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Titelei 01.08.2002 17:18 Uhr Seite I

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Ulrich A. Dietz · Eike S. Debus (Hrsg.)

Resektions- undRekonstruktionsverfahren

in der Viszeralchirurgie

Lehrbuch und Atlas der biofragmentierbaren Anastomose

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© 2002 Kaden Verlag, HeidelbergHerstellung: Ch. Molter, Kaden Verlag, 69115 HeidelbergDruck und Verarbeitung: Druckhaus Darmstadt, 64295 Darmstadt

ISBN 3-922777-44-9

Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Nachdruck, Übersetzung, Entnahme von Abbildungen, Wiedergabe auf photomechanischemoder ähnlichem Wege, Speicherung in DV-Systemen oder auf elektronischen Datenträgern sowie die Bereitstellung der Inhalte imInternet oder anderen Kommunikationssystemen ist ohne vorherige schriftliche Genehmigung des Verlages auch nur bei auszugswei-ser Verwertung strafbar.

Die Ratschläge und Empfehlungen dieses Buches wurden vom Autor und Verlag nach bestem Wissen und Gewissen erarbeitet undsorgfältig geprüft. Dennoch kann eine Garantie nicht übernommen werden. Eine Haftung des Autors, des Verlages oder seinerBeauftragten für Personen-, Sach- oder Vermögensschäden ist ausgeschlossen.

Sofern in diesem Buch eingetragene Warenzeichen, Handelsnamen und Gebrauchsnamen verwendet werden, auch wenn diese nichtals solche gekennzeichnet sind, gelten die entsprechenden Schutzbestimmungen.

Herausgeber:

Dr. med. Ulrich A. DietzChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 WürzburgFaculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme

Dietz, Debus : Resektions- und Rekonstruktionsverfahren in der Viszeralchirurgie. Lehrbuch und Atlas der biofragmentierbaren Anastomose.Hrsg. von U.A. Dietz und E.S. Debus – Heidelberg : Kaden, 2002

ISBN 3-922777-44-9

Zeichnungen:Sérgio Russo, Lidia Dietz (Umschlag, Abbildungen 2.1, 5.1, 5.6, 5.11, 5.23, 5.24, 6.1, 6.2, 6.12)

Priv.-Doz. Dr. med. Eike Sebastian DebusChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

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Wir widmen das vorliegende Buch unserem chirurgischen Lehrer, Herrn Professor Dr. med. Arnulf Thiede, zu seinem 60. Geburtstag.

Seiner Inspiration und seinen Anregungen verdanken wir unsere Faszination und das Engagement für das Gebiet der intestinalen Wundheilung.

Als chirurgischer Mentor hat er wesentlichen Anteil an der Erarbeitung vieler hier dargestellter Ergebnisse; nicht zuletzt ist der biofragmentierbare Anastomosenring

auf sein Betreiben in Deutschland eingeführt worden. Wir verdanken ihm wesentliche Inhalte unserer chirurgischen und

wissenschaftlichen Ausbildung und sind ihm hierfür zu großem Dank verpflichtet.

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Geleitwort

Das Buch erzählt die spannende Geschichte von derSuche nach der idealen Darmnaht, von den Anfängenin Hippokratischer Zeit, über die revolutionäre Er-kenntnis der Serosa-Apposition L (1826) biszu den modernen Nahtmaterialien und -Techniken.Auf dem Wege, Prothesen als Hilfsmittel zur Er-stellung von Darmanastomosen herzustellen, war derM-Knopf (1892) ein entscheidender Wende-punkt. Von dort führt die Entwicklung zum biofrag-mentierbaren Anastomosenring (Valtrac®) von H(1985).

Heute ist die Kompressionsanastomose eine hochstandardisierte, sichere und einfache Technik sowohlim oberen als auch im unteren Gastrointestinaltrakt. Indiesem Lehrbuch finden Sie einen aktuellen und fun-

dierten Überblick über Indikationen, Instrumentariumund die verschiedenen Operationstechniken, mit ein-deutigen Richtlinien zur klinischen Routineanwen-dung. Die Texte sind klar geschrieben und mit vielenfarbigen Fotographien und instruktiven Skizzen aus-gestattet. Sie repräsentieren den neuesten Wissens-stand. Am Schluss stehen der farbige Lebenslauf vonJohn B. M und eine Würdigung ThomasHs, der dem biofragmentierbaren Anastomosen-ring Form und Namen gab.

Das Buch sei allen Chirurgen empfohlen, die dieseTechniken lernen und beherrschen wollen.

Prof. Dr. med. Horst HamelmannKiel

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Vorwort

„Die Ursachen der Krankheitsprozesse zu finden, denVerlauf richtig vorher zu bestimmen, ihn zum günstigenAusgang zu leiten, oder ihn zu hemmen, das sind dieeigentlichen Aufgaben des Arztes, und diese sind in derinneren wie in der äußeren Medizin gleich schwierig zulösen. Nur eins wird von dem Chirurgen … mehr gefordert:die Kunst des Operierens. Diese hat, wie jede Kunst, ihreTechnik; die operative Technik basiert wieder auf genau-er Kenntnis der Anatomie, auf Übung und persönlichemTalent.“(aus: Theodor B: Die allgemeine Chirurgische Pathologieund Therapie, Vorlesungszyklus 1869)

Mit diesem Satz hat B die Bedeutung desBegriffes Chirurgie umfassend und bis heute gültigbeschrieben. Doch auch wenn die eigentliche Grund-lage für den Erfolg jeder Operation das manuelleGeschick des Chirurgen und der behutsame Umgangmit dem Organismus bleibt, sind Fortschritte derTechnik untrennbar mit der Chirurgie verknüpft.Dabei ist jedoch die ideale Darmanastomose bis heuteein nicht erreichtes Paradigma geblieben. Insuffizien-zen, Blutungen und Stenosen kennzeichnen dengestörten intestinalen Heilverlauf, der sich lokalisa-tionsabhängig bis heute in unterschiedlicher Häufigkeitimmer wieder zeigt.

Der biofragmentierbare Anastomosenring (BAR)stellt ein faszinierendes Konzept zur standardisiertenErstellung gastrointestinaler Anastomosen dar und istein Meilenstein in der Entwicklung hin zur „idealenDarmanastomose.“ Das vorliegende Buch soll deminteressierten Leser aufzeigen, welche Möglichkeitender biofragmentierbare Anastomosenring im experi-mentellen und klinischen Einsatz bietet.

Die Idee zu diesem Buch entstand, nachdem sichunsere Arbeitsgruppen in Curitiba und Würzburgüber mehrere Jahre in Kooperation experimentell undklinisch mit dem BAR befasst hatten. Verschiedenerandomisierte Studien belegen den hohen Qualitäts-

standard der BAR-Anastomose gegenüber der Hand-und Klammernaht am oberen und unteren Gastro-intestinaltrakt. Wichtig war uns darüber hinaus, dieklinische Erfahrung mit der BAR-Anastomose ausmöglichst vielen weiteren Arbeitsgruppen zum Ge-samtbild ihrer Anwendung zu integrieren. So sind dieAbhandlungen über Indikationen, postoperativenVerlauf und Umgang mit Komplikationen als Ergebniseines Fragebogens an die Mitautoren und aus derErfahrung des Alltags entstanden. In diesem Sinnewurden auch die einzelnen Beiträge der Mitautorenvon den Herausgebern in den Gesamttext eingearbei-tet, um dem Leser eine einheitliche Gliederung dereinzelnen Kapitel zu bieten. Das Buch erscheint zur600-Jahr-Feier der Universität Würzburg, was unsAnlass zu besonderer Freude ist.

Herrn Krämer und den Mitarbeitern des KadenVerlags danken wir für die wertvollen Anregungen, dieUnterstützung und persönliche Beratung beim Heraus-geben dieses Buches.

Unser Dank gilt vor allem den Mitautoren für dieÜberlassung ihrer klinischen Daten und Erfahrungen,sowie den Studenten, Magister-Studenten undDoktoranden für ihre Mitarbeit und Unterstützung beiden verschiedenen experimentellen Untersuchungen.In Curitiba ist über einen Zeitraum von 10 Jahren eineganze Generation junger Forscher durch die engagier-te Beteiligung an BAR-Projekten geprägt worden.Unsere besondere Anerkennung gilt dem GraphikerSérgio Russo, der die kunstvollen Zeichnungen imSinne von Bernhard A (1697–1770) als eineZusammenfassung der wichtigsten Informationen undnicht als schlichte Momentaufnahmen umzusetzenwusste. Im Besonderen danken wir unseren EhefrauenBarbara und Silke, ohne deren Gegenwart undUnterstützung unser Leben arm und dieses Buchnicht zustande gekommen wäre.

Juli 2002

Ulrich A. Dietz Eike Sebastian DebusCuritiba und Würzburg Würzburg

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Ulrich Andreas Dietz (geb. 1965),

studierte 1984–1989 Humanmedizin an der Evangelischen MedizinischenFakultät (FEMPAR) in Curitiba/Brasilien. 1990–1994 Surgical Residency an der Evangelischen Universitätsklinik inCuritiba/Brasilien (Prof. Dr. O. Malafaia). Ab 1992 Assistant Professor an der FEMPAR für das Fach Anatomie.Erlangung der Magisterwürde in Chirurgie. 1993 an der Staatsuniversität Paraná/Brasilien (UFPR), Promotion an der Universität Würzburg 1994 und Promotion an der UFPR 1995. 1996 Lehrberufung für das Fach Chirurgie an der FEMPAR. 1994 Mitglied des Kollegs und Mitbegründer der Postgraduierten-Weiter-bildung zur Erlangung der Magister- und Doktorwürde im Bereich Chir-urgie an der FEMPAR. 1998 Leiter des Morphologischen Departments derFEMPAR. 2001 Wechsel an die Chirurgische Universitätsklinik Würzburg(Prof. Dr. med. A. Thiede). U.A. Dietz ist verheiratet und hat einen Sohn.

Eike Sebastian Debus (geb. 1962),

studierte zunächst Musik an der Hochschule Lübeck, ab 1981 Studium der Humanmedizin in Kiel und Zürich/Schweiz. 1980 Forschungsaufenthaltan der Mayo-Clinic in Rochester MN. Nach der Approbation und Promo-tion 1988, Assistent am Pathologischen Institut der Universität Würzburg (Prof. Dr. med. H.-K. Müller-Hermelink), ab 1989 chirurgische Ausbildungan der Universitätsklinik Marburg (Prof. Dr. med. M. Rothmund), 1990 Wechsel an die Chirurgische Universitätsklinik Würzburg (Prof. Dr.med. A. Thiede). 1999 Erteilung der Venia legendi durch die medizinische Fakultät Würzburgfür das Fach Chirurgie, 2000 Schwerpunkt Gefäßchirurgie. Seit 2000 Schriftleiter der Zeitschrift für Wundheilung (Journal of WoundHealing). E.-S. Debus ist verheiratet und hat vier Kinder.

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Inhalt

Kapitel 1Vom Abenteuer der Darmnaht in der Antike zur Routine-Anastomose der ModerneMit einem Beitrag von Ch. Weißer

1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Zur Terminologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.2 Von der Darmnaht im Zeitalter der Hippokratiker und Wundärzte bis zu den ersten zirkulären Darmnähten und der Erkenntnis der Serosa-Apposition (1826) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.2.1 Von der Antike bis ins 19. Jahrhundert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.2 Prothesen als Schienung für Darmnähte?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2.3 Fazit bis 1824. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.3 Durchbrüche in der Entwicklung der Darmnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.3.1 Serosa-Apposition und die revolutionäre Sicherheit

der doppelreihigen Naht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.3.2 Statistische Zahlen zur zirkulären Darmnaht bis 1882 . . . . . . . . . . . . . . . 101.3.3 Fazit der Entwicklung der Darmnaht bis zu den ersten Ergebnissen

der doppelreihigen Nahtführung Cs (1882) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.3.4 Zur Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.4 Weitere Fortschritte bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts. . . . . . . . . . . . 121.4.1 Erkenntnisse aus Tierexperimenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.4.2 Versuche zur „aseptischen“ Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.4.3 Erneuter Einsatz von Prothesen als mechanische Hilfsmittel

für die zirkuläre Darmnaht? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.4.4 Mechanische „Darmschließer“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.4.5 Bewertung der Darmnahttechnik am Ende des 19. Jahrhunderts . . . . . . . 15

1.5 Der M-Knopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.5.1 Die Darmvereinigung mit dem M-Knopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.5.2 Der postoperative Verlauf und seine möglichen Komplikationen . . . . . . 201.5.3 Änderungsvorschläge zum M-Knopf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.5.4 Tierexperimente mit dem M-Knopf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.5.5 Die Verbreitung der M-Knopf-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.5.6 Indikationen für den M-Knopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.5.6.1 Cholezystoenterostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.5.6.2 Gastroenterostomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.5.6.3 Enteroenterostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.5.6.4 Anwendungen an Colon und Rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.5.6.5 Mehrfache Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

1.6 Fazit der Vor- und Nachteile des M-Knopfes . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.7 Fazit der Indikationen nach 10jährigem klinischem Einsatz. . . . . . . . . . . 27

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1.8 Komplikationen der M-Knopf-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.8.1 Technisch-bedingte Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.8.2 Durch den Operateur bedingte Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

1.9 Der M-Knopf in der Beurteilung seiner Zeitgenossen . . . . . . . . . 29

1.10 Was ist so besonders an der Anastomose mit dem M-Knopf? . . . 30

1.11 Gedanken zum Abklang der Darmvereinigung mit dem M-Knopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

1.12 Von Ms Knopf zum biofragmentierbaren Anastomosenring . . . . 32

1.13 Der biofragmentierbare Anastomosen-Ring – Valtrac® . . . . . . . . . . . . . . 34

Bibliographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Kapitel 2Die gastrointestinale Wundheilung Mit Beiträgen von Havia, Nassif, Reith, Repka, Ribas Filho und Ziegler

2.1 Allgemeine Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2.2 Evaluationsparameter der gastrointestinalen Wundheilung . . . . . . . . . . 402.2.1 Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.2.2 Mechanische Belastbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.2.3 Kollagenmetabolismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.2.4 Mikrozirkulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.2.5 Partieller Sauerstoff-Gewebedruck (pO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.3 Faktoren welche die Wundheilung beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.3.1 Systemische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.3.2 Lokale Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.4 Der Einfluss der Nahttechnik auf die Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . 462.4.1 Handnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.4.2 Klammernaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.4.3 Kompressionsanastomosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.5 Der Wundheilungsverlauf der BAR-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.5.1 Histologische Besonderheiten der der BAR-Anastomose . . . . . . . . . . . . 482.5.2 Die mechanische Belastbarkeit der BAR-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . 492.5.3 Kollagenstoffwechsel der BAR-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502.5.4 Mikrozirkulation der BAR-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502.5.5 Partieller Sauerstoff-Gewebedruck (pO2) der BAR-Anastomose . . . . . . 502.5.6 Die BAR-Anastomose am vorbestrahlten Rectum. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.6 Anastomosen-unterstützende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Bibliographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

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Kapitel 3 Der Biofragmentierbare Anastomosenring (BAR) – Operationstechnik Mit Beiträgen von Geiger und Griesel

3.1 Der Biofragmentierbare Anastomosenring (BAR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.2 Das BAR-Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573.2.1 Haltezangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573.2.2 Tabaksbeutelnahtklemmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583.2.3 Dehn- und Messzange und Gewebedicke-Messzange . . . . . . . . . . . . . . . 593.2.4 Der endoluminale Applikator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593.2.5 Instrumente in der Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.3 Die Bedeutung der Tabaksbeutelnaht in der BAR-Technik . . . . . . . . . . 60

3.4 Operationstechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613.4.1 End-zu-Seit-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613.4.1.a Anastomosenkontrolle, Arretierung und Korrekturmöglichkeiten. . . . . . 663.4.2 End-zu-End-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.4.3 Seit-zu-Seit-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.5 Zeitaufwand und Lernkurve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Kapitel 4Radiologische Beurteilung des Biofragmentierbaren AnastomosenringesSchindler, Debus und Dietz

4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4.2 Beurteilung der topographischen Ringpositionierung. . . . . . . . . . . . . . . . 71

4.3 Intraluminale Position des BAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.4 Wasserdichtigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

4.5 Leckage: radiologische Beurteilung und klinische Relevanz. . . . . . . . . . . 74

4.7 Fragmentation und Elimination des BAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

4.7 Beurteilung der heilenden Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

4.8 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Bibliographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

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XIV

Kapitel 5Oberer GastrointestinaltraktMit Beiträgen von A. Araújo, Engemann, Fein, Freys, Fuchs, Gassel, Geiger, Hirt, Illert, Inácio, G. Ch. Lexer, G. W. Lexer, Maroske, Mokros, Nassif, Sailer, Salles Jr, Tigges und Timmermann

5.1 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795.1.1 Experimentelle Grundlagen der BAR-Anastomose am Ösophagus. . . . . 795.1.1.a Anastomose der Pars cervicalis des Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795.1.1.b Ösophagusanastomose distal der Bifurcatio tracheae . . . . . . . . . . . . . . . 815.1.2 Klinische Anwendung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825.1.2.a Grundsätze der Ösophagusresektion und Lymphadenektomie . . . . . . . . 835.1.2.b Rekonstruktionsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845.1.2.c Intrathorakale Ösophagusanastomose mit dem BAR. . . . . . . . . . . . . . . . 845.1.3 Ergebnisse der BAR-Ösophagusanastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865.1.4 Der klinische Fall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5.2 Magen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885.2.1 Experimentelle Grundlagen der BAR-Anastomose

in der Magenchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885.2.1.a Gastroduodenostomie nach B-I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885.2.1.b Ösophagojejunostomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905.2.2 Klinische Anwendung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915.2.2.1 Magenteilresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915.2.2.1.a B-I-Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915.2.2.1.b R-Y- und B-II-Gastrojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935.2.2.2 Gastrektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945.2.2.2.a Die Lymphadenektomie beim Magenkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945.2.2.2.b Funktionelle Aspekte des Rekonstruktionskonzeptes . . . . . . . . . . . . . . . 965.2.2.2.c R-Y-Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985.2.2.2.d Dünndarminterponat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005.2.2.3 Palliative Gastroenterostomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005.2.3 Spätergebnisse der BAR-Anastomose in der Magenchirurgie . . . . . . . . 1015.2.4 Der klinische Fall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

5.3 Die BAR-Anastomose am Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.3.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.3.2 Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.3.3 Der klinische Fall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

5.4 Gallenwege und Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085.4.1 Cholezystojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085.4.2 Pankreozystogastro- und -jejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085.4.3 Der klinische Fall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

5.5 Indikationen der BAR-Anastomose am oberen Gastrointestinaltrakt . . 110

5.6 Der postoperative Verlauf der BAR-Anastomose am oberen Gastrointestinaltrakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5.7 Was tun bei postoperativen Komplikationen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

5.8 Fazit der BAR-Anastomose am oberen Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . 112

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

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XV

Kapitel 6Unterer GastrointestinaltraktMit Beiträgen von U. Araújo, Boccato, Corrêa Neto, Czeczko, Geiger, Hamelmann, Havia, Lünstedt, Mokros, Nassif, Ribas Filho, Sailer und Torres

6.1 Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176.1.1 Experimentelle Grundlagen der BAR-Anastomose am Colon . . . . . . . . 1176.1.2 Colonresektion und Colonanastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196.1.2.a Die Lymphadenektomie in der Colon-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196.1.2.b Technische Details der BAR-Anastomose am Colon . . . . . . . . . . . . . . . 1216.1.3 Klinischer Einsatz des BAR in der Colon-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 1216.1.3.a Die randomisierten kontrollierten Studien zum BAR am Colon . . . . . . 1216.1.3.b Die prospektiven Studien zum BAR am Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1246.1.3.c Akute Sigmadivertikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256.1.3.d Spätergebnisse der BAR-Colonanastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266.1.4 Der klinische Fall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

6.2 Rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1286.2.1 Experimentelle Grundlagen der BAR-Anastomose am Rectum. . . . . . . 1286.2.1.a Experimentelle Untersuchungen zum endoluminalen BAR-Applikator . 1316.2.2 Die totale mesorectale Exzision (TME) und

die autonomic nerve preservation (ANP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1326.2.3 Klinischer Einsatz des BAR in der Rectumchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . 1336.2.3.a Die randomisierten kontrollierten Studien zum BAR am Rectum . . . . 1366.2.3.b Die prospektiven Studien zum BAR am Rectum. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376.2.4 Spezielle BAR Operationstechnik am Rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376.2.4.a Die BAR-Rectumanastomose mit dem endoluminalen Applikator . . . . 1376.2.5 Spätergebnisse der BAR-Rectumanastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1396.2.6 Der klinische Fall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

6.3 Indikationen der BAR-Anastomose an Colon und Rectum. . . . . . . . . . 1406.3.1 Erwägungen zur Indikation der BAR-Rectumanastomose . . . . . . . . . . . 141

6.4 Der postoperative Verlauf der BAR-Anastomose an Colon und Rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

6.5 Was tun bei postoperativen Komplikationen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

6.6 Fazit der BAR-Anastomose am unteren Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . 143

Bibliographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

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XVI

Kapitel 7Die laparoskopische BAR-AnastomoseMit Beiträgen von Fuchs, Maroske, Sailer, Schneider und Tigges

7.1 Experimentelle laparoskopische BAR-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . 1477.1.1 Laparoskopische BAR-Colonanastomose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1477.1.2 Laparoskopische BAR-Anastomose des distalen Colons mit

dem endoluminalen Applikator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

7.2 Klinischer Einsatz des BAR in der laparoskopischen Chirurgie . . . . . . . 1507.2.1 Laparoskopisch assistierte Rectopexie mit Sigmaresektion und

BAR-Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1507.2.2 Laparoskopische BAR-Colonanastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1517.2.3 Klinische Perspektiven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Anhang 1Zum Leben von J B M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Anhang 2Zum Leben von T H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Aguilar

Sachwortverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Namensverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

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Aguilar, Pedro S.Central Ohio Colon and Rectal Center5965 East Broad StreetColumbus OH 43218, USA

Araújo, Allan C.F. Universidade Estadual Oeste do ParanáAv. Tancredo Neves, 3224BR-85806-470 Cascavel Brasilien

Araújo, UbirajaraFaculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Boccato, Maria IsraelaFaculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Corrêa Neto, Mário A.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Czeczko, Nicolau G.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Debus, Eike-SebastianChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Dietz, Ulrich A.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien undChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Engemann, RainerChirurgische Klinik I, Klinikum AschaffenburgAm Hasenkopf 1D-63739 Aschaffenburg

Fein, MartinChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Freys, Stephan M.DIAKO, Ev. Diakonie-KrankenhausChirurgische AbteilungGröpelinger Heerstraße 406–408D-28239 Bremen

Fuchs, Karl-HermannChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Gassel, Heinz-JochenChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Geiger, DieterChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Griesel, RolfB.Braun-Dexon GmbHWeimarstraße 72D-78532 Tuttlingen

Hamelmann, WulfChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Havia, TapaniDepartment of Surgery, University of TurkuFIN-20520 Turku

Hirt, Antonio L. A.Faculdade Dom BoscoAv. Manoel Ribas 2181BR-80810-000 Curitiba Brasilien

Illert, BertramChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

XVII

Autoren

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Inácio, Cristiano M.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Lexer, GeorgChirurgische Abteilung, Deutsch Ordens SpitalSt. Veiterstraße 12A-9360 Friesach

Lexer, G. W.Privatklinik WehrleHaydenstrasse 18AA-5020 Salzburg

Lünstedt, BerndRenstaler Straße 26D-13465 Berlin

Maroske, JörnChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Mokros, WinfriedKlinik für Chirurgie und Unfallchirurgie,Krankenhaus AltstadtMax-Otten-Straße 11–15D-39104 Magdeburg

Nassif, Paulo A.N.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Reith, Hans-BerndtChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Repka, João C. D.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Ribas Filho, Jurandir M.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Sailer, MarcoChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Salles Jr., Guataçara S.Faculdade Evangélica de Medicina do ParanáRua Padre Anchieta 270BR-80730-000 Curitiba Brasilien

Schindler, GerhardRöntgeninstitut der ChirurgischenUniversitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Schneider, IgnazChirurgische Klinik mit PoliklinikKrankenhausstraße 12D-91054 Erlangen

Tigges, HaraldChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Timmermannn, WolfgangChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Torres, Orlando J. M.Departamento de CirurgiaUniversidade Federal do MaranhãoRua Ipanema 1 (bloco 1-204)BR-65076-060 São Luíz Brasilien

Weißer, ChristophChirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

Ziegler, Ulrich E.Chirurgische Universitätsklinik und PoliklinikJosef-Schneider-Straße 2D-97080 Würzburg

XVIII

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1.1 Einleitung

Wussten Sie, dass bis zum Jahre 1881 weltweit nur 88 Darmnähte bekannt sind ?

Wussten Sie, dass von 1892 bis 1906 circa 1000 Darm-vereinigungen mittels MURPHY-Knopf gemacht wurden?

Im folgenden Text möchten wir uns dieser beeindruk-kenden Entwicklung zuwenden. Bekannterweise habenAnästhesie, Asepsis, experimentelle Chirurgie unddie nüchterne Evidenzanalyse einiger der damaligenChirurgen zum Entstehen der eigentlichen Gastro-intestinalen Chirurgie verholfen. Doch auch die heuteweniger bekannte Kompressionsanastomose hat dazueinen bedeutenden Beitrag geleistet, auf welchen wirmit dieser geschichtlichen Betrachtung näher eingehenmöchten.

1.1.1 Überblick

Nachdem die Darmnaht in den letzten drei Jahr-tausenden der Geschichte der Chirurgie nur in Aus-nahmefällen durchgeführt worden war, kann manderen spannende Entwicklung bis hin zum heutigenRoutineverfahren anhand der zugänglichen Literaturrekonstruieren. Diese Entwicklung unterliegt einemkomplexen Zusammenspiel voneinander unabhängigerFaktoren, welche, obwohl alle für den Patienten vonmaßgeblicher Bedeutung, in ihrem Werden getrenn-te Wege gegangen und bis heute noch nicht zum Ab-schluss gekommen sind. Zu diesen Faktoren zählenneben den rein chirurgischen Prinzipien der langwie-rige Übergang von der Humoralpathologie zur anato-

mischen Pathologie, die Narkose, das Wissen um dieAsepsis und vieles mehr.

Beim geschichtlichen Überblick über das Themahaben schon manche Autoren den Versuch unternom-men, anhand besonderer Ereignisse Phasen abzugren-zen. Üblicherweise sind Antoine L mit derSerosa-Apposition (1826) und Lord Joseph L ¹ mitder Asepsis (1867) solche Meilensteine. Betrachtet manaber die Zahlen der Operationen im Laufe der Jahre, sowird klar, dass nicht allein das Wissen um die Serosa-Apposition eine neue Phase einleitete; auch die experi-mentelle Chirurgie, eine frühzeitigere elektive Opera-tionsindikation, die Faden-Technologie und die allge-meinen operativen Prinzipien mussten für einen Durch-bruch reifen. Ebenso ist auch mit der Asepsis keinsprunghafter Anstieg der versuchten operativen Eingriffezu verbuchen, da beispielsweise auch die Anästhesie nachM ² (1846) nur schrittweise dazu beitrug, dass einebreitere Indikationsstellung zu größerer klinisch-chir-urgischer Erfahrung führen konnte. Auch im vergange-

Kapitel 1

Vom Abenteuer der Darmnaht in der Antike zur Routine-Anastomose der ModerneMit einem Beitrag von Ch. Weißer

1 Lord Joseph L. L (5.4.1827–10.2.1912) schrieb als Chirurgseit 1855 verschiedene Veröffentlichungen, mitunter über mikro-skopische Beobachtungen der Gewebe. 1860 erfolgte der Rufnach Glasgow. 1867 veröffentlichte er „On a new method of trea-ting compound fracture, abscess etc. with observations in theconditions of suppuration“ (Lancet, 1867, 1: 326, 378, 507; 2: 95)und „On the antiseptic principle in the practice of surgery“(Lancet, 1867, 2: 353) (H, Vol. 3 S. 803–805).

2 William Thomas Green M (9.8.1819–15.7.1868) war vonBeruf Zahnarzt. Als Famulus beim Chemiker Charles Jwurde er zuerst auf den Schwefeläther aufmerksam gemacht.Am 30.9.1846 zog er zum ersten Mal einem Musiker schmerz-los einen Backenzahn. Am 16.10.1846 machte er die Äthernar-kose für eine Halsoperation von Dr. John Collin W imMassachussetts-Hospital und erhielt dafür 1849 den M.D.Grad der Washington Universität zu Baltimore (H, Vol.4 S. 257).

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nen 20. Jahrhundert hat sich das Operationsspektrumfortlaufend erweitert, so zum Beispiel durch die Mög-lichkeit der antibakteriellen Therapie, durch eine quali-tativ bessere Volumensubstitution, durch die Populari-sierung der Klammernahtgeräte, durch die Entwicklungresorbierbarer synthetischer Fäden, und nicht zuletztdurch die Transplantationschirurgie.

Selbst zu Beginn des 21. Jahrhunderts ist die Fragenach der idealen Darmnahttechnik noch nicht abge-schlossen, denn neue Technologien öffnen immerwieder neue Forschungsgebiete. Die Geschichte derDarmnaht hat aber in den vergangenen Jahrtausendenund besonders in den letzten 200 Jahren den faszinie-renden Weg vom lebensgefährlichen Abenteuer zumRoutineverfahren zurückgelegt.

1.1.2 Zur Terminologie

An dieser Stelle wird der moderne Leser gebeten, zumkontextualisierten Verständnis der Frage der Darmnahtdie Begriffe Darmnaht, zirkuläre Darmnaht und Ana-stomose zu unterscheiden. Obwohl die genannten Be-griffe heutzutage oft nahezu synonym verwendet werden,ist die Unterscheidung zum Verständnis der Literatur-quellen unerlässlich und trägt zudem zum anatomischenVerständnis der chirurgischen Eingriffe bei.

Die Darmnaht wurde bei einfachen Verletzungendes Darmes durchgeführt, so z. B. wenn nur antime-senterial ein Längsriss aller Schichten vorlag; dies warmeistens nach penetrierendem Bauchtrauma wie beiMesserstichverletzungen der Fall. Bis zu Beginn des 18.Jahrhunderts wurde am Darm ausschließlich dieDarmnaht praktiziert.

Der Begriff zirkuläre Darmnaht bedeutete die End-zu-End-Naht zweier Darmenden, welche wegenResektion oder Verletzung vollständig durchtrenntworden waren. Durch die zirkuläre Darmnaht wurdedie anatomische Darmkontinuität wieder hergestellt.Sie wurde erst ab dem 18. Jahrhundert angewandt.

Anastomose dagegen bedeutete ursprünglich einekünstliche Kommunikation zwischen zwei Darm-schlingen, welche in natürlichem Zustand nicht zu-sammengehörten, so z. B. die Gastroenterostomie ander Magenhinterwand oder die Umgehung einesDarmsegmentes wegen nicht resezierbarem Tumor.

Zwei weitere Begriffe, die näher umschrieben wer-den müssen, sind Anus praeternaturalis und Darmfistel.Aufgrund des heutigen Gebrauchs dieser Begriffekann man sie leicht missverstehen. Anus praeternaturalis(widernatürlicher Darmausgang) war die enterokuta-

ne Fistel, welche entweder spontan nach einer Darm-verletzung auftrat, nach chirurgischer Ausleitung einesAbszesses oder durch Anbringen einer Darmverletzungan die Bauchwand bewirkt wurde. Das Prinzip und derBegriff des Anus praeternaturalis sind auf P ³zurückzuführen. Darmfistel war im späten 19. Jahrhun-dert die interne Kommunikation zwischen zwei Darm-schlingen oder zwischen Magen und Darm, welche beiErstellung einer Anastomose zustande kam. Heutenennen wir sie das „Anastomosenlumen“. Andererseitswurde der Begriff Darmfistel aber auch als Synonym fürden von Paracelsus beschriebenen Anus praeternatura-lis benutzt. Hier kann nur der Zusammenhang, in demdas Wort steht, zum richtigen Verständnis helfen.

Im folgenden Text werden diese Begriffe kursivgedruckt, wenn sie sich auf ihre ältere Bedeutung bezie-hen. Ansonsten gilt der heute übliche Sprachgebrauch,nach dem Darmnaht und Anastomose nicht mehrgrundsätzlich unterschieden und oft sogar synonymgebraucht werden.

1.2 Von der Darmnaht im Zeitalter der Hippokratiker und Wundärzte bis zu den ersten zirkulären Darmnähten und der Erkenntnis der Serosa-Apposition (1826)

1.2.1 Von der Antike bis ins 19. Jahrhundert

Solange die Medizin ihre Diagnose- und Therapie-konzepte aus dem hippokratischen Prinzip des Gleich-gewichts der Säfte ableitete, beschränkte sich dasArbeitsfeld der operativen Chirurgie auf die Wund-behandlung und erstreckte sich nur in wenigen Aus-nahmefällen auf kleinere efektive Eingriffe wie zumBeispiel Blasensteinentfernung, Resektion von Hämor-rhoiden und Polypen, Star-Stich, Abszess-Spaltung,der „Bruchschnitt“ oder Gliedamputationen. Das hip-pokratische Denken, durch G (200 n.Chr.) in derrömischen Antike systematisch aufgearbeitet, begleitetedie abendländische Medizin und Chirurgie bis in dasspäte Mittelalter. Erst allmählich trugen V,B, C, F und H dazubei, anatomische Prinzipien in die Medizin und Phy-siologie einzubringen. Obwohl dies bei V z. B.

2 Resektions- und Rekonstruktionsverfahren in der Viszeralchirurgie

3 T B von Hohenheim, genanntP (10.11.1493–1527).

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noch nicht als teleologisches Konzept verstanden wer-den sollte, war er trotz all seiner neu beschriebenen ana-tomischen Kenntnisse nicht bedacht, G zu wider-legen, sondern ihn lediglich hier und da zu berichtigen.Auch bei H, hundert Jahre nach V, war derAutoritätenglaube noch so präsent, dass er als Schülervon F und Anhänger A nochfast zwanzig Jahre wartete, bis er die Entdeckung desBlutkreislaufes an die wissenschaftliche Öffentlichkeitbrachte. Noch konnte der Renaissant nicht begreifen,dass G Autorität bald gebrochen werden würde,noch beherrschte die Humoralpathologie das medizi-nische Denken bis in das neunzehnte Jahrhundert hin-ein.⁴ Erst im späten 18. und zu Beginn des 19. Jahrhun-derts setzte sich langsam und unaufhaltsam die Organ-pathologie M durch und bereitete, wie auchspäter V Zellularpathologie, der Chirurgie alsanatomisch arbeitendem Fach den Weg.

So verwundert es nicht, dass das chirurgisch-opera-tive Eingreifen überwiegend der Wundbehandlung galtund man Chirurgen daher auch Wundärzte nannte. Indieser langen „embryonalen“ Zeit der Entwicklung derChirurgie gibt es nur vereinzelt Beschreibungen zurBehandlung von Darmwunden. Die älteste bekannteErwähnung geht höchstwahrscheinlich auf Indien undS ⁵ Samitha zurück (Mitte des 1. Jahrhundertsnach Christus), welcher bei Verstopfung nicht nur dieLaparotomie mit Enterotomie empfahl, sondern auchdie anschließende Darmnaht mittels Ameisenköpfenbeschrieb. Es ist jedoch fraglich, ob diese wohl ehertheoretischen Überlegungen entsprungene Vorschlagjemals erfolgreich praktisch angewendet wurde.C (20 n.Chr.) meinte, man sollte Bauch- undDarmwunden durch Nähen versorgen; doch G(200 n. Chr.) war noch der Ansicht, Wunden im unte-ren Teil des Darmes nur mit diätetischen Maßnahmenzu behandeln. Noch etwa 1 000 Jahre nach Gerklärte R ⁶ Darmwunden für durchaus tödlich,

obwohl von A’-Q ⁷ ein Einzelfall einer Darm-naht bekannt war. Es ist anzunehmen, dass im 13. und14. Jahrhundert die Darmnaht nur in seltenen Einzel-fällen nach Art A’-Q durchgeführt wurde(S, 1893).

Erste genauere Vorschriften zur Durchführungvon Darmnähten wurden im Mittelalter von den italie-nischen Ärzten R, J und W S gegeben: sie empfahlen, Darmwunden über

3Kapitel 1 Vom Abenteuer der Darmnaht in der Antike zur Routine-Anastomose der Moderne

Abb. 1.1a–c Darmnaht durch Adaptation von Darmwunden an dieBauchwand. a+b) Keine bekannte Fallbeschreibungen am Menschen(Abb. aus v. FREY, 1895). c) Mit armierten Holz- oder Elfenbein-plättchen. REYBARD führte 1833 diese Operation beim ersten Patientender bekannterweise an Colonkarzinom operierten wurde durch(MADELUNG, 1882).

PALFIJN (1717)

a

b

c

DE LAYPEYRONIE (1733)

REYBARD (1827)

4 Hierzu siehe Andrew C (1998) The Renaissance ofAnatomy. Scholar Press, London.

5 Indischer Chirurg, Nachkomme des vedischen SängersV. Geschichtlich ist seine Person nicht zu sichern,Súsruta ist kein Eigenname sondern bedeutet „berühmt“. Seinchirurgisches Wissen entstammte der Medizinschule zu Kasiund wurde besonders durch die Kommentare von D ausdem 12. Jahrhundert erhalten (H, Vol. 5 S. 479).

6 Abu Bekr Muhammed Ben Zakarijja -R (geb. um 850 inRaj – bis 923/932 in Baghdad?).

7 A’-Q Halaf Ibn ’Abbâs al-Zahrâwî (geb. bei Cordobaum 936). Wichtigster arabischer Chirurg des Mittelalters. Vielvon seiner Chirurgie ist später im 14. Jahrhundert bei G C wieder zu finden (H, Vol. 1 S. 13).

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eine in das Darmlumen eingelegte Prothese zu heften.Bekannt ist aus dem Beginn des 14. Jahrhundertsauch die Naht der „4 Meister“ (in den Texten am häu-figsten A, P, Pund F genannt), wonach ein Stück tierischeTrachea in das Darmlumen eingelegt und der Darmdarüber mit mehreren Knopfnähten genäht, nichtaber die Trachea mitgefasst wurde (Abb. 1.3).

Der Überblick über die Literatur zeigt, dass elekti-ve Operations-Indikationen im heutigen Sinne kaumdenkbar waren. Neben den Verletzungen und derantiken Indikation Súsrutas bei Darmverschluss wurdenur noch über die segmentale Darmresektion beibrandigen, gangränösen Hernien diskutiert. EinigeAutoren vertraten die Ansicht, dass die Darmwundeeinfach an die Bauchwand zu heften sei, um sozusagen

4 Resektions- und Rekonstruktionsverfahren in der Viszeralchirurgie

Abb. 1.2 a–f Darmnaht und zirkuläre Darmnaht vom Mittelalter biszur Erkenntnis der Serosa-Apposition. a) Beliebte Darmnaht beiAmbroise PARÉ, Gabriele FALLOPIO, Fabricius ab AQUAPENDENTE,SOOLINGEN, DIONIS und VERDUC. Der Faden wurde nach einigen Tagengezogen (Abb. aus v. FREY, 1895). b+c) Aus dieser Gruppe vonDarmnähten ist sie die einzige, von der man sicheren Nachweis ihrererfolgreichen Anwendung beim Menschen hat. Wurde 1875 auch von

v. LANGENBECK angewandt [Abb. b) aus v. FREY, 1895; Abb. c) aus SENN,1893]. d) Kein sicherer Nachweis der Anwendung am Menschen (Abb.aus v. FREY, 1895). e) Ähnlich wie die Darmnaht von PALFIJN, doch mitmehr Fäden, welche an die Bauchdecke ausgeleitet werden. Keinsicherer Nachweis der Anwendung am Menschen (Abb. aus v. FREY,1895). f) Mucosa auf Serosa, die Fäden wurden dabei über dieBauchdecke ausgeleitet (Abb. aus v. FREY, 1895).

Kürschnernaht (spätes Mittelalter)Beliebte Darmnaht, mit wahrscheinlicher Anwendung beim Menschen

Zirkuläre Darmnaht nach RAMDOHR (1727)Von 1727 bis 1880 von verschiedenen Chirurgen insgesamt 9 mal am Menschen durchgeführt

a

Darmnaht nach SABATIER und RICHERAND (~1740)Auch Sutura transgressiva genannt

d

b

c

Darmnaht nach LE DRAN (1743)Auch Sutura ansata genannt

Darmnaht nach CHOPART-DESAULT (1780)Angeblich für Querwunden des Darmes

e

f

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eine Darmfistel zu begünstigen (P ⁸, 1717; L ⁹, 1733; R ¹⁰, 1827). (Abb. 1.1a–c).Meistens wurden jedoch Eingriffe in die Bauchhöhlenur im äußersten Fall, als Alternative zum Sterben-lassen, gewagt.

Zu Beginn der Renaissance war auch dieK bekannt, die sehr wahrscheinlich vielhäufiger benutzt wurde als die Naht der 4 Meister, vonwelcher ein Erfolgsnachweis nicht bekannt ist. Bei derKürschnernaht (Lat. sutura pellionum; Engl. glover’ssuture; die Naht, welche „der Fellmäntel nähendeHandwerker gebraucht“) handelte es sich um eine fort-laufende, alle Schichten durchstechende Naht fürDarmwunden; beide Fadenenden wurden an dieBauchdecke gebracht, von wo aus sie später, nach er-folgter Heilung, auch wieder gezogen werden konnten(Abb. 1.2a). Chirurgen wie Ambroise P, GabrieleF, M L, G C,F ab Aquapendente und andere mehr führtenangeblich mit Vorliebe die Kürschnernaht aus. Dochobwohl aus heutiger Perspektive die Kürschnernaht alsdurchaus akzeptabel angesehen werden mag, fehlten zujener Zeit Grundkenntnisse der Serosa-Apposition undder Antisepsis, so dass jegliches Nähen sehr risikobe-lastet, ja abenteuerlich war. Verletzungen des Dünn-darmes galten in dieser Zeit als tödlich, nur Magen-und Dickdarmwunden wurden genäht. Pverwarf deswegen grundsätzlich das Nähen jeglicherArt von Darmwunden; ihm gebührt jedoch das großeVerdienst, gezeigt zu haben, dass durch das Anlegeneines Anus praeternaturalis dem Patienten wenigstensdas Leben erhalten werden konnte. Bei kompletterDurchtrennung des Darmes bestand bis zu Beginn des19. Jahrhunderts die einzige Überlebensmöglichkeit inder Anlage eines Anus praeternaturalis nachP.

Bezüglich der Techniken für Darmnähte vor dem19. Jahrhundert galt in der Regel, dass die Fäden an dieBauchwand gebracht wurden, wo sie dann zwecks spä-

terer Entfernung, durch die Haut geführt wurden.Meistens erfolgte der Fadenzug wenige Tage nach derDarmnaht, um brandigen Komplikationen vorzubeu-gen. Denn man hatte beobachtet, dass die Fäden, wel-che zur Darmnaht eingesetzt wurden, nach einiger Zeitdurch die Darmwand wanderten. So ist es nicht ver-wunderlich, dass bei den meisten Nahttechniken jenerZeit der Umgang mit Fäden sehr sparsam erfolgte undsich manchmal nur auf einen (R, C-D) oder zwei Durchstiche (Naht der „4Meister“, R, L D, B, R,J) beschränkte. S (1893) nannte diesesPhänomen „Transmigration“ der Fäden und sah darinrückblickend die Folge der septischen Eigenschaftderselben, da dieses Phänomen nach Einführung deraseptischen Behandlung des Fadens nicht mehr beob-achtet wurde. Lord L (1867) carbolisierte dieSeide und trat später für die Anwendung des carboli-sierten Catgut nach Behandlung mit Chromsäure ein.Vor dem beschriebenen Hintergrund ist auch dieAngst vor der Darmnaht und die Zurückhaltung vorder Kontinuitätsherstellung (zirkuläre Darmnaht ) zuverstehen. Aus heutiger Sicht kann man bei den mei-sten der genannten Nahttechniken nicht mehr sichersagen, ob sie jemals am Menschen ausgeführt wurdenoder ob sie lediglich rein theoretisch diskutiert wurden.

In die Zeit des frühen 18. Jahrhunderts fällt die Be-schreibung einer interessanten Invaginationsmethodefür die zirkuläre Darmnaht durch R ausWolfenbüttel (1727), Leibchirurg des Herzogs vonBraunschweig (Abb. 1.2b,c). Auf einen VorschlagL aus dem Jahre 1711 hin führte R beieinem Patienten mit gangränöser Hernie eine Darm-resektion mit anschließender Wiederherstellung derKontinuität durch. Dabei führte Ramdohr den zufüh-renden Schenkel in den abführenden (Invagination)und befestigte beide mit 2 Fadenschlingen; die Invagi-nationsstellung wurde durch Knüpfen der Fäden gesi-chert. Der Patient überlebte und starb erst ein Jahr spä-ter an „Pleuritis“. Gemäss der Mschen Stati-stik von 1882 wurde die Rsche Invaginations-naht von 1727 bis 1880 neun mal angewandt, zweimaldurch R selbst, und unter anderen auch ein-mal durch Bernhard von L (1875). Von den9 Patienten starben 3, davon nur einer an den Folgeneiner postoperativen Perforationsperitonitis. Dies ist biszu dieser Zeit das hervorragendste Ergebnis unter allenbeschriebenen Nahttechniken am Darm.

Insgesamt wurden laut M (1882) bis zumJahre 1826 nur etwa 11 zirkuläre Darmnähte am Men-schen beschrieben, jene nach R mit einge-

5Kapitel 1 Vom Abenteuer der Darmnaht in der Antike zur Routine-Anastomose der Moderne

8 Johannes P (28.11.1659–21.4.1730) war ab 1686 alsBaderchirurg in Belgien tätig. 1699 wurde er zum Chirurg unddann Lehrer der Anatomie und Chirurgie der Stadt Genternannt. Wird als erster Chirurg Belgiens bezeichnet (HVol. 4 S. 479–480).

9 François de L (15.1.1678–25.4.1747) wurde 1731Begründer der „Académie de Chirurgie“. Lehrte Anatomie undChirurgie in Montpellier (H Vol. 3 S. 677–678).

10 Jean-François R (1790–1863) studierte in Lyon und Paris.1827 modifizierte er D „Enterotom“ zur Behandlungdes Anus praternaturalis: „Mém. sur le traitement des anus con-tre nature, des plaies des intestins et des plaies pénétrantes depoitrine“ (H Vol. 4 S. 782–783).

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6 Resektions- und Rekonstruktionsverfahren in der Viszeralchirurgie

Naht der 4 Meister (spätes Mittelalter) (*)Getrocknete tierische Trachea

DUVERGER (1739) Getrocknete Trachea der Gans

RITSCH (1784) (*) Kartenblattzylinder

CHOPART und DESSAULT (1784) (*) Kartenblattzylinder

BELL (1794?) (*) Massiver Zylinder aus Talg

AMUSSAT (1834) (*)Dickes Korkstück mit Rinne

HOHENHAUSEN (1883) Brotzylinder

NEUBER (1884) Decalciniertes Knochenrohr

TREVES (1884)Naht über eingelegten Luftschlauch

a f

b g

c

h

di

e j

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schlossen. Verschiedene zum Teil bedeutende Chirur-gen hatten zusätzlich eigene Nahtmethoden beschrie-ben, so zum Beispiel S ¹¹ u. R ¹², LD ¹³, C ¹⁴ und D (Abb. 1.2d–f).Dazu schreibt von F (1895): „All die vielen Versucheund Vorschläge, Darmwunden durch die Naht zurHeilung zu bringen, waren nur ein Tasten im Dunkeln,und ein einheitliches Prinzip kam erst in die Methodikder Darmnaht, als man erkannte, dass nur eineVereinigung der Serosafläche der Darmenden einerasche Verklebung gewährleistet.“

Als J ¹⁵ 1824 eine Veränderung der Invagina-tionsmethode Ramdohrs als zirkuläre Darmnaht be-schrieb, schien dies den Beginn einer neuen Ära enzu-läuten (Abb. 1.4a). Doch obwohl sein Prinzip derSerosa-Apposition unangefochten bleiben sollte, warseine Methode aus drei Hauptgründen von vornehereinzum Scheitern verurteilt: er verlangte eine ausgedehn-te Ablösung des Mesenteriums bei der zu invaginie-renden zuführenden Schlinge (dies musste zur Nekroseführen), er befestigte die invaginierten Schlingen mitnur zwei Fäden (ohne auf die genaue Serosa-Apposi-tion und Fixierung rund um die gesamte Zirkumferenzund die daraus folgende Dichtigkeit der Naht zu ach-ten), und schließlich war die Methode viel zu umständ-lich. Obwohl J in seinen Tierexperimentenkeine guten Ergebnisse hatte, operierte er 2 Patienten,welche beide starben; daraufhin erntete J 1826heftige Kritik von der Société de Chirurgie. Madelung(1882) fand in den 57 Jahren des Bestehens derJ’schen Methode (von 1824 bis 1881) nur 4 Fälle,in denen sie möglicherweise am Menschen angewandtworden war.

1.2.2 Prothesen als Schienung für Darmnähte?

Im späten Mittelalter waren es die italienischen Ärzte,welche als erste zur Darmnaht Fremdkörper odersogenannte Prothesen als Schienung in das Lumen ein-legten. Es ist anzunehmen, dass die Darmnaht beiPatienten mit penetrierendem Bauchtrauma und even-terierter Darmwunde durchgeführt wurde. Nachdem

die Prothesen im Lumen plaziert waren, wurde derDarm darübergenäht oder einfach nur befestigt. DieseProthesen sollten dann später auf natürlichem Wegeausgeschieden werden und hatten von sich aus keinendirekten Einfluss auf die Heilung der Darmwunde. DieBeschaffenheit dieser Prothesen war sehr vielfältig:J und R P empfahlen eineRöhre aus Holundermark, W Sdagegen empfahl Tierdarm als Prothese.

Die Naht der „4 Meister“ über eine in das Darm-lumen eingelegte tierische Trachea zu Beginn des 14.Jahrhunderts wurde bereits erwähnt (Abb. 1.3a). Späteränderte D (1739) die Naht der 4 Meister indem Punkt, dass er sie auf die zirkuläre Darmnaht über-trug und die Trachea in die Naht mitfasste (Abb. 1.3b).Es folgten verschiedene Variationen zur Anwendungvon Prothesen (R, 1784; C und D,1784; B ¹⁶, 1794; A ¹⁷, 1834) (Abb. 1.3c–f), bishin zu H (1883), N ¹⁸ (1884) undT ¹⁹ (1884) in der zweiten Hälfte des 19. Jahr-hunderts (Abb. 1.3g–j). Nach heutigem Wissen kannman annehmen, dass Darmnähte unter Benutzungvon Prothesen in nur wenigen Fällen klinische Anwen-

7Kapitel 1 Vom Abenteuer der Darmnaht in der Antike zur Routine-Anastomose der Moderne

Abb. 1.3 a–j „Prothesen“ (stents), über welche der Darm bei derDurchführung der Darmnaht und der zirkulären Darmnaht bis 1895genäht oder festgebracht wurde (Abb. a–j aus v. FREY, 1895) a) „Sehrselten“ durchgeführt. Die Naht fasst nicht die eingelegte Trachea mit.b) Die Naht fasst die tierische Trachea mit. „Sicher“ einmal beimMenschen angewandt (MADELUNG, 1882). g+h) Mit Erfolg an 3Patienten angewandt (MADELUNG, 1882). i+j) Wahrscheinlich mehr-fach am Menschen angewandt (v. FREY, 1895; SENN, 1893). (*) KeineFallbeschreibung in den Aufstellungen von RYDYGIER (1881) undMADELUNG (1882).

11 J.-C.S (d’Orleans) (Anfang des 19. Jahrh.– 1837).Wundarzt in Paris (H Vol. 4 S. 939).

12 Anthelme-Balthasar Baron R (4.2.1779–23.1.1840)war berühmter Chirurg in Paris. 1815 geadelt, wurde er 1829 vonLouis XVIII zum erblichen Baron ernannt. R veröf-fentlichte zahlreiche Schriften (H, Vol. 4 S. 796).

13 Henri-François L D (13.10.1685–17.10.1770), eine chirurgi-sche „Celebrität“, war unter anderem Direktor der 1731 gegrün-deten „Académie de Chirurgie“ (H, Vol. 3 S. 715).

14 François C (30.10.1743–9.6.1795), publizierte zusammenmit P.J. D 1779 „Traité de maladies chirurgicales et desopérations qui leur conviennent“ (H, Vol. 2 S. 19–20).

15 Antoine-Joseph J (17.12.1799–25.4.1867) veröffentlichte1892 eine korrigierte Version seiner Invaginationsnaht unter demTitel: „Traité théorique et pratique des maladies chirurgicales ducanal intestinal“. Wurde 1831 konsultierender Chirurg desKönigs und 1852 Chirurg des Kaisers in Frankreich.

16 Benjamin B (1749–5.4.1806), Chirurg am Royal Infirmary,schrieb das seinerzeit beliebteste chirurgische Handbuch, mitÜbersetzungen in verschiedene Sprachen, inklusive ins Deutsche(1783): „System of Surgery“ (1783–1787) (H, Vol. 1 S.437–438).

17 Jean-Zuléma A (21.11.1796–13.5.1856) war 1821 Anatomie-gehilfe in Paris. Nach 1819 folgten verschiedene Publikationen,1824 zeigte er den Mechanismus des Abflusses der Galle aus derGallenblase. Promovierte 1826. 1839 legte er erfolgreich einenAnus praeternaturalis bei einem Neugeborenen mit Analatresiean. Machte sich auch mit der Lithotripsie einen Namen(H, Vol. 1 S. 123–127).

18 Gustav Adolf N (24.6.1850–14.4.1932) studierte in Halle,Tübingen und Kiel. War 1876–1884 Assistent E in Kiel.Machte sich besonders um die Einführung der Asepsis inDeutschland verdient (F, Vol. 2 S. 1108).

19 Sir Frederik T (15.2.1853–4.12.1923).

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dung gefunden haben. So beschreibt M (1882)einen Fall der Naht nach D; von F (1895)weiß von 3 zirkulären Darmnähten nach H- und „mehreren“ nach N zu berichten;bei T, so von F, sei „… die Methode auch amMenschen erprobt worden.“ Obwohl der Gedankeeiner schienenden Prothese hoffnungsvoll schien, setz-te sich dieses Prinzip nicht durch (von F, 1895;S, 1893).

1.2.3 Fazit bis 1824

Als Fazit kann man zu dieser Epoche der Entwicklungder Darmnaht von den Hippokratikern und Wund-ärzten über das Mittelalter und die Renaissance biskurz vor der Erkenntnis der Serosa-Apposition sagen,dass eine große Unsicherheit beim Erstellen vonDarmnähten allgemein weit verbreitet war. Ver-schiedene Ursachen lagen dem zugrunde: man kann-te die Abdichtungseigenschaft der Serosa nicht; dieschüchternen Operationsindiaktionen und die geringeErfahrung des einzelnen Chirurgen erschwerten einGesamtbild, vor allem weil auch tierexperimentellkaum auf diesem Gebiet gearbeitet wurde; man fürch-tete die „Transmigration“ der Fäden; es gab keineAnästhesie, viele Patienten erlagen intraoperativ demKollaps oder Schock; trotzdem konnte man in man-chen Fällen durch die Anlage des Anus praeternatura-lis das Leben des Patienten retten. Noch bis in die ersteHälfte des 19. Jahrhunderts wurden Darmwundenauch von berühmten Chirurgen als Tabu betrachtet,weil die Natur größere Ressourcen zur Heilung habeals der Arzt. In seinem Buch „Chirurgie“ betontLorenz H (1731), es sei einerlei, welcher Technikder Darmnaht man sich bediene, die meisten derPatienten würden ohnehin sterben. 1819 meinteAntonio S, dass „… gegen 2–3 Beispiele der voll-kommen gelungenen Operationen nach Rman gegenwärtig eine fast zahllose Menge Heilungenanführen könnte, welche kraft der Natur allein bewirktwurden.“ Auch Alexis Baron B äußerte sich ähn-lich, als er 1822 in seinem „Handbuch der Operationen“schreibt, „ ... wenn bei Darmverletzungen die Wundein die Bauchhöle gleitet, ist man genötigt sich an dieallgemeinen Mittel zu halten (Diät, abführendeMaßnahmen, usw. Anm. d. V.), lässt sich die Wundejedoch nach aussen ziehen, kann man manchmal zur(Darm ) Naht schreiten.“ Zahlenmäßig wurde dieDarmnaht oder zirkuläre Darmnaht bis vor Lnur 12 mal durchgeführt, die beiden Fälle J mitgerechnet (M, 1882).

1.3 Durchbrüche in der Entwicklung der Darmnaht

1.3.1 Serosa-Apposition und die revolutionäre Sicherheit der doppelreihigen Naht

Im Jahre 1826 veröffentlichte L ²⁰ ein Ver-fahren, welches die Grundlage für die meisten der spä-teren Darmnahtmethoden bilden sollte. Lwurde über die Arbeiten von D undBenjamin T ²¹ auf den Wert der Serosa auf-merksam. D kreditiert er überhaupt denVorschlag der Aneinanderlegung der Serosa-Flächen.²²T hatte am Tier die Serosa-Verklebung beob-achtet, und so formulierte Lembert daraufhin an eige-nen Tierexperimenten drei Grundgedanken: dass dieNaht der Tunica mucosa allein wegen deren geringerFestigkeit unsinnig war; dass die Apposition vonTunica mucosa auf Tunica serosa (wie bei R)durch Aufeinanderbringen zweier verschiedener Ge-webe unzulänglich war; und er hat schließlich denWert der Serosa-Apposition gezeigt. L hatteden Gedanken der Serosa-Apposition J wiederaufgenommen und daraus seine eigene Nahtmethodefür Darmwunden und die zirkuläre Darmnaht entwick-elt. Anders als J (1824), der die Invagination derDarmenden verlangte, brachte L die Darm-enden mit leichtem Umbiegen der Ränder nach innenaneinander und nähte dann mit verschiedenen sero-muskulären Einzelstichen aus Seide (Abb. 1.4b). Alsrevolutionär muss an L Methode auch derVorschlag gesehen werden, die Fäden nach demKnüpfen nah am Knoten abzuschneiden und denDarm wieder in die Bauchhöhle zurückgleiten zu las-sen. Das Prinzip L konnte sowohl bei derDarmnaht wie auch bei der zirkulären Darmnaht ange-wendet werden. Im Zuge davon folgte ab 1826 eine

8 Resektions- und Rekonstruktionsverfahren in der Viszeralchirurgie

20 Antoine L aus Nancy (1782–1851) war zum Zeitpunktseiner Veröffentlichung erst Assistenzarzt („Chirurgien Interne“)des Hospitaux Civils de Paris. Dagegen war Jobert zu dieser Zeitschon ein anerkannter Chirurg. Man kann sich daher den Streitzwischen beiden gut vorstellen (C, 1988; H, 1990).

21 Der wohl bekannteste Schüler Astley C (S,1984).

22 Nach der Veröffentlichung L 1826 beanspruchtenF und D die Erstbeschreibung der Erkenntnis derSerosa-Apposition für sich. Daraufhin entschieden R undC 1826, im Auftrag der Académie Royale des Sciences,dass die Idee J zuzuschreiben ist, es aber L gewe-sen sei, welcher sie als erster in überzeugender Weise zurDarmnaht und zur zirkulären Darmnaht umgesetzt und demon-striert habe (H, 1990).

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