti-onsstörung nicht selten auch eine für perioperative Komplikationen prädisponierende Erkrankung des kardiovaskulären Systems (eine Herzinsuffizienz und/oder eine ar-terielle Hypertonie und/oder eine KHK) vor.

Ausscheidung proinflam-matorischer Zytokine – im Wesentlichen über die NiereEin weiterer, bislang nur wenig im Kontext der präoperativen Nieren-insuffizienz untersuchter Aspekt ist die Tatsache, dass die Niere ein wesentliches Organ zur Eliminie-rung von Zytokinen darstellt [4]. Dementsprechend weisen nieren-insuffiziente Patienten deutlich erhöhte Plasmakonzentrationen insbesondere proinflammatori-scher Zytokine auf.

Vorsicht bei der anästhesio-logischen Versorgung niereninsuffizienter PatientenDarüber hinaus benötigen Patien-ten mit einer chronischen Nieren-insuffizienz – und insbesondere dialysepflichtige Patienten – auch eine besondere anästhesiologische

Versorgung. Dies gilt sowohl im Hinblick auf• eine verzögerte Magenentlee-

rung mit erhöhtem Regurgita-tions- respektive Aspirations-risko [5],

Signifikante Risikofaktoren in der perioperativen PhasePräexistente Nierenfunktionsstörungen

Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung, die sich ei-nem operativen Eingriff unterziehen müssen, haben ein hohes perioperatives Risiko. Noch größer wird dieses, wenn zusätzlich kardiale Komorbiditäten bestehen. Da Erkrankungen von Herz und Niere oft auch eine Dys-funktion des jeweils anderen Organs nach sich ziehen, sind solche renalen und kardialen Komorbiditäten nicht selten. All diese Patienten bedürfen einer besonderen Aufmerksamkeit und einer auf ihre spezifischen Beson-derheiten ausgerichteten, umsichtigen (anästhesiologi-schen) Versorgung. Prof. Matthias Heringlake, Lübeck,

empfiehlt, sie stets als Hochrisikopatienten zu betrachten – auch wenn das Plasmakreatinin noch unter dem im „Revised Cardiac Risk Index“ definierten Grenzwert von 2 mg/dl liegt.

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Dank der minimalinvasiven Ope-rationstechniken und Zugangs-wege, der Möglichkeiten der präoperativen interventionellen Gefäßverödung und den Verfah-ren der modernen Neuroanästhe-sie sind intraoperative Hirnöde-me heute nicht mehr die primäre Herausforderung in der täglichen Praxis der Neuroanästhesie, kons-tatieren Prof. Matthias Menzel, Wolfsburg, und PD Jens Soukup, Cottbus.

Das intraoperative Hirnödem ist heute nicht mehr die primäre He-rausforderung in der täglichen Praxis der Neuroanästhesie. Der Anästhesist muss sich heute eher anderen Anforderungen stellen: So muss er die Narkoseführung stets so gestalten, dass er die potenziel-len neuroprotektiven Effekte der Anästhetika ausnutzt, die zerebra-len Regulationsmechanismen der

Durchblutung jedoch nicht beein-trächtigt. Dank des zunehmenden Einsatzes kurz wirksamer Anäs-thetika können die Patienten schneller und sicherer postopera-tiv neurologisch beurteilt werden. Auch postoperative Komplikatio-nen lassen sich früher erkennen.Dennoch bleibt von elementarer Bedeutung, dass das zu operie-rende Zielorgan in keiner anderen chirurgischen Spezialität so kri-tisch von der Narkose beeinflusst wird wie in der Neurochirurgie. Die Assoziationen zwischen der Narkoseführung bzw. des -verfah-rens, der Aufrechterhaltung einer

stabilen Homöostase, der zielge-richteten Modulation wichtiger Stellgrößen der zerebralen Perfu-sion und darüber hinaus der Mit-wirkung am Neuromonitoring des Zielorgans lässt die komplexen Zu-sammenhänge zwischen dem „Operationszustand des Gehirns“ zum Beispiel zum Zeitpunkt der Dura-Inzision und dem Tun des Anästhesisten erkennen.

Intraoperative Herniation – in der Neurochirurgie inzwischen seltenDie moderne Neurochirurgie hat die akute intraoperative Hernia-

tion – ein Begriff, der heute in der Literatur synonym für das akute intraoperative Hirnödem verwen-det wird – zu einem selten Ereignis gemacht. Die Basis dafür sind• minimalinvasive Operations-

techniken und Zugangswege (Stereotaxie, Neuronavigation und endoskopische intravent-rikuläre Interventionen)

• die Möglichkeit der präopera-tiven interventionellen Gefäß-verödung hochgradig vaskula-risierter Tumoren und

• die Verfahren der modernen Neuroanästhesie.

Wirklich aussagekräftige Fall-sammlungen oder klinische Stu-dien gibt es seit den 1990er-Jahren nicht [1]. Allerdings ist die gerin-gere neurochirurgische Invasivität auch mit kleineren Öffnungen im Kranium verbunden. Damit ist der Operateur in besonderem Maße auf eine ausreichende zerebrale Relaxation angewiesen. Darüber hinaus ist die Hämatomchirurgie in der Neurotraumatologie klas-sisch von der Herniation bedroht (Abb. 1) [2].Verstanden ist die gemeinsame Pathophysiologie bisher nicht. Ein Untergang neuronalen Gewebes, der ein postoperatives neurologi-sches Defizit nach sich zieht, droht jedoch immer. Charakteristischer-

weise setzen Ödembildung und Raumforderung schlagartig ein. Morphologische Korrelate sind• kontralaterale, tief gelegene

Parenchym-, Subdural- oder Subarachnoidalblutungen,

• intraoperativ neu aufgetretene Ventrikelblutungen,

• ein intraoperativer Liquorauf-stau,

• „Break-Through-Druck-Phäno-mene“ nach der Resektion gut vaskularisierter und schon lange bestehender Raumforde-rungen (z. B. Meningeome),

• intrazerebrale Vasoparalysen,• eine Exazerbation vorbestehen-

der perifokaler Tumoröde me und

• Homöostasestörungen.

Die zunehmende Verfügbarkeit der intraoperativen Sonografie des Zerebrums sowie die Erfahrungen aus den modernen „Brain Suiten“ mit der „offenen Magnetresonanz-tomografie“ sollten in Zukunft noch weitere Erkenntnisse brin-gen.

Hirnödem – vasogen oder zellulär zerebral verursachtBekanntermaßen unterscheidet man vasogene und zelluläre zereb-rale Hirnödeme. Entsprechend un-serem aktuellen pathophysiologi-schen Verständnis ist das vasogene

Das intraoperative Hirnödem – Einfluss der NarkoseDas Hirn in Gefahr

Abb. 1 Traumatisches Hirnödem mit Herniation des Zerebrums nach extrakraniell.(Bild überlassen von R. Bullock – persönliche Kommunikation)

M. Menzel J. Soukup

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Hirnödem von einer Schädigung der Funktion der Blut-Hirn-Schranke (Zonula occludentes) ge-prägt. Das zelluläre Hirnödem wiederum ist das Ergebnis vielfäl-tiger molekularer und zellulärer Vorgänge, das als erweiterte gliale Reizantwort des neuronalen Ge-webes gilt. Davon zu unterschei-den ist das globale hypoxische zel-luläre Hirnödem.Allerdings haben sich aus dieser Differenzierung bisher keine spe-zifischen Therapieoptionen für die Klinik etablieren lassen. Auch das immer bessere Verständnis der Bedeutung der Aquaphorine für die Formen des Hirnödems hat noch keine therapeutischen Konsequenzen nach sich gezogen [3].

Was können Anästhesist und Neurochirurg tun?Droht eine intraoperative Hernia-tion als Ergebnis einer akuten un-klaren Genese zwischen einer nicht sichtbaren Raumforderung und der Entwicklung eines Ödems, muss der Anästhesist alle mögli-chen Kausalitäten überprüfen, die man gegebenenfalls zielgerichtet angehen kann. Darüber hinaus bleiben die Standardoptionen:• ein optimaler hirnvenöser Ab-

fluss (Lagerung, zentraler Ve-nendruck),

• hyperosmolale Therapie mit Mannitol oder hyperonkoti-schen Salzlösungen,

• eine Vertiefung der Narkose bis zum Erreichen eines „Burst Suppression“-Musters im EEG sowie gegebenenfalls

• ein Umstieg auf Propofol als Basishypnotikum und

• eine moderate Hyperventi-lation (Kohlendioxidpartial-druck, paCO2 = 30 mmHg).

Der Neurochirurg seinerseits muss prüfen, inwieweit er Möglichkei-ten hat, die intrakranielle Compli-ance zu verbessern.

Literatur1 Whittle IR, Viswanthan R. Acute in-

traoperative brain herniation during elective neurosurgery: pathophysio-logy and management considera-tions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 584–590

2 Alves OL, Bullock R. „Basal duro-tomy“ to prevent massive intra-operative traumatic brain swelling. Acta Neurochir (Wien) 2003; 145: 583–586

3 Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin-4 and brain edema. Pedi-atr Nephrol 2007; 22: 778–784

Intensivmedizin bedeutet eher Ma-ximaltherapie, Lebensrettung oder Reanimation mit dem Ziel, eine kriti-sche Krankheitsphase zu überbrü-cken – in der Hoffnung, dass der Pati-ent überlebt und die Behandlung zu einer „restitutio ad integrum“ führt. Jedoch ist uns bewusst, dass Heilung und damit die Erreichung des ge-wünschten Therapiezieles nicht für jeden Patienten erreichbar und der Ausgang einer Intensivbehandlung häufig nicht vorhersehbar ist.Wird erkannt, dass ein kurativer An-satz nicht mehr möglich ist und die Intensivmedizin aussichtslos wird, muss der Einsatz intensivmedizini-scher Maßnahmen besonders kri-tisch hinterfragt werden, um Pati-enten nicht der Gefahr einer Über-therapie am Lebensende auszuset-zen. Zu diesem Zeitpunkt muss über eine Therapiezieländerung, die auch den Abbruch einer Behandlung um-fassen kann, nachgedacht werden. Der klinische Alltag zeigt jedoch, dass eine Entscheidung für die Fort-führung einer Behandlung oder die Anordnung einer erneuten Diagnos-tik uns Ärzten leichter fällt als eine Entscheidung hin zu einer Therapie-zieländerung, die auch bedeutet, sich mit Sterben und Tod auseinan-derzusetzen.

Drei Bausteine: Behandlung, Betreuung und Linderung der SymptomeAngelehnt an einen Beschluss der „5th International Conference in Critical Care“ in Brüssel 2003 ge-hört zu einer optimalen Betreuung des Intensivpatienten die Konzen-tration auf „cure, care and com-fort“ als 3 gleichwertige Elemente unter Beachtung palliativmedizi-nischer Prinzipien.Das bedeutet auch die Einbezie-hung des Patienten und seiner An-gehörigen im Sinne einer partizi-pativen Entscheidungsfindung („shared decision making“) und der angestrebten Symptomlinde-rung („comfort care“) unter Be-rücksichtigung physischer, psychi-scher, sozialer und spiritueller Ge-sichtspunkte im multidisziplinä-ren Team. Wesentlich ist es, den Übergang von der Heilung („cure“) zur Betreuung und Umsorgung („care“) zu erkennen und zu ver-mitteln, wenn• eine Lebensverlängerung und

Wiederherstellung lebensbe-drohlich gestörter Organfunk-tionen nicht möglich ist,

• der Krankheitsverlauf nicht mehr abwendbar ist und

• der Tod nahe bevorsteht.

Die Verantwortung der Entscheidungsfindung tragen der Arzt und sein Team gemeinsamPalliativmedizinische Prinzipien umfassen auch bei Intensivpatien-ten• die Schmerztherapie und

Symp tomkontrolle,• eine Leidenslinderung,• eine offene Kommunikation

im Team,• die Aufklärung und Übermitt-

lung schlechter Nachrichten,• eine intensive Patienten- und

Angehörigenbegleitung,• die Auseinandersetzung in

Grenzbereichen des Lebens und der Medizin sowie

• eine Entscheidungsfindung in schwierigen ethischen Frage-stellungen.

Auch wenn der Arzt letztendlich die Verantwortung für die Be-handlung inne hat, liegt die Ver-antwortung der Entscheidungs-findung nicht ausschließlich beim behandelnden Arzt, son-dern beim gesamten Team. Es soll zur richtigen Zeit die jeweils beste, ethisch und medizinisch gebotene Behandlung im Sinne des Patienten gewährleisten. Der aktuell erklärte Wille des Patien-ten ist für die Behandlung bin-dend.

Unterstützung bieten die Strukturen der klinischen EthikberatungDie Auseinandersetzung mit den Wünschen und dem Willen des Patienten und Fragen einer etwai-gen Therapiezieländerung oder -begrenzung erfordern ein hohes Maß an kommunikativer Kompe-tenz und klinischer Abwägung. Ergänzend zu einer eher klinisch orientierten Kooperation unter-schiedlicher Fachrichtungen, die in die Behandlung des Patienten involviert sind, besteht die Mög-lichkeit, die Strukturen der klini-schen Ethikberatung (Konsil, Fall-besprechung, Komitee) zur Unter-stützung des klinischen Entschei-dungsprozesses hinzu zu bitten, um eine konsensuelle Entschei-dung herbeizuführen.Rechtliche und prozessuale Eck-pfeiler für die Konsensfindung in unklaren Situationen bei nicht entscheidungsfähigen Patienten bieten in besonderer Weise das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts und die neu überarbeiteten Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztli-chen Sterbebegleitung.

Wenn die Intensivmedizin aussichtslos wird – medizinische Aspekte der SterbebegleitungKonsensuelle Entscheidungsfindung für eine Palliation

Samstag, 14. Mai 2011

Gemeinsames Handeln im Grenzge-biet zwischen Leben und Tod 09:30–11:00 Uhr, Saal C (10:15–10:30 Uhr: Wenn die Inten-sivmedizin aussichtslos wird – Ster-bebegleitung – Eine finale und mul-tidisziplinäre Aufgabe. Konsensuelle Entscheidungsfindung für eine Pallia-tion – Was ist zu berücksichtigen? – Medizinische Aspekte)

Kommt die Medizin an ihre Grenzen und ist mit klinschen Mitteln keine Heilung mehr möglich, muss über eine Änderung der Therapieziele oder auch über einen Abbruch der Behandlung nachgedacht werden. Im Sinne einer partizipa-tiven Entscheidungsfindung gilt es dabei, den erklärten Willen des Patienten und seiner Ange-hörigen in die palliativmedizinische Behandlung und Betreuung einzubinden. Die Entscheidung hierfür muss der Arzt jedoch nicht alleine fällen, gefordert ist das gesamte multidisziplinäre Team

– wobei der behandelnde Arzt letztendlich die Verantwortung für die getroffene Entscheidung trägt, betont Prof. Friedemann Nauck, Göttingen.

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• Störungen der Thrombozyten-funktion mit konsekutiver Nei-gung zur Ausbildung von Häma-tomen [6] (potenziell relevant für neuroaxiale Blockaden),

• eine geringere Empfindlichkeit gegenüber den hypnotischen Effekten von Propofol [7] und

• einen – insbesondere bei dia-lysepflichtigen Patienten – schwierig abzuschätzenden Volumenstatus.

FazitPatienten mit einer bereits beste-henden Nierenfunktionsstörung, die sich einem operativen Eingriff unterziehen müssen, zählen also zu den Risikopatienten, die einer be-sonderen Aufmerksamkeit und ei-ner umsichtigen Versorgung bedür-fen. Auch wenn das Plasma krea tinin noch unterhalb der in den Kriterien des „Revised Cardiac Risk Index“ nach Lee [8] festgelegten 2 mg/dl liegt, sollten sie bereits als „Hochri-sikopatienten“ betrachtet und ent-sprechend behandelt werden [9].

Literatur1 Cooper WA, O’Brien SM, Thourani

VH et al. Impact of renal dysfunc-tion on outcomes of coronary artery bypass surgery: results from the So-ciety of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Database. Circulation 2006; 113: 1063–1070

2 Thakar CV, Worley S, Arrigain S et al. Influence of renal dysfunction

on mortality after cardiac surgery: modifying effect of preoperative renal function. Kidney Int 2005; 67: 1112–1129

3 Ronco C, Haapio M, House AA et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527–1539

4 Baker RC, Armstrong MA, Allen SJ, McBride WT. Role of the kidney in perioperative inflammatory re-sponses. Br J Anaesth 2002; 88: 330–334

5 Strid H, Simren M, Stotzer PO et al. Delay in gastric emptying in patients with chronic renal failure. Scand J Gastroenterol 2004; 39: 516–520

6 Kaw D, Malhotra D. Platelet dysfunc-tion and end-stage renal disease. Se-min Dial 2006; 19: 317–322

7 Ickx B, Cockshott ID, Barvais L et al. Propofol infusion for induction and maintenance of anaesthesia in pati-ents with end-stage renal disease. Br J Anaesth 1998; 81: 854–860

8 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Derivation and prospective validation of a simple index for pre-diction of cardiac risk of major non-cardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043–1049

9 Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to im-prove postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical pa-tients. Anesth Analg 2010 Oct 21 [Epub ahead of print]


Signifikante Risikofaktoren in der peri-operativen Phase 14:00–15:30 Uhr, Saal B (15:00–15:30 Uhr: Präexistente Nie-renfunktionsstörung)

Sonntag, 15. Mai 2011

Das Gehirn in Gefahr 13:00–14:30 Uhr, Saal E (13:00–13:30 Uhr: Das intraoperative Hirnödem)

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Müssen massiv übergewichtige Patienten als Not-fallpatienten im Primäreinsatz oder auch im Intensiv-transport versorgt und transportiert werden, gehen die Anforderungen an den Rettungs-

dienst weit über die Problematik des bloßen „Schwerlasttrans-portes“ hinaus. Sowohl für die Notfallversorgung als auch den Transport dieser speziellen Pati-enten müssen daher geeignete Rettungsmittel wie eine Spezial-trage, aber auch die notwendige Medizintechnik verfügbar sein, fordert Dr. Clemens Kill, Marburg.

Benötigen Patienten mit erhebli-chem Übergewicht Leistungen des Rettungsdienstes – dabei ist es un-erheblich, ob es sich um einen Not-falleinsatz oder einen Sekundär-transport handelt –, ergeben sich verschiedene Problembereiche, für die bereits im Vorfeld Lösungs-möglichkeiten geschaffen werden sollten.

Hauptrisiko: respiratorische DekompensationEine mögliche Schwierigkeit ist die Erhebung valider Vitalparameter: So ist die klassische Blutdruck-messung mittels konventioneller Blutdruckmessgeräte bei dem

typischerweise wesentlich vergrö-ßerten Armumfang nur mit spezi-ellen Manschetten möglich und in ihrer Interpretierbarkeit ein-geschränkt. Wesentlich bessere Werte kann hier eine invasive Blutdruckmessung an der auch beim adipösen Patienten durchaus punktablen Arteria radialis liefern. Hierzu müssen jedoch präklinisch geeignete Monitore zur Verfügung stehen.Die akute respiratorische Insuffizi-enz bei der im Rahmen der massi-ven Adipositas vorbestehenden kardiopulmonalen Leistungsein-schränkung ist ein weiteres regel-haft zu erwartendes medizini-

sches Problem bei massiv Überge-wichtigen. Bereits ohne akute Er-krankung kann eine Flachlagerung zur respiratorischen Globalinsuffi-zienz führen. Bestehen im Notfall akute Erkrankungen der Atmungs-organe, muss mit einer frühen kri-tischen Dekompensation gerech-net werden (Abb. 1).Mit maximalem Risiko behaftet ist bei dieser Patientengruppe eine Einleitung einer Narkose zur Intubation und kontrollier-ten Beatmung. Deshalb ist für die Notfallversorgung unbedingt ein moderner Transportrespira-tor mit der Möglichkeit zur nicht invasiven Beatmung auch mit

2-stelligen Atemwegsdrücken vorzuhalten.

Überbreite „Schwerlasttragen“ für einen sicheren TransportEbenfalls gelöst werden muss der Transport selbst. Die meisten der üblichen Tragen in Rettungswagen sind für ein Gewicht über 150–230 kg nicht zugelassen, weshalb Spezialtragen – in Ausnahmefällen sogar der Transport im Spezialbett – erforderlich werden können (Abb. 2). Aber nicht nur das Ge-wichtslimit ist problematisch, sondern auch die „Breite“ des Pati-enten. Daher müssen an Tragen

mit Standardbreite Vorrichtungen montiert werden können, die ein seitliches Herunterrollen des Pati-enten in Kurven verhindern. Hilf-reich sind zudem breite Vakuum-matratzen, die den Patienten zu-sätzlich seitlich sichern.Schwerlasttragen mit einer erhöh-ten Gewichtsgrenze und Überbreite sind ideal (Abb. 3). Diese sind jedoch meist an Sonderfahrzeuge gebun-den, die wiederum oft nur mit Vor-laufzeiten und verlängerten An-fahrtswegen zur Verfügung stehen. Somit ist der beim Primäreinsatz oft dringliche Transport des Notfallpati-enten eine eigene logistische He-rausforderung, für die es flächende-ckende Konzepte geben sollte.

Die beste Lösung: schwerlasttauglicher IntensivtransportwagenAm einfachsten können die oben angeführten Teilkomponenten von Überwachung, respiratorischer Therapie und sicherem Transport mit schwerlasttauglichen Inten-sivtransportwagen (ITW) bewäl-tigt werden. Hier stehen alle tech-nischen Möglichkeiten zur erwei-terten Notfallversorgung auch schwer kranker adipöser Patienten regelhaft zur Verfügung.

Rettungsdiensteinsatz bei massiv übergewichtigen PatientenMehr als ein bloßer „Schwerlasttransport“

Samstag, 14. Mai 2011

Hot Topics Notfallmedizin 14:00–15:30 Uhr, Saal G1 (15:00–15:30 Uhr: Der adipöse Patient)

Abb.1 Primäreinsatz bei einem Notfallpatienten mit akutem Thoraxschmerz. Abb. 3 Schwerlastfähige ITW-Trage.

Abb. 2 Intensivtransport eines beat-meten Patienten mit einem Gewicht von 310 kg im Spezialbett.

Sowohl Kliniken als auch einzelne Ärzte sind zwar gut gerüstet, um medizinische „Notfälle“ zu bewältigen. An einem strukturier-ten „Zwischen-fallmanagement“ unter juristischen

Kriterien mangelt es jedoch oft. Der Rechtsanwalt Rolf-Werner Bock, Berlin, empfiehlt daher, für den Fall der Fälle einen „Juristi-schen Notfallkoffer®“ mit einer Reihe von Verhaltensempfeh-lungen an der Hand zu haben, um im Bedarfsfall mit zivil- oder strafrechtlichen Weiterungen richtig umgehen zu können und – bestenfalls – eine juristische Auseinandersetzung von Beginn an zu vermeiden.

Jeder Arzt weiß, wie er im Notfall medizinisch reagieren muss. In Kliniken ist dafür regelmäßig orga-nisatorisch Vorsorge getroffen. Insbesondere dann, wenn eventu-ell sogar tödliche Komplikationen oder Zwischenfälle auftreten, dro-

hen – bei Abweichungen vom ge-planten Behandlungsverlauf – al-lerdings juristische Konsequenzen unter zivil- und strafrechtlichen Aspekten. Infolgedessen ist es ge-boten, auch ein strukturiertes „Zwischenfallmanagement unter juristischen Aspekten“ vorzuse-hen.Dies betrifft zum einen das Verhal-ten von Ärzten, zum anderen ent-sprechende organisatorische Vor-gaben in den Kliniken selbst. Kurz gesagt muss für den Fall der Fälle ein „Juristischer Notfallkoffer®“ mit einer Reihe von Verhaltens-empfehlungen zur Hand sein [1], damit auch im Hinblick auf poten-zielle, absehbare, sich anbahnende oder gar eingetretene juristische Komplikationen „lege artis“ re-agiert werden kann.

Checkliste der wichtigsten AspekteGeboten ist beispielsweise eine adäquate – dabei wohlüberlegte – Kommunikation mit dem Patien-ten und seinen Vertretern. So könnte vielfach zumindest die Er-stattung einer Strafanzeige ver-mieden werden, wenn Zwischen-fälle mit den Patienten bzw. ihren

Angehörigen nachvollziehbar erör-tert würden.Gerade im Zusammenhang mit der Bewältigung von Notfallsitua-tionen und einer dabei oftmals nur rudimentären Behandlungsdoku-mentation ist dringend zu emp-fehlen, einen epikritischen Bericht und auch ein persönliches Ge-dächtnisprotokoll zum Geschehen anzufertigen. Solche nachträgli-chen Dokumentationsmaßnah-men sind jedoch unbedingt als solche zu kennzeichnen. Todesbe-scheinigungen sind jedenfalls kor-rekt und vorsorglich durch unbe-teiligte bzw. neutrale Dritte auszu-füllen.Aus Behandlungszwischenfällen entstehen für den Arzt darüber hi naus Unterrichtungspflichten: Neben den vorgesetzten Stellen be-trifft dies insbesondere auch die zu-ständige Haftpflichtversicherung. Der Patient wiederum hat einen Anspruch auf Einsicht in die ihn be-treffenden Behandlungsunterlagen. Dazu sind ihm diese vollständig, aber in Kopie auszuhändigen – kei-nesfalls dürfen die Originale aus der Hand gegeben werden.Kommt es zum Strafverfahren, müssen die Betroffenen unbedingt

ihre Rechte und Pflichten als Zeu-gen bzw. Beschuldigte kennen. Un-ter Umständen empfiehlt es sich, eine Schlichtungsstelle bzw. eine Gutachterkommission einzuschal-ten, um förmliche juristische Aus-einandersetzungen zu vermeiden. Auch Verhaltensregeln zum Um-gang mit den Medien müssen be-kannt sein.

Risiko- und Qualitätsmanagement, um gut gerüstet zu seinGelingt es nicht, einen juris-tischen Streit zu vermeiden, kommt es darauf an, für solche Auseinandersetzungen gewapp-net zu sein und diese zumindest in geordnete Bahnen zu lenken. Dies impliziert selbstverständ-lich auch, falls notwendig, eine adäquate Schadensregulierung zu initiieren. Letztlich muss es das Ziel eines solchen Zwischen-fallmanagements sein, juristi-sche Weiterungen zu vermeiden oder erfolgreich bzw. möglichst „glimpflich“ zu bewältigen. Dazu bedarf es einer angemessenen Reaktion „von Anfang an“ – be-ginnend also mit dem Eintreten der Komplikation.

Ein juristisches Zwischenfallma-nagement muss daher Bestandteil des persönlichen Qualitätsma-nagements jedes Arztes sein. Dies gilt selbstverständlich in gleicher Weise für das Qualitätsmanage-ment in Kliniken. Mithin ist auch ein Aspekt des adäquaten Risiko-managements betroffen. In diesem Rahmen bedarf es der prophylak-tischen Überprüfung, ob man für die juristische Bewältigung medi-zinischer Behandlungszwischen-fälle tatsächlich gerüstet ist. Gege-benenfalls sind Schwachstellen bzw. „Risiken“ zu eliminieren, um juristischen Auseinandersetzun-gen vorzubeugen bzw. Zivilpro-zesse zielführend begleiten und die Verteidigung in einem eventu-ellen Strafverfahren vernünftig ge-stalten zu können.

Literatur1 www.bda.de/downloads/22_2-11Ju-

ristischerNotfallkoffer.pdf

Der Behandlungszwischenfall und seine Folgen„Juristischer Notfallkoffer®“


Der Behandlungszwischenfall und seine Folgen 14:00–15:30 Uhr, Saal A (14:00–14:30 Uhr: Der rechtliche Notfallkoffer)

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„Die Anästhesie ist eine ärztliche Tätigkeit. Sie stellt ihrer Natur nach einen schwerwiegenden Eingriff in die körperliche Integrität des Pati-enten dar, der sowohl das theoreti-sche Wissen als auch die prakti-schen Erfahrungen des Arztes er-fordert. Das gilt für Narkosen jeder Art und Methode. Eine Unterschei-dung zwischen großer und kleiner Narkose ist nicht möglich.“ [1].Wer dennoch die Überwachung, die Ein- und Ausleitung sowie die Durchführung einer Narkose auf Nichtärzte überträgt, verstößt ge-gen den fachanästhesiologischen Standard und begründet damit im Falle einer Schädigung (des To-des) des Patienten eine zivil- und strafrechtliche Haftung wegen eines Organisationsverschuldens. Für das nicht ärztliche Personal kommt eine Haftung nach den Grundsätzen des Übernahmever-schuldens in Betracht.

Der Patient hat Anspruch auf den „Facharztstandard“Chefärzte, nachgeordnete Ärzte und Pflegekräfte müssen daher al-les in ihrer Macht Stehende tun und alle zumutbaren Möglichkei-ten ausschöpfen, um bei etwaigen Verstößen Abhilfe zu schaffen und den Kernbereich der anästhesiolo-gischen Tätigkeit zu wahren. Des-sen Bestimmung ist eine originäre, eigenständige und sachverstän-dige Entscheidung des jeweiligen Fachgebiets und seiner Gremien, im Fall von Narkosen also der Deutschen Gesellschaft für Anäs-thesie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbandes Deut-scher Anästhesisten (BDA).Das Recht erkennt diese fachspezi-fische ärztliche Vorrangstellung an und begnügt sich mit einer „Grenz-kontrolle“ im Interesse von Schutz und Sicherheit des Patienten. Da-nach ist dem Patienten bei der ärztlichen Behandlung nicht nur „irgendein“, sondern ein qualitati-ves Mehr, nämlich der Facharzt-standard, zu gewährleisten. Ge-meint ist in diesem Fall ein gutach-terlich zu bestimmender, qualifi-zierter ärztlicher Wissens- und Erfahrungsstand, bezogen auf die jeweils anstehende Behandlungs-maßnahme.

Delegation in der Anästhesie? Wenn, dann nur sehr eingeschränkt!Daraus folgt, dass die Substitu-tion, also das Tätigwerden eines Nichtarztes in eigener ärztlicher

und juristischer Verantwortung, durchgängig auszuschließen ist

und auch die Delegation, also ein Tätigwerden des Nichtarztes unter Aufsicht und Kontrolle, auf dem Gebiet der Anästhesie nur sehr eingeschränkt möglich ist, wenn man das Gefahrenpotenzial der Narkose und die Schutzbedürftig-keit des Patienten als maßgebliche rechtliche Leitkriterien zur Be-stimmung des Kernbereichs ärzt-licher Tätigkeit heranzieht. Dazu gehören im Übrigen• die Aufklärung,• die körperliche Untersuchung

des Patienten,• die Diagnose,• die Indikationsstellung,• die Entscheidung über das

Narkoseverfahren und dessen Durchführung,

• die Auswahl und die Dosie-rung der Medikation,

• die Bluttransfusion und• die Behebung von Komplikati-

onen, beispielsweise Narkose-zwischenfällen.

Die DGAI und der BDA haben dies nicht nur in mehreren Erklärungen – in den Jahren 1987, 2004 und 2007 – deutlich zum Ausdruck ge-bracht, sondern auch in Fachbei-trägen [2] und Verbandsmitteilun-gen zur ärztlichen Kernkompetenz und der Delegation in der Anäs-thesie bzw. der Intensivmedizin.

Literatur1 Weissauer W. Die Problematik der

Schwesternnarkose und die Ausbil-dung von Anästhesieschwestern. Der Anaesthesist 1963; 12: 156–161

2 Anästhesiologie & Intensivmedizin. Ärztliche Kernkompetenz & Delega-tion in der Anästhesie / Intensivme-dizin (Stand März 2009). www.dgai.de/aktuelles/Kernkompetenz_dele-gationMaerz09.pdf

Substitution und Delegation ärztlicher Aufgaben auf NichtärzteNarkose muss in den Händen der Anästhesisten bleiben!


Strategien gegen den Ärztemangel in Krankenhäusern – Teil 1 09:00–10:30 Uhr, Saal 13/14 (09:45–10:07 Uhr: Delegierbarkeit ärztlicher Aufgaben auf Nichtärzte)

Auf der Suche nach Strategien, dem Ärztemangel in den Krankenhäusern zu begegnen, geriet auch die Delegation ärztlicher Aufgaben an Nichtärzte im Fachgebiet der Anästhesie in den Mittelpunkt kontro-verser Diskussionen. Da die Überwachung, die Ein- und Ausleitung sowie die Durchführung einer Narkose und die damit assoziierten Tätigkeiten zu den fachanästhe-siologischen Standards zählen, warnt der Rechtsanwalt Prof. Klaus Ulsenheimer, München, vor einer Delega-tion dieser Aufgaben an nicht ärztliche Mitarbeiter der Klinik. Käme der Patient zu Schaden, müsste der

Arzt wegen eines Organisationsverschuldens zivil- und strafrechtlich haften, bei Mitarbeitern des nicht ärztlichen Personals würde eine Haftung nach den Grundsätzen des Übernahmeverschuldens greifen.

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Die erworbene Hämophilie ist eine seltene Blutgerinnungsstö-rung, die durch eine spontane Bildung von Antikörpern gegen einen Gerinnungsfaktor, meist gegen den Faktor VIII, entsteht [1]. Die Erkrankung entwickelt sich bei Patienten ohne Blu-tungsanamnese und kann jeden treffen [1]. In über 80 % der Fälle kommt es zu schweren und le-bensbedrohlichen Blutungen mit einer Mortalitätsrate von 8–22 % [1–3]. Die Hemmkörperbildung kann mit verschiedenen Grund-erkrankungen wie Tumoren und Autoimmun krankheiten oder ei-ner Schwangerschaft assoziiert sein [2, 4].Typische klinische Befunde sind Hautblutungen, die zum Teil sehr großflächig verlaufen (Abb. 1), Weichteil- und Muskelblutungen (z. B. Kompartmentsyndrom) so-wie gastrointestinale, genitale und retroperitoneale Blutungen [4, 5]. Diagnostisch richtungsweisend ist eine isolierte verlängerte akti-vierte partielle Thromboplastin-zeit (aPTT) [6–7].

Akute Blutung stoppen und Hemmkörper eliminierenBehandlungsziel ist es, die akute Blutung zu stoppen (hämostati-sche Therapie) und den Hemm-körper zu eliminieren (Immun-suppression). Der rekombinante

aktivierte Faktor VII (rFVIIa) ist bei Patienten mit erworbener Hä-mophilie für die Behandlung von Blutungen indiziert. Die Behand-lung erfolgt mit einer Initialdosis von 90 µg/kgKG, danach alle 2–3 Stunden als intravenöse (i. v.) Bo-

lusinjektion. Die Dauer der Be-handlung kann abhängig von der Schwere der Blutung, des invasi-ven Eingriffs bzw. der durchge-führten Operationen variieren [8].In einer retrospektiven Analyse von 204 rFVIIa-behandelten Blu-tungsepisoden bei 139 Patienten zwischen 2 und 99 Jahren zeigte eine frühzeitige rFVIIa-Therapie eine hohe Effektivität von 95 % und eine geringe Inzidenz thromboti-scher Ereignisse [9].Literatur1 Delgado J et al. Br J Haematol 2003;

121: 21–352 Green D, Lechner K. Thromb Hae-

most 1981; 45: 200–2033 Hay CR et al. Thromb Haemost

1997; 78: 1463–14674 Hay CR. Baillieres Clin Haematol

1998; 11: 287–3035 Yee TT et al. Clin Lab Haematol

2000; 22: 275–2786 Von Depka Prondzinski M. Haemo-

staseologie 2003; 23: 28–357 Cohen AJ, Kessler CM. Baillieres Clin

Haematol 1996; 9: 331–3548 NovoSeven® 1 mg (50 kIE)/2 mg

(100 kIE)/5 mg (250 kIE)/8 mg (400 kIE) Fachinformation, Stand: Oktober 2010

9 Sumner MJ et al. Haemophilia 2007; 13: 451–461

Quelle: nach Inforamtionen der Novo Nordisk Pharma GmbH, Mainz

Erworbene Hämophilie kann jeden treffen!

Forum der Industrie ImpressumRedaktionsleitungGünther Buck (V.i.S.d.P.) Tel. 0711/8931-440

RedaktionStephanie Schikora Tel. 0711/8931-416

Herstellung & Layout Wolfgang Eckl

Verantwortlich für den AnzeigenteilThieme.media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter (Anzeigenleitung) Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel. 0711/8931-509 Fax. 0711/8931-563 [email protected] Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr. 9, gültig seit 1.10.2010

Druck Grafisches Centrum Cuno, Calbe

Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart

Die Beiträge unter der Rubrik „Forum der Industrie“ stehen nicht in Zusam-menhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongress zeitung. Die Rubrik „Forum der Indus trie“ ent-hält Beiträge, die auf Unternehmens-informationen basieren und erscheint außerhalb der Verantwortung des Kongresspräsidiums.

Abb. 1 Großflächige Hauteinblutung bei einem Patienten mit erworbener Hämo-philie.

Ein Polytrauma liegt dann vor, wenn gleichzeitig mehrere Kör-perregionen oder Organe verletzt sind und eine dieser Verletzungen oder deren Kombination eine Le-bensbedrohung darstellen. Das Po-lytrauma ist ein hochkomplexes Krankheitsbild, das von Beginn an eine interdisziplinäre Versorgung erfordert. Die gut abgestimmte in-terdisziplinäre Versorgung dieser Patienten unter Berücksichtigung einer optimalen prähospitalen und frühen innerklinischen Ver-sorgung verbessert nachweislich das Behandlungsergebnis.

Neue S3-Leitlinie: Anästhesiologen mit wesent-lichen KernkompetenzenNach intensiver Arbeit steht die S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwer-verletzten-Behandlung“, an der die Deutsche Gesellschaft für An-ästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) – gemeinsam mit zahlrei-chen Fachgesellschaften und unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) – intensiv mitgearbeitet hat, kurz vor ihrer Veröffentlichung. Die Anästhesiologie hat in den einzelnen Abschnitten der Ver-sorgung des polytraumatisierten

Patienten wesentliche Kernkom-petenzen aufzuweisen. Wir sind dabei an wesentlichen Schlüssel-positionen in alle relevanten Ver-sorgungsabschnitte maßgeblich involviert (Notarztdienst, Schock-raum, zentrale Notaufnahme, Ope-rationssaal und Intensivstation). Wesentliche Schwerpunkte der neuen Leitlinie sind die adäquate notfallmedizinische Versorgung der polytraumatisierten Patienten am Unfallort und die weitere frühe innerklinische Versorgung im Krankenhaus.

Atemwegsmanagement und Beatmung sind kritische MaßnahmenDabei nimmt das Atemwegsma-nagement eine essenzielle Rolle ein. Die endotracheale Intubation und Beatmung und damit die de-finitive Sicherung der Atemwege bzw. grundlegender Vitalfunkti-onen mit dem Ziel der bestmög-lichen Oxygenierung und Venti-lation des Patienten sind zentrale therapeutische Maßnahmen in der Notfallmedizin – mit unmit-telbaren Konsequenzen für das Überleben.Das „A“ für Atemweg und das „B“ für Beatmung finden sich in allen

etablierten Standards zur Trauma-versorgung als erste Maßnahmen. Sie nehmen daher quo ad vitam sowohl prähospital als auch früh innerklinisch einen besonderen Stellenwert ein. Beim polytrauma-tisierten Patienten bestehen be-stimmte Indikationen (z. B. Apnoe, Schnappatmung, Hypoxie, schwe-res Schädel-Hirn-Trauma, trau-maassoziierte hämodynamische Instabilität, Thoraxtrauma mit res-piratorischer Insuffizienz) zur Ein-leitung von Notfallnarkose, endo-trachealer Intubation und Beat-mung.Die Narkoseeinleitung erfolgt nach Präoxygenierung mittels „Rapid Sequence Induction“. Das Medika-ment Etomidat wird aufgrund der klar dokumentierten Nebenwir-kungen durch Suppression der Ne-bennierenfunktion aktuell sehr kontrovers diskutiert und sollte vermieden werden. Ketamin ist hier meist eine gute Alternative. Die Überwachung der Vitalfunkti-onen erfolgt während der Notfall-narkose und dem Atemwegsma-nagement obligat mittels Kapno-grafie, EKG, Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie. Auch prähos-pital ist die Kapnografie nicht nur zur Tubuslage-, sondern auch zur Dislokations- und Beatmungskont-rolle zwingend anzuwenden.Beim Traumapatienten muss re-gelhaft mit einem schwierigen Atemweg gerechnet werden. Da-her sind alternative Methoden und innerklinisch auch eine Fiberoptik für das Atemwegsmanagement vorzuhalten. Notärztliches Perso-nal muss über spezielle Kenntnisse in der Durchführung von Notfall-narkose, endotrachealer Intuba-

tion und alternativen Methoden zur Atemwegssicherung verfügen und regelmäßig darin trainiert werden.Innerklinisch werden endotrache-ale Intubation, Notfallnarkose und Beatmung durch trainiertes und erfahrenes anästhesiologisches Personal durchgeführt. Bei erwar-tet schwieriger Narkoseeinleitung und/oder endotrachealer Intuba-tion supervisioniert oder führt in-nerklinisch ein anästhesiologi-scher Facharzt diese Verfahren durch. Als Beatmungsziel wird eine Normoventilation angestrebt. Diese verbessert das Überleben.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist das A und O im SchockraumIm Schockraum sind gutes interdis-ziplinäres Arbeiten und striktes Zeitmanagement essenziell für das Überleben. Es ist sinnvoll, ein klares lokales Konzept für die Leitung der Versorgung schwerverletzter Pati-enten im Schockraum zu haben. Diese Leitung kann einer zent ral im Schockraum aktiven Fachdisziplin

zugeordnet sein, sie kann im Team auch interdisziplinär erfolgen und sie kann – entsprechend der je-weils konkret vor Ort befindlichen Expertise – zwischen verschiede-nen Fachdisziplinen wechseln. Es gibt keinerlei Evidenz dafür, dass eine Fachrichtung für die Leitung im Schockraum besser geeignet ist als eine andere.

Die Versorgung des Polytraumas am UnfallortWie ist man gemeinsam am effektivsten?


Gemeinsam das Überleben akut vital Bedrohter meistern 08:00–10:00 Uhr, Saal A (08:00–08:30 Uhr: Die Versorgung des Polytraumas am Unfallort – Wie ist man gemeinsam am effektivsten?)

SOPs sind die Basis für eine exzellente interdisziplinäre Zusammenarbeit

Polytraumatisierte Patienten pro-fitieren noch mehr als andere von einer exzellenten interdisziplinären Zusammenarbeit. Der Arbeitskreis Notfallmedizin der DGAI stellt daher ausgewählte, interdisziplinär erstellte Standardarbeitsanweisungen („standard operating procedures“; SOPs) aus maximalversorgenden Krankenhäusern und Traumazentren zur Versorgung polytraumatisierter Patienten im Schockraum unter den folgenden Links zur Verfügung: • www.dgai.de/01_0start-aktuelles.

htm• http://anaesthesie.uk-koeln.de/

notfallmedizin/sop_polytrauma_v_ 2010.pdf

• http://anaesthesie.uk-koeln.de/ zielgruppen/aktuelles/30.sop_ gerinnungstherapie.pdf.

Damit erhalten Interessierte eine gute Grundlage und Orientierung für die Entwicklung eigener SOPs im Schockraum. Dies spielt auch eine zentrale Rolle bei den derzeit lau-fenden Zertifizierungen zahlreicher Traumazentren.

Allein in der Bundesrepublik Deutschland erleiden jährlich rund 33 000–38 000 Patienten ein schweres Trauma. In der Frühphase der medizinischen Versorgung sind die Sicherung der Atemwege und die Beherrschung von Blutungen essenziell für das Überleben der Betroffenen. Die Behandlung erfolgt stets interdisziplinär, wobei die Anästhesiologie sowohl prähospital als auch innerklinisch von besonderer Bedeutung ist, konstatieren Prof. Bernd W. Böttiger (Bild), Köln, Prof. Matthias Fischer, Göppin-gen, Dr. Heiko Lier, Köln und Dr. Michael Bernhard, Fulda.

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Das Kompetenznetzwerk Sepsis (SepNet) hat in den fast 10 Jahren seines Bestehens national und inter-national zu einer besseren Wahr-nehmung des Krankheitsbildes Sep-sis beigetragen. Die Ergebnisse gro-ßer „investigator initiated trials“ haben darüber hinaus die Qualität der Diagnostik und der Behandlung der Sepsis angehoben [1, 2].

SepNet und seine Mitglieder – beide Seiten profitieren voneinanderAls ein Regionalzentrum des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförder-ten Netzwerkes hat man in Greifs-wald nicht nur durch die Rekrutie-rung vieler Patienten in klinischen Studien zum Erfolg des Netzwer-kes beigetragen, sondern auch re-gional wesentlich vom Netzwerk profitiert. Der durch die Struktur des SepNet typische unkompli-zierte Weg an neueste Erkennt-

nisse zu gelangen, sich mit ande-ren Sepsisexperten auszutau-schen, gemeinsam Studien zu kon-zipieren und Handlungsempfeh-lungen zu erarbeiten, hat die Ar-beit vor Ort auf eine neue Stufe der Qualität gehoben.An der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Univer-sitätsmedizin Greifswald ent-stand in diesem Zusammenhang eine Arbeitsgruppe „Klinische Sepsisforschung“, aus der sich inzwischen ein klinikweit agie-rendes, interdisziplinäres „Sep-sisteam“ entwickelt hat. Dank der hochrangigen Publikationen der SepNet-Studien, der Mitar-beit in der Leit linienkommission der Deutschen Sepsisgesellschaft e. V., der Fachkompetenz vor Ort, der finanziellen und personellen Unterstützung durch die Leitung des Klinikums und der entspre-chenden Autorisierung beein-flusst das Sepsisteam die Qua-

lität der Sepsis diagnostik und -therapie am Klinikum heute federführend und kliniküber-schreitend.

Dialog wird weiter ausgeweitet – regional und nationalEin Beispiel für die positiven Ef-fekte dieser Arbeit zeigt sich im Rahmen des Qualitätsmanage-mentprojektes „Sepsisdialog“.

Eine strukturierte Ausbildung der Mitarbeiter des Klinikums und die strukturierte Erfassung von Quali-tätsparametern unter dem Motto „Sepsis erkennen – ich bin dabei“ hat entscheidend dazu beigetra-gen, die Letalität des Krankheits-bildes um etwa 20 % zu reduzieren.Dieser Erfolg erregt auch über die Ländergrenzen hinaus großes In-teresse: Derzeit wird die Quali-tätsinitiative unter der Leitung des

Greifswalder Sepsisteams auf Mecklenburg-Vorpommern und darüber hinaus ausgedehnt, wobei erste Schritte zur Erstellung eines Sepsisregisters angestoßen wer-den. Mehr als 10 Krankenhäuser haben sich bisher zusammenge-schlossen, um die Prävention, die Diagnostik und die Therapie der Sepsis zu optimieren.Im Fokus der Kooperation stehen dabei• eine strukturierte Ausbildung

von Ärzten und Pflegekräften (www.sepsisdialog.de),

• die strukturierte Erfassung von Qualitätsparametern und

• ein Benchmarking.

Die regionale Zusammenarbeit von Intensivmedizinern und Pfle-gekräften und ihre nationale Ver-netzung über die in Gründung befindliche SepNet-Studiengruppe werden es in Zukunft gestatten, neueste wissenschaftliche Ergeb-nisse auf unkomplizierte Art und Weise zum Nutzen unserer Inten-sivpatienten einer schnellen und breiten praktischen Anwendung zuzuführen.

Literatur1 Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG

et al. Intensive Care Med 2007; 33: 606–618

2 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F. N Engl J Med 2008; 358:125–139

Was hat SepNet in Greifswald bewegt?Sepsidialog – eine Qualitätsinitiative mit nachhaltiger Letalitätsreduktion


Kompetenznetzwerk Sepsis 14:00–16:00 Uhr, Saal 6 (14:30–15:00 Uhr: Was hat SepNet in Greifswald bewegt?)

Zurück im Leben – eine Patientin, die einen schweren septischen Schock auf der Greifswalder Intensivstation überwunden hat, wird wieder gezielt aufgebaut.

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Die Sepsis zählt zu den kostenträchtigsten Krankheitsbil-dern auf modernen Intensivstationen, und die Letalität der Patienten ist seit Jahrzehnten nahezu unverändert hoch. Um die Defizite in der Diagnose und der Therapie der Erkrankung zu verbessern, vereint die SepNet-Studi-engruppe die Expertise von Spezialisten verschiedenster Fachdisziplinen, die auf dem Gebiet der klinischen und experimentellen Sepsisforschung tätig sind. Sie arbeiten gemeinsam daran, ausreichend „gepowerte“, multizent-rische Studien auf den Weg zu bringen, um Antworten auf drängende klinische Fragen zu erhalten. Parallel

werden in den Kliniken auch eine höhere Behandlungsqualität und leitliniengerechte Therapiestandards etabliert. Dabei ist man bereits auf einem guten Weg: So gelang es in Greifswald dank der Initiative „Sepsisdialog“, die Letalität der Sepsis um etwa 20 % zu reduzieren, berichtet Dr. Matthias Gründling, Greifswald.

Die Behandlung eines Patienten mit akuter Atem-not erfordert ein klar strukturiertes Therapieregime: Gerade in den Fällen, in denen pharmakologische bzw. nicht invasive Therapieansätze

scheitern und eine invasivere Be-atmung notwendig wird, ist ein Algorithmus für die Sicherung des Atemweges und die Beherr-schung möglicher Komplikatio-nen für ein positives Outcome der Patienten zwingend notwen-dig, fordern Dr. Erol Cavus (Bild) und Prof. Dr. Volker Dörges, Kiel.

Bei der Akutversorgung ateminsuf-fizienter Patienten stellt sich die Frage nach einem hoch wirksamen, dabei aber möglichst risikoarmen therapeutischen Regime. Reichen bei einem Großteil der Patienten psychologische sowie pharmakolo-gische Interventionen aus, um ei-

ner akuten respiratorischen Insuffi-zienz erfolgreich zu begegnen, so bedarf dennoch ein Teil der Patien-ten einer apparativen Unterstüt-zung der Atemtätigkeit.Vor allem bei bewusstseinsklaren Patienten nimmt der Einsatz der nicht invasiven Ventilation (NIV) einen immer größeren Stellenwert ein: Ihre positiven Effekte bei aku-ten Exazerbationen einer chro-nisch obstruktiven Lungenerkran-kung (COPD) oder bei akuten kar-diogenen Lungenödemem sind gut belegt. Für beide Indikationen ha-ben die Fachgesellschaften den höchsten Empfehlungsgrad A ver-geben.

Was tun, wenn eine invasivere Beatmung nötig wird?Bei den Patienten allerdings, bei denen pharmakologische Mittel oder eine nicht invasive Ventila-tion nicht infrage kommen oder versagen, muss eine kontrollierte Beatmung über einen gesicherten Atemweg erfolgen. Gerade be-wusstlose Patienten (z. B. nach ei-

nem Schädel-Hirn-Trauma), benö-tigen sowohl eine suffiziente Oxy-genierung als auch einen Schutz vor Aspiration.Neben der Frage der geeigneten Narkoseinduktion kann bei diesen Patienten vor allem die Wahl der Atemwegssicherung eine Heraus-forderung sein. Goldstandard ist nach wie vor die endotracheale In-tubation, da sie eine suffiziente Ventilation bei gleichzeitigem As-pirationsschutz am verlässlichsten möglich macht. In der Akutsitua-tion kann unter suboptimalen Be-dingungen die Intubation jedoch erschwert sein, was sich in einer verhältnismäßig hohen Inzidenz von Atemwegsmissmanagement niederschlägt, was wiederum mit einem schlechten Outcome der Be-troffenen einhergeht.

Endotracheale Intubation bei schwierigen AtemwegenIm Vergleich zu innerklinischen Daten ist die Inzidenz des schwie-rigen Atemweges in der präklini-schen Notfallmedizin nochmals erhöht. So können Verletzungen

des Gesichtsschädels, pharyngeale Obstruktionen oder generell ein schwieriger Zugang zum Patienten und dessen Atemweg schwerwie-gende Probleme bei der endotra-chealen Intubation bedingen. Vor-dringlichstes Ziel muss deshalb die Oxygenierung des Patienten sein: Hierbei können anstelle der Mas-kenbeatmung vor allem supraglot-tische Atemwegshilfen, wie bei-spielsweise eine Larynxmaske oder ein Larynxtubus, eingesetzt werden.Erst dann, wenn ein Patient erfolg-reich oxygeniert ist, ist die zeitli-che Voraussetzung gegeben, auch weitere Hilfen zur endotrachealen Intubation einzusetzen. In diesem Zusammenhang sind vor allem op-tische Verfahren zu nennen. Neben der flexiblen fiberoptischen Intu-bation, die jedoch häufig für die Akutsituation zu aufwendig ist, gibt es die Möglichkeit, mit dem starren Intubationsendoskop nach Bonfils den Intubationserfolg zu vergrößern.Die vielleicht einschneidenste Neuerung ist jedoch die Videola-

ryngoskopie, mit der sich der größte Teil schwieriger Atemwegs-situationen beherrschen lässt. Sollte sich die Pathologie auf glot-tischer bzw. subglottischer Ebene abspielen, bleibt als ultima ratio nur der transtracheale Zugang via Koniotomie. Für die Koniotomie stehen heute zusätzlich zur klassi-schen, offenen chirurgischen Tech-nik auch verschiedene Punktions-verfahren zur Verfügung.

Literatur1 Dörges V, Bein B. Anasthesiol Inten-

sivmed Notfallmed Schmerzther 2006; 41: 564–575

2 Cavus E, Deitmer W, Francksen H et al. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 730–735

3 Cavus E, Kieckhaefer J, Doerges V et al. Anesth Analg 2010; 110: 473–477

Die differenzierte Notfallbehandlung der schweren AtemnotVoraussetzung ist ein klar strukturiertes Therapieregime


Gemeinsam das Überleben akut vital Bedrohter meistern 08:00–10:00 Uhr, Saal A (09:30–10:00 Uhr: Die differenzierte Notfallbehandlung der schweren Atemnot)

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Im Jahr 1960 warnte die damalige Deutsche Gesellschaft für Anästhe-sie schon einmal vor den Folgen ei-nes Mangels an Anästhesiefachärz-ten und den Auswirkungen auf die Sicherheit in der Anästhesiologie. Am 20. November 1964 berichtete das Nachrichtenmagazin „Der Spie-

gel“, dass die Zahl der Narkosezwi-schenfälle steigend und eine Lösung des Problems nicht in Sicht sei. Im selben Jahr veröffentlichte der Köl-ner Gerichtsmediziner Pribilla eine erste Statistik über den Tod in der Narkose in Deutschland [1]. Darin wurde die Forderung erhoben, jeden

Narkosetod zentral zu regis trieren und amtlich zu untersuchen – dies wurde in Deutschland zu keinem Zeitpunkt verwirklicht, in Österreich aber bereits seit 1896 durchgeführt. Weltweit würden pro Jahr etwa 230 Millionen chirurgische Ein-griffe verbunden mit einer Anäs-thesie durchgeführt, berichteten Weiser et al. dann vor etwa 3 Jah-ren [2]. Dabei träten 7 Millionen schwerwiegende Komplikationen auf, von denen etwa 1 Million den Tod des Patienten bedingen wür-den. Allein in Deutschland käme es demnach im Zusammenhang mit etwa 10 Millionen Operationen pro Jahr, bei denen eine Anästhesie notwendig ist, zu 43 000 Todesfäl-len – wobei jedoch die Anästhesie nicht in jedem Fall mit der Todesur-sache im Zusammenhang stehe.

Sicherheit der Patienten muss oberstes Gebot seinVor dem Hintergrund dieser Zahlen und den Auswirkungen der zuneh-

menden Überalterung der Bevölke-rung auf die Anästhesiologie ver-fasste das „European Board of Anaesthesiology“ auf Vorschlag von Prof. Hugo Van Aken, Generalsekre-tär der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedi-zin (DGAI), eine europäische Erklä-rung zur Verbesserung der Patien-tensicherheit, die am 13. Juni 2010 in Helsinki veröffentlicht wurde. In ihr verpflichten sich Anästhesisten, alle Anstrengungen zu unterneh-men, die Sicherheit ihrer Patienten zu erhöhen. Der Berufsverband Deutscher An-ästhesisten (BDA) und die DGAI ha-ben daraufhin in kürzester Zeit die Plattform „Patientensicherheit in der Anästhesiologie“ im Internet etabliert [3], um Informationen rund um das Thema zur Verfügung zu stellen und damit die Umset-zung der Erklärung von Helsinki zu unterstützen. Wird über Patientensicherheit dis-kutiert, muss analog zu den Über-

Patientensicherheit in der perioperativen MedizinStrategien gegen den Ärztemangel in Krankenhäusern

Die Akuität der Ereignis-se und die hohe Anzahl behandeln-der Ärzte aus den unterschied-lichsten Fachdiszip-linen sind

2 wesentliche Ursachen, warum die Versorgung von Patienten mit Polytrauma die Behandler immer wieder vor eine große Herausforderung stellt. Konkrete Handlungsempfehlungen, wie sie die aktuelle S3-Leitlinie bereit-hält, erhöhen die Sicherheit des behandelnden Arztes und können hierdurch Prozessabläufe im Schockraum beschleunigen, meint PD Sven Lendemans, Essen.

Die Versorgung mehrfach verletz-ter Patienten im Schockraum stellt aufgrund der Akuität der Ereig-nisse und der hohen Anzahl be-handelnder Ärzte aus unterschied-lichen Fachdisziplinen hohe Anfor-derungen an den Behandlungspro-zess. Ein Expertengremium muss hierbei die Handlungsabläufe im Schockraum vor dem Hintergrund der möglichst kompletten Litera-tur auf ihre Evidenz hin überprü-fen.Dies mündet dann in Empfeh-lungsgrade, die den Handlungsab-lauf im Rahmen von Leitlinien nachhaltig beeinflussen können.

Die wissenschaftliche Nachvoll-ziehbarkeit ärztlichen Handelns ist die Grundlage für eine reprodu-zierbare und valide Behandlung im Schockraum und sollte diese nach-haltig verbessern.

Blutverlust verhindern und Blutbestandteile substituierenEin hoher Anteil mehrfach verletz-ter Patienten stirbt entweder di-rekt oder in zeitlichem Abstand an den Folgen eines hämorrhagischen Schocks. Der Verlust von Sauer-

stoffträgern geht jedoch auch im-mer mit einer Reduktion des Funktionssystems Gerinnung ein-her. Wenn andere Ursachen auszu-schließen sind, sind daher 2 prin-zipielle Dinge die Grundlage für ein erfolgreiches Schockmanage-ment:• das Verhindern von Blutver-

lust und• die Substitution von Blutbe-

standteilen.

Der blutende Schwerstverletzte durchläuft auf seinem Weg bis zur

Nicht Verbluten! – Gerinnungsmanagement und chir urgisches VorgehenDie neuen S3-Leitlinien „Polytrauma“

Handlungsempfehlungen gemäß der S3-LeitlinieRelevante Ursachen für Massenblutungen sind in der Regel Verletzungen von Thorax, Becken und Abdomen. In diesen Fällen ist es erforderlich, Blutungsquellen durch geeignete diagnostische Maßnahmen schnell und sicher zu lokalisieren.

Chirurgie – Becken und AbdomenDie S3-Leitlinien geben in diesem Zusammenhang klare diagnostische und therapeutische Handlungsempfehlungen. So wurden unter anderem folgende Kernaussagen für das Becken formuliert:• „Bei instabilem Beckenring und hämodynamischer Instabilität, sollte eine me-

chanische Notfallstabilisierung vorgenommen werden“.• „Bei persistierender Blutung sollte eine chirurgische Blutstillung oder eine selek-

tive Angiografie mit anschließender Angioembolisation erfolgen.“

Bei entsprechender Blutung im Bereich des Thorax gilt allerdings bei entsprechend geringem Empfehlungsgrad:

• „Eine Thorakotomie kann bei einem initialen Blutverlust von über 1500 ml aus der Thoraxdrainage oder bei einem fortwährenden Blutverlust von mehr als 250 ml/h über mehr als 4 Stunden erfolgen“.

Für das Abdomen empfehlen die Leitlinien:• „Bei hämodynamisch aufgrund einer intraabdominellen Läsion (freie Flüssigkeit)

nicht stabilisierbaren Patienten sollte unverzüglich eine Notfalllaparotomie ein-geleitet werden. Die Möglichkeit eines Schocks nichtabdomineller Ursache sollte hierbei berücksichtigt werden“.

Aussagen dieser Art erhöhen neben einer durch die Literatur unterstützten Hand-lungsempfehlung vor allem die Sicherheit des behandelnden Arztes und können hierdurch Prozessabläufe im Schockraum beschleunigen.

Transfusion und GerinnungstherapieNeben den chirurgischen Empfehlungen werden Handlungsempfehlungen zur Transfusion und Gerinnungstherapie in Kernaussagen formuliert:• „Bei Patienten, die aktiv bluten, kann bis zur chirurgischen Blutstillung eine

permissive Hypotension (mittlerer arterieller Druck ̴ 65 mmHg, systolischer arterieller Druck ̴ 90 mmHg) angestrebt werden. Dieses Konzept ist bei Verlet-zungen des zentralen Nervensystems kontraindiziert.“ oder

• „Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen durch die Gabe von FFP1 durchgeführt, sollte ein Verhältnis von FFP:EK2 im Bereich von 1:2 bis 1:1 angestrebt werden.“

1 gefrorenes Frischplasma („fresh frozen plasma“)

2 Erythrozytenkonzentrat

Eine rationale Infusionstherapie muss auf Fakten beruhen – das gilt vor allem für die Flüssigkeits- und Volumentherapie rund um eine Operation. Auf dem Symposium der Firma B. Braun Melsungen AG, Melsungen, wurden im Rahmen des 21. Symposiums Intensivmedi-zin + Intensivpflege am 16. Februar 2011 in Bremen hierzu klare Emp-fehlungen präsentiert.

Flüssigkeits- und Volumen-therapie – wann Kristalloide, wann Kolloide einsetzen?PD Matthias Jacob, München, riet, auf „prophylaktische“ Boli vor dem Eingriff zu verzichten. „Das präope-rative Nüchternheitsdefizit ist vor-sichtig mit kristalloiden Lösungen, das heißt mit Elektrolyt lösungen, zu substituieren“, erläuterte er. Auch der intraoperative Verlust von Urin und Perspiratio insensibilis sei kristalloid auszugleichen.Blutverluste hingegen sollten mög-lichst zeitnah mit kolloiden Lösun-gen, also mit isoonkotischen Präpa-raten, ersetzt werden. „Isotonische kristalloide Lösungen gehen zu 80 % ins Interstitium, während iso-onkotische Kolloide und Proteine zu mehr als 90 % im Gefäßsystem verbleiben“, erklärte Jacob. „Der Er-satz von Blutverlusten mit Kristal-loiden ist somit aus physiologischer Sicht nicht zu rechtfertigen.“ Auch bei Anzeichen für eine Hypovolä-mie seien Kolloide zu geben.

Welche kristalloiden und kolloiden Lösungen sind geeignet?„Der optimale Volumenersatz ist isoionisch, isoton, isohydrisch und isoonkotisch“, erläuterte PD Tho-mas Iber, Bremen. Ideale kristallo-ide Lösungen beschränken sich damit auf balancierte Lösungen. 0,9 %iges Natriumchlorid (NaCl),

Ringerlaktat und Ringeracetat seien als Basissubstitution hinge-gen nicht geeignet.Kolloide enthalten Kohlenhydrate wie Dextrane und Hydroxyethyl-stärke (HES) oder Proteine wie Hu-manalbumin und Gelatine. Bei Dextranen sei allerdings Vorsicht geboten: „Anaphylaktische Reakti-onen beziehen sich hauptsächlich auf die Anwendung von Dextra-nen“, erläuterte Iber. Alle anderen Kolloide seien je nach Einzelfall-entscheidung einzusetzen. „Es gibt keine Daten, die die Überlegenheit eines Regimes beweisen.“ Wird Hydroxyethylstärke gewählt, dann als HES 130/0,4(2) %.

Transfusion von Erythrozyten-konzentraten vermeidenVorsicht ist zudem bei Blutpro-dukten angesagt: Prof. Donat R. Spahn, Zürich, äußerte massive Bedenken gegen die Verabrei-chung von Erythrozytenkonzent-raten. „Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Transfusionen die Mortalität erhöhen und mit schweren Risiken wie Infektionen und ischämischen Komplikationen einhergehen“, erläuterte Spahn. Auch werde das Tumorwachstum durch die Gabe von Erythrozyten-konzentraten gefördert. „Studien zufolge ist die Rate von Non-Hodg-kin-Lymphomen auch 10–20 Jahre später noch signifikant erhöht.“Spahn plädierte deshalb dafür, Transfusionen zu vermeiden: „Pa-tient Blood Management is the way.“ Dazu gehöre, eine präopera-tive Anämie schon vor der Opera-tion zu behandeln, operative Blut-verluste zu reduzieren und bei ei-ner zunehmenden Anämie nicht gleich zu transfundieren.

Quelle: nach Informationen der B. Braun Melsungen AG, Melsungen

Kristalloide und Kolloide: die richtige Infusionslösung zur richtigen Zeit

Forum der Industrie

Die Anästhesiologie ist der Patientensicherheit in beson-derem Maße verpflichtet. Nur bei mindestens gleichblei-bender Qualität können wir den Herausforderungen, vor denen unser Fachgebiet steht, erfolgreich begegnen. Neben einer möglichst hohen fachlichen Qualifikation ei-nes jeden einzelnen zählen dazu auch Strategien, welche die Anästhesiologie für den medizinischen Nachwuchs attraktiv machen – angefangen bei Projekten wie „Mein Pulsschlag“ bis hin zur Höhe des Gehalts oder einer familienfreundlichen Ausrichtung der Klinik und des Arbeitsplatzes, meint Prof. Walter Schaffartzik, Berlin.

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Nicht Verbluten! – Gerinnungsmanagement und chir urgisches VorgehenDie neuen S3-Leitlinien „Polytrauma“


Treat First What Kills First! Die neuen S3-Leitlinien Polytrauma 08:00–09:30 Uhr, Saal 4 (08:30–09:00 Uhr: Nicht Verbluten! Gerinnungsmanagement und chirurgi-sches Vorgehen)

legungen Anfang der 1960er-Jahre auch heute wieder das Augenmerk auf die fachliche Qualifikation der Anästhesisten gerichtet werden. Denn nur mit bestens qualifizier-tem ärztlichem Personal kann es gelingen, die Patientensicherheit zu verbessern.

Versorgungslücken trotz hohem Interesse an der AnästhesiologieZwar scheint gegenwärtig die Zahl der Ärzte zuzunehmen, die an einer Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie interessiert sind. Dennoch aber stehen in verschie-denen Regionen Deutschlands seit einigen Jahren Anästhesiologen nicht bzw. in nicht ausreichendem Maß zur Verfügung. Dies war sicher ein Grund, die Erweiterung der De-legationsmöglichkeiten zur Entlas-tung der Ärzte bei der Regierungs-bildung in den Jahren 2005 und 2009 mit in die Koalitionsvereinba-rungen aufzunehmen.

In der Folge haben verschiedene deutsche Universitäten und Hoch-schulen Studiengänge angeboten, deren Absolventen unter anderem derartige Entlastungstätigkeiten ausführen sollen. Ob die so Quali-fizierten Ärzte wirklich entlasten können ohne die Patientensicher-heit zu gefährden, hängt vor allem vom Inhalt der delegierten Tätig-keit ab.

Wie kann man die Attraktivität des Fachgebiets steigern?Angesichts der auf uns zukom-menden Herausforderungen müs-sen wir Wege finden, die Zahl der

Fachärzte für Anästhesiologie in Deutschland zu erhöhen. Dazu wird das Fachgebiet bereits an den Universitäten in den Blickpunkt der Studierenden gerückt: Das Si-mulatortraining und das von BDA und DGAI initiierte Projekt „Mein Pulsschlag“ beispielsweise haben sich als bestens geeignet erwiesen, die Anästhesiologie als interessan-tes Fach zu präsentieren, um Uni-versitätsabsolventen für entspre-chende Weiterbildungsstellen zu interessieren.Unabdingbar ist jedoch die struk-turierte und qualifizierte Wei-terbildung auf dem Gebiet der Anästhesiologie und der Zusatz-

bezeichnungen Intensivmedizin, Notfallmedizin, spezielle Schmerz-therapie sowie Palliativmedizin. Der Umfang der Weiterbildungs-möglichkeiten bestimmt unter an-derem die Attraktivität der Wei-terbildungsstätte. Auch die Höhe des Gehaltes spielt bei der Wahl des Arbeitsplatzes eine immer wichtigere Rolle. Da-rüber hinaus kann das Kranken-haus eine familienfreundliche At-mosphäre schaffen, was seine At-traktivität als Arbeitgeber deutlich erhöht. Besteht beispielsweise ein Betriebskindergarten, kann dies durchaus ein Grund sein, sich für einen Arbeitsplatz in der Anästhe-

siologie an dieser Klinik zu ent-scheiden.

Literatur1 Pribilla O. Tod in der Narkose. Anäs-

thesist 1964; 13: 340–3452 Weiser TG, Regenbogen SE, Thomp-

son KD et al. An estimation of the global volume of surgery: a mo-delling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139–144

3 www.patientensicherheit-ains.de


Strategien gegen den Ärztemangel in Krankenhäusern – Teil 1 09:00–10:30 Uhr, Saal 13/14 (10:07–10:30 Uhr: Patientensicherheit in der perioperativen Medizin)

Intensivstation unterschiedliche Funktionsbereiche, die in unter-schiedlichem Maße einen Eingriff in das Blutungsmanagement er-lauben. In der präklinischen Phase (62 Minuten) sollten eine mode-rate Volumengabe, die Behandlung aktiver Blutungen, der Faktor Zeit und die Temperatur im Vorder-grund stehen.In der ersten klinischen Behand-lungssituation erlauben dann ein-deutige klinische und diagnosti-sche Behandlungspfade („ad vanced trauma life support“, ATLS; „early total care“, ETC) eine prioritäten-orientierte Behandlung. Wie auch in der sich anschließenden OP-Phase spielen hierbei Behandlungs-grundsätze und -algorithmen („da-mage control surgery“) eine he-rausragende Rolle.

S3-Leitlinie mit konkreten HandlungsempfehlungenDie S3-Leitlinie, entstanden unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und intensiver Mitarbeit der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI), umfasst zahlreiche ein-deutige Handlungsempfehlungen zum Blutungs-, Gerinnungs-, und Transfusionsmanagement des schwerstverletzten Patienten vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur (s. Kasten).

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Insbesondere bei älteren Menschen sind nach einem operativen Eingriff vergleichsweise häufig kognitive Dysfunktionen zu beobachten. Neben etablierten Risikofaktoren ist in diesem Zusam-

menhang in letzter Zeit auch der Einsatz bestimmter Anästhetika in die Diskussion geraten: Tierex-perimentellen oder In-vitro-Studi-en zufolge könnte tatsächlich ein Zusammenhang zwischen ihrer Applikation und der vermehrten Bildung von Amyloid-β-Peptiden, den Vorläufern der Plaques, oder einer verstärkten Phosphorylie-rung von τ-Proteinen bestehen. Für den Menschen sind diese Effekte allerdings derzeit noch nicht belegt. Dennoch rät Dr. Bar-bara Sinner, Regensburg, bei der Prämedikation auf Zeichen einer beginnenden Demenz zu achten – darüber aber nicht die allge-meinen (anästhesiologischen) Maßnahmen zu vergessen, die bei älteren Patienten grundsätz-lich zu beachten sind.

Dank der Fortschritte in der Medi-zin und der steigenden Lebenser-wartung steigt die Zahl älterer und alter Menschen, die sich einem operativen Eingriff unterziehen. In dieser Patientengruppe findet sich postoperativ gehäuft eine kog-nitive Dysfunktion (postoperative

kognitive Dysfunktion; POCD). Diese kann lebenslang perisistie-ren und ähnelt der Alzheimer-krankheit. Zu den potenziellen Ri-sikofaktoren zählen unter ande-rem• das Alter der Patienten,• ein Alkohol- und Nikotin-

abusus,• chronische Erkrankungen,• vorbestehende kognitive Funk-

tionsstörungen,• große Operationen oder• eine mangelnde perioperative

Schmerztherapie.

Wirkung von Anästhetika auf die Bildung von AlzheimerplaquesImmer stärker geraten in diesem Zusammenhang aber auch Allge-meinanästhetika in den Fokus des Interesses. Zahlreiche In-vitro- und tierexperimentelle Untersuchun-gen belegen einen Zusammen-hang zwischen der Applikation bestimmter kleinmolekularer An-ästhetika und der verstärkten Bil-dung der für die Alzheimerkrank-heit typischen Amyloid-β-Peptide, aus denen die für die Alzheimer-erkrankung typischen Plaques entstehen, sowie eine verstärkte Phosphorylierung der τ-Proteine, aus denen die Fibrillen entstehen [1]. Isofluran, Halothan und Se-vofluran beispielsweise verstärken die Bildung der Amyloid-β-Peptide [2–5]. Im Zusammenhang mit einer Hypoxie verstärkt auch Desfluran die Bildung von Plaques [6].Aus der Reihe der intravenösen Anästhetika gibt es bislang tierex-

perimentelle Daten zu Propofol, Diazepam und Thiopental: Wäh-rend Propofol die Plaque bildung nur in supraklinischen Konzentra-tionen verstärkt, interagieren Dia-zepam und Thiopental nicht mit einer Bildung von Amyloid-β-Peptiden. Pentobarbital, Chloral-hydrat oder Isofluran wiederum verstärken die Phosphorylierung der τ-Proteine, wenn gleichzeitig eine Hypothermie auftritt [7].Neben dieser direkten Wirkung der Anästhetika wird auch ihr indi-rekter Effekt über die Blockade des acetylcholinergen Transmittersys-tems diskutiert [8]. Erniedrigte Azetylcholinspiegel verstärken sowohl die Bildung der Amyloid-β-Peptide als auch die Phosphory-lierung der τ-Proteine. So hemmen volatile Anästhetika, Barbiturate, Muskelrelaxanzien und Opioide wie Morphin oder Fentanyl die cholinerge Transmission. Propo-fol oder Remifentanil interagieren nur in supraklinischen Konzentra-tionen.Weitere tierexperimentelle Unter-suchungen belegen, dass die Anäs-thesie erst in Kombination mit ei-nem operativen Eingriff zur ver-stärkten Bildung der Alzheimer-proteine führt, alleine jedoch kei-nen Effekt zeigt [9].

Was lässt sich daraus für die Anästhesie älterer Patienten ableiten?Da bislang Untersuchungen am Menschen fehlen, kann derzeit na-türlich keine definitive Empfeh-lung gegeben werden. Ob die tier-

experimentellen Ergebnisse zur Alzheimerkrankheit auf den Men-schen übertragen werden können, ist jedoch derzeit Gegenstand kont roverser Diskussionen.Berücksichtigt man die experi-mentellen Daten, sollte man bei Patienten mit einem erhöhten De-menzrisiko auf die entsprechen-den Medikamente verzichten. Die-sen theoretischen Überlegungen zufolge sollten Regionalanästhe-sieverfahren eigentlich vorteilhaft sein. Allerdings lies sich bislang in keiner prospektiven Studie ein Vorteil belegen [10].

Die perioperative Phase: Was bei älteren Patienten im Fokus stehen sollteDennoch sollte bei der Prämedika-tion auf Zeichen einer beginnen-den Demenz geachtet werden. Im Rahmen der perioperativen Be-treuung steht dann die Aufrechter-haltung der Homöostase im Vor-dergrund. Denn sowohl eine Hy-potension als auch eine Hypergly-kämie, aber auch eine Hypoxie oder eine Hypothermie sind Risi-kofaktoren für die Entstehung ei-ner postoperativen kognitiven Dysfunktion.Dazu kommt, dass sich nicht nur die Körperzusammensetzung älte-rer von der von jüngeren Men-schen unterscheidet, auch die Me-tabolisierungswege von Medika-menten sind andere. Außerdem erhalten ältere Menschen im Rah-men der Behandlung ihrer Grund-erkrankungen zum Teil mehrere Medikamente, deren Interaktion

mit Anästhetika gegebenenfalls beachtet werden muss [11]. Um Fehldosierungen zu vermeiden, sollte eine entsprechende Dosis-anpassung erfolgen.Postoperativ sollte der Patient un-bedingt eine suffiziente Schmerz-therapie erhalten. Wichtig sind darüber hinaus eine rasche post-operative Reorientierung (Brille, Hörgerät und bekannte Personen), eine kognitive Stimulation, Mobili-sierung und die Vermeidung von Hypoxie und Hypothermie. Neben der Rolle der Anästhetika bei der Entstehung der postoperativen kog nitiven Dysfunktion wird in

POCD, Alzheimer und Anästhetika – Konsequenzen für das klinische ManagementNeues vom älteren Patienten

In Hochrisikobereichen (Abb. 1) [1], wie in Kernkraftwerken, ist die Überprüfung der Arbeitsab-läufe durch Checklisten seit jeher Standard. Auch in der Luftfahrt wird ein Pilot niemals starten, ohne vor dem Start das Flugzeug mittels einer Checkliste überprüft zu haben. In beiden Bereichen verlassen wir uns auf dieses Vor-gehen, um allerhöchste Sicherheit zu gewährleisten. Sowohl der Be-trieb von Atomkraftwerken als auch die Verkehrsfliegerei gehö-ren trotz des hohen Risikos eines Störfalls oder Unfalls daher zu den „Ultra-Safe-Bereichen“ (Abb. 1) – auch wenn man natürlich nie ei-

nen vollkommenen Schutz vor Risiken und Störfällen erreichen wird.

Checklisten in der MedizinIn der Medizin finden Checklisten dagegen nur zögerlich Eingang. Viele haben große Sorgen, dass die sogenannte „Checklistenme-dizin“ die ärztliche Behandlungs-freiheit einschränkt und damit für den Patienten zum Nachteil ge-reicht. Eine breite Diskussion über den Nutzen von Checklisten hat erst die Kampagne „Safe Sur-gery Saves Lives“ der World Health Organisation (WHO) ange-stoßen.

Im Mittelpunkt dieser Kampagne steht die „Patient Safety Check-liste“ mit 3 Schritten: „Sign in“ – „Time out“ – „Sign out“. In einer multinationalen Studie [2] konnte gezeigt werden, dass nach der Ein-führung der Checkliste sowohl die Mortalität als auch die Morbidität bei Operationen signifikant gesun-ken sind.Auch die Intensivmedizin ist ein Hochrisikobereich, in dem in den letzten Jahren zahlreiche rando-misierte, kontrollierte Untersu-chungen mit hohen Evidenzgradu-ierungen veröffentlicht wurden, die dazu beitragen können, die Morbidität und Mortalität nach-weislich zu senken. Trotz der sehr guten Kenntnisse ist es schwer, dieses Wissen in die tägliche Rou-tine zu implementieren.Der konsequente Einsatz von Protokollen, sogenannten „Stan-dard Operating Procedures“ (SOPs) und „Clinical Pathways“, kann jedoch Liegezeiten verkür-zen, Kosten senken und das Out-come der Patienten verbessern. Schon einfache Checklisten hel-fen Ärzten und Pflegekräften, die

Vorgaben der SOPs strukturiert abzuarbeiten – und dies auch zu überprüfen.

Checklisten in der IntensivmedizinDa die moderne Intensivmedizin heute vielfach im Schichtbetrieb organisiert ist, wird jeder Patient innerhalb von 24 Stunden mindes-tens von 3 verschiedenen Ärzten und Schwestern behandelt. Zwar gibt es bislang keine Daten darü-ber, wie viele Informationen bei Visiten und Übergaben verloren

gehen, es ist aber von einem eher hohen Informationsverlust auszu-gehen.Die Einführung einer Checkliste zur morgendlichen Visite kann diesen Verlust an Information je-doch minimieren [3]. Zunächst werden die Tagestherapieziele des Patienten bei der Frühvisite an-hand einer Checkliste schriftlich festgelegt. Bei der Folgevisite am Nachmittag oder Abend werden diese Ziele überprüft und eventu-ell auftretende Abweichungen be-sprochen. Damit lässt sich sowohl

Checklistenmedizin – bringt sie mehr Sicherheit?Ein wesentlicher Beitrag zum Risikomanagement

Abb.1 Durchschnittliche Rate der Wahrscheinlichkeit des Eintreffens einer Katastro-phe und 5 Barrieren, um eine Sicherheitskultur in der Medizin zu implementieren.

modifiziert nach [1]

HimalayaBesteigung

Leichtflugzeuge und Helikopter

Straßensicherheit

Chemische Industrie

Eisenbahnen

Nukleare Industrie

Großraumflugzeuge (Jumbo)Charterflüge

Anästhesie bei Patienten mit ASA 1

Bluttransfusionen

Medizinisches Risiko

Tödliche iatrogene unerwünschte

Ereignisse

Herzchirurgie bei Patienten mit

ASA 3-5

Zu viele Behandlungsfälle / Zeiteinheit Erhöhung der Sicherheitsreserven

Autoritäres Verhalten „Teamplayer“

„Künstlergehabe“ (Spezialistendenken) Meinung der Anderen akzeptieren

Ausgeprägte Hierarchie (Konflikte, Angst vor Sanktionen) Akzeptanz eines Restrisikos

Außer Achtlassen des Risikos Erfolg in Frage stellen und Strategie ändern

Durchschnittliches Risiko für Katastrophen und daraus resultierenden Todesfällen in industriellen und anderen Tätigkeitsfeldern

10 -2 10 -3 10 -4 10 -5 10 -6

sehr unsicher Risiko Sehr sicher

Ähnlich wie in anderen Hochrisikobereichen können Checklisten einen wesentlichen Beitrag zum Risiko-management leisten. So lässt sich mit ihrer Hilfe nicht nur der Informationsverlust bei Visiten und Übergaben minimieren, sondern auch die Morbidität und die Mortalität der Patienten senken. Dass eine „Checklis-tenmedizin“ dabei die Behandlungsfreiheit der Ärzte einschränkt, diese Sorge teilt Prof. Jörg Martin, Göppin-gen, nicht. Denn letztlich muss ein Arzt im Zweifel auch entgegen der Checkliste handeln, wenn die Gesundheit bzw. das Leben des Patienten in Gefahr ist.

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eine höhere Kontinuität in der Therapie als auch eine größere Nachhaltigkeit in der Behandlung erreichen: Bereits nach einer Im-plementierungsphase von etwa 5 Wochen war die Liegedauer der Patienten signifikant geringer.

Letzte Entscheidung bleibt immer beim ArztDer sinnvolle Einsatz von standar-disierten Checklisten gehört zur Entwicklung von sicheren Einhei-ten, die auf einer effektiven Team-arbeit, einer standardisierten und guten Kommunikation sowie Kont rolle beruhen. Auch die Be-fürchtung, dass die ärztliche Be-handlungsfreiheit verloren geht, ist unbegründet: Aufgabe des Arz-tes bleibt stets die kritische Prü-fung, ob der Einsatz einer „Stan-dard Operating Procedure“ oder einer „Checkliste“ bei einem indi-viduellen Patienten überhaupt möglich ist.Dies ist auch der wesentliche Un-terschied zwischen einem Arzt und einem Piloten. Findet der Pilot bei der Überprüfung mit seiner Checkliste eine Abweichung, so

wird er nicht starten, bis diese be-hoben ist. Ein Arzt dagegen ist im Zweifel gezwungen zu handeln, auch wenn Abweichungen in der Checkliste auftreten, um die Ge-sundheit bzw. das Leben des Pati-enten zu retten. Dennoch sind Checklisten nachweislich ein we-sentlicher Beitrag zum Risikoma-nagement.

Literatur1 Amalberti R, Auroy Y, Berwick D,

Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med 2005; 142: 756–764

2 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. A surgical safety checklist to re-duce morbidity and mortality in glo-bal population. N Engl J Med 2009; 360: 491–499

3 Pronovost P, Berenholtz S, Doman T et al. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003; 18: 71–75

den nächsten Jahren eine intensive Forschung auch in anderen Berei-chen notwendig sein. Hierzu zählt auch die Untersuchung der Rolle des chirurgischen Eingriffs.

Literatur1 Mandal PK, Fodale V. Isoflurane and

desflurane at clinically relevant con-centrations induce amyloid beta-peptide oligomerization: an NMR study. Biochem Biophys Res Com-mun 2009; 379: 716–720

2 Xie Z, Dong Y, Maeda U et al. The common inhalation anesthetic iso-flurane induces apoptosis and in-creases amyloid beta protein levels Anesthesiology 2006; 104: 988–994

3 Eckenhoff RG, Johansson JS, Wei H et al. Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and

cytotoxicity. Anesthesiology 2004; 101: 703–709.

4 Lu Y, Wu X, Dong Y et al. Anesthe-tic sevoflurane causes neurotoxicity differently in neonatal naïve and Alz-heimer disease transgenic mice. An-esthesiology 2010; 112: 1404–1416

5 Dong Y, Zhang G, Zhang B et al. The common inhalational anesthetic se-voflurane induces apoptosis and in-creases beta-amyloid protein levels. Arch Neurol 2009; 66: 620–631

6 Zhang B, Dong Y, Zhang G et al. The inhalation anesthetic desflurane in-duces caspase activation and increa-ses amyloid beta-protein levels un-der hypoxic conditions. J Biol Chem 2008; 283: 11866–11875

7 Planel E, Bretteville A, Liu L et al. Acceleration and persistence of neurofibrillary pathology in a mouse model of tauopathy following anes-thesia. FASEB J 2009; 23: 2595–2604

8 Schifilliti D, Grasso G, Conti A, Foda-le V. Anaesthetic-related neuropro-tection: intravenous or inhalational agents? J Alzheimers Dis 2010; 22: S35–S41

9 Wan Y, Xu J, Meng F et al. Cognitive decline following major surgery is associated with gliosis, β-amyloid accumulation, and τ phosphoryla-tion in old mice. Crit Care Med 2010; 38: 2190–2198

10 Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investiga-tors. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998; 351: 857–861

11 Rivera R, Antognini JF. Periopera tive drug therapy in elderly patients. An-esthesiology 2009; 110: 1176–1181

Aus der großen Anzahl bedeu-tender Arbeiten des Fachgebietes der Anästhesiologie hat Prof. Ralf Rossaint, Aachen, 3 Arbei-ten herausgegriffen, welche im letzten Jahr mehr oder weni-ger einen Paradigmenwechsel angestoßen haben. Dazu zählen zum einen die Helsinki-Erklärung zur Patientensicherheit, zum an-deren auch die Erkenntnis, dass eine Muskelrelaxation während der Beatmung mit kürzeren Beatmungsdauern und einem besseren Überleben einhergeht, und zum Dritten die aktualisier-ten Empfehlungen zur kardiopul-monalen Reanimation.

Auch wenn im letzten Jahr wieder sehr viele bedeutende Arbeiten im Fach Anästhesiologie dazu beige-tragen haben, die Patientenversor-gung in kleinen – häufig iterativen – Schritten zu optimieren, so möchte ich trotzdem 3 Arbeiten herausstellen.

Helsinki-Erklärung zur PatientensicherheitIm Juni 2010 wurde die Helsinki-Erklärung zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie, die „Hel-sinki Declaration on Patient Sa-fety“, veröffentlicht [1]. Das „Euro-pean Board of Anaesthesiology“ und die „European Society of Anaesthesiology“ hatten im Vor-feld ein Dokument zur Verbesse-rung der Patientensicherheit erar-beitet, das dann auf dem europäi-schen Anästhesiekongress in Hel-sinki gemeinsam mit der Weltge-sundheitsorganisation WHO, der „World Federation of Societies of Anaesthesiologists“ und der „Eu-ropean Patients‘ Federation“ un-terzeichnet wurde.Hintergrund dieser Initiative zur Qualitätsverbesserung war letzt-lich ein Artikel, der im Jahr 2008 im Lancet erschienen ist. Demnach entstehen in 195 WHO-Ländern bei 230 Millionen Eingriffen, bei denen eine Anästhesie notwendig ist, perioperativ etwa 7 Millionen ernste Komplikationen. Rund 1 Million der betroffenen Patienten versterben. Einerseits scheint also die anästhesiebezogene Sterblich-keit deutlich höher zu sein als 1:200 000. Andererseits stoßen wir durch anästhesiebezogene schwere Zwischenfälle, die bei 0,45–1,4 % unserer Patienten auf-treten, wahrscheinlich doch häufi-ger einen fatalen Verlauf an als wir bisher angenommen haben.Die Helsinki-Deklaration zielt mit ihren 7 prinzipiellen Anforderun-gen auf Qualitätsstandards, die zu einer verminderten Komplikati-

onsrate führen sollen, und geht Hand in Hand mit der „WHO Safe Surgery Initiative“.

Muskelrelaxation beim akuten LungenversagenInsbesondere in Europa galt es beim akuten Lungenversagen („acute respiratory distress syn-drome“; ARDS) jahrelang als obso-let, während der invasiven Beat-mung eine Relaxierung vorzuneh-men. Im September 2010 hat je-doch eine französische Arbeits-gruppe im „New England Journal of Medicine“ eine Multicenterstu-die veröffentlicht [2], die diesem gelebten Paradigma widerspricht: In einem prospektiv randomisier-ten placebokontrollierten Design zeigten die Autoren bei 340 ARDS-Patienten im Frühstadium, dass die Relaxierung mit Cisatracurium über 48 Stunden zu einem Überle-bensvorteil führt.Bisher bleibt allerdings unklar, über welchen Mechanismus die von den Autoren gefundenen kür-zeren Beatmungsdauern und Überlebensvorteile zustande kom-men. So könnte der Einsatz der Muskelrelaxanzien möglicher-weise eine geringere Patienten-Ventilator-Desynchronisation, ge-ringere transpulmonale Drücke und damit eine verminderte Frei-setzung proinflammatorischer Zy-tokine verursachen. Aber auch Cisatracurium selbst könnte einen antiinflammatorischen Effekt ver-mitteln.

Minimierung der „No-Flow-Time“ bei der ReanimationEntgegen der bisherigen Lehre zum Vorgehen bei der kardiopul-monalen Reanimation wurde 2010 im „Journal of the American Medi-cal Association“ (JAMA) eine Beob-

achtungsstudie publiziert [3], die bei einer Reanimation durch Lai-enhelfer verglich, wie das Out-come bei alleiniger Herzdruck-massage bei 849 Patienten oder bei konventioneller kardiopulmo-naler Reanimation mit Herzdruck-massage im Wechsel mit einer Be-atmung bei 666 Patienten war.Überraschenderweise betrug das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus unter einer al-leinigen Herzdruckmassage 13,3 %, in der konventionellen kardiopul-monalen Reanimationsgruppe da-gegen nur 7,8 %. Die wahrschein-lichste Erklärung liegt in den lan-gen Zeiten ohne Herzdruckmas-sage, welche die Laienhelfer für die Phasen der Beatmung benötigen. Konsequenterweise zielen die im Oktober veröffentlichten neuen Reanimationsleitlinien auch auf eine maximale Verkürzung der „No-Flow-Zeiten“ – auch wenn professionelle Helfer natürlich nicht auf die Beatmung verzichten sollen.

Literatur1 Mellin-Olson J, Staender S, Whitaker

DK, Smith AF. The Helsinki declara-tion on patient safety in anaesthe-siology. Eur J Anaesthesiol 2010: 27: 592–597

2 Papazian L, Forel JM, Gacouin A et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010; 363: 1107–1116

3 Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA et al. Chest compression – only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2010; 304: 1447–1454

Anästhesiologie – die Highlights 2010Drei wesentliche Arbeiten für eine bessere Patientenversorgung


Über den Tellerrand blicken – Aktuelle Glanzlichter in Chirurgie, Innere Medi-zin und Anästhesiologie 09:30–11:30 Uhr, Saal A (11:00–11:30 Uhr: Anästhesiologie)

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POCD, Alzheimer und Anästhetika – Konsequenzen für das klinische ManagementNeues vom älteren Patienten

Dienstag, 17. Mai 2011

Neues vom alten Menschen POCD, Alzheimer und anästhesiologisches Management 08:30–10:00 Uhr, Saal 13/14 (09:30–10:00 Uhr: Praktische Konse-quenzen für das anästhesiologische Management)

Dienstag, 17. Mai 2011

Checklisten-Medizin – Mehr Sicher-heit? 12:00–13:30 Uhr, Saal B (13:00–13:30 Uhr: Checkliste Inten-sivstation)

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Als isolierte Para-meter lassen we-der der Blutdruck noch der Blutfluss eine umfassende Bewertung der Sauerstoffversor-gung zu. Viel-mehr bedarf es grundsätzlich der Gesamtschau von

Sauerstoffangebot, -bedarf und -verbrauch, um die Güte der Sau-erstoffversorgung zu beurteilen, konstatiert Prof. Brigitte Vollmar, Rostock.

Das kardiorespiratorische System erfüllt seine physiologische Auf-gabe für die Gewährleistung der zellulären Sauerstoffversorgung über 2 physikalische Prozesse: die Konvektion und die Diffusion. Dabei geben die Dimensionen der Organe – wie zum Beispiel die Lungenvolumina, die Größe der Herzkammern oder das Blut-volumen – die Kapazität dieses sauerstofftransportierenden Sys-tems vor. Bestimmend sind darü-ber hinaus aber auch funktio-nelle Größen, wie der Atem-grenzwert, das Herzzeitvolumen und die Sauerstofftransportkapa-zität.

Als Produkt aus dem arteriellen Sauerstoffgehalt und dem Herz-zeitvolumen lässt sich das Sauer-stoffangebot über Änderungen des Hämoglobingehalts, der arteriel-len Sauerstoffsättigung und des Herzzeitvolumens modulieren. Doch Vorsicht: Ein adäquates An-gebot an Sauerstoff (O2) ist keines-falls ein Garant für eine suffiziente Sauerstoffversorgung. Diese hängt wesentlich von der Distribution des Blutflusses, also von der Sauer-stoffkonzentration in der Mikro-zirkulation und von der mitochon-drialen O2-Utilisation, ab.Trotz organspezifischer anatomisch-morphologischer Besonderheiten

unterliegt die Mikrozirkulation kla-ren organunabhängigen Gesetzmä-ßigkeiten, welche die Fließeigen-schaften und -bedingungen des Blu-tes und damit die Güte der Sauer-stoffversorgung bestimmen.

Grundlegende rheologische Gesetzmäßigkeiten der O2-VersorgungIn hintereinandergeschalteten Ab-schnitten des Herzkreislaufsys-tems – den Arteriolen, den Kapil-laren und den Venolen – ist der Blutfluss laut dem Kontinuitäts-prinzip gleich. Er nimmt nach dem Ohmschen Gesetz mit der treiben-den Druckdifferenz linear zu, mit dem Strömungswiderstand dage-gen ab. Der individuelle Strö-mungswiderstand in einem ein-zelnen Gefäßabschnitt errechnet sich wiederum aus der Länge des Gefäßes und der inneren Reibung, der Blutviskosität, geteilt durch den Radius in der vierten Potenz.Kombiniert man diese beiden Gesetzmäßigkeiten, ergibt sich das Hagen-Poiseuille-Gesetz: Dem-nach ist das Ausmaß der Durchblu-tung bei einer gegebenen Druck-differenz vor allem an den Gefäß-radius gekoppelt. Eine weitere De-terminante ist die von der Schub-spannung (nicht-Newton‘sche Lösung), dem Gefäßdurchmesser

(Fahraeus-Lindquist-Effekt) und dem Hämatokrit stark abhängige Viskosität des Blutes. Weichen die Hämatokritwerte von den norma-len physiologischen Werten ab, ändern sich das Herzzeitvolumen und die Sauerstofftransportka-pazität gegensinnig. Konsequen-terweise ergibt sich daher für die globale Sauerstofftransportleis-tung ein Hämatokritoptimum, das leicht unter dem physiologischen Hämatokritwert liegt.

Vasomotortonus – Druck und Widerstand im GefäßbettNeben diesen rheologischen Pa-rametern bedingen die komplexe neuronale, myogene und hu-morale Koordination des Vaso-motortonus den Druck und die Widerstandsverteilung in einem Gefäßbett. Auch der unter physio-logischen Bedingungen zunächst vom Sauerstoffangebot unabhän-gige Sauerstoffverbrauch kann bei gesteigertem Bedarf oder einem reduzierten Angebot durch eine Zunahme der O2-Extraktionsrate konstant gehalten werden. Eine kritische Reduktion des Sauerstoff-angebots führt jedoch – auch im Falle einer maximalen Sauerstoff-ausschöpfung – zur Gewebehypo-xie. Determinanten für die Sauer-

stoffdiffusion im Gewebe sind der vom Sauerstoffpartialdruck (paO2) abhängige, intra- zu extravaskuläre bzw. intrazelluläre O2-Diffusions-gradient und die Diffusionsdistanz.

Angebot, Bedarf und Verbrauch bestimmen die Güte der O2-VersorgungAls isolierte Parameter lassen also weder Blutdruck noch Blutfluss eine umfassende Bewertung der Sauerstoffversorgung zu. Vielmehr bedarf es grundsätzlich der Ge-samtschau von Sauerstoffangebot, -bedarf und -verbrauch, um die Güte der Sauerstoffversorgung zu beurteilen. Auf der einen Seite sind daher die Sauerstoffsättigung, der Hämoglobingehalt und das Herz-zeitvolumen zu erfassen, um das Sauer stoffangebot zu berechnen. Parallel dazu benötigt man auch die Information von Laktat und ge-mischt- bzw. zentralvenöser Sauer-stoffsättigung auf Seite des Sauer-stoffbedarfs bzw. -verbrauchs.

Blutdruck oder Blutfluss: Was ist wichtiger für die Sauerstoffversorgung?Überblick über Sauerstoffangebot, -bedarf und -verbrauch ist notwendig!


Grenzwertig vital – Makro- und Mikrozirkulation 14:00–16:00 Uhr, Saal 6 (14:00–14:30 Uhr: Blutdruck vs. Blut-fluss – Was ist wichtiger für die Sauer-stoffversorgung?)

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Nahezu jeder, der heute eine medizinische oder pflegerische Tätigkeit beginnt, wird mit großer Wahrscheinlich-keit im Laufe sei-ner Berufstätigkeit in einen ernsten Fehler involviert

sein und vermutlich emotional stark auf dieses Ereignis reagie-ren. Nicht nur für unser Gesund-heitssystem als Ganzes, sondern insbesondere für seine Führungs-kräfte ist es eine große Heraus-forderung und Verantwortung, Ärzte und Pflegepersonal auf die-ses Ereignis vorzubereiten und in entsprechenden Situationen zu unterstützen, fordert PD David Schwappach, Zürich (Schweiz) – beispielsweise mithilfe eines sogenannten Peer-Systems.

Zwischenfälle und Fehler sind in der Medizin unausweichlich. Zu-nächst und in erster Linie betref-fen sie natürlich Patienten und de-ren Angehörige. Darüber hi naus beeinträchtigen sie jedoch auch das medizinische Team – insbe-sondere natürlich, wenn dieses selbst in das Ereignis involviert war. Die Konsequenzen können gravierend sein. Sie reichen von

• akuten Belastungsreaktionen,• einer temporären Verunsiche-

rung und einer reduzierten kli-nischen Performance bis hin zu

• lang andauernden psychischen und somatischen Beeinträch-tigungen (z. B. Schlaflosigkeit, Burn-out-Syndrom, Depressi-vität bis Depression).

Für viele Ärzte oder Pflegekräfte bleibt eine Beteiligung an einem Fehler oder die Verantwortung da-für eine tief greifende biografische Erfahrung. Selbst Fehler, die zwar ein hohes Schadenspotenzial ha-ben, den Patienten aber tatsäch-lich nicht schädigen – beispiels-weise weil sie rechtzeitig abge-wendet werden konnten –, können oft sehr belastend sein. Nicht nur das Risiko für einen Burn-out steigt als Folge dieser Belastungs-situation an, auch die Lebensquali-tät des Betroffenen sinkt und sein Risiko, eine Depression zu entwi-ckeln, erhöht sich deutlich.

Teufelskreis aus Fehler und sinkender Behandlungs-qualität durchbrechenDa sowohl ein Burn-out als auch eine Depression bei den Fachperso-nen die zukünftige Fehlerwahr-scheinlichkeit erhöhen, steigt gleichzeitig das Risiko für die von ihnen betreuten Patienten. So kann ein reziproker Zyklus aus dem Feh-ler, der Belastungsreaktion und ei-

ner in der Folge reduzierten Be-handlungsqualität entstehen (Abb. 1). Daher ist die Belastungsreaktion infolge eines Fehlers selbst ein Risi-kofaktor für• das Individuum (Gesundheit,

Lebensqualität, Arbeitszufrie-denheit),

• zukünftige Patienten (Qualität und Sicherheit der Versorgung, Empathie) und

• Betriebe der Gesundheitsver-sorgung (Arbeitsperformance, Mitarbeiterfluktuation, Leis-tungsqualität).

Verhindern oder unterbrechen kann einen solchen „Teufelskreis“ eine adäquate Unterstützung durch das betroffene Behandlungsteam. Der Austausch mit sogenannten Peers, der eine „heilsame“ Wirkung entfalten kann, hat hierfür eine he-rausragende Bedeutung. In der Re-

alität findet er allerdings in viel zu geringem Maße statt.In dieser Situation können Fallbe-sprechungen eine wichtige Brü-ckenfunktion übernehmen. Diese sind einerseits in den klinischen Alltag integriert, andererseits bie-ten sie neben der formellen Auf-arbeitung der Fehlerkonstellation die Möglichkeit, informelle Koa-litionen zu bilden und geben so eine Orientierungshilfe. Meist ist die Unterstützung von sogenann-ten „second victims“ auf aufmerk-same und zugewandte Kollegen und Führungspersonen zurück-zuführen, weniger auf installierte systematische Ansätze.

Vielversprechend sind gestaffelte BeratungskonzepteDenn die wenigsten Betriebe ver-fügen bislang über ein Konzept,

um einen konstruktiven be-triebsinternen Umgang mit Feh-lern zeitnah und verlässlich si-cherzustellen. Erste Erfahrungen mit betriebsweiten unterstützen-den Systemen („support-sys-tems“) in den USA zeigen, dass gestaffelte Angebote erfolgver-sprechend sind.In einem solchen System kontak-tiert ein Peer betroffene Mitarbei-ter oder Teams innerhalb von kür-zester Zeit. Dann wird im Rahmen gemeinsamer „Debriefings“ ent-schieden, ob und welche weiteren Formen der Unterstützung not-wendig sind. So steht zum Beispiel für schwerwiegende Ereignisse mit einem Netzwerk von Fachper-sonen eine weitere Versorgungs-stufe zur Verfügung.Tragende Säulen eines solchen Systems sind engagierte Kliniker und Führungskräfte, die einen Fehler als „klinischen Notfall“ auch für das Behandlungsteam begrei-fen und ein entsprechendes Ma-nagement- und Reaktionssystem umsetzen.

Der schwere Zwischenfall und seine Folgen – Weitere Opfer vermeidenAdäquate Hilfe für das beteiligte medizinische Team


Der schwere Zwischenfall und seine Folgen 14:00–15:30 Uhr, Saal A (15:00–15:30 Uhr: Weitere Opfer ver-meiden – Die adäquate Hilfe für das beteiligte medizinische Team)

Abb. 1 Reziproker Zyklus aus Fehlern, Belastungsreaktion und reduzierter Behand-lungsqualität.

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17Current congress | Kulturelles

Hamburg, das Tor zur Welt

Sehenswertes

RathausSeit über 100 Jahren sind im Hamburger Rathaus (Bauzeit: 1886–1897) Bürgerschaft (Parlament) und Senat (Landesregierung) angesiedelt. Das Rathaus gehört mit zu den größten und besterhaltenen Bauten der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts in Deutschland. Seine Architektur ist durch zahlreiche Plastiken bereichert. Gemeinsam mit der kunstvollen Innengestaltung spie-gelt das Gebäude eindrucksvoll staatliches und bürgerliches Selbstverständnis der Freien Hansestadt wider.

AlsterMaximal 2,50 Meter tief ist die Alster, der be-kannte künstliche See mitten in Hamburg. Mit seiner doch beträchtlichen Größe von 160 Hektar bietet er Bootsfans eine weite Fläche zum Rudern, Paddeln oder Segeln.

JungfernstiegShoppen, flanieren, bummeln … wer das in Hamburg tun möchte, sollte den Jungfern-stieg an der Alster ansteuern. Auf der Ham-burger Einkaufs- und Promenadenstraße kreist alles ums Einkaufen in großen Kauf-häusern und feinen Boutiquen.

Cap San DiegoDer letzte erhaltene klassische Stückgut-frachter „Cap San Diego“ liegt an der Über-seebrücke in Hamburg (Tel.: 040/364209). Er kann täglich von 10:00–18:00 Uhr be-sichtigt werden. Seit Dezember 2003 steht die Cap San Diego, das größte und voll see-tüchtige Museumsschiff in Deutschland, un-ter Denkmalschutz.

FischmarktEin Besuch von Hamburg ohne den Besuch des Fischmarkts ist nur eine halbe Sache: Also, den Wecker früh stellen und auf geht’s zum traditionsreichsten Markt (seit 1703) der Stadt. Sonntags von 5:00–9:30 Uhr wird am Elbufer zwischen Hafenstraße und Gro-ßer Elbstraße so gut wie alles gehandelt. Egal ob Feinschmecker, Wocheneinkäufer oder Andenkensammler – hier wird jeder fündig.

Hauptbahnhof206 Meter lang, 135 Meter breit und 37 Meter hoch, das sind die Maße der größten deutschen Bahnhofshalle. Der Hamburger Hauptbahnhof wurde 1906 im Neorenais-sancestil fertiggestellt und eröffnet.

KunsthalleZwischen Hauptbahnhof und Außenalster befindet sich die Hamburger Kunsthalle, das größte Kunstmuseum in Deutschland. Zu sehen sind unter anderem Exponate der Deutschen Romantik, des Impressionismus und der Klassischen Moderne sowie interna tionale zeitgenössische Kunst ab 1950. Die Kunsthalle wurde 1869 eröffnet; zum größten Teil trugen private Spender die Kosten des Baus (ab 1863). Durch Alfred Lichtwark (seit 1886 Leiter) erfuhr das Mu-seum internationale Bedeutung. Lichtwark veranlasste unter anderem den Ausbau der Gemälde galerie und des Kupferstichkabi-

netts. Außerdem wurden unter seiner Lei-tung zwei mittelalterliche Altäre erworben. Im Jahr 1997 kam noch die „Galerie der Ge-genwart“ dazu. Im renovierten Altbau wer-den die Gemälde der Klassischen Moderne präsentiert. Öffnungszeiten: Di–So 10:00–18:00 Uhr, Do 10:00–21:00 Uhr, Mo ge-schlossen (Tel.: 040/428 131 200)

HafenDer Hamburger Hafen ist der drittgrößte Hafen in Europa und zählt zu den 9 bedeu-tendsten Containerhäfen der Welt. Jedes Jahr laufen rund 13 000 Seeschiffe aus der ganzen Welt dort ein. Am besten unter-nimmt man eine Hafenrundfahrt und schaut sich vom Schiff aus die eindrucksvollen Hafenanlagen an. Begibt sich jemand auf die große Hafenrundfahrt, dann startet er an den Landungsbrücken, dem Hamburger Wasserbahnhof. Von der 700 Meter langen Anlegestelle aus schippern Fähren und Dampfer nach Finkenwerder, Övelgönne und Blankenese. Drumherum gibt es An-denken-Shops und urige Fischrestaurants, in denen Köstlichkeiten wie frische Kutter-schollen oder Nordseekrabben auf den Tisch kommen.

St. MichaelisDer wichtigste Barockkirchenbau Nord-deutschlands ist die Hauptkirche St. Micha-elis, die von 1751–1762 erbaut wurde. Der 132 Meter hohe Turm, der „Michel“, ist das Wahrzeichen der Stadt Hamburg. Von seiner Besucherplattform aus hat man einen schö-nen Blick auf Hafen und Stadt. Der Michel trägt die größte Turmuhr Deutschlands (Durchmesser: 8 Meter).

SpeicherstadtDie Speicherstadt ist der größte zusammen-hängende Lagerhauskomplex der Welt. Sie

liegt zwischen Deichtorhallen und Baum-wall im Freihafen und fällt auf durch die wilhelminische Backsteingotik der Gründer-zeit und durch seltsam anmutende Giebel und Türmchen. Wertvolle Güter werden dort gelagert wie Kaffee, Tee, Gewürze, Ka-kao, Tabak, aber auch Computer und Orient-teppiche. Ein Museum gibt Einblick in die heutige Arbeit der Speicherstadt, die – 800 Scheinwerfer machen’s möglich – mit Einbruch der Dunkelheit anfängt, zu er-leuchten.

ReeperbahnEine heiße Meile ist die Reeperbahn in St. Pauli zwar immer noch, aber ihr Bild hat sich seit einigen Jahren doch verändert. Auf kleinstem Raum drängen sich dort mehrere hundert Gastronomiebetriebe, von denen viele rund um die Uhr geöffnet haben. Nachteulen kommen hier voll auf ihre Kosten. Diskotheken, Clubs und Bars sorgen für Stimmung unter den Kiez-Besuchern. Kultur interessierte können sich im Operet-tenhaus, im St. Pauli Theater oder im Schmidt Theater bei Comedy-, Kabarett- oder Musi-calvorstellungen die Zeit vertreiben.

Genießenswertes

Alt Helgoländer FischerstubeFischmarkt 4 a–c, 22767 Hamburg Tel.: 040/3194696, Fax: 040/3193139 Öffnungszeiten: tgl. 12:00–24:00 Uhr, (Küche: 12:00–22:00 Uhr)

Die „Alt Helgoländer Fischerstube“ liegt direkt am Fischmarkt. Das Restaurant mit seinem stilvollen und maritimen Ambi-ente ist Anlaufpunkt für Liebhaber der exquisiten Fischküche und Treffpunkt der Reeder, Kapitäne, Schiffsmakler und an-derer Hamburger Geschäftsleute. Von der Terrasse aus blickt man auf die Elbe, den Hafen und den Marktplatz.

Warsteiner ElbspeicherGroße Elbstraße 39 22767 Hamburg/St. Pauli Tel.: 0 40/38 22 42, Fax: 0 40/38 61 07 22 Öffnungszeiten: Restaurant: Mo–So 12:00–24:00 Uhr, Küche: durchgehend von 12:00–22:00 Uhr, Bistro: Mo–Sa ab 11:00 Uhr, So im Sommer ab 9:00 Uhr Frühstück im Bistro

Im alten, sanierten Elbspeicher befinden sich ein Restaurant und ein Bistro. Vom Restaurant im 1. Stock aus hat der Gast einen schönen Blick auf den Hamburger Hafen und die Elbe. Die Speisekarte bietet Fisch in allen Variationen, aber auch ver-schiedene Fleischgerichte. Im Außenbe-reich gibt es einen Biergarten und eine Terrasse mit 80 Plätzen.

FriesenkellerJungfernstieg 7/Ecke Alsterarkaden 20354 Hamburg Tel.: 0 40/35 76 06 20, Fax: 0 40/34 23 85 Öffnungszeiten: tgl. von 11:30–24:00 Uhr

Norddeutsche Spezialitäten, Deftiges aus Friesland, Suppen, Salate, Fleisch und na-türlich Fisch von der Emder Fischpfanne bis zur Greetsieler Kutterfischerplatte, das ist die Friesische Antwort auf die Ham-burgische Gastronomieszene.

Das Feuerschiff im City SporthafenVorsetzen, 20459 Hamburg Tel.: 0 40/36 25 53, Fax: 0 40/36 25 55 Öffnungszeiten: tgl. (Rezeption: 9:00–19:00 Uhr, Turmbar: Mo–Sa 11:00–1:00 Uhr, So 9:00–22:30, Restaurant: Mo–Fr 12:00–22:00 Uhr, Sa 12:00–22:00 Uhr, So 9:00–18:00 od. 22:30 Uhr)

In der Leuchtturmbar und im Restaurant werden warme und kalte Speisen von 12:00–22:00 Uhr serviert. Das gehobene Angebot besteht aus deutschen und inter-nationalen Gerichten.

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Rathaus/Alsterarkaden Kunsthalle St. Michaelis

Hafen Speicherstadt

Erlebenswertes

Pop meets Pop – Andy Warhol04.03.–31.05.2011, 10:00–19:00 UhrBeatlemania Hamburg, Nobistor 10

Carmen – Oper von George Bizet14.05.2011; 20:00 Uhr15.05.2011; 19:00 UhrHamburger Kammeroper, Allee Theater, Max-Brauer-Allee 76

Volles Programm! – TV-Show-Show von Oliver Kalkofe und Martin Lingnau14.05. und 15.05.2011; 19:00 Uhr17.05.2011; 20:00 UhrSchmidt-Theater, Spielbudenplatz 24–25

Disneys Tarzan – Musical14.05.2011, 15:00 und 20:00 Uhr15.05.2011; 14:00 und 19:00 Uhr17.05.2011; 18:30 UhrNeue Flora, Stresemannstraße 163

Enron – Schauspiel von Lucy Prebble14.05. und 15.05.2011; 19:00 UhrHamburger Kammerspiele, Hartungstraße 9–11

außer man tut es! – Das Erich-Kästner-Programm15.05.2011; 18:00 UhrDas Schiff – Hamburgs Kulturdamp-fer, Holzbrücke 2

Ingo Oschmann – Comedy15.05.2011; 19:00 UhrFliegende Bauten, Glacischaussee 4

La Cenerentola – Oper von Gioachino Rossini15.05.2011; 19:30–22:30 UhrHamburgische Staatsoper, Große Theaterstraße 35

Don Carlos – von Friedrich Schiller16.05.2011; 19:30 UhrThalia Theater, Alstertor 1

Southland New Orleans Jazzband17.05.2011; 20:00 UhrCotton Club, Alter Steinweg 10

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Aus der Literatur weiß man, dass eine hohe Arbeitsbelastung auf der Intensivstation mit einem schlechteren Outcome der Patien-ten einhergehen kann. So haben eine hohe Belegungsfrequenz und eine hohe Arbeitsbelastung („work load“) der Ärzte und Pfle-gekräfte auf einer Intensivstation einen negativen Effekt auf die Sterblichkeit, wie eine englische Untersuchung dokumentiert [1]. Um zu prüfen, ob dieser Effekt auch auf deutschen Intensivstati-

onen zu beobachten ist, haben wir Daten der Initiative ‚Quali-tätssicherung Intensivtherapie‘ der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) aus einem 4-Jahres-Zeitraum ausgewertet.Unsere Untersuchung basiert auf Daten von 19 535 Patienten (96 473 Patiententage, 28 Statio-nen), wobei für jeden Behand-lungstag eines Patienten auch die Anzahl der am selben Tag ebenfalls behandelten Patienten der Station

ermittelt wurde. Anschließend wurden für den Aufenthalt des Pa-tienten auf der Intensivstation die durchschnittliche sowie die maxi-male Anzahl von gleichzeitig be-handelten Patienten bestimmt.Bewertet wurde die Sterblichkeit auf der Intensivstation im Ver-gleich mit dem erwarteten Out-come (adjustierter SAPS II; „Simp-lified Acute Physiology Score“) – ein Wert, der als standardisierte Mortalitätsrate („Standardized Mortality Ratio“; SMR; beobach-tete dividiert durch erwartete Sterblichkeit) dargestellt wurde.

Hohe Arbeitsbelastung und Mortalität in Deutschland nicht assoziiertUnsere Ergebnisse decken sich nicht mit den bereits publizierten Daten: So war das Outcome von Patienten, welche an den Tagen auf der Intensivstation behandelt wurden, an denen im Mittel viele Patienten parallel betreut werden mussten (arbeitsintensive Tage), mit einem SMR von 0,97 ähnlich gut wie das der Patienten, die sich während ihres Intensivaufenthal-tes mit einer eher durchschnittli-chen Arbeitsbelastung der Ärzte und Pflegekräfte konfrontiert sa-hen (SMR 0,98). Ein vergleichbares Bild ergab sich auch, wenn man statt der durchschnittlichen, die maximale Arbeitsbelastung, also einzelne Spitzenbelastungen, zu-grunde legt.Zu unserem Erstaunen fanden wir aber einen deutlichen Effekt am an-deren Ende der Skala: Patienten, die an Tagen mit geringer Arbeitsbelas-tung auf der Intensivstation behan-delt und betreut wurden, zeigten mit einer standardisierten Mor-talitätsrate von 1,23 ein deutlich schlechteres Outcome als erwartet.

Belastungsspitzen scheinen noch gut toleriert zu werdenDas Personal auf deutschen Inten-sivstationen scheint demnach Be-lastungsspitzen derzeit noch gut zu tolerieren – zumindest was das Outcomekriterium ‚Letalität‘ be-trifft. Wenn sich allerdings der Stellenschlüssel ändert, könnten sich – wie in England – auch hier-zulande negative Effekte bemerk-bar machen.Darüber hinaus scheinen Tage mit geringer Arbeitsbelastung auf der Intensivstation das Risiko zu ber-gen, relevante Befunde oder Ver-änderungen im Zustand von Pati-enten möglicherweise nicht recht-zeitig zu realisieren. An dieser Stelle ergibt sich ein interessanter und effektiver Ansatzpunkt für die interne Qualitätssicherung.

Literatur1 Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden

A, Shearer AJ. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000; 356: 185–189

Volle Intensivstation – Gefahr für den Patienten?In Deutschland scheint das Risiko für Intensivpatienten noch (!) gering


Pflegekongress: Berufspolitik aktuell 10:00–11:30 Uhr, Saal D (10:00–10:30 Uhr: Volle Intensiv-station – Gefahr für den Patienten?)

Stress ist oft mit einer erhöhten Fehlerquote behaftet – das gilt auch für die Arbeit auf In-tensivstationen: Englischen Studiendaten zu-folge kann eine hohe Belegungsfrequenz und die damit assoziierte hohe Arbeitsbelastung mit einem schlechten Outcome der Patienten einhergehen. Auf deutschen Intensivstatio-nen lässt sich dieser Effekt derzeit noch nicht beobachten. Hierzulande scheinen Intensiv-pflegekräfte und -mediziner Belastungsspit-zen noch zu tolerieren. Dies könne sich jedoch schnell ändern, wenn sich der Stellenschlüssel ändert, warnt Prof. Rolf Lefering, Köln.

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